ANEXO 5.

FORMATO REGISTRO DE FUGAS / DERRAME SUPERFICIAL DE COMBUSTIBLES

FORMATO No. 4- REGISTRO DE FUGAS / DERRAME SUPERFICIAL DE COMBUSTIBLES

Responsable del Reporte:
Reporte de Fuga No.
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
Fecha: Hora:
Causa:
Lugar en Donde se Presentó:
Tipo de Combustible:
Volumen Estimado de la Fuga / Derrame (gl): Volumen Recuperado (gl):
Tipo de Superficie en Donde se Produjo el Derrame:
Acciones de Contingencia del Derrame Realizadas:
Posibles Receptores de la Fuga:
OBSERVACIONES Y REGISTRO FOTOGRÁFICO
BUSTIBLES

MBUSTIBLES
 ANEXO 4.
FORMATO No. 3- REGISTRO MENSUAL DE GENERACION DE RESIDUOS PELIGROSOS

Información del RESPEL Generado

Actividad Clasificación
Fecha de Estado Físico según Presentación del residuo Cantid
que Generó
Generación Residuo
el RESPEL Dec.
SOL LIQ GAS SEM Envase Tambor garrafa
4741/05

RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO:

RESIDUOS PELIGROSOS

L Generado
Cantidad del
sentación del residuo Cantidad Residuo

Caja Contenedor Saco Kg

 ANEXO 3.
FORMATO No. 2- REGISTRO DE MANTENIMIENTO A COMPONENTES AMBIENTALES
Responsable del Mantenimiento:
REJILLAS PERIMETRALES
FECHA DE MANTENIMIENTO VOLUMEN EXTRAÍDO

OBSERVACIONES Y REGISTRO FOTOGRÁFICO

TRAMPA DE GRASAS Y/O UNIDAD DE PRE-TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES NO DOMÉSTICAS

FECHA DE MANTENIMIENTO VOLUMEN EXTRAÍDO

OBSERVACIONES Y REGISTRO FOTOGRÁFICO

SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS (Para EDS sin cobertura sanitaria)
FECHA DE MANTENIMIENTO VOLUMEN EXTRAÍDO

OBSERVACIONES Y REGISTRO FOTOGRÁFICO

O A COMPONENTES AMBIENTALES

ALES
DISPOSICIÓN FINAL

DE AGUAS RESIDUALES NO DOMÉSTICAS

DISPOSICIÓN FINAL

ÉSTICAS (Para EDS sin cobertura sanitaria)

DISPOSICIÓN FINAL
 ANEXO 2.
FORMATO No. 1- INSPECCIÓN DE SISTEMAS PARA DETECTAR FUGAS Y DERRAMES DE COMBUSTIBLES
Responsable del Monitoreo
Método de Medición Vara: Visual:
INSPECCIÓN DE POZOS DE MONITOREO
POZO No. FECHA DE INSPECCIÓN OLOR GASES
1
2
3
OBSERVACIONES Y REGISTRO FOTOGRÁFICO

INSPECCIÓN PARA SISTEMAS DE ALMACENAMIENTO

ACTIVIDAD FECHA DE INSPECCIÓN OLOR GASES

Contención Secundaria del Tanque

Contención para la Boca de Llenado
Caja de Contención de la Bomba
OBSERVACIONES Y REGISTRO FOTOGRÁFICO
MES DE COMBUSTIBLES

Otro:

