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ServisaiREdi ®Si£#aciSnal IPS„ a rea!izar en mi, e! examen m6c!ico y/a paraciinico(s)
ocupaciGnai {€.s} registrac!o(s`) en este documento. Servisa§L§d ocL!pa£§®gla! §PS„ me
ha exp!icadc} !a natura!eza y prop6sito c!e! examen medico y,/a para£!inico(s)
opcional(es\). He comprendido y he tenidc! !a oportLLmic!ad de ana!!zar €`}! propSsito. !os
beneficios, !a in{erpretaci6n, limitaciones, !os riesgos y consec:uencias de! exarnen y/o
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toma de pruebas.

Eritienc!c3 que la rea!izacj6n cje estas pruebas es vaiuntaria y que tijve ia oportunic!ac!
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!PS„ pare asegLirar !a. c:c)nfidencia!idad cj€i m!g, resu!tados, L.a.a respues{as c}acjas port
mi en es{e {fjs) e,`J{amen res) es{ar! `r;omp!etas `/' son vericiica<s. Autor.iz`3 a
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#tuto!`izo fie manera vCi!untaria7 previa, expl}Ci€a, inf{)rmada e inequivoGa a
SER\/!SALUD OCUPAC!ONAL !PS, la recoieccidn, a!macenamiento tie c!atos y qua
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rJecoritratos.

Con e! objetivo de verificar ia autenticic!ad de !3 identidad cie ios usua,rids y cc!n !a

fiiiaiidac! de garantizar !a Seguricjad Gig ia ic!entidad, evitar supiantaciones, ff'aL!des y
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