Guía para la elaboración del resumen de la Historia Clínica.

Apreciado Doctor:

Su paciente ha solicitado una consulta de Segunda Opinión por telemedicina a través de los
servicios de una red de especialistas de las más prestigiosas instituciones de salud de
Colombia y de los Estados, estas últimas reunidas por el consorcio WorldCareSM. El acceso a
este servicio es uno de los beneficios de su afiliación. SEGUNDA OPINIÓN S.A.S tiene
disponibles interconsultas electrónicas en donde un grupo multidisciplinario de especialistas y
sub-especialistas revisará el caso en profundidad para rendir a usted y a su paciente un amplio
informe escrito. La red de WorldCare ConsortiumSM está compuesto en la actualidad por el
Sistema de Salud de la Universidad de Duke, el Sistema de Cuidados de la Salud Partners (que
incluye el Hospital General de Massachusetts, el Hospital Brigham y de Mujeres y al Centro
de Cuidados del Cáncer Dana-Farber/Partners, todos centros docentes de la Universidad de
Harvard) y el Centro Médico de la Universidad de California en Los Ángeles. Estas entidades
se encuentran clasificadas dentro de los 17 mejores prestadores de servicios de salud de los
Estados Unidos, reúnen más de 16,000 especialistas y han emitido más de 17,000 informes de
Segunda Opinión desde su creación hace 14 años.

En el mundo entero las consultas de Segunda Opinión se han convertido en una parte cotidiana
del quehacer médico. En Colombia la Ley 100 consagra el derecho de los pacientes a obtener
una Segunda Opinión.

Con el fin de proporcionar una interconsulta médica electrónica de la más alta calidad los
Especialistas y Sub-especialistas requieren un resumen completo de la historia clínica y el
(los) examen(es) físico(s) (véase más adelante) e información actualizada y relevante sobre el
paciente y su padecimiento. Esta incluye por ejemplo estudios (como patología y radiología) y
sus correspondientes informes, notas médicas recientes preferiblemente tipografiadas (de no
ser así en letra legible), informes de interconsulta, entre otros. Esta guía le puede ayudar a
asegurarse de que incluya toda la información. Lo usual es que la segunda opinión se entregue
7 días hábiles después de que SEGUNDA OPINIÓN S.A.S reciba la información médica
pertinente.

Si requiere mayor información por favor comuníquese con nosotros al teléfono 8051749 o al
correo electrónico marthaospina@segundaopinion.com.co o consulte nuestra página web
www.segundaopinion.com.co

Gracias por su ayuda.

Aaron Ossiaz,
Presidente

Ver: 081019
INFORMATION DEL PACIENTE Fecha: dd/mm/aaaa
Nombre(s): Apellidos:
Doc ID: Fecha Nac: dd / mm / aaaa Sexo: Masculino ____ Femenino ____
Dirección:
Ciudad: Departamento:
Número teléfono: Número Celular:
Correo electrónico: Aseguradora:

INICIO (Fecha en que se iniciaron los signos y síntomas, con breve descripción del inicio):

I. MOTIVO DE CONSULTA Y RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: debe incluir enfermedad

actual detallada que incluya:
a. Signos y síntomas
b. Fechas y cronología
c. Cambios atribuidos como respuesta a manejo
d.
II. ANTECEDENTES detallados que incluyan (La siguiente lista no es excluyente y se puede
ampliar o contraer de acuerdo con diagnósticos específicos):
a. Patológicos
b. Quirúrgicos
c. Medicamentosos
d. Alérgicos
e. Problemas crónicos
f. Hábitos
g. Otra información relevante con relación al paciente
h. Antecedentes familiares
i. Otros datos relevantes

III. REVISION POR SISTEMAS

IV. EXAMEN FÍSICO:

a. Información general (debilidad, fatiga, j. Urinario
fiebre)
b. Tensión arterial, frecuencia cardiaca, k. Genitales y reproductor
frecuencia respiratoria, temperatura,
peso kg (especificar si ha habido
cambios recientes de peso:
aumento/pérdida y de que magnitud)
c. Cabeza, ojos, nariz, garganta l. Vascular periférico
d. Cuello m. Neurológico
e. Tórax n. Psiquiátrico
f. Mamas o. Endocrino
g. Respiratorio p. Hematológico
h. Cardiaco q. Piel
i. Gastrointestinal r. Otra información pertinente adicional.

V. RESULTADOS DE PARACLINICOS:

a. Estudios de imagenología (Rayos X, tomografía, angiografía, electrocardiogramas, etc.);

si estos se encuentran en medio magnético remitir los medios magnéticos, de lo contrario
Ver: 081019
 los medios físicos de los mismos; se deben remitir los físicos y los informes de lectura de
los mismos; tenga en cuenta que para la segunda opinión sólo son útiles los exámenes
paraclínicos de menos de 3 meses de antigüedad. Sin embargo, en algunos casos se
pueden usar exámenes más antiguos para compararlos con los más recientes. Los
exámenes radiológicos de más de 1 año de antigüedad sólo se pueden usar para efectos
comparativos.
b. Placas/bloques de patología (se debe anexar también el informe de lectura de los
mismos)
c. Informes de laboratorio. Por favor utilice el siguiente formato (si se ubica por fuera del
cuadro en el renglón correspondiente y oprime “enter” se generará un nuevo renglón en
el cuadro.

Fecha:

Prueba Resultados Valores de Referencia

VI. DIAGNÓSTICOS (clasificados según el CIE 10)

VII. TRATAMIENTO ACTUAL Por favor, consigne la siguiente información:

a. Plan de tratamiento (Anterior y actual)
b. Descripción del tratamiento
c. Medicamentos actuales (si considera oportuno informe sobre medicamentos
anteriores relevantes)
i. Nombre comercial
ii. Nombre genérico
iii. Potencia
iv. ¿Con qué frecuencia toma el paciente el medicamento?
v. ¿Hace cuánto tiempo toma el paciente este medicamento?
vi. ¿Está el paciente tomando actualmente este medicamento? Sí / No

VIII. ANALISIS, EVOLUCION Y PRONOSTICO

IX. PREGUNTAS:
Qué preguntas desea formular al(los) médico(s) que emitirán una Segunda Opinión? Sírvase
ser los más específico posible.

Por favor si puede discuta las preguntas que va a formular con su paciente (o sus familiares).

X. INFORMACIÓN DEL MÉDICO

Por favor, escriba el nombre completo del médico, el número de su registro, su firma, la fecha
del informe (mes, día, año)), así como los datos de dónde lo podemos contactar (número de
teléfono, celular, correo electrónico, si prefiere que lo llamemos por teléfono por favor
indíquenos la mejor hora para llamarlo.

Todos los elementos como placas, muestras, impresos, etc., serán devueltos a Usted o a su
paciente, según lo que Ustedes nos indiquen, estos llegarán unos días después del concepto
de SEGUNDA OPINIÓN S.A.S La única causa de no devolver estos materiales es por
fuerza mayor como por ejemplo que se caiga el avión en que sean transportadas.

Ver: 081019