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Oído

El oído comprende el conjunto de órganos EXTERNO MEDIO INTERNO

vestibulococleares, esto es, los relacionados con r | ] |
_ el equilibrio y la audición.
La palabra oído tiene el mismo origen que la Cavidad Escala vestibular
timpánica (perllinfa)
palabra latina auditus, por lo que auditivo sig-
nifica relativo al oido, El término griego corres- Pabellón
aurlcutar
pondiente es ous, otos, y de aquí que el estudio
del oído y sus enfermedades se llame otología.
roaafonano
La palabra latina audire significa oír, y por esto Conducto
el sentido del oído también se designa como qu4- auditiva
8 xterno
dición. Condurta coclear
La palabra acústico se deriva del correspon- (endalinta)
diente término griego. Escala timpánica
(perllinta)
El oído se divide en tres porciones (fig. $4-1): timpánica Trompa
externa, media e interna. El oído externo com- secundaria taringotimpánica
prende la oteja o pabellón auricular y el con- Fig. 54-1, Esquema que muestra la estruciura dásica del
ducto auditivo externo. El oído medio, cavidad oido. La membrana timpánica y los huesecillos del oído no
timpánica o caja del tímpano es un espacio están rotulados. Obsérvense la base del estribo ocluyendo la
ventana oval y la membrana timpánica secundaria ocluyendo
atreo en que se localizan los huesecillos del
la ventana redonda.
oído. El oido interno consta de una serie de es-
pacios complejos llenos de líquido que en con-
junto se conocen como laberinto. Los compo-
nentes medio e interno del oído están incluidos
en el hueso temporal, ya descrito (cap. 52), pero Conducto auditivo externo
que deben revisarse al estudiar el oído.
Este conducto mide unos 25 mm o más de
longitud, se extiende de la concha del pabellón
OIDO EXTERNO auricular a la membrana timpánica. Su porción
externa es en gran parte cartilaginosa, mientras
El oído externo fonduce el sonido hacia los que la interna, la más larga, es ósea. El cartí-
componentes del oído medio e interno, y prote- lago del conducto se continúa con el de la oreja.
ge a éstos de agresiones externas. La porción cartilaginosa del conducto es ligera-
El pabellón aurícular se describe en el capí- mente cóncava hacia adelante, por lo que es
tulo $7. más fácil introducir un otoscopio tirando de la

710
 Cop. 54. OIDO mM

oreja hacia atrás. El conducto está revestido Coldillas aóreas Antro mastoldeo
por la piel del pabellón auricular y, en su por- mastoldess Conducto timpanamastaldeo
ción cartilaginosa, presenta folículos pilosos y Cavidad timpánica
Receso epltimpánico
eláandulas sebáceas y ceruminosas. Estas últi-
mas' son túbulos simples enrollados que se ase-
mejan a las glándulas sudoríparas apocrinas de
la axila. El cerumen es una mezcla de las secre-
ciones de las glándulas sebáceas y ceruminosas.
Trompa o
La piel del conducto está firmemente adherida
faringotimpánica
al pericondrio o al periostio, lo que explica el
dolor intenso de un furúnculo en este lugar.
Tegmen tympani
El conducto se relaciona por delante y abajo
Fig. 54-3. Esquema de la cavidad timpánica y los espacios
con la glándula parótida, por arriba y atrás con aéreos con los que se comunica. Vista lateral derecha.
el receso epitimpánico y las celdillas aéreas mas-
toideas. Se estrecha ligeramente: 1) en la unión
de sus porciones cartilaginosa y ósea, y 2) en el
istmo, cerca de su extremo interno. Ádemas de
Membrana timpánica
su papel protector, el conducto amplifica la
presión. La membrana timpánica (fig. 542), con diá-
metro aproximado de 1 cm, separa el conducto
inervación sensitiva y riego
auditivo externo de la caja del timpano. Su cara
songuineo del oido externo externa está cubierta de epidermis, y la interna
por Ja mucosa del oido medio. Su lámina fibro-
La principal inervación sensitiva del oído
sa intermedia? se inserta en la lámina timpánica
externo (fig. 57-6) proviene del nervio auriculo- del temporal, excepto en la parte anlerosu-
temporal (V par craneal) y el plexo cervical (ra- perior. La mayor parte de la membrana constí-
ma auricular, C-2 y C-3). Es probable que la re- tuye la llamada porción tensa. Sin embargo, la
gión de la concha también reciba inervación de lámina fibrosa es más delgada en la porción an-
los nervios craneales VII, IX y X. El riego san- terosuperjor de la membrana, y esta parte, limi-
guíneo del oído externo proviene principalmen-
tada por los pliegues maleolares anterior y pos-
te de las arterias auricular posterior y temporal terior, recibe el nombre de porción fláccida.
superficial (ramas de la carótida externa). Ea membrana timpánica está colocada muy
oblicuamente en el conducto (fig. 54-1). Su cara
externa es cóncava, y el centro de la concavidad
se llama ombligo. El mango y la apófisis externa
del martillo se insertan en la cara interna de la
Yunque
Cabeza del membrana del tímpano, que está en intima re-
unqu martillo lación con la cuerda del tímpano. Las incisiones
Pllegue de la membrana suelen hacerse en su cuadrante
malaolar posteroinferior para evitar los huesecillos y la
posterlor h A
$ a cuerda del tímpano. La membrana timpánica es
Rama vertical y A Pllegue
muy sensible (e) V y el X nervios craneales iner-
del yunque 3 malaolar
antarlar van su cara externa, y el IX su cara interna).
Dmbilgo La cara externa de la membrana timpánica
Mango del
martillo mira hacia afuera, adelante y abajo ““como dis-
Coro luminoso puesta para captar sonidos reflejados por el
suelo al avanzar el individuo” (J.C.R. Grant).
Esta nemotecnia ayuda a recordar que las pare-
Flg. $4-2. Membrana timpánica derecha, cara externa, des anterior e inferior del conducto son más lar-
Una linea imaginaria que pasa por el mango del martillo y gas que la posterior y la superior.
otra perpendicular a ésta se usan para delimitar los cua-
drantes de esta membrana. El ombligo se encuentra aproxi-
Exploración del oído externo (otoscopia)
madamente frente al promontorio del oido medio. La cabe-
24 del martillo, así como el cuerpo y la rama horizontal del
yunque, están en el receso epitimpánico, por arriba del nivel El conducto auditivo externo y la membrana
de la membrana del tímpano. Compárese con la fig. 63-14,4. del tímpano se pueden explorar en el sujeto vivo
n2 CABEZA Y CUELLO

Conductos semicirculares
Ñ Huesecillos
Sy del oído
Vestíbulo
< Componente vestibular
Jo /
lr Norvio facial
- E

A Componente
: sa coclear
e,
aracol

Trompa
Ventana oval . ' A. 7 faringotimpánica
cor el estribo Ventana s h
redonda :
Cavidad del NS
oído medio a

A
e a

Fig. 54-4, Dibujo del oído elaborado por Max Bróúdel (con la rotulación modificada), que muestra el laberinto óseo, el VIT
y el VIII nervios craneales y la trompa faringotimpánica.

por medio de un instrumento especial llamado OIDO MEDIO

otoscopio.
Para introducirlo, se tira de la oreja hacia
atrás y arriba para poner recta la porción carti-
laginosa del conducto. La membrana timpánica
normal tiene color gris perla y refleja un “cono
luminoso” en su cuadrante anteroinferior (fig.
63-14,A).
Podemos decir que en general algunas estruc-
turas del vido medio se pueden identificar a tra-
vés de la membrana: mango y apófisis externa
del martillo, pliegues maleolares anteri0r y pos-
terior, y en ocasiones la rama vertical del yun-
que. Las relaciones profundas de la membrana
del tímpano son: Cuadrante anteroinferior:
conducto carotídeo; cuadrante anterosuperior:
orificio timpánico de la trompa faringotimpá-
nica; cuadrante posterosuperior: apófisis larga
del yunque, estribo y ventana oval, y cuadrante
posteroinferior: promontorio y ventana
donda.
El oído medio está formado en gran parte
por un espacio aéreo, la cavidad timpánica (flg.
54-3) de] hueso temporal, que contiene los hue-
secillos del oido (figs. 54-4 y 54-5) y está en co-
municación con: 1) las celdillas mastoídeas y el
antro mastoideo por medio del conducto timpa-
nomastoideo (aditus ad antrum), y 2) la nasofa-
ringe por medio de la trompa faringotimpánica.
La mucosa del oido medio cubre las estructuras
de la caja del tímpano. Presenta un epitelio cú-
bico que, en la porción cartilaginosa de la trom-
pa faringotimpánica se hace del tipo respirato-
rio, es decir, cilíndrico seudoestratificado cl
liado. La cavidad timpánica y la trompa farin-
gotimpánica se desarrollan a partir de una eva-
ginación de la faringe embrionaria.
La inflamación dentro del oído medio se llama
re- otitis media y por lo general es secundaria a in-
fecciones de vías respiratorias superiores.
 Cap. 54. OO 213

Aecesa apitimpánico membrana timpánica, aunque una porción de

Martillo
ella está situada por arriba del nivel de Ja
membrana y se conoce como ático o receso epi-
timpánico. A veces se llama a la porción princi-
pal mesotímpano, y a la inferior receso hipo-
Conducto
timpánico. El receso epitimpanico contiene la
fláccida semicircular cabeza del martillo, así como el cuerpo y la rama
Cuerda del” externo horizontal del yunque, y comunica con el con-
Umpano ducto timpanomastoideo. Hay un pequeño
Utriculo
Vestíbulo compartimiento de la cavidad timpánica entre
Membrana la porción fláccida de la membrana y el cuelto
Umpánica
e timpánica
Conducto del martillo. Las paredes externa e interna de la
auditivo Fosa secundaria caja del timpano están separadas por un espa-
externa . yugular
cio de sólo 2 a 6 mm.
Estribo
Techo o pared tegmental. La cavidad timpáni-
Cavidad timpánica
ca está limitada hacia arriba por una porción
Fig. 54-5. Corte vertical esquemático a través del oido,
del peñasco del temporal llamada ¿egmen tym-
basado en varios cortes practicados perpendicularmente al
eje mayor de la porción petrosa del temporal. (Basado en pani, que se interpone entre el oído medio y la
Wolff, Bellucci y Eggslon.) fosa cranea! media.
Suelo o pared yugular. El oído medio está li-
mitado hacia abajo por la fosa yugular, en la
que se aloja el bulbo superior o golfo de la vena
límites (fig. 54-6) yugular interna.
Pared anterior o carotídea. Por delante, la
Pared externa o membranosa. La caja del caja del timpano comunica con el semiconducto
tímpano está limitada hacia afuera por la para el músculo del martillo (tensor del tímpa-

Togmen tympan)
Canducta del nervia facial Ventana oval
Conducto semicircular externo Semiconducto para al músculo dei martillo

POSTERIOR
ANTERIOR

Conducta
timpañomastaldea

Orificio
Pirámide— tubarlo
Cuerda del—
timpano é
Vamtana — 3
redoada E
2 Conducto
El carotideo

MN

SN NY
h Miri Promontorlo
TON LA Jo: VCLOCOIIII
ALA IO o
<=S N <=<Y, “<— Nervio
timpánico

Fasa yugutar
Fig. 54-6. Representación muy esquemática de la pared interna de la cavidad timpánica derecha vista por el lado externo.
Obsérvese el plexo timpánico sobre el promotorio. (Basado en Majsonnet y Coudane.)
714 CABEZA Y CUELLO

no), que se continúa hacia atrás sobre la pared MARTILLO

interna, y por debajo de éste con la nasofaringe
Rama
por medio de la trompa faringotimpánica. La horizontal
trompa se describe con la faringe (cap. 63). Por
debajo del orificio de la trompa, el oído medio Caboza
se relaciona por delante con el conducto caro-
tídeo, en el que se aloja la arteria carótida in-
1erna.
Pared posterior o mastoidea. Hacia atrás, la Cuello Hama vertical
cavidad timpánica comunica con el antro mas- Apóflsis
toideo por medio del conducto timpanomas- externa
toideo (aditus ad antrum). Por abajo de éste Apófisis
ESTRIBO
anterlor
hay una pequeña prominencia, la eminencia pi-
ramidal o pirámide, que contiene al músculo
del estribo.' Mango
La apóftsis mastoides del temporal presenta
una disposición variable de sus celdíllas aéreas
en el adulto. En muchos casos la mayor parte
de la apófisis mastoides es hueca (mastoides mm Rama Base
neumática), pero en otros puede haber una con- > a anterlor
siderable cantidad de hueso esponjoso (mastai-
des diploica). Las celdillas aéreas se comunican
entre sí y con el antro mastoideo, y están reves- YUNQUE
tidas por un mucoperiostio que presenta una
capa de epitelio plano, pero sin glándulas. Se
han descrito diversos grupos de celdillas aé-
reas.t 1 > /

También pueden encontrarse celdillas aéreas

en otros lugares, como el arco cigomático y el MARTILLO ÍN ESTRIBO
vértice del peñasco.
Pared interna o laberíntica (fig. $4-6). Esta
pared presenta los siguientes detalles, de arriba
—
hacia abajo: 1) dos prominencias, la del con-
ducto semicircular externo y la del conducto del
nervio facial; 2) la ventana oval (ventana vesti-
bular), cerrada por la base del estribo, y el pro-
d e Eje de rotación fijo
ceso coclear, prominencia ósea por arriba de la
ventana; 3) el promontorio, formado por la es- o Eje de rotación libra
pira basal del caracol y cubierto por el plexo Fig. 54-7. Ruesecillos del oido derecho, cara interna. A,
timpánico, y 4) la ventana redonda (ventana co- Dibujo que ilustra las apófisis y las artículaciones (1, mcu-
clear), cerrada por la mucosa del oido medio. domaleolar; 2, incudostapédica). B, Esquema que ilustra la
acción de palancas de los huesecillos. Para fines de la ¡lus-
El plexo timpánicos se encuentra sobre el
tración, Jos movimientos (señalados por flechas) se han re-
promontorio y está formado principalmente presentado como si se efectuaran en un solo plano. Los ejes
por la rama timpánica del [X par craneal, que de rotación fijos están unidos a las paredes óseas de la cavi-
da fibras sensitivas al oído medio y secretomo- dad timpánica, (4 se basa en una fotografía del Ailas de
toras a la parótida. Estas últimas salen de la ca- Bassett, sección 2, 1954, rollo 62, vista 7. B se basa en Guelke
y Keen.)
vidad formando el nervio petroso superficial
menor y hacen sinapsis en el ganglio ótico (fig.
58-10).

