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ANEXO II
Señor: …………………………………………….
DIRECTOR DE LA EPIC
I. Datos Generales
Apellidos y nombres……………………………………………………………………….
Código de matrícula……………………………………………………………………….
Año de ingreso…………………………………………………………………................
Número de créditos aprobados ………………………………………………………….
Último promedio semestral ...……………Promedio acumulado……….…………….
Correo Electrónico ..………………………………………………………………….…..
Institución o Empresa:………………..…………………..…………………………….….
Representante de la Institución: ……..…………………………………………………..
Cargo del Representante:…………………………………………………,.……………..
Periodo ……………………..………………………….……………………………………
…………………………………..
Firma del alumno
DNI N° …………………………