HISTORIA Y HUMANIDADES

Rehabilitación neuropsicológica en tiempo de guerra

Alberto García-Molina, Teresa Roig-Rovira

Introducción. El descenso de la mortalidad por daño cerebral durante la Primera Guerra Mundial ocasionará un elevado Institut Universitari de Neuro­-
rehabilitació Guttmann-UAB;
número de veteranos con secuelas neurológicas o neuropsicológicas. Esta situación, desconocida hasta entonces, requeri- Badalona, Barcelona. Universitat
rá el desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos que les ayuden a alcanzar unas cotas de autonomía aceptables. Autònoma de Barcelona; Bellaterra,
Barcelona. Fundació Institut
Desarrollo. Este artículo revisa la relación existente entre la rehabilitación neuropsicológica y la guerra y describe las apor- d’Investigació en Ciències de
taciones hechas por diferentes profesionales de este ámbito en los dos grandes conflictos bélicos del siglo xx. La Primera la Salut Germans Trias i Pujol;
Badalona, Barcelona, España.
Guerra Mundial marcará el inicio de la rehabilitación neuropsicológica tal y como la conocemos actualmente; en ese pe-
ríodo destacarán las contribuciones realizadas por Goldstein y Poppelreuter en Alemania o Franz en Estados Unidos. La Correspondencia:
Dr. Alberto García Molina. Institut
Segunda Guerra Mundial supondrá la consolidación de esta disciplina sanitaria; los principales referentes serán Zangwill
Universitari de Neurorehabilitació
en Inglaterra y Luria en la Unión Soviética. También se incluye un conflicto armado de menor repercusión geopolítica, la Guttmann-UAB. Camí de Can Ruti,
Guerra del Yom Kippur, que ejemplifica cómo los enfrentamientos bélicos pueden estimular el desarrollo de programas s/n. E-08916 Badalona (Barcelona).

de intervención neuropsicológica. Fax:

+34 934 977 707.
Conclusión. Los actuales programas de rehabilitación neuropsicológica están estrechamente vinculados a las intervencio-
nes empleadas en tiempos de guerra por Goldstein, Zangwill o Luria. Los medios utilizados son distintos, pero los objeti- E-mail:
agarciam@guttmann.com
vos siguen siendo los mismos: ayudar a las personas con daño cerebral a ser capaces de adaptarse a su nueva vida.
Palabras clave. Daño cerebral. Guerra. Historia del siglo xx. Medicina militar. Neuropsicología. Rehabilitación. Aceptado tras revisión externa:
04.10.13.

Cómo citar este artículo:

Introducción
Los enfrentamientos bélicos del siglo xx brindarán
a la comunidad médica la oportunidad de investi-
gar, de manera sistemática y en un corto espacio de
tiempo, amplias series de pacientes con lesiones ce-
rebrales, o patologías neurológicas, similares. Las ob-
servaciones recogidas en la Guerra Ruso-Japonesa
(1904-1905) permitirán a Tatsuji Inouye (1881-1976)
publicar en 1909 el primer mapa retinotópico de la
corteza visual primaria [1]. El neurólogo británico
Gordon Holmes (1876-1965) trazará un nuevo mapa
de esta región cerebral tras examinar a más de 400
combatientes de la Primera Guerra Mundial con le-
siones occipitales por arma de fuego [2,3]. En Fran-
cia, Joseph Babinski (1857-1932) analiza las altera-
ciones neurológicas derivadas de la guerra con el
objetivo de diferenciar a aquellos soldados con lesio-
nes cerebrales de los que tienen pithiatisme (lo que
hoy denominaríamos neurosis o estrés postraumá-
tico). Asimismo, estudia cómo detectar a los simu-
ladores que intentan evitar ser enviados al frente
[4]. El neurocirujano Wilder Graves Penfield (1891-
1976) profundizará en el estudio de la epilepsia tras
su experiencia con veteranos de la Primera Guerra
García-Molina A, Roig-Rovira T.
Rehabilitación neuropsicológica
Mundial en el Presbyterian Hospital de la Universi- en tiempo de guerra. Rev Neurol
2013; 57: 463-70.
dad de Columbia. Con el propósito de ampliar sus
conocimientos sobre la cicatrización cerebral, Pen- © 2013 Revista de Neurología
field viajará a Madrid en la primavera de 1924 para
aprender, junto a Pío del Río Hortega, las técnicas
histológicas desarrolladas por Santiago Ramón y
Cajal [5]. La histología española también desperta-
rá admiración en la Unión Soviética [6].
La rehabilitación neuropsicológica tiene, en com-
paración con otras disciplinas sanitarias, una histo-
ria relativamente breve. Si bien en la segunda mitad
del siglo xix autores como Paul Broca o Charles Mills
describen modelos para el tratamiento de los défi-
cits causados por lesiones cerebrales [7,8], el creci-
miento y desarrollo de esta disciplina se producirá,
paradójicamente, al amparo de los grandes conflic-
tos bélicos del siglo xx [9].
La Primera Guerra Mundial marcará un antes y
un después en el tratamiento medicoquirúrgico de
las lesiones cerebrales [10]. El descenso en la mor-
talidad como consecuencia de las mejoras introdu-
cidas en el tratamiento de las infecciones, junto con
los avances en el campo de la neurocirugía, genera-
rá un escenario inédito hasta entonces: soldados
que en conflictos anteriores habrían muerto, ahora

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A. García-Molina, et al
sobreviven a sus heridas, presentando en muchos
casos secuelas neurológicas o neuropsicológicas que
requerirán intervenciones especializadas en aras de
lograr su reinserción social y laboral [11]. Con tal
propósito, los gobiernos de los países beligerantes
invertirán recursos en el desarrollo de técnicas y
medios de tratamiento para que estas personas pue-
dan retomar su vida allá donde la dejaron antes de
alistarse.
