g= POLICLINICO : AASORIZONTE MEDIC SUIDAMOS TU SALUD 605 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL [newistoria cunica: | 6051 Ltpoveexamen: | aKUAL | CERTIFICA que el Srfa) NOMBRES Y APELLIDOS: | JESSICA SHIRLEY QUISPE DIONIGIO put: | ateoszas enero: | FEMENINO [epap: | 2 atos SMPRESA: | MINERA BARRICK MISQUICHLCA SA |cowrarisra] aneeco covsuL TING S.A, PUESTO AL GUE FOSTULA ;|TRABAJADORA SOCIAL | OCUPACION ACTUAL O ULTIMA OCUPACION: [TRABAJADORA SOCIAL HE PASADO EXAMEN MEDICO EN POLICLINICO HORIZONTE MEDIC, TENIENDO COW CONCLUSIONES ¥ RECOMENDACIONES : ‘1 CARIES DENTAL, TTO.EVALUACION EN 6 MESES. 2 SOBREPESO.DIETA HIPOCALORICA Y EJERCICIOS. WEDMCOORT Sere ol ei an ot eo ahah © posi) ~ DIETA HIPOCALORICA Y EJERCICIOS. Ubjeanos en: Jr. Leoneio Prado N°76S -Huamachuco - Telefax: 044-652852 / RPM #959603777 / &-MAIL: gerencia@horizontemedic.comNe ORDEN | Paco easyuoe ANEXO N°7.¢ os £051 | “HORIZONTE MEQIG — FICHA MEDICA OCUPACIONAL EXAMEN MEDICO hbahbs Bi ealuo EMPRESA MINERA RARRICK MISQUICHILG/ PRECCUPACIONAL comTRara Bf] angoco consumne sa auat i} RETIRO Qo ides y Hombres Avelidos yh QUISPE DIONICIO JESSICA SHIRLEY REUBICACION o FECHA DEL EXAWEN TTS SINERATES EXPLOTABOS 0 PROOLEADOS” “ORO LUGAR FECHA DE NACHHENTO | BONICTIORAGTTUAL|” suPERRIE ALTURA DELA LABOR (MSHA) rruitto | | concenteavor ] | Satsozsto sam adcon ALLE PURA J c ‘sreiees mares | cucu =} | thao] sot aasoo 300123500 >] Mes de4so1 DRI GE TIE | _ esvao cw “GRADO DE INSTRUCCION 1904700 | converte [] faveto TaEeoKO. sono El ne Fy ni Q seccom. (univers [E] 49005565 casado C] Gvoriado | Sectne, E} tesriee F} 7 {imine (7) Rude TE] Cancergenos [_] Terperatira Ti] Carga [-] Puesloal que Postula’ TRABAJADORA SOCAL Polvo FE] Mutagénioos [7] Bioligoos 7] av. Repet. fF]. Puesto Actual: TRABAJADORA SOCIAL ib Segmentaro [4 solventes Poses PVD LY Tema: WA Vib Total F]_Metates B Tums} ots Reubicacion: st [] No fad ‘AUTEOEDENTES OSUPACIONALES (ver aguno tisota Soupationa) ANTECEDENTES PERSONALES (enfermedades y csdentes en el abajo fuera de el mismo) NIEGA DB, TRC, HTA, CONVULSIONES, ASMA, ALERGIAS, ACCIDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES. INMUNIZACIONES [ROMERO DE Hivos {Ties TiuERTOS No conTRIUTORIOS Tenwo BG verarms- 6] renenwantis C] | | MEDS) i 4 TraTes TALIA] PESO | PUNCION RESPIRATORIA (aprometia) | TEMPERATURA TABACD ALCOHOL DROGAS T PRe and LU Pie tars. | eke. | NS, se eee] oo 6OUUCUO pesos FEVRVe 2% Fer 216% 10416 Cadera 100m. | et edad | frabiuat excesive LI CABEZA” NORMAL GUELLG | CENTRAL, MOVIL PERIMETROCUELLO= 35 em [NARIZ: CENTRAL, PERMEABLE BOCA AMIGDAIAS.FARINGE LARINGE DENTADURA —Fiezas enmelestado: 2 AUMECTADA, NO HIPERTROFICAS, NO CONGESTIVAS | Piezas que tatan: 2 OIOS SIVCORREGIE CORREGIDAT ENFERMEDADES OGULARES oD on op ort OO ooo Vision de Cerea: | aoyz9 20020 NINGUNA Waa tea" aoa _zomoa | 0 n Tain de Cares | NORMAL { REFLEIOS PUPLARES CONSERVADOS GibGS Ava deca B00 THD BOD SCS ANSE HOS iS a STH SS FEBS fe 500 1000 2000 300 4900 6000 000 Hz «5004000 2000 3000 4000 6000 3000 aaa) WWMM © www MTOSCOPIA 0.0: NORMAL F-Respratera: 20x min. [PRESONARTERA: SSTERATIN—| Ol: NORMAL Foardice: 72xmh. [~ sisrouca | 100mg DuasTOLICA oe Cardiovascular: RCRR, NO SOPLOS. bemcthstoenal| eee PULMONES : Normal: [x] Anormat Desciipcin: BPMV EN ACP. NO RALES. Miembros Superiores : SIMETRICOS, NO DEFORMIDADES, MOTRICIDAD CONSERVADA, Miembros inferioros : SIMETRICOS, NO DEFORMIDADES, MOTRICIDAD CONSERVADA,ANEXO 7¢ Neacorven:| GO54 [PAG-2 | FICHA MEDICA OCUPACIONAL ! 