Manejo de La Presión Arterial en El Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

12/7/2021 Manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo
Manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular

isquémico agudo
Resumen y recomendaciones
Fondo
● Una presión arterial (PA) muy alta o muy baja al ingreso se asocia con resultados desfavorables,
incluida la mortalidad, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.
⚬ La hipertensión extrema puede provocar encefalopatía, complicaciones cardíacas e insuficiencia
renal.
⚬ La hipotensión extrema disminuye la perfusión a múltiples órganos, incluido el cerebro, lo que
puede exacerbar aún más una lesión isquémica.
● En teoría, la hipertensión arterial moderada puede ser beneficiosa porque mejora la perfusión cerebral
del tejido isquémico, pero también puede ser perjudicial ya que puede exacerbar el edema y la
transformación hemorrágica del tejido isquémico.
● La presión arterial generalmente disminuye de manera espontánea durante la fase aguda del accidente
cerebrovascular, y generalmente comienza dentro de los 90 minutos posteriores al inicio de los
síntomas.
Gestión
● El beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular

isquémico agudo no está bien establecido.
⚬ La disminución activa de la presión arterial durante la primera semana después de un accidente
cerebrovascular agudo no reduce la mortalidad.
⚬ Los pacientes que tienen indicaciones médicas para el tratamiento agresivo de la presión arterial
(como disección aórtica, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda) deben recibir
tratamiento.
● Se desconoce el nivel ideal de presión arterial (PA) a alcanzar durante la fase hiperaguda (primeras
horas después del inicio de los síntomas) del accidente cerebrovascular.
● Considere reducir la presión arterial significativamente elevada en pacientes que no reciben fibrinólisis
( recomendación débil ).
⚬ Evite los medicamentos antihipertensivos a menos que la presión arterial sistólica sea> 220 mm Hg
o la presión arterial diastólica sea> 120 mm Hg.
⚬ Considere reducir la presión arterial en ≤ 15% -25% durante las primeras 24 horas en pacientes con
una presión arterial> 220 /> 120 mm Hg ( recomendación débil ).
● Si está considerando el activador de plasminógeno de tipo tisular (t-PA) :
⚬ Si el paciente es elegible para el activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante (rt-PA)
además de la presión arterial elevada, considere la posibilidad de reducir la presión arterial a ≤
185/110 mm Hg para recibir rt-PA ( recomendación débil ).
⚬ Las opciones de medicación incluyen:
– labetalol 10-20 mg IV durante 1-2 minutos; puede repetir una vez

– infusión de nicardipina comenzando con 5 mg / hora y aumentando hasta 2,5 mg / hora a
intervalos de 5 a 15 minutos (dosis máxima de 15 mg / hora); cuando se alcanza la presión
arterial objetivo, reducir la perfusión a 3 mg / hora
https://www.dynamed.com/management/blood-pressure-management-in-acute-ischemic-stroke 1/25
⚬ La presión arterial debe estabilizarse en ≤ 185/110 mm Hg antes de tratar con t-PA ( recomendación
fuerte ).
⚬ La presión arterial debe mantenerse a <180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas
después del rt-PA intravenoso.
● Considere reiniciar los medicamentos antihipertensivos después de las primeras 24 horas después del
inicio del accidente cerebrovascular en pacientes que tienen hipertensión preexistente y están
neurológicamente estables, a menos que se conozcan contraindicaciones específicas para reanudar los
medicamentos ( recomendación débil ).
Resúmenes relacionados
● Medición y control de la presión arterial.
● Hipertensión
● Accidente cerebrovascular (tratamiento agudo)
● Prevención primaria del accidente cerebrovascular
Importancia de los niveles de presión arterial inmediatamente después de

un accidente cerebrovascular isquémico agudo
Patrón de presión arterial asociado con accidente cerebrovascular isquémico agudo
● la presión arterial es a menudo elevado siguientes efectos agudos inicio del accidente cerebrovascular
isquémico, pero normalmente disminuye espontáneamente, con la disminución de comenzar dentro
de los 90 minutos 1
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presión arterial sistólica elevada (≥ 140 mm Hg) notificada en aproximadamente el 77% de los
pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo
ESTUDIO DE COHORTE : Am J Emerg Med 2007 Jan; 25 (1): 32 | Texto completo
Detalles
⚬ based on national cohort study

⚬ 563,704 patients with stroke (49% with ischemic stroke) evaluated in United States emergency
departments
⚬ among patients with ischemic stroke, initial systolic BP was
– < 120 mm Hg in 5.2%

– 120-139 mm Hg in 17.3%
– ≥ 140 mm Hg in 76.5%
● 140-159 mm Hg in 30.2%
● ≥ 160 mm Hg in 47.3%
⚬ Reference - Am J Emerg Med 2007 Jan;25(1):32 full-text
● La presión arterial parece disminuir sin tratamiento antihipertensivo en pacientes con accidente
cerebrovascular agudo.
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La presión arterial puede disminuir sin tratamiento antihipertensivo dentro de los 10 días en
pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 13 de noviembre de 1981; 246 (19): 2177
Detalles
– based on cohort study

– 334 patients (12 with intracerebral hemorrhage and 29 with transient ischemic attack) admitted to
stroke center were followed for 10 days
– 84% of patients had elevated blood pressure at admission
– medications associated with BP reduction avoided, but 3 of 45 patients with history of
antihypertensive medication use continued antihypertensive medication
– within 10 days, blood pressure decreased spontaneously (without specific antihypertensive
therapy) an average of
● 20 mm Hg systolic
● 10 mm Hg diastolic
– Reference - JAMA 1981 Nov 13;246(19):2177
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La presión arterial puede disminuir sin tratamiento antihipertensivo adicional dentro de los 4
días en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, con o sin antecedentes de hipertensión.
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : accidente cerebrovascular 1986 septiembre-octubre; 17 (5): 861
Detalles
– based on observational data from case-control study

– 209 patients with acute stroke (79% with acute ischemic stroke) and 209 age- and gender-
matched patients with acute nonstroke surgical problems (controls) were assessed for 4 days
● new antihypertensive therapy was not initiated, but patients already on antihypertensive
therapy maintained therapy
● history of hypertension in 46%
– in patients with stroke
● systolic BP ≥ 175 mm Hg and diastolic BP ≥ 100 mm Hg in
⚬ 64% at admission
⚬ 27% on day 4
● comparing mean BP at admission vs. day 4 (values estimated from figure)
⚬ in patients with history of hypertension
– systolic BP 190 vs. 155 (p < 0.001)

– diastolic BP 100 vs. 87 (p < 0.001)
⚬ in patients without history of hypertension
– systolic BP 170 vs. 147 (p < 0.001)

– diastolic BP 95 vs. 83 (p < 0.001)
– Reference - Stroke 1986 Sep-Oct;17(5):861
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la presión arterial puede disminuir sin tratamiento antihipertensivo durante los primeros 90
minutos en pacientes tratados con terapia con activador de plasminógeno tisular recombinante
para isquemia cerebral focal
ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Emerg Med 1993 septiembre; 22 (9): 1438
Detalles
– based on observational data from subgroup in a randomized trial

– 69 adults with focal cerebral ischemia and neurologic deficits had recombinant tissue
plasminogen activator therapy within 90 minutes of stroke but did not have antihypertensive
therapy for first 4 hours
– 24 patients (35%) had systolic BP ≥ 160 mm Hg at admission
– mean systolic BP
● 187 mm Hg at admission (p < 0.001 vs. at 90 minutes and at 4 hours after admission)
● 158 mm Hg at 90 minutes after admission (not significant vs. at 4 hours after admission)
● 156 mm Hg at 4 hours after admission
– mean diastolic BP
● 100 mm Hg at admission (p < 0.05 vs. at 90 minutes and at 4 hours after admission)
● 90 mm Hg at 90 minutes after admission
● 90 mm Hg at 4 hours after admission
– BP reported to decline in entire cohort but statistical analyses not reported

– Reference - Ann Emerg Med 1993 Sep;22(9):1438
Asociación entre la presión arterial y el resultado clínico

Presión arterial (PA) muy alta o muy baja
● PA muy alta y muy baja al ingreso, cada una asociada con malos resultados en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo 1