Primera Guerra Mundial (1914-1918)
El 28 de julio de 1914 arranca la Primera Guerra
Mundial (también llamada la Gran Guerra hasta el
estallido de la Segunda Guerra Mundial). Se trata
de un devastador conflicto que concluirá el 11 de
noviembre de 1918 y dejará tras de sí más de 9,5 mi-
llones de muertos (una media de 5.600 fallecimien-
tos al día) y 20 millones de soldados heridos de gra-
vedad, 8 millones de los cuales regresarán con al-
gún tipo de discapacidad [12].
A principios del siglo xx, en países como Ale-
mania, Gran Bretaña o Estados Unidos, las perso-
nas con discapacidades se visualizan como una car-
ga, tanto para el Estado como para la sociedad, es-
tando profundamente arraigada la idea que el ‘defi-
ciente’ es una amenaza para la salud del país. La vi-
gencia de este arquetipo es palpable en la asistencia
médica que reciben los soldados con lesiones cere-
brales al comienzo de la Primera Guerra Mundial.
Tras el tratamiento medicoquirúrgico inicial, por
norma general, se consideran objetos de caridad y
asistencia, ya que se piensa que no es posible espe-
rar mejora alguna en su estado. Con el avance de la
guerra, comenzará a visualizarse a estos excomba-
tientes como personas que pueden ser útiles para la
sociedad: han servido a su nación y no deberían
quedar marginadas a causa de su discapacidad [13].
Unos pocos profesionales consideran que con el
tratamiento adecuado, y pese a la existencia de dé-
ficits residuales, los veteranos con lesiones cerebra-
les pueden alcanzar unas cotas aceptables de auto-
nomía. Tales planteamientos permitirán la consti-
tución de hospitales y centros especializados, pese
a la firme oposición de varios colectivos médicos
[14,15]. En Estados Unidos, las instalaciones del
Hotel Cape May en Nueva Jersey se convertirán en
el General Hospital No. 11; estará en activo entre
febrero de 1918 y agosto de 1919, período en el que
atenderá a más de 4.500 heridos [16]. Este hospital,
especializado en la asistencia neuroquirúrgica de
soldados con daño cerebral, ofrecerá tratamiento
rehabilitador con el objetivo de minimizar el efecto
464
de los déficits derivados de las lesiones [17]. El Go-
vernment Hospital of the Insane (bautizado como
St. Elizabeths Hospital en 1916) será utilizado por
el Ejército para atender a los soldados con patolo-
gías mentales. En ese momento, el director científi-
co de la institución es Sheperd I. Franz (1874-1933).
Este destacado psicólogo estadounidense defenderá
la importancia de la neurorrehabilitación, entendi-
da desde una perspectiva basada en la repetición y
la práctica, en la que es importante alternar estímu-
los y utilizar materiales que puedan atraer el interés
del paciente [18]. Tras finalizar la guerra, Franz
propone la creación de un instituto nacional para
veteranos de guerra que facilite el desarrollo de in-
tervenciones neurorrehabilitadoras más eficaces.
Por desgracia, el plan no encontrará financiación y
la propuesta nunca se materializará [19].
En Alemania, el Gobierno establece una eficien-
te red de centros para la rehabilitación de soldados
con daño cerebral. El primero de ellos se abre en
Colonia, en otoño de 1914, bajo la dirección del
neurólogo Walter Poppelreuter (1886-1939) [20].
Poppelreuter publica en 1917 el que está considera-
do el primer tratado sobre rehabilitación neuropsi-
cológica [21]. En esta obra, titulada Die psychischen
Schaëdigungen durch Kopfschuss im Kriege 1914/1916,
describe los déficits visuoespaciales y visuopercep-
tivos asociados a lesiones occipitales, su recupera-
ción espontánea y el efecto de la rehabilitación so-
bre los mismos [22]. Observará que la recuperación
espontánea completa es un hecho excepcional y
que es necesario introducir medidas rehabilitado-
ras para reducir las limitaciones derivadas de estos
déficits y aumentar la ‘utilidad social’ del individuo.
Poppelreuter toma como punto de partida de sus
propuestas terapéuticas las ideas localizacionistas
de Broca y Wernicke. Sin embargo, progresivamen-
te se distancia de tales planteamientos aduciendo
que son simplistas en exceso y que la localización
de la lesión cerebral no es de interés práctico, por
lo que tiene un uso limitado como herramienta de
diagnóstico [20].
La red asistencial que atiende a los soldados ale-
manes con daño cerebral estará formada por el ci-
tado centro de Colonia y otros tres situados en Mú-
nich, Mannheim y Frankfurt, respectivamente. Kurt
Goldstein, responsable del centro ubicado en Fránc­
fort, destacará por sus significativas aportaciones al
campo de la neurorrehabilitación [23].
