DECLARACION JURADA

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(Ciudad) (día) (mes) (año)

Yo,…………………………………………. (Colocar nombres y apellidos del representante legal), en mi

calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor denominado...........................(Colocar
nombre del Organismo Ejecutor al cual representa), identificado(a) con DNI N°….................., con
domicilio legal en……………………….………. (Colocar dirección del Organismo Proponente), en el
marco del Decreto del Supremo Nº 125-2021 para la Evaluación de la Actividad de Intervención
Inmediata denominada “.....................................” (Colocar nombre de la AII), dejo constancia de lo
siguiente:

- Los documentos que se registren en la Plataforma OneDrive del Programa “Trabaja Perú”,
durante la etapa de presentación para evaluación de las Fichas Técnicas de la Actividad de
Intervención Inmediata, son documentos originales generados tal como se establece en la
GUIA TECNICA vigente y no presentan ninguna alteración en su contenido.

Suscribo la presente Declaración Jurada, en virtud del principio de veracidad establecido por el
artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso
de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe su falsedad.

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(Nombres y apellidos del Representante Legal)
Firma y Sello