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Guía práctica del sida
Clínica, diagnóstico y tratamiento

Guía práctica del sida
Clínica, diagnóstico y tratamiento
Directores
Josep M.ª Gatell Artigas
Servicio de Infecciones,
Institut Clinic de Medicina i Dermatologia (ICMiD),
Hospital Clinic Universitari, Barcelona
Bonaventura Clotet Sala

Laboratorio de Retrovirología Clínica, Fundación IrsiCaixa;
Hospital de Día (VIH), Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)
Daniel Podzamczer Palter

Unidad VIH. Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet (Barcelona)
Josep M.ª Miró Meda

Secretario de redacción
Josep Mallolas Masferrer
edición 2013
www.escofetzamora.com
Primera edición 1990
Segunda edición 1992
Tercera edición 1994
Cuarta edición 1996
Quinta edición 1998
Sexta edición 2000
Séptima edición 2002
Octava edición 2004
Novena edición 2007
Décima edición 2010
Décimoprimera edición 2011
Décimosegunda edición 2013
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

«Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transforma-
ción de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo
excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos
Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de
esta obra».
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lec-
tores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la
dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res-
ponsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia
del contenido de esta obra.
El editor
Editorial Escofet Zamora S.L.

©Editorial Antares
ISBN: 978-84-88825-10-0
Depósito Legal: B 31097-2012
Diseño portada: JZT
Impresión: tesiGRAF
Autores
Fernando Alcaide Fernández de Vega Laura Broc Iturralde
Se rvicio de Mi c robiología, Ho s p i t a l Servicio de Oftalmología, Hospital
Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona
Llobregat Pedro Cahn
Jose Alcamí Pertejo Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s ,
Laboratorio de Inmunopatología, Centro Hospital Juan A. Fe r n a n d ez. Fundación
Nacional de Microbiologia, Instituto de Huésped. Buenos Aires
Salud Carlos III, Madrid Maria Paz Cañadas
Marta Alegre Fernández Fundació Irsicaixa. General Lab. Barcelona
Servicio de Dermatología. Hospital de la Jordi Casabona Barbará
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les
Mercè Alsina Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de
Servicio de Dermatología. Hospital Clinic. Catalunya (CEEISCAT), Hospital Univer-
ICMiD. Barcelona sitari Germans Trías i Pujol, Badalona
Ramón Anglada Escalona Carles Codina
Servicio de Oftalmología, Hospital Se rvicio de Farmacia. Hospital Clínic
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Universitari. Barcelona
Alberto Aranda Yus Josep Coll
Servicio de Oftalmología, Hospital Fundació IrsiCaixa. Hospital Universitari
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Germans Trias i Pujol, Badalona
Jorge A. Benetucci Marcelo Corti
Se rvicio de Enfermedades lnfecciosas, Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s ,
Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires
Mercedes Bermejo Herrero M.ª Teresa Coiras López
Laboratorio de lnmunopatología, Centro Laboratorio de Inmunopatología, Centro
Nacional de Mi c robiología, lnstituto de Nacional de Microbiología, Instituto de
Salud Carlos III, Madrid Salud Carlos III, Madrid
José Luis Blanco Arévalo Laila Darwich
Servicio de Infecciones, Institut Clinic de De p a rtament de Sanitat i Anatomía
Medicina i Dermatología (ICMi D ) , Animal, Facultat de Veterinària, Universitat
Hospital Clinic Universitari, Barcelona Autónoma de Barcelona. Fundació Irsicaixa
Jordi Blanch Crisanto Díez
Institut Clínic de Neurociencias, Hospital Servicio de Psiquiatría, Hospital Germans
Clínic, Barcelona Trias i Pujol, Badalona. Universitat
Rosa Bonilla Quijada Autònoma. Barcelona
Servicio de Oftalmología, Hospital M.ª Angeles Domínguez Luzón
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Se rvicio de Mi c robiología, Ho s p i t a l
Christian Brander Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de
Fundació IrsiCaixa. Hospital Universitari Llobregat
Germans Trias i Pujol, Badalona Carme Escofet Mata
Servicio de Infecciones, Hospital Clínic
Universitari, Barcelona
Domingo Escudero Nuria González Fernández
Servicio de Neurología. Hospital Germans Laboratorio de Inmunopatología, Centro
Trias i Pujol, Badalona Nacional de Microbiología, Instituto de
Carla Estany Quera Salud Carlos 1II, Madrid
Fundació Lluita contra la Sida, Unitat de Sandra Hernández
Dia de VIH, Hospital Universitari Germans Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia
Trias i Pujol, Badalona y Neonatología, Hospital Clínic Universitari,
Elena Ferrer Corbera Barcelona
Unidad de VIH. Servicio de Enfermedades Zoe Herreras
Infecciosas, Hospital Un i versitari de Médico de Familia; C o n s o rci d'atenció pri-
Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat maria de Salut de l'Eixample; CAP Rosselló,
Carolina B. Ferreira Barcelona
Unidad de investigación VIH. IDIBAPS, Arkaitz Imaz Vacas
Hospital Clínic Universitari, Barcelona Unidad VIH. Servicio de Enfermedades
Cinta Folch Infecciosas. Hospital Un i versitari de
Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat
Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Antoni Jou Pastor
Catalunya (CEEISCAT). Institut Català Unitat de Dia VIH, Servicio de Medicina
d’ Oncologia. Hospital Un i versitari Ge r - Interna, Hospital Un iversitari Ge r m a n s
mans Trias i Pujol. Badalona Trias i Pujol, Badalona
Claudia Fortuny Guasch Hernando Knobel Freud
Pediatra. Unidad de Infecciones. Servicio de Servicio de Medicina Interna-Infecciosas,
Pediatria Hospital Sant Joan de Déu. Hospital de Mar, Barcelona
Universidad de Barcelona Alejandro Krolewiecki
Carmina R. Fumaz Fundación Huésped, Buenos Aires
Fundació Lluita contra la Sida, Unitat de Montserrat Laguno Centeno
Dia de VIH, Hospital Universitari Germans Servicio de Infecciones, Institut Clínic de
Trias i Pujol, Badalona Medicina i Dermatología (ICMi D ) ,
Teresa Gallart Gallart Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Se rvicio de inmunología. Hospital Clinic. Karuna Lamarca
Barcelona Hospital de Día Infecciones, Ho s p i t a l
Felipe García Alcaide Clínic Universitari, Barcelona
Servicio de Infecciones, Institut Clínic de Agathe León García
Medicina i Dermatología (ICMi D ) , Servicio de Infecciones, Institut Clínic de
Hospital Clínic Universitari, Barcelona Medicina i Dermatología (ICMi D ) ,
Mercedes García Gasalla Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Jose María Llibre Codina
Llátzer, Palma de Mallorca Fundació Lluita contra la SIDA, Unitat de
Javier García Pérez Dia de VIH, Hospital Universitari Germans
Laboratorio de lnmunopatología, Centro Trias i Pujol, Badalona
Nacional de Microbiología, Instituto de Montserrat Loncá Doladé
Salud Carlos 1II, Madrid Servicio de Infecciones, Institut Clínic de
Ana González Cordón Medicina i Dermatología (ICMi D ) ,
Servicio de Infecciones, Institut Clínic de Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Medicina i Dermatología (ICMi D ) ,
Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Marta López Javier Murillas Angoiti
Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia Servicio de Medicina Interna. Hospital Son
y Neonatología, Hospital Clínic, Barcelona Dureta. Palma de Mallorca
Ana Lucas Martín Antonio Navarro Alcaraz
Servicio de Endocrinología, Hospital Unidad de VIH. Servicio de Enfermedades
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Infecciosas, Hospital Un i versitari de
Christian Manzardo Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat
Servicio de Infecciones, Institut Clínic de José Tomás Navarro Ferran
Medicina i Dermatología (ICMi D ) , Servicio de Hematología, Institut Catalá
Hospital Clínic Universitari, Barcelona d'Oncología, Hospital Universitari Germans
Maite Marín Trias i Pujol, Badalona
Se rvicio de Farmacia, Hospital Clínic Eugenia Negredo Puigmal
Universitari, Barcelona Fundación Lluita contra la Sida. Hospital
Esteban Martínez Chamorro Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Servicio de Infecciones, Institut Clínic de Antoni Noguera Julian
Medicina i Dermatología (ICMi D ) , Unidad de Infecciones. Servicio de Pediatria
Hospital Clínic Universitari, Barcelona Hospital Sant Joan de Déu. Universidad de
Joaquín Martínez Montautí Barcelona
Ob s e rvatorio de Bioética y De re c h o , Roger Paredes Deiros
Universitat de Barcelona Hospital de Dia (VIH), Se rvicio de
María Ma rtínez Rebollar Medicina Interna, Hospital Un i ve r s i t a r i
Servicio de Infecciones, Institut Clínic de Germans Trias i Pujol, Badalona
Medicina i Dermatología (ICMi D ) , José Luis Pérez
Hospital Clínic Universitari, Barcelona Servicio de Mi c robiología, Hospital Un i ve r -
Alberto Martínez Vea sitari Son Espases, Palma de Ma l l o rc a
Se rvicio de Ne f rología, Hospital Jo a n Christian Pou
XXIII, Tarragona Laboratorio de Re t rov i rología Clínica,
Carmen de Mendoza Rodriguez Fundación IrsiCaixa, Hospital Universitari
Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s , Germans Trias i Pujol, Badalona
Hospital Carlos III, Madrid Eva Poveda
Arturo Mercado Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s ,
Fundación Huésped, Buenos Aires Hospital Carlos III, Madrid
José Molto Marhuenda Jorge Puig de la Bellacasa
Fundacio Lluita contra la Sida, Unidad de Servicio de Microbiología, Hospital Clinic,
Dia de VIH, Hospital Universitari Germans Barcelona
Trias i Pujol, Badalona Elsa Puiggrós
Dolors Mora Lozano Sección de Ne u rología. Hospital Sa n t
Fundació Salut i Comunitat, Unidad de Camil, Sant Pere de Ribes
Enfermedades Infecciosas, Hospital de Tomás Pumarola
Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat Servicio de Microbiología. Hospital Clínic.
Beatriz Mothe Barcelona
Fundació IrsiCaixa. Hospital Universitari Josep Ribas Sala
Germans Trias i Pujol, Badalona Se rvicio de Farmacia, Hospital Clínic
José A. Muñoz-Moreno Universitari, Barcelona
Fundació Lluita contra la sida, Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Josep M.ª Ribera Santasusana Ana Treviño
Servicio de Hematología, lnstitut Catalá Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s ,
d'Oncología. Hospital Un i versitari Germans Hospital Carlos III, Madrid
Trias i Pujol, Badalona Albert Tuldrá Niño
Joan Romeu FontanilIas Fundació Lluita contra la sida. Unidad
Hospital de Dia VIH, Servicio de Medicina VIH, Hospital Universitari Germans Trias i
Interna, Hospital Universitari Germans Pujol, Badalona
Trias i Pujol, Badalona Cristina Tural Llacher
Susana Ruiz Bilbao Laboratorio de Re t rov i rología Clínica,
Servicio de Oftalmología, Hospital Fundación IrsiCaixa; Hospital de Día VIH,
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Lidia Ruiz Tabuenca Badalona
Laboratorio de Re t rov i rología Clínica, Montserrat Tuset Creus
Fundación IrsiCaixa, Hospital Universitari Se rvicio de Farmacia, Hospital Clínic
Germans Trias i Pujol, Badalona Universitari, Barcelona
Víctor Sánchez-Merino Martí Vall
Unidad de investigación VIH. IDIBAPS, Servicio de Enfermedades de Transmisión
Hospital Clínic Universitari, Barcelona Sexual. Atarazanas. Barcelona
Ana Sanmartí Sala M.ª Eugenia Valls Lolla
Servicio de Endocrinología, Hospital Servicio de Microbiología, Hospital Clínic
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Universitari, Barcelona
José Ramón Santos Sebastián Videla
Hospital de Dia VIH, Servicio de Medicina Fundació Lluita Contra la sida. Hospital
lnterna, Hospital Un i versitari Germans Trias Un i versitari Germans Trias i Pu j o l .
i Pujol, Badalona Badalona
María Saumoy Linares Nuria Vives
Unidad VIH. Servicio de Enfermedades Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les
Infecciosas. Hospital Un i versitari de Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de
Bellvitge. L’Hospitalet. Barcelona Catalunya (CEEISCAT). Institut Català
Guillem Sirera Jiménez d’ Oncologia. Hospital Un i versitari Ge r -
Hospital de Dia VIH, Servicio de Medicina mans Trias i Pujol. Badalona
lnterna, Hospital Un i versitari Germans Trias Oriol Yelamos Pena
i Pujol, Badalona Servicio de Dermatología. Hospital de la
Vicente Soriano Vázquez Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s , Eloisa Yuste
Hospital Carlos III, Madrid Unidad de investigación VIH. IDIBAPS,
Juan Manuel Tiraboschi Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Unidad VIH. Servicio de Enfermedades Laura Zamora Talló
Infecciosas. Hospital Un i versitari de Servicio de lnfecciones, lnstitut Clínic de
Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Medicina i Dermatología (ICMi D ) ,
Berta Torres Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Servicio de lnfecciones, lnstitut Clínic de
Medicina i Dermatología (ICMi D ) ,
Hospital Clínic Universitari, Barcelona
Índice de capítulos
Abreviaturas más frecuentes
Prefacio
CAPÍTULO 1 El virus de la inmunodeficiencia humana: Agente etiológico del 1

síndrome de inmunodeficiencia adquirida
V. Sánchez- Merino, C. B. Ferreira, E Yuste
CAPÍTULO 2 Inmunopatología del sida. Avances en vacunas 21

J. Alcamí, M. Bermejo, M.ª T. Coiras, J. García-Pérez, N. González.
B. Mothe, F. García-Alcaide, C. Brander
CAPÍTULO 3 Diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH-1 55

C. de Mendoza, E. Poveda, V. Soriano
C A P Í T U LO 4 Historia natural de la infección por el Vi rus de la 73

Inmunodeficiencia Humana tipo 1. Clasificación y criterios diagnósticos para
vigilancia epidemiológica
J. M. Gatell, L. Zamora
107
CAPÍTULO 5 Carga viral del VIH
C. Pou, R. Paredes, L. Ruiz, B. Clotet
CAPITULO 6 Infección por otros retrovirus humanos: VIH-2, HTLV-1 y 119

HTLV-2
A. Treviño, C. de Mendoza, V. Soriano
CAPÍTULO 7 Epidemiología de la infección por VIH/sida. Mecanismos de 127

transmisión y prevención de la infección por VIH.
N. Vives, C. Folch, J. Casabona
CAPÍTULO 8 La epidemia del VIH/sida en América Latina y el Caribe 143

A. Mercado, P. Cahn
CAPÍTULO 9 Infecciones de transmisión sexual 149

J. M. Miró, C. Manzardo, J. Coll, J. L. Blanco, M. Alsina, M. Vall
CAPÍTULO 10 Infección y patología relacionada con el virus del papiloma 169

humano en pacientes infectados por el V I H
S. Videla, L. Darwich, M. P. Cañadas, J. Coll, B. Clotet, G. Sirera
CAPÍTULO 11 Manejo clínico de la infección aguda y crónica por el VIH antes 185
del inicio del tratamiento antirretroviral
J. Mª. Miró, C. Manzardo, L. Zamora, T. Pumarola, Z. Herreras,
T. Gallart, J. Mª. Gatell
CAPÍTULO 12 Actitud diagnóstica ante los principales síndromes clínicos de los 215
pacientes infectados por el VIH
B. Clotet, J. Romeu. S. Ruiz, R. Anglada, L. Broc, A. Aranda, R. Bonilla. A.
Martínez Vea. J. M.ª Ribera. A. Lucas, A. Sanmartí. D. Escudero, E. Puiggrós. G.
Sirera, E. Ferrer
CAPÍTULO 13 Diagnóstico microbiológico de las infecciones más frecuentes en 269

pacientes con sida
M. E. Valls, M. A. Domínguez, J Puig de la Bellacasa, J. L. Pérez, F. Alcaide
CAPÍTULO 14 Profilaxis y tratamiento de las infecciones más frecuentes en 291

pacientes adultos con infección por el VIH
D. Podzamczer, J.M. Tiraboschi, E. Ferrer, M. Saumoy, J. A. Benetucci, P. Cahn,
M. Corti, A. Krolewiecki
CAPÍTULO 15 Características de los antimicrobianos que se recomiendan para 347

profilaxis o tratamiento de las infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH
J. Mallolas, L. Zamora, C. Escofet, M. Loncá, A. González, M. Martínez
CAPÍTULO 16 Manifestaciones mucocutáneas y sarcoma de Kaposi en pacien- 377

tes infectados por VIH
M. Alegre, O. Yélamos, D. Podzamczer
CAPÍTULO 17 Linfomas en pacientes con infección por VIH 403

J. M. Ribera, J. T. Navarro
CAPÍTULO 18 Manejo de la coinfección por virus de la hepatitis C, virus de la 415

hepatitis B y virus de la inmunodeficiencia humana-1
J. Murillas, M. Laguno, M. García, C. Tural, M. Martínez. J. M. Tiraboschi,
J Mallolas
CAPÍTULO 19 Trastornos neuro c o g n i t i vos en la infección por V I H 425

J. A. Muñoz-Moreno, J. M. Tiraboschi, D. Podzamczer, B. Clotet
CAPÍTULO 20 Trastornos psiquiátricos y aspectos psicológicos de los 435

pacientes infectados por el V I H
J. Blanch, C. Díez. C. R. Fumaz, D. Mora
CAPÍTULO 21 Intervención dietético-nutricional en la infección por VIH/sida 451

C. Estany, A. Navarro
CAPÍTULO 22 Tratamiento antirretroviral para adultos y 469
adolescentes: año 2013
J. M. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. M. Miró, J. Mallolas, L. Zamora
CAPÍTULO 23 Características de los fármacos antirretrovirales 505

J.M. Gatell, L. Zamora
CAPÍTULO 24 Resistencia del VIH a los antirretrovirales 523

B. Clotet, J. M. Llibre, R. Paredes, J. Martínez Picado
CAPÍTULO 25 Adherencia al tratamiento antirretroviral 553

H. Knobel, M. Marí, C. Fumaz y A. Tuldrà
CAPÍTULO 26 Interacciones de los fármacos antirretrovirales y niveles 567

farmacocinéticos
M. Tuset, M. Placeres, J. Moltó, C. Codina, J. M.ª Miró
CAPÍTULO 27 Alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular y 593

lipodistrofia.
E. Martínez, M. Loncá, E. Negredo, M. Saumoy, D. Podzamczer
CAPÍTULO 28 Otros efectos adversos del tratamiento antirretroviral. 610

Control de los efectos. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
A. Imaz, C. Manzardo, E. Ferrer, J.M.ª Miró, E. Martínez, D. Podzamczer
CAPÍTULO 29 Infección por VIH y reproducción. Prevención de la 631

transmisión vertical
M. López, S. Hernández
CAPÍTULO 30 Infección por VIH en la edad pediátrica 645

C. Fortuny, A. Noguera
CAPÍTULO 31 Aspectos médico-legales relacionados con la prescripción 673

de medicamentos
J. Ribas
CAPÍTULO 32 Aspectos bioéticos y médico-legales en relación con el sida 679

J. Martínez-Montautí, M. Casado y A. Sánchez
CAPÍTULO 33 Internet y sida 693

F. García, J. Romeu, A. León
Índice alfabético 703

Abreviaturas más frecuentes
ABC Abacavir
ADN Ácido desoxirribonucleico
ARN Ácido ribonucleico
ATV Atazanavir
AZT Zidovudina
BCG Bacilo de Calmette-Guérin
CD4 Linfocitos T4
CD8 Linfocitos T8
CD4/CD8 Cociente T4/T8
CDC Centers for Disease Control
CDF Combinación a dosis fija
CE Controlador de élite
CMV Citomegalovirus
CRS Complejo relacionado con el sida
CTL Linfocito citotóxico
COBI Cobicistat
ddC Zalcitabina
ddI Didanosina
DEXA Densitometría
dL Decilitro
d4T Estavudina
DRV Darunavir
DTG Dolutegravir
EFV Efavirenz
ELISA/EIA Enzimoinmunoanálisis
ELV Elvitegravir
ENF Enfuvirtida
T20 Enfuvirtida
ETR Etravirina
FDA Food and Drug Administration
FOS Fosamprenavir
HPV Virus del papiloma humano
HTLV-I Virus linfotrópico humano de células T de tipo I
HTLV-II Virus linfotrópico humano de células T de tipo II
IFI Inmunofluorescencia indirecta
IIP Potencial inhibitorio instantáneo
IDV Indinavir
im Intramuscular
INH Isoniacida
INI Inhibidores de la integrasa
IP Inhibidores de la proteasa
IRIS Síndrome de reconstitución inmune (immune reconstitution
inflammatory syndrome)
ITIAN Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos
ITINN Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
ITS Infecciones de transmisión sexual
ITT Análisis por intención de tratamiento (Intention to Treat )
iv Intravenoso
Kg Kilogramos
LCR Líquido cefalorraquideo
LMP Leucoencefalopatía multifocal progresiva
LNH Linfomas no hodgkinianos
LPV Lopinavir
LTNP Long term non progressor. No progresor a largo plazo
MAI Mycobacterium avium intracellulare
mg Miligramos
mL Mililitro
MNT Micobacerias no tuberculosas
MT Monitorización terapéutica
MU Millones de unidades
NFV Nelfinavir
NIL Neumonía intersticial linfoide
NPJ Neumonía por Pneumocystis jiroveci
NVP Nevirapina
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAAF Punción aspirativa con aguja fina
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
PR Proteasa
RAL Rategravir
RIA Radioinmunoanálisis
RM Resonancia magnética
RPV Rilpivirina
RTV Ritonavir
Sida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC Sistema nervioso central
SQV Saquinavir
TARGA Tratamiento antirretroviral gran actividad
TAC/ TC Tomografia computarizada
TBC Tuberculosis
TPV Tipranavir
3TC Lamivudina
TI Transcriptasa inversa
TDF Tenofovir
TLVR Tiempo hasta pérdidad de eficacia virológica (Time Loss Virologic Response)
TNF Tenofovir
Tregs Linfocitos T reguladores
UDVP Usuario de drogas por vía parenteral
VEB Virus de Epstein-Barr
VHS Virus herpes simple
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VIH-1 Virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1
VIH-2 Virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 2
vo Vía oral
VVZ Virus varicela zóster
U Unidades
Prefacio
Las once ediciones anteriores de la GUÍA PRÁCTICA DEL SIDA de 1990, 1992, 1994, 1996, 1998,
2000, 2002, 2004, 2007, 2010 y 2011 encontraron una acogida muy favorable por parte de aque-
llos profesionales a los que iba destinada, lo que obligó a revisiones en las que se incorporaron
los avances de última hora. A todos ellos les agradecemos su benevolencia y, sobre todo, sus
críticas, sugerencias y observaciones. La décima edición vió la luz exactamente a los tres años,
totalmente renovada, incluyendo nuevos capítulos. Esta décimosegunda edición cumplimos
nuestro compromiso de mantener al corriente a nuestros lectores, con la revisión y puesta al
día de esta patología. En los últimos años se han continuado produciendo avances en el trata-
miento de la infección por VIH-1, que se han traducido en una mejora sustancial de la supervi-
vencia y la calidad de vida. En cambio, el cumplimiento de las medidas de prevención está muy
por debajo de lo que sería deseable, por lo que el número de pacientes infectados continúa cre-
ciendo, sobre todo en el mundo en vías de desarrollo. En esta edición se han actualizado la
mayor parte de los capítulos y el 90 % de las citas bibliográficas corresponden a trabajos publi-
cados entre 2002 y 2011. Al igual que en la última edición, el proceso editorial ha ocupado
menos de 3 meses. Además, se han incorporado como autores un nutrido grupo de profesio-
nales. Es nuestra pretensión que este grupo sea todavía más numeroso en sucesivas ediciones
y que la GUÍA PRÁCTICA DEL SIDA represente un consenso que sea aceptado por la mayoría
de los que en nuestro país tengan algo que decir sobre los problemas clínicos relacionados con
el sida. El equipo editorial no ha escatimado esfuerzos para conseguir una edición de calidad
sin perder el formato de libro de bolsillo y, además, han sido muy receptivos a todos los cam-
bios de última hora introducidos por los autores. Esperamos nuevas críticas y sugerencias por
parte de nuestros lectores y renovamos nuestro compromiso de sucesivas ediciones y reimpre-
siones.
Los autores
Capítulo 1
El virus de la inmunodeficiencia humana:

Agente etiológico del síndrome
de inmunodeficiencia adquirida
Víctor Sánchez- Merino, Carolina B. Ferreira,
Eloísa Yuste
Origen del VIH a partir de transmisiones Variabilidad
zoonóticas de virus procedentes de Frecuencia de mutación
primates no humanos Recombinación
Estructura Hipermutación mediada por factores
Organización genómica virales y celulares
Elementos estructurales Variabilidad intrapaciente. Estructura en
Proteínas estructurales cuasispecie
Proteínas reguladoras Variabilidad interpaciente. Clasificación del
Proteínas accesorias VIH en tipos grupos, subtipos y
Proteínas celulares en el VIH formas recombinantes
El VIH es el agente etiológico causal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Esta
enfermedad se describió por primera vez en 1981 en varones jóvenes homosexuales, que pade-
cían sarcoma de Kaposi y/o neumonía por Pneumocistis jiroveci. El estudio de estos pacientes
reveló que presentaban un cuadro de inmunodeficiencia caracterizado por la disminución de
linfocitos T CD4+. Los estudios epidemiológicos posteriores implicaron en la enfermedad a un
agente infeccioso transmisible por sangre, por productos sanguíneos, contacto sexual, uso de
drogas por vía intravenosa y verticalmente de madres a hijos. La búsqueda de este agente infec-
cioso tuvo sus frutos en 1983 cuando Barre-Sinoussi, Chermann y Montagnier, del Instituto
Pasteur de París, aislaron un retrovirus a partir de nódulos linfáticos de un paciente con linfoa-
denopatía. Este retrovirus fue denominado virus de la linfoadenopatía (VLA) y era capaz de
replicar y causar efecto citopático en cultivos de células mononucleares humanas de sangre
periférica (CMSP). Pocos meses después, Gallo y colaboradores y Levy y colaboradores aisla-
ron un retrovirus a partir de muestras de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida (SIDA) al que denominaron VLTH-III. Finalmente se decidió denominar al virus que causa-
ba dicha enfermedad como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Dos años más tarde,
fue aislado un segundo tipo de virus (VIH-2) que producía SIDA en pacientes procedentes de
África Occidental. Actualmente se denomina VIH-1 a los virus genéticamente relacionados con
1
GUÍA PRÁCTICA DEL SIDA
los virus que circulan en Asia, Europa, Oceanía, América y ciertas regiones de África y VIH-2 al
conjunto de virus relacionados con el virus descrito por Clavel y colaboradores que es preva-
lente en África Central y Occidental. Desde su identificación hasta la actualidad, el VIH se ha
convertido posiblemente en uno de los agentes infecciosos que se ha estudiado más rápida-
mente y que más trabajos ha generado en toda la historia de la Biomedicina.
ORIGEN DEL VIH A PARTIR DE TRANSMISIONES ZOONÓTICAS

DE VIRUS PROCEDENTES DE PRIMATES NO HUMANOS
Los retrovirus constituyen una familia compleja de virus de ARN en la cual se distinguen
siete géneros. Uno de esos géneros es el de los lentivirus, en el que se encuadraría el VIH, y su
principal característica es la de infectar de una manera crónica a una gran variedad de especies
de mamíferos, entre los que se encuentran los primates, ungulados y félidos.
A los lentivirus procedentes de primates no-humanos se les ha dado el nombre genérico de
virus de la inmunodeficiencia de simio (VIS), debido a las similitudes genéticas y estructurales
que estos comparten con los de la inmunodeficiencia humana. Los VIS presentan una gran
diversidad y hasta la fecha se han podido aislar en cerca de 40 especies distintas. Su clasifica-
ción se ha establecido dependiendo de la especie o subespecie de primates no-humanos de la
que fueron aislados.
El VIH se caracteriza también por presentar una elevada diversidad genética. Esta diversidad
queda reflejada en los análisis filogenéticos de las secuencias nucleotídicas que se han realiza-
do con numerosos aislados de distintas procedencias geográficas. Estos análisis han llevado a
clasificar el VIH-1 en cuatro grandes grupos (M, N, O y P) y al VIH-2 en ocho (A,B,C,D,E,F,G y el
recombinante AB). El grupo M es el único que se subdivide en 11 subtipos no recombinantes
(A1, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J, y K) y en 48 formas recombinantes entre dichos subtipos cono-
cidas hasta la fecha.
El origen del VIH se ha establecido en diversas transmisiones zoonóticas a partir de lentivi-
rus de primates no-humanos africanos (VIS). Estas transmisiones zoonóticas tuvieron orígenes
diferentes como resultado de la caza y consumo de carne de simio. Parece ser que los grupos
M y N del VIH-1 procederían de la transmisión de un VIS del chimpancé originario de África
Occidental-Central y correspondiente a la subespecie Pan troglodytes troglodytes (1). Los gru-
pos O y el recientemente descrito P, procederían de un VIS de gorila (Gorilla gorilla) originario
de la misma región (2). Finalmente, el VIH-2 (grupos de la A a la G) tendría su origen en un virus
procedente del mangabey tiznado (Cercocerbus atys) de África Occidental (3).
Tanto los grupos M, N y O del VIH-1, como los grupos A y B del VIH-2, han establecido even-
tos de transmisión efectivos de humano a humano, con el grupo M a la cabeza del número de
transmisiones. Por el contrario, los restantes linajes de VIH-2 no parecen ser transmisibles entre
seres humanos (3). Con respecto al grupo P, al existir un solo aislado descrito hasta la fecha, no
existen datos suficientes que permitan establecer o no si han existido eventos de transmisión
entre humanos. Sin embargo, existen ciertos datos que podrían de manifiesto dicha transmi-
2
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VIH
FIG. 1-1. Árbol filogenético que ilustra el origen de los distintos grupos del VIH-1 y el VIH-2 a partir de los
virus de la inmunodeficiencia de simio y la diversificación de los mismos. Tomado de la base de datos de
Los Alamos (www.hiv.lanl.gov).
sión. El individuo del que fue aislado el virus ha declarado no haber tenido contacto directo con
simios o carne de simio, y resultados in vitro han demostrado que este virus está adaptado a
las células humanas. En la figura 1-1 se muestra un árbol filogenético que ilustra el origen de
los distintos grupos del VIH-1 y el VIH-2 a partir de los virus de la inmunodeficiencia de simio.
Los grupos M y O del VIH-1 así como los grupos A y B del VIH-2 han sido los únicos capaces
de extenderse a un nivel epidémico e infectar a millones de individuos. Mediante análisis filo-
genéticos, y aplicando técnicas de reloj molecular, se conoce que los VIS infectaban primates
no humanos desde hace por lo menos 12.000 años. Sin embargo, el comienzo de la expansión
del VIH-1 y el VIH-2 se ha datado a principios del siglo XX, y la expansión del grupo N, se ha
datado a mediados del mismo siglo (4). No se conoce exactamente cómo y porqué comenzó la
expansión a principios de siglo del virus de la inmunodeficiencia humana. Existen diversas teo-
rías que apuntan como posibles responsables de la transmisión a las vacunaciones de forma
masiva de la población africana por parte de las potencias coloniales, a la emigración de zonas
rurales a las ciudades e incluso a una alta incidencia de úlceras genitales en la población.
3
ESTRUCTURA
El virión del virus de la inmunodeficiencia humana es aproximadamente esférico y mide

entre 80 y 120 nm de diámetro. Está compuesto por dos copias de ARN de cadena positiva única
con un tamaño de 9.749 bases y que codifican para los genes del virus. Las cadenas de ARN
están rodeadas por una cápsida cónica compuesta por 1.200 a 2.500 copias de la proteína viral
p24. La cadena única de ARN se encuentra fuertemente asociada a las proteínas de la nucleo-
cápsida, p6 y p7, y a las enzimas necesarias para el desarrollo del virión: transcriptasa inversa,
proteasa, nucleasa e integrasa. La nucleocápsida se asocia con el ARN genómico protegiéndo-
lo de la digestión por nucleasas. La cápsida está rodeada por una matriz compuesta de una aso-
ciación de la proteína viral p17 que garantiza la integridad de la partícula viral. La cápsida está
rodeada por una envueltaque está formada por una bicapa lipídica con origen en la célula hués-
ped y se produce por la gemación de la cápsida viral. Las proteínas de la envuelta viral se orga-
nizan en espículas que son estructuras formadas por tres glicoproteínas de superficie (gp120) y
tres glicoproteínas transmembrana (gp41) que sujetan la estructura al virus. Se ha estimado que
el número de espículas por virión es de alrededor de 14, tanto en el VIH-1 como en el VIS. Estas
estimaciones se han visto confirmadas por estudios posteriores de criomicroscopía (5). La
representación esquemática de la partícula se muestra en la figura 1-2.
FIG. 1-2. Representación esquemática de la estructura del VIH.
4
FIG. 1-3. Representación esquemática de las dos estructuras propuestas para la espícula de la envuelta
del VIH y el VIS. A) Estructura en «champiñón»; B) Estructura en «trípode».
Hasta el 2006, la información estructural sobre la espícula era limitada y provenía en gran
parte de análisis de cristalografía de rayos X del núcleo del monómero gp120 unido o no unido
al receptor CD4, y de ciertas regiones de la gp41 en una conformación posterior a la fusión. La
distribución y conformación nativa de las espículas en los viriones permanecía todavía desco-
nocida. Con la finalidad de definir su estructura de forma más precisa se realizaron estudios de
tomografía electrónica. De este modo fue posible confirmar que la espícula viral esta compues-
ta por tres copias de heterodímeros de gp120-gp41 que se asocian formando un trímero. En el
mismo año y con la misma técnica, se publicó un modelo de la organización de la envuelta en
«champiñón» en la cual un trímero de tres moléculas de gp120 estaría unido al trímero de gp41
que se anclaría a la membrana por una única estructura (Fig. 1-3a). Posteriormente, cuando los
volúmenes de los dominios cabeza y pata fueron alineados y clasificados de forma indepen-
diente, surgió una evidencia más clara de la organización en dominios formando una cabeza tri-
mérica y tres patas (Fig. 1-3b). Los datos obtenidos de esta manera también demuestran la gran
flexibilidad de la proteína transmembrana tanto del VIH-1 como del VIH-2. Este modelo ayuda a
explicar muchas de las características biofísicas e inmunológicas únicas de la región gp41 (6).
Organización genómica
El ARN genómico (Figura 1-4) se compone de siete elementos estructurales (LTR, TAR, RRE,
PE, SLIP, CRS y INS) y nueve genes que codifican para diecinueve proteínas en total. Tres de
estos genes (gag, pol y env) codifican las principales proteínas estructurales que se encuentran
en todos los retrovirus mientras los seis restantes genes no estructurales codifican las proteínas
reguladoras (tat y rev) y accesorias (vpu, vpr, vif y nef) y son genes únicos del VIH que contro-
lan la capacidad para infectar las células, producir nuevas copias del virus o inducir patogéne-
sis. Los genes, su tamaño y la función de las proteínas codificadas por los distintos genes del
VIH se presentan en la tabla 1-1.
5
FIG. 1-4. Organización genómica del VIH-1.
Elementos estructurales
LTR. Repetición terminal larga. Secuencia de ADN que se encuentra en cada extremo del geno-
ma integrado del provirus.
TAR. Secuencia para la transactivación viral y sitio de unión de la proteína Tat y otras proteínas
celulares. Consiste en los primeros 45 nucleótidos del ARNm viral en el VIH-1 (o los primeros
100 nucleótidos en el VIH-2 y VIS). El ARN de TAR forma una horquilla que es fundamental para
la unión y función de Tat.
RRE. Elemento de respuesta a Rev. Se localiza dentro del gen env del virus. El RRE forma com-
plejas estructuras secundarias que son necesarias para la unión de la proteína Rev.
PE. Elementos Psi. Son un conjunto de cuatro estructuras tallo y asa anterior y superpuestos al
codón de iniciación de gag y son sitios reconocidos por motivos conservados en la proteína
Gag. Estos elementos están presentes en transcriptos sin procesar pero ausentes en ARNms
virales procesados.
SLIP. Un sitio TTTTTT seguido de una estructura en tallo y asa responsable de regular el marco
de lectura ribosomal -1 correspondiente al marco de lectura del gen pol.
CRS. Secuencias represivas. Se ha postulado que inhiben la expresión de proteínas estructura-

les en ausencia de Rev. La función exacta sigue sin definir.
6
TABLA 1-1. Proteínas estructurales, reguladoras y accesorias de VIH/VIS

Gen Tamaño Función
Proteínas estructurales
gag p55 Precursora de la p17, p24, p7 y p6
p17 Matriz (MA). Anclaje a la membrana; interactúa con la envuelta; transporte
nuclear
p24 Cápsida (CA)
p15 Precursora de la nucleocápsida (NC)
p7 Nucleocápsida. Se une al RNA.
p6 Se une a Vpr. Maduración del virus
pol p90 Precursora de la p10, p66, p51, p15 y p31
p10 Proteasa (PR). Gag/Pol escisión y maduración
p66, p51 Subunidades de la transcriptasa inversa (RT)
p15 RNasa H
p31 Integrasa (IN). Cataliza la integración del DNA viral
env gp160 Glicoproteína precursora de gp120 y gp41
gp120 Glicoproteína de superficie (SU). Unión a la célula huésped
gp41 Glicoproteína transmembrana (TM). Unión a la célula huésped
Proteínas reguladoras
tat p14/p16 Transactivador de la transcripción viral
rev p19 Transporte y estabilización del RNA
Proteínas accesorias
vpu p16 Promueve la liberación de viriones de la célula; interviene en la degradación
del CD4
nef p27-p25 Aumenta la infectividad. Regula negativamente el receptor CD4 y los antígenos
MHC-I y MHC-II
vpr p10-p15 Facilita la entrada al núcleo del complejo de preintegración; inhibe la división
celular, detiene las células infectadas en G2/M
vpx p12-16 Homóloga de Vpr. Facilita la entrada al núcleo del complejo de preintegración
vif p23 Promueve la maduración e infectividad del virión
INS. Secuencias de ARN inhibitorias/inestables encontradas dentro de los genes estructurales

del VIH-1 y de otros retrovirus complejos. Los elementos INS han sido definidos por ensayos
funcionales como elementos que inhiben la expresión pos-transcriptional. Mutaciones en estos
elementos demostraron el incremento de la expresión génica.
7
Proteínas estructurales
El gen gag codifica para las proteínas de la cápsida. Se traduce a una proteína precursora, la
p55, que luego es procesada por la proteasa viral en la proteína p17 que constituye la matriz y
en las proteínas p6 y p7 (o p9) que forman la nucleocápsida.
El gen pol codifica las enzimas virales proteasa, transcriptasa inversa, RNasa e integrasa.
Estas enzimas son producidas como la poliproteína percursora Gag-Pol, que es procesada por
la proteasa viral.
El gen env codifica las glicoproteínas virales producidas como un precursor (gp160) que es
procesado para originar el complejo formado por la glicoproteína externa gp120 y la glicopro-
teína transmembrana gp41. El complejo gp120-gp41 está ligado de forma no covalente y se aso-
cia formando heterotrímero a la superficie de la célula infectada y del virión. La gp120 contiene
el sitio de unión al receptor CD4 y a los receptores de quimiocinas que sirven como correcep-
tores del VIH-1 (CCR5 y CXCR4 principalmente).
Proteínas reguladoras
Modulan los procesos de la transcripción y postranscripción de la expresión génica de las

proteínas virales y son esenciales para la propagación del virus.
El gen tat codifica el transactivador de la expresión génica del VIH (Tat). Localizada primaria-
mente en el núcleo. Se une al ARN TAR y activa la transcripción a partir del promotor LTR.
Primer factor de transcripción eucariota conocido que interacciona con ARN y no con el ADN.
El gen rev codifica la fosfoproteína Rev que se localiza primariamente en el núcleo, aunque
también actúa en el citoplasma. Rev se une al RRE promoviendo la exportación nuclear, estabi-
lización y utilización de ARNm viral no procesado que contiene el RRE. Se considera que la pro-
teína Rev es una de las proteínas reguladoras que más ha conservado su función dentro de los
lentivirus.
Proteínas accesorias
Estas proteínas se han conservado en diferentes aislados, a pesar de que son, en general,
prescindibles para la propagación viral en cultivo celular. La conservación de estas proteínas y
otras observaciones experimentales sugieren una mayor relevancia in vivo de dichas proteínas
aunque, en muchos de los casos, su importancia funcional sigue por determinarse.
El gen vpu codifica la proteína viral U (Vpu) que es única para el VIH-1, no habiendo un gen
similar en el VIH-2 o VISs. Vpu es una proteína integral de membrana tipo I que tiene como fun-
ciones biológicas la degradación de CD4 en el retículo endoplasmático y el incremento de la
liberación del virión de la membrana plasmática de las células VIH-1 infectadas. Esto ocurre
mediante bloqueo de la proteína celular teterina (véase el apartado «Proteínas celulares en el
VIH») (7).
8
El gen nef codifica la proteína Nef que es una de las primeras proteínas del VIH producida en
células infectadas y es una de las proteínas accesorias más inmunogénicas. In vitro, los genes
Nef en el VIH y VIS son dispensables, pero imprescindibles para una propagación del virus y
progresión de la enfermedad in vivo. Nef es un elemento necesario para el mantenimiento de
elevadas cargas virales y para el desarrollo del SIDA en monos. De hecho, VIH defectivos en nef
también fueron detectados en algunos no progresores a largo plazo. Nef regula negativamente
la expresión del receptor CD4 y de las moléculas del MHC-I (8).
Se ha descrito un gran número de funciones de la proteína Nef que pueden dividirse en cua-
tro categorías distintas: a) Nef establece una conexión entre las proteínas celulares y la maqui-
naria de la endocitosis, alterando así su tráfico basal; b) modifica el estado de activación de las
células infectadas interfiriendo con la transducción de señal y regulando negativamente las cas-
cadas de señalización; c) interfiere con el citoesqueleto de actina, modificando la forma de las
células, a fin de facilitar la transmisión viral a las células no infectadas; d) por último, Nef
aumenta la infectividad de VIH y VIS a través otros mecanismos estrechamente relacionados
con el tráfico de proteínas en la célula huésped. Curiosamente, aunque la mayoría de estas fun-
ciones son comunes al VIH-1, VIH-2 y el VIS, Nef es una proteína de extraordinaria flexibilidad
que se refleja en la ganancia y pérdida de funciones, así como en las diferencias entre secuen-
cias primarias de Nef existentes entre estos virus. La contribución de las distintas funciones de
Nef en la replicación del VIH y el VIS está lejos de ser entendida, sin embargo, el hecho de que
virus con el gen nef delecionado sean menos patogénicos sugiere que la proteína Nef puede ser
una diana interesante para el diseño de nuevos antivirales (9).
El gen vpr codifica la proteína viral R (Vpr) que es incorporada en el virión y tiene una loca-
lización nuclear. Las funciones propuestas para el Vpr incluyen la importación nuclear de los
complejos de preintegración, la parada en la fase G2 del ciclo celular, la inducción de la apop-
tosis, la transactivación de genes celulares y la inducción de la diferenciación celular (10).
El gen vpx codifica una proteína viral en el VIH-2 y en algunos VIS pero no en el VIH-1. Este
gen accesorio es homólogo del VIH-1 vpr y parece haberse originado por duplicación de dicho
gen. La función del Vpx en relación a la del Vpr no está totalmente determinada; ambos son
incorporados en el virión a niveles comparables a la proteína Gag a través de interacciones con
p6. Sin embargo, Vpx es esencial para la replicación viral en los macrófagos y en las células T
(11). La progresión a SIDA y la muerte de animales infectados con VIS puede ocurrir en ausen-
cia de Vpr o Vpx. Virus doble mutantes que carecían de ambas Vpr y Vpx presentaron un feno-
tipo atenuado, mientras los mutantes individuales no lo fueron, lo que sugiere una cierta redun-
dancia en la función de Vpr y Vpx relacionada con la patogenicidad del virus.
El gen vif codifica el factor infectivo viral (Vif). Promueve el incremento en la infectividad y
está implicado en la protección del genoma viral. Vif actúa impidiendo la encapsidación de dos
potentes factores antivirales en el virus, las citidindeaminasas APOBEC3G y APOBEC3F. Estas
proteínas son incorporadas en la partícula viral de forma selectiva y tienen una potente activi-
dad antiviral. APOBEC3G/F actúan sobre el genoma viral como agentes mutadores. El VIH ha
evolucionado generando la proteína viral Vif cuya función es bloquear este mecanismo redu-
ciendo la cantidad de dichas proteínas incorporada en el virión (12).
9
Proteínas celulares en el VIH
Los viriones del VIH-1 contienen, además de las proteínas codificadas por el genoma viral,
ciertas proteínas celulares. El número de proteínas de la célula huésped detectados en el VIH ha
aumentado considerablemente gracias a estudios recientes (13). Las proteínas celulares más
relevantes incorporadas en el VIH se muestran en la tabla 1-2.
Durante el ensamblaje y la gemación que dan origen a los viriones se incorporan, además
de las proteínas estructurales virales, ciertas proteínas del huésped que se localizarán tanto en
el interior cómo en la superficie del virus. Algunas de estas proteínas, probablemente la mayo-
ría, se incorporan en el virión debido a su proximidad en el momento de gemación. A pesar de
que estas proteínas son introducidas de forma inespecífica, su presencia puede proporcionar
información importante sobre el lugar de gemación y el entorno local en que el VIH-1 se origi-
na. Ciertas proteínas celulares se incorporan al virión por interacción con proteínas virales,
mayoritariamente con Gag. Por último, el VIH-1 incorpora proteínas celulares en el virión en un
paso posterior al ensamblaje, de este modo adquiere funciones adicionales que ayudarían al
VIH en la replicación y en la evasión del sistema inmune.
El HLA-II fue una de las primeras proteínas identificadas y los análisis bioquímicos revelaran
que está presente en una proporción 4:1 con Env en viriones de una línea celular T CD4+. Se ha
propuesto que la presencia del HLA-II en el virión contribuye a la anergia y apoptosis de las
células T imitando la señalización normal de los receptores HLA-II/célula T.
Otras proteínas celulares implicadas en la supervivencia del virus en el huésped son el APO-
BEC3G y el APOBEC3F. Estas proteínas son excluidas activamente en el momento de ensambla-
je de los viriones por mediación de la proteína viral Vif. De este modo se evita el efecto antivi-
ral de las proteínas APOBEC3G/F (14).
El virión incorpora también varias enzimas celulares, como la ciclofilina A (CypA). Esta pro-
teína está implicada en el plegamiento de proteínas. Basándose en estudios de inhibición se
postuló que la incorporación de CypA era necesaria para la infectividad óptima del VIH-1. Este
hallazgo condujo a un modelo en el que la CypA en el virión tenía la función post-infección de
catalizar el despliegue de la cápsida permitiendo que ocurra la transcripción inversa. Sin embar-
go, experimentos más recientes han demostrado que, aunque CypA actúa en el proceso de
infección, es la proteína de la célula diana y no la incorporada en el virión la que proporciona la
función requerida. Así, el CypA incorporado en el virión no parece ofrecer ninguna función post-
infección relevante. Actualmente, la investigación sobre CypA se centra en su papel post-infec-
ción y en la restricción de la infección por Trim5!.
La proteína Trim5! es el producto del gen Lv-1 (lentivirus susceptibility) y es responsable de
la acción inhibitoria de la transcripción inversa en ciertos primates. La actividad antiviral de la
proteína TRIM5! fue descrita por primera vez por Stremlau y colaboradores al descubrir que la
proteína homóloga de monos rhesus (rh TRIM5!) podía proteger a líneas celulares humanas de
la infección por el VIH-1 (15). La proteína TRIM5! citosólica interacciona con la cápsida de las par-
tículas retrovirales que infectan la célula provocando un desensamblaje prematuro de la misma.
De este modo se bloquea la replicación del virus en un paso anterior a la retrotranscripción.
10
TABLA 1-2. Proteínas celulares destacadas en el VIH-1