Kurt Goldstein (1878-1965) dirige durante la gue-
rra el Institut für die Erforschung der Folgeerschei-
nungen von Hirnverletzungen, división clínica del
Instituto de Neurología de Fráncfort [24]. Este cen-
tro contará con una unidad de evaluación psicoló-
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gica y una sección especial para la práctica y eva-
luación de habilidades vocacionales [19]. Goldstein
confiere una especial relevancia a este último as-
pecto, puesto que –según él mismo defiende– los
veteranos de guerra son hombres en edad de traba-
jar y uno de los objetivos fundamentales de la reha-
bilitación debe ser su reinserción laboral [14]. Asi-
mismo, partiendo de una concepción holística de la
naturaleza humana, destaca la importancia de abor-
dar de modo simultáneo déficits cognitivos, emo-
cionales y conductuales. Considera que las aproxi-
maciones rehabilitadoras estrictamente cognitivas,
como las utilizadas por Poppelreuter, son inadecua-
das y de escasa utilidad [25]. En 1919, Goldstein
publica Die Behandlung, Fürsorge und Begutachtung
der Hirnverletzten, obra en la que sintetiza su expe-
riencia en el tratamiento de soldados con lesiones
cerebrales traumáticas [26]. Con posterioridad, en
1942 compendia, bajo el título After-effects of brain
injury in war [27], el trabajo elaborado en la Prime-
ra Guerra Mundial y el seguimiento de un grupo de
pacientes a lo largo de diez años. A pesar del gran
número de contribuciones realizadas, y la originali-
dad de su pensamiento, Goldstein ha tenido un im-
pacto menor del que se merecería, tanto en el cam-
po de la neurología como en el de la neuropsicolo-
gía [28]. En sus últimos años de vida, se considera
un clásico vivo, pero no un maestro de jóvenes pu-
pilos [29].
No es posible entender el pensamiento de Gold­
stein en su totalidad, y en especial sus planteamien-
tos en el tratamiento del daño cerebral, sin conside-
rar el decisivo papel del psicólogo alemán Adhémar
Gelb (1887-1936) [30]. A través de la estrecha cola-
boración que se fragua entre Goldstein y Gelb flo-
recerá la neuropsicología en el Institut für die Er-
forschung der Folgeerscheinungen von Hirnverlet-
zungen. Inicialmente, el principal interés de Gelb es
estudiar la percepción visual, y en particular las
constancias perceptivas de brillo, color, dirección y
forma. Con posterioridad, Gelb y Goldstein virarán
del estudio de los cambios perceptuales al análisis
de los cambios en la acción, lenguaje y formación de
conceptos tras una lesión cerebral. Su colaboración
continuará tras finalizar la guerra. Sin embargo, con
la llegada al poder del Partido Nacionalsocialista
Obrero Alemán (en alemán Nationalsozialistische
Deutsche Arbeiterpartei, NSDAP), ambos deberán
huir de Alemania a causa de su origen judío. Se ins-
talarán en Ámsterdam, a la espera de los visados
para entrar en Estados Unidos. En estos difíciles
momentos, Goldstein redacta The organism: a ho-
listic approach to biology derived from pathological
data in man [31], obra en la que desarrolla su per-
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Rehabilitación neuropsicológica en tiempo de guerra
sonal visión del ser humano. Esperando los visados,
el estado de salud de Gelb, enfermo de tuberculo-
sis, empeora y fallece poco después.
Junto a las aportaciones de Poppelreuter o Gold­
stein, también cabe destacar el trabajo de Walther
Moede (1888-1958), psicólogo alemán considerado
uno de los padres de la psicología empresarial y
psicotécnica [32]. En la Primera Guerra Mundial,
Moede desarrolla instrumentos específicos para la
evaluación de los aspirantes a desempeñar tareas
especiales dentro del Ejército (como chófer de ca-
mión, telegrafista o piloto de avión). Menos conoci-
da es su faceta rehabilitadora, al diseñar programas
específicos de entrenamiento para funciones cogni-
tivas concretas (atención, memoria y formación de
conceptos). Moede defenderá que la práctica repe-
tida permite mejorar la función alterada [20].
El final de la Primera Guerra Mundial supondrá
el cese prácticamente total de la rehabilitación neu-
ropsicológica, que no se vuelve a considerar nece-
saria hasta el estallido de la Segunda Guerra Mun-
dial [19]. En el período comprendido entre estos
dos conflictos se produce una clara disminución de
las publicaciones sobre rehabilitación [33], indica-
dor indirecto del escaso interés que ésta despierta
en la comunidad medicocientífica internacional.
Pocos años antes del inicio de la Segunda Guerra
Mundial, España será escenario de una cruenta
Guerra Civil (1936-1939). Entre los numerosos pro-
fesionales movilizados destacan Emilio Mira i Ló-
pez, considerado el psiquiatra hispanoamericano
más destacado del siglo xx, y Justo Gonzalo Rodrí-
guez-Leal, uno de los precursores en España de lo
que actualmente llamamos neuropsicología.
Emilio Mira i López (1896-1964) es designado
jefe de los Servicios Psiquiátricos y de Higiene Men-
tal del Ejército Republicano en 1938 [34]. En junio
de 1939 publica, en el British Medical Journal, un
artículo sobre las experiencias psiquiátricas en la
guerra española en el que describe un nuevo sín-
drome: la psicorrexis [35]. Mira define este cuadro
como una forma de ansiedad específica de la gue-
rra, en el que se observa una falta de actividad espon-
tánea, perplejidad, angustia y dificultades de con-
centración.
Al igual que Mira i López, Justo Gonzalo Rodrí-
guez-Leal (1910-1986) interrumpe su actividad clí-
nica e investigadora para ejercer como médico en el
frente republicano; poco después se incorpora al
centro de traumatizados del cráneo de Godella (Va-
lencia). Allí tendrá la oportunidad de estudiar con
detalle a más de cien pacientes con heridas cerebra-
les, algunos de los cuales durante varios años [36].