Huesecillos del oído, sus articulaciones
y músculos
Los huesecillos del oído (fig. 54-7) son tres
pequeños huesos llamados martillo, yunque y
estribo, que se encuentran envueltos por la mu-
cosa del oído medio.
MARTILLO. Este hueso presenta cabeza, cue-
llo, un mango y dos apófisis. El mango o manu-
brio y la apófisis externa están incluidos en la

lámina fibrosa en el receso epitimpánico. La apó-
fisis anterior está unida por el ligamento ante-
rior a la cisura petrotimpánica y por lo tanto al
ligamento esfenomaxilar.
YUNQUE. Este presenta un cuerpo y dos ra-
mas o apófisis. El cuerpo y la rama horizontal
se encuentan en el receso epitimpánico. La rama
vertical se halla paralela y por detrás del mango
del martillo. Su extremo inferior (apófisis lenti-
cular) se proyecta hacia adentro para articular-
se con el estribo.
ESTRIBO. Presenta una cabeza y una base,
unidas entre sí por dos ramas. La base o platina
se inserta en los bordes de la ventana oval por
medio de un ligamento anular. La osificación
anormal entre esta base y los bordes de la venta-
na oval (otosclerosis) es causa de sordera.
Articulaciones. Las articulaciones incudoma-
leolar e incudostapédica son sinoviales, la pri-
mera por encaje reciproco y la segunda por enar-
trosis. Estas articulaciones poseen cápsulas
elásticas” y un complicado aparato ligamento-
so, y pueden tener cartilagos intraarticulares.
La unión entre el estribo y el oido interno (sin-
desmosis timpanostapédica) es una articulación
fibrosa en que puede desarrollarse una cavidad.?
La cadena de huesecillos actúa como un sistema
de palancas (fig. 54-7,B).
Músculos. El músculo del martillo (tensor del
tímpano) se origina principalmente en la por-
ción cartilaginosa de la trompa faringotimpáni-
ca y penetra en un semiconducto situado por
arriba de ella. Su tendón se dobla hacia afuera
rodeando el proceso coclear y se inserta en el
mango del martillo. Este músculo está inervado
por el nervio maxilar inferior'* (V par craneal) y
el plexo timpánico,' y quizá también por fibras
avtónomas.
Dirige el mango del martillo hacia adentro y
con ello tensa la membrana del timpano; de
aquí su nombre,
El músculo del estribo es un músculo peque-
ño localizado en la eminencia piramidal de la
pared posterior de la caja del tímpano. Su ten-
dón pasa por un orificio en el vértice de la emi-
nencía y se inserta en el cuello del estribo (de
aquí su nombre) y en la cápsula de la articula-
ción incudostapédica.!? Está i¡nervado por el
VII nervio craneal. Dirige el estribo hacia afue-
ra y quizá lo haga rotar.
El músculo del martillo y el del estribo ate-
núan la transmisión del sonido a través del oído
medio. También participan en funciones no au-
ditivas, como movimientos faciales, bostezos y
deglución, 19
Cap. 54. ODO 715
Inervación sensitiva y riego
sanguíneo del oido medio
La inervación sensitiva se efectúa por los ner-
vios auriculotemporales (V par craneal) y tim-
pánico (XI par craneal), así como la rama auri-
cular del vago. El principal riego sanguíneo del
oído medio proviene de la carótida externa (rama
estilomastoidea de la arteria auricular poste-
rior) y la maxilar interna (arteria timpánica an-
terior).
También contribuyen muchos vasos peque-
ños.
Consideraciones funcionales
No se ha comprendido por completo el fun-
cionamiento del oido medio, La membrana tim-
pánica, que sella la cavidad timpánica llena de
aire, es puesta en movimiento por las ondas so-
noras que chocan contra ella. Sus vibraciones se
convierten en movimientos del estribo, intensl-
ficados por la acción de palanca de los huese-
cillos del oído.
La cadena de huesecillos actúa como trans-
formador mecánico que transmite las vibracio-
nes a la ventada oval y deja tibre a la ventana
redonda para efectuar movimientos de compen-
sación en la dirección contraria.'* El eje princi-
pal de rotación de los huesecillos pasa proba-
blemente por: 1) un punto por debajo de la apó-
fisis anterior del martillo y 2) la rama horizontal
del yunque. En realidad, los huesecillos parecen
tener dos ejes de rotación movibles (las articula-
ciones entre yunque y martillo y entre yunque y
estribo), y tres fijos (apófisis anterior del martillo,
rama horizontal del yunque y borde posterior
del estribo) como se ven en Ja figura 54-7, B).*
Normalmente, sin embargo, el martillo y el
yunque ““vibran como un cuerpo rigido”. Se
ha comparado el movimiento del estribo en la
ventana oval con lo que.sucede cuando se gol-
pea el suelo con la punta del pie mientras el 12-
lón descansa en el mismo.
Las vibraciones sonoras son transmisibles al
oído interno: 1) por los huesecillos y la ventana
oval, 2) por el aire de la cavidad timpánica y
por la ventana redonda, y 3) por conducción
ósea, esto es, a través de los huesos del cráneo.
Normalmente, el primer mecanismo es el más
importante. Los defectos de conducción a tra-
vés de los huesecillos producen sordera parcial.
La dificultad para oir sonidos conducidos por
el aire se puede corregir con un aparato para
sordera.
 26 CABEZA Y CUELLO

Nervia intermedio
Ganglio Narvio patroso superficial mayor
Co, geniculado Nervib del canducto pterigoldeo
Secrecl
mm, EfOrentas A la glándula lagrima
A Parasimpáticas
lagrimal —.7
Alerentes
Simpáticas

Zag asfenopalatino
Al músculo del estribo

Nervio lingual
A los músculos
auriculares
Del pabellón Cuerda del
auricular timpana
De la lengua
Agujero
éstilomastoldoo
Narvlo auricular
posterlor Músculos
Al osillahloldeo
—1 taclalas
y el digástrico
Gangílo submaxilar a
A las músculos
faclales A la glándula submaxllar A la glándula sublingua?
Fig. 54-8. 4, esquema del nervio facial y sus componentes. B, lesiones del nervio facial, En a se representa una lesión su-
pranuclear, en 5, una infranuclear, En el nivel e deben afectarse la secreción lagrimal, el gusto, la secreción salival y los mo-
vimientos faciales. En d no debe afectarse la secreción lagrimal. En e, el músculo del estribo también debe estar intacto. En
fse produciría una típica parálisis facial (parálisis de Bell), Véase el cuadro 54-2.

Nervio facial afuera para luego entrar al conducto facial en el

(figs. 54-4, 54-83, 54-10 y 54-11)
El nervio facial o VIl par craneal (fig. 54-10)
pasa por un conducto óseo en un trayecto más
largo que el de cualquier otro nervio."* Da
muchas de sus ramas en el espesor del hueso
temporal. Se describe aquí debido a su íntima
relación topográfica con el oído medio.
El nervio facial consta de una porción princi-
pal, que inerva los músculos de ta expresión fa-
cial, y una más pequeña, llamada nervio inter-
medio, '* que contiene fibras gustativas para los
dos tercios anteriores de ta lengua, fibras secre-
tomotoras para las glándulas lagrimal y saliva-
les, y algunas fibras conductoras de impulsos
dolorosos. Las dos porciones de este nervio
abandonan el encéfalo por el borde inferior del
puente (en el ángulo cerebelopontino) y junto
con el nervio auditivo penetran en el conducto
auditivo interno, por el que se dirigen hacia
hueso temporal.!* Por arriba del promontorio
de la pared interna del oido medio, el nervío se
expande para formar el ganglio geniculado o
ganglio del faciaP* (fig. 54-10), que contiene las
células de origen de las fibras gustativas.
Luego, el nervio facial se dobla bruscamente
hacia atrás, describiendo una curvatura llama-
da rodilla o genu y después se dirige hacia abajo
por detrás del oído medio (fig. 54-6) y sale del
cráneo por el agujero estilomastoideo. En los
lactantes, la apófisis mastoides está poco de-
sarrollada, y por lo tanto el nervio facial es muy
superficial y vulnerable al nivel de su salida del
cráneo. Finalmente, el nervio penetra en la
eglandula parótida, forma el plexo parotideo y
da sus ramas terminales para los músculos fa-
ciales (fig. $7-5, A).
En su trayecto, el nervio facial atraviesa suce-
sivamente: 1) la fosa craneal posterior, 2) el con-
ducto auditivo interno, 3) el conducto del facial
 Cap. 54. OIDO 17

CUADRO 54-1. Ramas del nervio facial

Abreviatura
Región Ramas en la figura 58-11
En el conducto auditivo interno Comunicación con el V1II par craneal
Eo el conducto def facial, a partir del Nervio petroso superficial mayor GP
ganglio geniculado Rama comunicante para el plexo timpánico
Nervio petroso externo
En el conducta del facial, distales Nervio para el músculo del estribo St.
al ganglio geniculado Cuerda del tímpano Ch Ty
Por abajo de la base del cráneo Ramas estilohioides y digástrica SH £ D
Ramas comunicantes, p. ej., para el IX y
el X nervio craneales
Nervio auricular posterior PA
En la cara Ramas temporales
Ramas cigomáticas ) T£Z
Ramas bucales B
Rama mentoniana del cervicofacial M
Rama cervical Cc

en el hueso temporal, y 4) la glándula parótida formar el nervio vidiano (nervio del conducto
y la cara. plerigoideo), que se dirige hacia adelante por el
conducto pterigoideo y alcanza el ganglio esfeno-
Anatomía de superficie palatino (pterigopalatino). Las fibras del nervio
petroso superficial mayor pertenecen al nervio in-
El principal punto de división del nervio fa- temedio, e incluyen fibras secreloras para las
clal en la glándula parótida se encuentra a 0,5 glándulas lagrimal y nasales,y quizá fibras va-
cm por atrás de la ramas ascendente del maxilar sodilatadoras para la arteria meningea media.
inferior y a unos 3 cm por arriba del ángulo de También contiene cierto número de fibras afe-
este hueso.? rentes, cuyas células de origen están en el
ganglio geniculado; su distribución y función
Ramas del nervio facial son inciertas, pero algunas de ellas pueden con-
ducir sensibilidad general de la mucosa nasal.
A. En el conducto auditivo interno el nervio Otras pueden ser fibras gustativas de los dos
facial establece sinapsis con el nervio auditivo. tercios anteriores de la lengua y del paladar
B. En el conducto del facial, el ganglio geni- blando.
culado da origen a varias ramas: 2. Rama comunicante. Es la que se une al
1. Nervio petroso superficial mayor. Se Giri- nervio petroso profundo.”
ge hacia adelante por un surco del peñasco has- 3. Nervio petroso externo. Esta pequeña
ta el agujero rasgado anterior, donde se une al rama inconstante puede unirse al plexo simpático
nervio petroso profundo (procedente del plexo de la arteria meníngea media.
simpático de la arteria carótida interna) para C, También en el conducto del facial, pero en

