ENCUESTA PREVENTIVA SOBRE POSIBLE CONTAGIO COVID-19

AÑO 2021

Declaración jurada de apoderado o persona que asiste a matricular

MARQUE CON UNA X

N° Síntomas y Conductas Sociales SI NO

1 HA TENIDO FIEBRE SUPERIOR A 37,8 EN LOS
ÚLTIMOS 14 DÍAS
2 HA PRESENTADO DOLOR DE CABEZA O
CEFALEA LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS
3 HA PRESENTADO TOS, RESFRIADO COMÚN,
FARINGITIS, GRIPE COMÚN, LARINGITIS, OTITIS,
SINUSITIS, ETC. EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS

4 HA PRESENTADO BRONQUITIS, GRIPE,

NEUMONÍA, DIFICULTAD RESPIRATORIA,
RUIDOS AL RESPIRAR, DOLOR TORÁCICO ETC.
EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS

5 HA PRESENTADO PERDIDA DEL OLFATO Y DEL

GUSTO.
6 HA PRESENTADO DIARREA U OTRO
PROBLEMA GÁSTRICO
7 HA PRESENTADO CANSANCIO FÍSICO O
MALESTAR GENERAL
8 HA ESTADO EXPUESTO A GRUPOS O
PERSONAS CON DIAGNOSTICO COVID-19

NOMBRE DEL APODERADO: ……………………………………………………………………………………………………………

CURSO 2021: ………………………………………………….

FIRMA……………………………………………………………

*USTED DEBERÁ PRESENTAR ESTA DECLARACION DE SALUD AL MOMENTO DE INGRESAR AL

COLEGIO A MATRICULAR.