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  • Neurodinamica Clinica

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    193136275 Neurodinamica Clinica

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    PIES Moy pc BIBLIOTECA Neurodinamica CLINICA Un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético a eSloray\g| fi y ee MICHAEL SHACKLOCK Dp Contenidos Prdlogo Los irastornos neurogenos son frecuentes y €s probable que su incidencia esté subestimada (Bennett, 1997). Actualmente, gracias a los numerosos nuevas avances ‘en el tratamiento, estos se puedan tratar con téenicasfisi- casino invasivas, Fl eoncepto de meciinica neural adversa ha estado presente durante muchos anos y, probable- ‘mente, duratite mas tiempo del que sabemos, Consciene © inconscientemente, fa primera descripefon conocida de una prueba neurodinémica se halls en el Papiro Edwin Smith de Imhotep en 2800 a. C.sen el quese realize una maniobra de estiramiento de urna pierna para el dia. ndstica del dolor lumbar en trabajadores lesionados mientras construian las pirdmides de Egipto (Beasley, 1982s Dyck, 1984). Sia embargo, desde entonces hasta Dorsittoxion de la muneca Extensién del codo ahora han sucedide muchas cosas ves faseinanie desta- car que, ademas de las pruebas neurodindmsicas para el cuarto inferior, las tres principales pruebas para los ner- vios de las extremidades superiores (median, radial y cubital) se habian documentado y demostrado ya en las Josafios veinte ylos cincuenta (Bragard, 1929; Von Lany y Wachsmuth, 1959), Sus posturas antitension opuestas tambien se ilustraron después de estas pruebas neuro dinamicas (figuras P.1 isi yi, En el contexto de la terapia, la movilizacion neural hha Suftid avances generalizados, especialmente durante Jos tltimos 35 aos, desde que Gregory Grieve,el Dr. Alt Breig, Geofirey Maitland, Robert Elvey y David Butler publicaron sus estudins, Este conocimiento de la fan- Abduccién del hombro |g) Freeda neurodinamica del mediano (von Lanz T y Wachsmuth W 1959 Praktische Anatomie, Springer-Verlag, Serin. p. 38, con autorizacién), Dorsitiexion de la mufiecs Abduccién | geet Inolinacion de la cabeza hacia el lado contralateral Posicién de maximo estiramiento del nervio cubital (i) Prucba neurodinamica cubital (von Lanz T y Wachsmuth W 1959 Prakiische Anatomie, Springer-Verlag, Berlin, p.41, con aulorizacion}. Inciinacién oe la cabeza Posicién do estiramienta maximo hacia el lado contralateral del nari racial a Flexion palmar de la mufieca —, nn SS Extensién del code (ii) Prueba neurodindmica radial (von Lanz Ty Wechsmuth W 1959 Praktische Anatomie, Springer-Verlag, Berlin, p.47, con autorizacion). a Pl cidin mecaniea del sistema nervioso se ha desarrollado hasta el punto de que, para los isioterapeutas que tra~ tan conel dolory el sistema musculoesauelética, la titu- Jacion en neurodindmica se ha eonvertid en una exigen: cia convencional. Sin embargo, un autor cuyo trabajo ha pasado relativamente desapercibido fue Grieve (1970). La razdn por fa que este articulo es importante es que Grieve habs, por primera vez que yo sepa en la biblio- gratia de fisioterapia, cel concepto de que la sensibili- dad de los tejidos neurales es un factor clave a la hora de que produzcan sintomas. Destacs la posibilidad de gue un tejido neural inllamado tiene mas probabilida- des de generar resultados andmalos en las prucbas neu: rodinamicas en contraposicidn a aquellas en las que la presin estaba ejerida por patofogias fafes como her- nniascliscales. Tamboign se refiri6 a la posibilidad de que los procesos del sistema nervioso tambien podrian ser ‘un medio porel que las pruebas neurodinamicas podrian alterarse con la terapia manual de la columna. Estos aspectos han sufrido cierto renacimiento yse han con- vertido en los factores clave de las teorias actuales en neurodinsmica clinica. Con frecuencia, las publicaciones sobre problemas nneurales son complejas, lo que dificulta al cinico la apli cacién de las técnicas neurodindmicas con seguridad y cficacia, Mi experiencia en la ensenanza por todo el mundo de este concepto me ha llevado a la conclusion de que existe an yacio en la experiencia clinica y los recursos. Por tanto, gon este libro mi intencién no es proporcionar una revision detallada de la bibliogratia, sina saciar «la sed def cfinieo de un libro prictico equi librado con la suficiente teoria para que tenga sentido la aplicacién practica, destacanclo la seleceién y aplica cid de técnicas manuales que atacan los mecanismos causales. Por nico que necesita un conocimiento de los fundamentos de, y los avances en, la nentodinamica relacionada con €lsistema musculoesquelético, La primera parte incide en neurodinsmica te6riea, y@ continuacién se describe ‘un método para solucionar los problemas del paciente, incluyendo clasificaciones de las disfuncioness como pla- tuna exploracion fisica segura y correcta; como no provocar dotox, y sin embargo abtener efectos benefi- Giosos: como determinar sil sistema nervioso estd alte- rado, y como disenar un protocolo de tratamiento uti lizando un método gradual de téenicas de mavilizacion. La neuroanaionria funcional se ha presentado en ‘numerosas revisiones exhaustivas y se ha restumido con: venientemente en otras monografias (Breig, 1960, 1978; motivo, he escrito esta obra para el cli Sunderland, 1978, 1991; Butler, 1991), por lo que nose trata este aspecio, salvo algunos puntos clave relevantes ppara la neurodindmica, Se describen con detalle temas novedosos que no se ban preseniado en otras publi- caciones, como un metodo practice y sistematico de revolver problemas neurodinamicos, con el resultado final de que el fisioverapeuta puede vomprender y prac ticar ests exeitante actividad de forma eficiente. También se intenta que este libeo sea una puesta al dia con el fin de ofrecer nuevasalternativas de tratamiento que el ci- nico, posiblemente, no haya considerado anteriormente. Uno de los aspectos cave es el tratamiento de problemas neurodinamicos junto con el sistema musculoesquelé- tico, Después de toxio, muchos problemas neurales pue- den tener su origen en ef sistema musculoesqueiético ¥, desafortunadamente, en el pasado se ineidia em la movi lizacion del sistema nervioso per se, a expensas de un tratamiento integrador del sistema musculoesquelético, Enocasiones, las movilizaciones neurales, especialmente Jos estiramientos, han sido «l centro del tratamiento, en vez de aplicarse de tal forma que se tenga.en cuenta como se mueve realmente el cuerpo, es decir, de una forma integrada que incluya las relaciones dinimicas entre los sistemas neural y musculoesquelético, El formato general de este libro sigue, desde el punto de vista del fisioterapeuta, el proceso de la neurodina mica clinica desde su comienzo hasta el final. Incluso asi, gran parte de lo que Jos fisioterapeutas generamos como tratamiento surge de nuestros pacientes, por lo que nos tent comenzar el libro con la presentacién del paciente, y de lo que podria estar mal, y finalizar con la anatomia yla biomecanica. De hecho, esta es la forma en que rea lizo la mayor parte de mi aprendizaje, ya que las mejo- res preguntas surgen en la clinica, Sin embargo, esto no se logra ficilmente en un libro, ya que el aprendizaje es tun proceso circular que implica una revisi6n y reorga- nizacién constante de los conocimientos, de forma que Hlegan a erecer como un marco general flexible sobre et que basar el tratamiento. Se requiere cierto conocimien- to del marco general basico para comenzat. Por tanto, los primeros capitulos corresponden a la neurodina- mica y patoneurodinsimica tedricas (general y especifica), mientras que las bases para el diagndstico y tratamiento se describen en los altimos capitulos. Uno de los principios clave de este libro es que la meci- nica y la fisiologia del sistema nerviow se deben conectar en la mente del clinico de forma que pueda tomar decisio- res seguras y eficaces, Ya hace demasiado tiempo que abajar en direccién inversa tiasta la teorta dominan los términos tension nevi, estinarniento neu aly provocacién neural, y aunque la situacion esta mejo- rando, son necesarios mas eambios, Por tanto, el con cepto de neurodinamiea, come lo concebi originalmente {(Shacklock, 1995a, b), es la base del libro, Teniendo esto en cuenta, senti la necesidad de rea lizar wn planteamiento que de alguna manera es espe cificamente eficaz para el clinico. Por tanto, el plantea- miento se caracteriza por “onectar ka mecénica y la siologga del sistema ner- Viose. 