⚬ La hipertensión extrema puede provocar encefalopatía, complicaciones cardíacas e insuficiencia
renal.
⚬ La hipotensión extrema disminuye la perfusión a múltiples órganos, incluido el cerebro, lo que
puede exacerbar aún más la lesión isquémica.
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presión arterial muy alta o muy baja al ingreso, cada una asociada con un aumento de la
mortalidad dentro de los 12 meses en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo
ESTUDIO DE COHORTE : J Intern Med, febrero de 2004; 255 (2): 257 | Texto completo
Detalles
⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 1,121 adults with acute stroke (83% with ischemic stroke) had BP assessed at admission and followed
for ≤ 12 months
⚬ at follow-up among patients with ischemic stroke
– compared to 24.6% mortality in patients with systolic BP 121-140 mm Hg at admission, mortality

in
● 52.2% with systolic BP < 101 mm Hg at admission (p < 0.05)
● 47% with systolic BP > 220 mm Hg at admission (p < 0.05)
– compared to 20.9% mortality in patients with diastolic BP 81-90 mm Hg at admission, mortality in
● 61.1% with diastolic BP < 61 mm Hg (p < 0.001)
● 63.6% with diastolic BP > 120 mm Hg (p < 0.05)
⚬ Reference - J Intern Med 2004 Feb;255(2):257 full-text
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presión arterial muy alta o muy baja durante la primera semana de ingreso, cada una de las cuales
se asocia con un mayor riesgo de mal resultado neurológico en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo y antecedentes de hipertensión
ESTUDIO DE COHORTE : J Clin Hypertens (Greenwich) junio de 2016; 18 (6): 536 | Texto completo
Detalles
⚬ based on prospective cohort study

⚬ 873 patients with acute ischemic stroke with focal neurological signs (National Institutes of Health
Stroke Scale [NIHSS] ≥ 4) were treated with recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA)
and assessed for BP over 7 days
– all patients had a history of hypertension but no history of stroke, and nerve function was normal
before stroke onset
– antihypertensive therapy given if
● systolic BP ≥ 160 mm Hg and diastolic BP ≥ 100 mm Hg within 24 hours of admission

● systolic BP ≥ 140 mm Hg and diastolic BP ≥ 90 mm Hg after 24 hours of admission
⚬ in multivariate analysis, very high or very low BP during first week of admission (mean of 3
measurements) was associated with increased risk of poor neurological recovery at 6-month follow-
up
– compared to systolic BP 120-139 mm Hg
● systolic BP < 100 mm Hg (adjusted odds ratio [OR] 1.9, 95% CI 1.5-4)
● systolic BP ≥ 200 mm Hg (adjusted OR 2.1, 95% CI 1.6-3.7)
– compared to diastolic BP 80-89 mm Hg
● diastolic BP < 70 mm Hg (adjusted OR 1.9, 95% CI 1.6-2.3)

● diastolic BP 110-119 mm Hg (adjusted OR 1.6, 95% CI 1.3-2)
● diastolic BP ≥ 120 mm Hg (adjusted OR 2, 95% CI 1.7-2.5)
⚬ Reference - J Clin Hypertens (Greenwich) 2016 Jun;18(6):536 full-text
Hipertensión
● en teoría, la hipertensión arterial moderada puede ser beneficiosa porque mejora la perfusión cerebral
transformación hemorrágica del tejido isquémico 1
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presión arterial sistólica y diastólica más alta en el momento del ingreso asociada con un mayor
riesgo de muerte o dependencia en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
REVISIÓN SISTEMÁTICA : hipertensión 2004 enero; 43 (1): 18
Detalles
⚬ based on systematic review of observational studies

⚬ systematic review of 32 observational studies assessing blood pressure and outcomes in 10,892
patients with acute stroke
⚬ in patients with ischemic stroke, patients with death or dependency at follow-up had significantly
higher
– systolic BP at admission compared to patients with good outcomes (weighted mean difference
[WMD] 11.73 mm Hg, 95% CI 1.3-22.16 mm Hg) in analysis of 2 studies with 141 patients
– diastolic BP at admission compared to patients with good outcomes (WMD 6 mm Hg, 95% CI 0.19-
11.81) in analysis of 2 studies with 141 patients
⚬ Reference - Hypertension 2004 Jan;43(1):18 , commentary can be found in Hypertension 2004
Jun;43(6):e36
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presión arterial sistólica ≥ 166 mm Hg y presión arterial diastólica ≥ 91 mm Hg durante las 48
horas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico agudo, cada una asociada con un mayor
riesgo de deterioro neurológico y malos resultados funcionales
ESTUDIO DE COHORTE : hipertensión, enero de 2014; 63 (1): 54
Detalles

⚬ 1,479 patients had mean BP over first 48 hours after acute ischemic stroke assessed and were
followed for 3 months (from Fukuoka Stroke Registry)
⚬ factors associated with increased risk for neurological deterioration (≥ 2-point increase in NIHSS)
during hospitalization in multivariate analysis
– systolic BP ≥ 166 mm Hg (odds ratio [OR] 1.92, 95% CI 1.15-3.27) compared to ≤ 132 mm Hg
– diastolic BP ≥ 91 mm Hg (OR 2.45, 95% CI 1.44-4.2) compared to ≤ 70 mm Hg
⚬ factors associated with increased risk for poor functional outcomes, including death (modified
Rankin Scale ≥ 2) at 3-month follow-up in multivariate analysis
– systolic BP ≥ 166 mm Hg (OR 2.51, 95% CI 1.69-3.74) compared to ≤ 132 mm Hg
– diastolic BP ≥ 91 mm Hg (OR 2.19, 95% CI 1.46-3.28) compared to ≤ 70 mm Hg
⚬ systolic BP 133-165 mm Hg (compared to ≤ 132 mm Hg) and diastolic BP 71-88 mm Hg (compared to

≤ 70 mm Hg) not associated with increased risk of poor functional outcome or neurological
deterioration
⚬ Reference - Hypertension 2014 Jan;63(1):54
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
en pacientes con trombólisis intravenosa por accidente cerebrovascular isquémico agudo, presión
arterial sistólica> 170 mm Hg dentro de las 24 horas posteriores a la trombólisis asociada con peor
pronóstico
ESTUDIO DE COHORTE : accidente cerebrovascular 2009 julio; 40 (7): 2442 | Texto completo
Detalles

⚬ 11,080 patients having IV thrombolysis for acute ischemic stroke were assessed as part of Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR)
study for
– blood pressure within 24 hours of thrombolysis
– antihypertensive therapy within 7 days of thrombolysis
– stroke severity with NIHSS at 7 days after thrombolysis
– function with modified Rankin score at 3 months after thrombolysis
⚬ severe symptomatic intracerebral hemorrhage defined as imaging-detected type 2 intracerebral

hemorrhage 22-36 hours after thrombolysis with NIHSS deterioration ≥ 4 points or death within 24
hours
⚬ any symptomatic intracerebral hemorrhage defined as imaging-detected intracerebral hemorrhage
of any type 22-36 hours after thrombolysis with any NIHSS deterioration or death within 7 days
⚬ association between systolic BP within 24 hours of thrombolysis and outcomes (all values estimated
from figure)
Systolic Severe Any Death Functional

Blood Symptomati Symptomati within 3 Independen
Pressure c c Months of ce (Modified
within 24 Intracerebr Intracerebr Thrombolys Rankin
Hours of al al is Score 0-2) at
Thrombolys Hemorrhag Hemorrhag 3 Months
is e* e** after
Thrombolys
is
< 100 mm Adjusted OR NS NS NS

Hg 0 (95% CI not
reported)
100-140 mm Reference Reference Reference Reference

Hg
141-150 mm Adjusted OR NS Adjusted OR Adjusted OR

Hg 5 (95% CI 2- 0.7 (95% CI 1.5 (95% CI
12) 0.6-0.8) 1.3-1.7)
151-160 mm Adjusted OR NS NS Adjusted OR

Hg 7 (95% CI 4- 1.2 (95% CI
16) 1.05-1.4)
161-170 mm Adjusted OR NS NS NS
Hg 10 (95% CI 5-
22)
171-180 mm Adjusted OR Adjusted OR NS Adjusted OR

Hg 19 (95% CI 9- 1.6 (95% CI 0.7 (95% CI
39) 1.1-2.2) 0.5-0.8)
Systolic Severe Any Death Functional

Blood Symptomati Symptomati within 3 Independen
Pressure c c Months of ce (Modified
within 24 Intracerebr Intracerebr Thrombolys Rankin
Hours of al al is Score 0-2) at
Thrombolys Hemorrhag Hemorrhag 3 Months
is e* e** after
Thrombolys
is
> 180 mm Adjusted OR Adjusted OR Adjusted OR Adjusted OR