Proteína Función
CD46 Inhibición de la lisis mediada por el complemento
CD54 (ICAM) Unión a la célula diana, señalización
CD62L Unión a células endoteliales
CD80 Unión a la célula diana, señalización
CD86 Unión a la célula diana, señalización
Galectina-1 Unión a la célula diana
HLA-II Unión a la célula diana, modulación inmunológica
Hsp70 Plegamiento de proteínas
INI/nSNF5 Organización de la cromatina, ensamblaje viral, transcripción inversa
LFA-1 Unión a la célula diana
Lysyl-tRNA sintetasa Empaquetamiento del ARNt
Tioltransferasa Manutención de la actividad de las proteasas
APOBEC3G/F Hipermutación proviral
Actina Citoesqueleto
ALIX Liberación viral
Cofilina Regulación de los filamentos de actina
eEF1A Regulación de los filamentos de actina
HS1 Señalización células T
Staufeno Empaquetamiento ARN genómico
Ta1 Liberación viral
Tsg101 Liberación viral
Ubiquitina Liberación viral
Vps4a Liberación viral
Vps28 Liberación viral
Anexina 2 Transporte y fusión de vesículas
Anexinas (A5, A6, A11) Variadas funciones
CD9 Señalización celular, tetraspanina
CD53 Tetraspanina
CD63 Tetraspanina
CD81 Tetraspanina
CD82 Señalización celular, tetraspanina
CypA Plegamiento de proteínas
Proteínas Rab Tráfico vesicular, sorting de proteínas
S100A10 Fusión de vesículas
Tetraspanina-14 Tetraspanina
UNG2 Reparación por escisión de base
11
VARIABILIDAD
Desde el comienzo de la epidemia de sida existían indicios acerca de la alta variabilidad

genética de los virus de la inmunodeficiencia humana. Sólo dos años después del primer aisla-
miento del VIH en 1985, ya se había identificado un segundo tipo de VIH circulando en las pobla-
ciones humanas. Así mismo, se sumaban estudios que desde 1984 ya daban a conocer diferen-
cias en el patrón de restricción enzimática de secuencias de VIH-1 aisladas de pacientes con sida
o «en riesgo de padecerlo» (16). Muy pronto llegaron los primeros análisis de secuencia del VIH-
1 cuyos resultados confirmaban la alta variabilidad de este virus y con estos también llegaron
los primeros ensayos de inmunización en animales empleando como antígeno la glicoproteína
de superficie gp120. En estos experimentos de inmunización se vio por primera vez, que la
diversidad del virus era tan alta que los anticuerpos generados de esta manera siempre serían
capaces de unirse, y en el mejor de los casos neutralizar, únicamente al aislado que les dio ori-
gen o a aquellos cuya secuencia fuese muy similar, pero que resultaban inútiles frente a virus
heterólogos y, por lo tanto, no conferían protección.
Desde los primeros estudios de variabilidad del VIH-1 quedó claro que la aparición de mutan-
tes resistentes responde a la presión ejercida por el sistema inmune. Con la llegada de fárma-
cos antivirales y sus primeras pruebas en humanos en 1986, el virus mostró nuevamente su
gran capacidad de adaptación. Tan sólo dos años después de iniciarse el uso generalizado de
antivirales en el tratamiento frente al sida ya aparecían publicaciones describiendo mutaciones
de resistencia a dichos antivirales (17).
Al comprobarse que, mediante las técnicas de inmunización clásica, no se conseguía una
vacuna y al observar la continua aparición de mutaciones de resistencia a fármacos antivirales,
se hizo evidente que había que definir las características que hacían tan difícil de combatir a este
virus. Una de las más importantes es su alta variabilidad que conduce a una extraordinaria
diversidad genética. Las características que en conjunto son responsables del fenómeno varia-
bilidad/diversidad del VIH son: los altos tamaños poblacionales, un rápido ciclo de replicación,
una alta frecuencia de mutación, la recombinación y la hipermutación mediada por factores
virales y celulares.
En el VIH-1, la producción total estimada promedio es de ~1 x 1010 viriones por día, la dura-
ción mínima del ciclo de vida, in vivo (que comprende desde la unión al receptor CD4 y corre-
ceptores, hasta que comienzan a emerger nuevas partículas virales) es en promedio de 1,2 días,
y el promedio de tiempo de generación (definido como el tiempo a partir de que un virus es
liberado hasta que este infecta otra célula y causa la liberación de una nueva generación de par-
tículas virales) es de 2,6 días (18).
Frecuencia de mutación
La enzima encargada de replicar el ARN genómico (ARNg) del virus es la transcriptasa inver-
sa (TI). A diferencia de otras TIs, la TI del VIH no tiene dominio exonucleasa y, por lo tanto, care-
ce de la función de corrección de errores. Es decir, que las alineaciones de nucleótidos erróne-
12
FIG. 1-5. Representación esquemática de la estructura en cuasiespeciey adaptabilidad de dicha distribución

de mutantes frente a la presión ejercida por el sistema inmune o por la actividad de fármacos antirretrovirales
as son pasadas por alto durante el curso de la replicación. Como consecuencia, la TI del VIH
tiene una alta frecuencia de incorporación de mutaciones siendo su fidelidad de polimerización
de aproximadamente un error por cada 2.000-5.000 nucleótidos polimerizados (19). Existen evi-
dencias que apuntan a que los errores de replicación ocurren durante los dos ciclos de síntesis
de ADN, es decir que los errores ocurren tanto cuando se emplea como molde al ARN como
cuando usa la cadena de ADN recién sintetizada, por lo tanto la tasa de error se traduce a entre
5 y 10 mutaciones por cada ciclo. Las mutaciones más comunes son las sustituciones y las de
cambio del marco de lectura. Se ha descrito que la mayoría de las sustituciones son cambios
de guanosina por adenosina (G! A) y citosina por timidina (C!T). Para el caso de mutaciones
de cambio de marco de lectura se ha determinado que esto ocurre principalmente por la perdi-
da de una base en series de T’s y A’s.
Recombinación
La recombinación en VIH-1 resulta de los cambios de molde que la TI lleva a cabo durante la
síntesis de ADN. Se han descrito dos propiedades de los retrovirus que son fundamentales para
su alta frecuencia de recombinación. La primera es que son organismos pseudodiploides, es
decir, que contienen dos copias de ARN genómico de cadena sencilla y polaridad positiva en
cada virión. Se ha demostrado que los dos ARNg forman un dímero mediante interacciones no
13
covalentes cercanas al extremo 5’ de los genomas. Hallazgos experimentales apuntan a que el

núcleo de esta dimerización se encuentra en regiones que forman lazos palindrómicos que serí-
an responsables del apareamiento de bases, estas secuencias son llamadas sitios de iniciación
de la dimerización (DIS). Tras la entrada a la célula, la proximidad de los dos ARNg facilita los
saltos de la RT durante el proceso de retrotranscrición, que en VIH-1 son particularmente más
frecuentes comparado con otros virus (20). La segunda propiedad de los retrovirus que es críti-
ca para su alta frecuencia de recombinación es su propia maquinaria de replicación. Se cree que
los retrovirus son propensos a la recombinación porque la RT está diseñada para hacer las
translocaciones o saltos de molde necesarios para la síntesis del provirus. A diferencia de lo que
ocurre con los saltos de hebra que se producen durante la retrotranscripción, los saltos recom-
binogénicos pueden ocurrir en cualquier posición del genoma retroviral y su frecuencia es de
una media de uno aproximadamente cada 2 kb pudiendo ser incluso más alta en determinadas
condiciones fisiológicas (21).
Para que se genere un genoma recombinante es necesario que la infección se produzca con
un virus que contenga genomas procedentes de dos virus distintos generados durante una
coinfección previa (22). Como resultado de una coinfección, la progenie será una mezcla de
viriones que albergan genomas compuestos tanto de homodímeros como heterodímeros de
ARNg. La recombinación de ambos genomas se producirá a partir de viriones que porten hete-
rodímeros de ARNg e infecten una nueva célula. Debido a la posibilidad de empaquetamiento
de genomas de virus heterólogos durante las coinfecciones se ha denominado a estos virus
como pseudodiploides. En el caso del VIH-1, la formación de virones con genomas heterólogos
es más alta comparada con la de otros retrovirus. Esta diferencia puede deberse a que en el
resto de los retrovirus, como el caso del virus de la leucemia murina, la dimerización ocurre al
salir del núcleo. En el caso del VIH-1, el ARNg dimeriza en el citoplasma favoreciendo una aso-
ciación aleatoria de genomas.
Hipermutación mediada por factores virales y celulares
Durante la replicación del VIH se producen un gran número de mutaciones consistentes en

cambios de Gs por As. Esta hipermutación es el resultado de la actividad de las proteínas celu-
lares APOBEC que son una familia de polinucleótido citidin-deaminasas que presentan una
potente actividad antiviral. Las proteínas APOBEC3G/F tienen capacidad de unión a ARN
pudiendo ser encapsidadas junto al ARN genómico y el resto de las proteínas de la nucleocáp-
sida durante la generación viral. APOBEC3G/F dirigen una deaminación intensiva de citidinas
convirtiéndolas en uridinas. Este cambio quedará registrado como cambios de guanosina por
adenosina en la cadena positiva del ADNc. Además de esta función APOBEC3G/F también pue-
den inhibir la síntesis de ADN impidiendo la translocación de la RT a través del molde de ARN.
Durante una infección por VIH-1, la acción de APOBEC3G/F se ve severamente limitada median-
te la acción de la proteína viral Vif. Esta proteína induce la poliubiquitinación de las proteínas
APOBEC3G/F que tiene como consecuencia su subsiguiente degradación proteosómica. De este
modo la proteína viral Vif limita la incorporación de las proteínas APOBEC3G/F en las partículas
14
virales. La evidencia experimental obtenida en los últimos años apuntan a que el fenómeno de
hipermutación se debe a las fluctuaciones en el balance Vif–APOBEC.
Variabilidad intrapaciente. Estructura en cuasispecie
El VIH-1 se caracteriza, al igual que el resto de los virus ARN, por su alta variabilidad genéti-
ca. Este hecho hace que la forma más adecuada de representar una población viral del VIH-1 es
como una colección de genomas relacionados pero que presentan mutaciones. Esta estructura
se denomina cuasiespecie. Los estudios realizados sobre la población vírica presente en un indi-
viduo infectado, han demostrado que la población sigue una distribución variable, tanto en el
tiempo como en el espacio (23,24). La diversidad de secuencia de VIH por individuo puede lle-
gar hasta un ~5% en el gen env y la divergencia a partir de la cepa inicial se incrementa ~1%
por año. La dinámica de las cuasiespecies se caracteriza por procesos continuos de generación
de mutantes, competición y selección, resultando en el dominio de aquellos genomas más
adaptados como se muestra en la figura 1- 5. La estructura decuasiespecie permite al VIH, reac-
cionar rápidamente ante presiones selectivas ejercidas tanto por el sistema inmune del indivi-
duo, como por la administración de fármacos antivirales (25).
Variabilidad interpaciente. Clasificación del VIH en tipos, grupos,

subtipos y formas recombinantes
Como ya se ha mencionado antes, existen dos tipos de VIH: VIH-1 y VIH-2. Estos virus com-
parten entre 40 y 50% de homología genética, una importante reactividad cruzada para los pro-
ductos genéticos estructurales, tropismo celular y similar organización genética. Ambos tipos
son transmitidos mediante contacto sexual, a través de la sangre y de madre a hijo. La infec-
ción por estos virus causa sida clínicamente indistinguible uno del otro, sin embargo, el VIH-2
se transmite con mayor dificultad y es generalmente menos patogénico que el VIH-1. El perío-
do entre la infección inicial y el desarrollo de la enfermedad es más largo en el caso del VIH-2.
Entre el 5 y 15% de los infectados por VIH-1 encajan en la definición de «no progresor a largo
plazo», mientras que en el caso del VIH-2 el porcentage sería de entre el 86 y 95% de los infec-
tados por dicho virus (26).
El VIH-1 es el principal responsable de las infecciones a nivel mudial y se clasifica en cuatro
grupos filogenéticos: M (main), O (outlier), N (nonmajor/nonoutlier) y el recientemente identifi-
cado grupo P. Estos cuatro grupos probablemente reflejan cuatro eventos independientes de
transmisión a los seres humanos a partir del chimpancé. El grupo M es el responsable de mas
del 90% de las infecciones por VIH-1 a nivel global. Este grupo ha sido dividido en subtipos,
denominados con letras y sub-subtipos denominados con números. Actualmente se reconocen
los subtipos A1, A2, A3, A4, B, C, D, F1, F2, G, H, J, y K. El subtipo con una mayor prevalencia
a nivel global es el subtipo C siendo el responsable de aproximadamente el 50% del total de
infecciones. Circula como subtipo mayoritario en el sur y sudeste de África y en la India. El sub-
tipo A circula fundamentalmente en Rusia y antiguas repúblicas soviéticas, mientras que el sub-
15
tipo B circula mayoritariamente en Europa, América del Norte y Oceanía. Por otro lado, el grupo
O parece estar restringido al oeste y centro de África, el grupo N, descubierto en 1998 en
Camerún es extremadamente raro y el grupo P ha sido aislado de un solo individuo también en
Camerún en 2009. Con respecto a diferencias en patogenicidad, diversos estudios han encon-
trado diferencias en la progresión de la enfermedad dependiendo del subtipo de la cepa que
infecta (27).
Los distintos subtipos del VIH-1 están filogenéticamente vinculados entre sí en cuanto a su
distancia genética y, en muchos casos, los subtipos también se encuentran vinculados geográ-
fica y epidemiológicamente. La variación genética dentro de un subtipo puede ser de hasta el
20%, mientras que la variación entre subtipos es usualmente del 25 al 35%.
Ocasionalmente, dos virus de diferentes subtipos pueden coinfectar a un individuo y mez-
clar sus materiales genéticos para crear un virus recombinante. Muchas de estas nuevas cepas
no sobreviven durante mucho tiempo, pero aquellas que logran transmitirse a un nuevo indivi-
duo, y son identificadas en tres o más personas que no tienen relación epidemiológica entre sí,
se las denomina «formas recombinantes circulantes» (CRFs). Hasta la fecha se han descrito 48
formas circulantes recombinantes (www.hiv.lanl.gov). Si existe una relación epidemiológica,
estas se denominan «formas recombinantes únicas» (URFs) (tabla 1-3).
Los avances en la secuenciación de genomas completos de VIH han permitido la identifica-
ción de un gran número de CRFs. Gracias al mejor conocimiento de las secuencias nucleotídi-
cas, se ha determinado que los subtipos inicialmente clasificados en la década de los 90 como
I y E, eran precisamente CRFs. La CRF llamada A/E es el resultado de una hibridación entre el
subtipo A y el subtipo E, del que no se ha encontrado la forma pura. Por otra parte, un virus ais-
lado en Chipre que había sido clasificado originalmente como subtipo I, tuvo que ser reclasifi-
cado como CRF_A/G/I (28). Actualmente se piensa que este virus representa una CRF más com-
pleja involucrando una recombinación de los subtipos A, G, H, K y otras regiones no asociadas
a un subtipo en particular. A partir de entonces, se ha propuesto que las regiones de recombi-
nantes para los cuales no exista una cepa paterna sea llamada «U».
Con respecto al otro tipo conocido de VIH, el VIH-2, las infecciones se localizan fundamental-
mente en el oeste de África. Este virus está dividido en siete subtipos (actualmente denomina-
dos grupos del A al G) pero solo los grupos A y B son prevalentes y han establecido eventos de
transmisión efectivos de humano a humano. El VIH-2 representa menos del 1% de las infeccio-
nes por VIH a nivel mundial por lo que hablar de infección por VIH es casi sinónimo de infec-
ción por VIH-1.
BIBLIOGRAFÍA
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16
TABLA 1-3. Clasificación filogenética del VIH-1

Clasificación Definición Ejemplos
Subtipos Cepas de VIH-1 genéticamente rela. Actualmente se conocen los subtipos A, B,

cionadas entre sí pero que en esen. C, D, F, G, H, J, y K. El subtipo C es alta
cia, son filogenéticamente equidis. mente prevalente, siendo el causante de
tantes. Generan una filogenia tipo aproximadamente el 50% del total de
estrella al realizarse el árbol filoge. infecciones en el mundo. Los subtipos A
nético. y B y C son también bastante prevalen-
tes pero en menor medida que el subtipo
C. El resto tienen una prevalencia baja y
están limitados a ciertas distribuciones
geográficas.
Sub-subtipos Distintos linajes dentro de un subtipo. Los subtipos A y F están subdivididos en

La distancia genética entre sub-sub sub-subtipos de A1 a A4 y de F1 a F2,
tipos es inferior a la que existe entre respectivamente. Circulan principalmente
subtipos en el centro y oeste de África
Formas recombinan- Formas recombinantes intersubtipo Actualmente hay 48 formas descritas; las
tes circulantes que están esparcidas en una pobla- CRF01_AE y CRF02_AG se encuentran
ción. Las nuevas formas quedan principalmente en el sureste asiático y el
definidas cuando se aíslan de tres oeste de África, respectivamente. Las res-
personas sin vínculos epidemiológi- tantes tienen distribuciones geográficas
cos directos más limitadas
Formas recombinan- Formas recombinantes intersubtipo Cientos de formas han sido descritas basa-
tes únicas aisladas de un solo individuo das en secuencias de genomas parciales
o completos; su potencial para desenca-
denar una epidemia es desconocida
2. Plantier, J. C., M. Leoz, J. E. Dickerson, F. De Oliveira, F. Cordonnier, V. Lemee, F. Damond, D. L.

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18
28. Gao, F., D. L. Robertson, C. D. Carruthers, Y. Li, E. Bailes, L. G. Kostrikis, M. O. Salminen, F. Bibollet-
Ruche, M. Peeters, D. D. Ho, G. M. Shaw, P. M. Sharp, and B. H. Hahn. An isolate of human immu-
nodeficiency virus type 1 originally classified as subtype I represents a complex mosaic comprising
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19
Capítulo 2
Inmunopatología del sida

Avances en vacunas
José Alcamí, , Mercedes Bermejo, Maria Teresa Coiras,

Javier García-Perez, Nuria Gonzalez.
Beatriz Mothe, Felipe García, Christian Brander
Ciclo biológico del VIH. Interacción virus-célula Respuesta humoral

Entrada del VIH en la célula. Respuesta celular
Etapas tempranas. Cinética de respuesta inmunitaria en
Etapas tardías. los distintos estadios de la infección
Ciclo de infección del VIH in vivo Mecanismos de escape viral
Etapas tempranas de la infección Enmascaramiento de epítopos de neutralización
Fase crónica de la infección Rapidez en el establecimiento de la infección
Estadio de sida Latencia y reactivación
Mecanismos de linfocitopenia CD4 Escape a los mecanismos de restricción
Destrucción de CD4 por efecto citopático celular al VIH
Mecanismos indirectos de destrucción de CD4 Situación actual en el desarrollo de vacunas
Alteraciones en la homeostasia normal de los Conclusión: del laboratorio al tratamiento
linfocitos CD4 Bibliografía
Respuesta inmunitaria frente a la infección por el
VIH
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista evolutivo podemos considerar el VIH como un lentivirus que se ha
adaptado a infectar linfocitos CD4 en los que se replica con una cinética muy agresiva poco fre-
cuente en los lentivirus. Estas características provocan una profunda inmunosupresión en el
hospedador debido tanto a la destrucción linfocitaria como a distintos mecanismos de interfe-
rencia con la función del sistema inmune. Además de la destrucción del sistema inmunitario la
infección por el VIH origina una serie de manifestaciones neurológicas y tumorales. La fisiopa-
tología del sida es, por tanto, un proceso extraordinariamente complejo en que se encuentran
implicados mecanismos patogénicos muy diferentes (1).
Para analizar la inmunopatología del sida es necesario situar la relación entre el virus y el
hospedador en un doble contexto (Fig. 2-1). Por una parte se ha de considerar la interacción
21
FIG. 2-1. Niveles de interacción VIH-hospedador
entre un virus y una célula; en este «microcosmos» es importante analizar y comprender los
mecanismos de adaptación del virus a su célula diana, los mecanismos celulares de protección
frente a la infección y cómo el VIH es capaz de sobrepasarlos. Existe un segundo nivel de com-
plejidad en el que se enfrentan poblaciones virales formadas por miles de millones de partícu-
las y un sistema inmunitario dotado de numerosos mecanismos de defensa y amplios reperto-
rios de respuesta antimicrobiana. En este «macrocosmos», el VIH debe ser capaz de adaptarse
mediante mecanismos de escape que le permitan eludir la respuesta inmunológica.
CICLO BIOLÓGICO DEL VIH

INTERACCIÓN VIRUS-CÉLULA
El ciclo biológico del VIH se divide en dos etapas bien diferenciadas (Fig. 2-2): la fase tempra-
na, que culmina con la integración del ADN viral en el genoma de la célula, y la fase tardía, que
incluye la transcripción del genoma viral, la síntesis y procesamiento de sus proteínas, su
ensamblaje y la generación de una progenie infecciosa (2). Dado que en el capítulo anterior se
analizan en detalle los aspectos virológicos del ciclo viral, en este apartado se destacarán aque-
llos aspectos importantes para comprender la inmunopatología de la infección por el VIH. Es
importante señalar que el genoma de los retrovirus es extremadamente compacto, por lo que
requiere la cooperación y el reclutamiento de la maquinaria de la célula para realizar su ciclo
22
INMUNOPATOLOGÍA DEL SIDA
FIG. 2-2. Ciclo biológico del VIH y factores de restricción
biológico. No sólo la entrada es mediada por receptores de la propia célula sino que cada uno
de los pasos de la replicación del virus requiere el concurso de proteínas celulares. Algunos de
estos factores ya eran conocidos, pero recientemente se han descrito nuevas proteínas celula-
res que están implicadas en casi todos los pasos del ciclo biológico del VIH (3).
Entrada del VIH en la célula
Moléculas de adhesión: aminoglicanos y DC-SIGN
La entrada del VIH en la célula es un proceso secuencial que se produce mediante la interac-
ción con distintas moléculas situadas en la membrana celular. Estructuras como los glucosami-
noglucanos constituyen complejos a los que se adhieren con baja afinidad numerosos virus
envueltos, entre los que se encuentra el VIH. Éste no representa un proceso específico similar
al que realiza un receptor pero contribuye a «atrapar» en la membrana plasmática viriones y
quimiocinas.
Otras moléculas son más específicas y tienen mayor importancia patogénica. Concretamente
se ha descrito la existencia, en la superficie de células dendríticas, de una serie de lectinas de
23
tipo C denominadas DC-SIGN y L-SIGN. Estas moléculas tienen como función unir integrinas
como ICAM-3 en la membrana de los linfocitos y contribuyen a la formación de la sinapsis
inmune (4). Además, estas proteínas unen de forma inespecífica distintos virus envueltos entre
los que se encuentra el VIH. Es debido a la unión a estas moléculas por lo que las células den-
dríticas se encuentran recubiertas de partículas virales situadas en la parte externa de su mem-
brana. La unión del VIH a estas lectinas facilita e incrementa enormemente la infección de los
linfocitos circundantes. Es en esta «sinapsis inmunológica» donde se producen los fenómenos
de infección de los linfocitos CD4 que entran en contacto con las células dendríticas. Este fenó-
meno, también denominado de facilitación en trans de la infección, reviste una enorme impor-
tancia para explicar la propagación del VIH y hace de los órganos linfoides y, en particular, de
las células dendríticas el gran reservorio donde la infección se establece y se transmite a los lin-
focitos CD4 (Fig. 2-3).
Receptores virales: CD4 y receptores de quimiocinas
La infección de los linfocitos CD4 se produce mediante la interacción con dos tipos de recep-
tores. Por una parte, existe un receptor específico y común a todos los subtipos del VIH, la molé-
cula de CD4. Esta proteína está presente en la superficie de los linfocitos T colaboradores y en
VIH
DC-SIGN
CÉLULA DENDRÍTICA LINFOCITO CD4

FIG. 2-3. Sinapsis inmune. Interacción entre células dendríticas y linfocitos
24
células de estirpe mononuclear-fagocítica, lo que determina el tropismo viral por estos tipos
celulares. El segundo receptor utilizado corresponde a receptores de quimiocinas (5). A pesar
de que in vitro se ha descrito que muchos receptores de quimiocinas son capaces de actuar
como correceptores del VIH in vivo existen únicamente dos receptores mayores, que son las
moléculas CCR5 y CXCR4. El primero une hasta trece quimiocinas diferentes entre las que des-
tacan RANTES (CCL5) y MIP-1·/MIP-1ß (CCL4) y es el principal receptor de las cepas R5. El recep-
tor CXCR4 tiene como ligando natural la quimiocina CXCL12, y es el principal receptor de las
cepas X4. Además de los virus con un tropismo estricto por CCR5 o CXCR4 se han descrito
variantes virales capaces de entrar en la célula a través de múltiples correceptores (cepas de tro-
pismo dual o ampliado, denominadas R5X4 (Fig. 2-4).
Papel de los correceptores y resistencia a la infección por VIH
Las quimiocinas que se unen a CCR5 y CXCR4, especialmente CCL4, CCL5 y CXCL12, son
capaces de inhibir la infección por el VIH debido a un fenómeno de competición en la unión con
sus correceptores y por la internalización de los receptores de quimiocinas tras la interacción
con su ligando. Con toda probabilidad, estos fenómenos constituyen un potente mecanismo
antiviral in vivo.
FIG. 2-4. Clasificación de las cepas del VIH según su tropismo
25
Por otra parte, la caracterización de los correceptores del VIH y sus ligandos naturales ha per-
mitido definir una serie de variantes genéticas que se asocian con resistencia a la infección o
con una progresión lenta de la enfermedad (5). La más importante es la delección de la secuen-
cia genética que codifica para los primeros 32 aminoácidos en CCR5 (variante delta32) que ori-
gina un receptor defectivo. El rasgo heterocigoto para este receptor enlentece la progresión de
la infección mientras que la homocigosis para esta variante defectiva genera un estado prácti-
camente absoluto de resistencia a la infección.
Mecanismo de entrada del VIH en la célula
La unión de la gp120 a la molécula de CD4, provoca una serie de cambios conformacionales

inducidos por la interacción de la proteína viral con sus receptores (Fig. 2-5). Los dominios
expuestos de la proteína viral se unen a los dominios D1 y D2 de CD4 con alta afinidad. Esta
interacción origina un cambio conformacional en la molécula que expone el dominio V3 y regio-
nes adyacentes que interactuarán con los correceptores de quimiocinas. Esta segunda interac-
ción entre el bucle V3 de la gp120 y el correceptor probablemente induce nuevos cambios en la
estructura espacial de la gp41 que despliega los dominios heptaméricos y permite la exposición
de la región N-terminal de la gp41. Esta región contiene el denominado «péptido de fusión», un
dominio altamente hidrofóbico que se ancla en la membrana plasmática y genera una estruc-
tura lineal denominada «estado de transición» en la que las membranas viral y celular se
encuentran unidas por la proteina gp41. Esta estructura experimenta un nuevo cambio confor-
macional por el que los dominios heptaméricos de la gp41 se unen de nuevo. Este proceso de
cierre o plegamiento aproxima la membrana plasmática y la envoltura viral que se fusionan per-
mitiendo así la entrada del núcleo o core viral en el citosol celular.
Etapas tempranas. Decapsidación. Retrotranscripción e integración viral
Decapsidación
Una vez que se realiza el proceso de fusión entre las membranas viral y celular, se produce
la internalización de la nucleocápsida viral y la decapsidación del genoma vírico. La decapsida-
ción es un proceso por el que las proteínas de la cápside se desensamblan y liberan el genoma
viral. Este paso es inhibido por proteínas celulares que generan así un mecanismo de restric-
ción frente a la infección por retrovirus. La más importante de estas proteínas se denomina
TRIM5! (3). EL mecanismo de bloqueo de la decapsidación es universal pero TRIM5! es dife-
rente según la especie. En consecuencia, para infectar una especie determinada un retrovirus
debe generar variantes en las proteínas de la cápside que le permitan eludir el TRIM5! de esa
especie.
26
A) Envuelta VIH B) Interacción con CD4 y cambio C) Interacción con los

conformacional de la gp120 receptores
HR1
gp41
HR2
CD4
gp120
Exposición del dominio
de unión al correceptor
correceptor
D) Liberación del dominio de fusión

y anclaje en las membranas E) Formación estructura
viral y celular 6-hélices. Fusión de las membranas
2 trímeros env
Exposición del
dominio de fusión
FIG. 2-5. Fases de entrada del VIH en la célula. Papel de los correceptores.
Retrotranscripción
El proceso de síntesis de ADN a partir del ARN viral es realizado por el complejo enzimático
de la transcriptasa inversa. Sin embargo, en un linfocito «en reposo» la retrotranscripción no
finaliza la síntesis del ADN situado en el extremo 3' del genoma proviral. Es necesario «activar»
la célula infectada para que la retrotranscripción sea completa y este proceso depende de los
niveles de nucleótidos intracelulares que se incrementan en el curso de los procesos de activa-
ción y proliferación celular. Si este fenómeno de activación no se produce, el ADN incompleta-
mente retrotranscrito es degradado en un breve plazo de tiempo (entre 3 y 15 días según los
estudios) por las ADNasas celulares (6).
27
Integración
Una vez sintetizado, el ADN proviral se acopla a una serie de factores celulares y virales
(como la proteína Vpr) formando lo que se denomina complejo de preintegración. Este comple-
jo es transportado al núcleo, donde una pequeña fracción del ADN viral se integra en el geno-
ma del hospedador, constituyendo la forma proviral del VIH (6). El ADN no integrado una vez
que se transloca al núcleo se encuentra en distintas formas moleculares: lineares y episomales
circulares que pueden anillarse en torno a uno o dos LTR. Esta fracción de ADN no integrado
representa el 90 % del ADN viral existente en linfocitos circulantes y en su forma lineal consti-
tuye un reservorio susceptible de integración si la célula es adecuadamente activada (7). Debido
a su corta semivida, la persistencia de ADN no integrado constituye un marcador de replicación
viral en pacientes en tratamiento antirretroviral, aunque éstos no presenten carga viral plasmá-
tica detectable.
Aunque, de acuerdo con los postulados clásicos de la retrovirología, la integración es única
para cada célula y se produce al azar en el genoma del hospedador, trabajos recientes mues-
tran que una célula infectada puede integrar entre 1 y 30 copias de ADN proviral (media de 3-4)
y que existen zonas «calientes» en que la integración parece más frecuente y que corresponden
a secuencias intrónicas de genes que se expresan tanto en linfocitos en reposo como activados.
Etapas tardías. Reactivación y replicación viral
Iniciación de la transcripción
A partir del estado de integración, el VIH puede adoptar diversos comportamientos: perma-
necer latente, replicarse de forma controlada o experimentar una replicación masiva con el con-
siguiente efecto citopático sobre la célula infectada. Los linfocitos CD4 albergan mayoritaria-
mente el genoma viral en forma latente (6). A partir del estado de provirus integrado, la repli-
cación del VIH comienza mediante la transcripción del genoma viral. La parte inicial de este pro-
ceso, denominada iniciación de la transcripción, depende de factores celulares y se produce en
ausencia de proteínas virales. El principal factor celular que interviene en el paso de la fase de
latencia viral a la de reactivación es NF-! " , una familia de proteínas que regulan la transcripción
de múltiples genes celulares que participan en los procesos de reconocimiento y activación
inmunes. Este factor no existe en forma activa en los linfocitos CD4 en estado de reposo celular
y es inducido únicamente en el curso de los procesos de activación inmunológica (7) (Fig. 2-6).
Esto explica que la replicación del VIH dependa absolutamente de la activación de los linfocitos
infectados. La estrategia de adaptación del VIH al entorno celular de los linfocitos CD4 se basa
en que la replicación viral depende de factores celulares que son inducidos solo cuando la célu-
la es activada. De esta manera, clásicamente se ha considerado que el linfocito CD4 representa
un doble nicho ecológico en el ciclo biológico del VIH: en estado de reposo celular permite la
latencia viral al carecer de los factores necesarios para permitir la replicación del VIH; por el con-
28
trario, la activación celular induce en el linfocito CD4 las proteínas de la familia NF-!" necesa-
rias para iniciar la transcripción del genoma viral, transformándose así en una célula especial-
mente permisiva para la replicación del VIH.
Elongación y síntesis de ARN y proteínas
Una vez iniciada la síntesis del ARN viral, la expresión de la proteína viral Tat aumenta la tasa
de transcripción del genoma del VIH y permite la elongación completa del ARN viral. El ARNm
del VIH se sintetiza en forma de un único transcrito que debe ser transportado al citosol y pro-
cesado en ARN de distinto tamaño. Ambos procesos, procesamiento y transporte, son realiza-
dos fundamentalmente por otra proteína viral, Rev, que tiene una localización preferentemente
nuclear. Rev también participa en el acoplamiento de los distintos ARNm a la «maquinaria» de
los ribosomas que sintetizará las proteínas virales.
Procesamiento de proteínas y ensamblaje de las partículas virales
Una vez sintetizadas, las proteínas virales deben ser procesadas pos-traduccionalmente
antes de ensamblarse en lo que constituirán las partículas maduras. En este proceso participan
proteínas celulares de la maquinaria de exportación y la proteasa viral. La infectividad viral
depende de la acción de distintas proteínas del virus entre las que destacan Vif y Vpu.
FIG. 2-6. Replicación del VIH y activación inmunológica.
29
El procesamiento de gp160 en gp41 y gp120 se produce por medio de proteasas celulares.

Sin embargo, la proteasa viral desempeña un papel central en la producción de partículas vira-
les al procesar los precursores proteicos gag y gag-pol en las proteínas de la nucleocápside, la
transcriptasa inversa del virus y la propia proteasa viral. La maduración final de los viriones y
el ensamblaje correcto de las proteínas virales se produce en el momento final del ciclo infecti-
vo, durante el proceso de gemación de los virus a través de la membrana celular, y permite
constituir una partícula viral madura. El ensamblaje de las partículas virales es un proceso com-
plejo en el que participan numerosos factores celulares (2).
El producto del gen vif no es en teoría esencial para la replicación viral, pero su deleción dis-
minuye la infectividad entre 100 y 1.000 veces. El mecanismo de acción de Vif se produce
mediante su interacción con la proteína celular APOBEC, perteneciente a la familia de enzimas
de edición de ADN, a la que impide así la incorporación en viriones maduros. Estas dos proteí-
nas, Tetherina y APOBEC, representan un mecanismo de inmunidad antiviral innata activo fren-
te a todos los retrovirus y probablemente otras familias virales. Su acción sobre el VIH no se
produce en la célula infectada sino interfiriendo en el proceso de retrotranscripción en las célu-
las que serán infectadas en el siguiente ciclo de propagación (3,7).
Una vez que se produce la gemación de los viriones, éstos son liberados al espacio extrace-
lular gracias al bloqueo de una proteína de membrana, la tetherina que actúa como un «secues-
trador» de viriones en la membrana celular. La proteína Vpu del VIH-1 disminuye la expresión
de los niveles de tetherina en la superficie celular permitiendo así la liberación de los viriones
al medio extracelular. Este es el mecanismo por el que la presencia de la proteína Vpu aumen-
ta la infectividad viral respecto a una variante viral que carece de dicha proteína (3).
CICLO DE INFECCIÓN DEL VIH IN VIVO
La aplicación de las técnicas de biología molecular permitió demostrar que la replicación

viral es detectable en todos los estadios de la enfermedad. Los modelos matemáticos genera-
dos a partir de estos datos predicen que diariamente se producen en un sujeto infectado entre
109 y 1011 partículas virales, siendo la vida media de un virión de 0,3 días y la de un linfocito
infectado que replica activamente el VIH de 1,2 días. Estas cifras demuestran que el VIH presen-
ta una cinética de replicación extremadamente agresiva, muy diferente a la de un lentivirus clá-
sico». El ciclo viral in vivo puede dividirse en tres etapas: etapas tempranas de la infección, esta-
blecimiento de una infección crónica y fase acelerada.
Etapas tempranas de la infección
En la transmisión por vía sexual, las primeras células diana del virus son las células dendrí-
ticas y de Langerhans, situadas en la submucosa, y los linfocitos circundantes, que forman
auténticos folículos linfoides en la lámina propia, constituyendo así el sistema linfoide difuso
asociado a mucosas o GALT (8). En este microambiente se producen fenómenos de presenta-
30
ción antigénica por parte de las células especializadas (dendríticas y Langerhans), lo que crea
un contexto especialmente apto para la infección al encontrarse los linfocitos activados (4).
Se ha demostrado que las células dendríticas y de Langerhans, así como los epitelios vagi-
nal e intestinal, producen la quimiocina CXCL12 (9), que induce la endocitosis del receptor
CXCR4. La regulación negativa de CXCR4 en la membrana también se produce cuando el linfo-
cito es activado, por lo que CXCR4 se encuentra regulado negativamente en las células presen-
tadoras y probablemente en los linfocitos asociados. Por el contrario, tanto las células de
Langerhans como los linfocitos activados presentan el receptor CCR5 en la superficie, lo que
explicaría la baja transmisibilidad de las variantes X4 y la selección de cepas con tropismo R5
en los estadios iniciales de la infección (Fig. 2-7).
En los primeros días de la infección por VIH, se produce una diseminación viral masiva en
los linfocitos del sistema GALT (8). Este fenómeno origina una depleción de más del 60 % de los
linfocitos CD4 del epitelio intestinal, una proporción muy superior a la observada en linfocitos
de sangre periférica. Los linfocitos de fenotipo memoria que expresan CCR5 son destruidos de
forma preferente. Esta depleción de linfocitos CD4 en la lámina propia persiste en la fase cróni-
ca de la infección a pesar del tratamiento antirretroviral, lo cual indica que la destrucción del sis-
tema GALT que se produce en la primoinfección no se recupera posteriormente (8). A partir de
la infección inicial del sistema GALT, el VIH se disemina rápidamente a órganos linfoides donde
establece una infección persistente con una proporción de linfocitos infectados de forma laten-
te y otros con replicación activa.
FIG. 2-7. Mecanismos de evolución del tropismo en la infección por el VIH
31
Fase crónica de la infección
Los órganos linfoides constituyen el gran reservorio donde se producen los fenómenos de
infección y propagación del VIH. En el estudio de los ganglios linfáticos se observa una enorme
cantidad de viriones a nivel extracelular que se disponen esencialmente en los espacios inter-
digitantes de las cclulas dendriticas, en estrecho contacto con linfocitos. Esta acumulación de
viriones en membrana es debida a la interacción con la lectina DC-SIGN (4) que como hemos
visto potencia la infectividad del VIH. Paradójicamente, las células dendríticas no son suscepti-
bles a la infección por el VIH-1 debido a la presencia de factores de restricción como SAMHD1
y T-REX que no son bloqueados por el VIH-1 (10). Aunque no estén masivamente infectadas in
vivo, constituyen las células «propagadoras» por excelencia de la infección por el VIH. La pobla-
ción de linfocitos CD4 activados sería responsable de la ingente producción de viriones obser-
vada en el paciente infectado y constituirla la población destruida por efecto citopático directo,
con una semivida inferior a 24 h. La progenie viral producida será captada por DC-SIGN en la
superficie de las células dendríticas parafoliculares facilitando la infección de los linfocitos en la
sinapsis inmune, preferentemente aquellos que se encuentran en fase de división para «rege-
nerar» los linfocitos destruidos (Fig. 2-3). Simultáneamente, existiría un compartimiento linfoci-
tario en que el virus permanecería en un estado de latencia absoluta, sin que en la actualidad
se conozca con precisión la cinética de transición de estas células latentes al compartimiento de
replicación activa (6).
Estadio de sida
A medida que la infección progresa, el sistema inmune es destruido y se produce un aumen-

to en la replicación viral. Esta replicación acelerada permite una mayor generación de mutan-
tes, lo que a su vez aumenta las posibilidades de evasión viral y la generación de variantes más
citopáticas. La elevación de la carga viral y un rápido descenso en la cifra de linfocitos CD4 son
los marcadores de la replicación «salvaje» del virus debido al escaso control de un sistema
inmune progresivamente deteriorado.
En esta fase se ha descrito la emergencia de variantes con un tropismo X4 en aproximada-
mente el 50 % de los pacientes (11). La detección de estas cepas se asocia con un rápido des-
censo en la cifra de linfocitos CD4 y un mal pronóstico de supervivencia. Los mecanismos por
los que estas variantes X4 emergen en los estadios finales de la infección siguen siendo mal
comprendidos. Es posible que la síntesis de CXCL12 en los órganos linfoides proteja los linfo-
citos activados de la infección por variantes que utilicen CXCR4 como correceptor, al bloquear
éste y disminuir su expresión en membrana (9). Según esta hipótesis, en el curso del proceso
de destrucción y desestructuración del sistema linfoide serían destruidas las células producto-
ras de CXCL12, facilitándose así la emergencia de variantes con tropismo X4 al disminuir los
niveles tisulares de CXCL12 (Fig. 2-7). Otra posibilidad es que las variantes X4 adquieran una
mayor afinidad por el receptor CXCR4 y una resistencia a los niveles de CXCL12.
32
MECANISMOS DE LINFOCITOPENIA CD4
Destrucción de CD4 por efecto citopático
La destrucción de los linfocitos CD4 representa el evento más característico de la infección

por el VIH (12). Dada la agresiva cinética de replicación viral, probablemente gran parte de esta
destrucción es consecuencia directa de la replicación viral y del consiguiente efecto citopático
en la célula infectada.
Los modelos matemáticos desarrollados a partir de las modificaciones en los niveles de
carga viral y linfocitos CD4 secundariamente al tratamiento con fármacos de gran eficacia anti-
rretroviral estiman que alrededor de 108 linfocitos CD4 son destruidos diariamente por el VIH
por efecto citopático directo (12). Este modelo presenta limitaciones importantes, ya que presu-
pone una distribución y tráfico homogéneo de los linfocitos entre la sangre periférica (que con-
tiene solo el 1 % de los linfocitos totales) y los órganos linfoides. Sin embargo, se ha demostra-
do que la acumulación de virus en los ganglios origina un fenómeno de atrapamiento de linfo-
citos en los mismos (12). Además del atrapamiento linfocitario, otros mecanismos de destruc-
ción indirecta o de bloqueo linfocitario se hallan también implicados como causa del proceso
de inmunosupresión (Tabla 2-1), ya que la destrucción linfocitaria por efecto citopático directo
no explica todos los fenómenos de desregulación inmunitaria que se observan en el sida.
Mecanismos indirectos de destrucción de CD4
Los mecanismos de destrucción indirecta pueden clasificarse en aquellos mediados por la

propia respuesta inmunitaria del paciente y los que son debidos al efecto «toxico» de proteínas,
que alteran las vías de transducción linfocitaria y llevan a la muerte celular (Figura 2-8).
Tabla 2-1. Mecanismos de linfocitopenia CD4
Alteracion en la homeostasis de los linfocitos CD4

Redistribución linfocitaria
Bloqueo en la regeneración linfocitaria
Destrucción de CD4 por efecto citopático directo
Mecanismos indirectos de destrucción de CD4
Destrucción mediante mecanismos inmunitarios
Apoptosis por proteínas tóxicas del virus
gp160
Vpr
Tat
Hiperactivación y agotamiento del sistema inmune
Replicación persistente del VIH
Translocación microbiana
Reactivación de virus endógenos
33
Destrucción mediante mecanismos inmunitarios
Los linfocitos CD4 infectados se transforman en dianas del sistema inmune y, al expresar
péptidos virales en sus moléculas HLA de clase 1, son susceptibles al reconocimiento y destruc-
ción por linfocitos citotóxicos. En modelos animales se ha demostrado que la infusión de linfo-
citos CD4 activados frente al VIH origina una disminución en el número de CD4 infectados. En
pacientes con infección reciente existe una correlación entre el descenso de CD4 y la expansión
de clones CD8 antivirales, lo cual sugiere que este mecanismo puede contribuir a la destrucción
de CD4.
Destrucción secundaria a la acción de proteínas tóxicas del virus

Apoptosis
La apoptosis o muerte celular programada constituye un mecanismo fisiológico mediante el

cual la célula «se suicida» de forma controlada. Los mecanismos de apoptosis cumplen un
papel muy importante en todos los sistemas de desarrollo: embriogénesis, proliferación y dife-
renciación hematopoyética, control de la proliferación tumoral y regulación de la activación
inmunológica. La muerte celular inducida por apoptosis se produce a través de dos vías: la vía
FIG. 2-8. Mecanismos de destrucción de linfocitos CD4
34
extrínseca, que es activada mediante la unión en la membrana plasmática de citocinas de la

familia del TNF a receptores que activan vías bioquímicas de muerte celular, y la vía intrínseca,
que no requiere necesariamente una señal exterior a la célula y es iniciada por una serie de sen-
sores intracelulares que modulan la actividad de proteínas de la familia Bcl, y alteran la perme-
abilidad mitocondrial (13)
Numerosos datos experimentales apoyan la hipótesis de que el VIH puede inducir apoptosis
a través de mecanismos muy diferentes: activación crónica del sistema inmune, interacción
entre los receptores y la envuelta viral, efecto toxico de proteínas virales, aumento en la expre-
sión de ligandos citotóxicos y síntesis de citocinas por linfocitos y macrófagos. Los artículos que
describieron inicialmente la apoptosis en la infección por el VIH sugerían que podía tratarse de
un mecanismo de destrucción de linfocitos no infectados. De acuerdo con esta hipótesis, se ha
demostrado que, en ganglios linfáticos de pacientes infectados existe in vivo una mayoría de
células apoptóticas que no se encuentran infectadas y una minoría de células que replican acti-
vamente el virus y no presentan signos de apoptosis. Estos datos, junto con numerosos resul-
tados obtenidos in vitro, sugieren que la apoptosis puede ser un mecanismo indirecto comple-
mentario de la destrucción por efecto citopático directo.
Se ha demostrado que tanto el contacto de partículas virales como de proteina gp120 con los
linfocitos CD4 induce apoptosis sobre células no infectadas. La unión de gp120 a CD4 activa la
vía CD95-CD95L y aumenta la susceptibilidad a la apoptosis mediada por Fas. La inducción de
apoptosis se produce también por la interacción entre la envuelta y el correceptor CXCR4 y
durante el proceso de fusión.
Además de la gp120, se ha descrito que la proteína reguladora Vpr ejerce un efecto proapop-
tótico. Vpr es una proteina accesoria para la replicación del VIH en linfocitos pero indispensa-
ble en macrófagos. La inducción de apoptosis por Vpr se produce a través de la vía endógena
debido a su interacción con la proteína translocadora de adenina en la membrana interna mito-
condrial (32). Vpr es extremadamente tóxica en forma soluble sobre células de sistema nervio-
so y puede estar implicada en el daño neurológico de la infección por el VIH.
Asimismo, la proteína Tat es una proteína proapoptótica, especialmente sobre células del sis-
tema nervioso central, tanto cuando es sintetizada endógenamente en las células infectadas
como en forma soluble sobre células no infectadas. Paradójicamente Tat tiene un papel antia-
poptótico en linfocitos infectados. Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la
apoptosis inducida por Tat: en células de sistema nervioso la apoptosis se produce por la vía
intrínseca mediante la inducción de NO y alteración en la regulación de calcio intracelular. En
linfocitos T desencadena apoptosis mediante distintas vías que incluyen un aumento en la
expresión de CD95L, la inducción de caspasas y la secreción de TRAIL (TNF-related apoptosis-
induced ligand) por monocitos, que destruye linfocitos no infectados.
Recientemente se ha demostrado que la infección no productiva de linfocitos CD4 y el acú-
mulo de ARN viral activan también mecanismos apoptóticos (14).
35
Alteraciones en la homeostasis normal de los linfocitos CD4
Bloqueo en la regeneración linfocitaria
Cuando se inicia la reconstitución inmunológica tras tratamiento antirretroviral, se observa

un aumento en la cinética de división linfocitaria en la subpoblación CD4 respecto a los sujetos
infectados sin tratamiento y a los pacientes seronegativos. Estos datos demuestran que, duran-
te la fase crónica de la infección, existe un bloqueo de la entrada de los linfocitos CD4 en ciclo
de división. Únicamente con la disminución de la carga viral plasmática a niveles indetectables,
el sistema es capaz de entrar en ciclo de mitosis con una mayor velocidad. Estos datos apuntan
a un nuevo mecanismo de disminución de CD4: el bloqueo en la activación y proliferación lin-
focitaria debido a la infección por el VIH. Este bloqueo puede producirse a nivel central (timo o
medula ósea) o periférico (órganos linfoides) (12).
Alteraciones en la redistribución linfocitaria
La acumulación de partículas virales en los órganos linfoides origina un reclutamiento de lin-

focitos en estas zonas. Por tanto, la linfopenia CD4 no es únicamente debida a fenómenos de
destrucción linfocitaria sino a un «secuestro» en los órganos linfoides. Este fenómeno se ha
descrito en otras infecciones crónicas en que existe una gran sobrecarga y estimulación antigé-
nica, como las enfermedades por parásitos. Tras el inicio del tratamiento antirretroviral se pro-
duce un rápido descenso del virus extracelular unido a la membrana de las células dendríticas
ganglionares, y este proceso se asocia con un aumento en el número de linfocitos CD4 memo-
ria en sangre periférica.
Hiperactivación y agotamiento del sistema inmune
Además de los mecanismos previamente descritos, algunos autores proponen la existencia

de un «agotamiento» del sistema inmune para explicar la intensa citopenia generada en el
curso de la infección. Según esta hipótesis, la intensa replicación viral induciría un estado de
sobrecarga antigénica y activación continua del sistema inmunológico que conllevaría un
aumento en el número de ciclos de división de linfocitos, especialmente de CD8 (15). Además
del propio virus, contribuyen a esta sobrecarga antigénica, virus endógenos activados (CMV,
herpes simples) y bacterias que se traslocan desde el intestino con mayor facilidad debido al
deterioro del sistema linfoide asociado a mucosa intestinal (GALT) (8). Este estado de «hiperac-
tivación crónica» origina una maduración alterada de las fases de diferenciación linfocitaria, un
defecto en la generación de nuevos clones memoria y un envejecimiento precoz de los linfoci-
tos activados (16). Estos procesos secundarios a la hiperactivación inmunológica, probablemen-
te, contribuyen, en gran medida, al cuadro de inmunodeficiencia acelerada observado en las
fases crónicas de la infección viral.
36
Probablemente todos los mecanismos descritos participan en la disminución de linfocitos

CD4, que representa el marcador esencial de la infección por VIH. Es probable que, en los esta-
dios iniciales de la infección, cuando todavía no se ha generado una respuesta inmune, la ele-
vada replicación del VIH origine la destrucción directa o por mecanismos de apoptosis de los
linfocitos, especialmente los del sistema GALT. Una vez la respuesta inmune celular se estable-
ce, a estos mecanismos se añadiría la destrucción inmuno mediada de los linfocitos infectados
por los clones CD8 específicos y el proceso de «agotamiento inmune que sería predominante a
medida que la infección progresa. El secuestro en órganos linfoides y el bloqueo tímico se pro-
ducirla preferentemente en las fases de viremia elevada, ya que el control de la replicación viral
se asocia con una redistribución de linfocitos memoria a sangre periférica de forma inmediata
y con un aumento diferido en 4-12 semanas en el número de linfocitos naives portadores de
TRECs, lo que indica su generación reciente por los órganos linfoides centrales.
RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE A LA INFECCIÓN POR EL VIH (Tabla 2-2 y Fig. 2-9)
Respuesta humoral
Inmunidad específica. La infección por el VIH induce una intensa respuesta de anticuerpos fren-
te a prácticamente todas las proteínas reguladoras y estructurales del VIH. Se ha descrito no
sólo síntesis de anticuerpos frente a la envoltura sino también frente a proteínas de la matriz,
de la nucleocápsida viral y proteínas reguladoras del virus. Algunos de estos anticuerpos, espe-
cialmente los dirigidos frente a gp41 y frente a los dominios variable 3 (V3) y de interacción con
CD4 de la proteína gp120, tienen capacidad neutralizante in vitro y en experimentos de inmu-
noterapia adoptiva in vivo. Sin embargo, la producción de anticuerpos con capacidad neutrali-
zante es escasa y muy rápidamente se observa un escape viral a estos. Por otra parte, en los
modelos de inmunización desarrollados hasta el momento no se obtienen, de forma consisten-
te, niveles elevados de anticuerpos neutralizantes, y su presencia no se asocia con protección
de forma sistemática. Probablemente esto se debe a que las partes expuestas y mas inmunó-
genas de la proteína gp160 en su forma «compacta» son regiones altamente variables que indu-
cen la síntesis de anticuerpos frente a los que el escape viral es sencillo mediante la mutación
de los epítopos reconocidos (17). Por el contrario, los epítopos de interacción con el receptor,
que están mucho más conservados y que serán capaces de inducir anticuerpos neutralizantes
de amplio espectro, solo se exponen cuando la proteína se despliega tras la unión a CD4 (epí-
topos inducidos por la unión a CD4). Estudios recientes en que se define la estructura de los
anticuerpos neutralizantes de amplio espectro, su mecanismo de acción y los epítopos de neu-
tralización en el virus representan avances de gran importancia para comprender los mecanis-
mos de neutralización y definir las características que deben poseer los anticuerpos para ser efi-
caces y neutralizar un amplio espectro de variantes virales (17).
Inmunidad innata. Existen numerosos factores solubles que son activos frente a la infección por
el VIH. Los virus en general, y el VIH en concreto, son sensibles a la inhibición por complemen-
37
to. Los interferones también tienen actividad antiviral frente al VIH y el papel de los interfero-
nes de clase I está cobrando una importancia creciente debido a su papel en la regulación de
factores de restricción (18). Probablemente todos estos mecanismos de inmunidad humoral
inespecíficos representen una barrera frente a la infección por el VIH, pero son insuficientes
para permitir un control completo de la replicación viral.
Respuesta celular
En la infección por el VIH se produce una respuesta celular antiviral en distintas poblaciones:
linfocitos CD4 colaboradores, linfocitos CD8 citotóxicos (CTL) y células de estirpe NK. Sin
embargo, la mayoría de los trabajos coinciden en que la respuesta CD4 y CD8 constituye pro-
bablemente el mecanismo mas importante de protección frente al VIH (19).
Inmunidad específica. El estudio de la respuesta citotóxica in vitro (CTL) ha demostrado que en

los pacientes seropositivos existe una expansión clonal de linfocitos CD8 con actividad citotó-
xica (19). Esta respuesta celular es especialmente marcada en pacientes en estadio de primoin-
fección y su intensidad se correlaciona con el control de la replicación viral. También se ha des-
crito una intensa respuesta CD4 y CD8 anti-VIH en pacientes con control de la replicación viral
(48). La respuesta celular no se limita a los linfocitos CD8 sino que se ha demostrado que una
respuesta CD4 específica es importante no solo para la puesta en marcha de una respuesta
inmune eficaz frente al VIH sino por su propia actividad antiviral. Experimentalmente, los datos
Tabla 2-2. Respuesta inmune frente a la infección VIH