2. La imtegracion de la neuroditnimica con las fancio- suloesqueléticas, 3. Un nuevo diagram de movimdentos que ayuda al clinico a integrar los meeanismos smusculoesquele- licos y netrales, 4. Un nuevo sistema para determinar el tipo y laexter sidn de la exploracion y el tratamiento basado en la neurodtinamica y neuropatodinamica. 5. Elconcepio de secuenciacion neurodinan opciones en la evaluacién y elt 6. Nuevas cateyorias de disfunciones especificas basa- asen la neuropatodinamica. 7. Progres ica y varias nes del tratamiento derivadas de lo anterior, Este texto trata sobre una modalidad particularen el ‘tratamiento de los trasiornas musculoesqueléticos, Como rales, el abordaje es periferialista y presenta limritacio nes que el lector debe tener en cuenta, Yo no soy perife Bibliografia rialista (de hecho soy biopsicosocial}, aunque atin pienso que los mecanismos aferentes desempenan un papel en 1h produccién del dolor y el sufrimiento, Sin embazgo, los fisioterapeutas suelen diagnosticar con mis fre ‘cuencia los problemas que han estudiado mas reciente- mente, lo que posibilita la realizaci6n de un diagndstieo falso debido al puro entusiasmo, En todo momento, el lector se dara cuenta de que la neurodindmica clinica Glo es un componente del tratamiento de la personal con dolor y que en la toma ce decisiones cl jeasse debe incluir toda la informacion relevante, Por ejemplo, la existencia de un problema neural no signif riamente que esté justifieado un tratamiento con una técnica neurodinamica. Esto podria deberse a que otros tratamientos podian combatir los mecanismos causa- les con mayor eficacia oa que la aplicacién neuroding- ‘mica puede estar coniraindicads, Bvidentement perspectiva biopsicosocial de los problemas neurales situard este libro silo como una modalidad det trata miento que ser eficar en algunos pacientes y no en otros, a necesa- una Nevrodinantica clinica va dirigida alos clinicos que tratan los trastornos musculoesqueléticos con meca- nismos de dolor neurégeno peritéico, incluyendo aque- Hlos de las raices nerviosas y de las nervios peritéricos. No se da por supuesto que todos los problemas lo son, ‘© quelos tratamientos expuestos en el Libro solo actuien sobre mecanismas periféricos. Previamente, el clinica establecerd con naturalidad y responsabilidad qué es rmasaulecuaclo para tratar alos pacientes mediante neu rodinimiea cl Beasley A 198-2 "The origin of orthopaedics, Journal of the Royal Soviety af Medicine 75: 618-655, cited by Dyck P 1981 ‘he lumbar nerve Took: enigmatic eponyms, Spine 9135 Bennett G 1997 Neurapathie pain: an overview: In Barsook D (ed), Molecular Newrabialiogy of Pain, Progress in Pain Rescarch and Management, vol 9. ASP Press, Seale: 109-15 Bragard K 1929 Di als diagnostiseles ‘rnzip engipt cine Rethe ncuer Nervenphanom Munchener Medizinische Wochenschrift 48129): 199% 2400) Bieig A 1960 Biomechanies of the Ceniral Nervous Systern Almayist anil Wiksell, Stockholm Breig A 1978 Adverse Mechanical ‘Tension én the (Central Nervous System. Almayist and Wiksell, Stockholin Butler D 199] Mobilisation of the Nervous System, Churchill Livingstone, Melbourne Dyck P 1084 Lumbar nerve root: the enigmatic epenyins Spine 9(1):3-3 Elvey 1979 Brachial plexus tension tests and the pithoanatomical origin ef arm pain, In: Meza & fed] Aspects of Manipulative Therapy. Lincoln Institute of Health Sciences, Melbourne: 105-110 Grieve G 1970 Seiatica and the straigt-log raising testi manipulative treatment, Physiotherapy Sie 337-346 Shacldock M199: 19-16 Shackdlock M 1993b Clinical application of neuroxlymamics In: Shacklock M (ed) Moving in on Pain, Bultecworth Heimemann, Sydney! 123-131 Sunderland § 1978 Nerves and Nerve Injuries, Churchill Livingstone, Edioburgh Suncietland § 1991 Nerves Injuries and Theit Repair: A Critical Appraisal. Churchill Livingstone, Hlinburgh Von Lane T, Wachsmnuth W’ 1959 Praktische Anatomie, Hin lehr und Hilfsbuch det Anatomischen Grundl Artlichen Handelis. Springer Verhig, Berlin Nourodya jes. Physiotherapy Agradecimientos No tados los autores que han trahajado en el campo dol tratamiento tsieo del dolor neurégeno se han citado ten cada una de sus contribuciones individuales. Llega ton momento en que los hechos y los datos maduran en conocitnientos generales y resulta tedioso agrade- cer todo y @ todos. Si esto ofende, me disculpo por ade: lantado, putes mi int agradezco a algunos de los autores sus contribucio- res; Allison Bell, Dr. Alf Breig, Dr. Michel Coppieters, Luvis Gilford, Dr. Jane Greening, Toby Hall, Helen Jones, Dr. Gerrit Jan Kleinrensink, Paul Lew, Dr. Peter Selvaratniem, Briggitte van der Heide y Max Zusman. También doy las gracias a Kurt Lehermayr, Kelly Fi mer y Cory Banks por su contribucién al trabajo ncion no es ofender.Sin embargo, fico. Debico a su contribucién fundamental y osmétiea ala forma en que se ha materiatizado este libro, sin duda merecen un agracecimiento especial varias per- soinas clave, Fl primero es Rober’ Elvey. Fn 1984, mien tras ejerefa en Nelson (Nueva Zelanda) en él Michael ‘nud Sita Monaghan’s Physical Medicine Centre y el Nel- sou Public Hospital, me crucé con una capi desvenci jada de su trabajo pionera sobre el origen patoana: \6mico del dolor de brazo (Elvey, 1979). Su aspecto smaltrecha se debia a que hab pert en miu ferviente interés en los temas neurales ysdesde entonces, quedé seducide por la posibilidad o quit las reeves puxdiaie dealer y que se podria tea con nuestras manos. La segunda persona que ha sido muy wtilizado, Des tel ido una influencia importante sobre este libro es David Butler. Sin ef, dudo que jamais hubiera surgido, Su propio libro, Mobilisation of the Nervous Systems, fue un icono muy innovador para los clinicos y trajo a nuestra profesidn un muna completamente nuevo: cl eoncepto de que todo el sistema nervioso era un ‘rgano mecanico que se podia tratar. Al haber estado relacionado con él desde finales de la década de los ochenta y durante la década de los noventa, aprendi que camiento y Ia inspiracion siem- pre son bienvenidas en las profesiones clinicas, Helen Slater tambien merece mi agradecimiento, ya que de cla aprendi ta disciplina y el pensamiento critico que libertad de p solo puedo emular parcialmente en este libro, También deseo dar las gracias a Geoffrey Maitland y a la