CUADRO 54-2. Pérdida de funciones en la parálisis facial

Parte superior
de la cara y
movimientos
de la mímica
a +
b -
e -
d -
e -
f -
Gusto y
Parte inferior Secreción Músculo del secreción
de la cara lagrimal * estribo salival
> + + +
- + - +
- - - -
- + - -
=- + + -
- + + +
218 CABEZA Y CUELLO
el trayecto descendente del nervio, se originan
varias ramas:
4. Nervio del músculo del estribo, que inerva
a este músculo.
5. Cuerda del tímpano. Este nervio (llamado
así porque originalmente no se le apreció como
tal) penetra a la cavidad timpánica (aunque
queda cubierto por una reflexión de la mucosa),
pasa por dentro de la membrana del tímpano y
el mango del martillo (esto es, entre el martillo
y el yungue) y vuelve a penetrar en el hueso
temporal. Abandona el cráneo por la cisura pe-
trotimpánica y desciende por la fosa infratem-
poral. Por dentro del músculo pterigoideo ex-
terno, la cuerda del timpano se nne al nervio
lingual, con el cual se distribuye por los dos ter-
cios anteriores de las partes laterales y dorso de
la lengua. Las fibras de la cuerda del timpano
perienecen al nervio intermedio, son en su ma-
yor parte aferentes y de varios tipos diferentes
de componentes funcionales: 1) fibras aferentes
del conducto auditivo externo, 2) fibras aferen-
tes del oído medio,? 3) fibras gustativas de los
dos tercios anteriores de la lengua,?* y 4) fibras
parasimpáticas preganglionares, secretorias y
vasodilatadoras, que hacen sinapsis en el gan-
glio submaxilar; las fibras posganglionares
inervan luego a las glándulas submaxilar, sub-
lingual y linguales. Por abajo de la base del
cráneo la cuerda del timpano se comunica con
el ganglio Ótico. Es posible que por este medio el
nervío facial envíe fibras secretoras a la glándu-
la parótida.*
D. Inmediatamente por debajo de la base del
cráneo, el nervio facial de varias ramas:
6. Ramas musculares. Estas van a los múscu-
los estilohivideo y vientre posterior del digástrico.
7. Ramas comunicantes. Estas se unen al IX
y X nervios craneales, la rama auricular del
vago y a los nervios auriculotemporal, rama
auricular del plexo cervical y occipital menor.
8. Nervio auricular posterior. Este nervio
acompaña a la arteria auricular posterior e iner-
va los músculos auriculares (aunque el anterior
y el superior de ellos son inervados por ramas
temporales del nervio facial) y al occipital.
También manda fibras sensitivas a la oreja.
E. Las ramas terminales se originan en el es-
pesor de la glándula parótida.
9. Ramas terminales. En la glándula paróti-
da, el nervio facial suele dividirse en dos tron-
cos principales (temporofacial y cervicofacial),
cuyas ramas se comunican entre sí de manera
variable* para formar el plexo parotídeo (pata
de ganso). Las ramas terminales emergen de la
glándula e irradían hacia adelante en la cara, es-
tableciendo comunicaciones con las ramas termi-
nales del nervio trigésimo. Inervan Jos múscu-
los auriculares anterior y superior, frontal, or-
bicular de los párpados, buccinador, orbicular
de los labios y demás músculos de la expresión
facial, incluso el cutáneo del cuello.
La disposición de las ramas terminales es ya-
ríable, pero por lo general se clasifican como
temporales, cigomáticas (que se unen con el
nervio infraorbitario para formar un plexo),
bucales (que inervan al buccinador y demás
músculos de la boca), la rama mentoniana del
cervicofacial y la rama cervical (que se en-
cuentra profunda al cutáneo de! cuello y lo iner-
va). Entre estas ramas existen numerosas cont-
xjones.
Las ramas del nervio facial se resumen en el
cuadro 54-1,
Las ramas terminales del nervio facial con-
tienen tanto fibras aferentes como motoras.”
Se cree que las aferentes conducen propiocep-
ción de los músculos de la expresión facial, o
que se relacionan con dolor profundo de piel,
músculos y huesos de la cara.
Exploración '
El nervio facial se explora principalmente en
relación con alteración de los músculos
faciales. Se ordena al paciente enseñar los
dientes, soplar, silbar, arrugar la frente miran-
do hacía arriba, fruncir el entrecejo y cerrar los
ojos con fuerza.
La secreción lagrimal se explora irritando la
mucosa nasal con vapores de amoniaco. La
sensibilidad a los sonidos se prueba por medio
de un instrumento llamado audiómetro. El gus
to en los dos tercios anteriores de la lengua se
comprueba poniendo sustancias dulces, sala-
das, ácidas y amargas (p. €j., azúcar, sal, v-
nagre y quinina) en una y otra mitades de la len-
gua en protrusión y pidiendo al paciente que
anote el nombre de cada sustancia que prueba,
Páralisis facial (figs. 54-8,B, y
57-4,D; cuadro 54-9)
La parálisis de la musculatura facial de un la-
do es producida por lesiones del núcleo del ner-
vio facial (en el puente) o del nervio mismo. Las
Fesiones unilaterales a un nivel más alto (supra-
nuclear) no afectan a los músculos orbicular de
los párpados y frontal porque la porción del nú-
eleo del facial en relación con ellos es controla:
 Cap. 54. OIDO 719

CUADRO 54-3. Componentes del oldo interno y sus orificios emocionales mientras que el control voluntario
Laberinto óseo Laberinto membranoso se conserva,
TRES CONDUCTOS TRES CONDUCTOS En el conducto del facial, el nervio puede re-
SEMICIRCULARES SEMICIRCULARES sultar afectado por infecciones del oído medio,
VESTIBULO: UTRICULO: por cirugía de las celdillas mastoideas o por la
Los cinco orificios de los Los cinco orificios de los
llamada parálisis facial idiopática (parálisis de
conductos semicircu- conductos semicircu-
lares lares
Bell), probablemente viral. En estas parálisis,
Acueducto del vestíbu- SACULO en que las lesiones están por abajo del nivel del
lo que contiene al núcleo del facial en el encéfalo (esto es, infra-
conducto endolinfá- nucleares), se afecta la musculatura de las por-
tico
Conducto y saco endolin-
ciones superior e inferior de la cara. La caracte-
fáticos que se originan rística más notable de la parálisis facial unila-
de los conductos del teral es la desviación de la boca, producida por
utrículo y del sáculo la acción sin oposición de los músculos del lado
Ventana oval cerrada
sano (fig. 57-A, D). La comisura bucal se desvía
por la base del es-
tribo hacia abajo y el lado afectado no puede partici-
CARACOL: CONDUCTO COCLEAR: par en las acciones de sonreir, silbar, o soplar.
Conductillo coclear Se contimúa con el sáculo E] surco nasolabial es menos pronunciado. Hay
que contiene el con- por medio del conduc- caída del párpado superior y eversión del imfe-
ducto perilinfático to de unión
(acueducto del cara- (ductus reuniens)
rior, no hay parpadeo, por lo que no se puede
col) cerrar el ojo, que entonces se hace muy sus-
Ventana redonda cerra- ceptible a la inflamación (conjuntivitis). Las
da por la membrana arrugas de la frente se hacen menos profundas.
limpánica secundaria
El nivel de una lesión del nervio facial se de-
duce por los efectos, que dependen de que las
da por fibras procedentes de la corteza cerebral ramas especificas estén intactas o no.* Por ello,
de ambos lados. 1) si hay lesión del nervio petroso superficial
Aunque las lesiones centrales de la vía moto- mayor puede encontrarse disminución de la se-
ra descendente anulan el control voluntario de creción lagrimal a la exploración; 2) sí está afec-
los músculos faciales inferiores, estos aún tado el nervio del músculo del estribo puede
pueden tomar parte en respuestas emocionales aparecer sensibilidad dolorosa a los sonidos (hi-
reflejas, como la sonrisa. Por el contrario, en peracusia); 3) si se lesiona la cuerda del tímpano
ciertos estados pueden perderse las respuestas puede haber pérdida del gusto en los dos tercios

Flg. $4-9. Esquema de los laberintos Óseo

y membranoso que ilustra la disposición bási-
aa y la terminología del ofdo interno, El labe-
fito membranoso y la endolinfa se represen-
tan en +. La comunicación entre el acue-
ducto del caracol y el espacio subaracnoideo
es discutible.
720 CÁBEZA Y CUELLO

Gangllo geniculado peñasco del temporal y el espacio perilinfátic

Racasa apitimpánica rodeado por ella. Sin embargo, algunos autore:
Conducto
¿uditivo
emplean el término laberinto óseo sólo para e
externo espacio perilínfático, y otros sólo para el huesc
Trompa taringotimpánica Caracol circundante. El espacio está recubierto de en
IE dostio, en su mayor parte está cruzado por tra
béculas delicadas y contiene perilinfa, liquide
que asemeja al liquido cefalorraquídeo en su
composición, pero con mayor contenido de
proteinas. El espacio perilinfático del laberinto
Nervio lacial
óseo consta de una serie de cavidades que se
continúan unas con otras: el caracol, el veslí-
vh bulo y los conductos semicirculares (fig. 54-10)
— Porción pa 1. Conductos semicirculares. Son tres y se
MA vestibular NV denominan anterior, posterior y externo. Los
¿craneal Porción ejes de los conductos anterior y posterior, aun-
E coclear
que ambos se disponen en relación con planos
Gargllo vestibular verticales, son perpendiculares entre sí (figura
Vestibuto
E E Antro
RP mastoldeo
Fig. 54-10. Hueso temporal derecho visto por arriba. El
laberinto óseo y la cavidad tmpánica, así como los espacios
aéreos con que se comunican, se representan como si el hue-
so fuera transparente,

anteriores de la lengua; 4) si la lesión es de la Conducto y

rama para el digástrico, la mandíbula inferior y coctear VEA
la lengua se desvían hacia el lado sano al abrir la 4 Utelculo|
boca al máximo.

OIDO INTERNO (cuadro 54-3)

El oido interno se localiza en el espesor del

peñasco del temporal,” Está formado por una C.A.l.
compleja serie de espacios llenos de líquido, el
laberinto membranoso, alojados en una cavi-
dad de disposición semejante, el laberinto óseo.
La terminologia es muy confusa: En la figura
54-9 se presenta un esquema simplificado. Gangllo
vestibular
El caracol (cóclea) es el órgano esencial para
la audición. Las otras porciones del oído inter-
no (utriculo y conductos semicirculares) consti-
tuyen el aparato vestibular relacionado con la
conservación del equilibrio, aunque esto se lo-
gra también con ayuda de la visión y de impul- YI vt!)
sos propioceptivos. Fig. 54-11. Nervio auditivo. Se ilustran los compo-
nentes coclear (C) y vestibular (V), asi como sus relacio-
nes con las raíces sensitiva (S) y motora (M) del nervio
Laberinto óseo
facial (la raíz sensitiva es el nervio intermedio). La por-
ción vestibular se distribuye por los conductos semicir-
El laberinto óseo consta de una lámina de culares anterior y externo, el utrículo, el sáculo y el con-
hueso compacto fcápsula ótica) situada en el ducto semicircular posterior.

Fig. 54-12, A, Esquema que demuestra las posi-
ciones relativas de los conductos semicirculares del
vido derecho. Dibújese este esquerna en una tarjeta y
córtese a lo largo de la linea interrumpida. Dóblese
el conducto anterior hacia arriba por la línea X, y
luego dóblese el conducto posterjor hacia el externo
por la linea Y. B, Esquema de la base del cráneo vis-
ta por arriba para mostrar los planos de los conduc-
tos semicirculares. (4 se basa en Lithgow.)
54-12).2% El conducto externo es horizontal
cuando se flexiona la cabeza alrededor de 30",
2. Vestíbulo. En la terminología oficial, el
vestibulo incluye los conductos semicirculares.
No obstante, en sentido más limitado, el vestí-
bulo es la porción central del laberinto óseo y se
localiza inmediatamente por dentro de la cavi-
dad timpánica (fig. 54-5). Contiene el utriculo
y el sáculo, alojados en las fositas semiovoidea y
hemisférica en ese mismo orden. La ventana
oval, situada en su pared externa, está cerrada
por la base del estribo. Hay hendiduras irregu-
lares (fisura ante fenestram) que se extienden
hacia afuera, del vestíbulo a la cavidad timpáni-
ca. El acueducto del vestíbulo da paso al con-
ducto endolinfático y al tejido perilinfática”
(fig. $4-9). La situación de este acueducto se
puede identificar en el cráneo como una peque-
ña hendidura en la cara posterior del peñasco,
por atrás del conducto auditivo interno,
3. Caracol (fig. 54-13). El caracol o cóclea,
llamado así por su parecido con la concha de es-
tos moluscos, es un conducto helicoidal que
describe dos vueltas y media aproximadamente.
Su base corresponde al extremo extemo del
Cap. 54 OIDO 721
Peñasco del
temporal
Agujero
occlpital
conducto auditivo interno y su vuelta o espira
basal forma el promontorio del oido medio. Su
vértice se orienta hacia adelante y afuera (fig.
54-10).
El caracol! posee un eje óseo, el modiolo, que
da paso a la raíz coclear del nervio auditivo y
contiene el ganglio vestibular (fig. 54-13). Una
especie de cornisa enrollada alrededor del mo-
diolo, la lámina espinal ósea, se proyecta a
partir de él como la cuerda de un tornillo. El
conducto coclear o caracol membranoso se ex-
tiende de esta lámina a la pared del caracol. De
esta manera, la cavidad del caracol queda divi-
dida por la lámina espiral y el conducto coclear
en dos porciones, la escala o rampa vestibular
hacia adelante y la escala o rampa timpánica
hacia atrás. En e] vértice del caracol, el modiolo
y el conducto coclear terminan en un fondo de
saco ciego y las dos escalas o rampas se comuni:
can una con otra en un punto llamado helico-
trema (fig. 54-1). La escala vestibular se inicia
en el vestíbulo (de aquí su nombre), y la escala
timpánica termina en un fondo de saco ciego
cerca de la ventana redonda, que está cerrada
por la membrana timpánica secundaria.?
722 TORAX

racol, está situado en un conducto óseo, el con-
ductillo coclear,” qué se puede localizar en el
cráneo como una escotadura en la cara inferior
del peñasco, por delante del lado interno de la
fosa yugular y direciamente por abajo del con-
ducto auditivo interno. Se dice con frecuencia
que el acueducto del caracol comunica Ja rampa
timpánica con el espacio subaracnojdeo (fig.
» Abundan las confusiones terminológicas. Algunos
emplean el término acueducto del caracol como sinónimo
de conductillo coclear. Por otra parte, algunos llaman
acueducto del vestíbulo al conducto endolinfárico.
54-9), pero esto es discutible. Se ha considerado
a la endolinfa, la sangre y el líquido cefalorra-
quídeo como fuentes de la perilinfa, que proba-
blemente se resorbe en los capilares del liga-
mento espiral (fig. 54-15).
Laberinto membranoso
El laberinto membranoso (fig. 54-14) se en-
cuentra dentro del laberinto óseo y contiene
endolinfa, líquido que difiere de la perilinfa en
su composición. La endolinfa es secretada pro-
bablemente por células especializadas del labe-
rínto membranoso, localizadas en la estría vas-

Mambrana
timpánica
secundaria
| Conducto
| de unión
|

Lámina
espiral ósea
ANT.
INT.
EXT.
POST. D
CC: Caracol
Laberinto

Ganglia
aspiral

8
GS
S SSI ARES
SER

CA.)

