ANÁLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO

Trabajo a realizar: Área/Lugar de trabajo:

Semana del: al:

Pasos del trabajo o tarea Potenciales Eventos No Medidas de control para proteger a las personas de los
Deseados asociados a eventos no deseados identificados:
Lu Ma Mi Ju Vi Sá
peligros
Responda las siguientes identificados
preguntas enSIlos
con un o No
1.- ¿He dormido menos de 6 hrs durante laspasos del24
últimas trabajo/tarea:
hrs?
2.-¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas disminuidas para conducir y/u operar
hoy?
3.-¿He ingerido algún tipo de fármaco que pueda provocar disminución de los reflejos como
por ejemplo analgésicos, relajantes musculares, antidepresivos, etc?
4.-¿durante mi descanso ingerí bebidas alcohólicas en exceso y no han pasado mas de 15 hrs
de esto?

NOTA: Si alguna de las preguntas se responden positivamente,el trabajador debe informar de inmediato a Supervisión.

TRABAJADORES INVOLUCRADOS EN LA TAREA:

Nombre: Rut: Cargo: Firma: Fecha Nombre y Firma Supervisor