profeso- ra asociada Patricia Trott, quienes, directa © indirecta. mente, me han dirigido a través del proceso de anali- sis logico de los problemas libro tendria poco que ofrecer. Debo agradecer a la Dra. Sheila Scutter y a Maureen Wilkinson (School of Medical Radiation, Univer valiosa contribucion y apoyo durante nuestro trabajo nicas, sin los cules este yy of South Australia) su con cada ‘También quiero dar las gracias al profesor em Patrick Wall, caya conversaciéin fieme y completamente sincera sobre ef dolor y la neurociencia, cuyo hunva nismo sin fisuras y euya apertura de mente me ayuda- ron a delimitar el abordaje sistemitico en este libro. Cuando se trata de pensamiento ligico, no saci6n de perder el tiempo al conversar con un hom a la exeepeional capacidad para sen feres y estudios radiologicos de los nervios. sen- bre asi, que pos lar los aspectos prioritarios desde el comienzo. También desea dar las gracias a mis estudiantes y ccolegas, que me han proporcionado los estimulos para lisehar el contenido de este libro en fo que es ahora, Me olreeido criticas y apoyo sin los cuales este libro no tendria su forma actual, La clinica y el aula son el jar lin desde el cual ha crecido este libro y he de agrade: cérselo a mis akumnos. Dedico un agradecimiento especial a la directora dolegadi jefe en Elsevier Science, Heidi Hacrison, Ha sido ella quien me ha ayudado a lograr la confianza para escribir este libro con su retroalimentacion posi- tiva, su apoyo, su flexibilidad y su conocimiento deta liacio de como escribir un libre ps de la salud. Con frecuencia los autores son clientes caroy dle mantener; tras cientos de correas electré cos nocttirnos por mi parte, estoy convencide de que ins de una ver se tuvo que morder la lengua para alla- nar el camino durante la génesis de este libro. Por diltimo, la persona que merece el mayor age decimiento es mi esposa, Linda, quien durante anos hha batallado con las vicisitudes de un marido ausente, y mie ha seguiddo apoyaride hasta el final. Durante pro longados periodos de ausencia debidos a abligacio os profesionales nes de ensehanza en otros paises, cuidd con diligen- parte importante de este libro es suya. Solo deseo que cia de nuestros dos hijos, ¥ eriar solo a fos hijoses le pueda recompensar a ella igual que a mi mucho mas dificil que escribir un libro. A ella estoy namente agradecido, y, hasta cierto punto, una Bibliogratia Hivey 1979 Heachial plexus tension tests and the Aspects of Manipulative Therapy. Lincotn tnttute of Pathonnatmical origin of apn In: Meal R Ye) Health Sciences, Mourne 105-110 Neurodinamica general concepto, definicién, deslizadores ;, personalizacion CONCEPTO DE NEURODINAMICA Cuando surgi el concepto de «tensién neural», yaume: taron mis conocimientos sobre el mismo, me eneontraba nisin». Esto cada vez mis ineémodo con la palabra « se debia.a que, para los fisioterapeutas, la consecucs cia de «tensién» es westiramiento», y asi lo asumieron. Acon nsel estiram el centro de la movilizacios alos pacientes, ya que el estiramiento puede irritarlos nesvios y causar dolor. En consecuencia, ls fisioters putas que dudaban de este planteamiento se encontraban, en el mejor de los casos, desconcertados por la pr sencia de una prueba positiva y jugaban con la eype- ranza de que algo bueno surgiria de sus exploraciones. En el pear de los casos, renuneiaban a la movilizacion al por temorairicrementar los sintomas del paciente, En ocasiones valvian a abordar fos problemas neura- les de forma mas delicada aunque sin eficacia, he llegadlo al convencimiento de que ciertosaspecios de la funcion del sistem: presion, la viscoelasticidad ya fisiologia tenian la misma importancia y que en ese momento se estaban omi- tiendo del andlisis, Estas meditaciones me animaron a escribir e articule «Neuroxlindimicas (Shacklock, 19950) con ¢ fin de estimular una imegraeion seria de larmeca- nica y la Rsiologia del sistema nervioso en el trata uae enjo neural se convirti¢s en sural, poniendo en riesgo Por tanto, nervioso, como el movimiento, ka iento manuial de los trastornes musculoesqucleticas. Ln su libro Adverse Mechanieat Tessiont ix the Centrat Nervous System, Breig (1978) ya babia descrito que ha tisiologia del sistema nervioso estaha influida por ka meciinica, Sin embargo, estaba centrado en la tension, desde una perspectiva quirtirgica, ylasconesiones entre mecaniica y Fisiologia no se ineluian de forma integral ‘ especifica en los tratamientos, Ahora que tantos avan- «es han hecho posible y justificable t forma mucho mas cientifica y segura, lin mica se ha convertide en un aspecto fundamental del tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos. los nervios de Del mismo modo en que lo conceb originalmente, «l concepto de neurodinamiea hx permanecido esen- cialmente vat iable en sus aspectos fundamentales aun: que, ademas, ha evolucioniado para integrar mecanis. mos mecinicas yfisloldgicos de forma quees mas sencilla seguro aplicar las tgenicas neuradinmicas, Asimismo, en este libro la netrodindmica se integra en la funcién neuromusctilar y se desarrolla ung secuenciacion new- rodinimica. A continuacién se expone una puesta al dia yuna division de la neurodinamica en sas principales aspectos, preparada para su aplicacion clinica, Por moti- vos de claridad, he dividido el tema en dos seeciones principales, neurodinamica general (este capitulo) y new rodindmica especitica (capitulo 2), La neurodli general trata de los mecanismos fundamentales aplica- bles todo el cuerpo, independientemente dela region. Laneurodinamica espectfica se refiere a regiones deter- imica miniadas del cuerpo que proporcionan idios anatomicas y biomecainicas locales que el fsioterapeuta debe tener en cuenta para que la exploraciéa y el trata~ rmiento sean mis especificosa las nevesidades de paciente. jerasias —= 1 Definicién | La neurodinamica clinica es fundamental mente la aplicacion clinica de la mecanica y la Fisiologia del sistema nervioso, ya que estan relacionadas entre si y se integran con la funcion musculoesquelética, | ESTRUCTURA GENERAL DEL SISTEMA Un sistema de tres componentes iguiente modelo conceptual es una estructura sobre la que se basan las técnicas neurodinamicas, iste con~ cepto se presenta de este modo debido a su precision yal hecho de que proporciona la base sobre la que se puede sistematizar la aplicacivin de la neurodinamica. se tejidos orginicos se elasifican en telacién con el sis- tenia nervioso, Esto no significa que necesariamente el sistema nervioso sea el componente mrs imporiantey liza un sistema de tres componentes en el que los pero si queremos analizar aconte tas relaciona~ dos con €l, este planteamiento sitve para nuestro obie tivo, Otra razon para considerar al sistema nervioso: como se describe a continua Mn es quie nos permite clasificar su dinamica en eomponentes relevantes de los que se pueden obtener diagndsticos y tratamientos de [os mecanismos causales (Figura 1.1). ‘Superficie de contacto mecanica Fl cuerpo esel contenedor del sistema nervioso donde el sistema musculoesquelitico representa una superfi ie de contacto mecanica con el sistema nervioso (Shac Klock, 1995a). La superficie de contacto mecdniea tam: bign se puede denaminar el lecho nervioso yest integeada por cualquier estructura que se encuentre proxima al sis- tema nervioso, coma tendlones, masculos, hues. dis Yyvasos sangui- nieas. La superficie de contacto aettia