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1
Médico Toxicólogo. Centro Toxicológico Regional Centroccidental “Dra. EL Bermúdez”. Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. A Zubillaga”, Barquisimeto-Venezuela. 2 Médico Jefe del Servicio de Trauma Shock. Departamento
de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. A Zubillaga”, Barquisimeto-Venezuela
RESUMEN
Se presentan características clínicas, epidemiológicas y Scorpion envenomation. Management of
taxonómicas del emponzoñamiento escorpiónico en Venezuela.
Se revisan aspectos de la fisiopatología de la venina en el cardiovascular manifestations. “Dr. Agustin
área cardiovascular y las bases racionales del tratamiento.
Finalmente, se presentan las pautas del protocolo del Centro
Zubillaga” Pediatric Hospital, Barquisimeto,
Toxicológico Regional “Dra. EL Bermúdez” para la terapia Lara state, Venezuela
del emponzoñamiento escorpiónico en el Hospital Pediátrico
“Dr. A Zubillaga”.
SUMMARY
Clinical, epidemiological and taxonomic features about
Palabras clave: Escorpión, emponzoñamiento, efectos scorpion envenoming in Venezuela are presented. Aspects
cardiovasculares, pautas. about physiopathology of the venom in the cardiovascular area
and the rationale of the treatment are reviewed. Finally, the
guidelines of “Dra. EL Bermudez” Regional Poison Center
for therapy of the scorpion envenoming in “Dr. A Zubillaga”
Pediatric Hospital are presented.
CORRESPONDENCIA
Dr. Manuel Ramírez S.
Key words: Scorpion, envenoming, cardiovascular effects,
Sección de Farmacología. Departamento de Ciencias
guidelines.
Funcionales. Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado. Av. Libertador con Av.
Andrés Bello. Barquisimeto 3001 Edo. Lara - Venezuela.
E-Mail: manuelramirez@ucla.edu.ve INTRODUCCIÓN
Tel: +58-251-252.16.62, +58-416-453.90.94
su evolución puede cursar simultáneamente con vecino estado Portuguesa, se ha registrado el caso
hipotensión arterial y edema agudo de pulmón, de un preescolar con un EE y miocarditis aguda,
en pacientes hidratados como deshidratados. Por procedente del medio rural del estado Lara(15).
esta razón, luego de las consideraciones teóricas
correspondientes, se presenta la experiencia en
esa área de la toxicología, del Centro Toxicológico ESCORPIONES Y ESCORPIONISMO
Regional “Dra. Elba Luz Bermúdez” (CTRCO- ESCORPIONES DE VENEZUELA
ELB) y del Hospital Pediátrico “Dr. A Zubillaga”
(HUPAZ) de Barquisimeto. En Venezuela los escorpiones se agrupan en
las familias Buthidae, Chactidae, Diplocentridae
Los niños son el grupo con el mayor riesgo y Scorpionidae, con 19 géneros y 122 especies
en relación con el EE, desde el punto de vista identificados hasta ahora. Los escorpiones del
clínico y epidemiológico(1). En adultos se reportan género Tityus son responsables de un gran número
menos casos de EE(2,3). Las complicaciones de emponzoñamientos, tales como el Tityus
cardiovasculares más comunes del escorpionismo discrepans y funestus, abundantes en zonas pobladas
incluyen: síndrome de dificultad respiratoria, de Venezuela (16). Los escorpiones de importancia
miocarditis, edema pulmonar, microembolismos médica pertenecen al género Tityus. En nuestro
y reacción inflamatoria generalizada, que puede país, este género incluye 36 especies (17), aunque otro
originar un cuadro parecido al edema agudo de reporte señala 47 especies en la actualidad (4).
pulmón(4).
