Fisiologia cardiovascular Airocireulci CAPITULO IX Wels Kaporato se MICROCIRCULACION Graciela Bortolazzo CMPVNTA. Carolina Bortolazz0 Elobjetivo final del aparato cardiovascilar es proveet de los esfinteres precapilares. En la figura IX- puede 8 los tejids periféricas nutrientes y'oxigerio. Como asi observarse. Ia disposicién Ue la vasculatura en la también retirar de” ellos” los “desechos” celilares y — microcirculacién. La sangresingresa” por la arteriola'y metabélicos a fin de darles el equilibrio quimico y los continiia porla metaarteriola, esta iltima ademis de tener medios fisicos para mantener su vitalidad y funcidh. Las menor ealibre que Ia arteriola tiene una-eapa muscular en arteriolas-ymeta-arteriolas “evan sangre hacia “los su pared que ha perdido su continuidad. De ambas nacen -capilares tisulares que son los que toman contacto con.el _capilares con. esfinteres préximos a, su-nacimiento que liquido interstcial que bafta las células y a través de-él —regulan el paso-de-sangre-haciasellos. Los capilares con.lacélula misma. El volumen de sangre aportado al _establecen-un-contacto-que. permite-el-intercambio de capilar es proporeional'al/volumenvminuto cardiaco, al materia con el intersticio ya través de-este con la'mistia didmetro arteriolar, ¢ inversamente’proporcional al tofio _célula,constituyendo un flujo nutricios Figura IX-1. Esquema de la microcireulacién. La arteriola es Ja entrada a la microcireulacién, continidndose con ta metaarteriola, En esta tiltima la capa muscular es discontinua, A partir de ambas se originan los capilares, que Iuego de imercambiar material con la eélula desembocan en tna vénula. Los canales de paso conectan la metaarteriola con la vénula, de ellos nacen pocos capilares, dle manera que pueden ‘de lametaarteriola a la vémula sin pasar por los capilares. La sangre que atraviesa los canales de paso es un pequeio _parcentgje del. total que atraviesa.la microcireulacién.... Entre la metaarteriola y la vénula existen canales de paso _ las vénulas sin haber tenidocontacto con las células. Este ‘que comunican'a’ambas. Son el sustrato anatémico para " - flujo no "nutricio’constituyeun verdadero shunt arterio- un posible paso de sangre desdelas metaarteriolas'hacia _venoso (figura LX-2). . Figura IX-2. Esquema de funcionamiento de los capilares con flujo marcia y las etructuras con fluo no matric 0 canal de ’p030, que se comporia como un shunt arteri-venoso. vasoconstriccién arteriolar y el tono de los esfinteres Precapilares puede modificarse por variaciones en la In piel el flujoonosnutriciowesrimportante-para.s.la actividad del sistema simpético o por regulacién local. El grado de 2 TemenalTIPOS DI Les capilares peesien ser de dos tipos continues y fenestrades. Las cétulas endoteliales de los capilarcs Estas se encuentran, por ejemplo, en capilares del > mibcul, Y aso. Por el cconerario. Ks capilares fenestradas tienen pores y' se sacventran principslmente en rifomes.intesting =e: hhigado. En cada unidad de microcirculacién, es donde se ‘apilmesdelavmicrocirculscién. Hay una pequetia orciéa en estado diquido y esta es la que Tealiza el” intercembio con las c#lulas, Este intercambio se reali PF=PH, - PH,- Px, + Px Microcireulacién microcirculatorio en condiciones fisiolégicas suclen superar al efecto. simpitico. La regulacin local metabdlica eleva o i ji rmicrecirclatorio acorde a los requerimientos del tejido Para mantener su funcién y actividad metabélica, El Sistema parasimpition actin sobre muy pocas artrias perféricas, Esto ocurre en arteras cercbrales,y en vasos sanguineos que irrigan érganos de la cavidad pelviana, snitales extemos e intemos. E CAPILARES , protones, potasio, adenosina y al disminuir la pO2. 