como un telescopie cos intervertebrales, ligaments, fasci SUPERFICIE NERVIO. DE CONTACTO Superticie de contacto ‘TEJIDOS INERVADOS — Aponeurosis —Vasos sanguineos flexible que contiene al sistema nervioso y cuyos movi mientos acompafian al sistema nervioso, Durante los el telescopio se alarga y se acorta, se dobla, gira'y se tuerce, causando cambios simulta- neos en las estructuras nerviosas, Al hacerlo, la com- pilejidad dle las interacciones entie los sistemas nervioso y mus movimientos diar uloesquelético son un componente normal del into corporal. Un buen conocimiento de estos avontecimientos es fundamental para la préctiea eli- nieaydle modo que la evaluacién y el tratamiento se pue- len divigir de forma especifica hacia ellos, Estructuras neurales Las estrnec{uras neurales Son senscillamente aquellas que constituyen ef sistema nervioso. Se incluyen el encéfalo, Jos nervios craneales y la médula espinal, raicila viosas.raices nerviosas y nervios periféricos Cincluyendo nner los troncos simpsticos) y todos sus tefdos conjuntivos asociados. Los tejidos conjuntivas del sistema nervioso estan integrados en el sistema nervioso central por las meninges (piamadre, aracnoides y duramadre) siema nervioso periférico por el mesoneuro, epineure. perineuro y endoneuro. En gelacion con los mecanis mos del dolor, se considera que el ganglio dela ratz.dor- sl, las raices nerviosas y los nervios periféricas esta- blecen mecanismos neurogénicos periféricns. Incluso asi, y de forma paraddjica, los tejidos conjuntivos del sistema nerviogo causan una forma de meca 10 noci- ceptivo. Esto se debe a que también son tejidos inerva dos yactian a través de los nocitreceptores. Aunque son interdependientes, las funciones Io- calizadas en ls estructuras neurales se pueden dividir en tipos mecanico y fi iologico, Las principales fun- ciones meciinicas de los nervios son tension miento y compresion, mientras que las funciones fisio- logicas basicas son el flujo sanguineo intraneural, la conduccién de impulsos, el transporte axonal, la inila ibilicad. macién y la meeanose Tejidos inervados os inervados son sen snenie todos os teji- dos inervados por ef sistema nervioso. Es probable que casi todos tos wjidos estén inervados, ya sea directa- mente por psiconcuroinmunolégicas. Sin embargo, este libro trata de las conexiones neuranales directas del sistema ner minaciones nerviasas o por conexiones vioso con sus (ejidas inetvados, por tres motivos, El primero es que proporcionan la hase de algunos meca- nismos causalesa los que los fisioterapeutas deben pres- Un ejemplo de ello serian las lesiones de los tefidos inervados por sobreesfuerzo, En ar una atenci6n especi algunos casos esto provacarfa un estiramiento excesivo de un nervio periférico 0 de una raiz nerviosa con secuclas clinicas. Asimismo, en términos fisialogicos, el sistema nervioso interacciona en sentido aferente y efe- rente con los tejidos inervados y estas acciones pueden tener importancia clinica, Se ofrecen mas detalles sobre este aspeeto en varias etapas a lo largo del libro, La segunda razén para referirse especificamente a los tejidos inervados es que ofrecen a los fisioterapeu- tas la oportunidad de mover los nervios, Por ejemplo, un mecanisma mediante el cual el fsioterapeuta puede utilizar los tejidos inervados para estudiar ef nervio femoral y sus raives nerviosas asociadas es el movi miento del musculo cuddriceps. Al estirar el untisculo, se aplica tension al nervio y por tanto constituye una tée tuclio yel tratamiento, Otto ejemplo ica para su sla prucha de estrés del ne sion sobre el nervio mediano por extensin del dado medio (Laban y cols., 1989}. Fxisten otros muchos ejemplos y se aplicaran posteriormente en este libro, ‘mediano al aplicar ten: 1a tercera razon para presentar la importancia de fos tejidos inervados es que, sorprencentemente, en ocasiones e! tratamiento de los tehidos inervados es la mejor manera de tratar lo que parece ser un problema neural. Por ejemplo, un irastorno de la raiz nerviosa puede producir puntos gatillo en los musculos inerva. dos por la ratz nerviosa correspondiente. En ausencia de una exploracién exhauistiva de los tejidos inerva dos, el dolor en estos masculos se consideraria tipica~ mente como dolor referido y con frecuencia se igno: arian los muisculos, Sin embargo, sabiendo que en estos misculos se pueden producir una inflamacisn neurdgena y efectos de Kingery en presencia de una vaiz nerviosa neurasensible, podria ser fundamental ‘ratara los misculos como parte del tratanvienio dele gue comenzé como un trastorne dela raiz nerviosa y que termina como un problema multifactorial PRINCIPALES FUNCIONES MECANICAS DEL SISTEMA NERVIOSO Aspectos generales El sistema nervioso posee una capacidad fisiolbgica para tasladar y sopartar fuerzas mecdinicas gencradas por log movimientos diarios. Esta capacicad es fundamental para la prevencion de lesiones y disfuncion, Para que el lector avance hasta las fases cle aplicacion clinica de este libro, es importante que comprendelaramente as fan. ciones mecinicas del sisicma netvieso, ya que forman la base cel planteamiento sistematico que se presenta Para que el sistema nervioso se maea con norma lidad, debe ejecutar eficazmente tres funciones meca- nicas principale contenedor y poster comprimirse, Finalmente, todos Jos acontecimientos mecanicos del sistema nervioso. derivan de estas tes funciones, de forma que los acon : soportar tension, deslizarse en su tecimientos mecdinicos mas complejos qute se producen <éurante el movimiento umano son simplemente com binaciones de tensién, destizamiento ¥ compr Estas tres acontecimientas principales se producen tanto en el sistema nervioso periférico como en el c teal. Sine: diferente debido a la existenicia de dif ibargo, con frecuencia se logran de mani rncias ant micas y biomecanias regionales, Cada unio de los com: ponentes de los avontecimientos mecinicos siempre con los demas. Sin embargo, en algunos casos, es posible asegurar que un componente deter- minado domina en el problema clinivo. Existe la posi- bilidad de que el clinica segue deliberadamente las tecnicas de explotacion y tratamiento hacia los com- ponentes neurodinimicos especificos. — Posicién a —== Posicion a. Tension El primero de los principales acontecimientos mecani- cos del sistema nervioso es la generacién de tension. rvios se encuentran unidosa cada extremo 2 con el alary Como los de su contenedor, los nervias se alary niiente del contenedor que, como se ha mencionado, se comporta como un telescopio. Las articulaciones son Ia localizacion clave en ta que los netvins se alargan. Los mecanismnios mediante los cuzlles se transmiten las fuer zasentre el contenedor y los nervins son complejas ¥ se describen con mas detalle posteriormente en este capi- tulo. Los componentes mis resistentes del sistema ner- vinso, porejemplo, el nervia citien, pueden soportar bien nis de 50 kg de tension (Symington, 1882) (figura 1.2) Perineuro Fl perineuro es la principal proveccién frente a una ten- sion excesiva y actta eficazmente como revestimiento de los nervios periféricos (para revision, vé derland, 1991}, Cada fasciculo esta formado por tejide conjuntivo denso, por lo que el perineuro pose wna considerable fuerza longitudinal y elasticidad. Permite ue los nervios peritéricos soporten aproximadamente un 189-229 de esfuerzo antes de que falien (Sunder- od y Bradley, 1961; revisado