En Latinoamérica, los países más afectados
son México y Brasil, con 200 000 y 8 000 casos FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO
anuales respectivamente(5). El escorpionismo es El veneno está compuesto por neurotoxinas,
frecuente en algunas regiones de Venezuela como cardiotoxinas, nefrotoxinas, toxina hemolítica,
los estados Miranda, Zulia, Falcón, Trujillo, Mé- fosfodiesterasas, fosfolipasas, hialuronidasas,
rida, Monagas, Sucre y el Distrito Capital, donde ha glucosaminoglicanos, histamina, serotonina,
sido considerado un problema de salud pública(6). triptofano y liberadores de citoquinas. La fracción
En una investigación retrospectiva realizada en más potente son las neurotoxinas, de la cual
Mérida, en 64 niños con EE entre 1989 y 1992, existen dos clases, termoestables y de bajo peso
se determinó que 14 % presentaron síntomas molecular(18). La neurotoxina polipeptídica de
neurológicos e hipertensión sistémica y 10,9 % cadena larga causa la estabilización, en la posición
desarrollaron arritmias cardíacas, edema pulmonar abierta, de los canales de sodio voltaje-dependientes,
y shock cardiogénico(7). lo cual lleva a la descarga continua, repetitiva y
De acuerdo con los datos disponibles en el prolongada de las neuronas somáticas, simpáticas
CTRCO-ELB, el escorpionismo en el estado Lara y parasimpáticas; la neurotoxina de cadena corta
también se considera importante; así, entre los años bloquea los canales de potasio(18). El blanco primario
2002 y 2007, el EE ocupó el segundo lugar como de la venina escorpiónica son los canales iónicos
causa de intoxicación en niños y la cuarta posición voltaje dependientes, de los cuales los canales de
en adultos(8). Desde enero de 2004 a junio de 2008, sodio son los mejor estudiados(19).
ingresaron al HUPAZ, 386 casos pediátricos, de Las manifestaciones más graves del
los cuales 24 desarrollaron miocarditis con una escorpionismo se ven en el aparato cardiovascular,
muerte(8). con dolor torácico opresivo, arritmias, insuficiencia
Tanto el CTRCO-ELB como el HUPAZ, han cardíaca, edema agudo de pulmón y shock. Puede
venido reportando sistemáticamente aspectos haber alteraciones electrocardiográficas sugestivas
relacionados con los efectos cardiovasculares del de miocarditis y/o infarto de miocardio, acompañadas
EE en niños en el estado Lara(9-14); asimismo en el de aumento de la CPK-MB y LDH(20).
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EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO
La repercusión cardíaca se explicaría por daño cardíacos con resistencia vascular sistémica normal,
directo por las catecolaminas, daño por aumento específicamente una disfunción miocárdica que
de la poscarga (hipertensión arterial), daño por termina en insuficiencia ventricular izquierda.
la acción directa del veneno en el corazón y daño En el patrón cardíaco, pueden desarrollarse 2
por hipoperfusión miocárdica e isquemia (21). tipos de eventos a saber, hipotensión moderada y
En resumen, una miocarditis adrenérgica, una edema agudo de pulmón severo, si el paciente está
miocarditis tóxica y una isquemia miocárdica(22); hidratado; en el paciente deshidratado por vómitos,
también se describe una reacción inflamatoria sialorrea, sudoración profusa, hiperventilación o
generalizada parecida al edema agudo de pulmón, diuréticos, se puede presentar hipotensión severa
señalado como síndrome de dificultad respiratoria con o sin edema agudo de pulmón. No se ha
por escorpionismo(23). demostrado en humanos el cambio del patrón
vascular al miocárdico(24).
Karnad DR, identifica dos patrones
hemodinámicos en pacientes con EE (Figura 1); No es descartable que en un paciente
un patrón correspondiente al emponzoñamiento inicialmente con emponzoñamiento moderado
moderado en el cual prevalecen los efectos e hipertensión arterial predominante (patrón
vasculares, con vasoconstricción sistémica e vascular), este incremento de la poscarga, favorezca
hipertensión arterial. En el otro patrón que pertenece la evolución a un EE severo con insuficiencia
al emponzoñamiento severo, predominan los efectos ventricular izquierda (patrón miocárdico).
Figura 1. Secuencia propuesta para los eventos cardiovasculares que siguen al emponzoñamiento escorpiónico. Los cambios hemodinámicos
pueden ser el resultado de los efectos del veneno, predominantemente vasculares o miocárdicos. Una transición del patrón vascular al miocárdico,
se ha reportado en animales, pero no se ha demostrado con claridad en los seres humanos. (Tomado de: Karnad DR. Heart. 1998; 79: 485-489
y con corrección en: Heart 1998; 79: 631)(24).