[E] Escala timpánica

Escala vestibular

MI Lámina espiral ósea

Porción coclear del VIII

Fig. 54.13, Caracol, cara externa. 4, modiolo. B, modiolo con la lámina espiral Ósea agregada. C, esquema del caracol
que muestra la membrana basilar, el conducto coclear y el laberinto óseo. D, corte a través del caracol en que se observan
las escalas vestibular y coclear, el conducto coclear y el ganglio espiral. La fecha señala la localización del helicowrema.
(Tomado de Wolff y col.) / a 3, vueltas o espiras basal, media y apical del caracol, respectivamente, 8, porción coclear del
nervio auditivo; M.B., membrana basilar; C.C. conducto coclear; C,A.7., conducto auditivo interno.
 Cap. 54. ODO 723

cular (fig. 54-15) o en el saco endolinfático (fig. Membrana basllar Estría vascular
54-14). La pared del laberinto membranoso Ligamento espiral
está formada por tejido fibroso revestido de
epitelio, en Su mayor parte del tipo plano sim-
ple. El laberinto membranoso consta de una se-
rie de cavidades que se continúan unas con
otras: conducto coclear o caracol membranoso,
sáculo, utriculo y conductos semicirculares.
1, Conductos semicirculares. La disposición
de los tres conductos semnicirculares membrano-
sos es semejante a la de los óseos y tienen los
mismos nombres. Cada uno está situado excén-
tricamente dentro de su correspondiente con- Célula clliada
ducto óseo, unido a su pared convexa.* En externa
cada conducto, uno de sus extremos aparece di- Cólula ciliada
latado para formar la ampolla, Cada ampolla Interna
Memb
embrang
presenta una cresta ampular (fig. 54-14), for- Lámina espiral
vestibular
mada por células neuroepiteliales ciliadas sobre Ósea
las que se encuentra una cúpula gelatinosa. Las Conducto
coclear
celulas ciliadas están en intima relación con Porción coclear
las fibras de la raíz vestibular del nervio auditi- del VII! Mambrana
vo. La cúpula puede ser movida por la presión par craneal tectorla
(producida por el movimiento) de la endolinfa, sup.
y de alguna manera estimula las terminaciones
ART.
nerviosas que rodean a las células ciliadas. En el

Fig. 54-15. Esquerna de un corte Iransversal a través del

C.C.
C.S.M. conducto coclear, (Basado en SLohr).

EY.

ser humano, sin embargo, el corte de la raíz ves-

tibular sólo produce una alteración transitoria
de la postura, pues la sensibilidad musculoarti-
cular y la visión son más importantes para la
postura que el laberinto. El mareo parece estar
en relación con la estimulación de los conductos
semicirculares, pero también pueden participar
otros factores.
2. Utrículo y sáculo. Se encuentran en el
>

Saca Conducto Sáculo Conducto vestibula y se comunican uno con otro por me-
endalinfático de unión coclear dio de los conductos utricular y sacular.* El
sup.
utriculo presenta los cinco orificios de los con-
+ san ductos semicirculares; los conductos anterior y
posterior tienen un orificio común. El sáculo se
Fig. 54-14. Esquema del laberinto membranoso, Se re-
presentan los conductos semicirculares anterior, externo y continúa con el conducto coclear por medio del
posterior; obsérvense sus ampollas. Las líneas o zonas ne- conducto de unión (ductus reuniens). El utricu-
gras en las ampollas, utriculo, sáculo y conducto coclear se- lo y el sáculo presentan cada uno un engrosa-
ñalan la localización del neuroepitelio (crestas ampulares,
máculas y Órgano espiral respectivamente). Arriba se Obser-
van dos cortes transversales que ilustran la relación del la-
berinto membranoso con el óse0. C.S.M., conducto semni- * El término conducto utriculosacular, que aquí no se
circular membranoso; C.S.O., conducto semicircular óseo; usa, lo emplean para referirse al conducto utricular quienes
C.C., conducto coclear; £.7., escala timpánica; £. V., esca- consideran que el conducto endoliofática se origina directa-
la vestibular. mente del sáculo.
724 CABEZA Y CUELLO
miento llamado mácula (fig. 54-14), formada
por células neuroepiteliales ciliadas, sobre las
cuales se encuenira una membrana otolítica ge-
latinosa, que contiene cristales de carbono de
calcio fotolitos u otoconia). Las máculas son es-
úmuladas por la fuerza de gravedad, pero es
probable que el sáculo no tenga función vesti-
bular.
El conducto endolinfático se origina en la
unión de los conductos utricular y sacular y
pasa por el acueducto del vestíbulo (fig. 54-9)
para terminar en el saco endolinfático (fig. 54-
14), que se encuentra, cubierto por la duramadre,
en la cara posterior del peñasco del temporal.**
3. Conducto coclear. El conducto coclear
(caracol membranoso o escala media), de unos
32 mm de longitud,* sigue un trayecto heli-
coidal que va del sáculo al vértice del caracol,
donde termina en un fondo de saco ciego (fig.
54-1).
Se extiende de la lámina espiral ósea a la pa-
red del caracol (fig. 54-13). Su pared posterior
está formada por la membrana basilar, que se
inserta en la pared del caracol por medio de un
engrosamiento del endostio, el ligamento espi-
ral (fig. 54-15). La membrana basilar separa
el conducto coclear de la escala vestibular. La
“separación coclear”? comprende las membra-
nas vestibular y basilar, junto con las estructu-
ras contenidas en el conducto coclear. Ambas
membranas, basilar y vestibular, se extienden
de la lamina espiral Ósea el endostio (ligamento
espiral de la pared del caracol. Una porción de
este ligamento, la estría vascular, puede ser el
origen de la secreción de endolinfa. El conducto
y el saco endolinfáticos, y quizá también la es-
(ría vascular, pueden ser los sitios de absorción
de la endolinfa.
El órgano espiral,*? Órgano de ta audición, se
aplica contra la membrana basilar (fig. 54-15).
Contiene células neuroepiteliales ciliadas que se
unen por delante a una masa gelatinosa llamada
membrana tecioria. Se dice que la membrana
tecrtoria contiene 24 000 fibras que, en general,
aumentan de longitud3* mientras que la
membrana disminuye en rigidez de la base hacia
el vértice del caracol. Con frecuencia se ha afir-
mado que la membrana basilar vibra, actuando
quizá como resonador, pero ahora se sabe que
las fibras de la membrana no están bajo ten-
sión. Por otro lado, se ha sugerido que es la
membrana tectoria la que vibra.
Los principales componentes del oído inter-
no, junto con sus orificios, se resumen en el
cuadro 54-3.
Inervación y riego sanguíneo del
oido interno
El nervio que conduce la sensibilidad especial
del oído interno es el auditivo. El oído interno
recibe además fibras simpáticas y parasimpáti-
cas. El riego sanguíneo es dado por la arteria
auditiva interna (laberíntica), rama de la cere-
belosa anteroinferior o del tronco basilar. La
mayor parte de la sangre drena hacia los senos
petrosos,
Nervio auditivo (vestibulocociear)
El nervio auditivo (VII par craneal)? emerge
entre el puente y el bulbo raquídeo, en el ángulo
cerebelopontino y por detrás del nervio facial.
Contiene fibras eferentes del oido interno, pero
también algunas aferentes. El nervio se dirige
hacia afuera por el conducto auditivo interno,
dentro del cual recibe una rama comunicante
del nervio facial (fig. $4-11).
El nervio auditivo contiene dos grupos de fi-
bras:
1. La porción vestibular, en relación con el
equilibrio, se distribuye por las máculas del
utrículo y del sáculo, y por las crestas ampula-
res de los conductos sernicirculares. Las fibras
vestibulares se originan en las células ganglio-
nares del ganglio vestibular, que está situado en
el conducto auditivo interno. Las ramas del ner-
vio perforan el extremo externo o fondo del
conducto auditivo interno para llegar al labe-
rinto. El sáculo parece recibir fibras cocleares
además de las vestibulares.%
2. La porción coclear, relacionada con la
audición, se distribuye a las células ciliadas del
órgano espiral. Existe una comunicación vesti-
bulococlear. Las fibras cocleares perforan el
fondo del conducto auditivo interno para al-
canzar el modiolo del caracol. Estas fibras se
originan en las células bipolares del ganglio es-
piral o coclear (fíg. 54-13), que se aloja en un
conducto espiral del modiolo.* Las prolonga-
ciones periféricas de las células ganglionares se
distribuyen por el órgano espiral por medio de
la lámina espiral ósea (fig. 54-15).
Exploración
Para la exploración del nervio auditivo es ne-
cesario explorar por separado las funciones ves-
tibular y coclear. Las lesiones irritativas produ-
cen efectos funcionales exagerados, mientras que
las destructivas provocan pérdida de la función.
 Cap. 58. OIDO 725

Los signos y sintomas que pueden sugerir tras- impulsos propioceptivos y el aparato vestibu-
tornos de la porción vestibular incluyen sensa- lar. El equilibrio laberintico se basa en la per-
ción de mareo o pérdida del sentido de posición cepción de: 1) aceleración lineal y movimiento a
(vértigo). Las pruebas de la función laberíntica velocidad constante (órganos otoliticos), y 2)
se basan en la observación de la respuesta a la aceleración angular (conductos semicirculares y
estimulación del laberinto provocada por la ro- órganos otoliticos).*
tación rápida del cuerpo o por la irrigación del
conducto audilivo externo con agua caliente y
fría en forma alterna. BIBLIOGARFIA
La principal manifestación de trastorno de la
porción coclear del VIT nervio craneal es la sor- 1 £ “o Perry, The Human Ear Canal, Thomas, Springficid,
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dera. Esta se puede explorar en un oido deter- 2 C. D Schnoek and S. Kendall, Anut Rec. 157-317, 1967,
minando la máxima distancia a la que se puede abstract
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oír el ruido de un reloj mientras se tapona el 4.G P Stéelter, T OH Bast, und BJ Anson. Quarl. Bull
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del organo espiral. 25. H. Diamant and A. Wiberg, Acta otolaryng . 60:255, 1965,
26. R A. Davis ef al, Surg Gynec. Obstel., 102-385, 1956 E.
Los trastornos de las paredes del oído interno Nesci and P. Motta, Anat. Anz., 131 82, 1972 L Bernstem
(otosclerosis) pueden afectar a la ventana oval, and KR. H. Nelson, Arch Otolaryngol 120 177, 1984
limitar el movimiento del estribo y, por lo tanto, 27. C P. CG Wakeley and F H. Edgeworth, | AÁnatl., Lond.,
67.420, 1993,
producir sordera de conducción. Si el caracol es 28 K. Tschiassny, £nn. Otal, 62,677, 1953. A. Michlke, Surgery
normal se puede hacer un nuevo orificio entre el of the Facial Nerve, Urban « Schwarzcnberg, Munich, 2nd
ed., 1973.
oido medio y el interno. La ventana quirúrgica, 29. For special methods ol removing and studymg the temporal
que toma el lugar de la ventana oval, se practica bone, see Trans. Amer, Acad Upbthal Otolaryng. 62:601.
en el conducto semicircular externo, con lo que 1958
30. J. D. Lithgow, J. Laryng., 35.81, 1920
se restablece una vía sonora hacia el laberinto. 3l. B, J. Anson et al.. Laryngoscope, 74:945, 1964 Y Ugura and
El equilibrio se conserva mediante la visión, J- D. Clemis, Am. Otol , 80:813, 1971