Respuesta humoral
Específica
Anticuerpos frente a proteínas estructurales y reguladoras
Anticuerpos neutralizantes (gp120, gp41l
lnespecífica
Complemento
lnterferones
Respuesta celular
Específica (restringida por el sistema HLA).
Respuesta citotóxica CD8 (CTL)
Respuesta helper CD4
lnespecífica Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC)
Actividad
Citotóxica NK
Factores solubles
Quimiocinas
Citocinas
Otras. Actividad CAF
38
FIG. 2-9. Evolución de los parámetros virológicos e inmunológicos en la infección por el VIH
mas concluyentes sobre el papel de la respuesta celular en el control de la replicación viral pro-
ceden de trabajos en que la depleción de linfocitos CD8 en macacos infectados con VIS origina
un gran aumento de la viremia y acelera la evolución a sida del animal infectado (1,19). Sin
embargo, este efecto es variable según el modelo experimental utilizado y en infección del hos-
pedador natural por el VIH este efecto protector parece menor del esperado.
Inmunidad innata. En cuanto a los mecanismos de inmunidad celular no específicos (no restrin-
gida por el sistema HLA), se ha descrito la existencia de citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos (ADCC), así como una actividad citotóxica natural (NK) frente al VIH en pacientes
seropositivos. Estas respuestas son mas intensas en los estadios asintomáticos de la infección
y se ha postulado que el mantenimiento de estos mecanismos de inmunidad inespecífica en
niveles elevados seria un factor de buen pronóstico de la evolución a sida. Sin embargo no ha
sido claramente demostrado si estas modificaciones son causa o efecto de la progresión de la
infección.
Factores solubles. Además de su acción citolítica, los linfocitos CD8 de pacientes seropositivos
inhiben la replicación del VIH en ausencia de destrucción linfocitaria y esta actividad supresora
corresponde a factores solubles presentes en el sobrenadante generado a partir de linfocitos
CD8 activados. La descripción de que receptores frente a quimiocinas son a su vez correcepto-
res frente a distintas cepas del VIH ha permitido determinar que esta actividad supresora corres-
ponde principalmente a quimiocinas CC y CXC, como RANTES, MIP-1!, MIP-1" y CXCL12 ).
39
Especialmente importante es el papel de SDF1/CXCL12 en el bloqueo de la infección por

determinadas variantes del VIH-1. Las células de los epitelios vaginal, endocervical y rectal pro-
ducen grandes cantidades de esta quimiocina, que actuarla bloqueando la propagación de
variantes de tipo X4 (17). Asimismo se ha descrito que las células dendríticas en los órganos lin-
foides producen CXCL12 y bloquean la propagación de variantes X4 (9).
Sin embargo, esta actividad supresora no es debida exclusivamente a quimiocinas y otros
factores de inmunidad innata como las !"defensinas (20), una familia de proteínas producidas
preferentemente por células polinucleares, pero también por linfocitos T.
Cinética de la respuesta inmunitaria en los distintos estadios de la infección
Primoinfección. Tras el contacto con el VIH se inicia un período «ventana» de 4 a 12 semanas,

que corresponde a la fase de primoinfección y durante el cual no es posible detectar la presen-
cia de una respuesta humoral ni celular frente al VIH a pesar de existir niveles de viremia muy
elevados. Tras este período «ventana», que es el necesario para que se construya la respuesta
inmune específica, se detectan tanto anticuerpos específicos como linfocitos CD8 con actividad
citotóxica frente al VIH (17,19). Probablemente, ambos brazos de la inmunidad (humoral y celu-
lar) son importantes en el control de la replicación viral tras la primoinfección. Este control es
el resultado del equilibrio entre dos factores: la virulencia de las cepas infectantes y la intensi-
dad de la respuesta antiviral generada por el hospedador. La resultante de estos dos factores se
refleja en la carga viral basal del paciente tras la primoinfección, que constituye un dato de
enorme valor pronóstico en la evolución de la infección, ya que indica el equilibrio alcanzado
en un sujeto determinado entre el virus y su sistema inmunitario. En cualquier caso, esta res-
puesta antiviral es incapaz de erradicar el virus, que ya se ha acantonado en las primeras horas
de la infección en el organismo, y se limita a contener aunque sea en una proporción importan-
te la replicación viral. Se establece así una infección crónica persistente en el sujeto infectado
Fase crónica. En la fase crónica de la enfermedad se mantienen respuestas celulares y humora-

les frente al VIH durante años. Esta falta de atenuación de la respuesta refleja, por una parte, la
intensidad y cronicidad de la replicación viral que sigue estimulando persistentemente el siste-
ma inmunitario y, por otra, la capacidad de este para controlar durante largos periodos la repli-
cación masiva que se produce a lo largo de toda la enfermedad. Sin embargo, los mecanismos
de inmuno supresión y destrucción de los linfocitos CD4 por el VIH tienen lugar de forma per-
sistente y, a medio plazo, conllevan una incapacidad progresiva del sistema inmunitario para
contener la replicación viral. A esto se une la emergencia de variantes más agresivas que
aumentan la destrucción inmunológica y que desplazan el equilibrio virus-hospedador a una
situación de replicación viral acelerada y progresiva inmunosupresión.
Estadío avanzado. Los estadios finales de la enfermedad se caracterizan clínicamente por la

aparición de infecciones oportunistas, desde el punto de vista inmunológico por el descenso del
número de linfocitos CD4 y, virológicamente, por la elevación de la carga viral. En esta etapa se
40
observa un deterioro de la respuesta humoral y celular frente al VIH: disminuyen los niveles de
anticuerpos frente a p24 y otras proteínas virales, decrece la tasa de anticuerpos neutralizantes,
la actividad citotóxica y el número de linfocitos CD8, y se observa un deterioro en la actividad
ADCC y NK. Probablemente este deterioro refleja la destrucción masiva del sistema inmunita-
rio por una replicación viral acelerada. No hay que olvidar que el sistema inmunitario se activa
de forma coordinada entre sus distintos elementos y que, en la generación de la respuesta
inmunitaria específica, los linfocitos CD4 ocupan un lugar central. Por tanto, es previsible que
la destrucción de CD4 origine un deterioro funcional de otras subpoblaciones celulares. Esta
situación de «cataclismo inmunológico» es debida probablemente a un aumento en la cinética
de replicación viral a causa de la generación de mutantes de escape, incapaces de ser conteni-
dos por el sistema. Se entra así en un círculo vicioso en el que el deterioro inmunológico pro-
gresivo y el agotamiento del sistema inmune permite una replicación viral mas agresiva.
MECANISMOS DE ESCAPE VIRAL
Cada familia de virus desarrolla una serie de mecanismos de escape para evitar su elimina-
ción por la respuesta inmune. En el caso de los lentivirus, estos mecanismos son fundamental-
mente la posibilidad de entrar rápidamente en una fase de latencia en los reservorios infectados,
su alta variabilidad, el enmascaramiento de epítopos de neutralización y la producción de prote-
ínas que neutralizan los factores de restricción. A continuación se examinan estos aspectos con
mayor detalle a excepción de la variabilidad genética que se discute en el capítulo previo.
Enmascaramiento de epítopos de neutralización
La estructura de la envuelta viral en su forma nativa oculta los dominios de interacción con
los correceptores virales. Por el contrario, las zonas de la proteína que se encuentran expuestas
corresponden a epítopos que pueden ser modificados sin que se alteren significativamente las
propiedades de unión e interacción con los receptores celulares (17). Este enmascaramiento se
produce por un doble mecanismo: por una parte, la envuelta viral en la superficie del virión es
una estructura trimérica y su propia disposición oculta dominios conservados; por otra parte,
los dominios de interacción con los receptores virales únicamente son expuestos cuando se
produce la unión a CD4. Este doble enmascaramiento de los epítopos de neutralización explica-
ría la dificultad no solo para generar anticuerpos frente a determinantes comunes de la envuel-
ta sino la dificultad de dichos anticuerpos para acceder a sus dominios de neutralización, que
sólo son expuestos en el estrecho contacto de interacción entre la membrana viral y la plasmá-
tica. El estudio de los mecanismos de acción de los anticuerpos neutralizantes y la evolución de
la envuelta viral a lo largo de la infección confirma estos hallazgos estructurales: los anticuer-
pos neutralizantes sintetizados por el paciente no tienen un amplio espectro y, mediante muta-
ciones en los epítopos de reconocimiento que se encuentran en las zonas variables de la prote-
ína, el VIH genera en pocas semanas variantes de escape a la presión inmune de los anticuer-
41
FIG. 2-10. Mecanismos de restricción a la infección por el VIH
pos. A este mecanismo de variabilidad epitópica se añaden otros dos mecanismos de escape:
1) la glicosilación de los residuos aminoácidos de los epítopos reconocidos por los anticuerpos
neutralizantes y 2) la formación de una estructura denominada «escudo glicano», que consiste
en cadenas de azucares que se forman a partir de glucosilación múltiple de residuos colindan-
tes a los epítopos reconocidos por los anticuerpos neutralizantes y que los protegen de la unión
de anticuerpos. Todos estos mecanismos demuestran que la envuelta se halla dotada de una
gran flexibilidad y variabilidad estructural y, por tanto, de una extraordinaria capacidad de esca-
pe. Esto hace su neutralización por anticuerpos extremadamente difícil, lo que representa uno
de los mayores obstáculos para obtener una vacuna preventiva eficaz (17).
Rapidez en el establecimiento de la infección
Tanto en modelos animales como en pacientes primoinfectados, el establecimiento de la

infección por el VIH después de su inoculación en el organismo por vía sexual es un proceso muy
rápido (8). En unas horas se produce la infección de las células linfoides de la submucosa vagi-
nal y rectal, y en 7 días la infección se ha propagado a ganglios linfáticos sistémicos en los que
alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infección crónica. La rapidez de instau-
ración de estos reservorios, antes de que se desencadene la respuesta inmune especifica, es un
obstáculo de gran importancia para el control de la replicación viral, ya que el virus se establece
en los linfocitos infectados, en los que «persiste» a pesar de una respuesta inmune específica.
42
Latencia y reactivación
EI VIH es capaz de infectar de forma latente sus células diana, lo cual le permite escapar de
manera absoluta a la vigilancia inmunológica al no expresar preductos virales en membrana (10).
Por otra parte, los procesos de reactivación y reinfección se producen cn los centros germinales
de los organos linfoides, que presentan un microambiente celular idoneo para el proceso de
infección: las células dendriticas presentan en su membrana una lectina (DC-SIGN) que interac-
tua a la vez con los viriones y con los linfocitos, facilitando su infección (4). El reconocimiento
antigenico por parte de los linfocitos y la presencia de citocinas en esle microambiente aumen-
tan a su vez la infectividad de las células diana y la replicación viral. Se produce así un nicho alta-
mente favorable para la propagación del VIH, su reactivación y su persistencia. Desde el punta
de vista teórico, el compartimiento proviral no debe considerarse estático. La generación conti-
nua de nuevas células latentemente infectadas a partir del compartimiento de replicación viral
activa genera un «archivo continuo» de los cambios del virus a lo largo de la enfermedad, inclu-
yendo los genomas mutados de resistencia a tratamiento y las variantes de escape inmune (21).
La reactivación a partir del estado de latencia es un proceso extremadamente rápido: en 2 h
se han sintetizado todas las proteínas virales y en 6 h se produce la generación de partículas
virales infectivas en el exterior de las células. La rapidez en la reactivación puede dificultar una
respuesta citotóxica eficaz que destruya los linfocitos en los que el virus se está reactivando.
Pero además, en el propio proceso de replicación a partir de una célula latente, actúan dos
mecanismos que contribuyen a destruir la respuesta inmune especifica frente al VIH: la expre-
sión de la proteína Nef aumenta la expresión de los ligandos de Fas en la membrana celular e
induce apoptosis en los linfocitos citotóxicos que rodean la célula infectada. Por otra parte, se
ha demostrado que los clones linfocitarios CD4 específicos frente al VIH se infectan en una pro-
porción más elevada (1). Estos mecanismos conllevarían una inmunosupresión preferente de
las respuestas específicas frente al VIH.
Escape a los mecanismos de restricción celular al VIH
Las células presentan una serie de mecanismos de restricción a la replicación viral que deben
ser sobrepasados por los agentes infecciosos para conseguir realizar su ciclo infectivo en la
célula hospedadora. Algunos de estos mecanismos son generales y afectan a distintos virus,
como la proteincinasa dependiente de ARN (PKR), pero otros son específicos.
En el caso de los retrovirus existe una especificidad de especie que restringe la replicación
de un retrovirus en otras especies (3). Algunos de estos mecanismos, que se estudian desde
hace años en retrovirus animales, han sido caracterizados recientemente en el ser humano y
corresponden a las proteínas TRIM5!, SAMHD1, Tetherina y APOBEC 3F/3G (Figura 2-10). Estos
descubrimientos han permitido definir como estos factores de restricción interfieren con la
infección por el VIH y como el virus es capaz de sobrepasarlos.
TRIM5! bloquea el proceso de desensamblaje de la cápside viral e impide la liberación del
genoma viral al citosol celular (3,7). El VIH ha modificado determinados residuos de su cápside
de manera que le permiten eludir el bloqueo por TRIM5! humano.
43
El segundo gran mecanismo de restricción caracterizado es el debido a la proteína APO-

BEC3G (7). Esta proteína es una enzima con capacidad deaminasa que realiza el cambio de una
citidina por un uracilo en el ADN. Este mecanismo aumenta la tasa de mutación en el ADN retro-
transcrito por la transcriptasa inversa. De esta manera, el aumento de la tasa de error origina
retrotranscritos abortivos y bloquea la infección. Una característica distintiva de APOBEC3G es
que esta proteína se incorpora en el virion a partir de la célula infectada y produce su acción en
la siguiente célula diana, generando así una protección diferida y a distancia. Para sobrepasar
el mecanismo de protección que representa la familia de proteínas APOBEC, prácticamente
todos los lentivirus y en concreto el VIH han tenido que expresar una proteína que bloquea la
acción de APOBEC, la proteína Vif. Esta proteína actúa uniéndose a APOBEC3G en la célula pro-
ductora y promoviendo su degradación por el proteasoma celular.
El tercer factor es Tetherina que actúa reteniendo las partículas virales inmediatamente des-
pués de la gemación en la membrana celular. Tetherina endocita las partículas virales produci-
das y las dirige a la degradación en el protasoma celular, impidiendo así la infección de nuevas
dianas. La proteína Vpu del VIH-1 bloquea Tetherina en el citosol y la degrada, ompidiendo su
expresiónen la membrana celular. De esta manera, la expresión de Vpu permite la liberación de
los viriones al medio extracelular. Este es el mecanismo por el que la presencia de la proteína
Vpu aumenta la infectividad viral respecto a una variante viral que carece de dicha proteína (3).
El último factor representa las proteínas T-REX y sobre todo SAMHD1 (18,22). Estos factores
bloquean la replicación del VIH-1 en células dendríticas y macrófagos. El mecanismo de acción
de estos factores es actuando como sensores del ARN viral (23) y provocando una disminución
de los nucleótidos intracelulares, bloqueando así la retrotranscripción del VIH. Paradójicamente
este mecanismo es desfavorable para el VIH-1 al impedir la infección de las células dendríticas
y macrófagos, pero por otra parte, esto hace que los mecanismos de respuesta de interferón
clase I no sean activados, con lo que probablemente el VIH-1 se disemine en ausencia de esta
respuesta generando un cuadro final más virulento (18). El VIH-2 bloquea SAMHD1 mediante
la proteína Vpx que está ausente del VIH-1 y a pesar de esta mayor eficiencia de infección de
dendríticas, su virulencia es muy inferior a la del VIH-1. El papel de SAMHD1 en linfocitos CD4
es objeto de una intensa investigación y los datos preliminares sugieren que este factor sería
un factor activo en linfocitos en reposo contribuyendo así a la baja eficiencia de infección por el
VIH-1 en esta fase del ciclo linfocitario (24)
Estos mecanismos de restricción existen en mayor o menor medida en todas las infecciones
de primates por lentivirus y su balance origina un cuadro de distinta virulencia. Su estudio nos
está permitiendo comprender la co-evolución de las especies de primates y lentivirus y su sus-
ceptibilidad a la infección por esta familia viral (25)
SITUACIÓN ACTUAL EN EL DESARROLLO DE VACUNAS
Las vacunas han demostrado ser las herramientas más costo-eficaces para controlar la dise-
minación, mortalidad y morbilidad de numerosas enfermedades infecciosas a lo largo de la his-
44
toria. El desarrollo de vacunas eficaces, ya sean profilácticas - para evitar la infección- o tera-
péuticas - para tratar a las personas ya infectadas- sigue siendo la gran asignatura pendiente de
la investigación sobre el sida, para poner fin a la epidemia del VIH. Este reto científico precisa
por un lado, de seleccionar las dianas dónde atacar al virus y por otro, de crear vacunas seguras
que permitan generar una respuesta humoral - de anticuerpos- con capacidad ampliamente
neutralizante y estimular una inmunidad celular específica y efectiva en los posibles lugares de
infección, principalmente las mucosas. El mayor obstáculo radica en la elevada diversidad del
virus; su enorme y rápida capacidad de replicación, mutación y recombinación permiten al virus
diversificarse y escapar a la presión ejercida por el sistema inmunitario y la terapia antirretrovi-
ral a la vez que se integra de forma precoz en el genoma del huésped, estableciendo así una
infección latente de por vida.
Se añade además el hecho de que no existe evidencia de ninguna curación espontánea por
el VIH que pueda ayudar a entender qué parámetros se correlacionan con una inmunidad esteri-
lizante contra el VIH. Es por ello que pueden considerarse deseables otros objetivos clínicos,
aparte de la protección de la infección por parte de una vacuna, como vacunas que no consi-
gan evitar la infección primaria pero sí reducir la progresión de la enfermedad (imitando el per-
fil de controladores de élite o no-progresores) y la transmisión a otras personas.
Hoy más que nunca, el desarrollo de una vacuna forma parte de una compleja cartera de pre-
vención que incluye estrategias de educación, diagnóstico y tratamiento precoz de la infección,
tratamiento de las mujeres embarazadas, circuncisión, desarrollo de microbicidas y profilaxis
pre-exposición, que debe ser implementada de forma eficaz para contener el impacto del
VIH/sida mientras no disponemos de una vacuna.
La implicaciones en el diseño de ensayos clínicos de eficacia de vacunas (VE) de la futura -
pero inminente- progresiva implementación de PrEP es evidente y representará un enorme reto
en los próximos años: los mayores estándares de prevención impactarán claramente en la inci-
dencia de VIH en poblaciones con riesgo elevado de infección, limitando la ventana de oportu-
nidad a la eficacia de una vacuna en la adquisición de nuevas infecciones. Se requerirán mayor
número de individuos a reclutar, mayor tiempo de duración de los ensayos que incrementarán
significativamente los costes y probablemente, vacunas con una eficacia moderada no tendrán
opción de ser evaluadas por no superar la eficacia de la PrEP. Además, a la hora de estimar la
eficacia de una vacuna, deberán tenerse en cuenta nuevos parámetros como la adherencia a los
antiretrovirales, así como los efectos en la reducción de setpoint viral tras la adquisición de la
infección que serán difíciles de valorar. De ahí, el creciente énfasis en llevar a cabo ensayos clíni-
cos de tipo adaptativo para acelerar el desarrollo de vacunas, en los que se evaluen de forma
ágil los posibles candidatos a vacunas y pasen a ensayos de eficacia aquellos más promete-
dores, a la vez que se realizan los estudios de correlación inmunológica.
Los candidatos a vacunas desarrollados hasta el momento se pueden dividir en:
Estrategias clásicas de vacunas basadas en virus vivos atenuados o enteros inactivados, que
presentan importantes limitaciones en cuanto a seguridad en el campo del VIH. En primer lugar,
45
al temor a que no se pueda asegurar la inactivación de todos los virus en las preparaciones de
viriones, especialmente cuando ocurren agregados virales. En segundo lugar, porque la pro-
ducción de VIH generalmente se da en líneas celulares humanas transformadas que no suelen
considerarse aceptables por parte de las agencias reguladoras. Las primeras vacunas atenua-
das se desarrollaron para macacos (SIVmac239!-nef) e indujeron protección contra el virus
SIVmac. A pesar del aparente éxito inicial, algunos macacos progresaron a sida del simio con
reducción de los recuentos de CD4, probablemente porque el SIV fue capaz de recuperar la viru-
lencia inicial revirtiendo la delección en nef.
Pseudoviriones o virus-like particles (VLPs). Las VLPs se componen por una estructura externa
que no contiene genoma viral, simulando la configuración nativa de los viriones. Las VLPs no
replican pero tienen el potencial de inducir una respuesta humoral y celular a través de la expo-
sición de antígenos de VIH en su superficie. Se usan VLPs en vacunas ya comercializadas como
la de la hepatitis B o el VPH. Alguna de las limitaciones incluyen el tamaño del inserto y la inca-
pacidad de simular conformaciones muy complejas; pero podrían ser útiles para inducir anti-
cuerpos monoclonales para regiones conservadas de la envuelta cortas, como puede ser la
región MPER de gp41 (que incluye los epítopos de los anticuerpos 2F5 y 4E10).
Proteínas recombinantes: al igual que en otras vacunas este abordaje ha sido también realiza-
do para el VIH siendo, de hecho, los primeros candidatos a vacunas escalados a ensayos clíni-
cos en el 1987, desgraciadamente sin éxito. Ejemplos de subunidades de proteínas recombinan-
tes usadas son gp120, gp140 o gp160 con la intención de inducir anticuerpos con amplia capa-
cidad neutralizante (bnAb). Tras el renovado impulso hacia el estudio de la inmunidad humoral
motivado por el fracaso del ensayo STEP que testaba una vacuna exclusivamente celular, en los
últimos años se han descubierto numerosos anticuerpos con actividad ampliamente neutrali-
zante en individuos infectados aunque la forma de cómo inducirlos con una vacuna no está del
todo claro. La dificultad radica en desarrollar vacunas que presenten epítopos capaces de neu-
tralizar una variedad importante de cepas virales en una conformación precisa, simulando los
trímeros de la envuelta madura en la superficie viral. Sin embargo, la caracterización molecular
de estos nuevos anticuerpos y el descubrimiento de los lugares de reconocimiento más vulne-
rables representan un importante avance en el desarrollo de nuevas vacunas (26). Algunos
autores por ejemplo, intentan presentar los epítopos seleccionados de forma más eficaz a tra-
vés de la eliminación del sitio de unión a carbohidratos o la hiperglicosilación, para enmasca-
rar a epítopos no deseados.
Vacunas basadas en virus modificados genéticamente que expresan genes virales: representan
la mayoría de las vacunas experimentales para el VIH testadas hasta el momento actual (40),
sobretodo enfocadas a inducir una respuesta celular citotóxica VIH específica (CTL). Algunos
ejemplos de vacunas vivas recombinantes incluyen: Poxvirus (MVA, NYVAC, canarypox -
ALVAC), Adenovirus (Ad5, Ad25, ChAd); Paramyxoviruses (virus Sendai, Sarampión), virus her-
pes (CMV), Mycobacterium bovis (BCG), bacterias (salmonella), Alphavirus (VEE) o Parvovirus
46
(Adeno-associated virus), entre otros. Ya se han usado en ensayos humanos los vectores basa-
dos en los virus de la familia Poxvirus (41) expresando una gran variedad de genes de VIH. El
temor inicial del uso de vaccinia competente para la replicación llevó a fijar la atención a virus
vaccinia con escasa capacidad replicativa en células de mamífero, como el MVA (de Modified
Vaccinia virus Ankara) o la cepa modificada de Cophenhagen NYVAC. Los Poxvirus de las aves,
los canarypox, son los únicos que han llegado a fase III; aunque se cree que son menos inmu-
nogénicos (27).
Los adenovirus son virus de medio tamaño sin envoltura que ofrecen grandes ventajas como
vectores: se pueden administrar de forma oral liberando el virus a nivel intestinal, o intranasal
con capacidad de inducir inmunidad a nivel sistémico y de mucosas. A pesar de su gran
inmunogenicidad, la desventaja principal de los adenoviruses atenuados de tipo humano (Ad5)
es la elevada prevalencia de anticuerpos pre-existentes en la población general (hasta el 90%
en algunas regiones en África) y cuya presencia puede interferir en la inmunogenicidad de las
vacunas y limitar su administración repetida si se requieren dosis de recuerdo.
Los replicones de alphavirus defectivos para la replicación (VEEV, del virus de la encefalitis
equina venezolana) son unos vectores que se han mostrado interesantes por la elevada ampli-
ficación del mensaje viral una vez que ocurre la infección. En el momento actual, la mayor lim-
itación in vitro es la necesidad de usar celulas transformadas para su producción lo que puede
complicar su aprobación futura por parte de las entidades reguladoras.
Por otro lado, el pasado año se presentaron resultados por parte de investigadores del
Instituto Tecnológico de California sobre la obtención, por primera vez, de anticuerpos amplia-
mente neutralizantes mediante lo que se ha denominado inmunoprofilaxis vectorizada (VIP) o
transferencia genética mediada por vector, usando modelos de ratón humanizados (28). La VIP
usa virus adeno-asociados (AAV) a los que se altera la cápside (de serotipo 8) y expresan anti-
cuerpos neutralizantes como el 4E10, b12, 2g12 o 2F5 mediado por un promotor de CMV. Los
AAV son virus pequeños sin envoltura, defectivos para la replicación que infectan a los
humanos y otros primates pero sin existir una patogenicidad conocida, representando can-
didatos muy atractivos para estrategias de terapia génica. Los vectores basados en AAV pueden
infectar tanto células en división o quiescentes y persistir sin integrarse en el genoma de la célu-
la huésped. En el momento actual existen numerosos ensayos que estudian vectores basados
en AAV para enfermedades como la fibrosis quística, Alzheimer, la distrofia muscular,
Parkinson, etc. Por último, se están desarrollando vacunas basadas en bacterias vivas recombi-
nantes usando el bacilo Calmette-Guérin (BCG) o cepas de Salmonella que han sido atenuadas
por mutagénesis, como candidatos alternativos a vacuna.
Vacunas de ADN: se basan en la inyección de un plásmido de ADN purificado que transporta un

gen que codifica para un antígeno de VIH bajo el control de un promotor transcripcional apro-
piado al músculo o epidermis; produciendo la expresión del antígeno deseado in situ capaz de
inducir una respuesta inmunológica, mayoritariamante de tipo Th1. Las vacunas de ADN tienen
un gran potencial por su facilidad de producción, seguridad, versatilidad y fácil escalabilidad,
además de que permite administraciones repetidas a diferencia de otras vacunas virales.
47
Durante mucho tiempo las vacunas ADN se han considerado como poco inmunogénicas; sin
embargo avances en los últimos años, incluyendo el diseño de antígenos optimizados a nivel
de expresión codónica así como la administración intramuscular mediante electroporación han
reabierto el interés hacia las vacunas ADN. Además, las vacunas ADN se pueden usar para
expresar citoquinas/otros adyuvantes de forma simultánea, como en el ensayo IAVI de fase I
B00, dónde se testa un pADN que expresa multiantígenos de VIH co-administrado con un pADN
que exprese IL-12 (www.clinicaltrials.org NCT01496989)
Vacunas de células dendríticas (CD): este tipo de estrategia se ha usado en pacientes oncológi-
cos y se basa en la generación de células dendríticas ex vivo a partir de células mononucleares
de los pacientes, el pulsado con el virus autólogo inactivado y la reinfusión de las células al
paciente. Las CD son las células profesionales de la presentación antigénica y tienen un papel
crucial en la inducción de respuestas de la inmunidad innata así como de la respuesta celular
de tipo T antígeno-específica. Su uso como vacunas terapéuticas se ha demostrado factible (29)
por grupos españoles y en el último ensayo, capaz de reducir el setpoint viral tras interrupción
de cART de forma significativa (media del descenso pVL -1,2 log10 copias/ml), siendo uno de los
mejores resultados obtenidos en el campo de las vacunas terapéuticas. Routy et al. han descri-
to resultados preliminares similares en 33 pacientes inmunizados de forma intradérmica con
CD electroporadas con mARN codificante para antígenos autólogos de Gag, Nef, Rev, VPR. Sin
embargo, a pesar de que el perfil de seguridad se ha demostrado excelente, el desarrollo de
vacunas de células dendríticas presenta numerosas dificultades logísticas y técnicas, como son
la generación de células dendríticas en condiciones GMP así como la verificación exhaustiva de
la inactivación del virus autólogo, por lo que se están dedsarrollando nuevas estrategias.
Resultados más relevantes de ensayos clínicos de vacunas
Está fuera del objetivo de este capítulo repasar de forma detallada todos los ensayos clínicos
llevados a cabo en los últimos 25 años, que han testado a más de 40 candidatos a vacunas e
inmunomoduladores (pueden consultarse en las bases de datos de la International AIDS
Vaccine Initiative, www.iavireport.org, HIV Vaccine Trials Network, www.hvtn.org o el registro
del Instituto Nacional de Salud Americano, www.clinicaltrials.gov entre otros). Mencionaremos
tan solo que la mayoría de ensayos de vacunas terapéuticas ha usado clásicamente las inte-
rrupciones de tratamiento como objetivo primario de eficacia, midiendo la contención del
repunte viral, la caída de CD4 y el tiempo hasta el reinicio de tratamiento. Sin embargo, estu-
dios pasados de interrupción en los que se objetivó un aumento de la mortalidad, eventos no-
sida (30) y la creciente evidencia del efecto deletéreo de la inflamación producida por la repli-
cación mantenida, limitan cada vez más este tipo de estrategias. Algunos ensayos clínicos
actuales por ello, utilizan la medida del reservorio viral como marcadores de la eficacia de la
vacuna/inmunoterapia (ensayos ERAMUNE 01 y 02).
El ensayo STEP fue un ensayo en fase IIb, de prueba de concepto diseñado (TOC), que reclutó
a 3.000 voluntarios sanos y estudió la eficacia de una vacuna desarrollada por Merck basada en
48
un Ad5 que expresaba Gag/Pol/Nef, en Estados Unidos, Perú, Puerto Rico, Haití, República
Dominicana, Canadá y Australia. La misma vacuna y el mismo diseño se realizaban en parale-
lo en Sudáfrica en el ensayo PHAMBILI (31). Las inmunizaciones se interrumpieron de forma
prematura en octubre de 2007 después de que el DSMB demostrara en el análisis preliminar
de futilidad que no se iba a llegar a la eficacia pre-establecida. Dos mil trescientos individuos
habían sido reclutados hasta el momento y no se objetivaba ninguna reducción en el número
de infecciones adquiridas entre los grupos de vacunados frente a placebo y existía una
sospecha de que se producían más infecciones en el grupo de individuos vacunados y con títu-
los altos de anticuerpos anti-Ad5 y no circuncidados. El seguimiento a largo plazo de los volun-
tarios vacunados y que adquirieron el VIH tampoco demostró ningún tipo de progresión más
lenta que el grupo placebo (62). Sin embargo, la vacuna había sido inmunogénica en los
ensayos de ELISPOT e ICS usados para monitorizar la respuesta durante el ensayo (31) lo que
pone en evidencia la necesidad de disponer de mejores parámetros de medida a nivel de
inmunomonitorización.
El anuncio del fracaso del ensayo STEP generó un fuerte escepticismo sobre la viabilidad de
obtener vacunas eficaces y motivó al campo de la vaccinología a centrarse de nuevo en el des-
cubrimiento de nuevos anticuerpos monoclonales con actividad neutralizante amplia y de
establecer la forma de inducirlos.
Sin embargo, en 2011 se publicó que en los voluntarios que habían sido vacunados en el
ensayo STEP y habían adquirido la infección la vacuna había inducido un efecto tamíz o de cri-
bado de las secuencias virales (32). Se habían producido infecciones por virus más diferentes a
las secuencias incluidas en la vacuna que en los voluntarios que recibieron placebo y que tam-
bién se habían infectado. Significaba que la respuesta celular T inducida contra determinadas
regiones del virus – especialmente contra Gag- había sido eficaz para detener la entrada de virus
homólogos pero evidentemente, insuficiente para evitar la infección por virus más diversos.
Posteriormente, se anunciaron los resultados de un estudio realizado en Tailandia (RV-144).
El ensayo RV-144 representó el primer ensayo de fase III que demostró una modesta eficacia en
prevenir la infección por VIH. Con más de 16.000 voluntarios reclutados, el grupo que recibió la
vacuna mostró una reducción del 31% de nuevas infecciones (51 infecciones) en comparación
con el grupo que recibió placebo (74 infecciones). El esquema de vacunación incluía 4 inye-
cciones de ALVAC vCP1521 (canarypox Env/Gag/Pro) seguidas de 2 inyecciones de AIDSVAX
gp120 (27), ambos componentes estudiados de forma separada en ensayos de fase II sin haber
demostrado ningún efecto protector. En las personas que se infectaron no se observó una dis-
minución de la carga viral, por lo que, aparentemente, la vacuna no demostró utilidad para con-
trolar al virus. La reducción de las infecciones fue más importante durante el primer año tras la
vacunación y sobretodo, en las personas con menos conductas de riesgo para la adquisición del
VIH. En los pacientes vacunados, se observaron niveles considerables de anticuerpos específi-
cos aunque sin la actividad neutralizante esperada. Además, tampoco se encontró una indu-
cción de la respuesta celular específica deseada por la vacuna. Los estudiospost-hoc para deter-
minar los posibles marcadores o factores correlacionados con la protección indican que los
anticuerpos IgG generados contra el loop V1V2 podrían haber mediado la protección, así como
49
niveles altos IgA contra Env podrían impedir dicho efecto protector (33). En el momento actual
están realizándose estudios en macacos y diseñándose nuevos ensayos para validar estos posi-
bles marcadores de protección.
Aunque todavía con resultados preliminares, otros investigadores están trabajando en mo-
delos mejorados de candidatos de vacuna, principalmente diseñados para intentar contener la
diversidad viral no conseguida en el ensayo STEP. Algunas estrategias incluyen mejorar el
potencial de reactividad cruzada de las respuestas inmunológicas celulares inducidas usando
secuencias ancestrales, crear mosaicos de múltiples cócteles antigénicos (34) o diseñar
inmunógenos basados en las regiones más conservadas del genoma viral (35,36) con la hipóte-
sis de que pueden representar el talón de Aquiles del virus. La evidencia del efecto deletéreo de
la inmunidad anti-vector pre-existente ha ayudado también a trabajar con nuevos vectores,
algunos ya en fases clínicas basados en adenovirus de otros serotipos o incluso de otras
especies (www.clinicaltrials.org NCT01215149 y NCT01151319).
Quedan todavía por aclarar muchos de los mecanismos de protección y pasará mucho tiem-
po hasta que podamos disponer de una vacuna efectiva comercializable para toda la población,
pero no cabe duda que los resultados de los últimos ensayos así como el descubrimiento en los
últimos años de centenares de anticuerpos ampliamente neutralizantes y el progresivo
conocimiento de sus características particulares ha devuelto la esperanza a los vaccinólogos de
que el objetivo de una vacuna es posible. Por otro lado, actualmente está en pleno auge el obje-
tivo de una cura funcional del VIH a través del descubrimiento de los posibles mecanismos para
purgar los reservorios, movilizar virus de células en estado latente (37) que podrían ser elimi-
nados en el contexto de cART y/o una respuesta citotóxica previamente estimulada por vacu-
nas terapéuticas (38).
CONCLUSION: DEL LABORATORIO AL TRATAMIENTO
En los últimos años se han producido avances de gran importancia en la comprensión de la

inmunopatología de la infección por el VIH. Puede afirmarse que la inmunología del sida se
desarrolla sobre bases científicas sólidas que han sido posibles gracias a varios hitos: la caracte-
rización de los correceptores del VIH, el estudio de la reconstitución inmunitaria tras tratamien-
to antirretroviral, la caracterización de los mecanismos efectores celulares y humorales de
respuesta frente al VIH, la estructura y mecanismo de acción de los anticuerpos neutralizantes,
la identificación de los mecanismos de escape a la respuesta inmune, el estudio de los meca-
nismos celulares y moleculares de la latencia y reactivación viral, y la descripción de los meca-
nismos de destrucción y bloqueo linfocitario originados por el VIH. Estos descubrimientos han
permitido caracterizar el tropismo viral, identificar mecanismos genéticos de protección frente
a la infección, comprender los mecanismos de destrucción linfocitaria y, más allá de la infección
por el VIH, abrir nuevas áreas de investigación en inmunología, como la caracterización de la
homeostasia inmune en el individuo adulto, las vías metabólicas implicadas en la apoptosis de
linfocitos T y la acción de las quimiocinas sobre el sistema inmune.
50
Sin embargo, persisten dos grandes desafíos: la imposibilidad de erradicar la infección y la

ausencia de vacunas preventivas o terapéuticas frente al VIH (39). En cierta forma, el cono-
cimiento adquirido en la inmunopatogenia del sida ha proporcionado una visión relativamente
completa del «escenario de la batalla» pero no ha permitido ganarla. Los diferentes abordajes
de tratamiento inmunomodulador con fármacos y citocinas (hidroxiurea, micofenolato o inter-
leucina-2) no han demostrado un efecto claro sobre la progresión de la enfermedad a medio
plazo (40). Las estrategias de interrupción de tratamiento no han conseguido inducir en una pro-
porción significativa de pacientes una respuesta inmunitaria específica capaz de controlar la
replicación del VIH. Existe una gran expectación respecto a la utilización de vacunas terapéuti-
cas basadas en células dendríticas autólogas pulsadas con virus inactivados, pero los resulta-
dos preliminares obtenidos deben verificarse en estudios más extensos.
El conocimiento preciso del ciclo biológico y de los mecanismos de escape del VIH a la v i g i-
lancia inmune nos sitúan frente a un problema nuevo que jamás ha sido abordado en el desa-
rrollo de vacunas: la prevención de una infección viral crónica de rápida instauración, que com-
bina la l a t e n c i a en losr e s e r v o r i o s con la variabilidad de los virus ARN y que tiene como particu-
laridad una proteína de la envuelta cuya estructura plantea dificultades extraordinarias para con-
seguir su neutralización. La realidad es que ni un solo animal de laboratorio ha sido protegido de
la infección por ninguna preparación vacunal y que los ensayos de eficacia realizados en seres
humanos hasta el momento se han saldado con escasos resultados.
La investigación en VIH tiene ante sí el siguiente desafío: trasladar el conocimiento a desa-
rrollos terapéuticos que permitan contribuir a la erradicación o al menos a un mejor control de
la infección, así como diseñar inmunógenos capaces de inducir respuestas inmunes frente al
VIH que protejan de la infección o de la progresión de la enfermedad. El desarrollo de nuevas
estrategias vacunales, junto con la caracterización de los mecanismos de la respuesta inmuni-
taria eficaces en el control de la replicación del VIH y un abordaje sistemático de la investigación
en vacunas, permitirá responder en los próximos años la pregunta clave de si es posible o no
una vacuna preventiva frente al VIH.
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53
Capítulo 3
Diagnóstico de laboratorio
de la infección por VIH-1
Carmen de Mendoza, Eva Poveda, Vicente Soriano
Introducción Cultivo viral
Pruebas serológicas Tropismo viral
Pruebas de screening Diagnóstico genético y carga viral
Pruebas de detección rápida Infección sin anticuerpos (seronegatividad y
Pruebas de confirmación serorreversión)
Evolución de marcadores virológicos y serológicos Inmunidad específica sin infección por VIH-1
Antigenemia Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH
VIH-1 grupos O y P
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de la infección por VIH sólo puede establecerse de modo definitivo por méto-
dos de laboratorio, ya que las manifestaciones clínicas, aunque sugerentes, son inespecíficas
en cualquier estadio de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio utilizadas para reconocer las
infecciones por retrovirus humanos pueden clasificarse en directas e indirectas (tabla 3-1),
según persigan demostrar la presencia del virus o de sus constituyentes (proteínas y ácidos
nucleicos) o bien la respuesta inmunitaria (humoral o celular) por parte del huésped.
PRUEBAS SEROLÓGICAS
La investigación de anticuerpos en suero es la metodología más frecuentemente utilizada

para la identificación de los individuos infectados por VIH. La presencia de anticuerpos anti-VIH,
lejos de refiejar una exposición y erradicación inmune del virus en el pasado, indica el estado
de portador actual.
Existen diferentes tipos de pruebas para la detección de anticuerpos frente al VIH (tabla 3-
2). El diseño de algunas de ellas permite realizar gran número de análisis a la vez; son las deno-
minadas «pruebas de screening». En cambio, otras son de realización más compleja aunque
proporcionan mayor especificidad. Se utilizan para la confirmación de la reactividad en una
55
TABLA 3-1. Clasificación de los métodos de laboratorio para el diagnóstico de la infección por VIH
Métodos directos
- Cultivo viral
- Detección de ácidos nucleicos: PCR, bDNA, NASBA
- Antigenemia (p24)
Métodos indirectos
- Detección de anticuerpos específicos
Pruebas de screening: EIA, aglutinación
Pruebas de confirmación y suplementarias: WB, RIPA, IFI, LIA
- Investigación de la inmunidad celular específica
Notas: bDNA, branched-DNA; EIA, enzimoinmunoanálisis; IFI, inmunofluorescencia indirecta; LIA, inmunoanálisis lineal;
NASBA, amplificación basada en la transcripción de ácidos nucleicos; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; RIPA, aná-
lisis por radioinmunoprecipitación; WB, Western blot.
prueba inicial de screening. La seropositividad se define mediante la demostración de anticuer-

pos frente a las proteínas virales, con reactividad repetida en las pruebas de screening y, ade-
más, con alguna de las pruebas de confirmación (1).
PRUEBAS DE SCREENING
El enzimoinmunoanálisis (EIA) es el método más utilizado como prueba de screening. Los

antígenos provienen del lisado viral de un cultivo (EIA de primera generación) o bien correspon-
den a proteínas recombinantes o péptidos sintéticos (EIA de segunda generación), que repro-
ducen epítopos del virus. Los EIA de segunda generación son más sensibles y, sobre todo, más
específicos que los de primera generación. Además, las pruebas de EIA pueden estar diseñadas
de modo indirecto o competitivo, según el mecanismo por el que se reconozca la presencia de
anticuerpos en la muestra problema. En general, los EIA indirectos son más sensibles y los EIA
competitivos son más específicos.
En los últimos años se han desarrollado otras técnicas de EIA, que son más sensibles y
específicas que las iniciales. Utilizan como antígenos proteínas recombinantes o péptidos sin-
téticos (de 10 a 40 aminoácidos) específicos del VIH-1 (en ocasiones, en asociación con otros del
VIH-2). Las dos técnicas principales son el EIA de tipo sandwich (o EIA de tercera generación) y
el EIA de captura. Pueden detectar todas las subclases de anticuerpos y no sólo la IgG. Esto
explica su mayor sensibilidad para reconocer la primoinfección por VIH-1, cuando la IgM es el
primer marcador de la seroconversión, y para el diagnóstico de la infección pediátrica, que
cursa con IgM e IgA sólo si el niño está infectado. Además, el EIA de captura es un método de
56
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
TABLA 3-2. Pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por VIH
Pruebas de screening
- EIA
Indirecto
Competitivo
Tipo sándwich
De captura
- Otros
Pruebas de aglutinación
Métodos de adherencia
Análisis por dot-blot
Pruebas de confirmación
- Western blot
- IFI
- RIPA
- LIA y variantes
Notas: IFI: Inmunofluorescencia indirecta; LIA: inmunoanálisis lineal; RIPA: Análisis por precipitación.
gran especificidad. Los EIA de cuarta generación permiten la detección simultánea de antígeno
y anticuerpos, con una media de 8 días antes que los de tercera generación.
En la actualidad existen más de 130 pruebas comerciales para la detección de anticuerpos
frente al VIH-1 en suero. En general, las pruebas aprobadas para los bancos de sangre gozan de
excelente sensibilidad, superior al 99,5 % (1).
PRUEBAS DE DETECCIÓN RÁPIDA
Existen diversos métodos para la detección rápida de anticuerpos frente al VIH. Las pruebas
de inmunoadherencia (dot-blot) son las más frecuentes, aunque también se han desarrollado
ensayos de aglutinación (2). En general, todas ellas gozan de buenasensibilidad y especificidad,
y fundamentalmente aportan ventajas en aquellos lugares donde los tests diagnósticos habitua-
les son de difícil incorporación. La gran mayoría tienen, además, la capacidad de detectar las
distintas variantes del VIH-1 y VIH-2, por lo que su uso en África esta cada vez más extendido,
especialmente para los diagnósticos urgentes (3).
La FDA aprobó hace pocos años la utilización del ensayo OralQuick con saliva para su distri-
bución y venta en farmacias. Este ensayo aporta la ventaja de que únicamente requiere una
muestra de saliva para su uso. Sin embargo, no se debe olvidar que un diagnóstico positivo
debe ser confirmado en centros especializados (4).
57
PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN
El Western blot (WB) es el método más empleado para la confirmación de los resultados
obtenidos con las pruebas de screening. Permite discriminar frente a qué antígenos virales se
dirigen los anticuerpos presentes en la muestra problema. Otras metodologías de confirmación,
como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o el análisis por radioinmunoprecipitación (RIPA),
presentan gran subjetividad y gran complejidad, respectivamente, lo que dificulta su utilización
sistemática como pruebas de confirmación (1).
En 1990 la OMS redactó la nomenclatura vigente de las bandas de las proteínas del WB (tabla
3-3) y estableció los siguientes criterios para su interpretación: la positividad en el WB para VIH-
1 requiere la presencia de al menos 2 bandas de la envoltura; la negatividad resulta de la ausen-
cia de bandas, y los restantes patrones se consideran indeterminados.
La OMS (5) ha hecho las siguientes recomendaciones para tres situaciones especiales:
1. Presencia aislada de la banda de la matriz nuclear p17; esta reactividad puede considerar-
se negativa y no es necesario seguimiento posterior.
2. Una banda de la envoltura con o sin otra (u otras); este patrón es infrecuente y puede
observarse durante la seroconversión o en la infección por VIH-2 (si se utiliza el WB para
el VIH-1 o viceversa). Es necesario repetir el WB sobre la misma muestra. Si persiste el
mismo patrón, deben esperarse 2 semanas y repetir el WB en una nueva muestra de
aquel momento.
3. Otros patrones (gag y/o pol sin env); pueden sugerir una seroconversión, una infección
por VIH-2 (si se utiliza el WB para el VIH-1 o viceversa) o reactividad inespecífica. Deben
repetirse análisis periódicos, al menos durante 6 meses. Si por entonces el WB continúa
siendo indeterminado y el paciente niega factores de riesgo y está asintomático, puede
considerarse negativo.
Una de las limitaciones del WB es el diferente valor predictivo diagnóstico que tiene la pre-
sencia de cada una de las bandas. Las bandas del core p17 y p24 pueden ser fruto de reactivi-
dad inespecífica, detectándose hasta en el 15-20% de los donantes de sangre no infectados. La
presencia de anticuerpos frente a las proteínas de la envoltura es mucho más específica, aun-
que también se han descrito falsos positivos. Sin embargo, la sensibilidad del WB es mayor
para detectar anticuerpos frente a proteínas del core que de la envoltura. Además, la reactivi-
dad frente a gp120 y gp160 puede obedecer a la presencia de formas multiméricas de la gp41,
aunque esta circunstancia no parece ser una causa relevante de falsos positivos. De todos
modos, se han diseñado WB en los que el lisado viral se estratifica en la tira de nitrocelulosa
tras realizar tratamiento previo con tricloroacetato, que evita la formación de estos polímeros.
Actualmente existen WB que incorporan, junto al lisado viral, proteínas recombinantes o pépti-
cos sintéticos correspondientes a proteínas de la envoltura, en un intento por salvaguardar la
sensibilidad frente a estos antígenos, que son los más específicos.
58
TABLA 3-3. Nomenclatura de las bandas del Western blot
Gen Proteína Denominación
env Precursora de la envoltura gp160

Glucoproteína externa gp120
Glucoproteína transmembrana gp41
gag Precursora del core p55
Precursora del core p40
Proteína principal p24
Proteína de la matriz p17
pol Transcriptasa inversa p66
Transcriptasa inversa p51
Endonucleasa p32
TABLA 3-4. Causas de Western blot indeterminado para VIH-1
- Infección por VIH-2