Hg 19 (95% CI 1.6 (95% CI 1.6 (95% CI 0.5 (95% CI
not reported) 1.05-2.5) 1.1-2.2) 0.4-0.65)
Abbreviations: NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; NS, not significant; OR, odds
ratio.* Severe symptomatic intracerebral hemorrhage: imaging-detected type 2 intracerebral
hemorrhage 22-36 hours after thrombolysis with NIHSS deterioration ≥ 4 points or death within
24 hours. ** Any symptomatic intracerebral hemorrhage: imaging-detected intracerebral
hemorrhage of any type 22-36 hours after thrombolysis with any NIHSS deterioration or death
within 7 days.
⚬ Reference - Stroke 2009 Jul;40(7):2442 full-text
Hipotensión
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presión arterial baja media (<100 mm Hg) al ingreso por accidente cerebrovascular isquémico
agudo asociado con un aumento de la mortalidad
ESTUDIO DE COHORTE : J Hypertens 2015 Feb; 33 (2): 339
Detalles

⚬ 532 patients with acute ischemic stroke were assessed for BP and outcomes
– antihypertensive therapy in 62%

– mean BP calculated as diastolic BP + [(systolic BP - diastolic BP)/3]
⚬ 18% mortality reported within median 66-week follow-up

⚬ compared to patients with low mean blood pressure (< 100 mm Hg) at admission, decreased
mortality in patients with
– mean BP 100-109 (adjusted hazard ratio [HR] 0.22, 95% CI 0.1-0.48)
– mean BP 110-122 (adjusted HR 0.16, 95% CI 0.06-0.43)
– mean BP > 123 mm Hg (adjusted HR 0.41, 95% CI 0.2-0.82)
⚬ Reference - J Hypertens 2015 Feb;33(2):339
Caída de la presión arterial
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
una mayor disminución de la presión arterial sistólica durante la primera semana de accidente
cerebrovascular puede no afectar el estado funcional a corto plazo o la mortalidad a largo plazo en
pacientes de edad avanzada
ESTUDIO DE COHORTE : Am J Hypertens, abril de 2016; 29 (4): 432
Detalles

⚬ 150 patients (aged 70-99 years) with acute stroke (82% with ischemic stroke) had BP assessed every
20-30 minutes for 24 hours immediately and 7 days after stroke
⚬ 40 patients (27%) with 24-hour mean baseline systolic BP ≥ 160 mm Hg had antihypertensive
medication
⚬ 39% mortality at mean 7.5-year follow-up
⚬ in adjusted analysis comparing patients with < 10% decrease in systolic BP over 1 week to patients
with > 10% decrease in systolic BP over 1 week, no significant differences in
– modified Rankin Scale score assessing functional status
– mortality at mean 7.5-year follow-up
⚬ Reference - Am J Hypertens 2016 Apr;29(4):432
● caída de la presión arterial en las primeras 24 horas asociada con un peor resultado en el accidente
cerebrovascular agudo
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Disminución de la presión arterial sistólica en> 20 mm Hg dentro de las 24 horas posteriores al
ingreso asociado con un aumento de la mortalidad y un resultado neurológico deficiente en
pacientes con presión arterial sistólica ≤ 180 mm Hg en el momento del ingreso por accidente
cerebrovascular isquémico agudo.
ESTUDIO DE COHORTE : accidente cerebrovascular 2004 febrero; 35 (2): 520
Detalles

– 304 patients with acute ischemic stroke were assessed for blood pressure (BP) and other
characteristics within 24 hours of onset, treated at physician's discretion, and followed for 3
months
– decrease in systolic BP > 20 mm Hg within 24 hours of admission associated with increased risk of
death within 3 months and poor neurological outcome (Canadian Stroke Scale ≤ 7)
Table 1. Systolic Blood Pressure Change within 24 Hours of Admission and

Percentage of Patients with Stroke Outcome
Outcome Decrease > Decrease 0- Increase Between-

20 mm Hg 20 mm Hg group
Significanc
e*
Outcome Decrease > Decrease 0- Increase Between-

20 mm Hg 20 mm Hg group
Significanc
e*
Death within 23.5% 10.6% 13% p = 0.066

3 months
Poor 90.2% 49% 57.4% p < 0.001

neurological
outcome
* Statistical pairwise comparisons not reported.
– in adjusted multivariate analysis, decrease in systolic BP > 20 mm Hg within 24 hours of admission

associated with
● in patients with systolic BP ≤ 180 mm Hg at admission
⚬ increased mortality (adjusted odds ratio [OR] 38.9, 95% CI 4.2-358)

⚬ increased risk of poor neurological outcome (adjusted OR 61, 95% CI 1-3,705)
● in patients with systolic BP > 180 mm Hg at admission
⚬ no significant difference in mortality

⚬ increased risk of poor neurological outcome (adjusted OR 8.8, 95% CI 1.9-55.6)
– Reference - Stroke 2004 Feb;35(2):520
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
mayor grado de reducción de la presión arterial en las primeras 24 horas después del ingreso
por accidente cerebrovascular asociado con un resultado clínico deficiente a los 3 meses
Nivel DynaMed 2
ESTUDIO DE COHORTE : Neurology 2003 Oct 28; 61 (8): 1047
Detalles

– 115 consecutive patients admitted within 24 hours of symptom onset had blood pressure
measurements for first 24 hours of hospital admission and then patients reassessed by telephone
at 90 days
– patients treated according to emergency room protocol that recommended captopril as first-line
treatment for blood pressure > 220/120 mm Hg
– mean blood pressure at admission was 160/94 mm Hg (range 110-260/60-170 mm Hg)
– all patients had blood pressure drop in first 24 hours, either spontaneously or with medication
● 59% of patients received antihypertensive medication (captopril)

● 4% also received clonidine
– at 24 hours, mean blood pressure 166/97 mm Hg in patients receiving antihypertensive

medication vs. 154/93 mm Hg in patients not receiving antihypertensive medication (not
significant)
– amount of decrease in systolic blood pressure
● not related to use of antihypertensive medication

● related to higher admission systolic blood pressure (p = 0.003)
– comparing patients with good vs. poor neurologic outcome at 3 months
● mean diastolic blood pressure on admission 96 mm Hg vs. 89 mm Hg (p = 0.04)

● decrease in mean systolic blood pressure over first 24 hours 26 mm Hg vs. 31 mm Hg (p =
0.04)
● other significant associations included older age, higher body temperature in first 24 hours,
total anterior circulation stroke, lack of antiplatelet use in first 24 hours, and nonlacunar stroke
– larger fall in systolic blood pressure during first 24 hours independently predicted higher risk of
severe stroke-related disability at 3 months
– in adjusted analysis, degree of systolic blood pressure reduction in first 24 hours associated with
poor neurologic outcome (odds ratio 1.89 per 10% decrease, p = 0.047)
– antihypertensives neither correlated with systolic blood pressure reduction nor poor outcome
– Reference - Neurology 2003 Oct 28;61(8):1047 , commentary can be found in Neurology 2003
Oct 28;61(8):1030
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la disminución de la presión arterial diastólica predice un resultado neurológico deficiente
ESTUDIO DE COHORTE : Ann Emerg Med 2003 Nov; 42 (5): 619
Detalles

– 372 patients with acute ischemic stroke evaluated
– diastolic blood pressure decrease at least 25% in first hospital day increased risk (3.8 times) for
poor neurologic outcome on day 5
– antihypertensives neither correlated with systolic blood pressure reduction nor poor outcome
– Reference - Ann Emerg Med 2003 Nov;42(5):619 , commentary can be found in Am Fam
Physician 2004 Jun 15;69(12):2920
Variabilidad de la presión arterial
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
aumento de la variabilidad de la presión arterial sistólica en los 7 días posteriores al accidente
cerebrovascular agudo asociado con un mayor riesgo de resultados desfavorables
REVISIÓN SISTEMÁTICA : accidente cerebrovascular 2015 septiembre; 46 (9): 2482
Detalles
⚬ based on systematic review of observational studies

⚬ systematic review of 18 observational studies (including 6 observational analyses of randomized
trials) with 71-2,645 patients per study assessing blood pressure variability within 7 days of acute
stroke and outcomes
⚬ increased systolic blood pressure variability associated with increased risk of poor outcome
(assessed with modified Rankin Scale) (odds ratio 1.2, 95% CI 1.1-1.3) in analysis of 7 studies
⚬ Reference - Stroke 2015 Sep;46(9):2482
Recomendaciones de organizaciones profesionales
Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes

Cerebrovasculares (AHA / ASA)
● esta sección contiene recomendaciones de la AHA / ASA para el accidente cerebrovascular isquémico
agudo y la hemorragia intracerebral espontánea que pertenecen al manejo de la presión arterial (PA)
● Para obtener recomendaciones adicionales de la AHA / ASA para estos pacientes, consulte Accidente
cerebrovascular (tratamiento agudo) y hemorragia intracerebral.
● Directrices de la AHA / ASA para el tratamiento temprano del accidente cerebrovascular isquémico
agudo
⚬ Manejar la PA reducida en todos los pacientes y la PA elevada si se considera alteplasa IV o
trombectomía mecánica
– corregir la hipotensión y la hipovolemia para mantener los niveles de perfusión sistémica
necesarios para apoyar la función de los órganos ( AHA / ASA Clase I, Nivel C-EO )
– Si la PA elevada y el paciente es elegible para la alteplasa IV, baje cuidadosamente la PA a
<185/110 mm Hg antes de comenzar la alteplasa IV ( AHA / ASA Clase I, Nivel B-NR )
– Si se planificó una trombectomía mecánica y no se administró terapia fibrinolítica intravenosa,
considere mantener la PA a ≤ 185/110 mm Hg antes de comenzar el procedimiento de
trombectomía ( AHA / ASA Clase IIa, Nivel B-NR )
– Los medicamentos para reducir la PA en pacientes con hipertensión arterial y accidente
cerebrovascular isquémico agudo que de otro modo son elegibles para la terapia de reperfusión
de emergencia incluyen ( AHA / ASA Clase IIb, Nivel C-EO )
● si PA> 185/110 mm Hg, considere cualquiera de
⚬ 10-20 mg de labetalol IV durante 1-2 minutos; puede repetir una vez

⚬ Dosis de inicio de nicardipina intravenosa 5 mg / hora, titular en 2,5 mg / hora cada 5-15
minutos hasta un máximo de 15 mg / hora; cuando se alcance la PA deseada, ajuste para
mantener los límites adecuados de PA
⚬ Dosis inicial de clevidipino intravenoso 1-2 mg / hora, aumentar la dosis duplicando la dosis
cada 2-5 minutos (dosis máxima 21 mg / hora) hasta alcanzar la PA deseada
⚬ otros agentes como hidralazina o enalaprilato
● Si PA sistólica> 180-230 mm Hg o PA diastólica> 105-120 mm Hg, considere cualquiera de
⚬ Labetalol IV en bolo de 10 mg seguido de infusión continua a 2-8 mg / minuto

⚬ Dosis inicial de nicardipina intravenosa 5 mg / hora, aumentar en 2,5 mg / hora cada 5-15
minutos hasta un máximo de 15 mg / hora
⚬ Dosis inicial de clevidipino intravenoso 1-2 mg / hora, aumentar la dosis duplicando la dosis
cada 2-5 minutos (dosis máxima 21 mg / hora) hasta alcanzar la PA deseada
● si la PA no está controlada o si la PA diastólica> 140 mm Hg, considere nitroprusiato de sodio
IV
● si la PA no se mantiene a ≤ 185/110 mm Hg, no administre alteplasa IV
● manejar la PA a ≤ 180/105 mm Hg durante y después de la alteplasa IV u otra terapia de
reperfusión de emergencia, y controlar la PA cada 15 minutos durante 2 horas desde el inicio
de la terapia con alteplasa, luego cada 30 minutos durante 6 horas y luego cada hora durante
16 horas
– consulte Trombolíticos para accidentes cerebrovasculares agudos o Terapia endovascular para
accidentes cerebrovasculares agudos para obtener información adicional sobre estos
tratamientos
⚬ tratar la hipertensión de manera temprana (como la disminución de la PA en un 15%) si lo requieren
condiciones comórbidas, como un evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca
aguda, disección aórtica, hemorragia intracerebral sintomática posfibrinólisis o preeclampsia /

eclampsia ( AHA / ASA Clase I, Nivel C- EO )
⚬ en pacientes con PA elevada que no se sometieron a alteplasa intravenosa o trombectomía
mecánica y que no tienen enfermedades comórbidas que requieran tratamiento antihipertensivo
urgente
– si la PA <220/120 mm Hg, no inicie ni reinicie el tratamiento antihipertensión dentro de las 48-72
horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular ( AHA / ASA Clase III Sin beneficio, Nivel A
)
– si la PA ≥ 220/120 mm Hg, iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensión dentro de las 48-72
horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular tiene un beneficio poco claro, pero
puede considerar reducir la PA en un 15% durante las primeras 24 horas después del accidente
cerebrovascular ( AHA / ASA Clase IIb, Nivel C- EO )
⚬ los beneficios de la hipertensión inducida por fármacos en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo no están bien establecidos ( AHA / ASA Clase IIb, Nivel BR )
⚬ Referencia: Directrices de la AHA / ASA para el tratamiento temprano de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo ( accidente cerebrovascular 2019 Dec; 50 (12): e344 )
● Directrices de la AHA / ASA para la hemorragia intracerebral
⚬ si la PA sistólica es de 150-220 mm Hg y no hay contraindicaciones para el tratamiento de la PA

aguda, baje la PA sistólica a 140 mm Hg ya que es segura ( AHA / ASA Clase I, Nivel A ) y puede
mejorar los resultados funcionales ( AHA / ASA Clase IIa, Nivel B )
⚬ si la PA sistólica> 220 mm Hg, considere una reducción agresiva de la PA con infusión intravenosa
continua del agente apropiado y monitorización frecuente de la PA ( AHA / ASA Clase IIb, Nivel C )
⚬ Referencia: Directrices de la AHA / ASA para el tratamiento de la hemorragia intracerebral
espontánea ( accidente cerebrovascular, julio de 2015; 46 (7): 2032 )
Recomendaciones canadienses de mejores prácticas sobre accidentes

cerebrovasculares (CSBPR): manejo agudo de accidentes cerebrovasculares
● Esta sección contiene las recomendaciones de la CSBPR para el accidente cerebrovascular isquémico
agudo y la hemorragia intracerebral que pertenecen al manejo de la presión arterial
● Para obtener recomendaciones adicionales de CSBPR para estos pacientes, consulte Accidente
cerebrovascular (manejo agudo) y hemorragia intracerebral.
● Recomendaciones de la CSBPR para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
⚬ Manejo de la PA durante la evaluación y manejo del departamento de emergencias
– se desconoce el objetivo ideal de PA; elegir regímenes de medicación para evitar caídas
precipitadas de la presión arterial ( nivel C de CSBPR )
– para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que son elegibles para terapia
trombolítica y tienen PA> 185/110 mm Hg
● bajar y mantener la PA a <185/110 mm Hg antes de la trombólisis ( CSBPR Nivel C )
● mantener la presión arterial a <185/110 mm Hg durante la trombólisis para reducir el riesgo
de transformación hemorrágica ( nivel B de CSBPR )
● mantener la presión arterial a <180/105 mm Hg durante 24 horas después de la trombólisis (
nivel C de CSBPR )
– para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que no son elegibles para la terapia
trombolítica, no trate de forma rutinaria la hipertensión en situaciones agudas ( CSBPR Nivel C )
– para pacientes con PA sistólica> 220 mm Hg o PA diastólica> 120 mm Hg, trate con
medicamentos para bajar la PA para reducir la PA en un 15% -25% durante 24 horas, con una
reducción gradual adicional a partir de entonces para la prevención secundaria a largo plazo del
accidente cerebrovascular ( CSBPR nivel C )
– Evite la disminución rápida o excesiva de la PA porque esto puede inducir isquemia o exacerbar
la isquemia existente ( nivel C de CSBPR )
⚬ considerar no administrar alteplasa IV (según el juicio clínico) si la hipertensión es refractaria y la PA
<180/105 mm Hg a pesar del tratamiento antihipertensivo agresivo; consulte Trombolíticos para
accidente cerebrovascular agudo para obtener más detalles.
⚬ Referencia - Recomendaciones de la CSBPR para el manejo de accidentes cerebrovasculares agudos
( Int J Stroke 2018 Dec; 13 (9): 949 )
● Recomendaciones de CSBPR para hemorragia intracerebral
⚬ Los objetivos de PA pueden ser difíciles de lograr, requieren un control cuidadoso y, en algunos
pacientes, pueden requerir dosis repetidas agresivas o administración intravenosa de
medicamentos antihipertensivos ( Nivel de evidencia C de CSBPR )
⚬ monitorear la presión arterial
– a la llegada y cada 15 minutos hasta que la PA se haya estabilizado ( Nivel de evidencia C de