4 Poe REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: CONSERVADOS MARCHA: NORMAL COLUNRVA VERTEBRAL, CENTRAL, MOVIL, CURVATURAS CONSERUADAS ABDOMEN: [REE RHA(4), BID, NO DOLOROSO.A LAPALPACION fNOSERZO fe] ANORMAL Oo [Norma 2] nesonis ew onsenvacion O] ARTLOS NOONALES TERNS VARICES ONSERVADOS | 80 Wo “ORGANOS GENITALES: ]GANGLIOS LINFATICOS | DE CARACTER NORMAL NO LNFADENOPATIAS TENGUATE, ATENCIGN, MEMORIA, INTELIGENGIA, ORENTAGION AFEGTIAUAD NORMAL | = VERTICES: LIBRES [HIUOS: NoRMaLes SENOS: LIBRES MEDIASTINOS :NORMALES NRX 60st FECHA tsro7015, [CONCWUSIONES RADIOGRAFICAS: _SILUETA CARDIOVASCULAR eens NORMAL NORMAL simzotos wa | Lo To ola ocglesola 1 T pexccones seno.oacis wee oo | 10 w|i 22 2 | a2 an a | age | = [eu t {ceo | i UNO) vos | _rres__ | cuatro] _| necarivo fra} fwwmaness |, CDE CON NEUWOCONIOSS Positive oO i | besa | a | | OTROS ExXAMENES ORMAL SOSPECHA | Woon: Nonua -CREATININA: 4.4 mg VSG: 5, GRUPOSANGUNED Hemogobinaemaioaio | -EXORINA: NORMAL. -COCAINA:NO REACTIVO. cM AO 20 © O wo moe | 14897.% “MARIHUANA: NO REACTIVO. RNA PTO PARATRABAJAR | NOMBRES V APELLIDOG DEL MEDIGO- COLEGITURA S iy no F} | DBSERVACIONES Fama of oramnade 1. CARIES DENTALTTO.EVALUACION EN 6 MESES i 2: SOBREPESODIETA HIPOCALORICA Y EJERCICIOS, | i - | | ' Huta Digital fac raha Deciaro que toga lo wvormacién es faderaJk Leanela Prado N° 788-Huamachueo “Telefono : 044652632 / APU #O51680021 Sénchez Carién -La Lbertad Email: informes@torizontemedic.com / web: wavw.jerizonteredic.com AASORIZONTE M CUIIANGS Gi SALUD ANEXO N°7-D N° Ficha EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayor de 2,500 m.s.n.m.) | patos PesonaLes ‘pane? ausgre one [SRT ssi some 1 DNI7 CET NIE: Fecha Nacimiento(ddimm/aa) | Edad: {Saxo s0s7t3 [Fenistorees [Fanos | FEMENNO Direccion: CALLE PIURA 106 Span Caan? espe? 1 Rea Reale? | soeccoconsurnosa | mienasannex MonsEHECASA | TRABAAOORA SOCIAL Signos Vitales FO: 72xmin PA: 10G%60mmHg FR: 20xmin IMC: 26.37 kgin2 Sat 02; 95% 362" Peso Sky Tala: 187m EI/ La presenta o ha presentado en ios ditimos 6 meses: i Problemas Digestves: ticera péptica, hepatitis, etc Apnea del Suetio Otra concicién médica importante Alergas Uso de medicadén actual AE PE iy ei s! © Anemia kal B @ Cinvgia mayorrectente fd @ Desérdenes de ja coagulacion, tromaoss, etc. ba Qo Diabetes Metts x « Hipertension Arterat wo & Enoerazo i '» Probiemas neurotdgicos: epllepsia, vertigo, etc. fa fo) ®: infecciones recientes (especialmente oidos,nariz, gergerta) od ® Obesidad Mérbida (IMC mayor a 35 mv/kg2) fl £ e Probiemas Cardiacos: marcapesos, coroneriopatia, etc. Gl © Problemas Respiratoros: asta, EPOC, etc. fj » Problemas OftaimoKigicos: retinopatia, daucoma, etc. bd 5 . im : a jeacién Actual ‘Obsenvaciones: “SOBREPESO.DIETA HIPOCALORICA Y EJERCICIOS. Porio que cetfico que ELILA paderte se encuenta APTOLX) NOAPTO_) paraascender a grandes atiudes, sin ‘imbargo, no aseguramas te respuesta curante al ascenso ni durante su permanencia. ‘petidos MARINOS VERA [__ Nembres ‘ANDERSEN MARTIN Direcaion CaP | Fecha (éaiminfaay Firmay seo 57963 1507/2015 |Pag. ot orwos 708 ee USODERESPIRADORES — wrricha GOST DIC ‘Apelidas yNombres : QUISPE DIONICIO JESSICA SHIRLEY : Fecha: 16/07/2015 Dwr: 41808705 Edad Sexo: F ‘Area de Trabajo: BIENESTAR SCCIAL Empresa : MNERA BARRICK MISGUICHILCA SA 7.1 Fiche: Evaluaclon del Lugar de Trabajo lenado por el personel de salud) Narcar ipo a rasa tar Frecuenele ge iso cance ome xX] Core compte [C) demenee sasa Parceor dares reg TE) ocasna pe romas decor veces po semana ee) FE] rare vee- use de nergnca solamente [5] _ Resprador suminstrador de imestera ‘Promedio de hores de use por Die: Far FE] combine nee dear ScaA Eros eNotes Pegs | Resoiedor de Fo Continue [Hao eit monincs Reepaer sister ae OO antnce Pao Resa [] scone ccuto sito [] ene sce TF] scenes creutoceraso FF] asec Maco Tye ve Pretecctn FE] om ones [i] raotera guns, TE) merenen cto "] Cartuchos (eas cio) [tsi de carbone | EE) caueros are osc, [1] veropanco Catucts aneriaed Carona Een Ge Tabi: 7 crane 2 mm un Feo Espero Req: ZX] Tenpeanres xtenas nimosteres Humedes Espacies confrmaies [ever Eg) moxeraco 7] case Ligoro:Sentado mnrrasescrbe, Sosa, marco, marual de cages Tiger (<3 mets} ‘mestoras DL | ‘teserado: Manco manuet ae cargos menos de 16 Ka, operand Hiemal Fuego /Resesto ira ‘chinos (<5 mat) EPP aconel lento erase: manejo de cargas encima da 25 Kg sublentaexcaleras ‘con cane, poleneando 5 mets) 7.2 Ficha: Evaluacion Personal det Empieado (llenado por el trabajador) OOOOESe ee eee eee ee eerie oe 1 os No gFumao fund en ettiso mes? 2 alesse cugaea @nagsinine cocina Las Preguas dei 28 Oo! yt e restame, | teen servers or Gs : lov empleador que useran ee co cuatquier respirador. SAL B No a Diapers oe ecm por avr cabo “I0 : Eee EEE EEH cer "No" O 8 ialloagaveregen ele pte: pon eres? Os fla 1 nee Bos Ble 8 tm a ni Ros egueeereeeeescrers tl sr No Ls Tuberculosis. Coe Blow 6 time ao fa EE EEE Estee Os fy xm L erat putmen, Cho Bg ek caats ces Flo Bk comnsriarpanin copes oe Me ote 711 tel si isla soe ese teases a Oo fw a ttcutas pra resrar enrepesos SJ Be” beat pater tac amine el ss a fq wm oc Diu pra respi cud ceria en nade |USO DE RESPIRADORES neFicna — SO54 si [yn Diet pra esi candor gine aa si Bye 6 Tes quae produce epactoracen, si EI Ne “Tos que to espota emanoporla mata. si Fx} me “Tos qs ocurs cuere se enaseca echade Noon ‘os con sangre. o g Gs [Ej no ‘ibid del pecto cuando respi. os PR] me Delo en pace cuando repre protundemenis. eS 8. ut pn a cate seu pees arco? os Dm teat, Cys Eye. Angina ls Bh acces Ts) Base prtminntrpeasio casino cr Aes sete rata | sR) enpgeatontoges oo roncenatcon ey 7 nese eee Ee 8. nwo ogune vt uti ds spate eons arama? os [neo alr opesn en supecho [Eh Eilers enacts ave chee at, st Nee Dateien ensupecnecuante saciid de irbai, St iE] No 6 Paipitaciones | st es] Noe. Acide esiomacal 0 indigestién (no relacionado con ta comida) Bs fe ee ————es 1. grace adn pce nln cone? TE grt apes Fy s: [Rpm on. Problomas of eaaz6n, ; fs [ime 4 Presion Sanguiea | | fs 1 cenwsiones 1 | snus in npr tenn sn see oi | i os [ane Inrtacsen a bs ops | ‘i sre pete mpc | 7 ‘ osieded oe raore an Os i eusae sos [i] No Ha pede son en cisguler ootempurao permanente? (Drown 12. Dipset on calger opamp semana? Las preguitas dela ae a si ES Nok. (Usa tertes de contacto 14 deben ser contestadas | si No 6. Usa lees, i rere que han sido Ol si a Not ‘Dattonisma tatrconagepers vuran foomswartacconpee| C8 9 Ese & owe, > unaparatoderessracin | 11 7} si] No ghatenoaguatesin esc ckyanoun pew wo? Lekbmmaunnie 12, {Tione aciuaimente algunos de 19s siguientes problemas de audicién)? ‘st [jo (Dicuttad para escuchar. paatsenpatsae | ES | tmeeerer | Khe 8. Umma parastiraoetpoede | EN oie (> Fapridoesconare | oo fstas preguntas de manera | 12 [J &! [BR Ne ype terico alguna tesion ota expaita? Samer | 16 omens geo eps yanen toe? fort, mare SI0 ton os te eiesoass, mans pana os B dtr de espa I oes . Dieting para mover sus braze y poms.USO DE RESPIRADORES Wha 6054 Pag. 03 Os Bw Deororigide cuando sz ncina hacia adele alrds ena cntura : Os Hw » Dificuitad pare moversu cabeza de abe ¢ abajo, : &F Os Ww - Diced pare mover su cabeza deed a ao, , Os Bu « Diicutod al dona tas rocibas E Os Rw e. Difcutad en ponerse en cuca. C Osi Bw « ‘Subir les escloras o una sears | gee ee ee eee eee eee sain 1. id abe aan po oena se 250 an nna nes gon ten ter Cetcone onsen manana ta tee we ates a |Elprofestonai de te salud que Os Rw a Mares. aomencmciesorere si Bote of Dieta para resp. er compietada por et Os Wm « Paptaciones, tie a 2. Hatta congue ce sgderas trntato coton Os Ww a Asbestos Os Ww » ‘shee. Os Ww « Tungslene /Cobato(}: Esmenede 0 soléadurs} Os @m « Berto Os Bw « Alurinie, Os Ww +t carbon, Os Bm 5 tm, Os Bw Ltn, Os Bw 4 ‘Ambiertes can exceso ée pot. | | 2 __ite nnd rospnsonps eis ut espns puiges pn 4 Els Di) Ne der hechoaigine vex Sevico nner? | 5 El si LR no fiittstaso gneve en un equpe do MAIPEL oRespueta 7.3 Ficha: Autorizacion para el uso de Respiracores Oempiete: CER at: RRR Trabsiodr: oa BIENESTAR SOG caro: a Erabaer menclona ha sido oxanaco en se dl epzacor de cova cen astra de Bank de Protec Respratte Esa euslon ila es especced para o uso del rexprado sole. ‘Bade ens halangs ho elerminaco unis przon [XJ clase sinresitesiones en et uso cet Respracr [clase so cenecionat Algosuts especies peraas mepiedees ‘sor tizaos on respuesta omorgencls pra escpe slaente Solo PAPR 171 woseca [5 ots [cure -Nosereranre ase 2 [5] ctseiv-e emleat der prozemarunexemenice hmv anes do rtaryemplar un nepder TE] chase v-Restaconesadciate tamper parmaneies in etida) FECHADE EXAMEN: —midrecies 15 jo 2015 BORAEN: — 151072016 ANDERSEN MARTIN MARINOS VERA 57963 OMBRE GEL Heb “GausJk iORIZONTE | cUDAMOS ET SALUD Nombres y Apeliidos M HISTORIA OCUPACIONAL Je. Leoneia Prado N° 786 ~ Hua sundodzonteened.com JESSICA SHIRLEY QUISPE DIONICIO Area de Trabajo: BIENESTAR SOCIAL N° Ficha 6051 | fecha Empresa Actividad | Area de la Empresa senna $8 Nest iesso Froteccién i Superficie | Socayon 7 zont-2012 | BAVA LAGUNKS NORTE pmestmasccat — | trasawooma soca. a ° une,rowvo wera. aoe | OaPTAL LAER | 2 | eencsransooa, | teasrarora soca ot ° NA a ~~ foo [CASCOLENTES GUANTES, | poit-20t8 | aarructaouusnonte | eenssranscca | simizerarsoca. | reasanoons soci, 0 ° uD0, Povo ‘BeaTos TA oe tee a 7 fesinones Fecha migicoles 16 julio 2015 Finayeee Médico: ANDERSEY MARTIN MARINOS VERA,Pag. 04 4 Leoncio Pra N* 786- Huamachueo z Telefono - 044-652890 / RPM #95 1669921 ' eye 2 Meee ‘Sanchez Canon La Libertad tie ZONTE MEDIC mai: informes@horzontemecie com /wab: www hoizontemeci.com SUIDANO8 SU SALUD FICHA DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS NOMERES ¥ APELLIDOS QUISPE DIONICIO JESSICA SHIRLEY wrea: | 6054 EDAD seafios Fecha : 1Sjuio 2018 LUGAR DE NACINMENTO TRUJILLO SEXO: FEMENINO OCUPACION ALA QUEPOSTULA — TRABAJADORA SOCIAL LUGAR DE PROCEDENCIA: CALLE PIURA 108 1. ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: ‘Marcar con una X as Enermedades que han tenido 0 tenon: Alergias Cp) Gastitie Cronica Preuresta (Dp Arigdattis Crénica CD) Genorrea Plunbismo rey Arvimias Cardiacas cp) eota Potiomieitis q) Asma CP) Remorroides Portedor de Marcapaso qo Bocio CP) Hepatitis Prétesis Caracas VaNulares q> Bronconeumenia CP) Hemias Resirios Frecuertes ) Bronquits a Repetclon (C})—Hipertensién arteriat Reumatismo a Repetcion q> Caties 0 Gingivtis (]) int Urinarias repetias Sarampion q> Colecisttis (]) ——ntoxicaviones Sits qo Dermattis Gf) Insufciencia Cardaca Siteosis q> Diabetes C1) Insufcionciz Coronaria Crénica ‘Sinustis Cronica qo} Disenteria <1) Insufciencia Renal Crénica ‘Tos Convatsiva q) Enfermedades del corazon (2) Uitasis urnaia ‘Transtomo Nenviases qo Ent. Ooulares > Meningtis ‘Traumatsmo Encefaloeraneano qa Epitepsia o convusiones (])— Neurtis2 Repetcion Tubereutesis qp Faringtis eronica ()) otis Media Tumores_Quistes ap Fiebre Ata (1) Presion Ata o Baja cera Peptica «)) Fiebre Tioidea (})——Patuctsee o Malaria Variceta ap Fiebre Reumatics (1) Parasitosis intestinal Varioes cp Foruneulosis CQ Parotistis ‘Varicoceles ( indicar las enfermedades que ha tenido o tiene, con mucha frecuencia: érdlda de Memoria )— Estrefimiento )—Orina con Dolor o Ardor op Preooupaciones o Angustia ())— Wéritos eon Sangre J) Onna trvoiuntaria ch Dotoree Aticulares yioluesos (|) Sangrade par Orina > Dolor de Ode do} lwmento 0 Disminucién de Peso (|) Tas ean Sangre (|) Secresianes por ef Olde Dp Jolor de Cabeza (|) Coleracion Amarita de fa Piet (J) Palpitaciones q) Diarrea ()) ——Indigestisn Frecuente (])Adomecimient ap \gitacion al Hacer Ejencios (])——tnsoranio (> Pesaditas qf olor Ocular (1) Lumbaigias 0 Dolor de Cintura (1) Dolores Musculares qp olor opresive Torax (J) Mareos - Desmayos - Vertigo (1) Tos Cronica a inchazén de pies @ manos (J) Heees Negras (1) Sangrado por Encias an Habites Nosivos Fumar SIC) NOW) ‘Numeros de Ciganilos a7) eee Licor SK) NOC) Tipo mas Frecuente VINO. ee Frecuencia 1 VEZ x05 MESES Drogas SI¢ ) NOK) Tipo Probado oque Usa = ee Frecuencia =FICHA DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS —NrFicha.« BO54 Pag. 02 Antecedentes Quirdrgicos Fecha | Hospital (Nombre - Lugar} Operacién | Operacién [Dias Hospitalizacion| _Gamplicaciones wel ccm ron | Antecedentes de Reproduccién En caso de Damas : Inicio de mestruacién Inicto de vida sexual Numero de parejas sexual a la actualided Numero de hijos vivos Numero de hijos fallecidos Numero de abortos Precisar Causas En caso de Varones Numero de hijos vivos oo Numero de hijos faliecidos 09 Numero de abortos en sus parejas 00 Precisar Causas TODA LA INFORMAGION QUE HE PROPORGIONADO AL. SERVICIO DE MEDICINA OCUPACIONAL, ES VERDADERA NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO VOLUNTARIAMENTE . FECHA 2015/07/15 MEDICO MEDICINA OCUPACIONAL FIRMA DEL POSTULANTEPag. 