- Seroconversión para el VIH-1
- Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad
- Niños nacidos de madres seropositivas
- Individuos africanos infectados
- Reactividad inespecífica
Un resultado indeterminado en el WB del VIH-1 puede corresponder, por lo menos, a siete

situaciones distintas (tabla 3-4): a) infección por VIH-2, un retrovirus próximo al clásico virus del
sida; b) seroconversión para el VIH-1, período en que, de modo progresivo, aparece cada una
de las bandas del perfil completo de anticuerpos anti-VIH-1; c) enfermedad avanzada, cuando el
deterioro inmunológico grave y la presencia de inmunocomplejos pueden reducir el título de
anticuerpos anti-VIH-1 circulantes; d) niños nacidos de madres seropositivas, tanto si se trata de
niños verdaderamente infectados como de portadores pasivos de anticuerpos maternos duran-
te el primer año de vida; e) individuos africanos, quizás en relación con la mayor divergencia
genética de las cepas africanas del VIH-1 en comparación con las americanas y/o europeas aun-
que la hipergammaglobulinemia secundaria a la hiperestimulación antigénica, frecuente en
muchos africanos, también puede explicar el perfil atípico de bandas y la mayor frecuencia de
falsos positivos en esta población, f) reactividad inespecífica o cruzada con otros anticuerpos,
tal y como se ha descrito en donantes de sangre; y g) individuos que fueron tratados con trata-
miento antirretroviral de alta eficacia en la fase aguda de la infección y que han mantenido car-
gas virales indetectables.
59
Un resultado indeterminado en el WB conlleva desventajas tanto para el médico como para

el paciente. Éste debe ser interrogado sobre potenciales fuentes de exposición reciente al VIH.
Una segunda muestra, recogida a los 3-6 meses, debe ser de nuevo analizado por EIA y WB.
Además, se recomienda realizar en el suero inicial pruebas específicas para VIH-2 u otras prue-
bas suplementarias para VIH-1, preferentemente mediante PCR.
En los últimos años, se han desarrollado numerosas pruebas accesorias para la discrimina-
ción y confirmación de las muestras reactivas en una prueba de screening. Muchas de ellas se
basan en el inmunoanálisis de tipo lineal (LIA) que incorporan una o varias proteínas recombi-
nantes o péptidos sintéticos del VIH-1 (en ocasiones, junto con antígenos del VIH-2) en un
soporte plano. Gozan de una excelente sensibilidad y especificidad, lo que permite considerar
su uso como pruebas de confirmación. Sin embargo, la utilización de péptidos sintéticos en la
infección aguda por VIH-1 o en la infección perinatal puede ser causa de falsos negativos.
EVOLUCIÓN DE MARCADORES VIROLÓGICOS Y SEROLÓGICOS
Tras la exposición al VIH, el primer marcador biológico que podemos detectar es la presen-
cia de viremia plasmática que acontece alrededor del séptimo día. Las pruebas que incorporan
la detección de antígeno p24 son reactivas 7 días después de observarse viremia; mientras que
las basadas en la identificación de anticuerpos son positivas de 21 a 28 tras el episodio de pri-
moinfección (6). Existe un patrón evolutivo de los diferentes marcadores serológicos de infec-
ción por VIH-1 (Fig. 3-1). El método del WB, más sensible para detectar inmunoglobulinas fren-
FIG. 3-1. Evolución de los marcadores virológicos y serológicos en la infección por VIH
60
te al core, detecta en primer lugar anti-p24 y, poco después, anti-gp160. En cambio, otras técni-
cas, como la RIPA, detectan inicialmente anticuerpos dirigidos frente a glucoproteínas de la
envoltura, en particular la gp160. Los restantes anticuerpos aparecen de modo progresivo en
las semanas siguientes. El último anticuerpo en detectarse es el dirigido frente a la proteína p32.
Por esta razón, se ha señalado que la ausencia de anticuerpos anti-p32 en un WB que presenta
el resto de bandas, podría indicar casos de seroconversión reciente.
El seguimiento serológico periódico de pacientes infectados por VIH-1 ha permitido recono-
cer una pérdida progresiva de los anticuerpos dirigidos frente a proteínas del core. En fases
avanzadas de la enfermedad se asiste a una desaparición de anti-p17 y, más adelante, de anti-
p24. Cuando no existían las técnicas de cuantificación de carga viral, la determinación de anti-
p24, por sí sola, tenía valor pronóstico: su desaparición en individuos asintomáticos predecía la
progresión a sida a corto plazo. En general, la caída de anti-p24 coincide con una elevación de
la antigenemia por VIH.
La determinación selectiva de anticuerpos de naturaleza IgM frente al VIH-1 permite detectar
de forma precoz las seroconversiones. Sin embargo, su presencia no siempre sugiere infección
reciente ya que también puede reconocerse en estadios avanzados de la infección.
Los modelos de infección transfusional por VIH-1 sugieren que la seroconversión ocurre en
el 90% de los receptores de sangre contaminada. Los anticuerpos pueden detectarse a las 3-6
semanas de la transfusión en la mayoría de los casos. Sin embargo, en individuos infectados
por otras vías, como la sexual, se han descrito «períodos de ventana» más largos, antes de la
seroconversión. De forma excepcional, algunos individuos con una rápida progresión clínica y
una elevada carga viral no han desarrollado anticuerpos o lo han hecho de forma muy tardía.
También se ha descrito ocasionalmente una pérdida de anticuerpos específicos frente al VIH-1
en pacientes adultos que comenzaron tratamiento antirretroviral durante el período de la sero-
conversión o poco tiempo después (7) o tras largos períodos de tiempo con carga viral indetec-
table (8).
ANTIGENEMIA
Aunque las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH-1 son indicadores muy sensibles
de la infección por el virus del sida, no constituyen una prueba directa de su presencia. Desde
1986 se dispone de pruebas de EIA para el reconocimiento de antígenos (básicamente, p24) del
VIH-1 en el plasma y otros líquidos biológicos (suero, LCR, etc.). La proteína p24 puede recono-
cerse durante la primoinfección por VIH (tanto por VIH-1 como por VIH-2) en ausencia de otros
marcadores serológicos aunque este período de ventana al parecer es breve. Recientemente se
han introducido los EIA de cuarta generación que llevan incorporado la detección de antigene-
mia p24 además de la de anticuerpos con objeto de disminuir el periodo ventana. En los ban-
cos de sangre no se ha demostrado el beneficio de sumar sistemáticamente la investigación de
antigenemia a la de anticuerpos para reducir el riesgo de transmisión de sangre contaminada
si bien se han descrito sujetos infectados a partir de transfusiones recibidas de donantes que
61
no presentaban anticuerpos detectables, pero sí antigenemia. Recientemente se han incorpora-

do los métodos de detección de ácidos nucleicos (NAT, nucleic acid testing), que son altaman-
te sensibles y específicos, y que han reducido aún más el riesgo de transmisión por transfusión.
La detección de antigenemia en individuos seropositivos depende de diversos factores. En
primer lugar, del estadio evolutivo de la enfermedad. Mientras que sólo el 10-20% de los infec-
tados asintomáticos presenta antigenemia detectable, ésta se demuestra en más del 70% de los
pacientes con sida. En segundo lugar, parece que los pacientes de raza negra presentan con
menor frecuencia antigenemia circulante que los sujetos de raza blanca, aunque las razones de
esta diferencia no están claras. En tercer lugar, la administración de antivirales provoca una
reducción de la antigenemia, como refiejo de una menor replicación viral. Por el contrario, la
existencia de infecciones oportunistas condiciona de modo indirecto una estimulación de la
replicación viral y un aumento transitorio de la antigenemia. Finalmente, la sensibilidad de dife-
rentes pruebas comerciales de detección de antigenemia es diversa. El tratamiento ácido o bási-
co del suero/plasma antes de la determinación de antigenemia puede aumentar la sensibilidad
de la técnica ocasionando una disociación del antígeno viral previamente asociado con inmu-
nocomplejos con anti-p24. El mayor rendimiento de la técnica ocurre en muestras de individuos
asintomáticos, con altos niveles de anti-p24. En cambio, en pacientes con sida y títulos bajos de
anti-p24, la sensibilidad no aumenta e incluso puede disminuir.
CULTIVO VIRAL
Una de las técnicas más específicas para el diagnóstico de la infección por retrovirus es el
aislamiento viral. Sin embargo, su mayor aplicación se produce en estudios de variabilidad
genética, epidemiología molecular, sensibilidad a antivirales, cinética de replicación, fenotipo,
tropismo celular, y uso de correceptores. Aunque el aislamiento por cultivo constituye la mejor
evidencia de la infección viral, la sensibilidad de ese complejo procedimiento es muy variable
en los distintos estadios de la infección por VIH y en diferentes laboratorios. Con todo, el culti-
vo viral es particularmente útil en el diagnóstico de la infección pediátrica y ante la sospecha de
infección silente, ya que la presencia de anticuerpos maternos en el primer caso y ausencia de
anticuerpos en el segundo podría conducir a un diagnóstico erróneo.
El cocultivo de células mononucleares de sangre periférica (PBMC) de un paciente infectado
por VIH junto con PBMC de un donante sano es el método más eficaz para el aislamiento del
virus. Las células se separan mediante centrifugación en un gradiente de Ficol del resto de com-
ponentes celulares y son puestas en cultivo. La sangre debe procesarse lo antes posible para
poder disponer de un número considerable de células viables y asegurar así un rendimiento
aceptable. El aislamiento también puede ser realizado a partir de plasma de individuos infecta-
dos utilizando PBMC de donantes y mediante cocultivo de PBMC del paciente con líneas celu-
lares inmortalizadas. En general, esos métodos presentan una menor sensibilidad.
La demostración de la existencia del virus en los cultivos puede hacerse de las siguientes for-
mas: a) observación directa del efecto citopático con un microscopio óptico invertido; b) detec-
62
ción del antígeno p24 en el sobrenadante o en las propias células mediante anticuerpos mono-
clonales; c) determinación de la actividad RT en el sobrenadante del cultivo; d) detección del
ADN proviral o del ARN viral mediante PCR, y e) reconocimiento de partículas de tipo retroviral
mediante microscopia electrónica.
TROPISMO VIRAL
La aprobación del primer antagonista de CCR5, maraviroc, con una actividad antiviral espe-
cífica frente a variantes virales R5-trópicas, ha generado la necesidad de disponer de ensayos
para la determinación del tropismo viral en aquellos pacientes candidatos a iniciar tratamiento
con este nuevo fármaco.
La región V3 de gp120 es considerada el principal determinante del uso del correceptor. La
secuencia de aminoácidos de V3 determina, en gran medida, el uso preferencial del receptor
CCR5 o CXCR4 por el VIH-1 para entrar en la célula. De manera que, en base a la secuencia de
aminoácidos de la región V3, los aislados de VIH-1 pueden ser clasificados como CCR5-trópicos
(R5), CXCR4-trópicos (X4) o duales/mixots (R4-X4/R5+X4), dependiendo del correceptor utiliza-
do para entrar en la célula (9).
Podemos determinar el tropismo del VIH mediante el uso de métodos fenotípicos o genotí-
picos. Los ensayos fenotípicos han sido considerados los métodos más fiables para la determi-
nación del tropismo viral. Más concretamente, el ensayo fenotípico de Trofile® (Monogram
Biosciences, San Francisco, CA), utilizado ampliamente en los ensayos clínicos con antagonis-
tas de CCR5 y posteriormente, su versión mejorada ESTA-Trofile® (Enhanced Sensitivity Trofile
Assay) (11) ha sido, en general, el más empleado para la determinación de tropismo en la prác-
tica clínica. Sin embargo, el ensayo de Trofile® presenta limitaciones técnicas y logísticas que
hacen que esté lejos de ser la herramienta diagnóstica ideal para su uso en la práctica clínica.
En este contexto, los ensayos genotípicos se presentan como una alternativa más económi-
ca, rápida y factible de desarrollar en cualquier laboratorio especializado en VIH que cuente con
tecnología para realizar estudios genotípicos. Existen diferentes reglas y algoritmos de interpre-
tación del tropismo viral basados fundamentalmente en las características de la secuencia de
aminoácidos de la region V3 de la envuelta viral (12). En un principio, el reto de las herramien-
tas genotípicas fue el de optimizar su sensibilidad para la detección de variantes X4-trópicas,
que la presencia de dichas variantes se ha asociado con fracaso virológico a diferentes antago-
nistas de CCR5. Los primeros estudios de correlación entre métodos geotípicos y Trofile® mos-
traron, en general, una menor sensibilidad de las herramientas genotípicas para la detección de
variantes X4-trópicas. Sin embargo, la introducción de mejoras en la interpretación de algunos
algoritmos genotípicos ha conseguido incrementar considerablemente su sensibilidad (13).
Diversas guías de manejo de la infección por VIH, como las españolas (www.gesida.
seimc.org), europeas (europehivresistance.org) y británica (bhiva.org/tropismo. aspx), incluyen
entre sus recomendaciones, la posibilidad de determinar el tropismo del VIH mediante métodos
genotípicos. Además, recientemente se ha publicado las recomendaciones españolas y euro-
63
peas para guiar el uso terapéutico de los antagonistas de CCR5 en la práctica clínica, a partir de
la determinación genotípica del tropismo del VIH (14). En la tabla 3-5 se presentan las principa-
les recomendaciones sobre las indicaciones clínicas y técnicas para la determinación genotípica
del tropismo del VIH recogidas en la última actualización (septiembre 2011) del documento de
consenso español para la determinación genotípica del tropismo del VIH en la práctica clínica.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO Y CARGA VIRAL
En principio, el diagnóstico de la infección por VIH debe realizarse mediante la detección de

anticuerpos anti-VIH utilizando métodos serológicos. Sin embargo, existe una serie de situacio-
nes en las que esto no es posible o bien no es suficiente. En el caso de la hipogammaglobuli-
nemia, la infección perinatal, infección silente o bien infección por variantes con distinta diver-
sidad genética, que pueden inducir anticuerpos de diferente especificidad produciendo un
patrón serológico atípico, como sucede en los casos de infección por VIH-2 y VIH-1 grupo O.
Todos estos casos son candidatos a la detección del VIH por métodos alternativos, como el ais-
lamiento en cultivo o la detección de antígeno p24, o bien la de material genético del virus
mediante amplificación por PCR, tanto de moléculas de ARN de la partícula viral como de ADN
pertenecientes al provirus integrado en el genoma celular. Los avances en biología molecular
han permitido el desarrollo de técnicas capaces de cuantificar el virus presente en plasma,
suero o incluso tejido. La disponibilidad para cuantificar y caracterizar aislados de virus en indi-
viduos infectados ha contribuido significativamente a la compresión de la patogénesis y la eva-
luación del beneficio de los tratamientos. Los avances en la dinámica de la infección por VIH y
la relación entre carga viral y progresión de la enfermedad proporcionan una información cru-
cial para el control de los pacientes infectados.
Existen diferentes técnicas de carga viral y, aunque difieren en su metodología, todas están
basadas en una de las propiedades del ARN y del ADN que es la complementariedad de secuen-
cia. Esto proporciona, por un lado, una alta especificidad de la prueba, pero puede suponer un
inconveniente cuando se examinan virus con alta variabilidad genética como es el caso de los
retrovirus. En un principio las técnicas de cuantificación de carga viral se desarrollaron según
las características genéticas del VIH-1 subtipo B. La diversidad genética entre los diferentes sub-
tipos en regiones del genoma implicadas en la unión de iniciadores (primers) o sondas puede
influir en los resultado de la carga viral. La presencia de mutaciones en estas regiones puede
provocar que las sondas no se unan adecuadamente, dando valores de carga viral más bajos o
indetectables en pacientes que en realidad presentan un fracaso virológico. Actualmente las
nuevas versiones de carga viral tienen en cuenta esta variabilidad, y algunas de ellas son capa-
ces de cuantificar correctamente los diferente subtipos del VIH-1. Recientemente un grupo fran-
cés ha diseñado un método de cuantificación de carga viral de VIH-2 utilizando PCR a tiempo
real (15). Este ensayo presenta un alta sensibilidad y especificidad y cuantifica eficientemente
las diferentes variantes del VIH-2.
64
En niños recién nacidos de madres seropositivas, la realización de PCR es la técnica de

mayor rendimiento para el diagnóstico de la infección por VIH. La detección del antígeno p24
presenta una especificidad del 100%, aunque su sensibilidad es variable y en niños recién naci-
dos infectados puede ser sólo del 20%. El cocultivo de células mononucleares de sangre perifé-
rica tiene una sensibilidad del 50% en los primeros 15 días de vida y entre el 70-80% al final del
primer mes. La PCR presenta una alta sensibilidad en la detección de secuencias de ADN pro-
viral, con una especificidad del 30-50% en las primeras semanas de vida y entre el 95-100 % en
los niños mayores de 1 mes. Además, a diferencia del cultivo viral, se puede disponer de los
resultados en pocos días. Por último, aunque es controvertido algunos autores justifican el uso
de la carga viral para el diagnóstico de la infección por VIH en el caso de los niños recién naci-
dos. El nivel de viremia informado en estos casos deberá ser alto, puesto que se han descrito
falsos positivos con valores inferiores a 10.000 copias/mL; de otro modo, es preferible descar-
tar la infección mediante el uso de otras pruebas (16).
La realización de la PCR también resulta imprescindible para el diagnóstico de la infección
por VIH en los casos de sujetos con patrón serológico indeterminado. Como hemos comentado
anteriormente, esta situación puede presentarse en sujetos que en el episodio agudo que toda-
vía no hayan desarrollado respuesta serológica (periodo ventana), o esta sea incompleta y pre-
sente un WB indeterminado. La determinación de carga viral se considera la prueba de elección
para el diagnóstico de la infección en estos casos. Así podemos detectar viremia en plasma
desde los 7-10 días tras la infección, unos 7 días antes de que se detecte la antigenemia p24 y
hasta 2-3 semanas antes que el EIA. Su sensibilidad es superior al 99% tras la primera semana
de infección. El principal inconveniente son la detección de resultados falsos positivos cuando
presentan viremias bajas como hemos comentado anteriormente.
De forma similar, en el screening de donantes de sangre, la PCR permite reducir al máximo
el periodo de infectividad que precede la seroconversión. La metodología es aplicable a varios
virus transmisibles como el VIH y los virus de la hepatitis B y C. En EE.UU. y Europa se han
empezado a introducir las técnicas de NAT en los bancos de sangre. Estos métodos detectan
simultáneamente ARN del VIH y VHC, así como ADN del VHB. La especificidad de estos ensa-
yos es del 99,7% y presentan una sensibilidad del 100%. La incorporación de estos ensayos ha
reducido significativamente el riesgo residual de transmisión por transfusión del VIH, VHC y
VHB en España al igual que en otros países.
TABLA 3-6. Causas de seronegatividad y/o serorreversión en individuos infectados por el VIH
- Error técnico
- Periodo ventana previo a la seroconversión
- Sida terminal con profunda inmunodepresión
- Tratamiento inmusupresor agresivo
- Variantes del VIH no descritas
- Sujetos que inician tratamiento antirretroviral en el periodo agudo de la infección y/o mantienen
carga viral indetectable largo tiempo.
65
INFECCIÓN SIN ANTICUERPOS (SERONEGATIVIDAD Y SERORREVERSIÓN)
El diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH-1 se realiza, en general, sobre la base de

la demostración de anticuerpos específicos, presumiéndose que todos los individuos infectados
desarrollan una respuesta humoral frente al virus. Las pruebas diseñadas para este fin fueron
comercializadas en 1985 y son de uso habitual en los bancos de sangre y en los servicios de
microbiología clínica. La posibilidad de que algunos individuos infectados por VIH-1 escapen a
las pruebas de detección de anticuerpos es una eventualidad de gran trascendencia y que ha
suscitado no pocas controversias. Aunque, en ocasiones, estos resultados podían explicarse
por un error técnico, otras veces la existencia de anticuerpos había sido excluida de modo defi-
nitivo (17).
Las metodologías serológicas tienen el inconveniente de depender por un lado de la capaci-
dad de respuesta de anticuerpos del huésped, mientras que por otro también puede influir la
variabilidad antigénica del virus. En el mejor de los casos, existe un intervalo variable de tiem-
po («período de ventana») entre la exposición al VIH-1 y la producción de anticuerpos. En indi-
viduos con profunda inmunodepresión como sucede en pacientes con sida terminal o en suje-
tos con tratamiento inmunosupresor muy agresivo, la infección por VIH-1 puede mostrar una
pérdida progresiva de anticuerpos (serorreversión) o incluso su ausencia total por imposibili-
dad del paciente para responder de forma adecuada a la infección (18). De modo alternativo, la
serorreversión puede suceder en sujetos con infección por VIH-1 que mantengan la inmunidad
conservada, pero que fueron tratados en los primeros estadios de la infección y mantienen vire-
mia indetectable. La falta de estímulo antigénica podría ser el principal factor implicado en la
pérdida de anticuerpos en estos casos. Por último, aunque las actuales pruebas de screening
son capaces de detectar los diferentes variantes del VIH, no se puede descartar una eventual
falta de reactividad ante nuevas formas hasta ahora no descritas. En la tabla 3-6 se exponen las
diferentes causas de seronegatividad y/o serorreversión en pacientes infectados por el VIH.
Frente a las desventajas de la serología, las pruebas de diagnóstico directo, como el cultivo
TABLA 3-7. Causas de PCR negativa en individuos seropositivos para el VIH-1
- Transmisión pasiva (materno-fetal, transfusiones, etc.)1

- Mutaciones críticas en la región analizada
- Presencia errática de la secuencia estudiada
- Baja sensibilidad de la prueba
- Error técnico
- Anticuerpos con reactividad cruzada en pacientes con lupus, fibrosis quística y tras la vacuna
de la gripe1
Notas: 1Sólo en estos casos no existe verdadera infección por VIH-1
66
viral, la detección de antigenemia o de ácidos nucleicos, proporcionan un grado de certeza

mayor. El aislamiento por cultivo es la mejor evidencia de la infección viral, pero es una meto-
dología compleja y la sensibilidad varía en diferentes estadios de la enfermedad y de unos labo-
ratorios a otros. La detección de antigenemia p24 es un proceder que se ha demostrado útil en
el período de ventana que precede a la seroconversión, pero su existencia no va más allá del
50-70% en los individuos infectados por VIH-1 (aún tras disociar inmunocomplejos) y está en
función del estadio de la enfermedad y del grado de replicación viral en un momento determi-
nado. Las pruebas que analizan la existencia delgenoma viral son en estos casos el mejor recur-
so diagnóstico de la infección por VIH-1.
INMUNIDAD ESPECÍFICA SIN INFECCIÓN POR VIH-1
Una situación opuesta a la infección sin respuesta de anticuerpos por VIH-1 es la evidencia
de inmunidad específica frente al virus en individuos que no son portadores ni están infectados
por él. Se han descrito individuos con anticuerpos específicos frente al VIH-1 mediante técnicas
de EIA y WB en ausencia de infección viral demostrable por cultivo y/o PCR (tabla 3-7). Son
pacientes con enfermedades autoinmunes o pertenecientes a grupos de alto riesgo de exposi-
ción al VIH-1 que desarrollan reactividad en las pruebas de EIA y WB y que, posteriormente,
negativizan la respuesta serológica. A diferencia del fenómeno de la serorreversión en indivi-
duos infectados, que se atribuye a una insuficiente capacidad del sistema inmunitario para
mantener de forma indefinida una respuesta apropiada de anticuerpos, la seropositividad tran-
sitoria refleja la transmisión pasiva de anticuerpos. Se ha descrito en parejas heterosexuales de
individuos infectados y en receptores de transfusiones. Es una circunstancia equivalente a la
que ocurre en los recién nacidos de madres infectadas por VIH-1; aunque la mayoría presenta
anticuerpos durante los primeros meses de vida, sólo en el 15-20% de las ocasiones esta sero-
positividad traduce una verdadera infección subyacente.
Una situación distinta es la falsa reactividad en las pruebas de screening por la existencia de
anticuerpos con reactividad cruzada frente a antígenos del VIH-1. Se ha descrito en pacientes
con enfermedades hepáticas crónicas, fibrosis quística y en sujetos vacunados frente a la gripe.
Todos ellos mostraban reactividad en las pruebas de EIA, pero el WB era negativo. También se
han descrito falsos positivos para el antígeno del VIH-1, aun utilizando pruebas con anticuerpos
monoclonales, en pacientes trasplantados.
Por último, en individuos con antecedentes de probable exposición al VIH-1, algunos auto-
res han demostrado que puede existir cierta inmunidad celular frente a determinados antígenos
del VIH-1 sin haber ocurrido la infección del huésped. Sucede como si el organismo hubiera
sido capaz de controlar y erradicar la infección sin dar la oportunidad para establecerse una
infección viral persistente y una respuesta de anticuerpos. Alternativamente, estas infecciones
abortivas pueden reflejar la exposición a virus defectivos. Asimismo, en un estudio realizado en
prostitutas no infectadas, con continua exposición al VIH, se detectó una respuesta humoral
específica para el VIH de tipo IgA en las mucosas. Este estudio sugirió que esta respuesta de
67
anticuerpos IgA podría desempeñar un papel protector frente a la infección, de forma indepen-
diente a la respuesta específica celular (19). El conocimiento de los mecanismos implicados en
este fenómeno puede ser de gran importancia para el diseño de futuras estrategias de preven-
ción de la infección por VIH-1.
SÍNDROME DE LINFOCITOPENIA T CD4+ IDIOPÁTICA
En el verano de 1992 se comunicaron los casos de varios pacientes con criterios clínicos de
sida en los que no había evidencia serológica ni virológica de infección por VIH-1 o VIH-2, y
algunos sugirieron que un nuevo agente (¿VIH-3?) podría ser el agente causal. Sin embargo,
sólo unos pocos pacientes pertenecían a los clásicos grupos de alto riesgo de infección por VIH
Muestra
EIA VIH-1 + VIH-2
Reactivo Negativo
WB VIH-1
(Incorpora péptido específico del VIH-2)
Positivo Positivo Indeterminado Negativo

(VIH-1 solo) (con reactividad frente al
péptido del VIH-2)
LIA VIH-1+2
VIH-1 pos VIH-2 pos VIH-1+2 pos Indeterm. Negativo
WB VIH-2 Antigenemia PCR Seguimiento:

nuevo análisis
Pos. Ind. Neg. Pos. Neg. Pos. Neg. a los 3-6 meses
FIG. 3-2. Algoritmo diagnóstico en la infección por VIH
68
Síntomas de primoinfección y/o exposición de riesgo
Carga viral y EIA

(estándar)
EIA Reactivo EIA reactivo EIA Negativo

Carga viral detectable Carga viral indetectable
EIA detuned Repetir carga viral
Negativo Reactivo Carga viral

Carga viral >
10.000 cop/mL >50 e < 10.000 cop/mL
No infección
Infección Infección
Infección aguda Indeterminado
reciente crónica
FIG. 3-3. Algoritmo diagnóstico en la infección aguda/reciente por VIH
y no existía ningún nexo epidemiológico entre ellos. Se acordó denominar linfocitopenia T,

CD4+ idiopática (ICL) a la nueva entidad. Hasta agosto de 1993, los CDC habían registrado 146
casos en Estados Unidos. En España se han comunicado una decena de casos con criterios de
ICL. Múltiples evidencias sugieren que la ICL es un síndrome multifactorial y de carácter no epi-
démico (20).
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH
Una prueba de EIA reactiva en una ocasión para anticuerpos frente al VIH debe ser repetida
en la misma muestra antes de ser valorada como tal. Todas las muestras con EIA repetidamen-
te reactivo deben ser analizadas mediante una prueba de confirmación, sobre todo el WB.
Diversos estudios han demostrado que la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de EIA
comerciales son superiores al 98%, si bien el número de falsos positivos en grupos de bajo ries-
go de infección (como los donantes) quizá no sea insignificante. Estos falsos positivos se han
69
descrito en especial en individuos con enfermedades autoinmunes y en pacientes con historia

de múltiples gestaciones o transfusiones, relacionados con la existencia de anticuerpos frente
a algunos antígenos HLA de clase II. La utilización de pruebas de EIA diseñadas con antígenos
recombinantes o péptidos sintéticos ha reducido de manera considerable las reacciones cruza-
das y la sensibilidad parece que se conserva e incluso es mayor (1).
En la figura 3-2 se recoge el algoritmo diagnóstico recomendado para el diagnóstico de la
infección por VIH. Es necesario tener en cuenta el tipo de población estudiada, ya sean donan-
tes de sangre o población de bajo riesgo, puesto que se han descrito falsos positivos en el WB.
Aunque dicha metodología es la más generalizada para la confirmación de la reactividad inicial
en una prueba de screening, puede considerarse otro tipo de estrategias diagnósticas, como la
confirmación mediante pruebas de LIA. Sin embargo, estas técnicas diseñadas con péptidos
sintéticos adolecen de menor sensibilidad en dos situaciones en particular: la primoinfección
por VIH-1 y la infección perinatal. En estos casos, no son infrecuentes los falsos negativos, que
obligan a realizar un WB.
El diagnóstico de la infección aguda por el VIH ha adquirido una especial relevancia según
se ha ido avanzando en el conocimiento de la enfermedad. El conocer, por un lado, las caracte-
rísticas virológicas de las cepas (fundamentalmente la presencia de mutaciones de resistencia
y el subtipo viral) que son responsables de las nuevas infecciones; y por otro lado, las ventajas
que representa la instauración de terapia antirretroviral en este periodo, han hecho que se
adopten nuevas estrategias diferentes a fin de diagnosticar estas infecciones. Éstas incluyen,
además de la realización de viremia plasmática para los casos previos a la seroconversión, la
utilización de EIA detuned. Estos EIA son menos sensibles que los utilizados en las pruebas de
screening, necesitando un titulo más elevado de anticuerpos (lo que se correlaciona con un
mayor tiempo desde la seroconversión) para mostrar reactividad. Se ha estimado que los EIA
detuned detectan reactividad aproximadamente 3 meses después de la primoinfección. Por lo
tanto, su negatividad ante un paciente en el que hemos detectado anticuerpos por los medios
habituales permite ayudar a establecer el diagnóstico de infección reciente (21). En la figura 3-
3 se muestra el algoritmo diagnóstico utilizado para diagnosticar la infección aguda/reciente.
VIH-1 GRUPOS O y P
El VIH-1 ha demostrado ser genéticamente muy divergente y se han diferenciado nueve sub-
tipos (A-J) y cerca de 50 formas recombinantes (CRF, circulating recombinant forms). Aunque la
variabilidad entre subtipos es del 11-13%, todos pueden ser identificados sin problemas por las
pruebas serológicas disponibles. Estos nueve subtipos forman el denominado VIH-1 grupo M.
Sin embargo, en el verano de 1994, las autoridades sanitarias francesas decidieron retirar del
mercado algunas pruebas comerciales de detección de anti-VIH por proporcionar falsos negati-
vos en individuos infectados por una variante del VIH-1, muy distante filogenéticamente (iden-
tidad sólo del 65%), y que se ha denominado VIH-1 grupo O (de outlier, alejado). El primer ais-
lado de este virus, el ANT-70, se comunicó en 1990, en una pareja de individuos oriundos de
70
Camerún. Posteriormente, se describió un segundo aislado, el MVP-5180, en un paciente con

sida, también originario de Camerún. En la actualidad se ha comunicado más de un centenar de
individuos infectados por esta variante, la mayoría de ellos oriundos de Camerún y Gabón, aun-
que también se ha hallado en europeos que han residido allí o han mantenido relaciones sexua-
les con nativos de estas regiones. En España se comunicaron los primeros casos de infección
por VIH-1 grupo O en julio de 1995, en una pareja española, residente en Madrid, aunque el
varón había vivido en África Occidental durante 8 años (22). Hasta la fecha se han identificado
cinco personas con esta infección; los otros tres pacientes son oriundos de Guinea Ecuatorial y
uno de ellos es un caso pediátrico que adquirió la infección por vía vertical.
En 2009 un grupo francés describió un nuevo aislado viral (grupo P) en una mujer de 62 años
oriunda de Camerún que presentaba manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia. Residía en
Francia desde 2004. Una prueba de ELISA para VIH-1 resultó reactiva, pero el western blot mos-
tró un patrón indeterminado, de modo que se procedió a la caracterización del genoma viral
completo (23). El virus que la infectaba difería de todas las variantes del VIH-1 conocidas hasta
el momento, aunque era próxima al SIV del gorila, del que también procede el VIH-1 grupo O.
Posteriormente, se ha identificado un nuevo aislado de grupo P en Camerún (24). La infección
por VIH-1 grupo P parece ser muy infrecuente, aunque debe sospecharse en personas oriundas
de Africa occidental con patrones serológicos atípicos.
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72
Capítulo 4
Historia natural de la infección por el Virus

de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1.
Clasificación y criterios diagnósticos para
vigilancia epidemiológica
José M.ª Gatell y Laura Zamora
Introducción Respuesta al HAART. Reservorios y potencial para

Historia natural de la infección por el VIH-1 la erradicación
Infección aguda o primaria Potencia intrínseca de los fármacos
Infección crónica por el VIH-1 antirretrovirales
Por qué llegamos al sida Origen de la viremia en los pacientes con HAART
Progresores lentos y controladores de élite (reservorios). Potencial para la erradicación
Evolución clínica de la infección por el VIH-1 de la infección
antes del HAART Esperanza de vida
Diagnóstico y clasificación de la infección por Linfocitos CD4+ y eventos relacionados con el sida
VIH-1 y 2 y criterios de sida para vigilancia epi- Eventos no sida
demiológica Bibliografía
INTRODUCCIÓN
Los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se describieron en

los años 1981-1982 (1). Se trataba de una nueva enfermedad que conducía a una inmunodefi-
ciencia global y que se complicaba con determinadasinfecciones oportunistas (como la neumo-
nía por Pneumocystis jiroveci, NPj) o neoplasias (como el sarcoma de Kaposi o los linfomas pri-
marios del sistema nervioso central o difusos de células B) (1). El agente causal, un retrovirus
de la familia de los lentivirus, actualmente denominado virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 (VIH-1) se identificó en 1983 (2). Tres años más tarde se identificaba el VIH-2. Las diferen-
cias entre los dos son ! 40%. Dentro de cada uno de ellos hay varios grupos con diferencias !
30%. Los cuatro grupos del VIH-1 se denominan M, N, O y P y dentro del M (responsable de la
mayoría de infecciones) se han identificado al menos 9 subtiposy 43 formas recombinantes con
diferencias ! 15-20%. En los países occidentales el subtipo B es el mayoritario y a nivel global
mundial probablemente lo sea el C que también es el más fácilmente transmisible por vía
sexual, seguido por las formas recombinantes y el subtipo A.
73
GUIA PRÁCTICA DEL SIDA
En pocos años, la infección por el VIH-1 se convirtió en una pandemia y en la causa más fre-
cuente de mortalidad, al menos en el segmento etario entre los 20 y los 40 años. Ya en 1984,
cuando pudo disponerse de tests diagnósticos para detectar la presencia de infección (detec-
ción de anticuerpos), se estableció claramente que el VIH-1 era el agente causal del sida y que
se trataba de una enfermedad de evolución lenta (promedio de 7-10 años) antes de desembo-
car en una inmunodeficiencia severa y global (aunque de predominio de la inmunidad celular)
que se complicaba con infecciones y/o neoplasias «oportunistas» que solían conducir a un des-
enlace uniformemente fatal en menos de 1-2 años, a partir de aquel momento. También desde
el primer momento llamó la atención la paradoja de que una inmunodeficiencia progresiva coe-
xistía con una hiperactivación crónica del sistema inmunitario y un estado inflamatorio crónico
que ahora sabemos que son los mejores marcadores para predecir la progresión de la enferme-
dad (3). La infección por VIH-1 es básicamente una enfermedad de transmisión sexual, aunque
pueda transmitirse también por vía parenteral (contactos directos con sangre o trasplante de
tejidos u órganos infectados) o maternofetal (sobre todo durante el periparto o a través de la
lactancia materna). La tasa de transmisión (parejas heterosexuales serodiscordantes) es de 1-2
por mil coitos, oscilando entre prácticamente 0 y 8, dependiendo de la carga viral. Es similar,
independientemente que el miembro infectado de la pareja sea el hombre o la mujer. Un meca-
nismo de barrera como el preservativo reduce esta probabilidad un 85%.
FIG. 4-1. Esquema de las manifestaciones clínicas y evolución de la carga viral plasmática
y la cifra de linfocitos CD4+/µL
74
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
Tabla 4-1. Situaciones clínicas diagnósticas de sida para adultos y adolescentes (> 13 años). Contiene las 23
categorías aceptadas en las clasificaciones de 1986 y 1987 y las tres nuevas de la clasificaión de 1993. Se
han mantenido sin cambios en la clasificación del 2008. Para niños entre 18 meses y 13 años, ver nota pie
de página.
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
2. Candidiasis esofágica**
3. Carcinoma de cérvix invasivo*
4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios
linfáticos cervicales o hiliares)
5. Criptococosis extrapulmonar
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes
7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un
paciente de edad superior a 1 mes
8. Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)**
9. Encefalopatía por VIH
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolu-
ción, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a un paciente de más de
1 mes de edad
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios
linfáticos cervicales o hiliares)
12. Isosporiadiasis crónica (> 1 mes)
13. Sarcoma de Kaposi
14. Linfoma de Burkitt o equivalente
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente
16. Linfoma cerebral primario
17. Infección por M. avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar**
18. Tuberculosis pulmonar*
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada**
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar**
21. Neumonía por P. jiroveci **
22. Neumonía recurrente*
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva**
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad**
26. Wasting syndrome
Notas: Para niños menores de 13 años no son aplicacbles las categorías 3, 18 y 22 y hay que añadir la categoría de
«Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes», lo que hace un total de 24 categorías. *Categorías clínicas incor-
poradas en la clasificación de 1993. **Se acepta el diagnóstico de presunción.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1
La infección por el VIH es un ejemplo único de infección viral persistente que causa replica-
ción viral y enfermedad crónica sintomática en el 100% de los casos. La persistencia a nivel
molecular se explica por múltiples mecanismos y la capacidad del virus para evadir de forma
continuada al sistema inmunitario es también multifactorial (4).
75
FIG. 4-2. Recuento de linfocitos CD4+/µl de plasma (media ± SEM) en el momento del diagnóstico
de las infecciones oportunistas
Notas: TBP: tuberculosis pulmonar. TBE: tuberculosis extrapulmonar. CAN: candidiasis esofágica. PCP: Neunomía por P.
jiroveci. LEIS: Leishmaniasis. CP: Cryptosporidiasis. TOXC: toxoplasmosis cerebral. CN: criptococosis. PML: leucoencefalo-
patía multifocal progresiva. CMV: enfermedad por citomegalovirus. MAC: infección por M. avium-complex
El paradigma clásico es una primoinfección o infección aguda (sintomática o asintomática)

seguida de un largo periodo (promedio de 7-10 años) clínicamente silente o solo con complica-
ciones menores (que a menudo no se identifican como relacionadas con el VIH-1) hasta que apa-
rece alguna de las infecciones o neoplasias oportunistas aceptadas como definitorias de sida
(Tabla 4-1). Durante la infección aguda, la concentración de virus libre (infeccioso o no) circulan-
te es muy elevada para, a las pocas semanas o meses, alcanzarse una situación de equilibrio (s e t
point) que suele oscilar entre las 10.000 y las 200.000 copias de ARN del VIH-1/mL de plasma
(carga viral). La cifra de linfocitos T CD4+ circulantes (que normalmente oscila entre 600 y 1.200
células/µL) suele experimentar un descenso moderado durante la infección aguda y luego más
paulatino (promedio de 50 céls/año) (fig. 4-1). Los eventos oportunistas suelen aparecer (con
excepciones) cuando la cifra cae por debajo de 200 céls/µL y sobre todo cuando cae por deba-
jo de 100 y más todavía por debajo de 50 céls/µL (Fig. 4-2).
El nuevo paradigma podría ser considerar a la infección por el VIH-1 como la historia de
«dos» infecciones. La primera o infección aguda, condiciona una depleción muy rápida, masi-
va y difícilmente reversible de los linfocitos T CD4+ memoria/efectores de las mucosas en gene-
ral y de la mucosa intestinal en particular (GALT) principalmente, pero no exclusivamente, por
un mecanismo citolítico directo del virus. La segunda, o infección crónica, es la historia de un
sistema inmunitario «herido» que a pesar de conservar unas reservas prácticamente intactas va
76
Tabla 4-2. Manifestaciones clínicas que se han descrito asociadas a la infección aguda sintomática, que sue-
len durar 1-2 semanas o autolimitarse
%
Fiebre 97
Sudoración 97
Artralgias 58
Mialgias 58
Linfadenopatías 77
Odinofagia 73
Anorexia, náuseas, vómitos 20
Cefalea 30
Erupción cutánea 70
Diarrea 33
Meningoencefalitis aguda 8
Mielopatía aguda 8
Candidiasis oral y esofágica 10
Trombopenia 51
Leucopenia 38
Elevación transaminasas 23
Hepatomegalia o esplenomegalia 17
Otras* 6
Notas: *Úlceras bucales, vasculitis, nefritis, rabdomiólisis, neumonitis e hipoxemia, anemia aplásica e infección
diseminada por CMV
«muriendo lentamente» no exclusivamente por las heridas de la infección aguda ni, en gran
medida, por mecanismos directamente relacionados con la propia infección viral (5).
Infección aguda o primaria por el VIH-1
Desde un punto de vista clínico, la infección aguda puede ser asintomática (30%) o sintomá-
tica (70%) aunque los síntomas a veces solo se identifican de forma retrospectiva a través de
una anamnesis dirigida. Cuando la infección es sintomática asemeja un síndrome gripal con
adenopatías y rash cutáneo o una mononucleosis infecciosa aguda (Tabla 4-2). Este cuadro clí-
nico suele aparecer a los pocos días o semanas del contagio y se autolimita o responde a un
tratamiento sintomático en pocos días. Ocasionalmente, se asocia a complicaciones graves
como una meningoencefalitis, una polineuropatía o una inmunodeficiencia severa transitoria
que puede predisponer a infecciones oportunistas.
Por detrás de este cuadro clínico banal, no identificado o simplemente inexistente están ocu-
rriendo fenómenos a nivel molecular, celular y de órgano o sistema que alterarán profundamen-
te, y en parte de forma irreversible, el sistema inmunitario. La mayor parte de infecciones por
VIH-1 se producen por vía sexual (vaginal o anal) aunque el VIH-1 también puede transmitirse
77
por contacto directo con sangre (transfusiones y otros derivados hemáticos, órganos o tejidos
trasplantados contaminados, compartir jeringuillas) o por vía materno-fetal (fundamentalmen-
te durante el periparto o la lactancia materna). La transmisión sexual es la mejor conocida a tra-
vés de estudios muy detallados en humanos y sobre todo en primates (macacos) que se infec-
tan por el virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS). Tras depositarse un inóculo de virus
libre o asociado a células (en cuyo caso basta con un inóculo 100 veces inferior), las células epi-
teliales no se infectan. No expresan receptores CD4 ni DC-SIGN pero si expresan CCR5 y el
receptor Gal Cer, que facilitan la traslocación rápida (< 4 horas tras el contacto) de los virus
libres y del que han excretado las células infectadas tras unirse a la superficie externa del epi-
telio. Además actúan como filtro que impide el paso de los virus CXCR4. La mayoría de las
veces, la infección se produce por una cepa única CCR5 o por unas pocas, que infecta un linfo-
cito T CD4+ memoria/efector en reposo. Si ha pasado algún virus CXCR4, la abundancia del
ligando fisiológico SDF puede impedir la infección de células que expresan el correceptor
CXCR4. Durante los primeros 1 a 3 días, la infección predomina en células en reposo, es esca-
Ag
Primario Secundario (central) Terciarios (periféricos)
Timo Ganglios, bazo, placas Peyer Mucosas (GALT y otras)

Amigdalas
VIH-1
Productos
Sangre periférica microbianos
Otros
Progenitores CD4n
Selección clonal (CXCR4+, reposo)
CD4m/c CD4m/e
(CXCR4+, reposo) (activadas, CCR5+)
(reposo y activadas, CCR7-)
VIH-1
FIG. 4-3. Esquema de la organización del sistema inmune por lo que se refiere a los linfocitos T (4). El com-
partimento secundario/central está en equilibrio con la sangre periférica. Rápidamente tras la infección
aguda se destruyen de forma masiva los linfocitos CD4+ m/e de las mucoasas (mayoritariamente por cito-
lisis directa) y ya no se recuperarán ni sqiuiera tras años de respuesta al tratamiento antirretroviral. El com-
partimento central de momento queda relativamente preservado. Su deplección se producirá de forma
lenta por mecanismos multifactoriales en los que la hiperactivación crónica del sistema inmune por antíge-
nos diferentes al propio VIH-1 juega el papel más importante. En las fases finales, si el virus pasa a dual-
trópico o CXCR4-trópico puede volverse a incrementar el mecanismo citolítico directo. n = naive. c = cen-
tral. m = memoria. e = efectores
78
samente productiva y no es capaz de sostener una diseminación. Ésta es posiblemente una de

las pocas ventanas de oportunidad para la resistencia o inmunidad natural o para una hipotéti-
ca vacuna preventiva. El VIH es capaz de infectar los macrófagos al evadir los mecanismos de
inmunidad natural por su incapacidad para activar los llamados patrones moleculares asocia-
dos a patógenos. En modelos animales, niveles bajos pero sostenidos de anticuerpos neutrali-
zantes previenen la infección sobre todo si esta es monoclonal u oligoclonal, como casi siem-
pre sucede. Entre los días 4 y 5, la producción local de virus aumenta, posiblemente al reclutar-
se linfocitos T CD4+ memoria/efectores activados que son mucho más productivos. Se inicia la
diseminación hacia todos los órganos linfáticos cuyo pico ocurre entre los días 6 y 10, que se
corresponde con el pico de carga viral en sangre periférica y que puede alcanzar varios millo-
nes de copias por mL de plasma. A los 8 días se puede ya detectar ARN en LCR y signos infla-
matorios en tejido cerebral. La diseminación hacia los órganos linfáticos se produce como virus
libre, linfocitos CD4+ infectados y células dendríticas con virus adheridos a través del receptor
DC-SIGN. Las células dendríticas probablemente juegan un papel crucial desde el primer
momento. En su labor de vigilancia entran en contacto con el VIH-1 muy precozmente. Lo habi-
tual es que lo reconozcan como un intruso y que lo troceen para, más tarde, en el tejido linfáti-
co, presentarlo a los linfocitos T y B. Además, pueden soportar una replicación activa sin citoli-
sis y pueden transportarlo adherido a su superficie o, tras interiorizarlo, actuar como un caba-
llo de Troya. Para interiorizarlo, reconocen un gangliósido de origen celular (lo capturan de la
superficie de la célula del huésped en el ciclo replicativo anterior) en la superficie del virus, en
lugar de proteínas específicas del VIH-1. Hacia los días 13 a 28, se inicia el descenso de la carga
viral plasmática que será paulatino a lo largo de semanas o meses, hasta alcanzar una situación
de equilibrio dinámico y estable para un mismo paciente, pero muy variable de unos pacien-
tes a otros. Este control parcial se debe en gran parte a la actividad citotóxica celular específica
(CD8) que es escasa y tardía («too late, too little») para impedir la diseminación a partir de la
infección local de la submucosa. La respuesta CTL y su especificidad en la infección aguda son
los mejores predictores del ulterior set-point viral y de la rapidez con que se perderán los linfo-
citos CD4+ (6). Para entender lo que ha ocurrido en el sistema inmunitario entre los días 6 y 10
después de la infección, hay que revisar de forma esquemática su organización (5) (Fig. 4-3). Los
órganos primarios son el timo y la médula ósea. Allí es donde se producen las células progeni-
toras y la selección clonal (capacidad de reconocer los antígenos ajenos y no reaccionar frente
a los propios). Las células T CD4+ con fenotipo naive, preparadas para entrar en contacto con
un antígeno específico pero que todavía no lo han encontrado, emigran hacia los órganos
secundarios o centrales (ganglios, bazo, amígdalas, adenoides y placas de Peyer). Estas células
están en reposo y expresan el correceptor CXCR4. Cuando entran en contacto con su antígeno
específico pasan a células memoria, una parte de las cuales pueden quedar en reposo como lin-
focitos T CD4+ memoria/centrales en reposo y expresando el correceptor CXCR4. Los órganos
secundarios están en equilibrio con la sangre. La mayor parte de los linfocitos CD4+ naives tras
entrar en contacto con su antígeno se convierten en células memoria/efectoras y pasan a los
órganos terciarios/periféricos/mucosos. La mayoría no expresan el correceptor CCR7 y no son
capaces de recircular hacia los órganos centrales/secundarios. Este es su destino final (5). Estas
79
células efectoras son de reacción rápida, pero con poca capacidad de proliferación/regenera-
ción, y vida media corta tras entrar en contacto con su antígeno de recuerdo. La mayoría están
en reposo, algunas activadas y la mayoría (cerca del 80%) expresan el correceptorCCR5. La lle-
gada del VIH-1 representa una infección masiva de estas células, la mayoría de las cuales no
son específicas para el VIH-1, y su destrucción masiva, fundamentalmente por citolisis directa
aunque no puedan descartarse otros fenómenos que conduzcan a la muerte celular, y que ya no
se recuperarán (5). Probablemente por fenómenos apoptóticos (no por infección directa) existe
una importante destrucción de las células epiteliales, lo que conduce a una rotura de la barrera
mucosa y a un aumento de la permeabilidad. Por el contrario, el compartimiento central ha que-
dado relativamente preservado (5). No se han perdido células naives y pocas células memoria
centrales, la mayoría no expresan el correceptor CCR5 y las que se infectan y destruyen tienen
ARNm del CCR5, lo que podría indicar que lo expresan en suficiente cantidad como para poder
infectarse pero insuficiente para que sea detectado por los métodos tradicionales de laborato-
rio. Esto queda reflejado por la cifra relativamente alta de linfocitos T CD4+ circulantes y la
ausencia de fenómenos oportunistas, salvo contadas excepciones.
El VIH-1 saltó al hombre a partir del chimpancé (VIScpz), especie en la que produce una infec-
ción no patógena (5), salvo un ligero incremento de la mortalidad en algunas especies salvajes
Tabla 4-3. Diferencias entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV) no patóge-
na (en sus huéspedes naturales) como los «sooty mangabeys» (sm) y el mono verde africano (agm) o pató-
gena (macaco rhesus) y la infección por VIH-1 en el hombre.
Virus SIVagm SIV VIH-1
SIVsm
Huésped «Sooty mangabeys» Macaco rhesus Hombre
Destrucción masiva de
TCD4+ m/e CCR5+
en mucosas
% + + +
Absoluta - + +
Destrucción TCD4+ Th17+ - + +
Enteropatía/traslocación
bacteriana - + +
Activación inmune crónica - + +
CV plasmática elevada + + +
Pérdida progresiva
TCD4+ plasmáticos -/+ + +
Lenta capacidad para
frenar la activación
(Tregs y otros) + - -
Notas: m/e= memoria/efectores. CV = carga viral. T = linfocitos T. Tregs = linfocitos T reguladores
80
(7). Probablemente, el salto ocurrió en 4 ocasiones diferentes (subtipos M, N, O y P) que puede

infectar exclusivamente al hombre, chimpancé y gorila. El VIH-2 saltó al hombre, al menos en 8
ocasiones, a partir de los macacos africanos (VISsm, VISagm) en los que también produce una
infección que no es patógena. Por el contrario cuando se infecta un macaco asiático (Rhesus)
se produce una rápida evolución a inmunodeficiencia, eventos oportunistas y muerte del ani-
mal. Curiosamente, todos los fenómenos que hemos descrito asociados a la infección aguda
son comunes en las infecciones patógena y no patógena (tabla 4-3). Las únicas diferencias son,
en primer lugar, que el porcentaje de linfocitos CD4+ que expresan CCR5 en los monos, en lugar
de acercarse al 80%, no sobrepasa el 5%. Luego, aunque se destruyan prácticamente todos los
que lo expresan, la destrucción en términos absolutos es considerablemente inferior y además,
las células memoria son capaces de perder el receptor CD4, lo que las vuelve resistentes a la
infección al tiempo que conservan sus funciones. En segundo lugar, la infección de los Sooty
mangabeys por el VIS no produce una destrucción indirecta del epitelio intestinal y de otras
mucosas y respeta algunos subtipos de CD4 como los que llevan el marcador Th17. Estas célu-
las producen la interleucina IL-17 que se cree fundamental para el control de las infecciones,
sobre todo a nivel de las mucosas. La respuesta citotóxica (CTL), que ha sido tardía y escasa
para prevenir la diseminación en los primeros días de la infección, aparece a partir de los días
14 a 28 y es la responsable principal de reducir la carga viral plasmática hasta que se alcanza
un punto de equilibrio (set-point). El 70% de la respuesta va dirigida a epítoposde los genes gag
y tat siendo más importante que vaya dirigida a epítoposdominantes que su magnitud y ampli-
tud. La funcionalidad de estas células citotóxicas (CD8) está alterada al faltarles el estímulo de
los CD4 específicos por lo que su capacidad de proliferación y de secreción de perforinas y gran-
zima está alterada. Los anticuerpos neutralizantes probablemente juegan un papel escaso para
fijar el set-point con títulos bajos para el virus actual y virus autólogos y con gran capacidad de
escape por parte del virus. El resto de anticuerpos pueden ser muy útiles para el diagnóstico (su
presencia es el marcador más sensible de la presencia de infección activa aunque los niveles de
replicación viral puedan ser muy bajos o casi inexistentes) pero contribuyen poco a modular la
patogenia de la infección.
Para que el VIH pueda infectar las células humanas ha tenido que evolucionar y adaptarse, a
veces pagando un precio, para antagonizar al menos 4 diferentes factores de restricción celular
que son el TRIM 5!, la APOBEC-3G (y también 3F, 3H y 3B), la SAM-HD1 y la TETHERIN. Por el
mismo orden, los mecanismos de acción son acelerar la decapsidación, interferir en que la
Tabla 4-4. Marcadores de activación crónica del sistema inmune (3,5,8)
• Activación policlonal de linfocitos B. Hipergammaglobulinemia