CSBPR )
– cada 30-60 minutos durante al menos las primeras 24-48 horas, con mayor frecuencia si supera
el objetivo ( Nivel de evidencia B de CSBPR )
⚬ si la PA sistólica> 220 mm Hg o la PA diastólica> 120 mm Hg, reduzca la PA en aproximadamente un
15% pero no más del 25% durante las primeras 24 horas, con reducciones graduales adicionales a
partir de entonces ( Nivel de evidencia C de CSBPR )
⚬ considere la presión arterial sistólica objetivo ≤ 140 mm Hg; Evidencia insuficiente para respaldar la
eficacia de los objetivos de PA más bajos ( Nivel de evidencia B de CSBPR )
⚬ use labetalol como medicamento de primera línea para el manejo agudo de la PA si no está
contraindicado ( Nivel de evidencia B de CSBPR )
⚬ elegir agentes farmacológicos y vías de administración que no provoquen caídas rápidas de la PA (
Nivel de evidencia C de CSBPR )
⚬ Después de las primeras 24 horas del inicio de la HIC, continúe con cualquier descenso adicional de
la PA con medicamentos antihipertensivos orales (o parenterales si hay disfunción de la deglución)
para lograr objetivos de PA individualizados que optimicen la prevención secundaria de accidentes
cerebrovasculares ( Nivel de evidencia B de CSBPR )
⚬ Referencia - Pautas para el cuidado de accidentes cerebrovasculares hiperaguda de la CSBPR ( Int J
Stroke 2015 Aug; 10 (6): 924 )
Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE)
● esta sección contiene recomendaciones NICE para el accidente cerebrovascular isquémico agudo y la
hemorragia intracerebral que pertenecen al manejo de la presión arterial (PA)
● Para obtener recomendaciones adicionales de NICE para estos pacientes, consulte Accidente
cerebrovascular (manejo agudo) y hemorragia intracerebral.
● Recomendaciones de NICE para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
⚬ en pacientes candidatos a trombolíticos intravenosos, considerar la reducción de la PA a 185/110

mm Hg
⚬ solo considere el tratamiento antihipertensivo si la emergencia hipertensiva más cualquiera de
– encefalopatía hipertensiva
– nefropatía hipertensiva
– insuficiencia cardíaca hipertensiva / infarto de miocardio
– disección aórtica
– preeclampsia / eclampsia
⚬ Referencia: Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE). Ictus y accidente
isquémico transitorio en mayores de 16 años: diagnóstico y tratamiento inicial. NICE 2019 Mayo:
NG128 PDF
● Recomendaciones de NICE para la hemorragia intracerebral aguda
⚬ no empiece a bajar rápidamente la PA si alguno de los
– HIC secundaria a una causa estructural subyacente como tumor, malformación arteriovenosa o
aneurisma
– Escala de coma de Glasgow <6 puntos
– neurocirugía temprana planificada para evacuar el hematoma
– hematoma masivo y mal pronóstico
⚬ Si la PA sistólica es de 150-220 mm Hg y la HIC comienza ≤ 6 horas antes, comience a bajar

rápidamente la PA (si no hay contraindicaciones) para alcanzar la PA sistólica de 130-140 mm Hg
dentro de 1 hora y manténgala durante 7 días.
⚬ Si la PA sistólica> 220 mm Hg o el inicio de la HIC> 6 horas antes, considere la reducción rápida de la
PA (si no hay contraindicaciones) para alcanzar la PA sistólica 130-140 mm Hg en 1 hora y
mantenerla durante 7 días.
⚬ Referencia: Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE). Ictus y accidente
isquémico transitorio en mayores de 16 años: diagnóstico y tratamiento inicial. NICE 2019 Mayo:
NG128 PDF
Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA)
● Directrices de la ACC / AHA relacionadas con el accidente cerebrovascular isquémico
⚬ beneficio incierto de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48-72
horas en pacientes con presión arterial ≥ 220/120 mm Hg que no recibieron alteplasa IV o
tratamiento endovascular y que no tienen condiciones comórbidas que requieran tratamiento
antihipertensivo agudo; considerar reducir la presión arterial en un 15% durante las primeras 24
horas después del inicio del accidente cerebrovascular en estos pacientes ( ACC / AHA Clase IIb, Nivel
C-EO )
⚬ en pacientes con presión arterial <220/120 mm Hg que no recibieron trombólisis intravenosa o
tratamiento endovascular y no tienen una afección comórbida que requiera tratamiento
antihipertensivo agudo, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras
48-72 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo no es eficaz para prevenir la
muerte o la dependencia ( ACC / AHA Clase III: Sin beneficio, Nivel A )
⚬ Consideraciones sobre la terapia trombolítica.
– bajar la presión arterial lentamente a <185/110 mm Hg antes de iniciar la terapia trombolítica en

adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo y presión arterial elevada que son
elegibles para el tratamiento con activador de plasminógeno tisular intravenoso ( ACC / AHA
Clase I, Nivel B-NR )
– alcanzar una presión arterial <185/110 mm Hg antes de la administración de activador del
plasminógeno tisular intravenoso y mantener la presión arterial <180/105 mm Hg durante al
menos las primeras 24 horas después de iniciar el tratamiento farmacológico en adultos con
accidente cerebrovascular isquémico agudo ( ACC / AHA Clase I, Nivel B-NR )
⚬ considerar iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en pacientes
neurológicamente estables con presión arterial> 140/90 mm Hg para mejorar el control de la
presión arterial a largo plazo (a menos que esté contraindicado) ( ACC / AHA Clase IIa, Nivel B-NR )
⚬ prescribir un tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice en adultos
con accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) que no fueron tratados
previamente por hipertensión pero que han establecido una presión arterial ≥ 140/90 mm Hg para
reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos vasculares ( ACC / AHA
Clase I, Nivel BR )
⚬ reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice en adultos
con accidente cerebrovascular o AIT con hipertensión previamente tratada para reducir el riesgo de
accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos vasculares ( ACC / AHA Clase I, Nivel A )
⚬ Referencia - ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directriz sobre
prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos ( hipertensión, junio
de 2018; 71 (6): e13 ), la corrección se puede encontrar en Hypertension 2018 Jun; 71 (6): e140
Presión arterial objetivo

● no se conoce la presión arterial (PA) ideal durante la atención de un accidente cerebrovascular agudo;
las organizaciones profesionales generalmente recomiendan controlar la PA reducida en todos los
pacientes y reducir la PA elevada si se considera la alteplasa intravenosa o la trombectomía mecánica;
consulte la sección Recomendaciones de organizaciones profesionales para obtener recomendaciones
específicas de la organización
● Alguna evidencia sugiere que la presión arterial mantenida en la presión arterial sistólica 140-159 mm
Hg y la presión arterial diastólica en 90-99 mm Hg dentro de los 7 días posteriores al accidente
cerebrovascular pueden estar asociados con una mejor recuperación funcional neurológica ( J Clin
Hypertens (Greenwich) 2016 Jun; 18 (6): 536 texto completo )
Tratamiento de la hipertensión arterial

Indicaciones de tratamiento
● El tratamiento urgente de la hipertensión puede ser necesario en pacientes con ictus agudo si coexisten
⚬ disección aórtica
⚬ fallo renal agudo
⚬ edema pulmonar agudo
⚬ infarto agudo del miocardio
⚬ encefalopatía hipertensiva
⚬ Referencia - Accidente cerebrovascular junio de 2009; 40 (6): 2251 texto completo
● Las organizaciones profesionales generalmente recomiendan reducir la presión arterial elevada (PA) si
⚬ La PA sistólica es> 220 mm Hg o la PA diastólica es> 120 mm Hg en la mayoría de los pacientes.

⚬ considerando trombólisis intravenosa y PA> 185/110 mm Hg
⚬ consulte la sección Recomendaciones de organizaciones profesionales para obtener
recomendaciones específicas de la organización
● no tratar la PA elevada puede denominarse hipertensión permisiva ( Curr Treat Options Neurol 2009
Mar; 11 (2): 120 ).
Eficacia general
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La disminución activa de la presión arterial durante la primera semana después del accidente
cerebrovascular agudo no reduce la mortalidad. Nivel DynaMed 1
REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct 28; (10): CD000039
Detalles
⚬ based on Cochrane review

⚬ systematic review of 26 randomized trials evaluating interventions to lower or increase blood
pressure during first week after acute ischemic or hemorrhagic stroke in 17,011 adults
⚬ interventions to lower blood pressure included angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,
angiotensin receptor antagonists, beta blockers, calcium channel blockers, nitric oxide donors, and
target-driven blood pressure lowering interventions
⚬ comparing interventions to lower blood pressure to control (placebo, no treatment, conventional
treatment) in patients with acute stroke
– no significant differences in
● early death (death within 1 month) in analysis of 16 trials with 10,050 patients
● death at end of trial in analysis of 20 trials with 15,818 patients
● length of hospital stay in analysis of 4 trials with 8,295 adults
– similar results with no significant difference seen in analysis limited to studies including patients
with acute ischemic stroke only
– subgroup analyses for some outcomes suggest results may depend on time to treatment
● for death or disability at end of trial
⚬ blood pressure lowering during hyperacute phase (< 6 hours after onset) associated with
decreased death or disability in subgroup of 3,506 adults
– odds ratio (OR) 0.87 (95% CI 0.76-0.99)
– NNT 15-401 with death or disability in 54% of control group
⚬ no significant difference in death or disability with
– acute (< 48 hours) treatment in subgroup of 10,440 adults