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EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO
alto porcentaje de los pacientes (90 %), después de función ventricular, frecuencia respiratoria,
la corrección de la hipotensión arterial, con fluidos presión arterial, presión venosa central. Balance
y drogas inotrópicas(38). Otros protocolos incluyen hídrico y peso diario, medir diuresis total, diuresis
prazosin en todos los pacientes sintomáticos, así horaria, gasto urinario, densidad urinaria.
como nitroprusiato y dobutamina, en casos de edema
8. Muestra basal de sangre para glicemia,
agudo de pulmón(39).
amilasemia, electrolitos, CPK-MB, troponina I
En pacientes con disfunción ventricular y gasometría arterial. Radiografía de tórax.
izquierda, los inhibidores de la enzima convertidora
9. Hidratación parenteral según PVC. Soluciones
de angiotensina I, ayudan a reducir la poscarga, a
salinas EV. Hidrocortisona EV.
disminuir la actividad simpática, a mejorar la función
endotelial y a prevenir la apoptosis del miocardio(38). 10.Metoclopramida EV cada 8 horas.
El captopril, al inhibir la enzima convertidora de 11.En caso de hipertensión arterial o taquicardia:
angiotensina I, impide la conversión a angiotensina captopril VO 1-2 mg /kg peso/día cada 6
II, atenuando o suprimiendo sus efectos a saber: horas.
a) Efecto vasoconstrictor directo. 12.En caso de edema pulmonar: ventilación
b) Aumento de la neurotransmisión adrenérgica mecánica, captopril VO cada 6 horas. Furosemida
periférica (incremento de la liberación y EV SOS. Digoxina EV SOS.
disminución de la recaptación de noradrenalina 13.En caso de shock cardiogénico: ventilación
e incremento de la capacidad de respuesta mecánica, dopamina o dobutamina. El captopril
vascular). al mejorar la hipotensión arterial.
c) Aumento de la actividad simpática en el sistema 14.Ecocardiograma de control. Reposo absoluto
nervioso central. hasta función ventricular normal.
d) Liberación de catecolaminas en la médula
suprarrenal(40).
REFERENCIAS
En la experiencia del CTRCO-ELB los
resultados con captopril han sido satisfactorios.
1. De Sousa L, Boadas J, Kiriakos D, Borges A, Boadas J,
En esta institución se propuso en el año 2004, Marcano J, et al. Scorpionism due to Tityus neoespartanus
una estrategia terapéutica en el paciente con EE (Scorpiones, Buthidae) in Margarita Island, Northeastern
con manifestaciones clínicas cardiovasculares y Venezuela. Case Report. Rev Soc Bras Med Trop. Nov-
respiratorias(14), la cual ha sido actualizada y se Dez 2007;40:681-685.
presenta a continuación: 2. Arocha-Sandoval F, Villalobos-Perozo R. Manifestaciones
neurológicas tardías de un emponzoñamiento por escorpión.
1. Ingreso a observación, trauma shock o unidad Reporte de un caso. Kasmera. 2003;31:44-49.
de terapia intensiva.
3. Shalita E, Wells R. Treatment of yellow scorpion (Leiurus
2. Cabeza a 30º-45º del plano horizontal. quinquestriatus) sting: A case report. J Am Pharm Assoc.
2007;47:616-619.
3. Dieta absoluta.
4. Mejías RJ, Yánez C, Arias R, Mejías RA, de Arias ZC,
4. Sonda orogástrica abierta a recolector. Luna JR. Ocurrencia de escorpionismo en los distritos
sanitarios del estado Mérida, Venezuela. Invest Clín.
5. Oxígeno húmedo y tibio por casco o 2007;48:147-153.
mascarilla. 5. Barona J, Otero R, Núñez V. Aspectos toxinológicos
6. Antivenina escorpiónica precoz: 2-5 ampollas e inmunoquímicos del veneno del escorpión Tityus
pachyurus Pocock de Colombia: capacidad neutralizante
EV sin diluir. Repetir SOS. de antivenenos producidos en Latinoamérica. Biomédica.
7. Monitoreo de frecuencia y ritmo cardíaco, 2004;24:42-49.
Avances Cardiol 73
EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO
6. Guinand A, Cortés H, D´Suze G, Díaz P, Sevcik C, 18. Cheng D, Dattaro J. Scorpion sting. Article Last
González-Sponga M, et al. Escorpionismo del género Updated: Nov 8, 2007. eMedicine from WebMD.