en Sunderland, 1991}, Sun- ©. Deslizamiento de nervios = segundo acontecimiento mecénico principal en el sis- s nervioso esel movimiento de estructuras neurales ion con los teidos adyacentes (McLellan y Swash, “bs Wilgis y Murphy; 1986), Esto también se denomina ‘splazamiento o deslizamienta y se produce en los ner- ios longitudinal y transversalmente. El desplazamiento Sun aspecto esencial de la funcién neural, ya que sirve para disipar tensién en el sistema nervioso, Del mi modo que las moléculas gaseosas sé desplazan alo largo del gradiente de presion desde regiones de mayora menor densidad equiparando ka presin, dal mismo mago les ner- vvios se deslizan a lo largo del gradiente de tensidin, des- plazindose haciael punto de tension maxima para equi- librar la tension a lo largo del tracto neural Deslizamiento longitudinal Fl deslizamiento de los nervios a favor de un gradiente dle tensién les permite estirar sus tejidos hacia la zona cen la que se iniciael alargamiento. De este modo, la ten- sién se distribuye mas equitativamente a lo largo del sistema nervioso, en vez de acumularse en exceso en tuna localizacién determinada, EI flujo sanguineo en los nervios peritéricos se bloquea can am alargamiento del 8%-15% (Lundborg y Rydevik, 1973; Ogata y Naito, 1986), y sin embargo el lecho neural que contiene el nervio mediano se alarga en un 20% entre flexiones y completas del codo (Millesi, 1986). $i no se produjese el deslizamiento del nervio desi sus extre- mos prowinyal y distal hacia el punto en que se aplica a tension (el codo), sufriria una isquemia neural. Sin io mediano sigue funcionando con normalidad incluso cuando mantenemos recto el codo desde la muiteca hasta el hombro, Esto se debe a que cl verdadero esfuerzo del nervie probablemente sea de solo el 4%-64% (Milles! y cols. 1995) y se debe al dest zamiento del nervio desde la muneca y el honbro. Otro, extension embargo, el n ejemplo de los efectos protectores del desiizamiento, longitudinal es la elevacin de pierna recta, en la que et lecho del nervio ciatico/tibial se alarga hasta 124 mm (Reith y cols., 1995). Calculado en una persona de 175 em de estatura, esto representaria aproximada- mente un alargamiento del 14% del lecho neural. No tes normal que se produzca una insuficiencia del nervio con la elevacion de pierna recta, lo que significa que nervio est protegido de un alargamiento excesivo por tun mecanismo intrinseco, es decir, deslizamiento, Por el contrario, es mas probable que se produzea una dis funcién del nervio si se realizan mavimientos adicio- nrales que impiden el deslizamiento aumentando simu taneamente la tensién neural en ambos exiremos. Fjemplos de ello en el caso del nervio medtiano son la flexién contralateral lateral del cuello, la abduccién gle nohumeral y la extensién de la muneca y del dedo. Ade: ims, si se ahade ahora una extensidn del codo se pro- ducitian sintomas neurales incluso en un individuo to introduce el fenémeno de la convergencia aque se describe posteriormente (Figura 1.3) Deslizamiento transversal Como los movimientos longitudinales, ef destizamiento transversal también es fandamental, ya que ayuda a disipar la tensién y la presidn en los nervios. El des plazamiento tr primera es permitir a los nervios que realicen el tra- yecto mds corto entre dos puntos cuando se apli wsversal se produce de dos formas. La ten. (0) b) sién, Fsto es especialmente importante en localizacto nies en las que el movimiento transversal es una parte fundamental de la biomecinica local del nervio, por ejemplo, el nervio peronco superficial por encima del tobillo, La segunda manera en que se producen movi- mientoy trangyersales es cuando se somete a los ner viosa una pr jn lateral por estructuras vecinas, como tendon el movimiento de los tendones flerores hace que el ner vio mecliano en la muneca se deslice transversalmemte fuera de su posicién de reposo (Nachamichi y Tachi bana, 1992; Greening y cols, 1999). En ciertas posi- ciones, se puede observar que movimnientos del cuelto desplazan a este nervio fuera de su posicion origi en un intento del nervio de tomar el trayecio mas corto entre la mano y el cuello (Shacklock y Wilkinson, 2000, datos no publicados, Schoo! of Medical Rauliarion, Ut versity of South Austratia). Asimismo, hemos obsersado tun movimiento transversal significative de los nervios mediano ¢ interdseo posterior en el codo durante los movimientos de supinacion y pronacisn (Shacklock, 2002, datos no publicados, Scroal of Medical Radiation, Ux versity of South Australia). Se pueden utilizar combi naciones espectficas de los movimientos de las extre- midades superiores y de la columns para producit deliberadamente un deslizamiento transversal de los nervios (Shacklock y Wilkinson, 2001). Varias combi- naciones de movimientos de deslizamienta que se pue- misculos, La presién lateral inducida por den producir por movimientos de las extremidades y dela col este texto (figura 1.4) mna se muestran en e] CD que acampana Mesoneuro y deslizamiento interno de los fasciculos Et destizamiemio de necvios periféricos en sus teehos Jo proporcionan 1962; Millesi, 1986), En operaciones quirtrgicas y en cadveres, se ha observado que el mesoneuro es una delgada membrana constituida por nu de teiido conjuntiva laxo bien delimitadas y que se comporta de modo similar a la membrana sinovial que rodea los tendons (Rath y Milles, 1990), Otra dimten- sign del destizamiento neural esel movimiento de fas- Cictlos espectficos sobre sus haces vecinos, Este desli- ilar lo permite el epinewro interlascieular, que también esti integrado por tejidos conjuntivos flexibles y laxos (Millesi y cols., 1990). La capacidad de los nervios para funcionar de este modo significa que pueden responder tanto interna como extecnamente a las fuerzas @ las que son sometidas. los conjuntivos especificos (Lang, jerosas capa zamiento interfa: 3. Compresion La compresion es Ia tercera funcién mecinica princi~ pal del sistema nervioso, Las estracturas neural pueden deformar de diversas maneras, incluyendo el ‘cambio deforma sew la presion que se eerce sore ellos. Un ejemplo clinica de comprésidn eiercido por a super- ficie de contacto meeénico es la fexibn de ke muneca que presiona al nervio mediano en el signe de Phialen (Phalen, 1951). Otro ¢s Ia flexidn del code que aplica presién sobre el nervio cubital en el coco (Gelberman y cols., 1998), En estos casos, los hnuesos y tencones en combinacién con miisculos y fascias son los que pre- sionan el nervio. Fl equivalente medular de estas manio~ brases la extension flexion kiteralipsolateral, que cierra el canal medular y el agujero intervertebral alrededor de las raices nerviosas. De este modo, la superficie de contacto mecanica transmite fuerzas al sistema ner- vioso, que responde a estas demandas alterando su pro se ) Miisculo contraido pio tamano y su posiciin, Fl sistema nervioso se desplaza coneficaciaa favordel gradient de presidn (figura 1.5) Enel contexto anterior tienen umn valor elinico especial los mavimientos de la superficie de contacto mecd= nica, Hllo es debido a que en ocasiones es necesario ajustar deliberadamente la posiciGn de la superficie de contacto con el fin de alterar la Gantidad de presion sobre hs estructuras neutrales al realizar el diagnostico y tratamiento especifico del problema existente. La pre- si6n sobre el sistema nerviosa se puede incrementar a disminuir, dependiendo de