PERÚ Ministerio de Defensa

"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

DECLARACION JURADA SOBRE ACCESO A VACUNA CONTRA LA COVID-19

La presente Declaración Jurada tiene por finalidad conocer si usted (funcionario o servidor público o
persona natural bajo cualquier modalidad de contratación) ha recibido la aplicación de la vacuna contra
la COVID – 19, antes del inicio de la Fase I del proceso de vacunación contra la COVID-19 (09 de febrero de
2021) adquiridas por el Estado Peruano.

Yo, ____________________________, identificado(a) con D.N.I. N° ___________ y domiciliado en

___________________________________________________________________________, distrito de
__________________________, provincia de __________ y departamento de __________, con cargo
_______________________________________________ en la Entidad Pública
________________________________________, al amparo del Principio de Presunción de Veracidad señalado en
el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, de forma voluntaria
DECLARO BAJO JURAMENTO:

(Marcar con un aspa)

 He sido vacunado contra la COVID-19 antes del inicio de la Fase No puedo

I del proceso de vacunación contra la COVID – 19, iniciado afirmarlo,
el 09 de febrero de 2021, adquiridas por el Estado Peruano. ya que he
Sí NO
participado
en ensayo
En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar: clínico 1
Fecha:
Lugar:
Entidad proveedora de la vacuna:
Comentario o información adicional que quiera añadirse:

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que, si lo
declarado es falso, estoy sujeto a lo establecido en el artículo 438º del Código Penal y en el marco legal
vigente.

Fecha: ___/___/_____

Firma Huella dactilar

 En caso la firma sea digital, no es necesario la huella dactilar.

1 Ya que quien participa no sabe si le han aplicado la vacuna experimental o placebo.

Av. La Peruanidad S/N, edificio Quiñones
Central Telefónica (511) 209 - 8530
www.gob.pe/mindef