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Existe alerta
No existe alerta
¿Realizó la encuesta?
NO Molesto/a, Estresado/a
(INDIQUE EL MOTIVO) Asustado/a Tranquilo/bien Contento/a Familiares
enojado /a
X
PREGUNTA 2 PREGUNTA 3 PREGUNTA 4
Durante este tiempo, con quién estás quedándote ¿Alguien de tu casa está ¿Qué es lo que te disgusta del confinam
en casa? enfermo con COVID?
X X
PREGUNTA 4 PREGUNTA 5
que te disgusta del confinamiento por la pandemia? ¿Cómo ha sido para ti este confinamiento en casa ? Selecciona la may
en la pandemia.
Hay
Problemas en Estar solo en Discusiones
Nada Agradable Desagradable discusiones
casa casa en casa
en casa
X X
PREGUNTA 5 PREGUNTA 6
amiento en casa ? Selecciona la mayor sensación sentida ¿Durante este tiempo, cuando te has sentido molesto por algo, que
en la pandemia. haces?
Has
Has visto o percibido Solo no lo Te retiras a Reclamas/ gritas/
escuchado acciones violentas (golpes) Lo dices
dices otro espacio rompes cosas
Insultos
X
PREGUNTA 7 PREGUNTA 8 PREGUNTA 9
¿Durante este tiempo en casa, has realizado ¿Durante esta semana, has desayunado, ¿Qué sientes sobre el retorno a c
actividades, que te gusten? almorzado y/o cenado?
X X
PREGUNTA 9 PREGUNTA 10
X X
contagio?
diante y realizar el cheklist
Ninguna
HOMBRE MUJER