si se realiza un movimiento de cierre ode apertura, Epineuro Fl epineuro es el revestimiento acolchado del nervie y elo que protege alos axones de una compresivn exce- siva. Est integrado por tejido conjuntivo mas delgado y menos denso quie el del perineuro, una caracteristica que conficre al nervio una propiedad elistica que le permite volver a su posicidn anterior cuando se retira la presion {revisado en Sunderland, 1978, 1991). COMO SE MUEVEN LOS NERVIOS Como se ha mencionado, los ues acontecimientos mec icos prineipates de los que depende el sistema ner vioso son tensi«n, deslizarniento y compresion. Se pro- ducen de forma independiente y estén causados por tuna serie compleja de acontecitmientos. A continua- cin se describen fos mecanisinias mediante ios cuales el movimiento corporal produce estos acontecimien- tos y cdmo fos puede aprovechar el Fisioterapeuta, Movimiento de las articulaciones Convergencia EL movimiento de lasarticutaciones es lx primera forma en que seaplican luerzes inducidas por el mavimiento al sistema nervioso. Se produce un incremento de la Jongitud de) conteaedor neural en ta cara convex de lasarticulaciones y una disminuci6n en lacara e6ncava. Por tanto, los acontecimientos neuzales que siguen al movimiento articular estan influicos por la situacion del nervio en relacion con el eje articular. Siel nervio dis- curre por la cara convexa, estard sometido a fuerzas de alargamiento, mientras que ise localiza sbreta cara cb caya, estard sometido a fuerzas de acortamiento. Aunque el contenedor se alarga alrededor de los ner vios en la cara convexa de la articulacin, los nervios no siguen por completo este movimiento, Esto se debe aque el teiido nervioso se westiray desde cada extrema del nervio hacia el punto en que se produce el movi- miento de la superficie de contacto, En parte esto con- trarresta el ineremento de la tensidn neural al desi las nervios a favor del gradiente de tension, escrito anteriormente, Entonces se produce un desplazamiento relativo del nervio hacia la articulacién. Los nervios se deslizan en la direccidn de a articulacion, ya que allies londe se inicia el alargamiento. Los efectos en ambos extre- mos del sistema se suman pata prochicir un movimiento escaso © nulo de los nervios aproximadamente ent el punto medio dela articulacion, Bste fenémeno se deno- mina econvergenciae y lo proporciona la capacidad de los nervios para «estirars st tejido y deslizarse en la direccién de la articulacion desde sus dos extremos. Fl fin altima de la convergencia es que fa tension se apli- que con eficacia sobre la articulacién quee se mueve. Tr cle referencia del observador. Un componente de la con- vergencia esen realidad una ilusion creada por el des- comentar lo anterior, esta dependent del punto plazamiento de los nervios en relacién con el hueso ex que la superficie de contacto se extiendee mas ali de ka articulacién de lo que lo hacen los neryins. Come los nervios no s¢ extienden tanto como la superficie de contacto,para evitar un incremento excesivo dela ten= sidn, debe ser tejido estirado desde ambos extremos y cen consecuencia se deslizart hacia la articulacién. Fsto se produce al mismo tiempo que et tejido nervioso, sulre un pequeio grado de verdadero alargamiento interno y constituye una paradoja (figura 1.6) Se produce convergenicia en las extremidlades (Smith, 19565 Melllan y Swash, 1976} y en la colummna en sus segmentos de mayor movilidad (C5-#,€4-5) durante os movimientos sigitales (Adams y Logue, 19715 Louis, 181). Fl punto de convergencia ¢8 el lugar en ef que el des lazamiento det ejido nervioso en relacion con el nueso alcanza el valor de cero, La convergencia parece ser un aconteciniento neurodinamice comin y se produce en el lado opuesto a lasarticuliciones que se mueven 0, si se mueven varias articulaciones, la convergencia es mas evidente al lado de la articulacion que tis se mueve. En general, el movimiento de una sola articulacion no causard demasiada tensi6n en las estructuras new rales, ya quelos nervios se pueden deslizar hacia la arti culacién desde otras regiones, manteniendo la tension baja. Sin embargo, et alargamiento de los nervios en varios puntos a lo largo desu curso, como en las arti culaciones contiguas, reduce el intervalo que se pue- den deslizar las nervios, © aestirar» el tejido neural, hacia cualquier articulacion determinada. Por motivo, el movimiento de varias articulaciones en serie produce un alargamiento mayor de tejidos neurales ‘que cuando sélo se mueve ung articulacion, Una prueba neurodinamica utiliza este principio al combinar mov mientos de varias articulaciones conectadas y los te dos inervados asociados y produce la suma de los acon: tecimientos anteriores, Doblamiento de nervios Fl doblamienta de una estructura neural alrededor de su superficie de contacto es un buen ejemplo de la com binacién de acontecimientos fundamentales para pro ducir una accién mas compleja. Un ejemplo es el nee- vio cubital a nivel del codo, Cuando el codo se flexiona, el nervio, al localizarse en la cara convexa de la articu- Jacidn, se alarga. Simuttineamente, et nervio debe do~ Dlarse alrededor dela tréclea dca, donde el nervio tain- BI primero es bign se comprime por tres mecanismos. laneces centre sus dos extremas, lo que ocasiona que el nervio empujaco contra la trdclea y se someta a mayor pre- sid interna, El segundo mecanismo de compresion lo producen las estrncturas que se encuentran sobre el nervio, especialmente las aponeurosis que forman ad del nervio de tomar el trayecto mas corto. 1 techo sobre ef tiinel cubital que empujan la parte superior del nervio, El tercero es por un incremento de la tension en el nervio que produce una aproximacién de sus fasciculos. La tension esté prodiuicida en el ner ) al encontrarse el vio por otros dos mecanismos mi ner vio en la cara convexa de la articulacisn, se ve obli- gadlo a tomar un trayecta més largo alrededor de la arti: culacion que siestuviese en la cara céncavasb) el dobl miento del nervio produce mas tensién en la zona del mismo que esta mas alejada cel eje de la articulacion. Por tanto, incluso dentro ddl nervio, partes diferentes estn sometidasa distintos acontecimientos, dependiendo de circunstancias locales {figura 1.7) Movimiento de los tejidos inervados Ademis de las fuerzas longitudinales que se aplican al sistema nervioso desde a articulacién adyacente al net vio, se pueden utilizar los tejidos inervados para pro- fa) Pree toad ducir estos acontecimientos. Por ejemplo, en las extre- imidades inferiores, se puede utilizar la dorsiflexi6n del Pie ylos dedos del pie para aplicar tensién sobre el ner- ‘vio citi, ya que este movimiento se combina con una elevacion de pierna recta 0 prucha de pasicién contrai- da, La prueba de posicién contraida sun ejemplo de utilizacién de los puntos de fijacién del sistema ner- vioso en cada extrem del nervio para aplicarfuerzas de Eje de la articulacion (&) Doblaco D alargamiento sobre el mismo, El sistema nervioso se encuentra unida a su contenedor en el extremo supe- rior por ka duramadre que se inserta en el ersneo y en) su extremo inferior por los nervios digitales que ter- minan en los dedos de los pies. Por tanto, los movi mmientos que aumentan la distancia entre los dos extre mos del sisiema nervioso (cabeza y pies) incrementaran la tensién sobre los nervies y evocarin movimientos neurales El conocimiento dela localizacién