– subacute (< 168 hours) treatment in subgroup of 1,502 adults
● for early neurological deterioration
⚬ no significant difference in early neurological deterioration with hyperacute treatment in

subgroup of 3,506 adults
⚬ blood pressure lowering during acute phase associated with increased early neurological
deterioration in subgroup of 4,028 adults
– OR 1.39 (95% CI 1.07-1.81)
– NNH 27-301 with early neurological deterioration in 5% of control group
● for disability based on Barthel Index
⚬ ultra-acute (< 4 hours) blood pressure lowering associated with significant reduction in
disability in subgroup of 273 adults
⚬ no significant difference with acute treatment in analysis of 2 trials with 4,077 adults
– significant improvement in quality of life with target-driven blood pressure lowering intervention
in 1 trial with 2,829 adults
⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct 28;(10):CD000039
⚬ consistent results in 3 other systematic reviews evaluating blood pressure reduction after ischemic
stroke (Stroke 2015 Jul;46(7):1883 , Cerebrovasc Dis 2015 Oct 22;40(5-6):270
EBSCOhost Full Text , Medicine (Baltimore) 2015 Jun;94(23):e896 full-text )
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El control de la presión arterial en los primeros días después del accidente cerebrovascular agudo
puede no mejorar los resultados clínicos. Nivel DynaMed 2
REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2010 7 de julio; (7): CD002839
Detalles
⚬ based on Cochrane review of trials with baseline differences

⚬ systematic review of 43 randomized trials evaluating blood pressure-lowering effect of vasoactive
drugs in 7,649 patients with acute stroke
⚬ major imbalances in baseline blood pressures between groups make interpretation difficult
⚬ little information available on clinical outcomes; relationship between blood pressure changes and
outcome not evaluable
⚬ none of the drug classes significantly altered clinical outcomes except diaspirin cross-linked
hemoglobin (a blood pressure elevation therapy) which significantly increased combined outcome of
death or dependency
⚬ no significant effect on death or dependency in analyses of ACE inhibitors, beta blockers, calcium
channel blockers, magnesium, and nitric oxide
⚬ medications which may lower blood pressure during acute phase of stroke
– calcium channel blockers

– beta blockers
– prostacyclin
– nitric oxide
⚬ medications which have little or no effect on blood pressure during acute phase of stroke
– magnesium
– naftidrofuryl
– piracetam
⚬ diaspirin cross-linked hemoglobin significantly increased blood pressure

⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7;(7):CD002839
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La disminución temprana de la presión arterial puede aumentar la mortalidad a los 30 días y
puede no mejorar el deterioro neurológico temprano en pacientes que tienen un accidente
cerebrovascular agudo. Nivel DynaMed 2
REVISIÓN SISTEMÁTICA : PLoS One 2014; 9 (5): e97917 | Texto completo
Detalles
⚬ based on systematic review with assessment of trial quality not reported

⚬ systematic review of 17 randomized trials comparing early blood pressure-lowering treatments vs.
placebo started within 7 days of stroke onset in 13,236 patients who had acute stroke
⚬ early blood pressure lowering with antihypertensives included ACE inhibitors, angiotensin receptor
blockers, beta blockers, calcium channel blockers, glyceryl trinitrate, and prostacyclin
⚬ 8 trials enrolled patients with acute ischemic stroke only, 2 trials enrolled patients with acute
hemorrhagic stroke only, and 7 trials enrolled patients with either stroke type except subarachnoid
hemorrhage
⚬ treatment duration was 3-21 days in all trials except 1 trial with duration of 3 months
⚬ follow-up ranged from 14 days to 12 months
⚬ blood pressure lowering started within 7 days of stroke onset associated with increased risk of death
within 30 days in analysis of 11 trials with 7,461 patients
– risk ratio 1.34 (95% CI 1.02-1.74)
– NNH 64-2381 with death in 2.1% of placebo group
– meta-analysis significantly affected by BEST trial (Br Med J (Clin Res Ed) 1988 Mar 12;296(6624):737
) and Kaste 1994 trial (Stroke 1994 Jul;25(7):1348 ) that evaluated the use of beta blockers
and nimodipine respectively in acute stroke, but the intervention itself was not blood pressure
lowering (these trials were excluded from Cochrane CD000039)
⚬ no significant differences in
– early neurological deterioration
● within 72 hours in analysis of 3 trials with 3,340 patients

● within 14 days in analysis of 3 trials with 210 patients
– risk of death
● within 7 days in analysis of 3 trials with 1,834 patients, results limited by significant
heterogeneity
● within 3-12 months in analysis of 14 trials with 12,673 patients
– early dependency in analysis of 5 trials with 6,631 patients

– long-term dependency from 3 to 12 months in analysis of 9 trials with 10,457 patients
– long-term stroke recurrence in analysis of 7 trials with 11,699 patients
– long-term myocardial infarction in analysis of 6 trials with 7,724 patients
⚬ Reference - PLoS One 2014;9(5):e97917 full-text
● Algunos ensayos han sugerido un beneficio clínico para reducir la presión arterial en pacientes con
presión arterial sistólica> 160 mm Hg después de un accidente cerebrovascular agudo.
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Los medicamentos antihipertensivos podrían reducir la mortalidad a los 3 meses en pacientes
con presión arterial sistólica de 160-200 mm Hg después de un accidente cerebrovascular
agudo. Nivel DynaMed 2
ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet Neurol 2009 Jan; 8 (1): 48
Detalles
– based on randomized trial with borderline statistical significance

– 179 patients (mean age 74 years) with hypertension (mean systolic blood pressure 181 mm Hg
and mean diastolic blood pressure 95 mm Hg) after cerebral infarction or hemorrhage were
randomized within 36 hours of symptom onset to labetalol, lisinopril, or placebo titrated for target
blood pressure
● hypertension defined as systolic blood pressure > 160 mm Hg as mean of 6 supine blood
pressure recordings taken over 10 minutes
● exclusion criteria included systolic blood pressure > 200 mm Hg, diastolic blood pressure > 120
mm Hg, or hypertensive encephalopathy
● systolic blood pressure goal was 145-155 mm Hg or 15-mm Hg decrease
– comparing antihypertensive medications vs. placebo
● death or dependency at 2 weeks in 61% vs. 59% (not significant)

● mortality at 3 months 9.7% vs. 20.3% (p = 0.05, NNT 10)
– no significant differences in serious adverse events reported among groups

– Reference - CHHIPS trial (Lancet Neurol 2009 Jan;8(1):48 ), editorial can be found in Lancet
Neurol 2009 Jan;8(1):23
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
candesartán cilexetilo puede reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular después de un

accidente cerebrovascular agudo en pacientes con presión arterial> 180-200 / 105-110 mm Hg
Nivel DynaMed 2
ENSAYO ALEATORIZADO : accidente cerebrovascular 2003 julio; 34 (7): 1699 | Texto completo
Detalles
– based on randomized trial with early termination

– 500 patients with acute ischemic stroke with hypertension were randomized to candesartan
cilexetil 4-16 mg vs. placebo for 7 days (then all patients given candesartan)
– treatment for hypertension defined as 2 blood pressure measurements of
● systolic blood pressure ≥ 200 mm Hg and/or diastolic blood pressure ≥ 110 mm Hg 6-12 hours
after admission
● systolic blood pressure ≥ 180 mm Hg and/or diastolic blood pressure ≥ 105 mm Hg 24-36
hours after admission
– target blood pressure reduction was 10%-15% within 24 hours
– no significant difference in blood pressure between candesartan cilexetil and placebo groups at
any time, so improved outcome not direct effect of lowering blood pressure
– study stopped early because of significant differences with interim analysis of 342 patients
– comparing candesartan vs. placebo (for first week then candesartan) at 1 year
● mortality 2.9% vs. 7.2% (p = 0.07)

