ESPECIALIZACIÓN EN RESIDENCIA, SUPERVISIÓN,

LIQUIDACIÓN Y SEGURIDAD EN OBRAS

FICHA DE REGISTRO DEL

PARTICIPANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: LEO DAN VALENCIA PINTADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 72646834
TELÉFONO DOMICILIO: 072-508489
CELULAR:
MOVISTAR: _______________ RPM: _______________

CLARO: _______________ RPC: 952051014

OTRO: _______________

E-MAIL: lvalenciapintado@yahoo.com

PROFESIÓN: INGENIERO AGRICOLA

ESTUDIANTE: ( ) TÉCNICO: ( ) BACHILLER: ( ) TITULADO: ( ) COLEGIADO: (X)

FORMA DE PAGO:
Contado: ( ) Fraccionado: ( X )

*SI DESEA FACTURA (Los precios no incluyen IGV, en el caso de solicitar factura):

RAZÓN: ________________________________________________

DIRECCIÓN: _____________________________________________

RUC: ______________________________
IMPORTANTE:
 Por favor llenar sus nombres correctamente los cuales serán considerados para
su diploma.
 En caso de realizar pagos en el banco, sírvase presentar su comprobante de
depósito.

Ciudad y Fecha: Piura 21 de mayo 2020

DERECHO DE AUTOR:KOACH
979835300