del sistema 10 en los tejids inervados es una parte integral de la neurodinamica clinica y puede ser especialmente Util para el diagndstico de cules son los componentes relevantes para el problema del paciente. Un ejemplo de este es la aplicacién de una prueba neurodinsmica radial modificada para el nervio sensorial radial en el caso de la enfermedad de De Quervain (figura 1.8), Movimiento de la superficie de contacto mecanica Definicién de apertura y cierre alrededor del sistema nervioso Un nuevo diagrama de movimiento En este punto es importante que elector eanozca las deti- niciones exactas de apertura y cierre, Representado en tun diagrama, cada acontecimiento ocupa su direccion expec movimiento se considera en relacidn con el sistema ner- vioso, Un eje pasa a través del diagrams e ifustra la posiciéa neutral, ya que divide los lados de apertura y entre los tejidos neurales y el complejo de movimi tos y por tanto produce presin sobre el sistema ner- vioso. Se produce una apertura en la direccién contra ria al sistema nervioso y por tanto cause una disminucién dela presion sobre los elementos neurales El motive para crear este tipo de diagrama de movi- miento es que en ocasiones se debe analizar el sistema ner mecanico, La pasicién y funcion mecinica del tejido musculoesquelético en relacién con el sistema ner- viso se pueden ilustraren este diagrama que ampli cl diagrama de movimiento de Maitland para incor- porat la dinamica de dos sentidos (apertura y cierte) de la superficie de contacto meciniea en relacién con el sistema nervioso (Maitland, 1986) (figura 1.9). 1.a razén para situar ambos movimientos deaper- tura y cierre en el mismo marco conceptual es que las relaciones dindmicas entre los das son impor- tantes para los efectos sobre el sistema nervioso. Por ejemplo, el complejo de movimientes podria mos trar un incremento de la apertura y del cierre, apli- cando fuerzas alteradas sobre el sistema nervioso. Esto eausaria una inestabilidad multi: expansidn de la zona neutral y requeriria ejercicios de control motor para reducir las fuerzas sobre el s tema nervioso, Alternativamente, se puede producir una disminucién de la apertura mientras, al mismo tiempo, el cierre puede ser normal. En este caso, aun que el sistema nervioso no esti directamente presio- nado por la superficie de contacto mecanica, puede que nunca se alivie completamente la presion sobre el sistema nervioso, Esto constituye un tipo concreto, de disfuncién mecanics que con frecuencia se pase por alto y requiere una técnica que abre la superit cie de contacto sin cerrarla y que es perfectamente addecuada para movimientos pasivos especificos, espe- cialmente en Ja columna. Sin embargo, otro tipo de disfunici6n seria un cierre exeesivo con apertura redu ida, Esto prodiuciria una migracién de la zona neu- tral hacia la estructura neural y puede requerit coreee: cidn. Existen distintos tipos de disfunciones de la superficie de contacto y estas se tratan con mas detalle enel capitulo 4 sobre el diagndstico de distunciones. en el complejo de movimientos en el que el ierre. El movimiento de cierte reduce la distancia so en relacion con lo que ocurre en su entorno, ional con Flexion taterat A Contralateral Lott eee Aplicacion del diagrama de movimiento #1 diagrama de movimiento propuesto lo puede utili- sar el clinico para documenta y analizar los acontec 10s relacionados con el movimiento en la stper- ficie de contacto mecanica en relacidn con el sist nervioso. Ayuda al diagndstic mecinico, al razonamiento rollo del mejor tratamiento. AL util clinica y al de grama, el fisioterapeuta llega a conclusiones especificas sobre las relaciones dinamicas entre la aper- var cld ‘ura yel cierre y cémo se pueden tratar, Naturalmente, Ja produccién del diagrama requiere destreza en la exploracidn manual de los sistemas musculoesqueletico y nervioso y la capacidad para documentar con preci- sion Tos datos fisicas y subjetives Mecanismos de cierre Los mecanismos de cierre son aquellos que producen un incremento de la presién sobre Jas estructuras neurales mediante Ja reduccién del espacio que las rodea Un ejemplo clinico de utilizacion de un meeanisme de cierre es a prueba de Phalen (Phalen, 1951, 1970), Neutral 1 Ipsolateral B P. RTL Apertura ~—_____________+ cierre que cierra las estructuras del tine! carpiano alrededor del nervio mediano y comprime el ner es comin, se puede aplicar a numerosas regiones del cuerpo. Un ejemplo de la columna es a actuacisin de la extension/flexion lateral que ejerce presién sobre las rai- ces nerviosas ipsolaterales en sus agujeros interverte- Como el cierre brales. Las maniobras de cierte como esta son especial- mente eficaces para el diagndstico cle un componente de la superficie de contacto ea los problemas neurales. Los mecanismos de cierre pueden ser relativamente independientes de los efectos longitudinales en los ner vivs. De nuevo, con la prueba de Phalen, aunque el vio mediano esté comprimido por la flexion, se tension del nervio porque este se encuentra la cara coneava de la articulacién, Esto I ser reduce localizado contrasta con el nervio cubital en el codo, qu comprimido por la flexion del cada (Pechan ¥ lis, 1975), también se tens con este movimiento (Isai, 1995; Grewel ycols., 2000). EI paso del nervio por encima de distintas caras de las articulaciones expla las diferen- ionales y es un aspecto importante de la modi- inde las pruebas neurodinamicas para adaptar- Jas a las necesidades del paciente. Como se ha descrito, la compresion de las estruc- luras neurales se produce por el cierre del contenedor lel nervio alrededor ce Tas nervios. Dadas unas condiciones cias adecuadas, ademas de la presidn de las estructuras del tdinel y de la articulac , Ptlede producirse a de los miusculos. La compresién de los nervios por miscule 5 un fendmeno normal, Sin embargo, un ejemplo de contraccidn muscular excesiva con neuropatia resul ante ¢s la compresidn del nervio interdseo posterior por el musculo supinador en los casos de sindrome del luinel supinador (Werner y cols, 1980). Hl estiramiento de este miisculo también apli tipo de acontecimiento también se puede producie en ‘otros nervios (Werner y cols, 1985a, 1985) Bn cuanta a las causas de los problemas neucales,¢5 posible que la contraccién exeesiva de on muisculo situado junto a us nervio periférico irrite © comprima el ner vio, Esto puede no causar cambios en la conduceién del nervio, especialmente sila campresién no es intensay slo «s intermitente, Pero puede ser muy dolorose. En cuanto al tema del diagndstivo, mediante prue- has fisicas se puede asegurar si un componente de le superficie de contacto posce un componente principal contrictil o de estiramienio. Ademis, puede ser neces rio realizar una exploracién mas sensible que la con vencional, teniendo en cuenta sutilezas en la dindmica le la superficie de contacto, Hsto se logra combinando tuna prueba mecinica para el nervio relevante con con- traceidn activa o estiramiento pasive del masculo de contacto y podria analizar la interaccién entre ambos. En a presion al nervio y este clestudio delas interacciones entre articulacién, miisculo y nervio, las pruehas clinicas se pueden combinar con fottos mecanismos de cierre o apertura, por ejemplo, de 1k pasicidn de laarticulacién, Fvidentemente, es ne: tuna exploracién sistematica de todos los componentes relevantes para asegurar los aspecios adecuados, aria