PROGRAMA : "YO ME DOY UN LIKE"

Lugar y fecha: _________________________

ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ASENTIDO

Autorizo a ____________________________________________________
estudiante(s) de Psicología, de la Universidad de Guayaquil; receptar la
información a tráves de los registros y entrevistas, con el objeto que puedan ser
estudiadas y eventualmente utilizadas con fines educativos y/o científicos en
estas u otras investigaciones.

Autorizo de manera libre y voluntaria el uso y estudio de la información

obtenida por los registros al igual que la entrevista, así como también el manejo
de la información por parte del prácticante durante todo el proceso de
investigación, devolución de resultados e informes.

Conozco que el presente consentimiento informado nos garantizará el

cumplimiento de todas las normas de privacidad y confidencialidad de la
información obtenida, protegiendo mí identidad y el de mi familia.

Manifiesto haber leído, entiendo el presente documento y estoy de acuerdo con

lo anteriormente expuesto.

Consentimento obtenido el día, _____________ mediante (llamada telefónica,

zoom, whatsapp video, etc.) _____________________.

Apellidos y nombres de representante ______________________.