• Aumento del recambio (turnover) de linfocitos T, monocitos y NK
• Aumento de células T con fenotipo (ki67, CD71) de activación (CD38, HLA-DR)
• Aumento de la apoptosis de linfocitos CD4+ y CD8+
• Aumento de producción de niveles de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias (ß-2-microglobulina,
neopterina, IL-2 soluble, entre otras)
81
FIG. 4-4. a) Evolución de los diversos parámetros clínicos e inmunológicos durante la primoinfección por
VIH a partir de los síntomas clínicos. • CD4/µl; o Agp24 (pg/ml); viremia plasmática (TCID/ml); ! vire-
mia celular (TCID/106 PBMC); ! título de anticuerpos de inmunoabsorción (ELISA) respecto al punto de
corte; ! viremia plasmática (copias ARN/ml medidas por PCR). La mayoría de partículas que se detectan
no tienen capacidad infectiva.
FIG. 4-4. b) Evolución a partir de la primoinfección por VIH en pacientes no tratados
82
FIG. 4-4. c) Evolución a partir del momento de introducir un tratamiento antirrretroviral de alta eficacia (TARGA)
transcripción inversa pueda realizarse o acabe con un cADN proviral viable o impedir que los
viriones salgan de la célula. Para lograrlo, el virus ha tenido que incorporar nuevos genes como
en Vif, el Vpr o el Vpu o que la presión del virus genere polimorfismos en las proteínas del hués-
ped que los inhabilita como factores de restricción.
Finalmente, el perfil genético del huésped, sobre todo en la región HLA, que es la que modu-
la cómo se presentan los antígenos, puede explicar un 10- 15% de la variabilidad del set-point,
siendo favorables los portadores del HLA-B*5701 (en caucásicos), HLA-B*5703 (en africanos) y
un polimorfismo en la región HLA-C y en menor medida otros 4 polimorfismos, 4 alelos (HLA-
A*3201, HLA-B*1302, HLA-B*2705 y HLA-B*3502- deletéreo), ser homogigoto para el locus HLA
clase I y tres variantes genéticas: CCR5- !32 heterocigoto (ser homocigoto protege de la infe-
cción), CCR5 variante P1 (es deletéreo) y CCR2 variante V64I. Factores poblacionales (sexo, edad
y otros) explican otro 7% de la variabilidad interindividual. El escape de la actividad CTL a los
epítopos presentados por estos individuos tiene un coste importante en capacidad replicativa.
De hecho, el VIH tiene multitud de mecanismos moderados o no por mutaciones, para escapar
a la actividad CTL restringida por el HLA-I cuando sus antígenos son presentados en las células
infectadas. De forma espontánea, menos del 1% de los pacientes infectados alcanza un set-
point con cargas virales < 50 copias/mL (controladores de élite). Las razones son multifactoria-
les. Salvo los !CCR5 homocigotos, es poco probable que exista una resistencia natural a la
infección, si bien existen al menos dos cohortes (una de prostitutas en Kenia y otra de hemofí-
licos en EEUU) con exposiciones repetidas y/o masivas y en las que la «resistencia natural» a la
83
infección no puede explicarse ni por el azar ni por carecer de forma homocigota del correceptor
CCR5 (!3 2). La evolución sería también muy lenta en los !32 heterocigotos y se ha especulado
también que la hiperproducción de alguno de sus ligandos fisiológicos podría ser favorable. Hay
una expansión de las células NK y de otros mecanimsos de la inmunidad natural antes de la sero-
conversión que, en todo caso, es insuficiente para evitar la infección y la diseminación pero que
puede modular su evolución.
El aclaramiento completo de virus se ha descrito en niños, tras una infección perinatal apa-
rentemente bien demostrada. La interpretación de este fenómeno es dudosa. La infección por
el VIH-2 puede tener cierto efecto protector sobre el VIH-1. Las superinfecciones por cepas dife-
rentes son posibles y puede ser que se produzcan con cierta frecuencia. Posiblemente ocurran
1,5 veces cada 100 personas-año y pueden ocurrir intra e inter tipos. La figura 4-4a resume la
evolución de diversos parámetros durante la infección aguda.
Infección crónica por el VIH-1
En la infección patógena (VIH-1 en el hombre), la fase aguda, en parte no excesivamente dife-

rente a lo que sucede con otras infecciones virales agudas, supone una enfermedad intestinal
(y de otras mucosas), el establecimiento de un nivel de proliferación viral en equilibrio dinámi-
co (set-point) y sobre todo el inicio de una hiperactivación crónica del sistema inmune (3,5) que
persistirá hasta el final (tabla 4-4) y de una inflamación crónica y que es lo que mejor se corre-
laciona con la progresión de la enfermedad. La velocidad de progresión es muy variable de
unos individuos a otros. Hasta ahora hemos aprendido relativamente poco de los progresores
rápidos y de los llamados progresores lentos y controladores de élite de forma espontánea.
La hiperactivación crónica del sistema inmune no es (o al menos no es exclusivamente) (5)
una reacción homeostática a la depleción de linfocitos T CD4+ m/e CCR5+ que ha ocurrido en
las mucosas (sobre todo la mucosa intestinal) sino que responde fundamentalmente a una esti-
mulación antigénica crónica, en parte por el propio VIH-1 (directamente por infección de célu-
las permisivas) pero también a través de codificación de proteínas que pueden activar TLR
como TLR7 o facilitar la emigración a las mucosas, donde serán destruidos a través de su unión
con la integrina "4 #7, pero quizás mayoritariamente por otros antígenos (5,8). La activación
crónica de los linfocitos CD4+ se relaciona con su deplección (respuesta homeostática) y con la
carga viral. La activación crónica de los linfocitos CD8+ se relaciona eclusivamanente con la
carga viral. Este fenómeno impedirá que se repleccionen las mucosas y que poco a poco se
vaya depleccionando el compartimento central de células T CD4+ m/e que son fundamentales
para la respuesta rápida a los antígenos de recuerdo (5) (infeccionesoportunistas y neoplasias).
Al contrario de lo que ocurre en la fase aguda, la citolisis causada por la infección directa por el
VIH-1 probablemente solo juega un papel secundario en la muerte de la mayoría de estas célu-
las. De hecho, solo una pequeña proporción está infectada (5). Respecto al propio VIH-1, su
patrón de proliferación en el tejido linfático es diferente al de la fase aguda y más focal en lugar
de difuso, posiblemente porque haya menos sustrato, (linfocitos CD4 activados capaces de sos-
tener una infección altamente productiva a una distancia alcanzable por el virus) (5). Respecto
84
a antígenos microbianos que se hayan diseminado al romperse las barreras mucosas, se han
detectado niveles elevados de LPS circulantes que se correlacionan bien con el estadio de la
enfermedad, con la respuesta al tratamiento antirretroviral y con el grado de activación del sis-
tema inmune medido por otros parámetros. El nivel de LPS también se correlaciona bien, como
sería lógico pensar, con el nivel de ADN bacteriano medido como 16 S rADN. Estos productos
bacterianos a través de una unión con los TLR-4 de los linfocitos efectores, promueven su acti-
vación, proliferación y muerte. No todos los hallazgos, como la activación de los linfocitos CD8
o el aumento de niveles de interferón-!, pueden explicarse por el LPS, por lo que hay que verlo
como un marcador de la traslocación de otros productos microbianos. Estudios recientes pare-
cen indicar que la hiperactivación de los linfocitos CD4+ se debe a la replicación del VIH y los
fenómenos inflamatorios, que se asocian a la misma pero también a una respuesta homeostá-
tica, a su deplección (mediada por IL-7). Por el contrario, la hiperactivación de los linfocitos
CD8+ podría deberse casi exclusivamente a la replicación del VIH.
Durante esta larga fase de infección crónica, los títulos de anticuerpos neutralizantes pueden
ser altos, pero tienen más actividad contra virus heterólogos o autólogos de semanas o meses
previos que contra el virus autólogo reciente. Finalmente, la actividad CTL es poco potente y
defectuosa y en lugar de reducir o modular la replicación viral, refleja el nivel replicación viral
(7). Se han identificado anticuerpos neutralizantes de amplio espectro contra una amplia varie-
dad de virus heterólogos de subtipos B y no B cuya administración pasiva se correlaciona con
protección en animales de experimentación y cuya administración pasiva se correlaciona con
un descenso de la carga viral en humanos. Ello abre las puertas a la identificación de inmunó-
genos específicos y su posible incorporación a una vacuna (9). La presencia de anticuerpos neu-
tralizantes contra virus heterólogos podría ser más frecuente de lo que se pensaba y se incre-
menta a lo largo de la evolución de la infección. En los individuos con títulos altos de anticuer-
pos neutralizantes, estos suelen ser policlonales y dirigidos contra varios epítopos (Fig. 4-4b).
Podemos encontrar anticuerpos neutralizantes entre el 3 y el 30% de los pacientes infectados,
dependiendo de cómo definimos la amplitud de la neutralización (6 especies diferentes o dos o
más especies) y suelen aparecer a partir de los 10- 30 meses de la primoinfección. Los pacien-
tes infectados capaces de desarrollar un cierto grado de neutralización viral por anticuerpos
tiene una menor diversidad viral. El TARGA, al reducir radicalmente la carga antigénica, hace
que los títulos de anticuerpos neutralizantes, si los había, se vayan reduciendo (10).
Los portadores de HLA-B*5701, de un polimorfismo en la región del HLA-C y de otros 7 poli-
morfismos de regiones cercanas al locus HLA, progresan más lentamente. La influencia de los
dos primeros es menor cuando se corrige por el set-point. El CCR5-"32 (heterocigoto) enlente-
ce la progresión y la variante P1-627 TJC del propio CCR5, la acelera.
Por qué llegamos al sida
Podríamos definir el sida como aquella situación en la que el umbral de linfocitos T CD4+ m/e
ha caído por debajo de un dintel (cuyo valor se desconoce), en las mucosas y otras localizacio-
nes periféricas, para que no pueda haber una respuesta rápida y eficaz a los antígenos de
85
recuerdo y, en consecuencia, puedan desarrollarse infecciones o neoplasias oportunistas de

novo o como reactivación de infeccioneslatentes (5). Esta situación se correlaciona con un nivel
de linfocitos T CD4+ en sangre periférica por debajo de 200/µL y sobre todo, por debajo de 50-
100 células/µL.
A esta situación se llega probablemente por la influencia conjunta de varios fenómenos pero
la infección directa por el VIH-1 de los linfocitos T CD4+ m/e del tejido linfático (compartimento
central) seguirá jugando un papel central, sobre todo si el fenotipo viral cambia a dual trópico
o CXCR4 trópico y es ahora capaz de infectar con mayor eficiencia los linfocitos T CD4+ del com-
partimiento central con fenotipo memoria y ahora también con fenotipo naive (4). Además, y
por motivos multifactoriales, las reservas tímicas se agotan, sobre todo en los pacientes con
Tabla 4-5. Riesgo de progresión hacia enfermedades que definen el sida, en función de los valores basales
del recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral, en una cohorte de varones homosexuales
CD4 < 200 % sida
Carga viral plasmática (copias/ml)a (Complicaciones que definen el sida)
bDNA PCR-TI n 3 años 6 años 9 años
< 500 < 1.500 0b - - -
501- 3.000 1.501-7.000 3b - - -
3.001-10.000 7.001-20.000 7 14,3 28,6 64,3
10.001-30.000 20.001-55.000 20 50,0 75,0 90,0
>30.000 >55.000 70 85,5 97,9 100,0
CD4 201-350 % sida

< 500 < 1.500 3b - - -
501- 3.000 1.501-7.000 27b 0 20,0 32,2
3.001-10.000 7.001-20.000 44 6,9 44,4 66,2
10.001-30.000 20.001-55.000 53 36,4 72,2 84,5
>30.000 >55.000 104 64,4 89,3 92,9
CD4 > 350 % sida

< 500 < 1.500 119 1,7 5,5 12,7
501- 3.000 1.501-7.000 227 2,2 16,4 30,0
3.001-10.000 7.001-20.000 342 6,8 30,1 53,5
10.001-30.000 20.001-55.000 323 14,8 51,2 73,5
>30.000 >55.000 262 39,6 71,8 85,0
Notas. aLos datos del estudio MACS representan los valores plasmáticos del ARN-VIH obtenidos mediante el ensayo dDNA;
los valores de la carga viral obtenidos mediante PCR-TI son siempre 2- 2,5 veces superiores a los conseguidos mediante
en ensayo bDNA, según se ha indicado previamente. bExiste un número demasiado pequeño de pacientes en esta catego-
ría para poder efectuar una estimación exacta del riesgo de sida.
86
estadios más avanzados (5). De hecho, se ha demostrado que los progenitores de las células
hemotopoyéticas pueden infectarse de forma productiva y latente y la fibrosis a nivel de los
órganos linfoides secundarios puede impedir la repoblación, pero sobre todo crea una altera-
ción estructural que dificulta su funcionamiento (11). La fibrosis del tejido linfático por depósi-
to de colágeno condiciona una disrupción del llamado LTFRC (lymphoid tissue fibroblastic reti-
cular cell). Posiblemente explica, al menos en parte, porqué el 20% de pacientes con respuesta
virológica al TARGA no recupera la cifra de linfocitos CD4 y porqué en muy pocos pacientes la
recuperación es completa. Probablemente explica, además, la pérdida de CD4 y CD8 naives y
su no recuperación en respuesta al TARGA, al impedirles el acceso local a la IL-7 (12). El ago-
tamiento del sistema inmune es un componente atenuante de su hiperactivación crónica aso-
ciada a una deplección de células T reguladoras (Tregs) (Fig. 4-4b).
Progresores lentos y controladores de élite
El término de progresores lentos (LTNP) es un término clínico-inmunológico y su marcador

es permanecer asintomáticos, no requerir TARGA y que la cifra de linfocitos CD4+ en sangre
periférica persista elevada. Corresponde aproximadamente a un 5-15 %, pero que a los 10-15
años puede caer por debajo del 1% (73), del total de pacientes infectados que mantienen duran-
te mucho tiempo cifras de CD4 elevadas (puede marcarse un límite de 500 CD4/µL) durante
periodos de tiempo prolongados sin necesidad de tratamiento e independientemente de la
carga viral. Por el contrario, el término «controlador de élite» (CE) es una término virológico que
implica mantener cargas virales indetectables (en general < 50 copias/mL plasma) durante
periodos prolongados sin tratamiento. Corresponde al 1% o menos del total de infectados. El
90% de los CE son también LTNP, pero el 10% restante sigue perdiendo linfocitos CD4+ a pesar
de mantener una carga viral indetectable, lo que una vez más ilustra la importancia de la acti-
vación inmune, por mecanismos diferentes al propio VIH-1 para explicar, al menos en parte, la
pérdida de linfocitos CD4+. En algunos estudios se ha establecido una categoría adicional deno-
minada «controladores de la viremia» en la que la carga viral se mantiene entre 50 y 2.000
copias/mL sin necesidad de tratamiento, situación en la que podrían encontrarse alrededor de
Tabla 4-6. Diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH-1 ó 2 para adultos y adolescentes (> 13 años)
y para niños entre 18 meses y 13 años
Detección de anticuerpos:
Positividad de un método de despistaje (ej. test de ELISA) + positividad de un test de confirmación (ej.
western blot o inmunofluorescencia)
o
Detección del virus*:
Detección de ADN o ARN por PCR o de Agp24 o cultivo viral
Nota: *Un test negativo no descarta infección por VIH-1 o 2 si se han detectado anticuerpos
87
un 3% del total de pacientes. De hecho, se ha podido comprobar que los CE que pierden CD4
tienen un mayor grado de activación inmune que los que conservan su cifra de CD4. De los CE
hemos aprendido menos de lo esperado, tanto para comprender mejor la patogenia de la infec-
ción como para avanzar en el descubrimiento de una potencial vacuna preventiva.
En líneas generales los CE están en una situación mucho más favorable que el resto de los
infectados no tratados y en una situación igual o ligeramente peor respecto a varios paráme-
tros virológicos e inmunológicos que los tratados con buena respuesta a largo plazo al trata-
miento. La mayoría de los CE han padecido una infección agudaclínicamente asintomática, solo
unos pocos están infectados por virus defectivos (! nef u otras alteraciones) y casi siempre el
«responsable» es el huésped. En casi todos ellos (98%) se detecta viremia circulante cuando se
utilizan técnicas lo suficientemente sensibles y en algunos se han aislado virus con capacidad
replicativa conservada. Se ha identificado al menos un caso de un CE superinfectado por virus
procedentes de un paciente con sida (progresor) al que ha sido capaz de controlar. De nuevo
resaltando la importancia del huésped, algunos perfiles genéticos están sobrerrepresentados
como el HLA-B5701 y un gen próximo HCP5, el HLB27, el HLA-B5703, el ! CCR5 heterocigoto o
una hiperproducción del ligando del CCR5 MIP"/# ligado al gen CCL3L1. Respecto a la inmuni-
dad adaptativa, la presentación de antígenos del VIH-1 a los CD8 es más efectiva cuando se hace
a través de haplotipos HLA protectores y el funcionamiento de los CD8 es más eficaz. Los virus
son igualmente capaces de escapar de la presión de los CTL pero pagan un precio superior en
términos de pérdida de capacidad replicativa. Los virus con estas mutaciones son transmisibles
pero las pierden si no hay presión selectiva como ocurre con las mutaciones de resistencia.
Ante el estímulo antigénico, los CD8 proliferan más, secretan la misma cantidad de interferón $
pero más perforina y granzima B. En definitiva, los linfocitos CD8+ juegan un papel importante
Tabla 4-7. Clasificación en estadios de la infección por VIH-1 ó 2 y definición de sida para adultos y adoles-
centes (> 13 años)
Estadio Diagnóstico Linfocitos CD4+ Evidencia
de laboratorio1 cél/µl %2 clínica
1 + > 500 > 29 No se requiere
Ausencia de enfermedad definitoria
de sida3
24 + 200- 499 14-28 No se requiere
Ausencia de enfermedad definitoria
de sida3
3 (sida)5 + < 200 < 14 Presencia de una enfermedad defini-
toria de sida6
Desconocido + ND ND ND
Notas: 1Ver Tabla 4-6. 2Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 3Ver Tabla 4-1. 4Ver Tabla
4-1. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obli-
ga a clasificar al paciente en el estadio 3 (sida). 5La última clasificación de la OMS subdivide este estadio en dos (denomi-
nados 2 y 3) según que la cifra de linfocitos CD4+ esté por encima o debajo de 350. 6La clasificación de la OMS lo denomi-
na estadio 4 con el mismo límite de linfocitos CD4+. ND: no hay datos
88
Tabla 4-8. Clasificación de la infección por el VIH en niños menores de 13 años publicada por los CDC en
1994. Sustituye a la clasificación de 1987 y se mantiene sin variación en el año 2008. La infección por VIH
debe estar demostrada por una técnica de laboratorio (ver tabla 3-6)
Categorías Clínicas
Categorías según
la cifra de CD4 N A B C
1. Sin inmunodepresión N1 A1 B1 C1
< 12 meses: >1500 (>25%)
1-5 años: 750- 1499 (15-24%)
6-12 años: < 750 (< 15%)
2. Inmunodepresión moderada N2 A2 B2 C2
< 12 meses: >1500 (>25%)
1-5 años: 750- 1499 (15-24%)
6-12 años: < 750 (< 15%)
3. Inmunodepresión severa N3 A3 B3 C3
< 12 meses: >1500 (>25%)
1-5 años: 750- 1499 (15-24%)
6-12 años: < 750 (< 15%)
Notas: N = Asintomáticos o sólo 1 síntoma de la categoría A. A = Dos o más signos o síntomas menores (linfadenopatías,
hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, otitis, sinusitis o infeccionesrespiratorias altas persistentes o recu-
rrentes. B = Signos o síntomas moderados. Se atribuyen o están condicionados por la infección por el VIH e incluyen entre
otros: Anemia, neutropenia o trombocitopenia de más de 30 días de duración; un único episodio de meningitis bacteria-
na, neumonía o sepsis; candidiasis orofaríngea de duración superior a los 2 meses en niños de más de 6 meses; cardio-
miopatía; infección por citomegalovirus de inicio antes del mes de edad; diarrea recurrente o crónica; hepatitis; estomati-
tis o esofagitis herpética de inicio antes del mes de edad; herpes zóster (más de un episodio o más de un dermatoma);
leiomiosarcoma; neumonía intersticial linfoide o el complejo de hiperplasia pulmonar linfoide;nefropatía; nocardiosis; fie-
bre de más de un mes; toxoplasmosis de inicio antes del mes; varicela diseminada. C = Signos o síntomas severos (ver
tabla 4-1). Si no se conoce si el niño está o no infectado por el VIH (exposición perinatal y menos de 18 meses de edad)
se utiliza el mismo sistema de clasificación anteponiendo la letra E al código que corresponde (ejemplo EA2 o EB1)
en el control espontáneo de la viremia. La mayoría no tienen actividad CD4 específica y la pre-

sencia de títulos altos de anticuerpos neutralizantes contra virus autólogos concurrentes es baja.
Finalmente, salvo en el 10% que pierde CD4 a pesar del control sin tratamiento de la carga viral,
los marcadores de activación inmunológica son bajos pero por encima de los pacientes tratados
que llevan años respondiendo al tratamiento. Un posible mecanismo es un aumento relativo de
células Tregs (CD4+ CD25+) que modulan a la baja la actividad inflamatoria, reduciendo la acti-
vación y proliferación y la consiguiente destrucción de los CD4+ m/e. Los Tregs son células sus-
ceptibles a la infección directa por el VIH-1 y que están depleccionados en los progresores habi-
tuales. El tratamiento antirretroviral no cambia la cifra de linfocitos CD4+ pero reduce la activa-
ción inmunológica. El mejor pronóstico corresponde a los controladores de élite, seguidos por
los controladores de la viremia y los LTNP. Algunos LTNP y CE pueden beneficiarse del tratamien-
to antirretroviral, sobre todo si pierden linfocitos CD4+ o son controladores virémicos.
89
Evolución clínica de la infección por el VIH-1 antes del TARGA (1996)
Cuando en la segunda mitad de los años 90 se empezó a disponer de métodos rutinarios

para medir la carga viral plasmática (copias de ARN del VIH-1 por mL de plasma que pueden
corresponder o no a virus viables con capacidad replicativa conservada) se vio que lacarga viral
plasmática era el mejor marcador de pérdida de CD4 en sangre periférica, oscilando entre 30-
80 células/µL, según que la carga viralestuviera por debajo de 500 copias de ARN/mL o por enci-
ma de 30.000 copias/mL (tabla 4-5) (13). Por ello, puede estimarse la probabilidad de progresión
a sida según el recuento basal de linfocitos CD4+ en plasma y la carga viral plasmática. A los 6
años puede oscilar entre < 5% (CD4 > 350 y CV < 500) y cerca del 100% (CD4 < 200 y CV > 30.000).
Estas estimaciones son ciertas para intervalos discretos de carga viral y niveles de CD4, pero
para un paciente individual hay una gran variabilidad y los errores en la medición de la carga
viral solo explican un 10% de la variabilidad de la caída de CD4 y quedaría por explicar el 90%
restante por diferencias genéticas del huésped o de activación del sistema inmune.
FIG. 4-5. Evolución de la carga viral como respuesta a un tratamiento con capacidad para suprimir la replica-
ción viral de forma completa (ß = 0) y mantener esta supresión durante un periodo de tiempo prolongado.
Se observa un descenso muy rápido que se completa en unos 15 días, una segunda fase más lenta y una ter-
cera fase todavía más lenta. Teóricamente, de acuerdo con cálculos matemáticos, ello podría conducir a un
erradicaciónviral (al menos en algunos compartimentos) tras varios meses o unos pocos años de tratamien-
to. En la práctica, la vida media de la tercera fase es lo bastante larga como para que sean necesarios muchos
años de tratamiento antirretroviral antes de alcanzarse una teórica erradicación y ello no parece viable.
(1) Células con infección productiva T1/2 = 1,5 días, linfocitos CD4+ activados. (2) Células con vida media más
larga T1/2 = 14 días; posiblemente macrófagos y quizás otras células. (3) Célula con infección latente y en repo-
so T1/2 = meses. Dudosa replicación residual pero posible en algunos pacientes y otros posibles compartimen-
tos estables. Es posible que exista una cuarta fase con «caida» nula y vida media «infinita».
90
El orden de aparición de las infecciones y neoplasias oportunistas guarda una razonable rela-
ción con la cifra de lincofitos CD4+ en sangre periférica. No hace falta un deterioro excesivo para
que se incremente el riesgo de tuberculosis (que en realidad es una infección que la mayoría de
las veces se desarrolla en huéspedes inmunocompetentes). Por el contrario se precisa un dete-
rioro muy severo para el desarrollo de infecciones como la neumonía por P. jiroveci, la encefa-
litis por toxoplasma, la retinitis por CMV o la infección diseminada por MAC que solo excepcio-
nalmente se desarrolla en huéspedes inmunocompetentes. Para cada estrato de CD4, las fre-
cuencias relativas de las diferentes infeccionesoportunistas también dependen del área geográ-
fica, de las condiciones socio-sanitarias del entorno y del estilo de vida del paciente, puesto que
con frecuencia son reactivaciones de infecciones latentes.
Lo que actualmente denominamos eventos no-sida (13) son también mucho más frecuentes en
los pacientes con cifras muy bajas de linfocitos CD4+ pero no nos dimos cuenta de este fenóme-
no hasta que el TARGA restauró parcialmente el sistema inmune y alargó la supervivencia. En
pacientes con cifras altas de linfocitos CD4+ y supervivencia que cada vez se acerca más a la de
la población general, su frecuencia sobrepasa a la de los clásicos eventos definitorios de sida.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-1 Y 2

Y CRITERIOS DE SIDA PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Los sistemas de vigilancia definen los criterios para aceptar una infección por VIH-1 o 2, una
clasificación por estadios de la enfermedad y una lista de enfermedades definitorias de sida.
Separan tres grupos de edad: adultos y adolescentes mayores de 13 años, niños entre 18 meses
y 13 años y niños menores de 18 meses (14). Para adultos y adolescentes (mayores de 13 años)
el diagnóstico de infección por VIH-1 para fines de vigilancia epidemiológica exigirá un test de
laboratorio positivo (Tabla 4-6). Hasta ahora podía aceptarse sin un test positivo o no realizado
siempre que el paciente presentara alguna de las 26 condiciones definitorias de sida (23 de la
definición inicial más 3 que se añadieron posteriormente) y una cifra de linfocitos CD4+ inferior
a 200/µL sin una explicación evidente. La lista de las condiciones definitorias de sida no se ha
modificado en la nueva clasificación de 2008 (Tabla 4-1). En la tabla 4-7 puede verse la nueva
clasificación de estadios de 2008, que ahora van del 1 al 3 y un estadio desconocido y los crite-
rios para cada uno de estos estadios.
Para niños entre 18 meses y 13 años se exige también la demostración de laboratorio de
infección por VIH-1 (Tabla 4-6). Por lo demás, la lista de enfermedades indicadoras (tabla 4-1)
(91) y la clasificación no ha cambiado (Tabla 4-8).
Finalmente, para niños menores de 18 meses cuya madre está infectada por el VIH-1 o VIH-
2, se clasifican como infectados o presumiblemente infectados si un test virológico (detección
de ARN o ADN, Agp24 o cultivo) es positivo en dos o una muestra, respectivamente (14). Se cla-
sifican como no infectados o presumiblemente no infectados si un test virológico o de detec-
ción de anticuerpos es negativo en dos o una muestra, respectivamente (14). Se clasifican como
expuestos con infección indeterminada si no se cumplen los criterios ni de infección ni de no
91
FIG. 4-6. Potencia inhibitoria instantánea (IIP) (18) para diferentes antirretrovirales estimada para concentra-
ciones valle (se pueden también calcular para concentraciones pico o para el AUC), para cepas salvajes
(xIC50 = 1) y para cuando la IC50 se incrementa de 2 a 200 veces, por ejemplo por acúmulo de mutaciones
de resistencia. Si aceptamos que los componentes de una combinación se comportan de forma aditiva,
podríamos calcular la IIP de la combinación sumando los IIP de sus componentes. Se puede calcular tanto
para virus salvajes como para virus que han acumulado mutaciones de resistencia si conocemos cómo han
influido en la IC50 (fenotipo real o virtual).
infección (14). Las enfermedades indicadoras de sida y la clasificación por estadios (tabla 4-8)
no ha variado y es la misma que para los niños entre 18 meses y 13 años.
RESPUESTA AL TARGA. RESERVORIOS Y POTENCIAL PARA LA ERRADICACIÓN

TARGA COMO PREVENCIÓN
La respuesta virológica al TARGA es universal (si se ha elegido una combinación adecuada

frente la que no haya resistencias primarias incluyendo subespecies minoritarias) y rápida,
siempre que el paciente cumpla con el tratamiento prescrito (Fig. 4-4c). En pocos días o sema-
nas se produce una caída de 1-2 log10 de la carga viral seguida de una segunda fase más lenta
de varios meses de duración, de tal manera que a los 6-9 meses, la totalidad de pacientes debe-
rían haber alcanzado una carga viral plasmática indetectable. A partir de este momento la caída
es muy lenta, si es que existe. En la práctica totalidad de pacientes se pueden detectar virus cir-
culantes si se utiliza una metodología lo suficientemente sensible (como los tests capaces de
detectar una sola copia de virus) incluso muchos años después de haber iniciado un TARGA que
92
siempre haya sido eficaz. De hecho, se alcanza una nueva situación de equilibrio que es depen-
diente del set-point basal, antes de iniciar el tratamiento, e independiente de la pauta de trata-
miento antirretroviral combinado (TARGA). Ocasionalmente, se detectan de forma aislada incre-
mentos transitorios y moderados de la carga viral («blips») que tienen escaso significado clíni-
co, mientras que la medición de dos cargas virales consecutivas detectables, separadas de un
intervalo de tiempo discreto, debe considerarse un fallo virológico. Aunque el objetivo siga
siendo quedar por debajo de 50 copias/ml (y así se pauta en los laboratorios clínicos), la proba-
bilidad de que se produzca un rebrote es superior cuando el equilibrio se produce entre 40- 50
copias/ml, en comparación con < 40 copias/ml (leido como ARN detectable) y es todavía infe-
rior cuando el ARN es indetectable. En los países en vías de desarrollo, donde con frecuencia
no se puede determinar la carga viral plasmática, definir un fallo virológico o terapéutico es
complejo y por tanto no es fácil dar recomendaciones para tratamientos alternativos de segun-
da línea. Durante la primera fase de la caída de la carga viral, el origen de la viremia plasmáti-
ca son linfocitos CD4+ activados con infección productiva y vida media corta (1,5 días aproxi-
madamente). Se producen aproximadamente 1010-12 partículas virales por día y cada célula pro-
duce unas 102 partículas, por lo que si la infección fuera citolítica se destruirían (y deberían rem-
plazarse para mantener la cifra de CD4+) 108-10 células por día. Estas cifras son ciertas respecto
al número de partículas virales pero probablemente están alejadas de la realidad respecto al
número de células. Los cálculos asumen que el tratamiento antirretroviral bloquea completa-
mente cualquier nueva infección (ß = 0) y que la caída exponencial de la carga viral plasmática
se debe a la caída de las células con infección productiva. Los cálculos también predicen que
este compartimiento se agotaría en unos 15 días. A partir de este momento la caída es más
lenta pero sigue el mismo modelo dinámico. La vida media de las células que producen el virus
(posiblemente macrófagos) es de unos 14 días y el compartimiento tardaría 2 a 3 años en ago-
tarse. Estos fueron los cálculos en los que se basaron las predicciones de erradicación viral tras
2-3 años de TARGA eficaz (15) (fig. 4-5). Sin embargo, tras varios años de tratamiento TARGA
en la gran mayoría de pacientes siguen detectándose virus circulantes a un nivel por debajo de
50 copias/mL y que podría tender a un nuevo set-point cercano a 1 copia/mL. Los «blips» o
pequeñas oscilaciones transitorias podrían tratarse simplemente de fluctuaciones biológicas o
estadísticas de los métodos de determinación. La vida media de este compartimiento se ha esti-
mado en 44,2 meses y por tanto se tardarían más de 70 años en agotarlo, lo que haría la erra-
dicación virtualmente imposible (16). Es probable que exista una cuarta fase, con caída nula y
vida media «infinita». La siguiente pregunta obligada es cuál es el origen de estas partículas
virales. Ya en 1995 y con mayor precisión en 1997, se identificaron linfocitos T CD4+ con feno-
tipo memoria y en reposo y con ADN viral integrado en su genoma (17). Estas células son esca-
sas. En números relativos es una por 106 linfocitos T CD4+ y en números absolutos posiblemen-
te no superen las 106 células (17). Estas células son «invisibles» para el sistema inmunitario (no
expresan antígenos de superficie) y lógicamente no se afectan por eltratamiento antirretroviral.
El mecanismo de latencia podría ser, entre otros, la exclusión del núcleo de un factor nuclear de
transcripción denominado NF-Kß que ocurre de forma general cuando una célula T entra en
93
reposo. El origen de estas células proviene de la infección de alguna célula durante el proceso
normal de activación de un linfocito T naive por un antígeno específico (no necesariamente el
VIH-1). La célula naive pasa a memoria (tras el contacto con el antígeno), se produce una proli-
feración y la mayoría de células morirán a corto plazo, pero algunas volverán a un estado de
reposo para poner en marcha una reacción rápida si vuelven a encontrarse con el antígeno
específico (5). Si durante el proceso de activación/proliferación, alguna célula se ha infectado
por el VIH-1, la mayoría morirá por citolisis directa, pero alguna pasará a un estado de reposo
conteniendo el virus integrado. Los mecanismos moleculares que regulan el proceso de «silen-
ciación/activación» del provirus integrado son múltiples y complejos y algunos son suscepti-
bles de interferencia terapéutica. Las células T memoria con infección latente pueden ser cen-
trales (Tmc), sobre todo en individuos con buena respuesta al TARGA y CD4 altos (que se man-
tienen por los mecanismos habituales de supervivencia celular y por estimulación antigénica de
bajo nivel) y transicionales (Tmt), sobre todo en individuos avirémicos y con CD4 bajos (que se
mantienen por proliferación homeostática mediada por IL-7). Cuando esta célula vuelva a
encontrar a su antígeno específico o simplemente por un proceso de división fisiológico, puede
generar un brote de producción viral que, en teoría, no infectará nuevas células en presencia de
tratamiento antirretroviral completamente eficaz (ß = 0). Es probable que existan otros reservo-
rios estables que liberan virus, por ejemplo se ha demostrado que los progenitores hematopo-
yéticos se pueden también infectar de forma productiva y latente, y no puede descartarse un
cierto nivel de replicación residual en algunos pacientes (quizás en cerca del 30%) (19) como
consecuencia de que el TARGA no sería totalmente supresivo, al menos no en todos los com-
partimentos. Los virus circulantes en presencia de TARGA son relativamente «monoclonales»,
evolucionan muy poco y no proceden de la reactivación de células CD4+ circulantes con infec-
ción latente.
Potencia intrínseca de los fármacos antirretrovirales
Hasta hace poco tiempo la potencia intrínseca de los antirretrovirales se ha medido de forma
grosera o al menos poco sensible. Desde un punto de vista clínico, se dispone, para la mayoría
de ellos, de datos en monoterapia (en general, pero no siempre en pacientes sin exposición pre-
via a ningún antirretroviral) durante periodos de 7-10 días. La reducción de la carga viral plas-
mática suele oscilar entre 0,5 y 2 log10. Puede que este tiempo no sea suficiente y además
muchos pacientes alcanzan antes cargas virales indetectables por lo que se nos escapa parte de
su potencial. In vitro se pueden obtener curvas de dosis-respuesta que permiten medir la IC50,
pero los fármacos se usan a dosis que permiten alcanzar niveles muy superiores a la IC50 y en
estas condiciones, fármacos con similar IC50 pueden tener potencias intrínsecas diferentes (18).
A partir de aquí se ha desarrollado el nuevo concepto denominado IIP (potencial inhibitorio ins-
tantáneo) que es la capacidad de reducción en un único ciclo de replicación y que se puede cal-
cular para la Cmin, Cmáx, concentraciones media o para el AUC (18) (Fig. 4-6). Esto permite una
nueva clasificación de los antirretrovirales en la que los IP/r (sobre todo darunavir) y los ITINN
salen muy bien parados, mientras que el IIP de los ITIAN o de los inhibidores de la integrasa es
94
más bajo. El IIP para un fármaco individual se puede calcular para cepas salvajes y también para
cepas resistentes (si se conoce cómo la resistencia afecta a la IC50). Para una combinación
podría también estimarse si suponemos un efecto aditivo de los distintos antirretrovirales.
Finalmente, cabe resaltar que si lo que queremos es que el tratamiento antirretroviral bloquee
completamente la infección de nuevas células (ß = 0) para un paciente con una carga viral, por
ejemplo de 104 copias/mL, se precisa una IIP ! 6 (potencia intrínseca ! 6). En monoterapia esto
sólo lo alcanza darunavir. Para el caso de monoterapia habría que tener también en cuenta que
al menos las dos peores mutaciones de resistencia pueden preexistir de forma espontánea y
que ello podría o no incrementar el IC50 (18). Finalmente, la potencia intrínseca calculada como
IIP no tiene nada que ver con la rapidez con que se reduce la carga viral plasmática. La redu-
cción es más rápida con raltegravir que con efavirenz a pesar de un menor IIP y ello se debe a
que actúa en una fase posterior del ciclo replicativo y por tanto hay menos células con infección
productiva que hayan ya alcanzado este estadio. Esto podría no ser aplicable a los IPs porque a
pesar de actuar en un estadio todavía posterior, no impiden la liberación de virus (que son
detectables) a pesar de no ser infectivos. La eficacia de los antirretrovirales posiblemente es
inferior cuando una célula se infecta por contacto directo con otra célula infectada que cuando
la infección se produce a través de virus libres.
Origen de la viremia en los pacientes con TARGA (reservorios)

