Nombre del estudiante:

Curso:

Edad:

Estatura:

Peso:

Cintura:

Realiza actividad fisica o practica un deporte:

Cual?:

Cuantas veces por semana:

Hace cuanto que practica?:

Ha sufrido lesiones graves cuales?:

Enfermedades graves que padece?:

Tiene restricción medica para hacer ejercicio?:

Si contesta SI, no realice actividad fisica?:

Firma del acudiente y escriba la relación que tiene con el estudiante:

 Erick santiago Moya Miranda

702

13

SI NO

Futbol

desde hace una semana

ninguna

ninguna

SI NO