Finalizada la guerra regresa a Madrid y presenta los
465
A. García-Molina, et al
primeros resultados de sus investigaciones al Con-
sejo Superior de Investigaciones Científicas. Entre
1945 y 1950 publica los dos tomos de Investigacio-
nes sobre la nueva dinámica cerebral. La actividad
cerebral en función de las condiciones dinámicas de
la excitabilidad nerviosa [37,38]. Barraquer Ferré,
Vallejo Nájera, Rodríguez Lafora, Critchley, Ajuria-
guerra, Hecaen o Bender, entre otros, elogiarán la
obra de Gonzalo por su originalidad e interés cien-
tífico [39]. Morris Bender (1905-1983) dirigirá, du-
rante la Segunda Guerra Mundial, el área de neuro-
logía del San Diego Naval Hospital (Estados Uni-
dos) donde, junto a Hans-Lukas Teuber (1913-1977),
estudiará el efecto de las lesiones cerebrales trau-
máticas sobre las funciones cognitivas [40].
Segunda Guerra Mundial (1939-1945)
El contexto medicoasistencial al inicio de la Segun-
da Guerra Mundial dista mucho del descrito en el
apartado anterior. Los principales contendientes,
como Alemania o Estados Unidos, disponen de una
red de hospitales militares, en la que se integran
centros especializados en la atención al daño cere-
bral [2,41]. Este entorno propiciará el nacimiento
de una nueva especialidad médica: la medicina re-
habilitadora [42].
Las fuerzas armadas británicas organizan dos
centros de referencia para el manejo de los solda-
dos con daño cerebral: el Combined Services Mili-
tary Hospital for Head Injuries, situado en Oxford,
y la Brain Injuries Unit, en Edimburgo (Escocia). El
Combined Services Military Hospital for Head In-
juries es, hasta su cierre al final de la guerra, el prin-
cipal centro de formación neurológico y neuroqui-
rúrgico del Reino Unido [2]. Sin embargo, pese a su
indiscutible importancia, el principal foco de desa-
rrollo de la rehabilitación neuropsicológica no se lo-
caliza en este hospital, sino en Edimburgo.
En mayo de 1940, el neurocirujano Norman Dott
y el psiquiatra David Henderson solicitan a la Fun-
dación Rockefeller financiación para crear una uni-
dad dirigida al estudio de las enfermedades cerebra-
les. El propósito de Dott y Henderson es dilucidar la
organización de las actividades cerebrales y desarro-
llar tratamientos que permitan abordar sus trastor-
nos. Con los fondos recibidos se constituye, a me-
diados de 1940, la Brain Injuries Unit (Edimburgo).
Entre los miembros del equipo hallamos a un joven
psicólogo llamado Oliver Zangwill (1913-1987), vin-
culado con la unidad desde el verano de 1940 hasta
el final de la guerra [43]. Su trabajo en esta unidad se
articulará en tres líneas principales [44]:
466
– Estudiar y evaluar patrones específicos de disfun-
ción cognitiva asociados con una lesión cerebral
o enfermedad.
– Explorar ciertas técnicas psicológicas que pueden
tener valor en el diagnóstico neuropsiquiátrico.
– Adaptar, en lo posible, los principios y métodos
psicológicos generales a los problemas concretos
de la reeducación y la reinserción.
Es en esta última línea en la que Zangwill realiza
sus principales aportaciones. Entre éstas destaca en
particular su propuesta de agrupar las intervencio-
nes empleadas en rehabilitación neuropsicológica
bajo la denominación de entrenamiento directo e
indirecto [45]. El entrenamiento directo (o restitu-
ción) perseguiría reducir el déficit, mejorando la
función a través del entrenamiento directo de los
déficits cognitivos subyacentes; recuperar la fun-
ción en sí misma o, lo que es lo mismo, favorecer la
recuperación de medios. Por el contrario, el entre-
namiento indirecto (que engloba técnicas de com-
pensación y sustitución) buscaría minimizar las li-
mitaciones funcionales, enseñando o entrenando a
la persona a utilizar procedimientos alternativos
con el fin de evitar las dificultades que experimenta
como consecuencia de los déficits cognitivos. En
este caso, en lugar de favorecer la recuperación de
medios, se busca favorecer la recuperación de obje-
tivos: lo relevante es lograr unos objetivos determi-
nados, con independencia de los medios empleados
a tal efecto (medios que, con toda probabilidad, se-
rán diferentes a los empleados antes de la lesión).
La elección de un tipo de intervención u otro, se-
gún Zangwill, se hará en función de las particulari-
dades propias de cada caso y los principios genera-
les propuestos por Goldstein.
Después de la guerra, Zangwill continuará con el
trabajo iniciado en la Brain Injuries Unit; trabajo
que, según refiere Collins [46], marca ‘el inicio del
interés científico por la reeducación de la lesión ce-
rebral en el Reino Unido’. Desde sus distintos car-
gos académicos e investigadores, primero en la
Universidad de Oxford y luego en la de Cambridge,
Zangwill y su grupo de investigación (formado por
George Ettlinger, John McFie, Malcolm Piercy, Eli-
zabeth Warington y Maria Wyke, entre otros) ge­
nerará un volumen considerable de información
sobre la naturaleza de las consecuencias percepti-
vas y cognitivas ligadas a las lesiones cerebrales; co-
nocimiento capital para el desarrollo del emergente
campo de la neuropsicología clínica [44,47].
En Finlandia, Niilo Mäki (1902-1968) asiste a los
veteranos con daño cerebral en el Rehabilitation
Institute for Brain Injured Veterans (Helsinki) [48].
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Mäki aprenderá, en la década de 1920, las técnicas
y métodos de la rehabilitación neuropsicológica jun-
to a Goldstein y Gelb en el Institut für die Erfor­
schung der Folgeerscheinungen von Hirnverletzun-
gen. Influido por su estancia en Fráncfort, Mäki
considera que el objetivo de la rehabilitación es tra-
tar a la persona de manera holística. En sus escri-
tos, enfatizará la importancia de diseñar programas
individualizados, que sean significativos y motiva-
dores para los pacientes [49].