Potencial para la erradicación de la infección. Trasmisión de la infección
Existen como mínimo dos posibilidades para explicar el origen de la viremia residual en
pacientes con TARGA estable, buenos cumplidores y carga viral siempre por debajo de 50
copias/mL (20). De hecho, probablemente el nuevo set-point para estos pacientes es de alrede-
dor de 1 copia/mL. El origen de esta viremia podría ser una infección productiva o replicación
residual que no ha logrado ser totalmente abolida por el tratamiento (ß > 0) o procedente de
algún compartimiento anatómico o celular donde, por razones farmacocinéticas, el tratamiento
sea menos eficaz. En este escenario podríamos pensar que intensificando o modificando el tra-
tamiento podríamos abolir esta replicación residual y acelerar el avance hacia la erradica c i ó n.
Aunque no pueda descartarse totalmente, hay numerosos argumentos en contra, como la falta
de evolución viral (entre otras cosas, no se seleccionan resistencias). La intensificación con diver-
sos fármacos, incluyendo efavirenz, lopinavir/r, atazanavir/r o raltegravir, al menos a corto plazo,
no ha modificado la situación y el set-point parece ser más función de la carga viral basal que de
la potencia intrínseca del tratamiento. Sin embargo, hay como mínimo dos estudios de intensi-
ficación con raltegravir que han permitido demostrar una replicación residual activa, al menos
en parte de los pacientes. Finalmente, la carga viral de los reservorios anatómicos medibles (LCR,
secreciones genitales) salvo excepciones, refleja la carga viral plasmática. La segunda posibili-
dad más real y que conduce a un escenario menos optimista de cara a laerradicación es que el
virus provenga de ciclos únicos de infección productiva o de división celular fisiológica que en
presencia de tratamiento antirretroviral completamente supresivo (ß = 0), no infectan nuevas
células. Recientemente se han identificado dos subpoblaciones de células T CD4+ memoria que
95
podrían actuar como reservorio. Las memoria centrales, cuya proliferación está regulada por
contacto con su antígeno específico y que puede ser asimétrica y las células memoria transicio-
nales, que podrían ser las que predominan en los pacientes avanzados, regulados por mecanis-
mos homeostáticos, con un papel importante de la c i t o q u i n a no inflamatoria IL-7, abundante en
estos pacientes. A partir de aquí se ha especulado con la posibilidad de evitar que este reservo-
rio se establezca o al menos lo haga con un tamaño menor, mediante el inicio del tratamiento,
incluso antes de la seroconversión o bien mediante estrategias encaminadas a purgar este reser-
vorio (linfocitos T CD4+ memoria en reposo), aunque éstas podrían no ser las únicas células y
los monocitos o las células dendríticas mieloides podrían jugar un papel, en presencia de trata-
miento que impida la infección productiva de nuevas células y que se retroalimente el reservo-
rio. Los mecanismos moleculares encargados de facilitar y mantener la latencia son múltiples.
Puede pensarse en estrategias que activen la replicación de los virus latentes (purgar los reser-
vorios) que luego serían eliminados por la presencia simultánea de tratamiento antirretroviral.
Substancias como el ácido valproico, el vorinostat, la briostatina o el disulfiram podrían ser can-
didatos. Podrían ser necesarias aproximaciones multifactoriales que no será fácil testar en huma-
nos, dado que la prueba definitiva es la interrupción del tratamiento antirretroviral y ver si se pro-
duce un rebote. Esta estrategia es cada vez más difícil de aceptar por los pacientes y comités de
investigación y de ética dada la eficacia y buena tolerancia del tratamiento antirretroviral c o n v e n-
cional, aunque parece segura si se limita a un periodo corto de tiempo (< 6 semanas).
La inmunoterapia o vacunas terapéuticas (21) o estrategias encaminadas a potenciar el con-
trol de una infección residual o latente tras la retirada del tratamiento (igual que ocurre con
muchas otras infecciones o incluso con neoplasias) son insuficientes o incluso han conducido
ocasionalmente a una situación peor que la basal antes de iniciar el tratamiento y la vacunación
terapéutica (22). La inmunoterapia puede que sea imprescindible cuando se utilicen estrategias
encaminadas a purgar los reservorios (23), además de mantener el tratamiento antirretroviral.
Tabla 4-9. Incremento de la incidencia de neoplasias consideradas eventos no-sida en el periodo 1992- 2003
tras ajustar por factores de riesgo conocidos y por la edad y sexo
Localización/tipo Incremento (nº veces)
Anal 42,9
Vaginal 2,1
Linfoma Hodgkin 14,7
Hígado 7,7
Pulmón 3,3
Melanoma 2,6
Orofaríngeo 2,6
Leucemia 2,5
Colo-rectal 2,3
Renal 1,8
96
Se ha descrito un paciente con una curación del VIH(aparentemente una erradicación pero más
probablemente una curación funcional). Recibió un trasplante alogénico de médula ósea proce-
dente de un donante homocigoto para el !CCR5. No ha rebrotado la carga viral tras más de 3
años de interrupción del tratamiento. Hay dos casos más de receptores de trasplantes de médu-
la alogénica procedentes de donantes con presencia de correceptor CCR5, en los que no ha
podido detectarse el VIH-1 en sangre periférica, pero no se ha interrumpido todavía el TARGA.
Finalmente, hay técnicas que permiten eliminar ex vivo el gen que codifica el CCR5 en células
autólogas y reinfundirlas. Se logran quimeras del 30% aproximadamente y descensos modera-
dos de la carga viral.
Finalmente hay que destacar que la trasmisión de la infección por el VIH es muy difícil, tanto
a nivel individual como poblacional, cuando la carga viral plasmática es indetectable a pesar de
los reservorios y de los fenómenos de replicación residual. Esto ha sido demostrado en un ensa-
yo clínico randomizado y podría justificar el TARGA de forma universal independientemente de
la cifra de CD4 (estrategia del test & treat).
Esperanza de vida
La esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH, no tratados y con CD4 > 350
céls/µL es inferior a la de la población general para todas las categorías de trasmisión. El ries-
go de mortalidad es significativamente inferior si la cifra de CD4 es > 500 céls/µL. Sin embargo,
la mediana de CD4 en el momento de la presentación, en el mundo occidental, queda por deba-
jo de las 350 céls/µL, aunque ha mejorado ligeramente en los últimos años.
La finalidad última del TARGA es igualar la esperanza de vida a la de la población general,
tras ajustar por edad y sexo y con la mejor calidad de vida posible. Tras la introducción del
TARGA en 1996, rápidamente se constató una reducción de la mortalidad, que se aproximaba
al 50% de forma global y cerca del 80-90% en los pacientes más avanzados y que se asociaba a
una mejoría de la situación inmunológica (medida como recuento de linfocitos CD4+ en sangre
periférica) y una drástica reducción de eventos (infecciones y neoplasias) oportunistas. La efi-
cacia del TARGA fue mejorando a lo largo de los años (sobre todo debido a que cada vez es más
sencillo y mejor tolerado). La esperanza de vida a los 20 y 35 años ha pasado de 36 a 49 años y
de 25 a 37 años respectivamente. Sin embargo, esto es sólo aproximadamente las dos terceras
partes de lo esperado en la población general no infectada por el VIH-1. Podemos alcanzar la
esperanza de vida de la población general pero para ello es necesario prácticamente normali-
zar el sistema inmune (persistir por encima de 500 linfocitos CD4+/µL durante más de 6 años).
Esto es alcanzable en la mayoría de pacientes si el TARGA se inicia de forma relativamente pre-
coz (" 350 CD4+/µL). Estos datos deberán ser tenidos muy en cuenta cuando recomendemos el
momento óptimo de iniciar el TARGA. Muchos factores de riesgo susceptibles de ser modifica-
dos, como el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la diabetes, la coinfección por los virus B
y C de la hepatitis y la propia inmunodepresión contribuyen de forma independiente a la mor-
talidad. Todo este conjunto de datos apoyan el inicio precoz del tratamiento antirretroviral. La
97
exposición acumulada a largo plazo al TARGA parece segura y no incrementa el riesgo de mor-
talidad ni la global ni la relacionada con eventos no-sida. Además, para un mismo nivel de CD4
y carga viral, las diferencias potencialmente atribuibles a recibir tratamiento con pautas diferen-
tes son muy pequeñas (24). Un estudio reciente ha estimado que cuando el diagnóstico es pre-
coz (! 400 CD4) y se tiene acceso al TARGA, la esperanza de vida oscila entre 68 y 77 años (unos
7 años menos que la población general). Cuando el diagnóstico es más tardío (! 150 CD4) sería
de 71 años (unos 10 ó 12 menos que la población general) (25).
Linfocitos CD4+ y eventos oportunistas relacionados con el sida
Tras la introducción del TARGA lo primero que se constató fue una recuperación rápida de la
cifra plasmática de linfocitos CD4+ de manera casi especular a la reducción de la carga viral. La
recuperación es muy rápida inicialmente, en parte posiblemente por fenómenos de redistribu-
ción, y luego más lenta pudiéndose alcanzar una cierto plateau a partir de los 4-5 años. Muy
pronto se vio que la recuperación en términos absolutos a lo largo del tiempo es independien-
te de la cifra basal (nadir o cifra más baja jamás alcanzada) pero en términos relativos se alcan-
za una cifra inferior si se partió de un nivel más bajo. En concreto, si se inició el tratamiento con
una cifra por debajo de 200 linfocitos CD4+/µL, lo que en realidad ocurre en el mundo occiden-
tal, en al menos el 40% de los casos al cabo de varios años de tratamiento, es que el 20% per-
siste por debajo de 200 y el 51% persiste por debajo de 350. Lo que mejor predice el pronósti-
co en cuanto a evolución a sida o mortalidad no es lo que se ha ganado sino a donde se ha lle-
gado a los seis meses, independientemente del punto de partida. La mayoría de pacientes que
inician TARGA con CD4 > 350 céls/µL alcanza cifras por encima de 800 céls/µL a los 7 años. Si
no se logra suprimir por completo la carga viral, puede haber un cierto grado de recuperación
pero es menor. Además, un determinado porcentaje de pacientes (5- 20%) no recupera CD4 o
lo hace por debajo de lo esperado. Las razones son multifactoriales, incluyendo la edad del
paciente (menor reserva tímica), la toxicidad farmacológica de los antirretrovirales, como la
combinación de TDF + ddI o de otros fármacos mielotóxicos, o que el grado de fibrosis o dis-
rupción estructural de los órganos linfoides lo impida. Probablemente los mejores predictores
de falta de recuperación son la edad, la coinfección por el virus de la hepatitis C y el nadir de
linfocitos CD4+. Los ensayos ESPRIT y SILCAT y otros han demostrado de forma concluyente
que recuperar de manera sintomática (por mediación de IL-2), linfocitos CD4+ al contrario de
hacerlo como respuesta espontánea tras la supresión de la proliferación viral, no se asocia a
una reducción de eventos oportunistas ni de la mortalidad. Añadir maraviroc, un inhibidor del
correceptor CCR5, tampoco parece contribuir (aunque hay resultados discordantes) a la recupe-
ración ni a reducir la activación inmunológica. También puede recuperarse como respuesta a la
administración de r-hIL-7, que además mejora la producción tímica. La rápida recuperación,
sobre todo cuando se parte de niveles muy bajos (< 50 C4+/µL), que es lo más habitual en paí-
ses en vías de desarrollo, puede condicionar respuestas inflamatorias muy activas o la reactiva-
ción de infecciones oportunistas o neoplasias (sarcoma de Kaposi) aparentemente latentes. A
esta situación se la conoce con el nombre de síndrome de reconstitución inmune (IRIS) y se
98
había descrito antes del sida, por ejemplo tras iniciar el tratamiento de una tuberculosis en
pacientes aparentemente inmunocompetentes. El temor a este síndrome no debe retrasar el ini-
cio del TARGA cuando está indicado, incluyendo pacientes muy avanzados con infecciones
oportunistas activas como la tuberculosis. De hecho se ha demostrado que en pacientes con
infecciones oportunistas activas, el pronóstico mejora con la precocidad del TARGA con alguna
posible excepción como la meningitis por C. neoformans o por M. tuberculosis.
Lo primero que se recupera son los linfocitos CD4+ con fenotipo memoria que eran los que
se habían destruido de forma más precoz y masiva (5). Ello conlleva recuperar, al menos en
parte, la capacidad de responder a antígenos de recuerdo y por tanto la de controlar eventos
oportunistas de novo o reactivaciones. Para la mayoría de ellos (P. jiroveci, T. gondii, C. neofor-
mans, entre otros) la profilaxis primaria o secundaria puede interrumpirse de forma segura
cuando se alcanza una cifra plasmática de linfocitos CD4+ > 200/µL. La recuperación de linfoci-
tos CD4+ con fenotipo naive es más tardía y puede que no ocurra si el tratamiento se inició con
un nadir de CD4 < 500/µL y sobre todo si fue < 100/µL. Ello representa la incapacidad de respon-
der a una determinada especificidad antigénica si ya se hubiera perdido. La reducción de la acti-
vación inmunológica medida por la cifra y función de los linfocitos CD8+ es un reflejo de la
reducción del estímulo antigénico (reducción de la cantidad de virus) más que un fenómeno
activo capaz de controlar la replicacion viral.
Finalmente, la probabilidad de desarrollar un evento oportunista no es un fenómeno discre-
to (blanco o negro) sino un fenómeno continuo (escala de grises) de tal manera que ocurren
incluso por encima de 350-500 CD4+/µL, aunque con menor frecuencia y siempre en relación
con la cifra actual de linfocitos CD4. Este gradiente se ha comprobado incluso en pacientes con
carga viral suprimida de forma estable. Además, para cualquier nivel de linfocitos CD4+, la pro-
babilidad de desarrollar eventos oportunistas es inferior si la carga viral está controlada (< 50
copias/mL plasma). en lugar de persistir una replicación viral activa.
TARGA como prevención
La transmisión del VIH-1, al menos por vía sexual o materno-fetal, es muy difícil o práctica-
mente imposible cuando la carga viral del caso índice (la persona infectada) es indetectable en
plasma (a pesar de que se hayan observado casos con carga viral detectable en secreciones
genitales a pesar de ser indetectable en plasma).
El TARGA como prevención (26) se ha utilizado con éxito en tres contextos: 1) Tratando con
TARGA a las personas infectadas para prevenir la transmisión materno-fetal (eficacia cercana al
100%) o para prevenir la transmisión por vía sexual a parejas serodiscordantes (eficacia supe-
rior al 95%, en estudios randomizados u observacionales). Podríamos denominarlo prevención
secundaria. 2) Tratando con TARGA durante 4 semanas a personas no infectadas potencialmen-
te expuestas por vía sexual o accidental. Se basa en estudios observacionales y en modelos ani-
males; la eficacia podría ser alta pero es desconocida y suele denominarse profilaxis post-expo-
sición (PEP). 3) Tratando de forma continuada, en general con tenofovir + emtricitabina a perso-
nas no infectadas y con riesgo potencial elevado de exposición. La eficacia podría ser superior
99
al 50% si la adherencia al tratamiento es buena (cosa difícil teniendo en cuenta que se trata de
un tratamiento crónico, contínuo en personas sanas). Suele denominarse profilaxis pre-exposi-
ción (PrEP).
EVENTOS NO SIDA
LECCIONES DEL ESTUDIO SMART
Con el aumento de la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH-1 (se estima que
para el año 2015 más de la mitad de los pacientes infectados por el VIH en el mundo occiden-
tal, tendrán más de 50 años y que esta será la misma tendencia en el mundo en vías de des-
arrollo a medida que vaya mejorando el acceso al TARGA), era esperable que se detectaran las
mismas enfermedades que vemos en la población general, ajustadas para la edad, sexo, estilo
de vida (que condiciona por ejemplo una mayor incidencia de determinadas infecciones) y
situación socio-sanitaria. Lo que no era esperable (de hecho se esperaba lo contrario) era un
aumento de algunas complicaciones (sobre todo cardiocirculatorias, hepáticas, renales y neo-
plasias) que se han agrupado bajo la denominación de eventos no-sida. El estudio SMART (88)
y múltiples subestudios y subanálisis del estudio principal, permitieron detectar un incremento
de la mortalidad global y de eventos sida y no-sida cuando se aplicaba la estrategia de un tra-
tamiento intermitente guiado por la cifra de linfocitos CD4+ (se podía interrumpir por encima de
350 CD4+/µL y había que reiniciarlo si caía por debajo de 250/µL), frente a la estrategia de man-
tener una carga viral suprimida con TARGA. El incremento de riesgo fue del 160% (p < 0,001)
para la variable principal (eventos sida y/o muerte) pero también del 70% (p < 0,009) para el
conjunto de eventos no-sida. Este exceso de riesgo se detectó también en los pacientes que no
recibían tratamiento al entrar en el estudio, en todos los estratos de linfocitos CD4+, incluyen-
do los más elevados y no se normalizó completamente cuando, tras la interrupción del estudio
por el DSMB, la rama de tratamiento intermitente empezó a recibir tratamiento continuo.
Eventos sida vs eventos no-sida
Estamos ya en una nueva era. Todos los pacientes capaces de cumplir un tratamiento cada
vez más sencillo y mejor tolerado alcanzarán una supresión virológica duradera y un mayor o
menor grado de recuperación inmunológica. En este escenario, los eventos no-sida (cardiovas-
culares, hepáticos, renales, neoplasias, osteoporosis, fragilidad y trastornos neurocognitivos)
son globalmente más frecuentes que los clásicos eventos sida, mientras que la toxicidad atri-
buida a los antirretrovirales ocuparía una posición intermedia, decreciente y en parte capaz de
potenciar algunos eventos no-sida. Los eventos no sida son, al menos en parte, los esperables
en ancianos y podrían deberse a un fenómeno general de envejecimiento precoz de los pacien-
tes infectados por el VIH-1. En otras palabras, los pacientes infectados por el VIH y con «buena»
respuesta al TARGA, tienen un riesgo superior al esperado por su edad y sexo, de eventos no-
sida. La explicación global podría ser la persistencia de activación inmune (3,5) y de inflamación
100
que es medible a través de diversos marcadores y que mejora sustancialmente con el TARGA
(incluso por debajo de los niveles de los que espontáneamente son controladores de élite) pero
que siempre queda por encima de los valores normales en personas no infectadas. Tanto los
eventos sida como los no-sida son más frecuentes a medida que decrece la cifra de linfocitos
CD4+. Los eventos no sida superan en frecuencia y son responsables de una mayor tasa de mor-
talidad en los estratos altos de CD4+ y lo contrario es cierto para los estratos más bajos.
Finalmente, para cualquier estrato de linfocitos CD4+, la carga viral, la edad del paciente y, en
algunos estudios, las coinfecciones por el virus C de la hepatitis, son predictores independien-
tes de forma global y no sólo de los relacionados con la hepatopatía. En otro estudio se vio que
aproximadamente la mitad de la mortalidad global se debía a eventos relacinoados con el sida
y la otra mitad, a no relacionados con el sida. Para cualquier tipo de evento, la mortalidad siem-
pre estaba relacionada con el grado de inmunosupresión (nadir y actual), con la posible excep-
ción de la mortalidad cardiovascular que estaría muy relacionada con la replicación viral (infla-
mación, hipercoagulabilidad y mayor activación inmune).
Enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes en los pacientes infectados por el
VIH-1 frente a la población general, tras ajustar por los factores de riesgo tradicionales y por los
relacionados con el tratamiento antirretroviral. De hecho, las enfermedades cardiovasculares
tienen un riesgo incrementado a pesar de tener la carga viral controlada, no tomar tratamiento
antirretroviral y tener una cifra elevada de linfocitos CD4+. La persistencia de la inflamación y
de la activación inmune es muy probable que jueguen un papel determinante. La arteriosclero-
sis coronaria es más frecuente en los pacientes infectados por el VIH y se asocia con factores
de riesgo tradicionales pero también con la duración de la infección por VIH. El grosor de la ínti-
ma-media (IMT) de la carótida es un marcador global validado y ha permitido demostrar que la
infección por VIH-1 es un factor de riesgo cardiovascular de la misma entidad que la diabetes,
la hipertensión arterial o el tabaquismo. La IMT es una respuesta a medio-largo plazo por lo que
no permite disecar los diferentes componentes que han contribuido a su engrosamiento. Por el
contrario, la capacidad de dilatación mediada por el flujo arterial es también un marcador no
invasivo bien validado, pero responde más rápidamente a los cambios que han provocado su
alteración. Mejora con el TARGA pero no se normaliza. La elasticidad arterial de grandes y
pequeños vasos está también alterada en los pacientes infectados por el VIH-1, no tratados. En
los estudios SMART (88) y STACATTO se han demostrado cambios en marcadores asociados a
inflamación, función endotelial y coagulación que mejoran, pero no se normalizan, al introdu-
cir el tratamiento antirretroviral. En, al menos un estudio, ha empeorado tras el inicio del tr a t a-
miento antirreotrivral. El que la cifra de linfocitos CD4+ sea un marcador independiente aboga a
favor de algún papel asociado a la activación del sistema inmunitario. Sin embargo, por el
momento se considera que no hay suficiente evidencia como para introducir el VIH-1 per se en
los algoritmos para calcular el riesgo cardiovascular y para recomendar medidas preventivas
adicionales.
101
Enfermedad hepática
La coinfección por el virus C de la hepatitis acelera la progresión de la infección por el VIH-1,

independientemente de la carga viraly del recuento de linfocitos CD4+ que persisten como mar-
cadores independientes.
La infección por el VIH-1 acelera la progresión de la hepatitis C respecto a la población sin
coinfección (27), incluso en pacientes con cifras de linfocitos CD4+ elevados (179), de tal mane-
ra que la mortalidad hepática es uno de los mayores condicionantes de la mortalidad asociada a
eventos no-sida (27). De hecho, en los pacientes coinfectados por el VIH-1 y el VHC, la tasa de
mortalidad hepática y no hepática es muy elevada respecto a los infectados por el VIH-1 sin coin-
fección. El tratamiento TARGA revierte, al menos parcialmente, estos efectos (27) y la elevación
de la cifra de linfocitos CD4+ asociada al TARGA suele asociarse también a una mejor respuesta
al tratamiento de la hepatitis C. La respuesta al tratamiento del VHC también mejora, no tan solo
la mortalidad hepática sino también la no hepática. Los efectos en ambas direcciones descritos
para la hepatitis C, son también ciertos para la hepatitis B aunque hay menos estudios y la pre-
valencia de la coinfección activa por hepatitis B y VIH-1 es menor que para el caso de la hepatitis
C, al menos en el mundo occidental.
Neoplasias
En la era del TARGA la incidencia de los denominados cánceres relacionados con el sida (sar-
coma de Kaposi, linfomas B primarios del SNC o difusos de células grandes) se han reducido
aunque persisten por encima de lo esperado en la población general. La incidencia del linfoma
de Burkitt también relacionado con el sida, no se ha modificado (28), pero la supervivencia ha
mejorado considerablemente salvo los primarios del SNC o cuando inciden en un paciente con
una inmunosupresión severa. Por el contrario, una larga lista de neoplasias consideradas even-
tos no-sida (tabla 4-9) no se ha modificado y persiste por encima de la población general entre
2 y más de 40 veces para el cáncer colorrectal o renal y el cáncer anal respectivamente, tras
ajustar por los factores de riesgo tradicionales y por el estilo de vida. Ello parece particularmen-
te cierto para las neoplasias relacionadas con infecciones virales (EBV, Papilomavirus, VHC o
VHB). La cifra de linfocitos CD4+ y la carga viral en el momento del diagnóstico son marcado-
res independientes. Las técnicas para despistaje precoz son las mismas que para la población
general, considerando iniciarlas más precozmente. El despistaje del cáncer anal debería ser ruti-
nario, al menos en hombres y mujeres que practiquen el sexo anal. Hay que insistir en el des-
pistaje del cáncer cervical en mujeres.
Nefropatía
El filtrado glomerular estimado declina más rápidamente en los pacientes infectados por el
VIH-1 y esta reducción se modera al introducir el TARGA pero sigue por encima del que se ve
en la población general (187). Existe una nefropatía glomerular específica del VIH-1 de mayor
102
prevalencia en la raza negra y cuyo diagnóstico de seguridad precisa una biopsia renal (189-
194). Otras nefropatías pueden también beneficiarse del TARGA si la causa que la provoca tam-
bién se beneficia del TARGA (28).
Finalmente, uno de los componentes más frecuentes del tratamiento TARGA es el tenofovir
que puede causar una nefropatía tubular asintomática en un 5-15% de los pacientes, que puede
acabar el un pseudo-síndrome de Fanconi y excepcionalmente en una insuficiencia renal
aguda, en general reversible. A lo largo del tiempo, en los pacientes tratados con tenofovir, se
detecta una reducción del filtrado glomerular estimado por encima de lo previsible sobre todo
si además toman un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
Osteopenia, osteoporosis, osteonecrosis

y otras manifestaciones reumatológicas y autoinmunes
La osteopenia, la osteoporosis y las fracturas no traumáticas son más frecuentes en los

pacientes infectados por el VIH-1 en comparación con la población general, tras los correspon-
dientes ajustes que siempre son difíciles de hacer (29). El TARGA tiene un efecto bidire-ccional
de prevención, al reducir la replicación viral y la inflamación, y de promoción debido a la poten-
cial toxicidad directa de alguno de sus componentes como los IP y sobre todo el tenofovir. En
modelos animales, la propia infección por el VIH puede producir un desequilibrio a favor de la
reabsorción ósea similar al que se observa a medida que avanza la edad.
La incidencia de necrosis ósea aséptica es superior a la de la población general. Hasta un 3-
4% de los pacientes pueden presentar el llamado DILS (Diffuse Infiltrative Lymphocytosis
Syndrome) con afectación predominantemente parotídea. Por el momento no hay evidencia de
una mayor incidencia de enfermedades reumatológicas o autoinmunes, en comparación con la
población general.
Complicaciones neurológicas y cognitivas
El denominado síndrome de demencia asociado al sida es un evento diagnóstico de sida

(tabla 4-1) que actualmente casi ha desaparecido, salvo en pacientes que consultan en estadios
muy tardíos o que no reciben TARGA por alguna razón. El TARGA lo revierte al menos parcial-
mente, sobre todo aquellos regímenes con buena actividad en LCR.
Además, en un porcentaje importante de pacientes infectados por el VIH-1 pueden detectar-
se trastornos neurocognitivos menores (en general clínicamente asintomáticos) conocidos con
el acrónimo de HAND (HIV Associated Neurocognitive Disorders), que se correlacionan con el
nadir de CD4+ (como si fuera una cicatriz irreversible) y con la carga viral en LCR (menos con la
plasmática) y con el grado de penetración global de los componentes del tratamiento antirre-
troviral en el LCR (30). Se han descrito casos aislados de trastornos neurocognitivos sintomáti-
cos asociados con incrementos de la carga viral en LCR, pero con carga viral plasmática inde-
tectable.
103
Fragilidad
El concepto de fragilidad, definido como pérdida de peso, sensación de fatiga y debilidad,

menor actividad física y lentitud de reacción, todo ello sin una razón aparente, se ha asociado
al envejecimiento. Se ha estimado que este cuadro es de 5 a 10 veces más frecuente en los
pacientes infectados por el VIH-1, tras ajustar por la edad. No se sabe si el TARGA puede rever-
tirlo y se ha asociado a otras infecciones virales en el anciano.
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106
Capítulo 5
Carga viral del VIH
Christian Pou, Roger Paredes, Lidia Ruiz y Bonaventura Clotet
Fundamento técnico de la carga viral Pronóstico clínico y respuesta terapéutica

Propiedades de la carga viral Carga viral ! 1 copia/mL
Indicaciones clínicas de la determinación Bibliografía
de la carga viral
La determinación de la carga viral (CV) plasmática del virus de la inmunodeficiencia huma-

na (VIH) es el marcador de respuesta al tratamiento antirretroviral más sensible, rápido y fiable
(1-17). La CV se correlaciona directamente con el pronóstico clínico, el riesgo de transmisión
viral y el recuento de CD4+, siendo altamente reproducible y contrastable. Es una herramienta
fundamental en el manejo clínico del paciente seropositivo porque permite detectar el fracaso
terapéutico con rapidez, ayuda a modificar el plan terapéutico antes de que se desarrollen com-
plicaciones clínicas y permite sospechar interacciones medicamentosas, alteraciones farmaco-
cinéticas o una adhesión terapéutica insuficiente. La inhibición de la replicación viral mediante
tratamiento antirretroviral retrasa la progresión de la enfermedad, prolonga la esperanza de
vida y el tiempo libre de enfermedad, mejora la calidad de vida y disminuye los efectos adver-
sos de la medicación. Asimismo, la monitorización de la CV en ensayos clínicos ha facilitado la
valoración de la eficacia de los nuevos antirretrovirales y ha acelerado su desarrollo y comer-
cialización. A su vez, ha permitido profundizar en el conocimiento de la fisiopatología de la
infección por el VIH, siendo especialmente útil en el estudio de reservorios virales (particular-
mente las versiones que permiten detectar 1 copia/mL). La detección de ARN del VIH en plas-
ma o de ADN proviral en células mononucleares de sangre periférica (CMSP) se puede utilizar,
con algunas limitaciones, para el diagnóstico precoz de la infección por el VIH ante la sospecha
de primoinfección, después de una exposición de riesgo, así como en recién nacidos de madres
seropositivas, teniendo aplicaciones forenses e implicaciones médico-legales.
La «carga viral del VIH» hace referencia al número de copias de ARN del VIH presentes por
mililitro de plasma (2 copias por cada virión) y se expresa en copias/mL, en log10, en unidades
internacionales, en cambios en el porcentaje o bien en el número de veces que se incrementa
o reduce la CV.
107
FUNDAMENTO TÉCNICO DE LA CARGA VIRAL
La sensibilidad y precisión de las técnicas de CV se han ido perfeccionando. Las técnicas de

primera generación detectaban únicamente a partir de 10.000 copias de ARN/mL de plasma. La
segunda generación detectaba hasta 400 copias/mL. Actualmente, la práctica totalidad de labo-
ratorios utilizan técnicas de tercera generación, también denominadas ultrasensibles, que per-
miten detectar hasta 25-50 copias de ARN/mL (tabla 5-1). El seguimiento de los pacientes sero-
positivos debe realizarse mediante técnicas ultrasensibles porque existen diferencias pronósti-
cas significativas entre CV inferiores o superiores a 50 copias/mL (1); incluso algunos estudios
sugieren que los pacientes con CV entre 25 y 50 copias/mL podrían tener mayor riesgo de fra-
caso virológico que aquellos con una CV < 25 copias/mL. No obstante, dependiendo del rango
dinámico de cada técnica, en algunos pacientes con CV elevada (primoinfección, pacientes nai-
ves, abandonos terapéuticos prolongados, etc.), la cuantificación de la CV mediante técnicas de
segunda generación podría ser más exacta. Por ejemplo, la versión ultrasensible de Amplicor
HIV-1 Monitor Test 1.5, de Roche, posee un rango dinámico entre 50 y 75.000 copias/mL. Valores
de CV superiores a 75.000 copias/mL no se ajustan al rango de linealidad de dicha versión,
debiendo ser evaluados mediante la versión estándar de la técnica, cuyo rango dinámico es
entre 400 y 750.000 copias/mL. Las técnicas basadas en bDNA y NASBA poseen rangos dinámi-
cos mucho más amplios, lo que permite cubrir un mayor rango de CV sin tener que usar distin-
tas versiones ni repetir determinaciones (tabla 5-1).
De forma simplificada, existen tres métodos principales de detección de la CV:
Amplicor HIV-1 Monitor (retrotranscripción y amplificación o RT-PCR). Es un método cuantitati-

vo que combina la retrotranscripción y amplificación utilizando la reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR, del inglés polymerase chain reaction) (3). La muestra (suero o plasma) se proce-
sa utilizando altas concentraciones de isotiocianato de guanidinio, que permite liberar el ARN
del VIH-1. En la PCR se utiliza como enzima la rTth-ADN-polimerasa de Thermus thermophilus,
que se caracteriza por actividad retrotranscriptasa y polimerasa. La utilización de la rTth permi-
te la incorporación de uracil-N-glucosilasa, evitando así la contaminación por ADN amplificado
(4). Con el empleo de cebadores biotinilados se amplifica por PCR una secuencia de 142 pares
de bases del gen gag del VIH-1 (5-6). El producto final de la PCR se añade a una microplaca de
96 pocillos en la que los amplicones biotinilados son capturados por sondas complementarias
a la muestra que debe estudiarse o bien al control estándar interno. Un conjugado de avidina
proporciona el color que se valorará mediante un lector de densidades ópticas (DO) en los poci-
llos. La relación entre las DO del control estándar interno y la muestra se utiliza para calcular el
número de copias de ARN que contiene la muestra. El ensayo permite detectar niveles de ARN
en la mayoría de los individuos, incluyendo pacientes asintomáticos. Las versiones antiguas de
Amplicor HIV-1 Monitor estaban optimizadas para la detección del subtipo B y podían detectar
los subtipos B, C, D, E, F o G del VIH-1, pero no el subtipo A. Mediante un nuevo set de ceba-
dores, actualmente la técnica permite detectar también el subtipo A.
108
CARGA VIRAL DEL VIH
Método del ADN ramificado (bDNA). Esta técnica se basa en una serie de hibridaciones tipo
sandwich (2). El primer paso de la técnica consiste en concentrar los viriones a partir de 1 mL
de plasma por centrifugación a 23.500 g durante 1 hora. El precipitado viral se resuspende en
un tampón que contiene proteinasa K, sulfato de litio y oligonucleótidos complementarios al
gen pol del VIH-1 y se incuba a 53 °C durante 20 minutos. A continuación, la resuspensión se
centrifuga a 23.500 g durante 15 minutos, transfiriéndose el producto a una microplaca de 96
pocillos que contiene las sondas de captura. El complejo muestra-sonda se une a una segunda
sonda de captura durante una incubación de 24 horas. Seguidamente, a la muestra ya inmovi-
lizada se le unen un gran número de sondas iguales marcadas con fosfatasa alcalina e incuba-
das posteriormente con un sustrato quimioluminiscente (dioxetano). Finalmente, la luz que
emite se mide con un luminómetro y los resultados se comparan con los datos obtenidos en los
controles. Esta prueba requiere un volumen de muestra mayor (2 mL) que la RT-PCR.
Replicación secuencial de ácidos nucleicos (NASBA, nucleic acid sequence based amplifica-
tion). La amplificación exponencial de determinados fragmentos de ácidos nucleicos puede rea-
lizarse mediante la utilización de tres enzimas: la retrotranscriptasa, la ARNasa H y una polime-
rasa de ARN dependiente de ADN (7). Esta estrategia mimetiza el ciclo real de replicación viral.
El resultado final de la reacción da lugar a una acumulación de copias de ADN y ARN que se
forman a partir de la muestra problema. El ensayo comienza con el aislamiento del ácido ribo-
nucleico mediante lisis y unión a partículas de sílice, seguido por una amplificación isotérmica
del ARN. Seguidamente, la reacción enzimática se inicia con la hibridación de uno de los ceba-
dores, que contiene un promotor T7, a la secuencia diana de la muestra problema y continúa
con la elongación del cebador mediante la actividad enzimática de la retrotranscriptasa. La
cadena de ARN en la molécula híbrida de ADN-ARN se degrada por la actividad de la ARNasa
H. A continuación se forma una segunda cadena de ADN mediante la actividad de la polimera-
sa del ADN dependiente de ADN de la retrotranscriptasa. La molécula de ADN de doble cadena
incluye una secuencia promotor T7 ARN-polimerasa. La polimerasa T7 del ARN es capaz de pro-
ducir entre 100 y 1.000 copias de ARN a partir de una molécula de ADN de doble cadena. Cada
molécula de ARN sintetizada sirve como molde para la síntesis de una copia de ADN y subsi-
guiente síntesis de ARN en un segundo ciclo de multiplicación. La posibilidad de cuantificar el
número de copias de ARN se debe a la introducción de tres niveles de calibradores y a un sis-
tema de detección electroquimioluminiscente. En la última versión de esta técnica (NucliSens
EasyQ® HIV-1, bioMerieux), después de la extracción magnética Bloom®, se combina la tecno-
logía NASBA con una detección de la amplificación en tiempo real mediante faros moleculares
(molecular beacons) en una reacción que se lleva a cabo en un solo tubo cerrado.
PROPIEDADES DE LA CARGA VIRAL
La prueba de CV posee las características necesarias de un buen marcador de laboratorio:

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (validez interna) y reproducibili-
109
Tabla 5-1. Características principales de los métodos comerciales más usados

Casa comercial Roche Bayer BioMérieux
Nombre comercial Amplicor HIV-1 Monitor Versant HIV-1 RNA Nuclisens EasyQ HIV-1
v1.5 3.0(bDNA) v2.0
Técnica RT-PCR ADN ramificado (branched NASBA en tiempo real
DNA, bDNA)
Fundamento técnico Conversión de ARNv a Unión del ARNv a primers Extracción magnética
ADNv en pocillos Boom®
Amplificación del ADNv Unión del ADN ramificado Conversión de ARNv a
por PCR al ARNv ADN mediante síntesis
Hibridación del ADNv a Unión de la FA a las ramas de híbridos ARN-ADN
primers en pocillos del ADN ramificado Amplificación de ADN
Marcado con conjugado Reacción colorimétrica FA- por PCR
de avidina dioxetano Unión del ADNv a ceba-
Lectura de reacción colori- Lectura de reacción colori- dores en pocillos
métrica métrica Marcado con conjugado
de avidina
Lectura de reacción colo-
rimétrica
Incluye fase de clona- Sí No Sí
do (PCR)
Región del genoma Gag Pol Gag
viral amplificada
Control interno Sí No Sí
cuantitativo
Ventajas Menos falsos positivos en Menor dificultad técnica y Puede usarse en tejidos
pacientes VIH negativos mayor rapidez o secreciones corpora-
que con bDNA Buen rango dinámico les, como las secrecio-
Sistema de detección auto- Mayor precision y repro- nes genitales.
matizado disponible ducibilidad alrededor de Mayor rango dinámico.
(COBAS AMPLICOR HIV- 50 copias/mL
1 MONITOR TEST) No requiere extracción
ARN
Dificultad técnica ++ + +++
Rango dinámico Estándar: 400-750.000 50-500.000 cp/ml 10- 10.000.000 cp/ml
cp/mL
Ultrasensible: 50-75.000
copias/ml
Sensibilidad ++++ +++++ ++++
Especificidad > 99,85% - 99,7%
Coeficiente de varia- 2 1 1
ción
Volumen de la mues- Estándar : 0,2 mL 1-2 mL 0,1- 1 ml plasma, DBS
tra (ml) Ultrasensible: 0,5 mL CRF01-AE, CRF02-AG
Subtipo amplificado Grupo M: A a G Grupo M: A a G Grupo M: A a J
Anticoagulante ACD/EDTA EDTA/ACD ACD/EDTA/heparina
Requerimientos pre- Separar plasma antes de 6 Separar plasma antes de 4 Separar plasma antes de
vios al envío h y congelar a –80 °C h y congelar a –80 °C 4 h y congelar a –80 °C
antes del envío antes del envío antes del envío
Envío de la muestra Plasma congelado en hielo Plasma congelado en hielo Plasma congelado en
seco seco hielo seco
Notas: ACD, ácido citrato dextrosa; EDTA, ácido etilenodiaminotetracético; DBS, dried blood spots
110
CARGA VIRAL DEL VIH
dad (validez externa). Estas características permiten utilizarla para realizar un correcto segui-
miento clínico y de respuesta terapéutica del paciente infectado por el VIH-1. Las propiedades
fundamentales de la CV se muestran en la tabla 5-2.
INDICACIONES CLÍNICAS DE LA DETERMINACIÓN DE LA CARGA VIRAL
Las indicaciones generales para la realización de tests de CV pueden consultarse en la tabla

5-3. La tabla 5-4 resume las situaciones en que estaría indicada la utilización de técnicas ultra-
sensibles. Como principio general, se deben hacer todos los esfuerzos terapéuticos tolerables
para disminuir la CV por debajo de las 50 copias/mL.
PRONÓSTICO CLÍNICO Y RESPUESTA TERAPÉUTICA
El recuento de CD4+ y la CV son los principales factores pronósticos de progresión clínica

de la infección por el VIH (18-25). Existen otros factores pronósticos, como la edad, las comor-
bilidades, el uso de drogas por vía parenteral, la anemia, el diagnóstico previo de sida o facto-
res genéticos como el polimorfismo en MDR1 3455C/T o la deleción CCR5!32, pero ninguno es
tan informativo, generalizable, dinámico ni modificable, ni se correlaciona tan bien con la evo-
lución clínica del paciente seropositivo como los CD4+ y la CV. El peso pronóstico relativo de
CD4+ y CV ha ido variado en distintas etapas históricas de la infección por el VIH, dependiendo
fundamentalmente del tratamiento antirretroviral disponible. De todos modos, ambos paráme-
tros ofrecen información complementaria y siguen siendo imprescindibles para un correcto
seguimiento del paciente seropositivo.
Diversos estudios previos a la generalización de la terapia antirretroviral de gran actividad
(8-12) demostraron una correlación independiente de la CV plasmática con el tiempo transcurri-
do hasta la progresión a sida y muerte (9, 13) así como con el ritmo de disminución de CD4+, la
respuesta al tratamiento antirretroviral, la duración de dicha respuesta y el ritmo de adquisición
de mutaciones de resistencia.
El gran impacto de la TARGA en el control virológico y reconstitución inmune de los pacien-
tes infectados por el VIH ha modificado ostensiblemente el pronóstico de la enfermedad e, indi-
rectamente, ha variado el peso relativo de los distintos marcadores pronósticos. En un estudio
multicéntrico que incluyo 12.574 pacientes naives que iniciaron TARGA en distintas cohortes de
Europa y EEUU (26), el recuento de CD4+ al inicio de TARGA fue el principal factor pronóstico
de desarrollar sida en los siguientes 3 años. Dicha asociación se estableció principalmente para
recuentos de CD4+ inferiores a 200 células/mm3, mientras que el riesgo de progresión fue míni-
mo en los pacientes con CD4+ superiores a 200 células/mm3. La CV al inicio de TARGA sólo se
asoció a un mayor riesgo de progresión clínica con valores iguales o superiores a 100.000
copias/mL. Otros estudios han reproducido estos resultados.
Así, el peso pronóstico de la CV antes de iniciar tratamiento depende del acceso del pacien-
te a TARGA. En un paciente que no recibe TARGA, los valores de CV se correlacionan directa-
111
Tabla 5-2. Propiedades de la CV

La CV plasmática total es la resultante del equilibrio dinámico entre los distintos compartimentos celulares
y orgánicos y reservorios virales; está compuesta por las distintas variantes virales que predominan
sucesivamente en función de la presión selectiva ambiental. El comportamiento de la CV en cada com-
partimento orgánico (riñón, semen, SNC, ganglio) es distinto
Sólo un 2 % de viriones presentes en un individuo infectado por el VIH se encuentran en el plasma
El descenso de la CV plasmática tras instaurar terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) consta de
tres fases, lo cual refieja la contribución dinámica de los distintos compartimientos celulares y del efec-
to del tratamiento en cada uno de ellos (fig. 9-1)
No es posible descartar replicación residual persistente en pacientes con CV indetectable, por lo que una
CV indetectable en un paciente en tratamiento únicamente indica que, si existe dicha replicación
residual, el ensayo que se está utilizando no la detecta. No se debe hablar de CV «negativa», sino de CV
«indetectable».
Los valores de CV se correlacionan con el riesgo de transmisión viral. Una CV indetectable de forma man-
tenida se asocia a una gran reducción de la transmisión de la infección por VIH, pero no la elimina por
completo. Por ello, los pacientes con CV indetectable deberán tomar las mismas precauciones (p. ej.,
métodos barrera) que aquellos con CV detectable
Es fundamental mantener una CV indetectable en mujeres embarazadas, independientemente de la vía de
parto elegida
Factores colaterales a la infección por el VIH, como infecciones agudas, procesos febriles o inmunización,
pueden causar ascensos significativos de la CV; por ello no es recomendable determinar la CV durante
o poco después de infecciones agudas o inmunizaciones
En un paciente correctamente tratado y con CV suprimida pueden existir incrementos transitorios de CV
generalmente inferiores a 0,5 log (denominados blips). Los blips no incrementan el riesgo de fracaso
virológico ni se asocian a mayor progresión clínica, por lo cual no deben llevar al clínico a modificar el
tratamiento
Las determinaciones de CV son reproducibles, aunque existe variabilidad intraensayo e intrapersonal. Se
consideran significativos cambios mantenidos en CV plasmática superiores a 0,5 log (0,2 log por la varia-
bilidad intraensayo, más 0,3 log por la variabilidad que presentan los pacientes estables)
Cada método de detección y, fundamentalmente, cada generación de técnicas de detección de CV posee un
rango dinámico de detección fuera del cual los valores pierden su fiabilidad
Para una misma muestra, los resultados de CV obtenidos mediante los distintos métodos comerciales sue-
len ser ligera pero sistemáticamente distintos; por ello es recomendable utilizar siempre el mismo méto-
do en el seguimiento de cada paciente
En una misma muestra, los valores de CV resultantes de técnicas ultrasensibles suelen ser significativamen-
te mayores que los obtenidos mediante técnicas de segunda generación
Si se utiliza Amplicor HIV-1 Monitor, es recomendable la utilización del método estándar para CV elevadas
y el método ultrasensible para el seguimiento de CV bajas o indetectables
Existen otros métodos de cuantificación del VIH-1, como el ADN proviral o el cultivo viral, pero no tienen
aplicabilidad directa en el seguimiento clínico
Las técnicas de CV están optimizadas para detectar el subtipo B del Grupo M del VIH-1 (el predominante en
Europa y EEUU). Actualmente todos los métodos de CV pueden detectar los subtipos A, C, D, E, F y G, aun-
que con menor fiabilidad. EL NASBA detecta, además, el subtipo J y las formas recombinantes CRF01-AE,
CRF02-AG. Las técnicas de CV comercializadas disponibles en la mayoría de los laboratorios no detectan
los Grupos N y O del VIH-1, ni tampoco el VIH-2
112
CARGA VIRAL DEL VIH
mente con el riesgo y la velocidad de progresión a sida. Por cada intervalo de CD4+, a mayor
CV, mayor riesgo de progresión a sida. En cuanto se inicia TARGA, para cualquier valor de CD4+
superior a 200 células/mm3, la CV sólo empeora significativamente el pronóstico si es superior
a 100.000 copias/mL.
Estos resultados han tenido un impacto directo en las recomendaciones para iniciar trata-
miento antirretroviral. Actualmente, el principal criterio analítico para iniciar TARGA es el
recuento de linfocitos CD4+; la CV sólo influye en la decisión de iniciar tratamiento cuando sus
valores son superiores a 100.000 copias/mL y nunca es un criterio definitivo de inicio de trata-
miento, de forma aislada.
Sin embargo, la CV sigue siendo de enorme importancia como criterio de fracaso y cambio
de tratamiento. La supresión insuficiente de la CV se asocia estrechamente a un peor pronósti-
co clínico, a disminuciones significativas en el recuento de CD4+ y a una aceleración en la evo-
lución de resistencia al tratamiento antirretroviral. Tres parámetros virológicos asociados al
éxito terapéutico son la CV basal (27, 28), la velocidad con que se consigue la supresión de la
CV (28) y el nadir de la CV tras iniciar el tratamiento. Estos parámetros ayudan a predecir el
éxito de un tratamiento al cabo de pocos meses e informan de la necesidad de mantenerlo,
intensificarlo o sustituirlo por otro potencialmente más eficaz. La CV es el parámetro analítico
que mejor y más rápidamente informa sobre la pérdida de eficacia de un tratamiento antirretro-
viral, permitiendo al clínico modificar la pauta terapéutica de forma temprana y evitar, así, otras
complicaciones.
FIG. 5-1. Fases de la disminución de la carga viral plasmática tras el inicio del TARGA
y contribución de los distintos compartimentos celulares
113
Tabla 5-3. Indicaciones generales, información que aporta y utilidad de la determinación de los niveles plas-
máticos de ARN-VIH1
Indicación clínica Información Uso
Síndrome coherente con una Puede ayudar a establecer el Diagnóstico2
infección aguda por VIH diagnóstico cuando la serología
de VIH es negativa o indetermi-
nada
Valoración inicial de una infección Carga viral basal («valor estable- Usar junto con el recuento de
por VIH recién diagnosticada cido») CD4+ para decidir si tratar o
retrasar el tratamiento
Cada 3-4 meses en pacientes sin Cambios en la carga viral Usar junto con el recuento de
tratamiento CD4+ para decidir si continuar o
modificar el tratamiento
2-8 semanas después del inicio Valoración inicial de la eficacia del Decisión de continuar o modificar
del tratamiento antirretroviral tratamiento el tratamiento
Cada 3-4 meses después del ini- Valoración de la eficacia del trata- Decisión de continuar o modificar
cio del tratamiento miento el tratamiento
Cada 3-4 meses en pacientes tra- Duración del efecto antirretroviral Decisión de continuar o modificar
tados el tratamiento
Acontecimientos clínicos o dismi- Asociación con carga viral varia- Decisión de continuar o modificar
nución significativa del recuen- ble o estable el tratamiento
to de células T CD4+
Notas: 1Las enfermedades agudas (p. ej., neumonía bacteriana, tuberculosis, VHS, PCP, etc.) y las inmunizaciones pueden
aumentar los niveles plasmáticos de ARN-VIH durante 3-4 semanas. En esos períodos no deben realizarse ensayos de carga
viral. Antes de iniciar o realizar cambios del tratamiento deben verificarse los resultados de los niveles plasmáticos de ARN-
VIH, repitiendo la determinación. 2El diagnóstico de infección por VIH mediante la determinación de ARN del VIH siempre
debe confirmarse mediante métodos estándar (ELISA y Western-blot) de 2 a 4 meses después de que dichos métodos
hayan presentado resultados indeterminados o negativos. A su vez, se pueden obtener falsos positivos mediante la deter-
minación del ARN del VIH, por lo que un diagnóstico definitivo de «infección por VIH» requiere de la positividad de dos
ELISA y un Western-blot.
CARGA VIRAL ULTRASENSIBLE
En la actualidad, más del 80% de los pacientes en tratamiento antirretroviral presentan una
CV < 50 copias/mL. Determinar la carga viral hasta 1 copia/mL de forma fiable permitiría cono-
cer el grado de replicación residual en pacientes con CV< 50 copias/mL, lo que a su vez permi-
tiría comparar la capacidad de distintos tratamientos antirretrovirales (o la intensificación de los
mismos) para inhibir dicha replicación residual. Es de esperar que reducciones de la replicación
residual por debajo de 50 copias/mL se asocien a un menor grado de evolución viral, lo que difi-
cultaría el escape viral y contribuiría a incrementar las posibilidades de erradicar la infección por
VIH. Un bloqueo completo de la replicación residual podría contribuir a la reducción del reser-
vorio viral.
114
CARGA VIRAL DEL VIH
Tabla 5-4. Situaciones en las que está indicada la realización de ensayos ultrasensibles de los niveles plas-
máticos de ARN-VIH (CV < 20-50 copias/ml)
Indicación clínica Información Uso
A las 24 semanas, en el contexto Supresión máxima de la carga viral Decisión de continuar, cambiar o
del seguimiento clínico de y pronóstico de mantenimiento intensificar el tratamiento
pacientes naives que inician de respuesta
tratamiento antirretroviral
Cada 3 o 6 meses en pacientes Duración del efecto antirretroviral Decisión de continuar o cambiar o
tratados y que presentan una Supresión máxima de la carga intensificar el tratamiento2
CV < 200 copias/ml 1
viral.
Valoración del nadir alcanzado
A partir de las 4-8 semanas, en el Marcador de respuesta terapéutica Diferenciar la actividad antiviral de
contexto de un ensayo clínico a corto plazo las distintas combinaciones
terapéuticas estudiadas
Relacionar la máxima supresión
viral plasmática con parámetros
clínicos, virológicos e inmunoló-
gicos, o con la supresión viral
en otros compartimientos
Notas: 1Los límites superiores del rango dinámico de las técnicas de CV ultrasensible hacen que, en pacientes con CV ele-
vada, puedan existir fluctuaciones importantes que dificulten un seguimiento correcto de la evolución de la respuesta viro-
lógica. Por dicho motivo, hasta que no se consigan reducciones inferiores a 200 copias/mL, puede ser aconsejable utilizar
los métodos de segunda generación. 2 En casos de rebote de la CV > 50 copias/mL, debe comprobarse, en primer lugar,
que se trata de aumentos mantenidos y no de fluctuaciones esporádicas o errores técnicos. Si se trata de un fracaso viro-
lógico comprobado, debería esperarse a que el paciente llegue a 1.000 copias/ml para poder secuenciar el VIH con seguri-
dad y poder decidir el tratamiento de rescate de acuerdo con el estudio genotípico. Hay pacientes que se mantienen entre
50 y 200 copias/mL durante mucho tiempo y que, por lo tanto, no deberían cambiar de tratamiento si existe buena toleran-
cia y adhesión. En cambio, por encima de 200 copias/mL no suele existir «estancamiento» de la CV y se observa un pro-
gresivo aumento de ésta.
Palmer et al. (28) han desarrollado un ensayo que permite cuantificar concentraciones de
ARN viral hasta 1 copia/mL de plasma. Aunque extremadamente útil para la investigación, este
ensayo no está disponible ni ha sido validado para aplicaciones clínicas.
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117
Capítulo 6
Infección por otros r e t r ov i ru s

humanos: V I H - 2,
H T LV- 1 y H T LV- 2
Ana Treviño, Carmen de Mendoza y Vicente Soriano
Introducción HTLV-1
VIH-2 HTLV-2
INTRODUCCIÓN
A principios de la década de los ochenta se identificaron los 4 retrovirus humanos.