4. Piel: el flujo sanguineo cuténeo esta muy relacionado con su funcién termorreguladora. Es minimo a ‘temperaturas bajas (2 a 3mU/min/100 g de tejido) y ante el aumento de la temperatura ambiente se puede incrementar tres 0 cuatro veces. 5. Corazén: el corazin en reposo recibe un flujo sanguineo de 80 ml de sangre / 100g de tejido / minuto. Como en todo érgano existe autorregulacién miogénica del flujo sanguineo, pero el-principal -meeauismd de regulacién local del flujo microcirculatorio coronario es, metabélico, Ante un aumento de la demanda de Oz se libera desde el cardiomiocito adenosina que proviene de la degradacién extrema del ATP, atraviesa la membrana sarcolémica hacia el intersticio y actuando sobre eceptores Az del musculo de ia pared arteriolar coronaria produce vasodilatacién. También se activan canales de K* -ATP dependientes que hiperpolarizan la ‘membrana plasmitica del misculo liso arteriolar cuando disminuye el ATP. Asi, el flujo arterial coronario puede incrementarse 5 a 6 veces respecto al de reposo durante el ejercicio. El corazén mantiene un flujo sanguineo estable a pesar de la variacién de presién media en un rango que va desde 50 a 150 mm Hg de presién arterial media por el mecanismo de autorregulacién miogénica. Regulacin endotelial del flujo tisular La regulacién mediada por el endotelio se ha explorado cen las arterias de conduccién y en la microcirculacién. En una arteria;coronariacon endotelio sano, el aumento) Snare eee y otros baad mediad: 6xido nitric : vasodilataciém coronaria mediada por éxido nitrico (ON) y prostaciclina, sintetizadas en el endotelio. Ante los smismos"estimilds, pero frente”a” un’ endételio enfermo, se produce:vasoconstriccion. El endotelio esta lesionado en muchas enfermedades tal como la aterosclerosis, la hipertensién arterial, insuficiencia cardiaca, preeclampsia, septicemia, —_estados inflamatorios sistémicos' severos, la sepsis, los politraumatismos, la pancreatitis e infecciones severas.Fisiologia cardiovascular Microcirculacién NEOVASULARIZACION DESARROLLADA EN EL LARGO PLAZO EN RESPUESTA A LA ISQUEMIA CRONICA. Los mecanismos que hemos seitalado en la regulacién Tocal del flujo tisular actéian ante cambios de la presion yy cambios del mecanismo celular. En los descensos crénicas de la perfusién tisular, se generan nuevos vasos sanguineos 0 vasos de neoformacién (angiogénesis), en especial eapilares y algunas arteriolas. La pared de estas es incomplets y ‘muy rudimentaria. La funcién es buscar compensar el ‘descenso crénico de perfusin tisular, formando una red de circulacién colateral vecina al vaso obstruido, sin llegar a neutralizar la hipoperfusin. En general, esto ‘ocurre cuando las arterias que nutren al tejido disminuyen su luz a 10 largo de meses y afos. La ‘neoformacién de vas6s en territorios con obstruccién ‘vascular severa y crénica;no es exclusiva de las aterias, ‘ocurre también ‘en’ las vets “ante” obstrucciones al cretorno -venoso. La hipoperfusién crénica instalada Tentamente a lo largo de meses o alos genera un rmarcado ineremento de Ia sintesisy liberacién por parte del endotelio de moléculas responsables dela proliferacién de nuevas células endoteliales y pequefios vasos. Fl factor de proliferacién endotelial (VEGF “vascular endothelial growth factors” “citado del inglés), que desarvolla lentamente tuna primer estructura vascular de neoformacién con endotelio y membrana basal. Ulteriormente se forma una pared fibroblastica, al sintetizarse factores de proliferacién fibroblistica (EGF “fibroblast growth factors”). Se mencionan a ccontinuacién ejemplos clinicos de génesis de vasos sanguineos ante esta situaci6n. Ejemplos clinicos de