La Unión Soviética, con un Ejército formado por
34 millones de soldados, sufrirá un importante nú-
mero de bajas a lo largo de la Segunda Guerra Mun-
dial (la Gran Guerra Patria, según la terminología
soviética) y el número de heridos será abrumador
[50]. El doctor Grascenkov, director de la clínica
neurológica del Instituto de Medicina Experimen-
tal de la Unión Soviética, organizará el sistema de
atención médica a los lesionados cerebrales. En un
primer momento, estos soldados son asistidos en el
propio frente y con posterioridad se trasladan a la
Clínica Neurológica de Moscú, transformada du-
rante la guerra en un hospital neuroquirúrgico. Los
pacientes que requieren cuidados adicionales, o un
tratamiento rehabilitador específico, se envían a
hospitales de rehabilitación especializados. El psi-
cólogo y médico Alexander Romanovich Luria (1902-
1977) será asesor científico de uno de estos hospita-
les; en concreto del situado en el pequeño pueblo
de Kissegach, cerca de Chelabinsk (al sur de los Ura-
les) [51]. Luria y su equipo se centrarán en el estu-
dio de tres problemáticas: los defectos de la comu-
nicación verbal y afasia, las alteraciones en los pro-
cesos intelectuales y el deterioro de la conducta
controlada conscientemente [52]. A partir de esta
experiencia, Luria publicará dos obras: Travmati-
cheskaya afasia (1947) (Traumatic aphasia, en su
edición inglesa) y Vosstanovlenie funktsy posle voen-
noi travmy (1948) (Restoration of brain functions
after war trauma, en su edición inglesa) [51]. Luria
continuará en las décadas de 1950 y 1960 los estu-
dios iniciados en la guerra, investigando los efectos
de la rehabilitación sobre las alteraciones cognitivas
asociadas a las lesiones cerebrales [53].
Luria propone dos métodos para restablecer los
componentes de una función cerebral alterada: re-
ducir o eliminar la diasquisis mediante la adminis-
tración de agentes farmacológicos o métodos de des-
bloqueo, y restituir la función mediante la reorgani-
zación de sistemas funcionales [25]. Por otro lado,
considera que el diagnóstico y el tratamiento se rela-
cionan intrínsecamente y que tanto las funciones
alteradas como las preservadas deben tenerse en
cuenta en los planes terapéuticos. Asimismo, plan-
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Rehabilitación neuropsicológica en tiempo de guerra
tea que el tipo de lesión y las características de la
personalidad premórbida (entendido como el estilo
cognitivo del individuo) ocasionan variaciones en el
tipo de técnicas aplicadas en la rehabilitación. Por
último, advierte del hecho que la motivación es cru-
cial en el proceso de rehabilitación: a mayor motiva-
ción, mayor participación activa, aspecto que aumen-
ta las posibilidades de éxito de la intervención [51].
Finalizada la Segunda Guerra Mundial, los go-
biernos de los países en conflicto no apreciarán la
posibilidad de aplicar el conocimiento adquirido en
la guerra para el tratamiento de civiles con lesiones
neurológicas de origen traumático o vascular. Serán
organizaciones privadas las que proporcionarán esta
asistencia médica especializada. El doctor Howard
Rusk funda, a finales de la década de 1940, el Insti-
tute of Rehabilitation Medicine en el Bellevue Me-
dical Center (New York) gracias a una donación del
Baruch Committee on Physical Medicine. En esta
institución, Rusk aplica el concepto de rehabilita-
ción médica global; entendida como el tratamiento
no sólo de la enfermedad o discapacidad, sino tam-
bién de las necesidades psicológicas y sociales del
paciente [54]. Otro ejemplo es la Kliniken Schmie-
der [20]. Situada en Gailingen (Alemania) y dirigida
por el doctor Friedrich Schmieder, inicia su activi-
dad asistencial en noviembre de 1950 como clínica
privada de neurorrehabilitación. Tres años después,
el Ministerio Federal de Trabajo y el Fondo de Jubi-
lación alemán acreditan a la Kliniken Schmieder
como centro de referencia en el tratamiento de pa-
cientes neurológicos y veteranos de guerra con le-
siones cerebrales [55].
Guerra del Yom Kippur (1973)
El día 6 de octubre de 1973, día del Yom Kippur
(conmemoración judía del Día de la Expiación) los
ejércitos egipcio y sirio lanza una ofensiva militar
contra Israel, por la que logran penetrar 10 kilóme-
tros en territorio israelí. Israel consigue reponerse y
recupera parte del territorio perdido. Diecinueve
días después del inicio de las hostilidades, el 25 de
octubre, ambas partes firman el fin de las mismas
[56]. En el bando israelí, la guerra ocasiona miles de
heridos, entre los que se contará en torno a 250 sol-
dados con traumatismos craneoencefálicos, un sub­
grupo de los cuales son incapaces de retomar su
vida a causa de las alteraciones neuropsicológicas
que presentan. Tal situación evidenciará que los
métodos convencionales de rehabilitación emplea-
dos por el Gobierno israelí resultan inadecuados [25].