PRESENCIA DE
COMBUSTIBLE

PRESENCIA DE
COMBUSTIBLE
 Formato interno utilizado para notificación de derrames
NOTIFICACIÓN DE DERRAME
ENTIDAD O EMPRESA ENCARGADA DE LA ATENCIÓN DEL DERRAME:
_________________________________________________________________________________
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
_________________________________________________________________________________
FUNCIONARIO RESPONSABLE DEL REPORTE:
_________________________________________________________________________________
TELÉFONO: ___________________ FAX: _____________________
FECHA DE DETECCIÓN DEL DERRAME:
HORA _____________ DIA ________________ MES _______________ AÑO ____________
NOMBRE PERSONA QUE DETECTO EL DERRAME:
_________________________________________________________________________________
ORIGEN DEL DERRAME (Fuente del derrame, si se tiene determinada):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
UBICACIÓN (Dpto - Mcpio - Vereda):___________________________________________________
RESEÑA DEL ÁREA AFECTADA: (Elaborar un esquema del sitio del derrame, superficie afectada y
área de Influencia)
NOMBRE PRODUCTO DERRAMADO:
_________________________________________________________________________________
CÓDIGO NACIONES UNIDAS (Si se tiene): __________ DATOS FICHA DE SEGURIDAD (Si se
tienen): ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Si no se tienen) EVIDENCIAS FÍSICAS DEL PRODUCTO DERRAMADO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CARACTERIZACIÓN DEL PRODUCTO DERRAMADO:
TOXICO _____ CANCERIGENO _____ MUTAGÉNICO _____ TERATOGÉNICO _____
CANTIDAD ESTIMADA DEL DERRAME:
___________________________ Galones ___________________________ Barriles
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS:
DEFINIDAS _________ POR DEFINIR __________ NO DEFINIDAS ___________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
EXISTE ALGUIEN ATENDIENDO EL DERRAME
SI ___________ NO __________________
AFECTACIÓN A RECURSOS NATURALES - TERRENOS - INSTALACIONES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
AFECTACIÓN A COMUNIDADES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ACCIONES EJECUTADAS:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PELIGROS DE LA EMERGENCIA (Incendio-Explosión-Otros):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
DESPLAZAMIENTO DEL DERRAME:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SOPORTE REQUERIDO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 3. inspección para detectar fugas y combustible.
INSPECCIÓN DE SISTEMAS PARA DETECTAR FUGAS Y DERRAMES DE COMBUSTIBLES
Nombre de la estación: Dirección:
Monitoreo
Nombre del Operario
Muestra:
Fecha de Inspección: Vara
Sonda

ESTRUCTURA MONITOREADA MONITOREO

FECHA DE
VOC OTRAS
POZO N°. IDENTIFICACIÓ INSPECCIÓN OLOR
(PPM) PRUEBAS
N DEL POZO (Día/Mes/Año)
1
2
3
4
5
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN PARA SISTEMAS DE ALMACENAMIENTO

Contención secundaria del tanque
Contención para la boca de llenado
Caja de contención de la bomba
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN PARA SISTEMAS DE CONDUCCIÓN

Caja de contención 1
Caja de contención 2
Caja de contención 3
Caja de contención 4
Caja de contención llenado remoto
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN PARA SISTEMAS DE DISTRIBUCIÓN

Caja de contención del distribuidor 1
Caja de contención del distribuidor 2
Caja de contención del distribuidor 3
Caja de contención del distribuidor 4
Caja de contención del distribuidor 5
Caja de contención del distribuidor 6
Caja de contención del distribuidor 7
Caja de contención del distribuidor 8
OBSERVACIONES:

Subsidencia o
asentamiento del suelo: NO ________ SI _____________ DONDE
Agua en el Tanque: NO ________ SI _____________ NIVEL

Operación de la Bomba: BUENA ______ MALA _________

Quejas de
Balance de Inventarios: NO ________ SI ____________ Clientes: NO ______ SI _______

Quejas de Vecinos: NO ________ SI ____________ Acerca de ______________________________________

ble.
S DE COMBUSTIBLES

ITOREO

NIVEL DEL NIVEL DEL LIBRE DE

AGUA COMBUS. HIDROCAR.

ENTO

ÓN
 FRECUENCIA:____________________

__________________________________________
 2. Formato de Informe Final de Derrame a la Autoridad Ambiental
INFORME FINAL DE LA ATENCION DEL DERRAME
(Emergencias Medias/Mayores)
1. Empresa encargada de la atención del derrame: __________________________________
2. Actividad económica: ______________________________________________
3. Funcionario responsable del reporte: __________________________________
4. Teléfono: _________________
5. Fecha y hora del derrame: ____________________________
6. Fecha y hora de finalización de la contingencia: ________________
7. Localización del derrame (Dpto., Municipio, Vereda): _______________________________
8. Origen del derrame (fuente del derrame, si se tiene determinada): _____________________
9. Causa del derrame: _________________________________________________________
10. Volumen del derrame: __________________________
11. Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, cuerpos de aguas, instalaciones):____________________
_____________________________________
12. Determinación de comunidades afectadas: ________________________________________________________________
13. Plan de acción desarrollado (descripción de medidas de prevención, corrección, monitoreo adoptadas.
Dentro de este ítem se deberá relacionar las acciones de contención, recolección, almacenamiento temporal y recupe
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
14. Apoyo externo (solicitdo y obtenido): _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
15. Estimación de costos de atención: ________________________________________________________________________
16. Observaciones: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
17. Anexos: _____________________________________________________________________________________________
Firma Responsable: ______________________________________________________________________________________
e Final de Derrame a la Autoridad Ambiental
NAL DE LA ATENCION DEL DERRAME
ergencias Medias/Mayores)
_________________________
________________
________________
Fax: _____________