01 “. Leoncio Prado N° 788-Huamachuea Teletona : osacszasz Rpm wosiesse21 = G54 I ‘Sanchez Canién La Lbertad : Email: informes@horzontomedia.comn /web: ww herizentemedis.com ASTRO Cuestionario Nérdico de Signos y Sintomas Osteomusculares 7. DATOS PERSONALES [Membre JESSICA SHIRLEY QUISPE DIONICIO | Bead mao cumin: 37 AOS Fecha: 15/07/2015 | eenero: Mexeutro: [] Femonino: [i ‘Cunntos alos yrases ha Sedo Ud naclands el preonte tipo detrabjo: aos: [G7] ees: [0] En promedio cuintas horaeaiasemana tabla? — Drs Revd: olata: [x] Zande: 7. PROBLEMS CON LOS GRGANOS DE LA LOCOWOCION {Commo Tesponder el cuestonaro? neste dba Ut puede ver'spescon areximada de las pares del cuerpo reterdos ent cuestonat, Ud. dabe decid cu parte ane 9 ha frise mali / problems (lle ha fenie)- par favor respordaponiendo na xen ‘i respecivorecuacro para cate pregunta Fara 3 Faponcs paraoe Raa a asp CST oro an ai OTT ‘a eid Us, Duara egies anpo ono ines 2 ese= Ha eitaoinpedo a alguien 1 Hated probes brepemes testes, dar 9 daca) es {rp carte bs pacar 12 fusnt latinos Tas? Imeres para hacer nas Fitutes en eiabajo ou ox per est patios? Cusiio® wo Te] LJ we LT s T] wt] stl] Hombros : @ro | O31. en ethombre derecho w Os No si QS en ef hombra izquierdo OS, en etambos hombros Codes : @No if OS, en st edo derecho wOs wo CJ s Os. en oi cod izevierdo OS.en oi ambos cos Wiafieca © @No O3Si, ena mufecaimano derecha 7 sO w Os OSi,en ta mufecaimano izquierda O)si.en el ambas mufecasimanos spate Ata (Tor) we fs wt. s tl Eepalda Baja (Regiontimbar) wo [x] St No 3 Td Thao anbas cadersamulos we [x] 8 TT wo PTs EI Toe abas roan wiht We ft a Una abor tobiltoinios no fe} s Jd No fo] st 2 PROBLEMAS CONLA ESPALDA BAJA {ma responder cussonaro? neste dibujo Ud. puede era Parte del cunrpe refers en ef eusstionao.probemnas do espaldabaa signtican diestas. dolore deconfot an et dra idicsaa con rradiacion o no nace uns o ambes pltnas (lice), Por favor responds panlendo una xen respective recuade para cacaprogini, “+ Ud. ego proBternes ene expas ej (noes, door o discord) ? ‘51U3.responeté NO ala pregurta 1,0 respondales progunias dein 2 418, 2-Us. tm esladoRospaiade por pretiemes de espa bei? {+ Ud. tere cambios de trabajo atid pr problemas de espa bisa 7 4 cual esa euacen tot elton an gue ha oro problemas de espa bja durant loses 12 meses? Qovis O1-70us Qe-200%2 Chvesdos00ie C)Todosios vias ‘51d. respond 0 as a progunta 4, No respendatas preguntas Sata 4 Losprobirnes de espaa baja nan cavsadoo Ut reducion desu evn fica dress oines ‘2 meses ? 4. Acad deta (ene aba ces) No A s B bs. Aeldades rcreaivas MoCuestionario Nérdico de Signes y Sintomas Osteomuscuiares Pag. 02 8054 sires Coals ie aacion ld erp Glos proberanidbeapalcabajle hav rapeCa Pacer Ss lias Ge TESS ea TANGO SoH TET ‘rani sutines 12 meses? OCoves Or-roe Oe-sones — Chtes se 2000 7a sio vito por un médco, sisterapslaquteprécicoy ofa persona de ares debit a probiomas de espeléa rerio os ubos 12 meses? He tend protiemas de espalda baja on algun moments drantelos tines T dis ? ~Os ~ Es | as 4. PROBLERMS CON LOS HONBROS _e0b responder cueshonaro? Prcblemas de fs hombros sgfica moestis. dolor oscnteten ol rea dicate, Per favor concénirese en tte ws 'snorando citar probiema que usted, pueda haber tendo en partes edyecerils & esa. Evsto un cunstonars, ‘separedo pers cuto, Porfaver sponta ponlerdo una xen alreapecino rcusdee para cada progunie ‘Uda ero protiea de hombres (moles, loro Get)? ‘1d. respondié Ho 2a pregunta 9, noresponda las preguntas 40a ‘0- Uc. na ted tesonesen ss homtros en un accent? Ln ‘Sion’ hombre quiere [Ej si erm nanbroserecto Si.enambes hombres ‘1-U a eto un cambio de taboo actividad pee preemas de hanes ? 