Reconocida esta limitación, el Departamento de Re­
467
A. García-Molina, et al
habilitación del Ministerio de Defensa de Israel so-
licita ayuda a Estados Unidos. En febrero de 1974,
Yehuda Ben-Yishay y Leonard Diller, del New York
University Medical Center, se desplazan a territorio
israelí para estudiar la situación. Su propuesta com-
prenderá un programa de intervención integrado
por técnicas de rehabilitación cognitiva, psicotera-
pia y actividades terapéuticas en la comunidad. El
verano de ese mismo año, Ben-Yishay inicia en Tel
Aviv un estudio piloto que se extenderá dos años
[57]. Profundo conocedor de la obra y el pensa-
miento de Kurt Goldstein –asistirá a los cursos y
seminarios impartidos por éste entre 1958 y 1960
en el New School of Social Research (Nueva York)–,
Ben-Yishay cree que la manera de proceder con es-
tos pacientes es plantear un enfoque multidimen-
sional y global de la rehabilitación neuropsicológi-
ca, en el marco de un entorno terapéutico (en in-
glés, therapeutic milieu) [58].
El trabajo de Ben-Yishay en Israel se convertirá
en el referente de múltiples programas de rehabi­
litación neuropsicológica aplicada a civiles, por su
abordaje holístico de las alteraciones cognitivas, emo-
cionales y conductuales asociadas al daño cerebral.
El propio Ben-Yishay implementa en 1978 el progra-
ma utilizado con los veteranos israelíes en el New
York University Medical Center [59]. Ese mismo
año, la doctora Mira Ashby funda la Ashby House
en Toronto (actualmente denominada Community
Head Injury Resource Services of Toronto), progra-
ma pionero en la rehabilitación comunitaria de per-
sonas con daño cerebral [9]. En 1980, George Priga-
tano desarrolla en el Presbyterian Hospital (Oklaho-
ma City) un programa de características similares al
propuesto por Ben-Yishay; de hecho, Ben-Yishay será
consultor del programa durante sus primeros dos
años [60]. Este programa estimulará a Prigatano a
profundizar en un aspecto que devendrá esencial en
la rehabilitación neuropsicológica: la falta de con-
ciencia del déficit tras una lesión cerebral. Por últi-
mo, cabe citar el Center for Rehabilitation of Brain
Injury (CRBI) fundado en 1985 por Anne-Lise Chris-
tensen. El CRBI, anexionado a la Universidad de Co-
penhague, ofrecerá programas de rehabilitación orien-
tados a promover la autoaceptación, superar la ten-
dencia al aislamiento social y ayudar a la persona a
recuperar un nivel de funcionalidad lo más cercano
posible al nivel premórbido [61].
Conclusiones
Las vidas humanas que la guerra se cobra son la cara
más trágica de los conflictos bélicos; sin embargo,
468
no hay que olvidar que también causan un conside-
rable número de heridos. La Primera Guerra Mun-
dial marcará un punto y aparte en el tratamiento
medicoquirúrgico de los soldados con lesiones ce-
rebrales al lograr que sus probabilidades de super-
vivencia alcancen cotas nunca antes imaginadas. Es
en este escenario en el que disciplinas como la neu-
rocirugía, la medicina rehabilitadora o la rehabilita-
ción neuropsicológica experimentan un crecimien-
to sin precedentes.
En este artículo, se ha pretendido trazar una lí-
nea cronológica de la evolución de la rehabilitación
neuropsicológica a través de su estrecha relación
con los dos grandes conflictos armados del siglo
xx. El tercer conflicto descrito (la Guerra del Yom
Kippur) ejemplifica con claridad cómo la guerra
puede estimular el desarrollo de programas de in-
tervención neuropsicológica. Tras este ejercicio de
síntesis histórica, y sin ser el propósito inicial del
trabajo, se constata la enorme influencia que ha
ejercido la figura de Kurt Goldstein en el avance de
esta disciplina. Influencia que todavía hoy se puede
advertir en los programas de rehabilitación neurop-
sicológica implementados en varios centros euro-
peos de neurorrehabilitación (Asklepios Klinik, Oli­
ver Zangwill Center, Institut Guttmann, Käpylä Re-
habilitation Centre o Rehabilitation Centre Amster­
dam, por citar sólo algunos ejemplos). Por otra
parte, esta concisa revisión ha permitido reparar en
que, a grandes rasgos, la rehabilitación proporcio-
nada por Goldstein en la Primera Guerra Mundial
o Zangwill y Luria durante la Segunda Guerra Mun-
dial no dista sustancialmente de la ofrecida hoy en
día. Si bien las herramientas y medios utilizados
han cambiado, los objetivos siguen siendo los mis-
mos: ayudar a la persona a restablecer su vida a tra-
vés del abordaje integral de los déficits neuropsico-
lógicos (cognición, emoción y conducta) asociados
al daño cerebral.
Bibliografía
1. Glickstein M, Whitteridge D. Tatsuki Inouye and the mapping
of the visual fields in the human cerebral cortex. Trends
Neurosci 1987; 10: 350-3.
2. Lanska DJ. Historical perspective: neurological advances from
studies of war injuries and illnesses. Ann Neurol 2009; 66: 444-59.
3. Holmes G, Lister WT. Disturbances of vision from cerebral
lesions, with special reference to the cortical representation
of the macula. Brain 1916; 39: 34-73.
4. Thomas G. Treating the trauma of the Great War: soldiers,
civilians, and psychiatry in France, 1914-1940. Baton Rouge:
Louisiana State University Press; 2009.
5. García-Albea E. Wilder G. Penfield en la Residencia de
Estudiantes (Madrid, 1924). Rev Neurol 2004; 39: 872-8.