N
ORBITA OSEA
Las órbitas (figs. 55-J] y 55-2) son dos cavida-
des óseas que contienen los globos oculares jun-
to con sus músculos, nervios, vasos sanguíneos,
grasa! y gran parte del aparato lagrimal. Cada
órbita tiene forma aproximada de pera o de pi-
rámide cuadrangular, de vértice posterior y base
anterior. La base mide alrededor de 35 mm de
altura por 40 mm de ancho. Las paredes de la
órbita son superior o techo, externa, inferior o
suelo e interna. El perjostio de estas paredes se
continúa con la duramadre. Cada órbita se rela-
ciona 1) hacía arriba con la fosa craneal anterior
y, por lo general, con el seno frontal, 2) hacia
afuera con la fosa temporal por delante y con la
fosa craneal media por detrás, 3) hacia abajo
con el seno maxilar, y 4) hacia adentro con las
celdillas etmoidales y generalmente con el seno
esfenoidal. La órbita se comunica con la cavi-
dad craneal por varios orificios.
Bordes
El reborde orbitario es palpable con facilidad
en el sujeto vivo. Está formado principalmente por
tres huesos (frontal, malar y maxilar superior)
separados por tres suturas (fig. 55-2,4). Este
reborde se puede subdividir en cuatro porciones
que se continúan una con otra (supraorbitaria,
externa, infraorbitaria e interna), a cada una de
las cuales se le considera con frecuencia como
un borde individual.
Borde supraorbitario. Está formado por el
55
Orbita
hueso frontal y, en la unión de sus dos tercios
externos con el interno, presenta la escoradira
supraorbitaria, apreciable a la palpación y cerrada
en el sujeto vivo por tejido fibroso que a veces se
osifica para convertirla en agujero. La hendidu-
ra, O agujero, da paso al nervio y vasos supra-
orbitarios hacia la frente. Más hacia adentro se
puede encontrar una escoladura frontal, por la
que pasan ramas del nervio y los vasos supraor-
bitarios. Todavía más adentro, cruza el nervio y
los vasos frontales internos (supratrocleares).
Sólo la parte interna del borde supraorbitario
está cubierta por la ceja; hacia afuera ésta pasa
por arriba de él.
Borde externo. Formado por la apófisis orbi-
taria externa o cigomática del frontal y la apófi-
sis frontal del malar. Este borde es cóncavo ha-
cia adelante, lo que hace que aumente la exten-
sión del campo visual en el lado temporal. En el
hueso malar se observa un pequeño tubérculo
orbitario que da inserción al ligamento palpebral
externo y puede ser palpable en el sujeto vivo.?
Borde infraorbitario. Está formado por los
huesos malar y maxilar superior, y en él se puede
ver la sutura infraorbitaria que marca la linea
de cjerre del conducto infraorbitario. El aguje-
ro infraorbitario se abre a una distancia de 0,5 a
1 cm por debajo de este borde? y da paso al ner-
vio y la arteria del mismo nombre hacia la cara.
Borde interno. Formado por los huesos ma-
xilar superior, unguis y frontal. El borde infra-
orbitarjo se puede seguir hacia arriba, donde se
continúa con ta cresta lagrimal anterior de la
apófisis frontal del maxilar superior. El borde
727
728 CABEZA Y CUELLO
Glándula
Saco lagrimal EN lagrimal td
A ecto externo
Recto interno
o An y Recto Interiar
Nervio 7 ¿NX FOSA TEMPORAL
CELDILLAS ETM DALES
Fig. 55-1. A, Corte horizontal a través de la órbita a nivel de la hendidura palpebral. Obsérvese que el ojo sobresale por
delante de la línea interrumpida que va del puente de la nariz al borde externo de la órbita. La linea bb señala el plano del
corte B, B, Corte frantal a través de la órbita. La línea ac señala el plano del corte A. (A se basa en Truex y Keliner, Ben
Campmeier, Cooper y Jones.)
supraorbitario se dirige hacia abajo hasta la
cresta lagrimal posterior del unguis. El canal
lagrimal (fosa para el saco lagrimal) está forma-
do por el borde interno ensanchado de la órbita
(huesos maxilar superior y unguis), entre las
crestas lagrimales anterior y posterior. Este ca-
nal se continúa hacia abajo a través del suelo de
la órbita con el conducto lacrímonasal, Torma-
do por el maxilar superior hacia afuera y por
los huesos unguis y cornete inferior hacia aden-
tro,
Da paso al conducto lacrimonasal que va del
saco lagrimal al meato inferior de la cavidad
nasal. La cresta lagrimal anterior da inserción
al ligamento palpebral interno y al orbicular de
los párpados, y la posterior a la porción lagri-
mal del orbicular, el tabique orbitario y la aleta
ligamentosa interna (fig. $5-4).
Paredes
La órbita posee cuatro paredes (fig. $5-2,4),
representables en un modelo de cartón.*
Pared superior o techo. Es de forma triangu-
lar y está formada por la lamina orbitaria del
fronital y el ala menor del esfenoides. En su án-
guto anteroexterno se encuentra la fosa de la
glándulo lagrimal. La fosita troclear esuna fosa
pequeña en el ángulo anterointerno del techo, y
sirve para la inserción de la polea de reflexión
del músculo oblicuo mayor, y a veces está re-
presentada por una espina. El conducto óptico
sitrado en la parte más posterior del techo, en-
tre las dos raices del ala menor del esfenoides,
da paso al nervio óptico y sus envolturas menín-
FOSA CRANEAL
ANTERIDA
Elevador del
párpado superior
y recto suparlor
Nervio áptica
masa O
Osu..
Recto externo — y CELDILLAS ETMOIDALES
Recto interno
MAXILAR
geas, junto con la arteria oftálmica, proceden-
tes de la fosa craneal media.
Pared externa. Las paredes externas de las
dos órbitas forman un ángulo aproximadamen-
te recto (fig, 55-3). Esta pared tiene forma
triangular, y su porción posterior está limitada
hacia arriba y hacia abajo por las hendiduras
esfenoidal (orbitaria superior) y esfenomaxilar
(orbitaria inferior). Está formada por el hueso
malar y el ala mayor del esfenoides, junto con
una pequeña porción del frontal. Presenta va-
rios orificios pequeños (uno o dos para el ner-
vio cigornático y otro para la rama orbitaria de
la arteria meníngea media). La hendidura esfe-
noidal comunica la órbita con la fosa craneal
media; se encuentra entre las alas mayor y me-
nor del esfenoides y está cerrada hacia afuera
por el hueso frontal. Su porción interna, más
amplia, da paso a los nervios craneales Ml, IV y
VI, a las tres ramas del nervio oftálmico y a las
venas oftálmicas (fig. 55-5). La hendidura esfe-
nomaxilar comunica con las fosas infratempo-
ral y pterigopalatina. Se encuentra entre el ala
mayor del esfenoides por arriba y los huesos
maxilar superior y palatino por abajo. Con fre-
cuencia está limitada hacia adelante por el ma-
lar, Da paso principalmente al nervio maxilar
superior oinfraorbitario, el nervio cigomático y
la arteria infraorbitaria.
El músculo orbitario está formado por fibras
musculares lisas que cierran de manera incom-
pleta la hendidura esfenomnaxilar.é Puede afectar
la corriente de sangre venosa en el seno cavernoso,
pero no es probable que produzca exoftalmos.
Pared inferior o suelo. El suelo, de forma
 Cop. 55 ORBITA 729

Glándula lagrimal
Escotadura supraorbitaria Pllegue palpebral superior
Fosa para la Agujera etmaldal anterlar
glándula lagrimal Nervio supraarbharlo
¿Foslta troclear
. Nervio frontal interno
, , Oblicuo mayor
PES Y 2, Norvio nasal
> externo
Pliegue samilunar
Hendidura
¿ Ligamento
estenoldal
palpebral interno
Carúncula lagrimal
Handidura
Saco lagrimal
astenomaxilar,., s
Agulero
Infraorbitario

Nervio infraorbitario
Frontal Fondo da saco canjuntival

Alas mayory menar — Nasal

del esfenoldas Unguis
Malar
+ Etmoidas
Palatino
C Maxilar superiar
Fig. 55-2. A, Vista anterior de la órbita Ósea derecha. Los números 1, 2 y 3 marcan las tres principales suturas que sepa-
ran los tres principales huesos del reborde osbitario. Obsérvese lambién la sutura infraorbitaria en el maxilar superior (por
arriba del agujero infraorbitario), que señala la linea de cierre del conducto del mismo nombre. 3, Anatomla de superfície
del ojo y Ja Órbita derechos. Compárese con la figura 56-5. C, Esquema que ilustra los huesos que forman las paredes de la
órbita.

Eje arbitarlo Ela áptico o visual triangular, se extiende hacia atrás sólo dos ter-
cios de la profundidad de la órbita. Está formado
por los huesos maxilar superior, malar y palatino.
Presenta el surco y el conducto infraorbitarios,
que dan paso al nervio y la arteria del mismo
nombre, de la hendidura esfenomaxilar al agu-
jero infraorbitario. Ya se ha mencionado el con-
ducto lacrimonasal al describir el borde inter-
no. El músculo oblicuo menor se origina en el
ángulo anterointerno del suelo de la órbita, por
fuera del orificio del conducto lacrimonasal.
Pared interna. Esta pared, de forma cuadri-
látera y casi paralela a la del lado opuesto, es la
más delgada de todas (fig. $5-3), Está formada
por los huesos etmoides (lámina orbitaria o pa-
pirácea), unguis y frontal, junto con una pe-
? queña porción del cuerpo del esfenoides. Si se
y considera al canal lagrimal como una porción
Fig. $5-3. Corte horizontal esquemático a través de las expandida del borde interno de la órbita, enton-
prosas. que muestra los ángulos formados por fas paredes. ces la pared interna está limitada hacia adelante
ls órbitas. Los ejes visuales que aquí se luciran dirigidos por la cresta lagrimal p ostertor, Los agujeros
hacia un objeto lejano, son casi paralelos. (Basado
en Wbit- etmoidales > anterior
us c y posterior dos pe- son
:
nab.) queños orificios situados en la unión de la pa-
730 CcaBezAy cuELLO
Ligamento palpebral imerno hendidura esfenoidal (fig. 55-5) y atraviesan
¿ Aleta ligamentosa interna la órbita, donde se ramificau (fig. $5-6).
Saco ! 3 Apongurosíis bulbar 1. Nervio lagrimal. Entra a la órbita por la
lagrima). A E Sa. hendidura esfenoidal, por encima de los múscu-
Parción los oculares, y avanza a lo largo del borde supe-
lagrimal dal rior del recto externo para terminar en la parte
orbicular anterior de la órbita dando ramas a la glándula
tagrimal, la conjuntiva y la piel del párpado su-
perior. Este nervio se comunica en la Órbita con
el nervjo cigomático, y por esta vía llegan algu-
nas fibras secretoras a la glándula lagrimal.
2. Nervio frontal. Entra a la órbita por la
="=-Valna muscular
hendidura esfenoidal, por encima de los múscu-
a Vaina del nervio óptico
Anillo... aacarnma> Pariórbita
los oculares, y avanza directamente hacia ade-
tendinoso lante sobre el elevador del párpado superior.
común RAMAS. En un punto muy variable, el nervio
Fig. 55-4, Corte horizontal esquemático de la órbita de- frontal se divide en los nervios supraorbitario
recha que jlustra la aponeurosis, Obsérvense las vainas de y frontal interno.
los músculos rectos y el tejido conjuntivo (aletas higamento- El nervio supraorbitario es la continuación
sas) entre estas vainas y las paredes de la órbita. (Basado en directa del frontal. Abandona la órbita por la
Whitnall.)
escotadura o agujero supraorbitario y se distri-
buye por la frente y el cuero cabelludo, el pár-
pado superior y el seño frontal.
El nervio frontal interno (supratroclear), mu-
red interna con el techo de la Órbita, y dan paso cho más delgado, abandona la órbita por el ex-
a las arterías del mismo nombre, así como a los tremo interno del borde supraorbitario e ¡nerva
nervios nasal interno (etmoidal anterior)y esfe- la frente y el párpado superior.
noetmoidal (etmoidal posterior) hacia la fosa 3. Nervio nasociliar. Es el que conduce la sen-
craneal anterior. sibilidad del ojo y va acompañado de la arteria
La duramadre de la fosa craneal media pasa oftálmica. Penetra a la órbita por la hendidura
por el conducto óptico y se divide en dos hojas,
que envuelven entre ellas a) anillo tendinoso co-
mún (fig. $5-4). La lámina externa es el perios-
tio que reviste a la órbita (periórbita), de la que Nervios lagrima:, Elevador del
frontal y patético párpado suparlar
se puede despegar con facilidad. La hoja interna
forma la vaina más externa del nervio óptico y
se continúa con la fascia bulbar.

NEAVIO OFTALMICO
Este nervio primera rama del trigémino, es
del tipo aferente e inerva al globo ocular y con-
juntiva, glándula y lagrimales, mucosa nasal y
seno frontal, nariz, párpado superior, frente y
enero cabelludo. Se origina en el ganglio trige-
minal y se encuentra en el espesor de la durama-
dre de la pared externa del seno cavernoso (fig.
53-23).
Ramas
El nervio oftálmico se divide, cerca de la hen-
didura esfenoidal, en tres ramas: lagrimal, fron-
tal y nasocilíar. Estos tres nervios
Vena oftálmica.—
superior
Anillo
tendinoso
p común
A. Inf.
Nervio
nasocillar
Nervio motor ocular externo Nervlo motor ocular común
Flg. 55-5, Hendidura esfenoidal y conducto Óptica, vista
anterior. El conducto óptico y la parte adyacente de ta hen-
didura están rodeados por el anillo tendinoso común, en el
que se originan los cuatro músculos rectos. Todas las es-
tTructuras que pasan por el anillo quedan al principio dentro
del cono formado por estos músculos. Los nervios laBrimal,
frontal y patético penetran a la Órbita por arriba del anillo y
por lo tanto arriba del cono muscular, El conducto óptico
contiene el nervio Óptico y la arteria oftálmica. Compárese
pasan por la con la fig. 55-7. (Basado en Wolffy en Whitnall.)
 Cap. 55. OABITA 731

Frontal |
Exploración
imerno
Nasal externo | Supra- La sensibilidad de la zona de piel inervada
Aama nasal orbitarlo
por el nervio oftálmico (fig. 57-6) se explora
externa — Lagrimal
usando un pedazo de algodón y un alfiler, So-
Nasal interno Uy Cillaras plando en la córnea, o tocándola con algodón,
Frontal cortos los ojos se cierran por la acción bilateral de los
másculos orbiculares de los párpados. Este es el
Cillar largo Ganglio
pítálmico llamado reflejo corneal. La parte aferente del
arco reflejo corresponde al nervio nasociliar, y
Nasoclliar Hendidura
la eferente al nervio facial.
Oftálmico enoldal
esfenolda