12.Ui.ha ido problemas en los hombros dutotos ities 12 meses ? Owe ‘Sen mihambre igor [E} swenmaamtrodewche [°F si enambos honbive 18 Cua esta curcin tlt citompo en que Ut Ha oid problenas en ls iines 12 meses Davis Ot-roe Oe-s0oas — Qmesdeso vies ‘4 £1 problema en ashes lena causado una dancin desu echvided dunt os ines 12meses ? 8 Adbiged de atop (en ela olacass) .Achidadesrecreatvas 18. Cual es = euracon tal de tompe que al problsma en sus hombros le han imped hseer sus rtnas 4 ratajo (en elit oon casa) dures los Unas 12 meses ? Oooas Otro Qoo-ceoes — OQnterdos0 00s {64a sid vito por un médlco,islerapiste,queeprécic \ era persona de rea delta a probiomss en fs hombre curse ls tins 12 meses? ‘7 Hatenits problems do ls hornbras en alge memerto drei fos Otmos 7 diss? [iw [2] 5. enmihemoretzaserso [5] Sienminembroderecns — [E] i enambos honbos , PROBLEWAS CONEL CUELLO {Como responier ei cuestonaro? Problemas de custo sonfca molestias. dolor o Asconfortn aaa Inscada. Pe favor conértrese en la boa. 'gorando cusiguer problema quo usec. pueds habe ergo en pares adyacenles = sta, Por fave responda petendo una ¥en ei respecive recusaro per caca pegurla, SETS ~ Oe mA 1 Ud. ha tao prosicmes ona eto (cesta, deer ocscorfot) ? SiUd.responcté NO a la progunta t,neresponda alas progurta de a2 148. 2- Ud, ha sito lesionado en su cuoia en un acinte ? 3-Ud. ha tendo cambios de trabajo oachvded por probemas one uso? ‘+ Cusl es a duane del rmpo an gus aero problemas on el custo dros lostinos 12 meses? Ooops Ojt-70es C)s-s00%e — Chiterdo 100i C) Todos Das ‘51d. esponen® ODIas 3 tapregunta 4 no respond 2 as preguntas doa Sal Los poolenas de su cuelohancausado aU, educclin de acitad fica crade os utes 12 meses? 8. ActMded de ba (en rata ofa casa) b.Achidades recreates 6 Cutl esta execs ts! de topo qu bs problanas de a cust hen impede hacer sus nts 6 Wea (enema o en casa crarsies tos 12 meses? Ooo Or-rows Oe-sooe Otter do200es 1-H io isto por un mBcico erat, quoprcticou om parzora de roa debdo a problemas en ou aut dienie les tines 12 mesos ? Ha ent problemas en u custo on agin momento trai os ihimos 7 dies? inva Paghtanta 0 no fF] si & oO Oo Gracias por su colaboracién6051 Jk Leoncio Prado N* 788 Huamachuco Telofono : 044-652892 / RPM 4951683921 POURS ‘Sanchez Camtén - La Libertad HORIZONTE MEDIC nail nformos@horconomede.com / web: wiv oizanemede com JAMOS St SALUD LABORATORIO CLINICO Fecha: 15 julio 2015 Trabajador : QUISPE DIONICIO JESSICA SHIRLEY N*Ficha: a Empresa Contratista ADECCO CONSULTING SA Empresa :MINERA BARRICK MISQUICHILCA SA HEMATOLOGIA Leucosites : 9900 mmn* Grupo Sanguineo : O Neutofios =; 61 % Factor Rh: POSITIVO Abastonados 01% Hematocrito : 48 % Segmentados : 60 % Hemoglobina : 14.8 g/dl Eosinofilos ; 02 % Hematies : 5 060000 Basofilos : 00 % VSG :5 mm Linfocitos : 36 % Monocitos. : 01 % BIOQUIMICA Gtucosa TT mgidt Valores Normaies 70 - 110 mg/al Creatinina 1.4 mg/dl Valores Notmales 0.8 - 1.4 mgidl SERO - INMUNOLOGICO RPR_: NOREACTIVO IH: NIA EXAMEN DE ORINA Examen Fisico : Color: AMARILLO Aspecto: LIG.TURBIO Densidad: 1.025 PH : 60 Examen Quimico : Nitritos : NEGATIVO Urobilinogeno: NEGATIVO Proteinas : NEGATIVO Bilirubina ; NEGATIVO Cetonas _: NEGATIVO Glucosa_: NEGATIVO Leucocitos : NEGATIVO Sangre: NEGATIVO ‘Sedimento Unitario : Leucocitos : 1-2 CAMPO Hematies : 0-1 XCAMPO Col, Epiteliales = ESCASAS Cristales : NO SE OBSERVAN Cilindros : NO SE OBSERVAN Pus: NO SE OBSERVAN Gérmenes : NO SE OBSERVAN Otros: - Drogas : Cocaina: NO REACTIVO Marihuana: NO REACTIVO _ Observaciones :POLICLINICO ORIZONTE MEDIC CUIDAMOS TU SALUD CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE DOSAIE DE MARIHUANA Y Coumnenamnanel@azugs afios de edad, identificado con DM ne 20°22, hablendo recibide consejerfa e informacién acerca de la prueba para Marihuana y Cocaina en orina; y en pleno uso de mis facultades mentales AUTORIZO se me tome la muestra para el dosaje de dichas sustancias, asi mismo me comprometo a regresar para recibir la consejerfa Post— Test y mis resultados. Huamachuco,!3 de.2 Finn del ZELS , Huella digital Firma/del paciente Firma y sello del Consejero ANTECEDENTES: CONSUME MARIHUANA NO Y)SI( ) CONSUME COCAINA NO Sgt) CONSUMIO HOJA DE COCA EN LOS 14 DIAS PREVIOS NO Nast ) Ubsounoe en: Jr. Leoncio Prado N°785.- Huamachuco— Telefax “i852 TPH VISERSONTT. mail geeacinG@horizontemaliccomwe Phono ZONTE ME DIC FORMULARIO DE INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA o:T GORD 6054 BACAR oer [Rar T ot TTECTOR: | ANDERSEN MARTIN MARIROS VERA 1 NOWonE | ESSA GHRIEY GUSPE DONCIO epno.| 32 ES FEOHADE |__16 / 07 7 2015 Fecha oe [18 1 O77 20S LECTURA Dis eso Radogeta| esa 1_[BUENA x [1 _Joosre Exrosicion ‘3 TESCAPULAS. Leaunan [2 [ACEPIABLE aa 72 [SUBEKPOSCION 6 [ARTEFACTOS RADIOGRAFICA| 3 [BAIA CALIDAD. 3_[POSIGION CENTRIDO [7 formes: t a [RACEPTARLE 77 INSPRAGONNEUFIGENTE| ‘COMENTARIO SOBRE DEFECTOS | "TECNICOS | 2. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (SiNO hay anormakdades pase a lA pleurles) T amy POFORIIAY tauwio esnaate | 24, opacoADES woes 2.1, ZONAS AFECTADAS marque todas | 22 PROFUSION (opeidades pequetes) fis radgreies exter se (mareue 0 sine nay ninguna 0 [Tos zoas seins) (Sua sredogransledes= mare rer dn sinbol: marge eqieA 890) wm 1 jun primero I eee Ta ee a Pawan | SecA | = SpEROR or |. 1a ri 7 EDO a ETS 2p a ft H e INFERIOR, tT Coa rT to © Hl. ANORMALIDADES PLEURALES (| NO hay enormatidades pase a simbolos") 3 [ x0 ‘Si PIAGAS PLEURALES (= Noga = Haire cwecor Ir Horta) | EXTENSION (Paredtorécica ] | } ANCHO (opcionalyAncho minim. onbinada para paca pefhy So oes Ee = 7 | IN CORE tf CORREGIDA oD of oD ol (ma ] (Ces % S (ama] Caer] Ce Ce nora corn covsenvano~~ POLICLINICO A Asoizonte MEDIC CUIDAMOS TU SALUD CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXAMEN MEDICO Yo, Quis Powis pve : eee de..2?...afos de edad, Identificeaco cog ONE......7/842.23._.., con ooupaci6n _laboral de! Towbyados ond - Doy f$ que he sido informado acerca de la naturaleza y propésito de los exémenes coupacionales -y ~—exdmmenes. = complementarios = que. «sa. emipresa: co Solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas. Asi mismo autorizo que los resultados sean entregados a la empresa contratante, para conocimiento de mis resultados médicos con fines laborales. Por tante en forma; constierte y voluntaria doy-mi consentimiento para que se proceda a efectuar los'exdimenes Que corespondan. Huamachuco, «AF. .2.d0 os. % Bsa. 2018 FIR’ nr / 4 (904 403, Huella Digital hicanos en:jr Eaancio Prado NSPS - Wuamachuco ~ Telelts: 044-652832 /REMI#DCOGOITT. mala, "oN een Ey VE U)