neoformacién de vasos arteriales en respuesta a la isquemia crénica. Son un mecanismo de mantenimiento parcial del flujo tisular a largo plazo en situaciones de isquemia crénica ” «no se trata de una variante de la autorregulacién, pero solo en respuesta a la isquemia desarrollada en meses © aflos. La capacidad de angiogénesis se reduce en pacientes de mayor edad. El mecanismo descripto no se produce en una isquemia por oclusién sibita de una arteria previamente sana. No ocurre angiogénesis y el terrtorio comprometido puede perder su vitalidad y Resulia frecuente para’ los! Clinicos; Cardidlogos y Radiétogos, observar en pacientes con signos clinics de enfermedad coronaria crénica en Ia coronariografia (registro grifico de las arterias coronarias por material copaco a los rayos X), obstrucciones severas y/o oclusiones totales de alguna arteria coronaria de conduecién, en pacientes que no han suftido un infarto de miocardio. Cuando se analiza la coronariografia puede verse que la’arteria totalmente ocluida se-rellena ccirculacién colateral (pequefios vasos de neoformacién) ‘que provienen’de una zona sana previa ala oclusiémen stamisma arteria, o de otra arteria sana. Esto se visualiza cuando Ia oclusién se-efectia lentamente a lo largordel ‘tiempo, dando lugar, a medida que desciende el flujo sanguineo y a la produccién de pequefios vasos'de neoformacién (angiogénesis). En algunos pacientes que padecen sintomas intestinales variados (ej.: dolores ‘abdominales mas frecuentemente después de comer, en. general personas mayores) la arteriografia mesentérica puede mostrar obstrucciones muy severas. Sin embargo, aungue el paciente tiene sintomatologfa gastrointestinal, el intestino puede ain mantener vitalidad porque el cierre de la arteria ocurrié a lo largo de muchos afios y dio tiempo a la angiogénesis. Hay pacientes con severa ‘enfermedad oclusiva u obstructiva en varias arterias dé los miembros inferiores con sintomas de isquemia en miisculos de ese lecho: dolor que aparece con el esfuerzo yccalma con el reposo. Cuando se examinan pueden faltar © estar disminuidos los pulsos de las arterias femorales, popliteas, tibiales posteriores 0 pedias, pudiendo auscultarse sobre ellas soplos por la estrechez arterial. ‘Cuando se hace la arteriografia varias arterias pueden estar severamente estenosadas o totalmente ocluidas. Sin embargo, en el sector distal a la obstruccién puede verse relleno en alguna arteria, producto del desarrollo de circulacién colateral por angiogénesis que permitié que Ja musculatura mentuviera vitalidad a pesar de la oclusi6n. Esto se produce si la oclusién, progresé entamente en el tiempo. Ejemplos de angiogénesis que producen agravamiento de una enfermedad El tejido carcinomatoso, de alta multiplicacién mitética presenta una alta angiogénesis en lapsos de tiempo cortos. La angiogénesis en el céncer es el mecanismo necesario para que su extensién sea posible. Se estén BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. ~ Borén W. F., Boulpaep E.L. Fisiologia médica. 3° Ed, Espafa: Editorial Elsevier, 2017. = Koeppen B. M., Stanton B. A., Berne y Levy. Fisiologia. 7° Ed. Elsevier Espatia, 2018. = Constanzo, L. Fisiologia. 5° Ed. Espafta: Editorial Elsevier, 2014. ~ Cingolani, H., Houssay A.B. Fisiologia Humana, 7° Ed, Argentina: Editorial El Ateneo.Argentina, 2009. explorando en esta enfermedad factores inhibidores de la angiogénesis con la intencién de poder detener:su -Barret K. E., Barman S.M,, Boitano S., Brooks H. Ganon, Fisiologia Médica. 23° Ed. México. DI Editorial McGraw-Hill, 2010. ~ Hall, J. E. Guyton “& Hall Tratado de Fisiologia Médica, 13° Ed. 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