Ganglo VASOS OFTALMICOS

trigeminal
Trigómino
Fig. 554, Esquema de las principales ramas del nervio of-
tálmico. Vista superior.
esfenoidal, dentro del cono formado por los
músculos oculares, por lo que se encuentra en
un plano inferior al de los nervios lagrimal y
frontal. Se sitúa entre las dos ramas del nervio
motor ocular común. Se dirige hacia adelante,
por debajo del recto superior, y cruza al nervio
óptico y la arteria oftálmica. En el lado interno
de la órbita se sitúa entre el oblicuo mayor y el
recto interno, y se continúa como nervio nasal
interno (etmoidal anterior).
RAMAS. El nervio nasociliar da las siguientes:
1. Una rama comunicante para el ganglio of-
tálmico (ciliar).
2. Uno o dos nervios ciliares largos (que con-
ducen fibras simpáticas para el dilatador de la
pupila y fibras aferentes de la hvea y la córnea).
3. El nervio nasal externo (infratroclear) para
los párpados, piel de la nariz y saco lagrimal.
4. El nervio esfenoetmoidal (etmoidal poste-
rior), que con frecuencia falta, para los senos
esfenoidal y etmoldal.
5. El nervío nasal interno (etmoidal ante-
rior), al que se considera como continuación
del nasociliar, pasa por el agujero etmojdal an-
terior y penetra a la fosa craneal anterior. Lue-
go llega a la cavidad nasal y se divide en ramas
nasales internas, que inervan las paredes de las
fosas nasales. Una de ellas alcanza la piel de la
nariz como rama nasal externa.
En su trayecto, el nervio nasociliar y su conti-
uación, el nervio nasal interno, pasan sucesi-
vamente por la fosa craneal media, la órbita, la
fosa craneal anterior, la cavidad nasal y la cara
externa de la nariz. : párpados, Proporciona: a) una rama recurrente
Artería oftálmica
Esta arteria (fig. 55-7,B)” es el vaso principal
de la órbita (la infraorbitaria, continuación de
la maxilar interna, también contribuye al riego
de esta región). La arteria oftálmica es rama de
la porción cerebral de la carótida interna y se
origina por dentro de la apófisis clinoides ante-
nor. Se dirige hacia adelante y afuera por el
conducto óptico, por debajo del nervio óptico,
y en la órbita se encuentra entre el recto supe-
rior y el nervio Óptico, pero a veces por debajo
de éste. En la pared interna de la órbita se dirige
hacia adelante, entre el oblicuo mayor y el recto
interno, acompañada primero por el nervio na-
socilíar y luego por el nasal externo. Cerca de la
parte anterior de la Órbita se divide en arterias
frontal interna y dorsal de la nanz.
Ramas. Las más importantes de las namero-
sas ramas de la arteria oftálmica son la central
de la retina, las ciliares posteriores y las ciliares
anteriores (originadas en las ramas musculares).
1. La arteria central de la retinaó perfora la
cara inferointerna del nervio óptico y de este
modo alcanza la retina, donde se divide de ma-
nera variable en ramas temporales y nasales su-
periores e inferiores (fig. S56-6). Se anastomosa
con las arterias ciliares,? pero sus ramas termi-
nales son prácticamente arterias terminales.
Una embolia en esta arteria ocasiona ceguera en
el ojo de ese lado.
2. Las dos arterias ciliares largas posteriores
perforan la esclerótica y riegan el cuerpo ciliar y
el iris.
3. Varias arterias ciliares cortas posteriores
perforan la esclerótica y riegan la coroides.
4. La arteria lagrimal se dirige hacia adelante
a lo largo del borde superior del recto externo y
riega la glándula lagrimal, la conjuntiva y los
732 CABEZA Y CUELLO
meníngea, que se dirige hacia atrás y pasa por la
hendidura esfenoidal o cerca de ella y se anasto-
mosa con la arteria meningea media. Esta anas-
tomosis entre la lagrimal y la meníngea media
es en último término una anastomosis entre las
carótidas interna y externa. La arteria lagrimal
puede ser de gran calibre y, en algunos casos,
ella (o incluso la oftálmica'%) puede ser rama de
la meningea media, y b) dos arterias palpebrales
externas, que contribuyen a formar arcos anas-
tomóticos en los párpados superior e inferior.
5. Las ramas musculares dan origen a las ar-
terías ciliares anteriores, que perforan la escle-
rótica, dan las arterias conjuntivales anteriores
y riegan el iris y el cuerpo ciliar (fig. 56-7).
6. La arteria supraorbitaria puede pasar o
no'! por la escotadura o agujero supraorbitario
y riega el párpado superior y el cuero cabelludo.
7, La arteria etmoidal posterior, que puede
no existir.
8. La arteria ermoidal anterior!» acompaña
al nervio nasal interno a través del conducto et-
moidal anterior hacia la fosa craneal anterior,
la cavidad nasal y la nariz. Da algunas ramas
meningeas, como la arteria anterior de la hoz
del cerebro.'!*
9. Las dos arterías palpebrales internas con-
tribuyen a formar arcos anastomóticos en los
párpados superior e inferior y dan las arterias
conjuntivales posteriores (fig. 56-7).
10. La arteria frontal interna (supratroclear)
cruza el borde supraorbitario y riega la frente y
e) cuero cabelludo.
11. La arteria dorsal de la nariz abandona la
órbita por encima del. ligamento palpebral in-
terno, riega la raíz de la nariz y el saco lagrimal
y se anastomosa con ramas de la arteria facial.
Esta anastomosis es otro ejemplo de anastomo-
sis entre los sistemas de las carótidas interna y
externa.
Venas oftálmicas
La sangre venosa de la órbita regresa por las
venas oftálmicas superior e inferior, que care-
cen de válvulas y establecen importantes comu-
nicaciones con la vena facial, el plexo pterigoi-
deo y el seno cavernoso. La vena oftálmica su-
perior se forma cerca de la raíz de la nariz y se
comunica con la vena angular de la facial, por
lo que existe la posibilidad de diseminación de
infecciones superficiales de la cara hacia el seno
cavernoso. Acompaña a la arteria oftálmica,
recibe las correspondientes tributarias, pasa por
la hendidura esfenoidal y termina en el seno ca-
vernoso. Por lo general, la vena central de la re-
tina llega directamente al seno cavernoso, pero
puede unirse a una de las venas oftálmicas. La
vena oftálmica inferior se inicia como un plexo
en el suelo de la órbita y termina de manera di-
recta o indirecta en el seno cavernoso. La úvea
es drenada por cuatro venas, llamadas venas
vorticosas (fig. 56-7), que atraviesan obli-
cuamente la esclerótica y terminan en las venas
oftálmicas.
NERVIOS MOTOR OCULAA COMUN, PATETICO
Y MOTOR OCULAR EXTERNO
Nervio motor ocular común (oculomotor)
Este nervio, el II par craneal, recibe su nom-
bre por ser el principal nervio para los músculos
oculares, pues inerva a todos ellos, excepto el
oblicuo mayor y el recto externo. Emerge del
tallo cerebral por dentro del pedúnculo ce-
rebral, pasa entre las arterias cerebral posterior
y cerebelosa superior y se dirige hacia adelante
por la cisterna interpeduncular del espacio sub-
aracnoideo, por el lado externo de la arteria
comunicante posterior. Perfora la duramadre
por fuera de la apófisis clinoides posterior (en
la que puede formar un surco) y atraviesa el se-
no cavernoso (fig. 53-23), Se divide en ramas
superior e inferior, que pasan por la hendidura
esfenoidal quedando dentro del anillo tendino-
so común (fig. 55-5).
La rama superior inerva los músculos recto
superior y elevador del párpado superior, y la
rama inferior a los músculos recto interno, rec-
to inferior y oblicuo menor. Upa rama comuni-
cante parasimpática procedente de la rama para
el oblicuo menor se une al ganglio oftálmico.
Esta comunicación contiene las fibras motoras
para el esfínter pupilar y el másculo ciliar.
El nervio motor ocular común contiene fí-
bras motoras, propioceptivas, parasimpáticas
(preganglionares) y. simpáticas (posgangliona-
res). Al enfocar los ojos sobre un objeto cerca-
no, los nervios motores oculares comunes parti-
cipan en la aducción (rectos internos). La aco-
modación (músculo ciliar) y la miosis (esfínter
pupilar).
Exploración. La parálisis del nervio motor
ocular común produce ptosis palpebral (parál'-
sis del elevador) y abducción del globo ocular
(por acción sin oposición del recto externo y el
oblicuo mayor). También puede haber limita-
ción del movimiento, visión doble (diplopía),
 Cap. 55. ORBITA 733

Arterla angular
Nervio Artorla frontal internaArterla y nervio
Nervio trontal supraarbitario Nervio nasal

Elevador externo supraorbitarlos

interno del , 2
párpado Glánduta Pus ¿Ablicuo
¿superior — lagrimal S mayor

Artarlas
y nervios
etmaldales
anteriores .
y posteriores
Anteria
lagrima!

Norvio y artarta
clllaros largos
Narvío y
quiasma
ópticas
| Nervio
oftálmico nasociliar
+

Arterla
oftálmica Artaria
Arterla carótida meningea

ION
interna medie
B
Fig. 5$5-7. Orbita derecha vista por arriba, En A se muestran los tres nervios que penetran por arriba del cono muscular.
En B se han quitado el elevador del párpado superior y el recto superior para mostrar la arteria y el nervio que penetran
dentro del cono muscular. Compárese con la figura $5-5.

dilatación pupilar (midriasis ocasionada por la
parálisis del esfínter) e incapacidad para la aco-
modación (cicloplejia provocada por parálisis
del músculo ciliar).
Nervio patético (trocear)
Este nervio (IV par craneal) inerva sólo al
músculo oblicuo mayor del ojo, y recibe su se-
guudo nombre por la tróclea o polea de refle-
xión de este músculo. Las fibras de ambos ner-
víos patéticos se decusan en la linea media y
luego emergen por la cara posterior del tallo ce-
rebral, por debajo del correspondiente colículo
inferior. Es el único nervio motor, craneal o es-
pinal, que se origina en la cara posterior del sis-
tema nervioso central. Es muy largo y delgado.
Se dirige hacia afuera y luego hacia adelante para
rodear al pedúnculo cerebral, pasando entre las
arterias cerebral posterior y cerebelosa supe-
rior. Pasa por debajo del borde libre de la tienda
del cerebelo, perfora la duramadre y se dirige
hacia adelante en la pared externa del seno ca-
vernoso (fig. 53-23), cruza al nervio motor ocu-
lar común y penetra a Ja órbita por la hendidura
esfenoidal para situarse encima del elevador del
párpado superior y penetrar por la cara supe-
rior del oblicuo mayor (fig. 55-7,A4).
Exploración. Cuando el ojo del sujeto está en
aducción, se le pide que mire hacia abajo. Sí el
músculo oblicuo mayor está paralizado se ob-
servan diplopía y limitación del movimiento.
Nervio motor ocular externo (abductor)
Es el VI par craneal e inerva sólo al músculo
recto externo del ojo. Recibe su segundo nom-
bre por su papel en la abducción del ojo. Este
nervio emerge del tallo cerebral y un poco hacia
afuera a través de la cisterna pontina, cruzando
generalmente por atrás a la arteria cerebelosa
anteroinferior. Perfora la duramadre por abajo
734 CABEZA Y CUELLO

de la apófisis clinoides posterior y cruza (y a ve- de aumento de la presión intracraneal, por lo

ces perfora) al seno petroso inferior. Luego se
dobla bruscamente hacia adelante, casi en án-
gulo recto, y cruza el borde superior de la por-
ción apicat del peñasco del temporal para
quedar por debajo del ligamento petroclinoideo
(entre la lámina cuadrilátera del esfenoides y el
peñasco del temporal).'?* Continúa hacia ade-
lante en el seno cavernoso por la cara externa (y
luego por la inferoexterna) de la arteria caróti-
da interna (fig. 53-23) y atraviesa la hendidura
esfenoidal dentro del anillo tendinoso común
para penetrar por la cara interna del recto exter-
no (fig. $5-5).
Al igual que el nervio patético, el motor ocu-
lar externo contiene fibras motoras, propiocep-
tivas y simpáticas (posganglionares).
Exploración. Si el músculo recto externo está
paralizado, el sujeto es Incapaz de abducir el
ojo más allá de la parte media de la hendidura
palpebral y hay díplopía al intentar mirar hacia
afuera.
El nervio motor ocular externo, quizá al ser
comprimido contra el borde superior afilado
del peñasco del temporal,'* resulta afectado en
casi cualquier lesión cerebral que se acompañe
que se le ha llamado “*el elemento débil del con-
tenido del cráneo””. Por tanto, afección del mo-
tor ocular externo por sí solo no tiene valor para
localizar las lesiones.
GANGLIO OFTALMICO (CILIAR) (fio. 55-8)
El ganglio oftálmico es *“el ganglio periférico
del sistema parasimpático del ojo”.4 Está si-
tuado hacia la parte posterior de la órbita, por
fuera del nervio óptico, por dentro del músculo
recto externo y por delante o por fuera de la
arteria oftálmica. Es muy pequeño y con fre-
cuencia se encuentra unido al nervio nasociliar
por ramas comunicantes (raíz sensitiva). Los
nervios ciliares cortos son ramas numerosas del
ganglio que se distribuyen por el globo ocular.
Algunas de las fibras aferentes del ojo (co-
roides, iris y córnea) viajan por estos nervios,
pasan a través del ganglio oftálmico y alcanzan
el nervio nasociliar, Las fibras que se unen al
ganglio se describen generalmente como Sus raí-
ces. Una o más raices parasimpáticas (motoras)
provienen de la rama del nervio motor ocular

Nervio motor acular común

Norvio Ganglio Narvia

nasociliar oftálmico clllar corto

Artaria
carótida
interna Rama del motor Para el dllatadar
acular común para Para al
al oblicuo ménor músculo cillar
Ganglo y 8) esfinter
cérvical
superior

-- PARASIMPATICAS
——— SIMPATICAS
——— AFERENTES

Fig. 55-8. Ganglio oftálmico y sus conexiones vistos por fuera.

 Cop. 55. ORBITA 735

común para el músculo oblicuo menor (las fi-

bras parasimpáticas de este nervio son los axo-
nes de células de una porción de su núcleo de 0.M.
origen en el mesencéfalo). Estas fibras hacen si-
napsis en el ganglio y son las únicas que hacen
esto, La fibras posganglionares pasan a los ner-
vios ciliares cortos e inervan el músculo ciliar y
el esfínter pupilar. Las fibras simpáticas se orl- R. Int.
gínan en el plexo de la carótida interna y alcan-
zan el ganglio directamente o por medio del

AA
nervio nasociliar, encontrándose raras veces

AA
una raiz simpática independiente. Estas fibras
son posganglionares y se originan en el ganglio
cervical superior; sólo pasan a través del gan-
glio oftálmico y, por medio de los nervios ci-
liares cortos, inervan 2 los músculos dilatador
de la pupila, orbitario y palpebrales o tarsales,
así como a los vasos sanguíneos del globo ocu-
lar (fig. 55-8).