● incidence of vascular events 9.8% vs. 18.7% (p = 0.026, NNT 12)
– Reference - ACCESS trial (Stroke 2003 Jul;34(7):1699 full-text ), commentary can be found in
Lancet Neurol 2003 Oct;2(10):593 , Am Fam Physician 2003 Nov 15;68(10):2044 , Stroke 2003
Dec;34(12):e237
–
DynaMed Commentary
-- Vascular events included cardiovascular events and cerebrovascular events, but the article
did not report what specific individual outcomes were considered events.
Eficacia en pacientes sometidos a terapia trombolítica
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Es posible que la disminución intensiva de la presión arterial no reduzca el riesgo de muerte o
discapacidad ni mejore el estado funcional en comparación con el manejo de la presión arterial
recomendado por las guías en adultos que reciben alteplasa IV por accidente cerebrovascular
isquémico agudo. Nivel DynaMed 2
ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet 2019 2 de marzo; 393 (10174): 877
Detalles
⚬ based on randomized trial with protocol amendments

⚬ 2,227 adults (mean age 66 years) with acute ischemic stroke and systolic blood pressure (SBP) ≥ 150
mm Hg who were eligible for thrombolysis with IV alteplase were randomized within 6 hours of
stroke onset to 1 of 2 blood pressure management strategies and followed for 90 days
– intensive blood pressure lowering with target SBP 130-140 mm Hg within 1 hour
– guideline-recommended blood pressure lowering with target SBP < 180 mm Hg over 72 hours
⚬ primary outcome was functional status at 90 days based on modified Rankin Scale (mRS) (range 0-6
points, with 0-1 indicating favorable status and 6 indicating death)
⚬ protocol amendments during trial were
– target SBP in intensive blood pressure lowering group reduced from 140-150 mm Hg to 130-140
mm Hg to increase SBP difference between groups
– time of randomization after stroke onset increased from 4.5 hours to 6 hours
– primary outcome changed from poor functional status (3-6 points on mRS) to overall functional
status (mRS scores 0-6 points)
– secondary outcome changed from symptomatic intracerebral hemorrhage to any intracranial
hemorrhage
⚬ 42% of patients were also enrolled in alteplase arm of trial (see ENCHANTED trial - alteplase arm in
Thrombolytics for acute stroke for details)
⚬ 99% received IV alteplase
⚬ 98% were included in analysis of primary outcome
⚬ mean SBP over 24 hours was 144.3 mm Hg with intensive strategy vs. 149.8 mm Hg with guideline-
recommended strategy (p < 0.0001)
⚬ no significant difference in functional status at 90 days (adjusted odds ratio [OR] 0.97, 95% CI 0.83-
1.13)
⚬ comparing intensive vs. guideline-recommended strategy
– death or disability within 90 days (mRS score 2-6 points) in 46.5% vs. 48% (adjusted OR 0.94, 95%
CI 0.78-1.14), not significant, but CI includes possibility of benefit or harm
– death or major disability within 90 days (mRS score 3-6 points) in 33.6% vs. 33.5% (adjusted OR
1.01, 95% CI 0.83-1.24), not significant, but CI includes possibility of benefit or harm
– death within 90 days in 9.5% vs. 7.9% (adjusted OR 1.18, 95% CI 0.86-1.64), not significant, but CI
includes possibility of benefit or harm
– any intracranial hemorrhage in 14.8% vs. 18.7% (p = 0.0137, NNT 26)
– any serious adverse event in 19.4% vs. 22% (not significant)
⚬ Reference - ENCHANTED trial - blood pressure lowering arm (Lancet 2019 Mar 2;393(10174):877 ),
editorial can be found in Lancet 2019 Mar 2;393(10174):849
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El control de la presión arterial con labetalol o nicardipina antes de la trombólisis puede no estar
asociado con un riesgo alterado de mortalidad hospitalaria, deterioro neurológico u otros
resultados en adultos que reciben tratamiento trombolítico para el accidente cerebrovascular
isquémico agudo. Nivel DynaMed 2
ESTUDIO DE COHORTE : West J Emerg Med 2015 Dec; 16 (7): 1002 | Texto completo
ESTUDIO DE COHORTE : Arch Neurol 2008 Sep; 65 (9): 1174 | Texto completo
Detalles
⚬ based on 2 retrospective cohort studies

⚬ 427 adults had IV tissue plasminogen activator (tPA) for acute ischemic stroke within 4.5 hours of
symptom onset and were assessed for blood pressure (BP) control before thrombolysis and clinical
outcomes
– 154 (36%) had BP control with labetalol or nicardipine before thrombolysis
● 65 had standard BP control: 1-2 doses of labetalol IV

● 89 had aggressive BP control: ≥ 3 doses of labetalol IV or nicardipine IV continuous infusion
– patients excluded if they had antihypertensive treatment ≥ 4.5 hours after symptom onset or
treatment other than labetalol or nicardipine
– standard or aggressive BP control before thrombolysis not associated with altered risk of any
outcomes in adjusted multivariate analyses including in-hospital mortality, neurologic
deterioration, symptomatic hemorrhage, hemorrhagic transformation, and good functional status
– Reference - West J Emerg Med 2015 Dec;16(7):1002 full-text
⚬ 178 patients who had tPA for acute ischemic stroke within 3 hours of symptom onset were assessed
for antihypertensive medication administration (labetalol or nicardipine to lower blood pressure to <
185/110 mm Hg before tPA therapy) and outcomes
– 28% had antihypertensive medications before tPA therapy
– in multivariate analysis, antihypertensive medication use before tPA therapy not associated with
increased risk of death, neurologic deterioration, symptomatic intracranial hemorrhage, or any
hemorrhagic transformation
– Reference - Arch Neurol 2008 Sep;65(9):1174 full-text
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
en pacientes con trombólisis intravenosa por accidente cerebrovascular isquémico agudo, la
medicación antihipertensiva dentro de los 7 días posteriores a la trombólisis puede disminuir la
mortalidad dentro de los 3 meses, independientemente del historial de hipertensión
Nivel DynaMed 2
ESTUDIO DE COHORTE : accidente cerebrovascular 2009 julio; 40 (7): 2442 | Texto completo
Detalles

⚬ 11,080 patients having IV thrombolysis for acute ischemic stroke were assessed as part of Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR)
study for
– blood pressure within 24 hours of thrombolysis
– antihypertensive therapy within 7 days of thrombolysis
– stroke severity with National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) at 7 days after thrombolysis
– function with modified Rankin score at 3 months after thrombolysis
⚬ severe symptomatic intracerebral hemorrhage defined as imaging-detected type 2 intracerebral

hemorrhage 22-36 hours after thrombolysis with NIHSS deterioration ≥ 4 points or death within 24
hours
⚬ any symptomatic intracerebral hemorrhage defined as imaging-detected intracerebral hemorrhage
of any type 22-36 hours after thrombolysis with any NIHSS deterioration or death within 7 days
⚬ compared to patients without history of hypertension who did not receive antihypertensive therapy
within 7 days of thrombolysis
– patients with history of hypertension
● who had antihypertension therapy within 7 days of thrombolysis had decreased risk of death
within 3 months (p = 0.0007)
● who did not have antihypertension therapy within 7 days of thrombolysis had
⚬ increased risk of
– death within 3 months (p < 0.0001)

– severe symptomatic intracerebral hemorrhage (p = 0.0004)
– any symptomatic intracerebral hemorrhage (p = 0.001)
⚬ decreased risk of functional independence (p = 0.04)
– patients without history of hypertension who received antihypertensive therapy within 7 days of
thrombolysis had decreased risk of
● death within 3 months (p < 0.0001)
● any symptomatic intracerebral hemorrhage (p = 0.04)
⚬ Reference - Stroke 2009 Jul;40(7):2442 full-text
Manejo de la hipertensión preexistente

● considerar reanudar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del inicio del
accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensión preexistente; Consulte las recomendaciones
del American College of Cardiology / American Heart Association para obtener más detalles.
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Continuar o suspender los medicamentos antihipertensivos previos al accidente cerebrovascular
puede tener un efecto similar sobre la mortalidad en pacientes con accidente cerebrovascular
agudo. Nivel DynaMed 2
Detalles
⚬ based on Cochrane review of trials without blinding

⚬ systematic review of 26 randomized trials evaluating interventions to lower or increase blood
pressure during first week after acute ischemic or hemorrhagic stroke in 17,011 adults
⚬ comparing continuing to discontinuing prestroke antihypertensive medications
– no significant differences in
● mortality in analysis of 2 trials with 2,860 adults

● early neurological deterioration in 1 trial with 2,097 adults
● length of hospital stay in 1 trial with 2,097 adults
– continuing prestroke antihypertensive medications associated with lower mean Barthel Index
score (mean difference -3.18 points, 95% CI -5.8 to -0.55 points on scale of -5 to 100 points, with
lower score indicating greater disability) in analysis of 2 trials with 2,860 adults
Tratamiento de la presión arterial baja

