SISTEMA DE GESTIÓN QSHE

RESPUESTA A EMERGENCIAS
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COVID-19
Código: QSHE-FO-143 Versión: 0 Elaborado: 01/04/2020 Página: 1 de 1
INFORMACION GENERAL
Fecha 28 AGOSTO DE 2020 Centro de Producción a ingresar: CAMPO GUANDO ISLA 3

Nombre Completo: CARLOS JULIO MESA HURTADO N° de identificación C.C.74752854

INFORMACION PERSONAL EN INGRESO

(Por favor responda claramente las siguientes preguntas)

ITEM PREGUNTA SI NO
¿En los últimos 15 días ha estado en algún país con casos confirmados de COVID -19 diferente a
1.
Colombia? En caso de afirmativo refiérase al ítem 1.1

1.1. Indique el país y la fecha exacta de ingreso al país registrada en su pasaporte:

DD / MM / AA
¿En los últimos 15 días ha transitado o ha tenido contacto con personas y/o en lugares con
2.
presencia confirmadas de COVID -19? En caso de afirmativo refiérase al ítem 2.1

2.1. Indique la Ciudad y Departamento:

¿Pertenece algún grupo de riesgo?(> 60 años, hipertensión ,diabetes, enfermedad pulmonares

3. crónicas , enfermedad renal crónica , inmunosupresión(lupus, VIH , antecedente de trasplante , uso
de corticoides diario etc..) , patología hepática, cáncer.

4. ¿ En los últimos 15 días a presentado algunos de los siguientes síntomas?

4.1. Fiebre de difícil control mayor a 37.5 °C
4.2. Tos
4.3. Dificultad para respirar
4.4. Dolor de garganta
4.5. Fatiga/ cansancio
4.6. Otros

5. A consultado o asistido en los últimos 3 días a su EPS.

5.1 En caso de afirmativo indique el motivo:

¿Tuvo contacto con algún caso conocido de COVID-19 en los
6. 15 días anteriores? Quienes: NO
¿ Ha realizado aislamiento preventivo sugerido por el gobierno nacional y local? En caso de negativo
7. refiérase al ítem 7.1. X
Indique las actividades realizadas en los últimos
7.1.
15 días , si no estuvo en aislamiento preventivo:

8. Observaciones :

INFORMACION PERSONAL EN SALIDA

Por favor responda claramente las siguientes preguntas.
ITEM PREGUNTA SI NO
1. ¿Termina el turno de trabajo finaliza con algún síntoma?
1.1. Fiebre de difícil control mayor a 37.5 °C
1.2. Tos
1.3. Dificultad para respirar
1.4. Dolor de garganta
1.5. Fatiga/ cansancio
1.6. Otros:
2. ¿Consulto al medico de campo o a soporte medico de Perenco?
Escriba cual fue el
3. diagnostico
Para todos los efectos legales, certifico que los datos anotados en el presente documento son veraces, autorizo para que sean constatados por personal competente.

Firma trabajador
Firma trabajador