Característicamente tienen ARN como material genético, que se retrotranscribe a ADN comple-
mentario durante la replicación viral. La célula diana de la infección por todos ellos es el linfo-
cito T. Dos de ellos (VIH-1 y VIH-2) producen lisis de esas células y, por tanto, inmunodeficien-
cia, mientras que los otros dos (HTLV-1 y HTLV-2) producen su inmortalización y, por tanto, lin-
fomas y/o leucemias. Las infecciones humanas por retrovirus son zoonosis. La información
actual sugiere que el origen está en virus que infectan a primates en las selvas de Camerún. El
salto efectivo para el VIH-1 (desde el reservorio en chimpancés) ocurrió hace un centenar de
años, mientras que para el VIH-2 (desde el reservorio en el mono verde africano) el salto es más
reciente (~1940). La diferente infectividad y patogenicidad de los 4 retrovirus humanos explica
su heterogénea diseminación global, a pesar de compartir similares vías de transmisión que, en
casi todos los casos, implica exposición a fluidos biológicos contaminados (sangre, semen,
leche materna). Sin embargo, los HTLV apenas tienen fase extracelular y esto explica que el
plasma no sea fuente de contagio y que, de este modo, no se hayan infectado los hemofílicos.
Por otro lado, la viremia es menor para VIH-2que para VIH-1 y esto da cuenta de su menor infec-
tividad. Por último, el HTLV-2 apenas es patogénico.
VIH-2
En 1986 fue identificado el VIH-2 en dos pacientes africanos con sida que no presentaban
reactividad serológica frente al VIH-1, el clásico agente de la enfermedad. Desde entonces, en
Europa se ha descrito más de 5.000 personas infectadas por VIH-2. Casi todos son inmigrantes
119
africanos y, con menor frecuencia, europeos que han vivido en África Occidental en algún
momento de su vida o que han mantenido relaciones sexuales con nativos de esa región (1).
Sin embargo, en Portugal, los nativos representan una proporción elevada de casos de infec-
ción por VIH-2 y este virus es responsable hasta del 5-10% del total de casos de sida (el resto lo
son por VIH-1). Las relaciones históricas de Portugal con sus antiguas colonias en África
Occidental explicarían esta circunstancia.
En España, los primeros casos de infección por VIH-2 se identificaron en 1988 en tres inmi-
grantes africanos residentes en el Maresme, una comarca al norte de Barcelona. En 1990 se
constituyó el Grupo Español para el Estudio del VIH-2, que mantiene un registro nacional de los
casos de infección por VIH-2. Hasta diciembre de 2011 se habían comunicado un total de 257
individuos infectados por VIH-2, 44 (17%) de ellos nativos españoles y el resto inmigrantes, la
mayoría africanos (tabla 6-1). En septiembre de 1993 se hizo obligatoria la detección de anti-
cuerpos VIH-2 en los bancos de sangre españoles, aunque hasta ahora no se ha identificado en
España ningún donante de sangre infectado por VIH-2.
La infección por VIH-2 está poco extendida en España y no hay evidencia de una rápida dise-
minación del virus fuera del colectivo de inmigrantes africanos. Una estrategia eficaz para moni-
torizar la progresión de la infección por VIH-2podría consistir en analizar los individuos que pre-
sentan por primera vez reactividad en un EIA mixto VIH-1+2 y que, sin embargo, resultan inde-
terminados en el WB para VIH-1. De esta forma, en Estados Unidos se han identificado más de
50 individuos portadores del VIH-2. En Madrid, los primeros casos de infección por VIH-2 fue-
Tabla 6-1. Características principales de los casos de infección por VIH-2 en España (diciembre 2011)
Total 257
Lugar de nacimiento
Nativos 44
Extranjeros 187
Sexo (varones) 170
Edad (intervalo) 2-84
Vía de contagio
Homosexual 13
Heterosexual 170
UDVP 4
Vertical 1
Desconocida 67
Coinfección VIH-1
VIH-1 26
Subtipos
A 74
B 8
120
INFECCION POR OTROS RETROVIRUS
ron diagnosticados de este modo en 1991 y, con posterioridad, otros casos adicionales se han
identificado con la misma estrategia.
Dada la similitud antigénica entre el VIH-1 y el VIH-2 (tabla 6-2), en ocasiones puede ser difí-
cil establecer el diagnóstico de infección por VIH-2 utilizando sólo pruebas serológicas. Las téc-
nicas de biología molecular que permiten analizar la presencia de secuencias genéticas retrovi-
rales son, a menudo, indispensables para confirmar la infección porVIH-2. Además, sólo de esta
forma es posible distinguir las reacciones cruzadas de las verdaderas coinfecciones (3). Sin
embargo, debe recordarse que la mayoría de las técnicas de carga viral comercializadas no
detectan la infección por VIH-2 (4,5). Por otro lado, la elevada sensibilidad de la PCR no es del
mismo grado que en la infección por VIH-1. El análisis de mayor cantidad de muestra (high-
input PCR) o la introducción de técnicas más sensibles como la PCR a tiempo real, obvia par-
cialmente este inconveniente. Al igual que en el caso del VIH-1, se han descrito varios grupos
(hasta 8) del VIH-2, denominados con letras (A-H). El grupo A es el predominante a nivel global,
con epicentro en Guinea-Bissau, mientras que el grupo B tiene su origen más al sur, en Guinea
Ecuatorial y Costa de Marfil.
El interés de diferenciar las infecciones por VIH-1 y VIH-2 estriba en el mejor pronóstico, con
una supervivencia más prolongada, que tienen las personas infectadas por VIH-2 respecto a
aquellas portadoras del VIH-1. Por otro lado, la infectividad de los sujetos positivos para VIH-2
es generalmente menor, con un riego de contagio más bajo que el de las personas infectadas
por VIH-1. Por último, la susceptibilidad a los antirretrovirales es diferente, con importantes
implicaciones terapéuticas. El VIH-2 muestra polimorfismos en el gen de la polimerasa que lo
hacen naturalmente resistente a no nucleósidos (nevirapina, efavirenz, etravirina) e inhibidores
de la fusión (enfuvirtida). Sin embargo, el VIH-2 es sensible a los inhibidores de la integrasa,
Tabla 6-2. Proteínas principales del VIH-1 y del VIH-2
Denominación VIH-1 VIH-2

Env
Glucoproteína precursora de la envoltura gp160 gp140
Glucoproteína externa de la envoltura gp120 gp105
Glucoproteína transmembrana gp41 gp36
Gag
Proteína precursora interna p55 p55
Proteína interna principal p24 p26
Proteína de la matriz p17 p15
Pol
Transcriptasa inversa p68 p64
Integrasa p34 p34
Proteasa p12 p11
121
como raltegravir. Respecto a los inhibidores de la proteasa, en general hay menor susceptibili-
dad para amprenavir y atazanavir, mientras que es adecuada para saquinavir y darunavir (6). El
lopinavir muestra potencia adecuada, pero una menor barrera genética, debido a un polimor-
fismo en el codón 47 (7). Recientemente, se ha publicado que el uso de los antagonistas de
CCR5 (maraviroc) podría ser una opción terapéutica en pacientes infectados con cepas CCR5
trópicas del VIH-2, para lo cual han desarrollado una herramienta para predecir el tropismo
genotípico (8,9). En cualquier caso, es de destacar que la recuperación de linfocitos CD4+ con
terapia antirretroviral es generalmente menor en los pacientes infectados por VIH-2 que en
aquéllos portadores del VIH-1.
HTLV-1
El virus linfotrópico humano de células T de tipo 1 (human T-lymphotropic virus type 1, HTLV-
1) fue el primer retrovirus humano identificado. En 1981 se estableció su papel etiológico en la
leucemia de células T del adulto (adult T-cell leukemia, ATL), una hemopatía maligna frecuente
en Japón, y en 1985 se asoció con la producción de una mielopatía subaguda común en el
Caribe, denominada paraparesia espástica tropical (tropical spastic paraparesis, TSP) o mielo-
patía asociada al HTLV-1 (HTLV-1 associated myelopathy, HAM). El HTLV-1 se ha implicado en
otros procesos (tabla 6-3), aunque sólo con la dermatitis infecciosa, la artropatía y la uveítis
existe una evidencia etiológica más definitiva (10). Los estudios de seroprevalencia han demos-
trado una distribución muy heterogénea del HTLV-1 en el mundo, con una estimación global de
22 millones de personas infectadas. Más del 80% de los individuos seropositivos para HTLV-1
no desarrollan ninguna manifestación clínica a lo largo de su vida.
Con la intención de evitar la transmisión del virus a los receptores de transfusiones, diversos
países realizan el análisis de anticuerpos frente al HTLV-1 en los bancos de sangre. El primero
de ellos fue Japón, en 1986. Con posterioridad se adoptó esta misma medida en Estados Unidos
(1988) y Francia (1991). En la actualidad, la mayoría de los países de Europa Occidental reali-
Tabla 6-3. Enfermedades asociadas con la infección por HTLV-1
Etiología demostrada
Leucemia de células T del adulto (ATL)
Paraparesia espástica tropical (TSP/HAM)
Uveítis
Artropatía
Dermatitis infecciosa infantil
Etiología sugerida
Esclerosis múltiple, Polimiositis, Síndrome seco, Alveolitis linfocitaria, Síndrome
hipereosinófilo, Inmunodeficiencia, Infección por Strongyloides, etc
122
zan el screening de anticuerpos anti-HTLV-1/2 en los bancos de sangre de forma obligatoria. Sin
embargo, dada la muy baja prevalencia de infección por HTLV encontrada en los donantes, paí-
ses como Francia, Inglaterra y Portugal han decidido limitar el screening de anti-HTLV-1-2 úni-
camente a primeras donaciones.
En España, en 1991 se constituyó el Grupo Español para el Estudio del HTLV. Uno de los obje-
tivos principales fue la creación de un registro prospectivo nacional de los casos de infección
por HTLV-1. En 1985 fue identificado el primer caso de infección por HTLV-1 en España, en una
mujer que desarrolló leucemia de células T del adulto. Desde aquel momento y hasta diciem-
bre de 2011, se habían identificado un total de 199 casos de infección por HTLV-1 en nuestro
país. Casi un tercio de ellos eran españoles que habían residido en áreas endémicas o mante-
nido relaciones sexuales con nativos de esas zonas, mientras que la mayoría restante corres-
pondía a inmigrantes de áreas endémicas (tabla 6-4). En 40 pacientes infectados por HTLV-1 se
han desarrollado síntomas clínicos; 14 fueron diagnosticados de ATL, 25 de TSP/HAM y una
mujer de tiroiditis autoinmune. Uno de los pacientes con linfoma T estaba coinfectado por
Strongyloides stercoralis.
Aunque la transmisión por trasplante es excepcional, en España se han detectado tres casos.
Todos ellos recibieron órganos a partir de un mismo donante asintomático y desarrollaron
TSP/HAM en menos de un año tras el trasplante (11). Al menos 13 pacientes infectados por HTLV-
1 han fallecido, ocho de ellos por procesos linfoproliferativos relacionados con la infección por
HTLV-1 y cuatro, que eran VIH-1 positivos, después de desarrollar una infección oportunista (5).
Los restantes individuos HTLV-1 positivos permanecían asintomáticos en el momento de reali-
zarse el diagnóstico.
A pesar de compartir las mismas vías de transmisión, la infección por HTLV-1 es muy poco
frecuente entre los drogadictos intravenosos españoles. Los estudios de seroprevalencia reali-
zados hasta el momento han llegado a la conclusión de que la infección por HTLV-1 en España
es infrecuente y principalmente limitada a inmigrantes de zonas endémicas o nativos que han
residido en esas zonas. Por este motivo, la realización sistemática de la prueba de detección de
anticuerpos específicos en ciertos grupos de población, como los donantes de sangre o muje-
res embarazadas, podría sólo estar justificada en ellos, dada la llegada masiva de inmigrantes
en los últimos años a nuestro país (12,13).
HTLV-2
El virus linfotrópico T humano de tipo 2 (human T-lymphotropic virus type 2, HTLV-2) fue ais-
lado inicialmente de dos pacientes con una rara variedad de tricoleucemia, aunque posterior-
mente no se ha confirmado su papel etiológico en esa entidad. El significado de la infección por
HTLV-2 en patología humana no está todavía bien establecido. Ocasionalmente, puede produ-
cir síndromes neurológicos superponibles a la TSP/HAM producida por HTLV-1, si bien con
manifestaciones clínicas más infrecuentes y tardías en el tiempo y con una clínica más larvada
(14,15). Por otro lado, cada vez hay más datos que apoyan una predisposición en los sujetos con
123
Tabla 6-4. Características principales de los individuos con infección por HTLV- 1/2 en España (diciembre 2011)
HTLV-1 HTLV-2
Total 199 743
Lugar de nacimiento
Nativos 42 540
Extranjeros 152 26
Desconocido 5 150
Sexo (varones) 76 569
Edad (intervalo) 4-78 15-72
Vía de contagio
Sexual 75 20
Vertical 15 0
UDVP 12 588
Transfusiones 6 2
Trasplante 4 0
Desconocida 84 134
Infección por VIH-1 23 640
Manifestaciones clínicas
TSP/HAM 25 1
ATL 14 0
Strongyloides stercolaris 2 0
infección por HTLV-2 para el desarrollo de infecciones bacterianas tales como neumonías, infec-
ciones urinarias, o artritis.
Se ha descrito una mayor incidencia de linfomas no-Hodgkin y neuropatías periféricas en
pacientes coinfectados por VIH-1 y HTLV-2. Sin embargo, parece que el HTLV-2 podría actuar
como un factor negativo en la progresión de la enfermedad causada por VIH (16,17), quizás por
alteraciones inmunológicas que afectarían a la replicación del virus del sida (18).
Al igual que otros retrovirus, las principales vías de transmisión del HTLV-2 son sexual,
parenteral y vertical, con un grado de eficiencia variable. El virus es endémico en algunas tribus
amerindias y africanas, así como en el colectivo de usuarios de drogas por vía parenteral
(UDVP) de Norteamérica y Europa (19,20). En España y hasta diciembre de 2011, se habían
comunicado 743 casos de infectados por HTLV-2, más del 90% de ellos, drogadictos nativos
españoles (tabla 6-4).
Hasta el momento, la infección por HTLV-2 en España está restringida mayoritariamente al
colectivo de drogadictos y a algunos inmigrantes africanos. Esta situación no parece haber
variado a lo largo del tiempo, dada la baja prevalencia de infección por HTLV-2 encontrada en
otros grupos de población, como los donantes de sangre o mujeres embarazadas. En España,
se realiza el cribado de anticuerpos frente al HTLV-1 y HTLV-2 en los donantes de trasplantes y
desde hace poco tiempo de forma heterogénea en los donantes de sangre, aunque por el
124
momento esta medida sólo parece justificarse para HTLV-1 y en inmigrantes de zonas endémi-
cas (principalmente de Sudamérica). La prueba serológica frente al HTLV-1 también reconoce
anticuerpos frente al HTLV-2.
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126
Capítulo 7
Epidemiología de la infección por
VIH/sida. Mecanismos de transmisión y
prevención de la infección por VIH
Nuria Vives, Cinta Folch, Jordi Casabona
Epidemiología de la infección Transmisión vertical

por VIH/sida Prevención de la transmisión de la
Distribución internacional del VIH/sida infección por VIH
Características de la infección por VIH/sida Prevención de la transmisión por vía parenteral
en España Prevención de la transmisión por vía sexual
Monitorización conductual del VIH Prevención de la transmisión vertical
Mecanismos de transmisión Prevención de la infección en el medio sanitario
de la infección por VIH Perspectivas de futuro
Transmisión parenteral Bibliografía
Transmisión sexual
La vigilancia epidemiológica de la infección por el VIH/sida tiene como objetivo cuantificar la

magnitud de la epidemia y definir las características de la población afectada, en particular en
relación con las formas de contagio del virus. La epidemia de VIH/sida ha evolucionado de
forma diferente y con distinta intensidad en las diversas áreas geográficas del planeta, en fun-
ción de los factores sociodemográficos, culturales, económicos y políticos de cada zona. Así
pues, el conocimiento y la monitorización de la distribución de la epidemia de VIH/sida en una
comunidad determinada constituyen una herramienta básica para establecer y evaluar las inter-
venciones preventivas necesarias que incluirán en el futuro desarrollo de la epidemia.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Distribución internacional del VIH/sida
La infección por el VIH constituye una pandemia que, a pesar de la tendencia a estabilizarse
en determinadas zonas geográficas, se considera como una enfermedad emergente en muchas
regiones.
El programa del sida de las Naciones Unidas (UNAIDS) estima que en diciembre de 2010, el
número total de personas en el mundo viviendo con el VIH/sida era de 34,0 millones (31,6 millo-
nes- 35,2 millones), destacando que 22,9 millones (67%) se encontraban en África Subsahariana
127
Tabla 7-1. Características de la epidemia de VIH/sida según zonas geográficas, 2010 (De UNAIDS. Global
report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2011. Geneve, UNAIDS, 2011)
Adultos y niños Niños menores de Muertes por SIDA Prevalencia VIH
que viven con VIH 15 años que viven (adultos y niños) en adultos de 15
con VIH a 49 años (%)
África 22,9 millones 3,1 millones 1,2 millones 4,7 %

(21,7- 24,2 mill.) (2,8- 3,5 mill.) (1,1- 1,4 mill.) (4,5- 4,9 %)
Américas 3 millones 58.000 96.000 0,5 %
(2,3 - 3,5 mill.) (44.000 - 74.000 ) (71.000- 120.000.) (0,4- 0,6 %)
Este del Mediterráneo 0,56 millones 42.000 38.000 0,2 %
(0,41- 0,79 mill.) (28.000- 57.000) (27.000- 53.000) (0,1- 0,3 %)
Europa 2,3 millones 19.000 99.000 0,4 %
(2,1- 2,6 mill.) (15.000- 25.000) (84.000- 120.000) (0,4- 0,5 %)
Sudeste asiático 3,5 millones 140.000 230.000 0,3 %
(3,0- 3,9 mill.) (92.000-190.000) (190.000-260.000) (0,3- 0,3 %)
Oeste del Pacífico 1,3 millones 39.000 80.000 0,1 %
(1,1- 3,52 mill.) (33.000- 46.000) (64.000- 99.000) (0,1- 0,1 %)
TOTAL 34 millones 3,4 millones 1,8 millones 0,8 %
(31,6- 35,2mill.) (3 -3,8 mill.) (1,6- 1,9 mill.) (0,8- 0,8 %)
y que las mujeres representan el 50% del total de personas que viven con el VIH/sida. Se esti-
ma que en 2010, se produjeron 2,7 millones [2,4 millones –2,9 millones] de nuevas infecciones
lo que representa un descenso del 15% respecto a las estimaciones de 2001. De éstas, 390.000
fueron en niños menores de 15 años. El impacto internacional de esta epidemia queda demos-
trado por el hecho de que en 2010 se produjeron 1,8 millones de muertes debidas al sida (Tabla
7-1). A nivel mundial, entre el 75 y el 80% de las infecciones se produjeron por relaciones sexua-
les no protegidas, de las cuales más del 75% fueron heterosexuales (HTS). Entre los niños, más
del 90% de infecciones fueron atribuibles al contagio vertical. A pesar de la adquisición del virus
mediante el uso compartido de material de inyección entre usuarios de drogas por vía parente-
ral (UDVP), esta vía supone sólo entre el 5 y el 10 % del total de infecciones, pero ha sido la pre-
dominante en muchas regiones occidentales y en los últimos años de la epidemia ha supuesto
un importante incremento en Europa oriental y Asia central [1].
En la región Europea de la OMS, durante el 2010 se notificaron 53.427 nuevos diagnósticos
de VIH representando una tasa de 8,5 por 100.000 habitantes. Poco más de una tercera parte
(35%) fueron mujeres y el 12% con una edad comprendida entre 15 y 24 años. En global, las
principales vías de transmisión fueron: HTS (43%), UDVP (22%) y hombres que tienen sexo con
hombres (HSH) (18%). Sin embargo, se observaron diferencias según la zona geográfica: en la
zona Oeste de Europa las vías de transmisión más frecuente han sido a través de las relaciones
heterosexuales (40%) y HSH (37%), en la zona Centro la vía de transmisión más frecuente fue la
desconocida (37%%) seguida de las relaciones sexuales en HSH (30%) y en la zona Este, los
UDVP (39%) han pasado a segundo lugar precedido de las relaciones heterosexuales (46%)
128
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VIH
Tabla 7-2. Características de los nuevos diagnósticos de VIH notificados en la Región Europea de la OMS
según zona geográfica, 2010 (European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for
Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2010. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and
Control; 2011)
Región Europea Oeste1 Centro Este
OMS1
Número de casos VIH 118.335 25.659 2.478 90.198
Tasa por 100.000 13,7 6,6 1,3 31,7

habitantes
Porcentaje de casos
Edad 15-24 años2 12% 10% 17% 13%
Mujer 38% 27% 19% 42%
Vía de Transmisión
Heterosexual 43% 24%3 24% 48%
HSH 20% 39% 29% 0,7%
UDVP 23% 4% 4% 43%
Desconocido 13% 16% 41% 6%
Comentarios: 1No hay datos de Mónaco, Austria ni Liechtenstein. 2Se han excluido los paises sin datos de edad y vía de
transmisión. 3Se excluye a los individuos originarios de países con pandemia generalizada. HSH:hombres que tienen sexo
con hombres. UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral
(Tabla 2). En cuanto a los casos de sida, durante el 2009, se notificaron un total de 6.658 repre-
sentando una tasa de 1,0 por 100.000 habitantes [2].
Características de la infección por VIH/sida en España
En España, en el año 2010, hay quince comunidades autónomas (CCAA) que han implanta-
do la vigilancia epidemiológica del VIH a través de los Sistemas de Información sobre nuevos
diagnósticos de VIH autonómicos: Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla
León, Castilla La Mancha, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, el
País Vasco y las ciudades autonómicas de Ceuta y Melilla [3]. La población que cubren esta
CCAA representa el 71% (32.843.416 de habitantes) del total nacional.
Durante el 2010, se han notificado un total de 2.907 diagnósticos de infección por VIH repre-
sentando una tasa de 8,9 por 100.000 habitantes.
En global, el 82,1% fueron hombres con una mediana de edad al diagnóstico de 35 años, sin
que existiesen diferencias por sexo. Del total de nuevos diagnósticos de VIH, en el 46,1% la vía
más probable de adquisición fue a través de HSH, en el 33,1% a través de relaciones sexuales
heterosexuales y en el 5,9% a través de UDVP. Al analizar la vía de transmisión según el sexo,
observamos cómo, en las mujeres, el primer lugar lo ocupa la transmisión heterosexual (80%)
y en los hombres, a través de HSH (56%) (Figura 7-1).
129
Durante el 2010, el 38,4% de los nuevos diagnósticos de VIH se realizó en personas origina-
rias de otros países. Tras el origen español, la procedencia más frecuente fue Latinoamérica
(21,4%).
Si analizamos las tendencias actuales relacionadas con las vías de transmisión, observamos
un incremento de los nuevos diagnósticos de VIH en HSH, pasando de 454 (29,6%) casos en
2004, a 1.339 (46,1%) en 2010. En relación a los heterosexuales, se observa un ligero descenso
de 684 (44,6%) casos en 2004, a 963 (33,1%) en 2010. En los UDVP, se observa un importante
descenso de 310 (20,2%) casos en 2004, a 171 (5,9%) en 2010.
En cuanto a los casos de sida notificados al Registro Nacional de casos de Sida, desde el ini-
cio de la epidemia en 1981 hasta el 31 de diciembre de 2010, se han notificado un total de 88.790
casos de sida en España. Tras alcanzar las cifras más elevadas a mitad de los noventa, el núme-
ro de casos de sida ha experimentado un descenso progresivo, de forma que los casos notifi-
cados en 2010 suponen un descenso del 83% respecto a los notificados en 1996, año previo a
la generalización del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Durante el 2010, el número
total de casos de sida notificados ha sido de 930 (Figura 7-2).
FIG. 7-1. Nuevos diagnósticos de VIH según categoría de transmisión. España, 2010 (Área de Vigilancia de VIH
y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH/sida en España: Sistema de Información sobre
Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Secretaría del Plan Nacional sobre el
Sida/Centro Nacional de Epidemiología. Madrid; Madrid Nov 2011).
130
Durante el período 2006-2010, la tuberculosis, de cualquier localización, siguió siendo la

enfermedad indicativa de sida más frecuente (29%), seguida de la neumonía por Pneumocystis
jirovecii (23%) y la candidiasis esofágica (14,0%) (Figura 7-3).
Entre 1981 y 2009, se produjeron en España un total de 53.226 fallecimientos por VIH/Sida.
El número de defunciones alcanzó su máximo en 1995, con 5.857 muertes. A partir de ese año,
el número de fallecimientos experimentó una gran disminución hasta 1998 (descenso del 68%).
A partir de 1999 y hasta el 2009, la disminución se mantiene pero de forma leve. En 2009, se
produjeron un total de 1.215 fallecimientos por VIH/Sida representado una tasa de mortalidad
global de 2,35 por 100.000 habitantes [4].
Monitorización conductual de la infección por VIH/sida
Según la OMS, los sistemas de vigilancia del VIH/sida de segunda generación tienen por
objeto observar tanto las tendencias de la infección por el VIH como de los comportamientos
que favorecen la epidemia [5]. Los estudios de comportamientos son de dos tipos principales:
las encuestas de población general y las de subgrupos específicos de población.
La Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales en población española realizada en 2003 por el
Instituto Nacional de Estadística con la colaboración de la Secretaría del Plan Nacional de Sida
es un claro ejemplo de estudio de comportamiento en población general [6] Los datos recogi-
dos muestran una edad media de iniciación sexual mayor que en otros países europeos (18,1
FIG. 7-2. Incidencia anual de casos de sida. España, 1981-2010 (Área de Vigilancia de VIH y Conductas de
Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH/sida en España: Sistema de Información sobre Nuevos
Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/Centro
Nacional de Epidemiología. Madrid; Madrid Nov 2011).
131
FIG. 7-3. Enfermedades diagnósticas de sida más frecuentes en España, 2006-2010 (Área de Vigilancia de
VIH y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH/sida en España: Sistema de Información
sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Secretaría del Plan Nacional sobre
el Sida/Centro Nacional de Epidemiología. Madrid; Madrid Nov 2011). *Antes denominado P. carinii
años en hombres y 19,1 en mujeres), y el 80% de los menores de 30 años afirmaron haber usado
el preservativo en su primera relación sexual. Por otro lado, el 41% de los entrevistados que
tuvieron relaciones sexuales con parejas ocasionales en el último año no usó siempre el preser-
vativo, pudiendo estar expuesto alguna vez al riesgo de infección por el VIH u otras Infecciones
de Transmisión Sexual (ITS) [7]. Estos son algunos de los resultados proporcionados por la
encuesta y que permiten orientar y evaluar las políticas de prevención del VIH en nuestro país.
Por otro lado, algunos subgrupos de población tienen más riesgo que otros de adquirir y
transmitir la infección por el VIH, sin embargo no es fácil captar a estos individuos en las
encuestas con base a la población general. En Cataluña, por ejemplo, se realizan encuestas
transversales de forma bienal desde 1993 en poblaciones vulnerables al VIH [8] como el colec-
tivo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) [9-13], usuarios de droga por vía parente-
ral (UDVP) [14,15] y desde 2005 en mujeres trabajadoras del sexo [16,17]. Además de entrevis-
tar a los participantes, se recogen muestras biológicas para estimar la prevalencia de infección
por VIH y otras ITS en estas poblaciones. La información que se desprende de estos estudios
permite describir las tendencias en la prevalencia de estas infecciones y en las conductas de
riesgo asociadas a su transmisión, siendo de utilidad para mejorar el diseño de las intervencio-
nes preventivas específicas dirigidas a estas poblaciones. La tabla 4 muestra alguno de los indi-
cadores conductuales recogidos a lo largo de los años. En el grupo de HSH estudiados se obser-
va una tendencia creciente en los sucesivos estudios en las conductas sexuales de riesgo como
132
la práctica de la penetración anal no protegida (PANP), es decir, el uso no sistemático del pre-
servativo, con parejas estables y ocasionales (62,6% y 36% en 2008, respectivamente). En cuan-
to a los UDVP reclutados en centros de reducción de daños, se observa una disminución en cier-
tos comportamientos de riesgo relacionados con el uso de drogas como la práctica de compar-
tir jeringuillas usadas (21,5% en el estudio de 2010-11), aunque se mantienen constantes otras
prácticas indirectas de compartir material para la inyección de drogas (48,9% compartió otro
material de inyección como la cuchara, el filtro o el agua para preparar la dosis). Finalmente, la
mayoría de mujeres trabajadoras del sexo entrevistadas afirmaron usar siempre el preservati-
vo en las relaciones sexuales con clientes (92,3% en las relaciones sexuales de los últimos 6
meses en 2009), siendo este porcentaje minoritario en el caso de las relaciones sexuales con
parejas estables (8,0% en las relaciones sexuales de los últimos 6 meses en 2009).
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Las vías de transmisión se describieron a principio de los años ochenta. A pesar de que el
VIH se ha aislado en diferentes líquidos orgánicos (como la saliva, las lágrimas o las secrecio-
nes bronquiales) y tejidos (médula ósea, nódulos linfáticos), los datos epidemiológicos limitan
la transmisión efectiva del virus solamente a través de la sangre y productos plasmáticos con-
taminados, semen, secreciones vaginales y cervicales, y la leche materna durante la lactancia.
No existe evidencia epidemiológica alguna que haya otros mecanismos de transmisión. La con-
vivencia, los contactos físicos habituales, el sudor, la saliva, la orina, las heces, la tos, los insec-
tos, las piscinas, etc., no son fuentes de contagio porque no son capaces de introducir suficien-
te cantidad de virus en el huésped como para producir una infección.
A continuación se revisan los aspectos más importantes de cada uno de los mecanismos de
transmisión.
Transmisión parenteral
La sangre, al contener elevadas concentraciones del virus, constituye un vehículo de gran

efectividad para transmitir el VIH de una persona infectada a otra que no lo está.
Los factores de coagulación utilizados para el tratamiento de distintas formas de hemofilia
constituyeron una importante fuente de transmisión hasta que en 1985 se sistematizó la técni-
ca de calentamiento en su proceso de elaboración. Así mismo, las transfusiones sanguíneas
constituyeron una importante fuente de contagio en todo el mundo pero con la aplicación del
cribaje de todas las donaciones sanguíneas desde 1986, han eliminado prácticamente esta vía
de contagio. A pesar de que las actuales pruebas de detección de anticuerpos del VIH son alta-
mente sensibles, se escaparían los hipotéticos casos de donantes que estuviesen en fase de pri-
moinfección y no hubieran desarrollado anticuerpos (período ventana). Estas medidas de con-
trol se aplican también a la donación de órganos y tejidos para la realización de trasplantes.
La transmisión del VIH mediante el uso compartido de material de inyección entre los usuarios
de drogas por vía endovenosa (UDVP) es una forma de importante de transmisión en muchos paí-
133
ses tanto industrializados como en desarrollo. Además del hecho de compartir agujas o jeringui-
llas y otro material para la inyección (filtros, cucharas, técnicas de back y/o front loading), el tiem-
po de drogadicción y la frecuencia de la inyección son factores asociados al riesgo de contagio.
En el medio laboral, la exposición a material quirúrgico o a agujas contaminadas por VIH
constituye un riesgo muy pequeño de infección (0,3%). El riesgo de infección tras la exposición
depende de las características del paciente fuente, del tipo de exposición y del estado serológi-
co de la persona expuesta.
Transmisión sexual
Las relaciones sexuales sin protección con una persona infectada por el VIH, es uno de los
principales mecanismos de transmisión de la infección a nivel mundial.
En la Tabla 7-3 se muestran las prácticas sexuales relacionadas con la transmisión del VIH de
mayor a menor riesgo.
Existen múltiples factores que aumentan el riesgo de transmisión: primoinfección, estadio
clínico avanzado de la infección, coexistencia con otras infecciones de transmisión sexual ulce-
rativas, la infectividad de cepa vírica, el número de parejas sexuales, y en general todas las prác-
ticas sexuales que favorezcan la aparición de lesiones en la mucosa.
Transmisión vertical
La transmisión del VIH de una infectada por VIH a su hijo (transmisión vertical o perinatal)
puede ocurrir durante el embarazo, sobretodo durante el parto y en el postparto a través de la
leche materna.
En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisión oscila alrededor del 20%, siendo el esta-
dio clínico de la infección en la madre durante el embarazo uno de los factores de riesgo más
consistentemente identificados.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH
Las estrategias de prevención primaria tienen como objetivo evitar la adquisición de la infec-
ción por VIH. Pueden ser universales, dirigidas a la población general, donde se intenta promo-
ver hábitos saludables de vida, se detectan conductas de riesgo para la adquisición de la infec-
ción y se ayuda a modificar las conductas de riesgo detectadas. Por otro lado, también se dise-
ñan estrategias selectivas, dirigidas a grupos poblacionales con mayor susceptibilidad de con-
traer la infección por VIH por sus características sociodemográficas o conductuales. En España
se recomiendan intervenciones específicas dirigidas a HSH, UDVP, personas que ejercen la
prostitución y sus clientes, inmigrantes, jóvenes y adolescentes, mujeres y población peniten-
ciaria [18].
El objetivo principal de la prevención secundaria es la intervención precoz, que incluye estra-
tegias para el diagnóstico precoz de la infección por VIH así como el consejo asistido.
134
Tabla 7-3. Riesgo estimado de transmisión del VIH según la práctica sexual (Modificado de Fisher. Int J
STD&AIDS 2006)
Tipo de exposición Riesgo estimado
de transmisión del VIH
Coito anal receptivo sin preservativo 0,1-3%

Coito vaginal receptivo sin preservativo 0,1-0,2%
Coito vaginal insertivo sin preservativo 0,03-0,09%
Coito anal insertivo sin preservativo 0,06%
Sexo oral-genital receptivo 0-0,04%
Finalmente, el tratamiento precoz y específico de la infección por VIH y de las infecciones

oportunistas constituirían los objetivos principales de la prevención terciaria, para enlentecer el
curso de la infección y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Transmisión parenteral
Nos vamos a centrar en la prevención de la transmisión en los UDVP.

La prevención en este grupo tiene como objetivo disminuir la morbimortalidad asociada al
consumo de drogas. El conjunto de estas intervenciones se denomina «Programa de reducción
de daños» e incluye ocho intervenciones (16):
1. Programas de intercambio de agujas y jeringuillas.

2. Tratamiento de la drogodependencia en particular los programas sustitutivo
(mantenimiento con metadona, etc).
3. Consejo individual para la adquisición de conductas de menor riesgo: vía de uso
de la droga, técnicas de inyección, formas de desinfección del material, administración
de vacunas, etc.
4. Tratamiento de la infección por VIH.
5. Promoción del uso del preservativo.
6. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.
7. Prevención y tratamiento de las hepatitis virales.
8. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
Transmisión sexual
La prevención primaria de la transmisión sexual del VIH se basa en [10]:
1. La promoción de prácticas de sexo más seguro consiste en valorar el riesgo de la con-

ducta sexual, identificar dudas y dificultades para mantener relaciones sexuales más
135
Tabla 7-4. Evolución de los principales indicadores conductuales de la infección por VIH/Sida recogidos en las
encuestas de monitorización bio-conductual realizados en Cataluña en poblaciones vulnerables (CEEISCAT)
Población de hombres que tienen sexo con hombres (últimos 12 meses)
1995 1998 2000 2002 2004 2006 20082

N=741 N=713 N=828 N=640 N=728 N=868 N=400
PANP – parejas estables1 53,6% 52,2% 58,9% 61,0% 65,6% 60,4% 63,6%
PANP – parejas ocasionales1 24,1% 21,8% 25,5% 25,8% 34,5% 34,6% 36%
Población de usuarios de droga por vía parenteral (últimos 6 meses)
2008- 2009 2010- 2011 p

N=748 N=761
Han compartido jeringuillas usadas 31,1% 21,5% <0,001

Han compartido otro material 54,0% 48,9% 0,051
de inyección3
Población de mujeres trabajadoras del sexo (últimos 6 meses)
2005 2007 2009

N=400 N=400 N=400
Uso consistente del preservativo en el sexo vaginal y/o anal (clientes) 94,9% 94,5% 92,3%
so consistente del preservativo en el sexo vaginal y/o anal (pareja estable) 13,8% 13,0% 8,0%
Comentarios: 1Test de tendencias significativo; PANP: penetración anal no protegida; 2Últimos 6 meses. 3Cuchara, filtro o
agua para preparar la dosis
seguras y protegidas así como proporcionar recursos para reducir los comportamientos
de riesgo.
2. Uso sistemático del preservativo masculino o femenino como método de barrera más
efectivo.
3. Diagnóstico y tratamiento precoz de las ITS: es también una importante medida de pre-
vención primaria al reducir la transmisibilidad del VIH.
4. Prevención en personas con VIH: consiste en la promoción de prácticas de sexo más
seguro, evitar otras ITS, retrasar el progreso de la enfermedad y evitar la transmisión de
la infección.
5. Circuncisión masculina: diferentes ensayos clínicos han demostrado que, en áreas de
elevada prevalencia de VIH, reduce el riesgo de adquisición del VIH vía heterosexual en
hombres en un 60% [20].
La detección precoz del VIH se considera una medida de prevención secundaria pues permi-
tiría el acceso temprano a las correspondientes pautas terapéuticas y reducir riesgos para trans-
mitir la infección a terceras personas.
136
Se describe detalladamente en el capítulo 29.
Prevención de la infección en el medio sanitario
Las personas que trabajan en un centro sanitario pueden verse expuestas accidentalmente a
fluidos biológicos susceptibles de transmitir infecciones. Se estima que el riesgo medio de
infección por exposición percutánea a sangre infectada por VIH es del 0,3% y después de una
exposición por vía mucosa del 0,09% [21]. El riesgo de infección depende del tipo de exposición
(Tabla 7-5), de las características del paciente fuente, y del estado serológico de la persona
expuesta.
La mejor estrategia preventiva se basa en el cumplimiento de las precauciones universales
junto con unas prácticas de trabajo correctas, considerando toda muestra potencialmente infec-
ciosa.
Si a pesar de todo se produce una exposición accidental a material potencialmente infecta-
do por VIH hay que realizar una serie de medidas generales (Tabla 7-6) así como valorar la admi-
nistración de profilaxis postexposición (Tabla 7-7). En el Capítulo 22 se resumen las actuales
pautas recomendadas.
Por otro lado, aunque la transmisión por parte del personal sanitario al paciente también es
posible, toda la información disponible demuestra que el riesgo es muy bajo. El riesgo poten-
cial en los procedimientos invasivos se puede prevenir mediante la aplicación sistemática de las
precauciones universales u de los procedimientos generales de control de la infección.
Perspectiva de futuro
El limitado efecto que las intervenciones conductuales han tenido en reducir la incidencia del
VIH de forma consistente, ha hecho que se hayan puesto muchas esperanzas en las interven-
ciones biomédicas. Estas incluyen:
1. Métodos de barrera
2. Microbicidas
3. Prevención y Control de las ITS
4. Circuncisión masculina
5. Antiretrovirales
6. Vacunas
Si bien no existen ensayos clínicos sobre la efectividad de los preservativos, ya sean mascu-
linos o femeninos, multitud de estudios observacionales demuestran su efectividad si son usa-
dos de forma correcta y consistente. Los microbicidas por tener una fácil aplicación por parte
137
Tabla 7-5. Factores relacionados con la exposición

Profundidad del pinchazo
Superficial (erosión)
Intermedia (sangre visible)
Profundo
Material utilizado
Aguja hueca (mayor riesgo)
Aguja maciza
Bisturí
Factores barrera
Utilización guantes (disminuye un 50% el volumen inyectado)
Piel y mucosas intactas
Tipo fluido expuesto

Mayor potencial infeccioso Sangre
Semen
Secreciones vaginales
Potencial infeccioso desconocido Líquido cefalorraquídeo

(a menos que contenga sangre visible) Líquidos serosos
Líquido amniótico
Menor potencial infeccioso Vómitos

Heces
Saliva
Sudor
Lágrimas
Orina
Esputo
de la mujer han centrado mucha atención enlos últimos años; en cualquier caso los resultados
de los ensayo clínicos existentes hasta la fecha no son consistentes. A pesar de algún efecto
protector encontrado en el uso de Tenofovir gel via vaginal, este ha sido muy variado en fun-
ción de la dosificación, sugiriendo que puede haber algún umbral de efectividad traspasado el
cual, podría incluso aumentar el riesgo de infección por daño de las mucosas. La prevención y
control de la ITS, distintas al VIH, se ha testado en varios ensayos clínicos comunitarios en
Africa y sorprendentemente sólo en no de ellos se identificó una alto grado de eficacia. En cual-
quier caso, ello probablemente es debido a la diferencia en el tipo de ITS existentes así como a
la madurez de la epidemia por VIH, y la prevención y control de las ITS está ampliamente acep-
tado que debe considerarse como una medida de prevención del VIH, siendo muy importante
su inclusión en las consultas de VIH. Desde hace muchos años los estudios observacionales han
estado identificando un efecto protector de la circuncisión masculina en cuanto a la adquisición
del VIH y otras ITS. Este efecto se ha comprobado en varios ensayos clínicos comunitarios de
138
Tabla 7-6. Recomendaciones de actuación inmediata tras la exposición ocupacional frente al VIH (Secretaría
del Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la pro-
filaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Madrid. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Enero 2008)
Tipo de exposición Actuación
Percutánea Sangrado
Lavado con agua corriente y jabón
Contaminación cutánea Lavado con agua corriente y jabón
Contaminación mucosa Lavado con agua
Ojos Irrigar con:

agua limpia
suero fisiológico
agua estéril o colirio povidona yodada al 10%
Comentarios: Puede utilizarse productos tópicos como gluconato de clorhexidina o povidona yodada. No se recomienda la
aplicación de agentes cáusticos (lejía), ni maniobras agresivas.
Tabla 7-7. Recomendaciones generales para la profilaxis postexposición (Secretaría del Plan Nacional sobre
el Sida. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposición
frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. Enero 2008)
Tipos exposición Tipo material Recomendación PPE
Percutánea Sangre 1
Riesgo muy alto Recomendar

Riesgo alto Recomendar
Riesgo no alto Ofrecer
Líquido corporal que contenga sangre, Ofrecer

otros líquidos2 infecciosos o tejidos
Otros líquidos corporales No recomendar
Mucosas/Piel 3
Sangre Ofrecer
Líquido corporal que contenga sangre, Ofrecer
otros líquidos infecciosos o tejidos
Otros líquidos corporales No recomendar
Comentarios: 1Riesgo muy alto: gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en un acceso vascular del
paciente) y carga viral de VIH elevada. Riesgo alto: gran volumen de sangre o carga viral de VIH elevada. Riesgo no alto:
no existe gran volumen de sangre ni carga viral de VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura a partir de un paciente infec-
tado por VIH con carga viral baja o indetectable). 2Incluye semen, secreciones vaginales, LCR y líquidos sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico y amniótico. 3Los contactos cutáneos se considerarán si son de alto riesgo: líquidos con carga viral
de VIH elevada, contacto muy prolongado, área expuesta extensa o zonas de piel no íntegras.
139
población heterosexual en países con una alta incidencia del VIH; su efecto poblacional en otras
poblaciones coo por ejemplo el colectivo de hombre que tienen sexo con hombres de países
industrializados está discutido. Actualmente se están llevando a cabo diferentes ensayos clíni-
cos sobre nuevas estrategias de prevención para la infección por VIH.
A partir del ensayo clínico 075 que demostró una eficacia del 60 % en el uso del a zidovudi-
na para prevenir la transmisión vertical del VIH, se han ido introduciendo nuevas pautas com-
binadas de ARV que en los países con recursos han reducido prácticamente a cero la transmi-
sión vertical del VIH. Ello ha hecho pensar que el uso de antirretrovirales podria ser efectivo
también para otras vías de transmisión (véase Capítulo 22). La dificultad radica en cómo trasla-
dar los hallazgos experimentales a una recomendación de salud pública. Aparte de los costes,
la generalización del uso del PreP en condiciones reales podría tener efectos adversos, como la
generación de resistencias y la desinhibición conductual, que deben ser estudiados con detalle
e incorporarse a las posibles recomendaciones en cada escenario.
Finalmente, se están realizado ensayos clínicos con distintos candidatos a una vacuna pre-
ventiva para el VIH, algunos de ellos con protección parcial, pero en estos momentos no hay
ningún producto susceptible de usarse como base de la prevención del VIH y el estado del cono-
cimiento sugiere que ello será difícil a medio plazo.
En resumen, en ausencia de una vacuna preventiva para el VIH, con el escenario de pesimis-
mo actual respecto a la posible eficacia de otras intervenciones biomédicas y con las limitacio-
nes -en especial de mantener el efecto a lo largo del tiempo- de las intervenciones preventivas
conductuales, la prevención del VIH requiere actuaciones multinivel que incorporen aquellas
intervenciones que se hayan demostrado efectivas en estudios observacionales. Éstas incluyen
las intervenciones biomédicas (encaminadas a evitar la exposición al VIH y a reducir la transmi-
sibilidad y susceptibilidad de la infección), las conductuales (encaminadas a promover cambios
de conducta que impliquen un menor riesgo de adquisición de la infección) y las estructurales
cuyo objetivo es promover cambios en el contexto que faciliten la adquisición de conductas de
menor riesgo (cambios legislativos, disminuir el estigma y la discriminación). A pesar de la falta
de estudios randomizados y en paralelo a las terapias combinadas de alta eficacia, a esta apro-
ximación se le ha denominado prevención combinada de alta efectividad.
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142
Capítulo 8
La epidemia del VIH/sida en América
Latina y el Caribe
Arturo Mercado y Pedro Cahn
Introducción Conclusión
La epidemia en América Latina y Caribe Bibliografía
Vías de Transmisión
INTRODUCCIÓN
La epidemia del HIV/sida en América Latina y el Caribe presenta uno de los desafíos más
importantes para los sistemas sanitarios, la sociedad civil, los investigadores y los gobiernos.
Paralelamente, ésta es la región con algunas de las respuestas más creativas y enérgicas.
Si bien el Caribe es la segunda zona más afectada por el HIV en el mundo, con una prevalen-
cia del 1% en 2010 (226,900 personas con HIV), cuya principal vía de transmisión es la sexual
entre hombres y mujeres, con particular influencia del trabajo sexual. En América Latina la
prevalencia es mucho menor: 0,4% en población adulta, sin embargo la epidemia tiende a con-
centrarse en poblaciones específicas, entre las cuales el HIV/sida es frecuentemente invisibiliza-
do. Hablar sobre HIV/sida es nombrar lo que muchos preferirían evitar: la generalización de la
pobreza, la homofobia, las inequidades de género, la falta de acceso a los servicios de salud y
educación, las migraciones, la ausencia de liderazgo en algunos países, la falta de investigación
sobre patrones de transmisión y de recursos domésticos para las acciones de prevención, la
presión de algunas iglesias para no promover el uso del condón, y leyes no adecuadas a los
contextos de la epidemia, son sólo algunos de los factores que caracterizan a la región y que
entorpecen la posibilidad de dar una respuesta efectiva al HIV/sida.
A pesar de que desde los inicios de la epidemia la prevalencia y las poblaciones vulnerables
fueron variando, lo que permanece estable es la forma de transmisión por vía sexual que sigue
presentando el mayor número de casos. En América Latina esta situación se presenta funda-
mentalmente en poblaciones vulnerables, como trabajadoras sexuales, hombres que tienen
sexo con hombres, grupos trans (travestis, transexuales y transgénero), y usuarios de drogas.
143
El creciente impacto en las mujeres, producto de la vulnerabilidad biológica y social de esta

población, se refleja también en la región. En el Caribe, del total de adultos que viven con HIV
en el 2001 eran mujeres el 37%, número que aumentó al 50% en 2010.
A finales de 2009, se estimaba que 1,4 millones de personas vivían con VIH en Latinoamérica,
con un promedio de 100.000 nuevas infecciones por año (73.000-135.000) y 226.900 en el Caribe.
La tasa de mortalidad se ha reducido según cifras del ONUSIDA de 101.000 en 2001 a 76.000l
en 2010 (1).
Los jóvenes también resultan una población vulnerable en la región. El aumento de las
inequidades, la falta de políticas e implementación en educación sexual, la marginalización y la
tendencia a adoptar comportamientos de riesgo, entre otros, aumentan su vulnerabilidad.. En
Brasil, por ejemplo, el 41,1% de los casos de VIHpor vía sexual registrados en 2006 ocurrieron
entre hombres de 13 a 24 años que tuvieron sexo con hombres (5). Encuestas nacionales real-
izadas a principios del nuevo siglo presentaron que el uso de preservativo en las relaciones pre-
matrimoniales entre las jóvenes de la región era del 20% en Nicaragua, 21% en Bolivia, 20% en
Perú, 32% en Colombia, y 31% en Republica Dominicana (2).
A lo largo de 10 años se ha visto un cambio en la prevalencia en el grupo de entre 15 a 24
años, mientras que en América Latina en el 2001 estaba en 0,2% en hombres y 0,1% en mujeres,
en el 2010 en hombres se mantenía estable, mientras que en mujeres subió a 0,2%, igual que en
varones. En el Caribe en varones es igual a Latinoamérica, mientras que en mujeres es 0,5% (1).
La población adolescente y joven es clave en la respuesta en la epidemia a nivel global, no
solo porque es la generación en la que se puede evitar la infección por VIHcon más fuerza, sino
porque es la que puede generar un real cambio estructural en las creencias y metáforas rela-
cionadas con la infección y eliminar así el estigma y la discriminación. Para ello la educación
sexual es una herramienta crucial, y en la región existe el compromiso de los ministerios de
Salud y Educación firmado en 2008 en Mexico DF, para implementar políticas referidas a este
tema.
En relación a los niños, se estima que en 2009 vivían con VIH58.000 niños menores de 15
años en América Latina el Caribe. Se estima que el número estimado de quienes requieren med-
icación antirretroviral es de 32,000 y solo la reciben 18,600 (3).
Las mujeres no han sido consideradas por muchos años como una población clave en la
respuesta al VIHy tampoco como sujetos con vulnerabilidad a la infección. Sin embargo en la
mayoría de los países se observa la creciente feminización de la epidemia. Además esta
población se ve expuesta a la violencia, el maltrato, el insuficiente acceso a educación y falta de
programas integrales de salud sexual y reproductiva, todo ello incrementando su vulnerabili-
dad (2)
Por su parte, América Latina y el Caribe son las regiones con mayor acceso a la terapia anti-
rretroviral entre las regiones de bajos y medianos ingresos, y todos los países cuentan con
políticas de acceso gratuito a la terapia. Se estima que acceden al tratamiento 521.000 personas
(63% del total). El gasto promedio en ARV por país de su presupuesto de salud es del 0,5%, re-
presentando un 47% del gasto en atención y tratamiento. El gasto por paciente por año es en
144
LA EPIDEMIA EN AMÉRICA LATINA Y CARIBE
promedio de 508 USD, sin embargo se estima que el gasto se mayor. Este costo varía por país,
siendo Belice el que menor gasto tiene (232 USD/año), frente a México (3,323 USD/año) (4).
Si bien, ningún país ha llegado al 100% de la cobertura antirretroviral (10), existen países
como Chile, Cuba, Nicaragua y Guyana que están por encima del 80%, mientras que Uruguay,
Jamaica, Venezuela, Belice, Haití, Colombia y Bolivia se encuentran por debajo de la media
regional del 63%. Mientras que países como Argentina, Brasil y México donde hay un mayor
número de personas con VIH se encuentran entre el 70 y 80% de la cobertura (4).
Para que la región siga siendo un ejemplo mundial en el acceso a la medicación y a la aten-
ción del HIV, es necesario que se planifiquen acciones políticas y estructurales para la reducción
de costos de medicamentos, planificación presupuestaria para depender menos de financiación
externa, mejoría de los sistemas de salud y descentralización de los programas, así como una
mejor y mayor capacitación al personal de salud para mejorar la atención y eliminar las barreras
que generan la no adherencia a la medicación (9,15).
Si bien son cada vez más los países de la región que brindan cobertura universal a quienes
viven con VIH y de forma gratuita, se observa también una falta de políticas, leyes y programas
que eliminen la discriminación. Es por este motivo que muchas personas prefieren no conocer
su estatus serológico (alrededor del 50% en Latinoamérica no lo sabe) y, como consecuencia,
no acceden a los controles médicos y a los tratamientos, aún cuando están disponibles. Para
quienes ya saben su estado serológico, el vivir con VIH se muestra como una temática que va
más allá del ámbito biomédico, cerrando posibilidades a su desarrollo personal: pareja, fami-
lia, empleo, educación, socialización. Esta temática debe ser abordado desde lo macro-estruc-
tural, y acompañado también desde lo individual en el trabajo cara a cara con la persona con
HIV. Por ejemplo en Argentina, el Índice de estigma y discriminación en esta población arrojo
que el 58% de personas con VIH había sufrido algún tipo de discriminación, pero sin embargo
el 92% refería auto-discriminación (n=1197) (17).
Por todo esto que no puede hablarse de una sola epidemia en la región, ya que contextos
diferentes exigen abordajes particulares. Se estima que en 2015 habrá 3 millones de personas
viviendo con VIH y un millón y medio de muertes.
Brasil, México, Argentina y Colombia son los países latinoamericanos con mayor población
y, como consecuencia, con el mayor número de casos. Sin embargo, la prevalencia más alta se
encuentra en los países más pequeños como Honduras, Panamá, El Salvador o Guatemala,
donde la prevalencia en adultos ronda el 1%. En Haití, Bahamas, Guyana y Belice la prevalen-
cia es superior al 2% (6).
Alrededor de un tercio de las personas con VIH en América Latina residen en Brasil, las esti-
maciones según ONUSIDA son entre 460 mil y 800 mil personas con HIV, lo que significaría una
prevalencia de entre el 0,3 a 0,6%. Sin embargo, en los últimos cinco años se ha reportado una
tendencia a la baja de nuevos casos, con 32.000 nuevos casos reportados en 2006 (7).
La prevalencia en México es del 0,3% y casi el 90% de los casos notificados resultan de rela-
ciones sexuales sin protección, la mitad de ellos entre hombres que tuvieron sexo con hombres.
Se estima que de las 220.000 personas con VIH en el país, sólo una tercera parte lo sabe. En
145
Argentina, la vía sexual es también la principal vía de transmisión del HIV. Se estima que
130,000 personas viven con el virus y la mitad no lo sabe. Su prevalencia es del 0,5% (7).
En Uruguay, con 14 mil personas con HIV, más de tres cuartos del total de los casos de sida
se han notificado en la capital, Montevideo (74%), y sus alrededores. El sexo sin protección es
la vía de transmisión de dos tercios de los casos de VIH notificados, en su mayoría heterosexu-
ales, aunque un 20% de los casos en ese país corresponden a usuarios de drogas por via intra-
venosa (11). También en Paraguay la epidemia se concentra principalmente en la ciudad capi-
tal, Asunción, y en áreas limítrofes con Argentina y Brasil, se estima que 13.000 personas viven
con el virus. Chile, que cuenta con una prevalencia del 0,3%, repite esta tendencia a concentrar
los casos en zonas urbanas (7). Es decir, en la mayoría de los países de la región la epidemia es
urbana.
En la zona andina, los hombres que tienen sexo con hombres son un factor importante. En
Bolivia la prevalencia es del 0,2% y se concentra en zonas urbanas. En Ecuador, donde los casos
de VIH se duplicaron desde 2001, la prevalencia es del 0,4% y más de las dos terceras partes de
las transmisiones fueron causadas por sexo entre hombres sin protección. En Colombia y Perú
la prevalencia asciende al 0,5% y se concentra en esta población (7). Sin embargo, en algunas
ciudades de Perú, como Arequipa, Iquitos, Pucallpa y Sullana, la prevalencia en esta población
asciende a entre el 6 y el 12% y alcanza el 23% en Lima en HSH. Por su parte, en Colombia el
83% del total de casos de sida se encuentra entre hombres que tienen sexo con hombres (8).
En América Central el virus se propaga principalmente entre los grupos más vulnerables y
se concentra en las zonas urbanas y las rutas de transporte. En Belice, Costa Rica, El Salvador,
Nicaragua, Panamá y Guatemala, se observa una prevalencia del 0,9% entre hombres que
tienen sexo con hombres y es hasta tres veces más elevada en los pueblos originarios. Con un
1.5%, Honduras cuenta con una de la prevalencias más altas de la región. Sin embargo, algunos
datos indican que está en descenso (6).
El Caribe ha logrado una estabilización de la epidemia en la mayoría de los países. Se han
desarrollado respuestas nacionales que incluyen Comisiones Nacionales, legislación, progra-
mas, servicios y una participación activa de la sociedad civil (13). Sin embrago, factores estruc-
turales como la pobreza, el desempleo, el estigma y la discriminación y las desigualdades de
género entorpecen la respuesta a la epidemia.
El principal modo de transmisión del VIH en esta región es la vía sexual, sobre todo en la
población de hombres que tienen sexo con hombres a la que corresponde el 12% de las nuevas
infecciones. Las relaciones sexuales sin protección entre trabajadoras sexuales y sus clientes
también constituyen un factor significativo (13).
Haití presenta el mayor número de personas con VIH en esta sub-región, con una prevalen-
cia de 1,9% , con 120.000 personas viviendo con el virus. Sin embargo, en mujeres
embarazadas atendidas en dispensarios prenatales, la prevalencia disminuyó de 5,9% en 1996
a 3,1% en 2004. También hay una tendencia decreciente en la capital, Puerto Príncipe, y en otras
ciudades, donde la prevalencia de VIH en mujeres de 14 a 44 años se redujo del 5,5% al 3% entre
2000 y 2005 (13).
146
LA EPIDEMIA EN AMÉRICA LATINA Y CARIBE
En República Dominicana, la población de trabajadoras/es sexuales es una de las más vul-

nerables. La transmisión del VIH en Guyana, que cuenta con una prevalencia del 1,2%, se pro-
duce principalmente por relaciones sexuales sin protección. La última encuesta realizada (2007)
en dispensarios prenatales en este país revela una prevalencia del VIH del 1,6% entre
embarazadas que es inferior a la observada en 2004 (14).
Cuba representa un caso excepcional, con la prevalencia más baja de la región (0,1% en
población adulta) y su programa de prevención vertical figura entre los más eficaces del mundo.
También ofrece acceso universal gratuito al tratamiento antirretroviral, que ha limitado tanto el
número de casos de sida como de muertes relacionadas con este (7)(13).
Para concluir, la estabilización de la epidemia en la región no significa que se hayan detenido
las infecciones o que hayan disminuido las muertes. Lo que esto indica es que la prevalencia se
mantiene en las mismas cifras a lo largo del tiempo. Sin embargo, dicha prevalencia, en el caso
de algunos países de América Central y el Caribe como Barbados (1,4%), República Dominicana
(0,9%) Jamaica (1,7%) y las Bahamas (3,1%) y Trinidad y Tobago (1,5%), siguen siendo muy ele-
vadas (7)(12).
Es por esto que sigue siendo necesario abordar la vulnerabilidad a nivel estructural, a través
de una intervención sostenida y alejadas de las recetas predeterminadas. En palabras de la Dra.
Mirta Roses, Directora de la OPS, durante su discurso de clausura del IV Foro Latinoamericano y
del Caribe en HIV/sida e ITS: «la única manera de detener y revertir la epidemia del VIH es medi-
ante una respuesta integral que logre un balance adecuado entre la prevención, la atención y el
tratamiento, en un ambiente social de respeto y de ejercicio de los derechos humanos, incluyen-
do el derecho a la salud, la inclusión, y la no tolerancia al estigma y la discriminación» (16).
Finalmente, resulta prioritario recordar que la epidemia no será controlada si la pobreza y la
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148
Capítulo 9
Infecciones de transmisión sex u a l