Tityus en la sierra falconiana y su correlación con Disponible en: http://www.emedicine.com/med/topic2081.
la liberación de mediadores inflamatorios y enzimas HTM#section~Introduction. (consulta 13-04-08)
cardíacas. Gac Méd Caracas. 2004;112:131-138.
19. Bush P, Gerardo Ch, Norris R. Scorpion envenomation.
7. Mazzei C, Parra M, Fuenmayor A, Salgar N, González Z, Article Last Updated: Jan 4, 2007. eMedicine from
Davila D. Scorpion envenomation in Merida, Venezuela WebMD. Disponible en: http://www.emedicine.com/
[Short Comunication]. Toxicon. 1997;35:1459-1462. emer/TOPIC524.HTM#section~Introduction. (consulta
13-04-08).
8. Centro Toxicológico Regional (CTRCO-ELB).
Estadísticas 1994-2008. Hospital Universitario de 20. Amarilla AL, Jiménez MA, Sosa MN, Servin R. Accidentes
Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto, Lara, producidos por escorpiones en niños de la ciudad de
Venezuela 2008. Corrientes. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de
Medicina. 2008;(177):6-12.
9. Ramírez M. Edema pulmonar agudo en emponzoñamiento
escorpiónico. Trib Med. 1986;(1):25-27. 21. Alvarez PM. Escorpionismo por Tityus trivittatus.
Hospital de Niños Eva Perón. Catamarca. Julio 2006.
10. Arias AI. Hallazgos electrocardiográficos en pacientes
Disponible en: http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.
pediátricos con emponzoñamiento escorpiónico grave.
ar/biblioteca/revisiones_monografias/revisiones/REVIEW%20
[Trabajo de ascenso]. Decanato de Medicina: Universidad
Escorpionismo.pdf. (consulta 12-04-08)
Centroccidental Lisandro Alvarado; 1996.
22. Bahloul M, Kallel H, Rekik N, Ben Hamida C, Chelly H,
11. Ynestroza AW. Utilidad del electrocardiograma y de los
Bouaziz M. Cardiovascular dysfunction following severe
niveles séricos de CK-MB, en la detección precoz de daño
scorpion envenomation. Mechanisms and physiopathology.
miocárdico en los pacientes que acuden al departamento
Presse Med. 2005;34(2 pt 1):115-120.
de pediatría Hospital Universitario Dr. Antonio María
Pineda Barquisimeto entre mayo y octubre de 1996. 23. D’Suze G, Moncada S, Gonzalez C, Sevcik C, Aguilar
[Trabajo de grado]. Decanato de Medicina: Universidad V, Alagon A. Los pacientes de escorpionismo con
Centroccidental Lisandro Alvarado; 1996. sintomatología local tienen niveles importantes
de veneno en plasma. Arch Venez Pueric Pediatr.
12. Angulo N, Ramírez M. Edema agudo de pulmón inducido
2001;64:139-147.
por picadura por escorpión en pacientes pediátricos. Bol
Méd Postgr. 1998;XIV(3):136-142. 24. Karnad DR. Hemodynamic patterns in patients with
scorpion envenomation. Herat. 1998;79:485-489.
13. Briceño CS. Niveles séricos de Troponina T en la detección
precoz de daño miocárdico en pacientes pediátricos con 25. D’Suze G, Sevcik C. Características biológicas del
escorpionismo. Servicio de Emergencia del Departamento veneno escorpiónico. Disponible en: http://caibco.ucv.
de Pediatría Agustin Zubillaga. Hospital Universitario Dr. ve /escorpio/venenode.htm. (consulta 25-04-08)
Antonio María Pineda Barquisimeto. [Trabajo de grado].
26. Mazzei CA, Davila DF, Donis JH, de Bellabarba GA,
Decanato de Medicina: Universidad Centroccidental
Villarreal V, Barboza JS. Sympathetic nervous system
Lisandro Alvarado, 2000.
activation, antivenom administration and cardiovascular
14. Ramírez M. Escorpionismo en pediatría. Propuesta del manifestations of scorpion envenomation. Toxicon.
manejo del síndrome de dificultad respiratoria. Med Crit 2002;40:1339-1346.
Venez. 2004;16:7-10.