● en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, corregir la hipotensión y la hipovolemia para
mantener los niveles de perfusión sistémica necesarios para mantener la función de los órganos;
consulte las recomendaciones AHA / ASA para obtener más detalles
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el aumento de la presión arterial durante la primera semana después del accidente
cerebrovascular agudo no tiene pruebas suficientes para evaluar el efecto sobre la mortalidad
Detalles
⚬ based on Cochrane review

⚬ systematic review of 26 randomized trials evaluating interventions to deliberately lower or increase
blood pressure during first week of acute ischemic or hemorrhagic stroke in 17,011 adults
⚬ review included 1 trial comparing phenylephrine vs. conventional treatment in 15 normotensive

adults
⚬ no deaths in either group, no other clinical outcomes reported
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la terapia presora parece bien tolerada pero se desconoce el efecto clínico en pacientes con
hipotensión asociada con accidente cerebrovascular isquémico agudo
REVISIÓN SISTEMÁTICA : accidente cerebrovascular 2006 junio; 37 (6): 1565 | Texto completo
Detalles
⚬ based on systematic review

⚬ systematic review of 12 studies evaluating pressor therapy for hypotension in 319 patients with
acute ischemic stroke
⚬ studies included 1 randomized trial, 4 comparative observational studies, 3 case series, and 3 case
reports
⚬ pressor therapy was mostly phenylephrine and volume expansion
⚬ no systemic or neurologic complications reported with IV phenylephrine use
⚬ IV norepinephrine used in 34 patients with 12% mortality (hemorrhagic transformation of stroke,
intracranial hypertension, pneumonia, cardiac insufficiency, brainstem syndrome)
⚬ Reference - Stroke 2006 Jun;37(6):1565 full-text
Hipertensión inducida
● en teoría, la hipertensión arterial moderada puede ser beneficiosa porque mejora la perfusión cerebral
transformación hemorrágica del tejido isquémico 1
● Los estudios observacionales sugieren que la presión arterial alta durante y poco después del accidente
cerebrovascular se asocia con peores resultados (consulte Hipertensión para obtener resúmenes de
evidencia).
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la hipertensión inducida puede mejorar los resultados neurológicos en adultos con accidente
cerebrovascular isquémico no cardioembólico agudo o progresivo que no son elegibles para
revascularización Nivel DynaMed 2
ENSAYO ALEATORIZADO : Neurología 19 de noviembre de 2019; 93 (21): e1955
Detalles
⚬ based on randomized trial with baseline differences and without blinding of patients or clinicians
⚬ 160 adults with acute noncardioembolic ischemic stroke within 24 hours who were ineligible for
revascularization therapy or with progressive stroke during hospitalization were randomized to
induced hypertension vs. best medical treatment and followed for 90 days
– all patients had major neurologic deficits with NIH Stroke Scale (NIHSS) score 4-18 points
– at baseline, induced hypertension group was significantly younger (mean difference 7 years), and
had higher rates of progressive stroke (+17.4%) and large vessel occlusion (+19.1%)
⚬ induced hypertension protocol
– phenylephrine 0.12 mg/mL IV, with initial dose 10 mL/hour until 20% elevation in systolic blood
pressure, with dose increased every 30-60 minutes to maximum of 160 mL/hour
– phenylephrine dose maintained when NIHSS score was improved by ≥ 2 points (response) or at
maximum systolic blood pressure 200 mm Hg
– duration of induced hypertension at discretion of treating physician (recommended duration ≥ 24
hours)
– phenylephrine was tapered after 24 hours of neurologic stabilization in responders and after 60
minutes at maximum dose or maximum pressure in nonresponders
⚬ favorable clinical outcome defined as modified Rankin Scale (mRS) score of 0-2 points
⚬ median duration of induced hypertension 5 days
⚬ 96% included in analysis
⚬ outcome assessors were blinded
⚬ comparing induced hypertension vs. best medical treatment
– ≥ 2-point improvement in NIHSS score at 7 days in 57.9% vs. 31.2% (p = 0.001, NNT 4)
– functional independence (mRS score 0-2) at 90 days in 75% vs. 63.2% (not significant)
– asymptomatic hemorrhagic transformation in 6.6% vs. 0% (p = 0.022, NNH 15)
– mild adverse event in 10.5% vs. 0% (p = 0.003, NNH 9)
⚬ no significant difference in aggravation of symptoms by intracranial hemorrhage or cerebral edema

⚬ no stroke recurrence or acute myocardial infarction reported; 1 death not related to treatment
reported in induced hypertension group
⚬ Reference - Neurology 2019 Nov 19;93(21):e1955
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Manejo de La Presión Arterial en El Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

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Manejo de La Presión Arterial en El Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

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12/7/2021 Manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Manejo de la presión arterial en el accidente cerebrovascular

● El beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular

● Si está considerando el activador de plasminógeno de tipo tisular (t-PA) :

– labetalol 10-20 mg IV durante 1-2 minutos; puede repetir una vez

● Accidente cerebrovascular (tratamiento agudo)

● Prevención primaria del accidente cerebrovascular

Importancia de los niveles de presión arterial inmediatamente después de

ESTUDIO DE COHORTE : Am J Emerg Med 2007 Jan; 25 (1): 32 | Texto completo

⚬ based on national cohort study

– < 120 mm Hg in 5.2%

⚬ Reference - Am J Emerg Med 2007 Jan;25(1):32 full-text

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 13 de noviembre de 1981; 246 (19): 2177

– based on cohort study

– Reference - JAMA 1981 Nov 13;246(19):2177

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : accidente cerebrovascular 1986 septiembre-octubre; 17 (5): 861

– based on observational data from case-control study

– in patients with stroke

● systolic BP ≥ 175 mm Hg and diastolic BP ≥ 100 mm Hg in

● comparing mean BP at admission vs. day 4 (values estimated from figure)

⚬ in patients with history of hypertension

– systolic BP 190 vs. 155 (p < 0.001)

⚬ in patients without history of hypertension

– systolic BP 170 vs. 147 (p < 0.001)

– Reference - Stroke 1986 Sep-Oct;17(5):861

para isquemia cerebral focal

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Emerg Med 1993 septiembre; 22 (9): 1438

– based on observational data from subgroup in a randomized trial

– BP reported to decline in entire cohort but statistical analyses not reported

Asociación entre la presión arterial y el resultado clínico

cerebrovascular isquémico agudo 1

⚬ based on retrospective cohort study

– compared to 24.6% mortality in patients with systolic BP 121-140 mm Hg at admission, mortality

– compared to 20.9% mortality in patients with diastolic BP 81-90 mm Hg at admission, mortality in

● 61.1% with diastolic BP < 61 mm Hg (p < 0.001)

● 63.6% with diastolic BP > 120 mm Hg (p < 0.05)

⚬ Reference - J Intern Med 2004 Feb;255(2):257 full-text

⚬ based on prospective cohort study

● systolic BP ≥ 160 mm Hg and diastolic BP ≥ 100 mm Hg within 24 hours of admission

– compared to diastolic BP 80-89 mm Hg

● diastolic BP < 70 mm Hg (adjusted OR 1.9, 95% CI 1.6-2.3)

⚬ Reference - J Clin Hypertens (Greenwich) 2016 Jun;18(6):536 full-text

REVISIÓN SISTEMÁTICA : hipertensión 2004 enero; 43 (1): 18

⚬ based on systematic review of observational studies

ESTUDIO DE COHORTE : hipertensión, enero de 2014; 63 (1): 54

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ systolic BP 133-165 mm Hg (compared to ≤ 132 mm Hg) and diastolic BP 71-88 mm Hg (compared to

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ severe symptomatic intracerebral hemorrhage defined as imaging-detected type 2 intracerebral

Systolic Severe Any Death Functional

< 100 mm Adjusted OR NS NS NS

100-140 mm Reference Reference Reference Reference

141-150 mm Adjusted OR NS Adjusted OR Adjusted OR

151-160 mm Adjusted OR NS NS Adjusted OR

171-180 mm Adjusted OR Adjusted OR NS Adjusted OR

Systolic Severe Any Death Functional

> 180 mm Adjusted OR Adjusted OR Adjusted OR Adjusted OR

⚬ Reference - Stroke 2009 Jul;40(7):2442 full-text

ESTUDIO DE COHORTE : J Hypertens 2015 Feb; 33 (2): 339

⚬ based on retrospective cohort study

– antihypertensive therapy in 62%

⚬ 18% mortality reported within median 66-week follow-up

⚬ Reference - J Hypertens 2015 Feb;33(2):339

Caída de la presión arterial