6. Marco-Igual M. Las neurociencias y los desvaríos de la época
soviética. Los médicos republicanos españoles, testigos de
excepción. Rev Neurol 2011; 53: 233-44.
www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (10): 463-470

7. Helm-Estabrooks N. Neurobehavioral models for aphasia
rehabilitation. In Connor LT, Obler LK, eds. Neurobehavior
of language and cognition. New York: Kluwer Academic;
2000. p. 95-108.
8. Broca P. Sur le siège de la faculté du langage articulé.
Bulletin de la Société d’Anthropologie de Paris 1865; 6: 337-93.
9. Boake C. A history of cognitive rehabilitation of head-injured
patients, 1915 to 1980. J Head Trauma Rehabil 1989; 4: 1-8.
10. Hanigan WC. Neurological surgery during the Great War:
the influence of Colonel Cushing. Neurosurgery 1988; 23:
283-94.
11. Showalter D. Mass warfare and the impact of technology.
In Chickering R, Föster S, eds. Great war, total war: combat
and mobilization on the Western Front, 1914-1918.
New York: Cambridge; 2000. p. 73-93.
12. Stevenson D. 1914-1918: the history of the First World War.
London: Allen Lane/Penguin; 2004.
13. Leese P. Problems returning home: the British psychological
casualties of the great war. Hist J 1997; 40: 1055-67.
14. Goldstein K. Notes on the development of my concepts.
J Individ Psychol 1959; 15: 5-14.
15. Schools for soldiers with brain injuries (Berlin Letter, Feb. 15,
1916). JAMA 1916; 66: 969.
16. U.S. Army Medical Department. Office of Medical History.
URL: http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwi/
MilitaryHospitalsintheUS/chapter26.HTM. [03.10.2013].
17. Frazier CH, Ingham SD. A review of the effects of gunshot
wounds of the head. Based on the observation of two hundred
cases at U. S. General Hospital No. 11, Cape May, N.J. Arch
Neurol Psychiatry 1920; 3: 17-40.
18. Cololta VA, Bach-y-Rita P. Shepherd Ivory Franz:
his contributions to neuropsychology and rehabilitation.
Cogn Affect Behav Neurosci 2002; 2: 141-8.
19. Boake C. Stages in the history of neuropsychological
rehabilitation. In Wilson BA, ed. Neuropsychological
rehabilitation: theory and practice. Lisse, The Netherlands:
Swets & Zeitlinger; 2003. p. 11-21.
20. Poser U, Kohler JA, Schönle PW. Historical review of
neuropsychological rehabilitation in Germany. Neuropsychol
Rehabil 1996; 6: 257-78.
21. Poppelreuter W. Disturbances of lower and higher visual
capacities caused by occipital damage; with special reference
to the psychopathological, pedagogical, industrial, and social
implications. New York: Oxford University Press; 1990.
22. Zihl J. Introduction. In Zihl J, ed. Rehabilitation of visual
disorders after brain injury. New York: Psychology Press;
2011. p. 1-22.
23. Newcombe F. An overview of neuropsychological rehabilitation:
a forgotten past and a challenging future. In Brouwer WH,
Van Zomeren EA, Berg I, Bouma JM, De Haan E, eds.
Cognitive rehabilitation: a clinical neuropsychological
approach. Amsterdam: Boom Publishers; 2002. p. 23-51.
24. Stahnisch FW, Hoffmann T. Kurt Goldstein and the neurology
of movement during the interwar years. In Hoffstadt C, ed.
Was bewegt uns? Menschen im Spannungsfeld zwischen
Mobilität und Beschleunigung. Bochum/Freiburg: Projekt
Verlag; 2010. p. 283-311.
25. Prigatano G. A history of cognitive rehabilitation. In Halligan
PW, Wade DT, eds. The effectiveness of rehabilitation for
cognitive deficits. Oxford: Oxford University Press; 2005.
p. 3-10.
26. Goldstein K. Die Behandlung, Fürsorge und Begutachtung
der Hirnverletzten. Zugleich ein Beitrag zur Verwendung
psychologischer Methoden in der Klinik. Leizpig: Vogel;
1919.
27. Goldstein K. After effects of brain injuries in war: their
evaluation and treatment; the application of psychologic
methods in the clinic. New York: Grune & Stratton; 1942.
28. Denny-Brown D. The organismic (holistic) approach: the
neurological impact of Kurt Goldstein. Neuropsychologia
1966; 4: 293-7.
29. Luria AR. Kurt Goldstein and neuropsychology.
Neuropsychologia 1966; 4: 311-3.
www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (10): 463-470
Rehabilitación neuropsicológica en tiempo de guerra
30. Teuber HL. Kurt Goldstein’s role in the development
of neuropsychology. Neuropsychologia 1966; 4: 299-310.
31. Goldstein K. The organism: a holistic approach to biology
derived from pathological data in man. New York: Zone
Books; 1995.
32. Gundlach H. El factor humano y el ingreso de la psicología
y de la psicotécnica en la guerra. Persona 1999; 2: 163-79.
33. Diller L. Cognitive rehabilitation during the industrialization
of rehabilitation. In Christensen AL, Uzzell BP, eds.
International handbook of neuropsychological rehabilitation.
New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2000.
p. 315-25.
34. Menchón-Magriñá JM. Emilio Mira i López y la psiquiatría.
Rev Psicol Gral Aplic 1997; 50: 251-4.
35. Mira E. Psychiatric experience in the Spanish war. Br Med J
1939; 1: 1217-20.
36. Gonzalo-Fonrodona I. El trastorno de la percepción invertida
o inclinada. Rev Neurol 2007; 44: 157-65.
37. Gonzalo-Fonrodona I. Justo Gonzalo (1910-1986) y su
investigación sobre dinámica cerebral. Rev Hist Psico 2011;
32: 65-78.