27. Sharifkazemi MB, Rezaian GR, Zamiriam M, Hashemi
15. Espinoza R, Vargas M, Anaya G, Medina Y, Hernández SAR. Prolonged Atrio-Ventricular Block Following
J, Sánchez MC, et al. Miocarditis aguda por Scorpion Bite: A Case Report. Iran J Med Sci.
emponzoñamiento escorpiónico en un niño. Presentación 2003;28:96-97.
de un caso clínico. Med Crit Venez. 2004;16:10-13.
28. Bahloul M, Ben Hamida C, Chtorou K, Ksibi H,
16. Gonzalez-Sponga MA, D’Suze G, Sevcik C. Venezuelan Dammak H, Kallel H, et al. Evidence of myocardial
Arachnids. Two new species of the Tityus genus ischaemia in severe scorpion envenomation. Myocardial
(Scorpionida: Buthidae) and the chromatographic profile perfusion scintigraphy study. Intensive Care Med.
of venoms as a possible taxonomic tool. J Venoms Anim 2004;30:461-467.
Toxins. 2001;7:219-239.
29. Meki A-R AM, Mohey El-Deen Z, Mohey El-Deen H.
17. De Sousa L, Parrilla-Álvarez P, Quiroga, M. An Myocardial injury in scorpion envenomed children.
epidemiological review of scorpion stings in Venezuela: Significance of Assessment of Troponin I and Interleukin-8.
the Northeastern region. J Venom Anim Toxins. Neuroendocrinology [Letters]. 2002;23:133-140.
2000;6:128-166.
30. Cupo P, Hering SE. Cardiac troponin release after severe
scorpion envenoming by Tityus serrulatus [Abstract]. 36. Ghersy NM, Ortega M, Castellini P, Mota J, Moncada
Toxicon. 2002;40:823-830. S, Sevcik C, et al. Emponzoñamiento escorpiónico:
concentración de veneno en plasma y su efecto
31. Brazon J, Guerrero B, Arocha-Piñango C, Sevcik C,
desencadenante de la respuesta inflamatoria sistémica.
D’Suze G. Efectos del veneno de escorpión Tityus
Arch Venez Pueric Pediatr. 2002;65:150-158.
discrepans sobre las pruebas globales de la coagulación.
Estudios preliminares. Invest Clin. 2008;49:49-58. 37. Omaña B, Sevcik C. Reseña terapéutica del tratamiento
del emponzoñamiento por escorpiones del género Tityus
32. Tomassone R, Vainstub V, Peirano S. Envenenamiento
en Venezuela [monografía en Internet]. [consultada en:
grave por escorpión en pediatría. Arch Argent Pediatr.
2008 May 25]. Disponible en: http://caibco.ucv.ve/escorpio/
2003;101:392-397.
losescor.htm.
33. Ramírez M, editor. Manual de Intoxicaciones comunes
38. Krishnan A, Sonawane RV, Karnad DR. Captopril
en Venezuela. Diagnóstico y tratamiento. [monografía en
in the treatment of cardiovascular manifestations of
Internet] Barquisimeto: Decanato Medicina UCLA 2006
Indian red scorpion (Mesobuthus tamulus Concanesis
[citado en: 2008 May 24]. Disponible en: http://bibmed.
Pocock) Envenomation. J Assoc Physicians India.
ucla.edu.ve/edocs_bmucla/MaterialDidactico/farmacologia/
2007;55:22-26.
IntoxPediatricas.pdf. ,
39. Biswal N, Bashir RA, Murmu UC, Mathai B, Balachander
34. Meki AR, Mohamed ZM, Mohey El-deen HM.
J, Srinivasan S. Outcome of scorpion sting envenomation
Significance of assessment of serum cardiac Troponin I and
after a protocol guided therapy. Indian J Pediatr. 2006;73:
Interleukin-8 in scorpion envenomed children [Abstract].
577-582.
Toxicon. 2003;41:129-137.
40. Jackson E. Renina y angiotensina. En: Brunton L,
35. Gómez J, Otero R, Núñez V, Saldarriaga M, Cadavid
Lazo J, Parker K, editores. Las bases farmacológicas
A, Velásquez M. Aspectos toxinológicos, clínicos y
de la terapéutica. 11ª edición. México: Mc Graw-Hill
epidemiológicos del envenenamiento producido por el
Interamericana; 2007.p.789-821.
escorpión Tityus fuhrmanni Kraepelin. MEDUNAB.
2002;5:159-165.
Avances Cardiol 75