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Clase virtual: “Historia Clínica. Su llenado desde la Clínica a lo Legal.”

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La clase en 11 conceptos

La historia clínica es un documento legal, pero además es nuestro

documento clínico por excelencia. Por lo tanto, el material que contiene
será una composición de elementos clínicos y legales.
Documento obligatorio, completo, foliado, cronológico.
El dueño de la historia clínica es el paciente, sin embargo, el responsable de
llevarla adelante y preservarla es el profesional o la Institución en la que el
paciente se atiende.
La historia clínica debe ser completa, clara, precisa y certera.
La ley de protección del paciente nos deja como propiedades de la historia
clínica la unicidad, integridad, inviolabilidad, información sanitaria.
Podemos dividir al contenido de la historia clínica en primera sesión,
sesiones de proceso, sesión de cierre, derivaciones, internaciones,
entrevistas familiares. Consentimientos informados.
Dentro del contenido de la primera sesión se encuentran: datos filiatorios,
antecedentes, tratamientos previos, queja inicial, porqué consulta, motivo
de consulta, estado actual del paciente, descripción de la situación
problema, objetivos, diagnóstico presuntivo, intervenciones, plan
farmacológico en caso de psiquiatras.
Dentro del contenido de las sesiones de proceso se encuentran:
repercusión de las intervenciones de la sesión previa, descripción actual del
estado del problema y del paciente, descripción del estado del motivo de
consulta, intervenciones efectuadas, estado motivacional, para los médicos
también intervenciones farmacológicas, planificación.
Entrevistas familiares: evolucionar lo trabajado por el profesional, así como
las respuestas y compromisos del familiar.
La sesión de cierre puede ser por alta, deserción, derivación. En cada caso,
requiere evolución específica.
La historia clínica informatizada está contemplada por la ley y aceptada,
siempre y cuando se cumplan con los requisitos de seguridad establecidos.