38. Gonzalo J. Dinámica cerebral [edición facsímil]. Santiago de
Compostela: Red Temática en Tecnologías de Computación
Artificial/Natural y Universidad de Santiago de Compostela;
2010.
39. Barraquer-Bordas L. La ‘dinámica cerebral’ de Justo Gonzalo
en la historia. Neurología 2005; 20: 169-73.
40. Brown Parlee M. Hans-Lukas Teuber: envisioning
neuropsychology. In Stringer AY, Cooley EL, Christensen AL,
eds. Pathways to prominence in neuropsychology: reflections
of twentieth-century pioneers. New York: Psychology Press;
2012. p. 77-100.
41. Verville R. War, politics, and philanthropy: the history of
rehabilitation medicine. Baltimore, MD: University Press
of America; 2009.
42. Kevorkian CG, Bartels M, Franklin DJ. To believe in humanity
and in rehabilitation: Howard A. Rusk, MD, and the birth of
rehabilitation medicine. PMR 2013; 5: 247-54.
43. Gregory RL. Olivier Louis Zangwill. Biogr Mem Fellows R
Soc 2001; 47: 515-24.
44. Benton AL. Four neuropsychologists. Neuropsychol Rev 1994;
4: 31-44.
45. Zangwill OL. Psychological work at the Brain Injuries Unit,
Edinburgh, 1941-5. Br Med J 1945; 25: 248-51.
46. Collins AF. An intimate connection: Oliver Zangwill and the
emergence of neuropsychology in Britain. Hist Psychol 2006;
9: 89-112.
47. Weiskrantz L. An obituary of Oliver Zangwill. Q J Exp Psychol A
1988; 40: 1-4.
48. Nybo T, Hokkanen L. A brief history of neuropsychology
in Finland. Svensk Neuropsykologi 2003; 3-4: 42-4.
49. Laaksonen R. Neuropsychological rehabilitation in Finland.
In Meier MJ, Benton AL, Diller L, eds. Neuropsychological
rehabilitation. New York: Churchill-Livingstone; 1987. p. 387-95.
50. Krivosheev GI. Soviet casualties and combat losses. London:
Greenhill; 1997.
51. Homskaya ED, Tupper DE. Alexander Romanovich Luria:
a scientific biography. New York: Springer; 2001.
52. Luria AR. Mirando hacia atrás. Madrid: Norma; 1979.
53. Pachalska M, Kaczmarek BLJ. Alexander Romanovich Luria
(1902-1977) and the microgenetic approach to the diagnosis
and rehabilitation of TBI patients. Acta Neuropsychol 2012;
10: 341-69.
54. Yanes-Hoffman N. Howard Rusk, MD: an equal chance.
JAMA 1981; 246: 1503-10.
55. Kliniken Schmieder. Neurologische Rehabilitation in
Deutschland. Die Anfänge in Gailingen. URL: http://
www.kliniken-schmieder.de/unser-profil/unternehmen/
unternehmensgeschichte/1950er-jahre.html. [03.10.2013].
56. Herzog C. La guerra del Yom Kippur. Barcelona: Inédita
Editores. 2004.
57. Ben-Yishay Y. Reflections on the evolution of the therapeutic
milieu concept. Neuropsychol Rehabil 1996; 6: 327-43.
469
A. García-Molina, et al

58. Ben-Yishay Y, Ben-Nachum Z, Cohe A, Gross Y, Hoofien D,
Rattok J, et al. Digest of a two-year comprehensive clinical
research program for out-patient head injured Israeli
veterans. N.Y.U. Rehabilitation Monograph 1977; 64: 128-76.
59. Ben-Yishay Y, Rattok J, Lakin P, Piasetsky EB, Ross B, Silver S,
et al. Neuropsychologic rehabilitation: quest for a holistic
approach. Semin Neurol 1985; 5: 252-9.
60. Prigatano GP, Fordyce DJ, Zeiner HK, Roueche JR, Pepping M,
Wood BC. Neuropsychological rehabilitation after brain
injury. Baltimore: John’s Hopkins University Press; 1986.
61. Christensen AL. Principios de rehabilitación neuropsicológica.
In Bruna O, Roig T, Puyuelo M, Junqué C, Ruano A, eds.
Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica
clínica. Barcelona: Elsevier Masson; 2011. p. 3-13.

Neuropsychological rehabilitation in wartime

Introduction. The decrease in the rate of mortality due to brain damage during the First World War resulted in a large
number of veterans with neurological or neuropsychological sequelae. This situation, which was unknown up until then,
called for the development of new therapeutic approaches to help them reach acceptable levels of autonomy.
Development. This article reviews the relationship between neuropsychological rehabilitation and warfare, and describes
the contributions made by different professionals in this field in the two great conflicts of the 20th century. The First World
War was to mark the beginning of neuropsychological rehabilitation as we know it today. Some of the most outstanding
contributions in that period were those made by Goldstein and Popplereuter in Germany or Franz in the United States. The
Second World War was to consolidate this healthcare discipline, the leading figures at that time being Zangwill in England
and Luria in the Soviet Union. Despite being of less importance, geopolitically speaking, the study also includes the Yom
Kippur War, which exemplifies how warfare can stimulate the development of neuropsychological intervention programmes.
Conclusions. Today’s neuropsychological rehabilitation programmes are closely linked to the interventions used in wartime
by Goldstein, Zangwill or Luria. The means employed may have changed, but the aims are still the same, i.e. to help
people with brain damage manage to adapt to their new lives.
Key words. 20th century history. Brain injury. Military medicine. Neuropsychology. Rehabilitation. War.

470 www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (10): 463-470