__________________________
nada): _____________________
_________________________

urales, cuerpos de aguas, instalaciones):_______________________________

________________________________________________________
evención, corrección, monitoreo adoptadas.
de contención, recolección, almacenamiento temporal y recuperación del producto):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 1. Formato de Reporte Inicial de Derrame a la Autoridad Ambiental.
REPORTE INICIAL PARA NOTIFICACION DEL DERRAME
(Aplica a todas las emergencias)
1. Empresa encargada de la atención del derrame: _____________________________
2. Teléfonos: _________________________________
3. Fecha de detección del derrame: (DD/MM/AAAA): __________
4. Nombre de la persona que detectó el derrame: _______________________________
4. Origen del derrame (fuente del derrame, si se tiene determinada): _____________
5. Ubicación (Dpto. – Municipio – Vereda): __________________________________
6. Reseña área afectada (elaborar esquema sitio del derrame, superficie afectada, área de influencia):
_________________________________________________________________________________
7. Nombre de la mercania derramada: ____________________
Código (si se tiene): _________
8. Cantidad estimada del derrame: ______________________________________________
9. Identificación de las causas: Definidas: ________ Por definir: _________ No definidas: ______
10. Existe alguien atendiendo el derrame: Si ________ No ______
11. Afectación de recursos naturales – terrenos – cuerpos de aguas - instalaciones: ____________________
12. Afectación a comunidades: ______________________________
13. Acciones ejecutadas: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. Peligros de la emergencia (incendio – contaminacion – otros): __________________________
15. Desplazamiento del derrame: ___________________________________________________
16. Soporte requerido: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
17. Observaciones: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Firma Responsable: _____________________________

“La presente notificación se hace teniendo en cuenta lo contemplado en el Numeral 2.1

Plan Nacional de Contingencias, adoptado por el Decreto 321 de 1999, y constituye la h
del Plan Nacional de Contingencia, en la cual el Comité Técnico Nacional del Plan Nacion
información sobre la ocurrencia del derrame y pone en alerta a los estamentos participa
Nacional, para una posible cooperación en la atención y manejo del derrame. Lo anterio
establecido en el numeral 8 del Artículo 5 del Decreto 321 de 1999, como tampoco conl
responsabilidad por los daños ambientales que se puedan producir por el derrame”.
1. Evidencias de registro fotográfico, avances de obras, costos y fechas estimadas para l
(recuperación de áreas descontaminadas).
2. Generar lección aprendida con el análisis de las causas del accidente y contemplar las
subestándar en que ocurrió
3. Establecer indicadores de accidentalidad de acuerdo con la gravedad y severidad par
y mejoramiento.
 Inicial de Derrame a la Autoridad Ambiental.
AL PARA NOTIFICACION DEL DERRAME
ca a todas las emergencias)
______________
Fax: _______
Hora: ________
_______________
_____________
____________
ie afectada, área de influencia):
________________________

Datos ficha de seguridad (si se tiene): ________________

__________________
____ No definidas: ______

nstalaciones: ____________________

_____________________________
____________________________
_______________________
______________________
____________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

ble: _____________________________

ce teniendo en cuenta lo contemplado en el Numeral 2.1 del Plan Operativo del

, adoptado por el Decreto 321 de 1999, y constituye la herramienta estratégica
cia, en la cual el Comité Técnico Nacional del Plan Nacional tiene la
a del derrame y pone en alerta a los estamentos participantes en el Plan
peración en la atención y manejo del derrame. Lo anterior no implica obviar lo
Artículo 5 del Decreto 321 de 1999, como tampoco conlleva en sí misma la
mbientales que se puedan producir por el derrame”.
áfico, avances de obras, costos y fechas estimadas para la recuperación final
aminadas).
on el análisis de las causas del accidente y contemplar las causas estándar y

cidentalidad de acuerdo con la gravedad y severidad para la toma de acciones