MUSCULOS OCULARES

Los principales músculos que mueven el globo

ocular (músculos oculares o extrínsecos del ojo)
son los cuatro rectos y los dos oblicuos (fig. 55-9).
Estos seis músculos esqueléticos se insertan en
la esclerótica, en su mayor parte por medio de
tendones de aspecto brillante. Con excepción
del oblicuo menor, todos ellos se originan en la
parte posterior de la órbita.
Rectos. Los cuatro rectos se originan en un
anillo tendiuoso común que rodea el conducto
óptico y parte de la hendidura esfenoidal (fig.
55-5). Todas las estructuras que entran a la ór-
bita a través del conducto óptico y la parte ad-
yacente de la hendidura esfenoidal quedan al
principio dentro del cono de los rectos,
cuatro músculos se dirigen luego hacia adelan-
te, cerca de las paredes de la Órbita, y se inser-
tan en la porción anterior de la esclerótica
(compárense con los músculos oblicuos, que se
insertan en la porción posterior de la misma).
El recto externo se origina en la parte del anillo
tendinoso común que pasa a manera de puente
sobre la hendidura esfenoidal. (Su orígen conti-
nuo se describe a veces como formado por dos
porciones.)
Los músculos rectos externo e interno se en-
cuentran en el mismo plano horizontal, mien-
tras que Jos rectos superior e inferior lo están en
el mismo plano vertical (fig, 535-10,B).
Músculos oblicuos. El oblicuo mayor (obli-
cuo superior) se origina en el esfenoides, por
arriba y adentro del conducto óptico, y se dirige
Fig. 55-9, Músculos del globo ocular. A, Vista superior,
B, Vista externa. Se ha omitido el nervio Óptico. Obsérvese
que los dos músculos Oblicuos pasan por debajo de los co-
rrespondientes rectos. (A se basa en Krimsky, Ben Cogan.)
Los
hacia adelante entre el techo y la pared interna
de la órbita, por arriba del recto interno. Luego
su tendón alcanza una especie de cabestrillo de
cartilago hialino conocido como tróclea o polea
de reflexión, que se inserta en el frontal y a tra-
vés de la cual pasa el tendón para luego doblar-
se bruscamente hacia afuera, atrás y abajo para
insertarse en la cara posteroexterna de la escle-
rótica, cubierto en gran parte por el recto supe-
rior. La tróclea señala el “origen funcional”
del músculo y, de aquí a su punto de inserción,
se encuentra en el mismo plano vertical que el
oblicuo menor (fig. 55-10,B).
El oblicuo menor (oblicuo inferior) se origina
en la parte anterior de la órbita, en una depre-
sión de la cara superior del maxilar superior,
136 CABEZA Y CUELLO

L,
o. Eja anteroposterlar

“-- Pared interna de la órbita

Plano ecuatorlal

s==y-=-Plano de los
«Eje extercinterno
rectos superior
e interior

Eje vertical ==-..

Plano de los
oblicuas mayor
Fig. 55-10. A, ejes del globo ocular y la órbita, vista supe- y manar
rior, En B se representan los planos de los músculos del globc
ocular derecho, Los rectos exlerno e interno se sitúan en ur
plano horizontal (paralelo a esta página) que no se ilustra, (4
se basa en Krimskv, Ben Cogan.)

por fuera del conducto lacrimonasal, y se dirige recto al frente (posición primaria). Los múscu-
hacia afuera y atrás, por debajo del recto infe- los evitan la protrusión del globo ocular.* El
rior. Luego se dirige hacia arriba, cubierto por equilibrio es conservado por todos los músculos,
el recto externo, y se inserta en la cara postero- ninguno de los cuales actúa de manera indepen-
externa de la esclerótica. diente prácticamente nunca, y es probable que
todos ellos participen en cada movimiento de los
inervación de los músculos oculares ojos. Estos movimientos se efectúan gracias al
aumento del tono de un grupo de músculos y dis-
Los tres nervios craneales que inervan a los
músculos extrínsecos del ojo llegan a la órbita CUADRO $5-1. Principales acciones de los
por la hendidura esfenoidal. El oblicuo mayor músculos superiores e inferiores del globo ocular
está inervado por el nervio patético, el recto ex- Ojo en
terno por el motor ocular externo, y los rectos Ojo en posición Ojo en
superior, interno e inferior, junto con el oblicuo Músculo abducción primaria aducción
menor, por el motor ocular común. Esto se pue- Oblicuo Descenso Descenso
de resumir en la fórmula OM,, RE,, restantes,. mayor Abducción
Torsión Torción
interna interna
Acciones de los músculos oculares
Oblicuo Elevación Elevación
menor Abducción
El ojo se halla delicadamente equilibrado en Torsión Torsión
la aponeurosis y la grasa de la órbita (fig. 55-4). externa externa
Por lo general, el globo ocular y la aponeurosis Recto Elevación Elevación
bulbar se mueven juntos sobre la grasa orbita- superior Aducción
Torsión Torsión
ria. El globo ocular sufre poca variación en su interna interna
posición, más bien oscila alrededor de un cen-
Recto Descenso Descenso
tro de movimiento situado a unos 2 mm por atrás inferior Aducción
de su centro geométrico. La posición de reposo de Torsión Torsión
los ojos es aquella en que la mirada se dirige di- externa externa
 Cap. 55. ORBITA 237

y
0.M.
Fig. 55-11. Esquerna de los músculos que actúan sobre el ojo derecho. Obsérvense las acciones de los rectos superior e
inferior (RS y R Inf) sobre el ojo en abducción, y las de los oblicuos menor (Om) y mayor (OM) sobre el ojo en aducción. El
esquema inferior resume los músculos encargados de los movimientos verticales de los ojos en abducción y en aducción vis-
tos por delante. Las flechas deben seguirse en una secuencia rigurosa, empezando por las horizontales. R /nt, recto interno;
OD, ojo derecho; Of, ojo izquierdo.
738 CABEZA Y CUELLO

minución en el de los músculos antagonistas.!6 Orbicular

Los movimientos de la cabeza misma también
son importantes para la visión.
Por lo general, se considera que los movimien-
tos del globo ocular se efectúan alrededor de
tres ejes primarios perpendiculares entre sí (fig. T.0.
55-10,4). El centro de la córnea se desplaza ha- Músculo tarsal superior Elovador del
cia afuera (abducción) o hacia adentro (aduc-
s -Lámina tarse) superior párpado
ción) alrededor de un eje vertical (superoinfe-
y superior
rior), y hacia arriba (elevación) o hacia abajo
(descenso) alrededor de un eje que va de fuera
hacia adentro, Estos dos ejes se encuentran en
el plano ecuatorial del ojo.
Por otro lado, en combinación con otros mo-
vimientos, el ojo puede girar alrededor de un Fig. 55-13. Esquema del elevador del párpado superior
eje anteroposterior, de manera que la parte su- que muestra sus inserciones en la piel y (como músculo tar-
perior ('*12 en punto”) de la córnea se desplaza sal superior) en el borde superior de la correspondiente lá-
Jona tarsal, La flecha 1 representa la acción del elevador, y
hacia afuera (“torsión externa”) o hacia adentro las flechas 2 y 3 la de su antagonista, el orbicular de los pár-
(“torsión interna”), El recto inferior y el obli- pados. T.O., tabique orbitario. (Basado en Whitnall.)
cuo menor se encargan de la primera, y el recto
superior y el oblicuo mayor,!” de la segunda.

Los rectos externo e interno por sí solos ac-

Elevador dal
túan como abductor y aductor respectivamente;
Tabiquo orbitario
párpada superior las acciones de los otros cuatro músculos son
más complejas y se ilustran en el cuadro $5-1 y
la figura 55-11.
La parálisis de un músculo ocular se advierte
por 1) la limitación del movimiento del ojo en el
campo de acción del músculo paralizado, y 2) la
superior
Conjuntiva produción de dos imágenes que están separadas
bulbar al máximo cuando se intenta usar el músculo
paralizado.
Los rnovimientos normales y anormales del
ojo son complicados. Los dos ojos se pueden mo-
ver en la misma dirección, p. ej., a la derecha,
por el recto externo derecho y el recto interno
izquierdo; pero también pueden hacerlo en di-
recciones Opuestas, como en la convergencia.
Lámina tarsal
Resumen de los músculos oculares (fig. 55-11)
Conluntiva palpebral
Da Inervación: OM,, RE,, restantes,. Los cuatro
rectos se extienden de la parte posterior de la
órbita a la anterior de la escterótica. Por tan-
0 Glándula tarsal to, los rectos externo e interno abducen y adu-
cen respectivamente, mientras que los rectos su-
perior e inferior elevan y descienden. La tróclea
Glándulas ln Fascículo cillar del oblicuo mayor constituye su origen funcio-
clllares nal, así se puede decir que los músenlos obli-
cuos mayor y menor se extienden de la parte an-
Pestañas
terior de la órbita a la posterior de la esclerótica
Fig. 55-12. Esquema de un corte sagital a través del párpado y por tauto, tienden a descender y elevar respec-
superior, tivamente el globo ocular.

Por otro lado, debido a su trayecto hacía afue-
ra, los ejes de los rectos superior e inferior coin-
ciden con el eje anteroposterior del ojo en ab-
ducción (recto externo). En esta posición, los
rectos superior e inferior elevan y descienden
respectivamente, mientras que Jos oblicuos no
pueden IHtacerto. En contraste, los ejes de los
dos músculos oblicuos coinciden cou el eje an-
teroposterior del ojo en aducción (recto inter-
no). En esta posición, los oblicuos menor y ma-
yor elevan y descienden respectivamente, en
tanto que los rectos superior e inferior no pue-
den hacerlo,
NERVIO OPTICO (fios. 55-5 y 55-7)
Este nervio (H par craneal) es el nervio de la
visión. Mide unos 5 cm de longitud y se extien-
de del quiasma óptico aJ globo ocular, En el as-
pecto de su desarrollo, se puede considerar al
nervio óptico como un haz de fibras que unen la
retina (derivada del cerebro) con el encéfalo.
Alrededor del 90% !* de las fibras del nervio óp-
tico son aferentes y se originan en la capa de cé-
lulas ganglionares de la retina. Las fibras, que
son los axones de estas células, forman la capa
más interna de la retina y convergen hacia la pa-
pila óptica (disco Óptico), donde atraviesan las
capas restantes de la retina, la coroides y la lá-
mina cribosa de la esclerótica y se recubren de
vainas de mielina. Las fibras del nervio óptico
carecen de neurilema.,
El nervio óptico sigue un trayecto sinuoso ha-
cia atrás y adentro a partir del globo ocular. En
la órbita se encuentra dentro del cono formado
por los músculos rectos. Está cruzado por arri-
ba por la arteria oftálmica y el nervio nasoci-
liar, y es perforado por su cara inferointerna
por Ja arteria y venas centrales de la retina, va-
sos qué alcanzan la papila óptica recorriendo el
espesor del nervio.
El nervio Óptico abandona la órbita por el
conducto Óptico para llegar a la fosa craneal
media. Este conducto se relaciona hacia aden-
tro con el seno esfenoidal o con una cetdilla et-
moidal. El nervio se relaciona hacia abajo con
las arterias carótida interna y oftálmica, así
como con la hipófisis. Los tumores hipofisarios
pueden comprimir la vía óptica y producir de-
fectos en los campos visuales. El nervio óptico
termina en el quiasma óptico, donde las fibras
más internas se decusan (estas fibras son las que
provienen del lado interno o nasal de la retina
y. por tanto, representan el lado externo o tem-
Cap. 55. OABITA 739
poral del campo visual). Á partir del quiasma,
las fibras continúan por las cintillas ópticas has-
ta los cuerpos geniculados externos y el mesen-
céfalo.
En la órbita, el nervio óptico está envuelto
por tres vainas, continuación de las tres meninges,
y una prolongación del espacio subaracnoideo.
Expioración, Los procedimientos más em-
pleados para explorar la visión son la oftalmos-
copia, la prueba de la agudeza visual y la deter-
minación de los campos visuales (aproximada
por medio de un dedo, y con más precisión me-
diante el instrumento llamado perimetro).
PARPADOS
Los párpados (fig. 55-12) son dos repliegues
musculofibrosos móviles situados por delante
de cada órbita. Protegen al globo ocular y lo
resguardan de la luz. El superior, más extenso y
móvil que el inferior, se une con este último en
las comisuras O ángulos interno y externo del
ojo (fig. 56-5). El epicanto es un repliegue cutá-
neo que cubre la comisura interna en algunas
personas, principalmente orientales, que tam-
bién pueden tener un “repliegue mongólico''
sobre la parte inferior del párpado superior. Es-
tos repliegues se deben a una inserción menos
extensa del músculo elevador del párpado supe-
rior.'* La hendiduro palpebral es la abertura
comprendida entre los párpados superior e infe-
rior. Es la entrada al saco conjuntival y varía de
tamaño según el grado de “abertura de los ojos”.
Cuando se ““cierran los ojos*? es una verdadera
hendidura, y la córnea está completamente cu-
bierta por el parpado superior (fig. 56-3),
El borde libre de cada párpado posee dos o
tres bileras de pelos llamados pestañas. Las glán-
dulas ciliares en relación con ellas son de tipo
sudoríparo y sebáceo, y la infección de una de
ellas puede producir un orzuelo, Cerca de su ex-
tremo interno, el borde libre de cada párpado
presenta un orificio, el punto lagrimal. Los ex-
tremos internos de los párpados superior e infe-
rior delimitan una zona llamada /ago lagrimal,
cuyo suelo presenta una pequeña masa '“carnosa””
de color rojizo, la carúncula lagrimal (fig. 56-5),
que se localiza en un pliegue de la conjuntiva que
recibe el nombre de pliegue semilunar.
Estructura. Cada párpado consta de una se-
rie de capas (fig. 55-12) que de adelante hacia
atrás, en el párpado superior, son:
1. Piel y tejido subcutáneo. La piel de los
párpados es muy delgada, Por lo general, el te-
740 CABEZA Y CUELLO
jido subcutáneo no contiene grasa y puede acu-
mular líguido con facilidad.
2. El plano muscular incluye parte de los
músculos orbicular de los párpados y elevador
del párpado superior.
La porción palpebral del orbicular de los pár-
pados se origina en el ligamento palpebral interno,
cruza los párpados y forma el rafe palpebral ex-
terno. Un pequeño fascículo cercano al borde
libre de cada párpado recibe el nombre de fas-
cículo ciliar. El párpado se puede dividir qui-
rúrgicamente en porciones anterior y posterior
en el plano del tejido submuscular.
El elevador del párpado superior (fig. 55-13)
se origina en la Órbita, en el ala menor del esfe-
noides, por encima del conducto óptico, y se di-
rige hacia adelante, por arriba del recto superior,
para terminar en una aponeurosis que se expande
hacia abajo en el espesor del párpado superior y
se inserta principalmente en a) la piel del mismo
(a la que llega pasando a través de las fibras del
orbicular) y la cara anterjor de la lámina tarsal,
y b) el borde superior de la misma lámina por
medio del músculo tarsal superior. El párpado
inferior carece de un elevador o depresor espe-
cial, El elevador es inervado por el nervio mo-
tor ocular común; el músculo tarsal tiene iner-
vación simpática. El elevador eleva el párpado
superior, con lo que se descubre la córnea y una
parte de la esclerótica. Su antagonista es el orbi-
cular. La parálisis del elevador produce caída
(ptosis) del párpado superior.
3. La capa fibrosa comprende el tabique or-
bitario y la lámina tarsal.
El rabique orbitario (aponeurosis palpebral)
es una delgada membrana fibrosa insertada en
todo el reborde orbitario, donde se une a la pe-
riórbita. Se extiende hasta el elevador en el pár-
pado superior, y hasta la lámina tarsal en el in-
ferior.
Una lámina tarsal da consistencia a cada uno
de los párpados. Está formada por tejido fibroso
denso con algunas fibras elásticas. Cada lámina
presenta numerosos conductos (o quizá surcos
en su cara posterior) para las glándulas tarsales,
de tipo sebáceo, que se pueden observar como
lineas amarillas a través de la conjuntiva. Los
extremos externo e interno de las láminas tarsa-
les superior e inferior se fijan al reborde orbi-
tario por medio de los ligamentos palpebrales
externo e interno. El ligamento interno presenta
un borde inferior prominente que se puede ver y
palpar a través de la piel tirando de los párpados
hacia afuera en el sujeto vivo. El ligamento pal-
pebral interno se localiza por delante de la parte
superior del saco lagrimal, y constituye una guía
para localizarlo (fig. 55-2,B). Se inserta por lo
menos en la cresta lagrimal anterior y con fre-
cuencia se le describe bifurcándose para abar-
car el conducto lagrimal.
Los músculos tarsales superior e inferior son
hojas delgadas de músculo tiso que se encuentran
en los párpados superior e inferior respectiva-
mente. El superior une al elevador del párpado
superior con el borde superior de la correspon-
diente lámina tarsal. El inferior está poco desarro-
llado.
Ambos están inervados por fibras simpáti-
cas y amplían la hendidura palpebral. Una le-
sión de la cadena simpática cervical puede pro-
ducir ptosis del párpado superior (sindrome de
Horner).
4. Membrana mucosa. La mucosa de los pár-
pados es la llamada porción palpebral de la
conjuntiva (véase adelante), que en el borde
libre de cada párpado se continúa con la piel.
Para examinar la conjuntiva palpebral del pár-
pado superior debe evertirse éste valiéndose de
un dedo o de un aplicador con algodón.
Inervación sensitiva de los párpados. Los
párpados superior e inferior son inervados en
su mayor parte por los nervios supraorbitario e
infraorbitario respectivamente.
CONJUNTIVA
La conjuntiva (figs. 55-12 y 56-3) es la delga-
da membrana mucosa que reviste la cara poste-
rior de los párpados y la anterior del globo ocu-
lar.
El saco conjuntival es el espacio capilar, re-
vestido de conjuntiva, entre los párpados y el
globo ocular (fig. 56-3). La hendidura palpe-
bral es la entrada al saco conjuntival y varia de
tamaño en la medida que se *“abren los ojos”.
Con fines descriptivos se divide a la conjuntiva
en porciones palpebral y bulbar.
Conjuntiva palpebral. Esta porción de la con-
juntiva reviste la cara posterior de los párpados
y contiene los orificios de los conductillos lagri-
males, como resultado de lo cual el saco con-
juntival se comunica en el último término con el
meato inferior de la correspondiente fosa nasal,
La conjuutiva palpebral es rojiza y está muy
vascularizada, de aquí que se le examine en ca-
sos de probable anemia. Los fondos del saco
superior e inferior de la conjuntiva se forman
por la reflexión de ésta, de los párpados supe-
rior e inferior respectivamente al globo ocular.

