HOJA DE VIDA Y COMPROMISO DEL ESTUDIANTE PARA DE

ESCOLAR

Servicio Social Estudiantil

1. INFORMACIÓN PERSONAL DEL EST

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: AAAA MM DD Lugar de nacimie

Grupo Sanguíneo y RH: Sexo:

No. de
Tipo de Documento: C.C. T.I. PAS D.E.
Identificación:

Dirección Residencia: Barrio:

Estrato: 1 2 3 4 5 Teléfono Fijo:

E-mail estudiante:

EPS: Cotizante:

2. DATOS ESCOLARES
( Diligenciar la información escolar, tener en cuenta que en caso de vincularse a se
Nombre del Establecimiento
Educativo:
Solo para Servicio social marque la cantidad de
80 horas 120 horas
horas requeridas:
3. DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre:

Celular: Teléfono Fijo:

Profesión del Padre:

Nombre de la Madre:

Celular: Teléfono Fijo:

Profesión de la Madre:

4. DATOS MÉDICOS
¿Sufre de alguna enfermedad la cual haya requerido o requiera de tratamiento
Si
médico o cirugía?:
¿Alergias de algún tipo? Si
¿Toma algún medicamento? Si

¿Tiene algún impedimento físico? Si

5. DATOS ADICIONALES

¿Practica algún deporte? Si

6. AUTORIZACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN EN

Autorizo su participación en las actividades teóricas y prácticas del Programa Desafío Escolar y dado el alca
Roja, la Cruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogotá, podrá utilizar esas imágenes, o partes de las misma
algún componente del movimiento y su uso esté enmarcada en el desarrollo de las actividades humanitaria
modelos respetando las regulaciones que la ley de infancia y adolescencia establecen.

7. AUTORIZACIÓN PARA MANEJO DE IMAGEN, INF

En virtud de la ley Estatutaria 1581 del 2012, mediante la cual se dictan las disposiciones generales para la pro
autorizo el uso de la información registrada a la Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogotá , con
almacenamiento de información en bases de datos , referenciando en particular las columnas de "DATOS FAM
misión institucional.

8. COMPROMISO DEL ESTUDIAN

Yo sharon Nicol Cardozo Galindo libre y voluntariamente, me comprometo an

Bogotá, a participar activamente de las actividades que se estipulen dentro del Programa Desafío Escolar
certificado como Brigadista, o de mi proceso de Servicio Social respectivamente, ni participar de los beneficios

Firma: Jinni Johana Galindo Hernandez Firma:

Nombre Acudiente: Jinni Johana Galindo Hernandez Nombre Estudian

No. de Identificación: C.C 53031221 De: Bogota No. de Identificac

 Código Fecha Versión
L ESTUDIANTE PARA DESAFIO
AR GVO-FOR-015 DD/MM/AA 001

Brigadas Educativas
CIÓN PERSONAL DEL ESTUDIANTE

Nombres:

Lugar de nacimiento:

Sexo: M F Edad:

Talla de Camiseta:

Localidad:

Celular:

Cotizante: Beneficiario:

2. DATOS ESCOLARES
en caso de vincularse a servicio social marque la cantidad de horas requeridas )

Grado Escolar:

Horario para los 8:00 am

1:00 pm a 5:00 pm
Sábados a 12:00 pm
3. DATOS FAMILIARES

Edad: C.C.

E-mail:

Fecha de
DD MM AAAA
Nacimiento:

Edad: C.C.

E-mail:

Fecha de
DD MM AAAA
Nacimiento:
4. DATOS MÉDICOS

No ¿Cuál?

No ¿Cuál?
 No ¿Cuál?

No ¿Cuál?

5. DATOS ADICIONALES

No ¿Cuál?

N DE LA PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES

esafío Escolar y dado el alcance global del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna
enes, o partes de las mismas, sin limitación geográfica de ninguna clase, siempre y cuando sea parte de
las actividades humanitarias adelantadas por el movimiento y en las que se interviene como actores o
ecen.

MANEJO DE IMAGEN, INFORMACIÓN Y DATOS

iciones generales para la protección de datos personales y su decreto Reglamentario 1377 de 2013,
Cundinamarca y Bogotá , considerado como responsable o encargado del tratamiento , uso y
s columnas de "DATOS FAMILIARES" y "DATOS PERSONALES". Los datos serán utilizados para nuestra

MPROMISO DEL ESTUDIANTE

amente, me comprometo ante mi institución educativa y ante la Cruz Roja Seccional Cundinamarca y
Programa Desafío Escolar de manera Responsable y autónoma. De lo contrario no podré obtener mi
ni participar de los beneficios y actividades de estos procesos.

Firma: Sharon Nicol Cardozo Galindo

Nombre Estudiante: Sharon Nicol Cardozo Galindo

No. de Identificación: T.I 1014665876 De: soacha