Mecanismos de apertura Los mecanismos de apertura son aquellos que reducen la presin sobre una estructura neural. La reduccion de la presién se procuce cuando el espacio que rodea la estructura neural aumenta por una maniobra conereta Como los mecanismos deci bien son universales. En las extret re los de apertura tam- ldades, los mecanis- mos de apertura consisten en clevar fa escapula para los sindromes del estrecho toricico,enderezarel codo para Ja neuritis cubital y liberacién del musculo piriforme para reducit la presidn sobre el nervio cidtico. En ka ccolumna, la Hexion y flexién lateral contralateral reduce Ia presién sobre las raices nerviosas contralaterales. La apertura y el cierre de! agujero intervertebral difieren de la apertura y cierre articular En este punto es importante destacar que la apertura y cierre del agujero intervertebral no son iguales ala aper- tra y cierre de las articulaciones. Par ejemplo, en la columna cervical. [as articulaciones intervertebrales pos- teriores se abren por flexion lateral contralateral y rota~ Gi6n ipsolateral. Sin embargo, si uno observa sobre un Lesqueleto Ios efectos de estos movimiento sobre la dini- mia del agujero intervertebral, se puede abservar que esta combinaci6n realmente provoca un grado de cierre delaguiero debido a que l Angulo posterointerior de la parte superior del cuerpo vertebral a nivel del agujero se muteve hacia atts, hacia el agujero. El movimiento produce la aproximacion de esta parie del cuerpo ver- tebral hacia la cara superior del segmento inferior, cerrando el tamato anternposterior del agujero, Par el contrario, los mejores movimientos para abrir el agu- dn, la flexi lateral contralateral y la rotaci6n contralateral. Bstos movimientos se utilizan de forma generalizad para ef tratamiento de las disfun- ones de a superficie de contacto me de radiculopatias, como se describirs posteriormente. jero son la fle cintica en varios tipos La importancia de la especificidad en el diagnostico mecanico Ta seccidn anterior ilustra la importancia que tiene sepa rar a distintos acontecimientos mecsnicos en la explo- racion de forma quel diagnéstco ye tratamiento se pue- dan dirigira los mecanismos patodinamicos espesificas, Por eiemplo, un paciente podria tener un problema de ierre de la superfci analizar las pruebas fisicas y los trata ponente relevante, Tambien ¢s importante el tema de que se pueden obtener clinicamente las claves sobre qué componente domina el problema, ya que con frecuencia {os signs ¥ los sintomas reflejan bos mecanismos neu rodinimicos. HI paciente cuyo movimiento desencadle- ante €s una accion de aplastamiento, desencadenando ua hormigueo et los tres primeras dedas de la mano, puede padecer un problema de la superficie de contacto como ¢8 un exceso de contraccién del miisculo prona- dor redondo, Es este caso, la exploracién fisica puede inchuir pruebas neurodinimieas que incorporan la con e de comtacto y seria importante tos del eom- traccidn yo estiramiento del miisculo para aseyurar si existe un trastorna de este mecanismo de cierre, dadas las circunstancias adecuadas, Sin embargo, ¢s una técnica corecen directrices cas para su seleccidn en el capitulo 6, bastante generalizada para la que s espec EL SISTEMA NERVIOSO ES UN CONTINUO. Transmisién de fuerzas a lo largo del sistema El sistema nervioso es un érgano muy largo. Como tal proporciona unas caracteristicas especificas q plican numerosos problemas clinicos que no se pue- den atribuirra otros sistemas y que pueden aprovechar Jos elinicos que tratan problemas neuromusculoes 4queléticos. A continuacion se ilustra la importancia de aprovechar el uso clinico de la longitud del sistema, Los movimientos del cuello, especialmente de flexion yextensi6n, producen cambios en la posicién y tensién en la columna lumbar y las raices nerviosas (Breig y Marions, 1963}. Macnaly (1988, comunicacién perso: nal) ha afirmaclo que, durante la cirugia, se puede obser- var cémo las races nerviosas lumbasacras se mueven con la dorsiflexion del pie mientras se mantiene a la evacién recta, Otro ejemplo de esta continuidac mecéiniea es el movimiento hacia dentro de los ojos con une elevacidn recta bila ral de piernas. Es posible que el movimiento de los ojos esté inducido por la tension que pass a lo largo de la eo Juana vertebral y el encéfalo hasta los nervios optics. Durante el movimiento del cuerpo se aplica una {ensicin al sistema nervioso en el Lugar en el que se ha iniciado la fuerza, A medida que aumenta la fuerza, la ieosisn resultante tarda muy poco en transmnitirse mss alo largo del sisterna nervioso {Tani y cols., 198; leve retraso se produce porque el sistema nervioso es \iscockistico y esta levemente plegado y relajado mien: tras esta en teposo (Zach y cols, 1989, 1991; Milles y cols 1995). A lo largo del sistema pasan unas fuierzas a medida qu el sistema se tensa. Para el movimiento de un segmento de movilidad, sélo se transmiten unas fuerzas leves a una distancia corta a lo kurgo det sistema nervioso, vse disipan ficil mente. A medida que aumenta la magnitud de las fuer- zasaplicadas, sus efectos se extienden mas ao largo del sistema nervioso, desde el punto de aplicacion de la misma ‘Tani y cols, 1987). Esto posee importantes ion caciones para el clinica, ya que la fuerza y la amplitud jento articularson variables importantes en las pruebas newrodindmicas. Cuando el sistema nei vioso esté-en un estado de rela extremidad inferior en posicion de: del movi mamas fuerzas leves ‘oducen principalmente efectos locales, Sin embargo, estado de tensién, se pueden utilizar hasta tucrzas pequeedas para mover tejidos neurales muy alejados del unto de aplicacién de la prueba. Si la articulacion del codo a del hombro se colocan de forma que el nervio mediano esté relajado, los movimientos de la muneca no afectardn de forma significativa al plexo braquial Por el contraria, si ef hombra se colaca en abduccién y el codo en extensis nitirdn hasta el plexo solo con pequenos movimientos de la mun in, las fuerzas se tran: Diferenciacién estructural Dada su naturaleza de vontinuidad, el sistema nervioso ‘frece la capacidad para la diferenciacicin manual de sin- tomas, como aspectos importantes del diagndstico yeltra- tamiento, En ciertas situaciones, se pueden mover los nervis con una buena esp dad, simplemente por la naturaleza continna del sistema nervioso. Un buen ejem- plo de ello es ka provocacion de sintomas en la mutieea yelantebrazo con la peuicha neurodinamica I del mediano (Butler, 1991}. La flexién lateral contralateral del cuello produce un movimiento proximal de os nervios de bbrazo en aponeurosis, muisculos o tendones adyacentes (McLellan y Swash, 1976; Shacklock y Wilkinson, 2001) u Punto clave “La diferenciacion estructural se realiza con todas las pruebas neurodinamicas para obtener informacion sobre silos acontecimientos neurodinamicos participan en la generacion | de los sintomas. Se logra una diferenciacion | cuando el fisioterapeuta mueve las estructuras neurales en la regién en cuestion sin mover el tejido musculoesquelético de la | misma region. Cualquier cambio en los sintomas con la maniobra de diferenciacion puede indicar un mecanismo neural. La cuestion de sila diferenciaciéin estructural mueve selectivamente ls estructuras neurales surge cuando es posible que las aponeu isytendomes recorran distan-

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