El superior presenta los orificios de los conduc-
tos de la glándula lagrimal.
Conjuntiva bulbar. Esta porción de la con-
juntiva es transparente, por lo que a través de
ella se observa la esclerófica como ''lo blanco
del ojo””. Es incolora, excepto cuando sus vasos
se dilatan como resultado de una inflamación,
Su porción periférica es laxa, lo que permite el
libre movimiento del globo ocular. Su porción
central se continúa en el limbo esclerocorneal
con el epitelio anterior de la córnea. El pliegue
semilunar es un pliegue de la conjuntiva en el
ángulo interno del ojo, profundo a la carúncula
lagrimal. Este pliegue ayuda a detener cuerpos
extraños que entren en contacto con la córnea y
llevarlos a la región de la carúncula lagrimal.
No corresponde a la membrana nictitante de las
aves,
Inervación de la conjuntiva. La conjuntiva
está inervada por el nervio oftálmico (por me-
dio de los nervios nasal externo, lagrimal y ci-
liares). La mayor parte de las fibras finalizan
como terminaciones nerviosas libres.?!
Riego sanguíneo de la conjuntiva (fig. 56-7).
Los vasos de la conjuntiva bulbar son claramente
visibles en el sujeto vivo y la circulación en ellos
se puede estudiar al microscopio.” La conjunti-
va bulbar recibe sangre de 1) una arcada palpe-
bral periférica (con respecto a la lámina tarsa)),
de la que se originan las arterias conjuntivales
posteriores que sé extienden alrededor del fon-
do del saco, y 2) las arterias ciliares anteriores,
qué se originan de las ramas para los músculos
rectos, se dirigen hacia adelante, dan las arte-
rias conjuntivales anteriores y se unen al círculo
arterial mayor del iris. Las arterias conjuntiva-
les anteriores y posteriores forman un plexo pe-
ricorneal. La conjuntiva palpebral es regada por
la arcada palpebral marginal,
Los vasos superficiales del plexo pericorneal,
derivados de los conjuntivales posteriores, se
dilatan al frotarse los ojos, por el viento o en las
afecciones superficiales de la córnea. En caso
de conjuntivitis, la conjuntiva bulbar aparece
enrojecida, El enrojecimiento aumenta hacia
los fondos del saco y no cede a la presión. Los
yasos se mueven con la conjuntiva.
Los vasos profundos del mismo plexo, deri-
vados de tos conjuntivales anteriores, se dilatan
en enfermedades de la porción profunda de la
córnea, el iris o el cuerpo ciliar. El resultado de
esta dilatación es una “inyección ciliar”” difusa
de color rosado. El enrojecimiento desaparece
con la presión, pero los vasos no se mueven con
la conjuntiva.
Cop. 55. ORBITA 741
APARATO LAGRIMAL
El aparato lagrimal comprende 1) la glándula
lagrimal y sus conductos, y 2) Jas vías lagrima-
les: conductillos y saco lagrimal, y conducto la-
crimonasal (fig. 55-14),
Glándula lagrimal, Se aloja en una fosa en el
ángulo anteroexterno del techo de la órbita
(hueso frontal) y descansa sobre el recto exter-
no y el elevador del párpado superior. Su por-
ción principal, limitada hacía adelante por el or-
bicular de los párpados y el tabique orbitario,
es la llamada porción orbitaria. Una prolongación,
denominada porción palpebral de la glándula,
se proyecta hacia la parte externa del párpado
superior, donde descansa sobre la conjuntiva
del fondo del saco superior. Las dos porciones
se continúan una con otra rodeando el borde
externo de la aponeurosis del elevador del par-
pado superior. Cerca del fondo del saco superior
se encuentran glándulas lagrimales accesorias.
La glándula lagrimal drena por medio de una
docena de conductos lagrimales, que atraviesan
la porción palpebral de la misma y desembocan
en el fondo del saco conjuntival superior.
Las lágrimas” son secretadas por las glándu-
las lagrimales principal y accesorias. Aproxima-
damente la mitad de la cantidad de lágrimas
secretadas se evapora; el resto drena hacia el
saco lagrima). Las lágrimas mantienen húmeda
la parte anterior del ojo y evitan que se seque el
epitelio anterior de la córnea.
Las fibras secretoras para la glándula lagri-
mal derivan del nervio petroso superficial ma-
yor (rama del facial) y el nervio del conducto
pterigoideo, hacen sinapsis en el ganglio esfeno-
palatino% (fig, 58-8) y llegan a la glándula ))
Glándula lagrimal
angulares
Conducto
lacrimonasal
Pllague lagrimal
Cornata
Inferlor
Fig. 55-14. Esquema del aparato lagrimal.
742 CABEZA Y CUELLO

por las ramas orbitarias del ganglio, y 2) por un mado por los huesos unguis, maxjlar superior y
filamento que da el nervio cigomático al nervio cornete inferior.
lagrimal. Las fibras simpáticas provenientes del
ganglio cervical superior llegan a la glándula
por medio de la arteria y el nervio lagrimales. BIBLUOGRAFIA
Conductillos lagrimales. Estos conductillos, . Mo Neiger, Acta anat.. Suppl. 39, 1960.
uno en cada párpado, miden alrededor de 1 cm

de largo. Cada uno se inicia en un punto lagri-
mal situado en una pequeña papila, que puede
observarse al evertir el párpado (fig. 56-5). Cada
conductillo presenta en su trayecto una curva-
tura (en la que puede encontrarse una dilatación
o ampolla) y desemboca eu el saco lagrimal.
Las lágrimas penetran en los conductillos, al
menos en parte, por capilaridad. Es probable que
la porción lagrimal del orbicular de los párpa-
dos desempeñe un papel importante en el dre-
naje de las lágrimas.?5
ADNRADOA
L. J. A. DiDio, Anat, Rec., /42:31, 1962
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asrarx
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Saco lagrimal. Mide de 1 a 1.5 cm de longitud . Devos and R. Marcelle, Arch. Anat, 27.277, 1999,
z

y se continúa con la extremidad superior del Tengroth, Acta ophthal., 38.698, 1960.
conducto lacrimonasal. Se aloja en el canal la- «M Breimn and] Moldaver Arch Ophthal , 54.200, 1955,
A. Bjork and E Kugelberg, Electroenceph. clin Neurophy-
grimal del borde interno de Ja órbita (hueso un- siol., 5:595, 1953. GM. Brejinm, Amer. J Ophthal., 722,
guis y maxilar superior). La parte superior del 1971,
17 R. $. Jampel, Arch Ophthal., 75:535, 1966.
saco está cubierta por delante por el ligamento
18 ] R. Wolter and R. R. Knoblich, Brit J. Ophtbal . 49:246,
palpebral interno (fig. 55-2,B). Los conduc- 1965.
tillos lagrimales desembocan en su pared exter- 19, B. T. Suyoc, Amer J Ophthal.. 12 296, 1956
20 E. P. Stibbe, J Anat. 62:159, 1928 But see also Y Arao and
na, generalmente por medio de un seno común, E Perkims, Anat Roc., 162:53. 1968 :
El conducto lagrimal está limitado por las cres- 21. D. R. Oppenheimer, E Palmer, and G. Weddell, J. Amat,
tas lagrimales anterior y posterior, en las que se 92 321, 1958
22 E. A. Bloch, Anat Rec, 120:349, 1934, R Landosman et al..
inserta la aponeurosis lagrimal, formando un Amer. J. Obstet. Gynec., 66.988, 1953.
techo y una cubierta externa al saco. El saco se 23 E.R. Veirs. The Lacrímal System Clinical Application, Grune
K Stratron, New York, 1953,
relaciona hacia atrás con la porción lagrimal del
24 $, L, Ruskim, Arch. Ophthal , 4.208, 1930
orbicular de los párpados y hacia adentro con 25. But see J. A. Brienen and C.A R.D. Snell, Ophthalmologica,
las celdillas etmoidales y el meato medio. Los 159.223, 1969
vasos angulares se sitúan por delante y adentro
del saco.
LECTURAS GENERALES
Conducto lacrimonasal. Mide alrededor de 2 cm
de longitud y va del extremo inferior del saco Duke-Elder, S, and Wybar, K. C., The Anatomy of the
Visual System, vol. 2 of S. Duke-Elder (ed.), System of
lagrimal al meato inferior de la correspondiente Ophthalmology, Kimpton, London, 1961. A superb work
fosa nasal. Con frecuencia su luz es irregular y of reference for the orbit and the eye.
se pueden encontrar varios repliegues de aspec- Whitnall, S E., The Anatomy of the Human Orbit and
to valvular. La desembocadura del conducto en Accessory Organs of Vision, Oxford University Press,
London, 2nd ed , 1932. The classical study of the orbit.
el meato está señalada a veces por un pliegue de
Wolff. E., The Anatomy of the Eye und Orbit, Lewis,
la mucosa llamado pliegue lagrimal, El conducto London, 7th ed: revised by R. Warwick, 1976. A well.
lacrimonasa! se sitúa en un conducto óseo for- knowo and well-Mustrated text.