FORMATO DE SOLICITUD DE ACUERDO DE FACILIDADES DE PAGO - SECRETARIA DISTRITAL DE MOVILIDAD DE NUMERO DE ACUERDO DE PAGO

SANTIAGO DE CALI 408200

Santiago de Cali, dia 19 Mes 05 Año 2021

I. INFORMACION PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS - RAZON SOCIAL: Haidith tabares garcia No. IDENTIFICACION cc 94505707

DIRECION RESIDENCIAL: Calle 100# 27g-13 CIUDAD Cali BARRIO Alfonzo bonilla TEL. CASA:

DIRECION COMERCIAL / EMPLEO: EMPRESA asociación mutual rema TEL TRABAJO:

CORREO ELECTRONICO: haitabares@hotmail.com CELULAR: 3206734190

FECHA DE EXPEDICION DE LA CEDULA: 28/11/1995 FECHA DE NACIMIENTO: 30/06/1977

DETALLE DE ACTIVIDAD Y/O ORIGEN DE FONDOS: Operador de vehÃ-culo

II. INFORMACIÓN ECONÓMICA

ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTUAL (INDICAR CON UNA X) INGRESOS EGRESOS

EMPRESA SERVICIOS DESEMPLEADO INGRESOS ACTIVIDAD GASTOS

985000 0
EMPRESA COMERCIAL EMPLEADO X PRINCIPAL ADMINISTRATIVOS

EMPRESA AGRO-INDUSTRIAL INDEPENDIENTE EGRESOS FAMILIARES

OTROS INGRESOS 0 0
HOGAR EMPRESARIO Y OTROS

PENSIONADO TRANSP. CARGA EGRESOS FAMILIARES

TOTAL INGRESOS 985000 0
OTRO () TRANSP. PASAJEROS Y OTROS

VEHÍCULOS

Placa Vehículo Marca - Línea: Modelo: Propietario: Garantía Mobiliaria a favor de:

Placa Vehículo Marca - Línea: Modelo: Propietario: Garantía Mobiliaria a favor de:

III. RELACIÓN DE OBLIGACIONES

No. Comparendo Fecha Comparendo Valor Multa Intereses Total

76001000000028926719 26/04/2021 447555 29837 477392

IV. GARANTÍA

TIPO DE GARANTIA: COBERTURA GARANTIA: DESCRIPCIÓN: VALOR:

V. ACEPTACIÓN

Solicitud vía medios electrónicos: Si: X No:

Firma del solicitante:

__________________________________________________________

Nombre:

Cedula de ciudadanía:

OBSERVACIONES:
- Adjuntar copia del documento de identificación.
- Todas las obligaciones generadas por multas de tránsito por Alcoholemia, que se encuentren vencidas y los deudores de estas requieran la suscripción de acuerdo de facilidades de pago,
deberán presentar póliza de cumplimiento, garantías bancarias, contratos fiduciarios, reales, libranzas, personales y en general, las que cumplan las condiciones de ofrecer un respaldo
jurídicamente eficaz al pago de las obligaciones