José M.ª Miró, Christian Manzardo, Josep Coll
José L. Blanco, Mercé Alsina, Martí Vall
Introducción Síndromes clínicos:

Infecciones de transmisión sexual Diagnóstico y tratamiento
en poblaciones especiales Bibliografía
Mujeres embarazadas
Hombres que tienen sexo con hombres
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) pueden estar producidas por virus, bacterias,
hongos y protozoos y se manifiestan por un amplio espectro de manifestaciones y síndromes
clínicos. El común denominador de estas infecciones es la vía de adquisición y transmisión: las
relaciones sexuales entre personas. Las ITS infectan el aparato reproductor como lugar prima-
rio; por lo tanto, la transmisión se produce durante las relaciones sexuales o desde la madre al
hijo durante el embarazo o el parto. Así, el mayor riesgo de infección se da en individuos sexual-
mente adultos y en niños nacidos de madres infectadas. Entre los adultos, las parejas sexuales
múltiples, las prácticas sexuales sin protección y el sexo anónimo o en grupo constituyen fac-
tores de riesgo para la adquisición y propagación de ITS. Además, muchas de estas enferme-
dades cursan de forma asintomática, lo que dificulta su diagnóstico y el control de su disemi-
nación.
En las últimas tres décadas la incidencia global de las ITS bacterianas (en especial la gono-
rrea, la sífilis, el chancroide y las infecciones por Chlamydia spp.) ha ido disminuyendo en
Europa Occidental, Estados Unidos y en muchos países de renta baja (en este último caso, por
la implementación del manejo sindrómico aconsejado por la organización mundial de la salud
[OMS]). Sin embargo, las tasas de incidencia de estas ITS han ido aumentando en subgrupos
de poblaciones como los adolescentes afroamericanos en Estados Unidos, los hombres y las
mujeres que ejercen la prostitución, o los Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en Europa
occidental y Norte América (1). En este último caso, se ha observado además un aumento de
infecciones consideradas típicas de la zona tropical, como el linfogranuloma venéreo(2,3), o las
149
infecciones en las que la vía de transmisión sexual se consideraba secundaria, como la infec-
ción por virus de la hepatitis A (VHA) (4) y C (VHC) (5); el incremento en la incidencia ha tenido
lugar sobre todo en forma de brotes en HSH de grandes ciudades, tanto en Europa como en
Norte América.
También se ha producido un aumento global de la incidencia de las infecciones de etiología
vírica, como el herpes genital o las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) , proba-
blemente debido, al menos en parte, a una mejora de las técnicas diagnósticas, particularmente
mediante el uso de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) por biología molecular.
El VIH se relaciona por partida doble con otras ITS. En primer lugar, las ITS incrementan la
transmisión de la infección por el VIH. Así, se ha observado un incremento de hasta ocho veces
en la secreción de ARN del VIH-1 en el semen de los pacientes con infección por el VIH que tie-
nen uretritis con respecto a un grupo control, así como una disminución de dicha concentración
después del tratamiento adecuado de la uretritis. Además, la uretritis en personas sin VIH se ha
asociado con un aumento de la probabilidad de adquirir este virus. Así mismo, en los pacien-
Tabla 9-1. Pruebas de cribado de ITS recomendadas para la mujer embarazada
Serología del VIH lo antes posible durante el embarazo

Serología de la sífilis durante la primera visita prenatal1
Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) durante el primer trimestre del embarazo,
independientemente que se hayan vacunado o testado con anterioridad
Prueba de detección de Chlamydia trachomatis2 en la primera visita prenatal. Las mujeres
menores de 25 años y las que presente un alto riesgo para Chlamydia (mujeres con pareja nueva
o parejas múltiples) tendrían que realizarse un segundo análisis durante el tercer trimestre
Si la mujer tiene riesgo elevado para Neisseria gonhorreae3 se tendría que realizar un test
para la detección de N. gonhorreae durante el primer trimestre y durante el tercer trimestre,
si el riesgo es continuado.
En todas las mujeres con factores de riesgo para la adquisición de VHC tendrían que determinarse
los anticuerpos anti-VHC
Evaluación de vaginosis bacteriana4 durante la primera visita prenatal, especialmente en las
mujeres con factores de riesgo de parto prematuro.
Se tendría que realizar un test de Papanicolau durante la primera visita si no se ha realizado
en el año anterior al embarazo
Comentarios: 1La sífilis puede provocar anomalías congénitas, retraso del crecimiento intrauterino, muerte intrauterina,
muerte neonatal e infección durante el parto. 2Puede dar lugar a una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), embarazo ectó-
pico, aborto espontáneo, parto prematuro, endometritis puerperal tardía (después de las 48 horas después del parto),
muerte e infección neonatales. 3Las consecuencias de la gonococia pueden ser una EIP, aborto espontáneo, parto prema-
turo, infección del líquido amniótico, sepsis y muerte neonatal. 4Hay cada vez más evidencias de que las bacterias impli-
cadas en la patogénesis de la vaginosis bacteriana (entre otrasGardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella bivia
y peptoestreptococos) están realacionadas con un mayor riesgo de infecciones post-aborto, parto pretérmino, ruptura pre-
coz de membranas, fiebre durante el parto y endometritis post-parto.
150
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
tes con enfermedades de transmisión sexual ulcerativas aumenta hasta 15 veces la probabili-
dad de trasmisión del VIH. En segundo lugar, cuando la infección por VIH origina una inmuno-
depresión importante, puede modificar la incidencia, clínica y evolución de algunas de las ITS;
pueden aparecer cuadros clínicos crónicos, graves o recidivantes (p. ej., el virus del herpes sim-
ple); aumentar la incidencia de ciertas infecciones (p. ej., la infección por el VPH) o puede dis-
minuir la respuesta a las vacunas (p. ej., frente al VHB).
Todo lo anterior subraya la importancia actual del problema y la necesidad de acentuar e
innovar las medidas para conseguir y mantener hábitos sexuales seguros, especialmente en las
poblaciones de alto riesgo. Por ello, en cada visita. debe realizarse una labor de educación sani-
taria, indicar las prácticas sexuales seguras y aconsejar el uso de preservativo, ya que no es
infrecuente que los pacientes infectados por el VIH contacten con el sistema sanitario por tener
otra ITS. De hecho, todo paciente en el que se sospeche o diagnostique una ITS debe ser con-
siderado como posible portador de otras ITS. Por lo tanto, en todos los casos deben realizarse
serologías para descartar sífilis, hepatitis víricas e infección por el VIH, además de otras especí-
ficas en algunos grupos especiales que se especifican más adelante en este capítulo. Asimismo,
es muy importante tratar a las parejas sexuales con el fin de evitar las reinfecciones y de romper
la cadena de transmisión de las ITS (6). En varones o mujeres sexualmente activos con alto ries-
go de ITS (múltiples parejas, sexo anónimo, prácticas no seguras) se recomienda efectuar de
forma periódica, y por lo menos una vez al año, un cribado de ITS para poder diagnosticar y tra-
tar infecciones oligo y asintomáticas. En este capítulo se revisan los siguientes apartados: a) eva-
luación de las ITS en dos poblaciones de especial relevancia: las mujeres embarazadas y los HSH
(tablas 9-1 y 9-2), b) los principales síndromes clínicos de transmisión sexual (tablas 9-3 a 9-5), c)
el tratamiento específico de los distintos agentes etiológicos (tabla 9-6) y d) el impacto de la infec-
ción por el VIH en las manifestaciones clínicas y el manejo terapéutico de las principales ITS
(tabla 9-7). La infección por VPH se trata en el capítulo 10.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN POBLACIONES ESPECIALES
Mujeres embarazadas (7)
La transmisión intrauterina o perinatal de los patógenos que provocan las ITS puede tener
efectos deletéreos para la mujer y/o para el feto, como embarazos ectópicos, aborto espontá-
neo, prematuridad, infecciones puerperales e infecciones congénitas y perinatales (que pueden
conllevar complicaciones graves para el feto y el recién nacido, incluso la muerte). Las ITS afec-
tan con más frecuencia a embarazadas jóvenes (menos de 25 años). De hecho, los abortos
espontáneos son más frecuentes en este grupo de edad, en parte por la mayor incidencia de ITS.
Dos ITS bacterianas clásicas, la gonococia y la sífilis, pueden tener importantes efectos en la
embarazada y el feto y por ello es importante cribar a todas las mujeres embarazadas parasífilis
y, a las de alto riesgo, para Neisseria gonhorroeae. Entre las ITS bacterianas, las infecciones por
Chlamydia son más frecuentes durante el embarazo, pero más difíciles de diagnosticar si no se
151
emplean técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR). Los métodos moleculares de

detección de patógenos que causan las ITS tienen un papel fundamental en el diagnóstico de los
microorganismos de difícil cultivo. Así, estas técnicas tienen también un papel importante en la
detección de otras bacterias de transmisión sexual como Mycoplasma genitalium oLeptotrichia
spp., infecciones que cada vez se diagnostican con más frecuencia durante el embarazo.
Con respecto a los patógenos víricos, hay que mencionar por su importancia, además del
VIH, el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple (VHS), el VPH y el VHB. La tabla 9-1
resume las indicaciones de los Centres of Diseases Control (CDC) sobre la realización de criba-
do de las ITS durante el embarazo y resume de forma orientativa las indicaciones de screening
de las ITS durante el embarazo.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
Los hombres que tienen sexo con hombres tienen una incidencia de ITS superior a la de los
heterosexuales (8). Las parejas sexuales múltiples y las prácticas sexuales de riesgo, importan-
tes factores para la adquisición y transmisión de ITS, son frecuentes en este colectivo. El ano-
nimato de los encuentros sexuales hace improbable que el individuo conozca el estado de salud
de su pareja y que ésta pueda ser estudiada y tratada tras el diagnóstico de una ITS. Además,
muchas de estas enfermedades con frecuencia son asintomáticas o paucisintomáticas, lo que
dificulta el diagnóstico.
Algunas prácticas sexuales, muy comunes en este grupo, facilitan la transmisión de determina-
dos microorganismos y la producción de determinadas infecciones. La penetración anal sin pro-
tección aumenta el riesgo de infecciones uretrales y rectales, así como del VIH y del VHB. El
sexo buco-anal, practicado por un elevado porcentaje de homosexuales, o el sexo receptivo oral
tras el coito anal, proporcionan una vía directa para la ingesta de flora rectal e incrementan el
riesgo de infecciones por Shigella, Salmonella, Campylobacter, hepatitis A, Giardia y
Entamoeba histolytica. El contacto con múltiples parejas, la introducción de los dedos, el puño
o cuerpos extraños y el uso repetido de enemas ocasionan traumatismos rectales que pueden
erosionar, ulcerar y desgarrar la mucosa rectal, pudiendo provocar hemorragias, dolor, secre-
ción y perforación de la pared. Estas lesiones de las mucosas anal y rectal favorecen el desarro-
llo de infecciones locales (abscesos anales, rectales y/o perirrectales) y la transmisión de ITS.
La incidencia de ITS (entre ellas, el VIH) entre HSH experimentó un descenso durante la déca-
da de 1980 en varios países desarrollados, evidenciándose una reducción de las conductas
sexuales de riesgo. Aunque es difícil conocer con precisión las causas que modificaron estas
conductas, parece que tuvieron relación con la difusión de información sobre las vías de trans-
misión del VIH. Sin embargo, en los últimos años, varios estudios en Europa y Estados Unidos
han mostrado un incremento de la incidencia de gonococia, sífilis, linfogranuloma venéreo
(LGV) y otras ITS (también el VIH), así como aumento en prácticas sexuales de alto riesgo entre
HSH, incluido el coito anal sin preservativo.
152
Evaluación de los HSH
Anamnesis
Debe investigarse de forma sistemática:
1. ITS previas y tratamiento recibido, revisando las entidades más frecuentes. Debe hacerse
hincapié en los antecedentes de sífilis (estadío, tratamiento previo, últimas serologías realiza-
das- sirven las de donaciones sanguíneas- y las pruebas reagínicas cuantificadas).
2. Tipo de actividad sexual: si es homo o bisexual, si tiene pareja estable o no, número de pare-
jas distintas en los últimos tres meses, dónde realiza su actividad sexual (en su domicilio o en
lugares públicos), si conoce a sus parejas (sexo anónimo), uso del preservativo para cada prác-
tica sexual y tipo de pareja (fija/esporádica). Según sus respuestas podremos identificar el ries-
go para ITS: a) bajo riesgo: monógamos o con pocas parejas y prácticas sexuales seguras; b)
alto riesgo: múltiples parejas, sexo anónimo y prácticas sexuales inseguras. El tipo de práctica
sexual nos puede permitir localizar ITS oligo o asintomáticas.
3. Consumo y tipo de drogas: puede orientar hacia otras patologías. El uso de rogas puede lle-
var a tener sexo no protegido, lo cual aumenta el riesgo de adquirir ITS.
Exploración física
Debe realizarse una exploración física general, buscando los signos característicos de las ITS,
así como posibles signos de infección por el VIH y de hepatopatía crónica. Se examinarán de
forma sistemática la piel, (incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies), los
territorios ganglionares, posibles visceromegalias, los genitales (pene, meato uretral, testículos,
periné), el recto y la cavidad oral.
La tabla 9-2 resume de forma indicativa las pruebas a realizar en el cribado de las ITS enHSH.
SÍNDROMES CLÍNICOS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (9,10)
En las tablas 9-3 , 9-4 y 9-5 se describen los principales síndromes clínicos, la etiología y el
tratamiento antimicrobiano empírico de las ITS digestivas, genitales y de otras localizaciones.
En la figura 9-1 se describe el algoritmo diagnóstico del síndrome intestinal del varón homose-
xual. El tratamiento antimicrobiano específico frente a los distintos patógenos se explica en la
tabla 9-6 y, finalmente, en la tabla 9-7 se comentan las peculiaridades del manejo de las ITS en
los pacientes infectados por el VIH.
153
Tabla 9-2. Cribado de las ITS en HSH
Serologías: luética1 (pruebas reagínicas y treponémicas), frente VIH1, VHA , VHB y VHC1.
Si los marcadores de VHA y VHB son negativos, debe aconsejarse vacunación2
Test uretral para N. gonorrhoeae1,3 y C. trachomatis1,4 para los que refieran penetración insertiva
en el año anterior, independientemente de que refiera haber utilizado preservativo
Test rectal para N. gonorrhoeae1,3 y C. trachomatis1,4 para los individuos que refieran
penetración receptiva, independientemente del uso del preservativo
Test faríngeo para N. gonorrhoeae1,3 para individuos que refieran sexo oral receptivo en el último año;
no se aconseja realizar test faríngeo para Chlamydia.
Notas: 1Por lo menos anualmente; para riesgo elevado (por ejemplo trabajadores sexuales) cada 3-6 meses. 2En los pacien-
tes con infección por VIH la respuesta a la vacuna está directamente relacionada con los niveles de CD4; para VHB es nece-
sario medir los niveles de anticuerpos frente al antígeno de superficie 1-2 meses después de la tercera dosis de la vacuna.
Algunos expertos aconsejan administrar 4 dosis dobles de vacuna frente al VHB en pacientes con infección por VIH. Para
los que no responden a la vacuna se puede considerar la administración de dosis suplementarias. 3Mediante cultivo o téc-
nicas de amplificación de ácidos nucleicos; estas últimas técnicas tienen la ventaja de poderse utilizar en orina y no nece-
sitar la introducción del escobillón en uretra. 4En los últimos años, las técnicas moleculares se han establecido como prue-
bas diagnósticas de referencia del diagnóstico de las infecciones por Chlamydia, substituyendo los cultivos celulares y la
técnicas serológicas
Tabla 9-3. Síndromes de ITS que afectan el aparato digestivo

Microorganismos causales1
Síndrome Microorganismos
Infección perianal Virus del papiloma humano (VPH) (condilomas acuminados
o verrugas genitales2)
Virus del herpes simple (VHS)3
Treponema pallidum (chancro, condilomas planos)
Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal)4
Haemophilus ducreyi (chancroide)
Proctitis VHS3
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis, incluyendo los serotipos que provocan
linfogranuloma venéreo (LGV)5
Treponema pallidum
Citomegalovirus6
Proctocolitis Campylobacter
Shigella
Salmonella
Clostridium difficile
Entamoeba histolytica
Chlamydia trachomatis (serotipos causantes del LGV)
Citomegalovirus6
(Continúa)
154

Microorganismos causales1
Enteritis Giardia lamblia
Crytosporidium6
Isospora belli6
Microsporidium6
Strongyloides stercoralis6
Mycobacterium avium-intracellulare6
Citomegalovirus6
Abscesos perirrectales Flora mixta aerobia-anaerobia
Diagnóstico clínico
Síndrome Síntomas7
Infección perianal Dolor perianal, prurito, lesiones externas8
Proctitis9 Dolor anorrectal (80 %), secreción anal mucopurulenta o sanguinolenta,
tenesmo rectal, tendencia al estreñimiento
Sigmoidoscopia: alteración en los 15 cm distales
Proctocolitis10 Síntomas de proctitis
Dolor cólico abdominal (especialmente hipogástrico),
diarrea (con frecuencia con sangre), síntomas generales (fiebre,
escalofríos, mialgias, vómitos).
Sigmoidoscopia: inflamación más allá de los 15 cm distales
Enteritis Diarrea, dolor abdominal cólico, hinchazón abdominal,
no síntomas de proctitis o proctocolitis.
Sigmoidoscopia normal
Diagnóstico etiológico: exploraciones a realizar

Exploraciones Comentarios
Exploración física completa con El examen perianal puede mostrar lesiones herpéticas,
especial valoración de cavidad oral11, condilomas acuminados, condilomas planos12, chancro
lesiones cutáneas12, adenopatías y sifilítico y otras ITS ulceradas (granuloma inguinal y
examen perianal chancroide). Si se observan úlceras perianales y/o adenopatías
inguinales, se sospechará infección por VHS, sífilis (y menos
frecuentemente LGV, granuloma inguinal y chancroide)
Anuscopia. En todos los casos Permite identificar lesiones que pueden orientar la etiología13 y
con síntomas de proctitis obtener muestras de exudado rectal14
Rectosigmoidoscopia. En casos selec- Permite observar lesiones, tomar biopsias (microbiología e histo-
cionados de proctitis/proctocolitis logía) y hacer un diagnóstico síndrómico (ver tabla de sínto-
mas). Mucosa normal o con escasos signos inflamatorios:
gonococo, C. trachomatis no LGV, E. histolytica
Presencia de úlceras: VHS13 , Shigella, Campylobacter, E. his-
tolytica, C. trachomatis causantes de LGV15 (CMV en el sida)
(Continúa)
155

Diagnóstico etiológico: exploraciones a realizar
Aspirado y biopsia duodenal Para la identificación de G. lamblia (cuando se sospecha
En casos seleccionados de enteritis y no puede detectarse en heces) (búsqueda de coccidios
en el sida)
Tinción de Gram de secreción rectal La visualización de polimorfonucleares (PMN) apoya
En todos los casos con síntomas una etiología infecciosa. La identificación de diplococos gram
de proctitis negativos intracelulares sugiere etiología gonocócica
Cultivo TAAN de secreción rectal. En Para N. gonorrhoeae18 , TAAN para C. trachomatis19,
todos los casos con síntomas de N. gonorreae y VHS
proctitis
Serología luética. En todos los casos Pruebas reagínicas (VDRL, RPR) y treponémicas
Coprocultivo. En enteritis Para Shigella, Salmonella y Campylobacter
y proctocolitis
Búsqueda de parásitos en heces16. Para la identificación de parásitos intestinales
En enteritis y proctocolitis (E. histolitica20 y G. lamblia; coccidios en el sida)
Toxina de C. difficile.
En casos seleccionados de
proctocolitis17
Otros Examen de muestras con microscopio de campo oscuro21 o
inmunofluorescencia directa (IFD)22, para la detección de
T. pallidum
Tinción de Tzanck , IFD o PCR del material obtenido de una
úlcera/vesícula, para el diagnóstico de VHS
IFD o TAAN para clamidias del material obtenido del recto
Criterios de ingreso hospitalario
1. Existencia de signos de deshidratación
2. Diarrea inflamatoria grave (sangre macroscópica en heces, fiebre > 38 °C con escalofríos o
hemograma séptico) o en pacientes mayores o con enfermedades de base
Tratamiento antimicrobiano empírico (9,10)
Síndrome Tratamiento
Proctitis (sin sospecha de origen Tratamiento activo frente a proctitis por gonococo y
herpético)23 C. trachomatis (tabla 9-6)
Proctitis de origen herpético23 Aciclovir 400 mg/8 h o 200 mg 5 veces al día vo, 7-10 días.
Formas graves, 5 mg/kg/8 h iv, 5-7 días
Si se sospecha LGV24 Ver tratamiento específico en el apartado de C. trachomatis
(tabla 9-6)
Proctocolitis Probablemente en la mayoría de los casos no es necesario
tratamiento antibiótico y sólo es necesario medidas de
soporte para evitar la deshidratación; puede valorarse el uso
empírico de una fluoroquinolona (ciprofloxacino, 500 mg/ 12 h
u ofloxacino 200 mg/12 h vo)
Si se sospecha E. histolytica Ver tratamiento específico en tabla 9-6
(Continúa)
156

Tratamiento antimicrobiano empírico
Síndrome Tratamiento
Abscesos perirectales El tratamiento primario de los abscesos perirrectales es quirúrgico.
Tratamiento antibiótico: ceftriaxona o cefotaxima + metronidazol
± gentamicina; carbapenem o piperacilina-tazobactam ±
aminoglucósido; en alérgicos a penicilinas puede usarse aztreo-
nam en vez de cefalosporinas, carbepenemes o piperacilina-
tazobactam, asociando metronidazol.
Comentarios: 1En el 30-40 % de los casos no se identifica ningún microorganismo. En el 10% de los casos está implicado
más de un microorganismo. 2Los condilomas acuminados o verrugas genitales habitualmente están causados por los tipos
6 a 11 de papilomavirus humanos. Se observan en más de la mitad de los HSH que practican penetración anal. Es una de
las ITS de mayor contagiosidad (tasa de trasmisión del 30%). Algunos serotipos se asocian etiológicamente con la displa-
sia anal y se han relacionado con displasia intraepitelial escamosa de ano. 3La mayoría son VHS del tipo 2, aunque del 5 al
10 % de los casos de primer episodio de herpes genital son causados por VHS-1. En pacientes coinfectados por VIH, las
proctitis herpéticas pueden ser especialmente graves. 4El granuloma inguinal es endémico en ciertas áreas tropicales y paí-
ses en desarrollo (India, Papua Nueva Guinea, centro de Australia y sudeste de África). 5Los serotipos que producen LGV
(L1,L2,L3) suelen producir proctocolitis y abscesos perianales. Son endémicos en áreas de África, India, Sureste de Asia,
Sudamérica y el Caribe. Sin embargo, desde 2004 se ha descrito un número creciente de proctitis de esta etiología entre
HSH en Europa y Estados Unidos. 6En pacientes con sida. 7Las infecciones por los siguientes patógenos pueden ser asin-
tomáticas o dar lugar a sintomatología leve: N. gonorrhoeae, cepas de C. trachomatis que no dan lugar al LGV, T. pallidum
(si existe dolor se debe a la sobreinfección del chancro por flora fecal, que puede originar criptitis y abscesos). Producen
sintomatología moderada o grave: VHS, cepas de C. trachomatis causantes de LGV, Shigella, C. yeyuni. 8Los condilomas
acuminados son formaciones verrugosas y vegetantes, de tamaño y coloración variables, que asientan en la región geni-
tal y perianal. Pueden ser asintomáticas o causar prurito y malestar; en el recto, con frecuencia se maceran y sobreinfec-
tan. 9La manifestaciones clínicas por VHS (el patógeno aislado más frecuentemente en el recto de HSH con síntomas) son
más evidentes que en el resto de las proctitis (especialmente en el primer episodio) y pueden ser graves. Se puede afectar
el área perineal, el canal anal y el recto. Algunos hallazgos que sugieren que la proctitis es de esta etiología: intenso dolor
anorrectal y tenesmo (100 %), úlceras perianales y estreñimiento (75%), adenopatías inguinales, fiebre, dificultad para la
micción, parestesias sacras (25%) y presencia de lesiones vesiculosas o pustulosas en los 5 cm distales del recto (50 %)
Son frecuentes las recurrencias. 10Ver figura 9-1. 11La exploración puede revelar un chancro luético o afectación faríngea por
gonococo. 12La sífilis secundaria se caracteriza por exantemas cutáneos de gran polimorfismo. En este mismo período pue-
den aparecer los condilomas planos. La infección gonocócica diseminada, que también cursa con lesiones cutáneas, es rara
en hsh. 13La presencia de vesículas y pústulas es muy sugestiva de VHS. 14La sensibilidad de la tinción de Gram del exuda-
do rectal para la identificación de gonococo está en torno al 50% cuando la muestra es obtenida «a ciegas», y de casi el
80% cuando se obtiene a través de anoscopio. 15La sigmoidoscopia muestra una mucosa friable con ulceraciones, histoló-
gicamente muy similar a la enfermedad de Crohn. En casos crónicos se producen fístulas y estenosis. Se plantea el diag-
nóstico diferencial con enfermedad de Crohn o carcinoma. 16Es necesario estudiar al menos tres muestras de heces obte-
nidas en días diferentes. 17En pacientes hospitalizados, con patología de base o en tratamiento con antibióticos (actual o en
las últimas 6 semanas) o si no se encuentra otra causa del cuadro diarreico. El cultivo en heces de C. difficile es un méto-
do menos eficiente para establecer el diagnóstico, porque es laborioso, y exige la demostración de la capacidad toxigéni-
ca del aislado, ya que no todas las cepas lo son. 18Cultivo en medios de Thayer-Martin o New York City o TAAN. También
se pueden obtener muestras de uretra y faringe. 19En los últimos años las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
(TAAN) se han convertido en la prueba de referencia para el diagnóstico y el cribado de las infecciones por Chlamydia.
Estas técnicas tienen la ventaja de poderse utilizar en frotis uretrales, cervicales, vaginales y la orina. Las técnicas actual-
mente utilizadas para Chlamydia incluyen PCR (Amplicor, Roche Molecular diagnostics), TMA (transcription mediated
amplification, Aptima Combo2, Gen-Probe) y la SDA (strand displacement amplification, ProbTec, Becton Dickinson). Estos
métodos tienen una sensibilidad superior al 90%, manteniendo una especificidad muy elevada. 20Los quistes de E. histoly-
tica (especie patógena) no pueden distinguirse mediante el microscopio de las de E. dispar (especie no patógena). También
puede demostrarse el parásito en extensiones obtenidas de los bordes de las úlceras intestinales. 21Es útil en la evaluación
157
de lesiones anales y perianales (chancros, úlceras, condilomas planos), pero no en las lesiones rectales ni en las orales,
donde puede haber treponemas no patógenos (saprofitos), de los que es difícil de diferenciar T. pallidum. 22Técnica más
específica que el examen en campo oscuro; permite diferenciar treponemas patógenos y saprofitos. 23La proctitis herpéti-
ca frecuentemente da lugar a un síndrome característico (véase la nota 3). 24Siempre hay que considerar la posibilidad de
linfogranuloma venéreo (especialmente en presencia de exudado anal asociado a friabilidad de la mucosa rectal y sangra-
do, presencia de múltiples úlceras mucosas; puede evolucionar a proctocolitis; cuadro histopatológico muy similar a la
enfermedad de Crohn): recoger muestras para la búsqueda por biología molecular de Chlamydia trachomatis y de las
variantes serológicas que provocan el LGV y administar tratamiento empírico con doxiciclina 100 mg/12 horas durante 21
días hasta conocer el resultado.
Tabla 9-4. Síndromes de ITS que afectan el aparato genital

Microorganismos causales
Epididimitis Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Enterobacterias
Uretritis1 N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Balanitis Candida albicans
Anaerobios
Cervicitis2 C. trachomatis
N. gonorrhoeae
VHS
Vaginitis Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis
Prevotella bivia
Mobinculus spp
Mycoplasma hominis
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)3 Neisseria gonorrhoeae
Flora mixta4 aerobia y anaerobia
Diagnóstico
Tinción de Gram de secreción uretral/endocervical2 Ver comentarios y notas sobre tinción de Gram y
y/o del sedimento de orina cultivo de secreción rectal en la tabla 9-4. En la
secreción uretral aumenta el rendimiento de la
tinción de Gram
Cultivo de secreción uretral/endocervical2 Para N. gonorrhoeae y bacterias gramnegativas
Detección del antígeno o genoma de Mediante ELISA o TAAN
C. trachomatis en secreción uretral/endocervical
Otras (en casos seleccionados) Ecografía testicular (epididimitis)5
Punción aspirativa del epidídimo (epididimitis)6
Cultivo de secreción uretral/endocervical en medios
para Trichomonas y Ureaplasma; detección de M.
genitalium mediante TAAN (uretritis/cervicitis)
(Continúa)
158
Tabla 9-4. Síndromes de ITS que afectan el aparato genital (Continuación)

Diagnóstico
Prueba de KOH y examen microscópico en fresco
(exudado vaginal)
Prueba de embarazo. Ecografía pélvica
Laparoscopia. Biopsia de endometrio (EIP)
Criterios de ingreso hospitalario
Epididimitis: considerar la hospitalización cuando existe dolor muy importante, el paciente está febril, no
puede asegurarse el cumplimiento terapéutico y en pacientes mayores de 65 años o con enfermedades de
base.
EIP: diagnóstico dudoso (apendicitis vs. embarazo ectópico), criterios de peritonitis, presencia de masa pél-
vica, fiebre superior a 38,5ºC, sospecha de absceso tuboovárico, intolerancia a la medicación por vía oral,
pacientes VIH, embarazadas, adolescentes o nulíparas jóvenes; falta de respuesta a las 48 horas del trata-
miento.
Tratamiento antimicrobiano empírico
Síndrome Tratamiento recomendado Tratamiento alternativo
Uretritis7 Ceftriaxona 125 mg im, o cefixima 400 Cefpodoxima 400 mg vo dosis única
Cervicitis mg vo dosis única + doxiciclina 200 + eritromicina 500 mg/ 6h vo 7 días
mg/día oral, 7 días o azitromicina 1 g o azitromicina 2g vo dosis única8
dosis única
Epididimitis7 Ceftriaxona 250 mg im dosis única + Ofloxacino 300 mg/12 h 7 días9
doxiciclina 100 mg/12 h 10 días o levofloxacino 500 mg/día vo 7 días9
Vaginosis bacteriana Metronidazol 500 mg/12 h 7 días Clindamicina 300 mg/12 h 7 días
EIP10 Ceftriaxona imdosis única Levofloxacino9 500 mg/día + clindami-
Régimen ambulatorio + doxiciclina 100 mg/12h cina 450 mg/8h o + metronidazol 500
14 días ± metronidazol mg/12h o
Moxifloxacino9 400 mg/día 14 días
EIP10 Cefoxitina 2g/6h iv + doxiciclina Clindamicina 900 mg/8h iv +
Régimen hospitalario 100mg/12 h iv11 ó vo aminoglucósido o + aztreonam11 o
Levofloxacino9 500 mg/día iv ±
metronidazol 500 mg/8h iv12
Comentarios: 1Otras causas menos frecuentes de uretritis son: enterobacterias (especialmente en varones que practican el sexo
anal), Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis (en mujeres y varones bisexuales), Mycoplasma genitalium, VHS, VPH
(habitualmente hay lesiones externas concomitantemente en estos dos últimos). 2En el caso de la cervicitis, en la mayoría de
los casos no se identifica ningún microrganismo. 3El término EIP se refiere a la infección del tracto genital superior (ovarios,
trompas y útero) incluyendo cualquier combinación de endometritis, salpingitis, piosalpinx, ooforitis, absceso tuboovárico y
pelviperitonitis. 4Se observa sobre todo en caso de infección recurrente, infección asociada a DIU o a una maniobra invasiva,
en la EIP que sigue a un aborto o parto y en el absceso tuboovárico. 5Permite establecer el diagnóstico de epididimitis cuando
existen dudas en la exploración física o se quiere excluir torsión testicular; puede descartar la existencia de un absceso en caso
de evolución desfavorable. 6Cuando los cultivos son negativos y la evolución clínica no es adecuada. 7Régimen antimicrobiano
combinado activo tanto frente a N. gonorrhoeae como a Chlamydia. 8Esta pauta tiene que reservarse a la mujer embarazada
alérgica a los betalactámicos. 9Sólo se tiene que utilizar tras comprobar la sensibilidad de N. gonorrhoeae a las quinolonas. 10Si
la paciente es portadora de DIU hay que retirarlo tras empezar el tratamiento antibiótico. 11Mantener tratamiento endovenoso
hasta 2 días después de la defervescencia y la mejoría clínica. Luego pasar a vía oral (doxicilina 100 mg/12 h) hasta completar
los 14 días. 12Mantener tratamiento endovenoso hasta 2 días después de la defervescencia y la mejoría clínica. Luego pasar a
vía oral (levofloxacino 500 mg/24 h+ metronidazol 500 mg/12 h) hasta completar los 14 días. Para alternativas y tratamientos
definitivos, ver tabla 9-6. TAAN = Técnicas de Amplificación de Ácidos Nucleicos.
159
Tabla 9-5. Otros síndromes de ITS1

Faringitis Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum (chancros o úlceras)
Conjuntivitis Neisseria gonorrhoeae
Úlceras genitales VHS
Treponema pallidum
Chlamydia trachomatis (cepas LGV)
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium granulomatis
Microorganismos anaerobios
Pápulas y tumoraciones genitales Poxvirus (Molluscum contagiosum)
Papilomavirus (condilomas acuminados)
Treponema pallidum (condilomas planos)
Hepatitis2 A, B3, C
Otras Sarcoptes scabiei (sarna)
Phthirus pubis (ladillas)
Virus herpes humano de tipo 8 (VHH-8)4
Comentarios: 1El diagnóstico de cada entidad se basa en la obtención de muestras para la identificación del microorganis-
mo causal, en función de los más frecuentemente implicados; los métodos a emplear se comentan en tablas anteriores. El
tratamiento se basará en el diagnóstico etiológico. 2La incidencia de infecciones por el agente delta no son significativa-
mente más altas en hsh que las de la población general. En los últimos años se han descrito varios brotes de hepatitis A y
C aguda en HSH infectados por el VIH en varias ciudades europeas y norteamericanas. 3La hepatitis B constituye una enfer-
medad de transmisión sexual frecuente. Estudios serológicos han demostrado una prevalencia en HSH muy superior a la
de la población general; el principal factor de riesgo en este colectivo es la abrasión de la mucosa rectal (sexo genital-rec-
4
tal). La infección por VHH-8 se asocia con la presencia de sarcoma de Kaposi y de otros procesos proliferativos (linfoma
primario de cavidades, enfermedad de Castleman).
Tabla 9-6. Tratamiento de las infecciones producidas por agentes específicos (por orden alfabéticol)1 (9-12)
Microorganismo De elección Alternativas
Calymmatobacterium granulomatis Doxiciclina 100 mg/12 h vo, un mínimo Eritromicina 500 mg/6 h, un
(reclasificado como Klebsiella de 3 semanas mínimo de 3 semanas
granulomatis comb.nov.): o Ciprofloxacino 750 mg/12 h,
granuloma inguinal o donovanosis2 un mínimo de 3 semanas
o Azitromicina 1g /semanal,
3 semanas vo
o Cotrimoxazol (160/800 mg)
cada 12 h, 3 semanas vo
Campylobacter jejuni Eritromicina 250 mg/6 h vo, 5-7 días Aminoglucósido, carbape-
nem, azitromicina, doxici-
clina, amoxi-clavulánico
Chlamydia trachomatis: Azitromicina, 1 g vo en una sola dosis Eritromicina, 500 mg/6 h/7 d
uretritis, epididimitis, conjuntivitis, o doxiciclina 100 mg/12 h vo 7 días u Ofloxacino3 300 mg/12 h
proctitis vo 7 días
o Levofloxacino3 500 mg/d
vo 7 días
(Continúa)
160
Tabla 9-6. Tratamiento de las infecciones producidas por agentes específicos (Continuación)
Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100 mg/12 h vo 21 días Eritromicina 500 mg/6 h/21 d
Entamoeba histolytica:
Portador asintomático Paromomicina, 500 mg/8 h (25-35 mg/kg/día Furoato de diloxanida 500
en 3 dosis) 7 días, mg/8 h, 10 días
o Yodoquinol4 650 mg/8 h, 20 días
Amebiasis intestinal Metronidazol 750 mg/8 h, 10 días Dihidroemetina 1-1,5mg/kg/d
Absceso hepático4 seguido del tratamiento indicado antes im 10 días; después, cloro-
o tinidazol 1 g/12 h, 3-10 días, seguido quina, 600 mg de producto
de tratamiento indicado antes base 2 días, seguidos de
300 mg/d durante 2-3 s
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 h, 5 días Tinidazol, 2 g en unidosis,
o quinacrina (mepacrina), 100
mg/8 h, 7 días, o furazolido-
na 100 mg/6 h, 7-10 días
Haemophilus ducreyi: Azitromicina 1 g vo (unidosis),
Chancro blando o chancroide5 o Ceftriaxona 250 mg im (unidosis)
o Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 días,
o Eritromicina 500 mg vo/6 h, 7 días
Herpes simple
Primer episodio genital6 Aciclovir 400 mg/8 h vo, 7-10 días
o Aciclovir 200 mg 5 veces/día, 7-10 días
o Famciclovir 250 mg/8 h vo, 7-10 días,
o Valaciclovir 1 g/12 h vo, 7-10 días
Episodios de reagudización7 Aciclovir 400 mg/8 h vo 5 días, o 800 mg/12h
vo 5 días, o 800 mg/8h 2 días
o Famciclovir 125 mg/12 h 5 días,
o 1 g/12 h 1 día
o Valaciclovir 500 mg/8 h vo, 3 días
Tratamiento diario supresor Aciclovir 400 mg/12 h vo,
(si 6 o más/año)8 o Famciclovir 250 mg/12 h vo
o Valaciclovir 500 mg o 1 g/24 h
Grave9 5-10 mg/kg/8 h iv, 5-7 días
o hasta resolución clínica
Neisseria gonorrhoeae10 Cefixima 400 mg vo (unidosis), o Espectinomicina, 2 g im
Uretritis, epididimitis, proctitis Ceftriaxona 125 mg im (unidosis), (unidosis), u otros regíme-
nes cefalosporinas inyecta-
bles12
Faringitis Ceftriaxona 125 mg im (unidosis)
Conjuntivitis (adulto) Ceftriaxona 1 g im (unidosis) e irrigación
con suero salino
Infección diseminada11 Tratamiento inicial Tratamiento inicial
Ceftriaxona, 1 g/24 h im o iv Cefotaxima 1 g/8 h o
A las 24-48 h de la mejoría inicial: Ceftizoxima 1 g/8 h
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo Alergia a betalactámicos:
u Ofloxacino 400 mg/12 h, Espectinomicina 2 g/12 h im
hasta completar 7 días (si se dispone
de antibiograma)
Meningitis y endocarditis Ceftriaxona 1-2 g/12 h iv
10-14 días en la meningitis
28 días en la endocarditis
(Continúa)
161
Papilomavirus humano13 Aplicación por el paciente: Interferón intralesional (se
Verrugas genitales Podofilox al 0,5 % en solución o gel/12 h puede aplicar 3 veces por
3 días, seguidos por 4 días sin tratamiento semana durante 3 meses) o
Este ciclo puede repetirse hasta 4 veces cirugía mediante láser
o imiquimod al 5 % en crema 1 vez/ día
3 veces/semana, hasta 16 semanas
Administración médica:
Crioterapia con nitrógeno líquido (repetir
aplicaciones cada 1-2 semanas),
o podofilino (resina) al 10-25 % (repetir
semanalmente si es necesario), o TCA14
o BCA14 al 80-90 % (repetir semanalmente
si es necesario), o cirugía (escisión, curetaje
o electrocirugía)
Verrugas en el meato uretral Crioterapia con nitrógeno líquido
o Podofilino al 10-25 %
Verrugas anales Crioterapia con nitrógeno líquido o TCA14 o
BCA14 al 80-90 %, o cirugía
Verrugas orales Crioterapia con nitrógeno líquido o cirugía
Phthirus pubis Permetrina al 1 % en crema, aplicada
Pediculosis pubis (ladillas) en las áreas afectas y retirada (lavado) a
los 10 min, o lindano al 1 % en champú,
aplicado 4 min en el área afecta y lavado
o piretrinas con piperonilbutóxido en el área
afecta, eliminadas a los 10 min (lavado)
Salmonella (no typhi)15 Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h vo Cefalosporina de 3ª genera-
o 200 mg/12h iv ción, amoxi±clavulánico
Ofloxacino 200 mg/ 12 h vo o iv) 3-7 días Ampicilina ± sulbactam,
aztreonam, cotrimoxazol o
cloranfenicol
Sarcoptes scabiei Permetrina al 5 % en crema, aplicada Lindano al 1 % en loción o
Sarna por todo el cuerpo hasta el cuello y crema, aplicado por todo el
eliminada después de 8-14 h cuerpo hasta el cuello y
retirado tras 8 h16, o sulfuro
al 6 % en ungüento por to-
do el cuerpo, 3 noches
Ivermectina17 200 µg/kg, 1 d
Repetir dosis a los 15 días
Shigella Fluorquinolona (ver Salmonella) 3-5 días Cotrimoxazol18 160/800 mg/12h
vo 3-5 días
o Ampicilina18, amoxi±clavulá-
nico, o ceftriaxona
Treponema pallidum19
Sífilis precoz: primaria, secundaria Penicilina benzatina 2,4 MU im, dosis única Doxiciclina 100 mg/12 h vo
y latente precoz (menos de 1 año) o Tetraciclina 500 mg/6 h vo
14 días21
Sífilis tardía: terciaria, latente tardía Penicilina benzatina 2,4 MU im, dosis única Doxiciclina 100 mg/12 h vo,
(más de 1 año) y de duración semanal durante 3 semanas o Tetraciclina 500 mg/6 h vo
indeterminada20 28 días21
(Continúa)
162
Neurosífilis Penicilina G sódica 3-4 M U/4 h iv Ceftriaxona 2 g/día iv o im
10-14 días o 10-14 días o desensibilizar
Penicilina procaína 2,4 MU im/24 h + al paciente
+ probenecid 500mg/6 h vo, 10-14 días Metronidazol 500 mg/12 h
Trichomonas vaginalis Metronidazol, 2 g vo en unidosis22 vo, 7 días
o Tinidazol, 2 g vo en unidosis22
Ureaplasma urealyticum Doxiciclina, 100 mg/12h vo, 7-15días Eritromicina, 500 mg/6h vo,
7-15 días
Comentarios: Es muy importante tratar a las parejas sexuales con el fin de evitar las reinfecciones y romper la cadena de
1
transmisión de las ITS. 2El tratamiento debe mantenerse hasta la cicatrización completa de todas las lesiones para evitar
4
recidivas. 3Utlizar sólo si se ha excluído la presencia de Neisseria gonorrhoeae resistente a quinolonas. Si el absceso hepá-
tico es mayor de 10 cm, existe amenaza de rotura, abscesos múltiples o pobre respuesta al tratamiento médico, se reco-
5
mienda drenaje. En HSH infectados con E. histolytica, la afectación extraintestinal es poco frecuente . Hay que tratar a las
6
personas que hayan mantenido relaciones sexuales con los pacientes en los 10 días previos al comienzo de la clínica. El
tratamiento puede extenderse en duración, si la cicatrización es incompleta después de 10 días de tratamiento. No está
claro si el primer episodio de infección oral (estomatitis o faringitis) y de proctitis herpética requieren dosis más altas de
7
aciclovir que las usadas en el herpes genital. El aciclovir oral no es muy eficaz en el tratamiento del herpes genital recu-
8
rrente, pero puede ser útil en algunos pacientes si se inicia el tratamiento precozmente. El tratamiento supresor crónico
con aciclovir reduce el número de recurrencias en al menos el 75 %, entre pacientes con recurrencias frecuentes. Después
de un año de tratamiento, el aciclovir debe interrumpirse para valorar la tasa de recidivas. 9Si no se produce respuesta al
aciclovir, puede deberse a resistencia del virus; una opción en este caso es el foscarnet, 40 mg/kg/8 h, 21 días o hasta la
10
resolución clínica. Puesto que la coinfección con C. trachomatis es frecuente, todos los pacientes deben recibir también
11
un tratamiento eficaz frente a Chlamydia. Si se ha determinado la sensibilidad de la cepa infectante y se sabe que es sen-
sible a la penicilina o las tetraciclinas, el tratamiento puede cambiarse a 10 M U/día de bencilpenicilina iv, 500 mg de amo-
xicilina/6 h vo, 100 mg/12 h vo de doxiciclina o 500 mg/6 h vo de tetraciclina.12Otras cefalosporinas en monodosis que cons-
tituyen una alternativa: Ceftizoxima o cefotaxima, 500 mg im en una sola dosis; cefoxitina 2 g im en una sola dosis más
probenecid 1 g vo. La experiencia con estos regímenes es limitada. 13Con ningún tratamiento se ha conseguido erradicar
el virus o modificar el riesgo de displasia cervical o cáncer. El efecto del tratamiento en la historia natural de la infección
es desconocido. 14Acido tricloroacético (TCA) o ácido bicloroacético (BCA). 15El tratamiento antimicrobiano está indicado en
caso de enfermedad grave, paciente séptico o inmunocomprometido. La mayor parte de las gastroenteritis por Salmonella
curan espontáneamente, sin tratamiento antibiótico. 16El lindano no debería aplicarse después de un baño o en personas
con dermatitis muy extensa (en estas situaciones, se han producido convulsiones).17La ivermectina (dosis única oral de 200
µg/kg o solución tópica al 0,8 %) constituye una nueva modalidad terapéutica; aún no se han realizado estudios compara-
tivos con los tratamientos recomendados. 18Se han descrito resistencias a la ampicilina (producción de betalactamasa) y al
cotrimoxazol. 19Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para saber si el paciente es alérgico a la penicilina antes de
elegir otra alternativa. 20Algunos expertos recomiendan la realización de una punción lumbar y estudio del LCR en esta
etapa (recuento celular, proteínas, glucosa y serología luética); otros expertos reservan la realización de la punción lumbar
en esta fase sólo si están presentes signos de afectación neurológica y/o oftálmica; instaurar tratamiento de neurolúes en
caso de hallazgos sugestivos de afectación del SNC; es necesario un seguimiento estrecho de estos pacientes. 21Estos regí-
menes se recomiendan en caso de alergia a la penicilina. Es esencial, en estos casos, un seguimiento muy estrecho de los
pacientes. La ceftriaxona puede ser eficaz, pero la dosis óptima y la duración no han sido establecidas (se sugiere un régi-
men de 1 g/día im, 8-10 días). Menos eficaz es la eritromicina 500 mg/6 h vo durante 2 semanas. 22Se han descrito cepas
resistentes a los nitroimidazoles, en las que pueden ser eficaces dosis más elevadas del mismo. Si se produce un fracaso
terapéutico, tratar con metronidazol 500 mg/12 h, 7 días. Si se producen nuevos fracasos terapéuticos, tratar con dosis de
2 g/día durante 3-5 días. Amoxi: amoxicilina. Clavulánico: ácido clavulánico
163
Tabla 9-7. Manejo de las ITS en pacientes con infección por VIH
Patógeno Comentarios Manejo terapéutico
VHS En pacientes inmunodeprimidos (sida Episodios de reagudización1
o CD4<50 cél/mm3) se pueden obser- Aciclovir 400 mg/8h 5-10 días o
var episodios graves y persistentes Famciclovir 500 mg/12 h 5-10 días o
de herpes oral, genital o perianal. Valaciclovir 1 g/12 h 5-10 días
La presencia de úlceras facilita la trans-
Tratamiento diario supresor2
misión del VIH. Aciclovir 400-800 mg/12 horas vo o
En la infección por VIH aumenta la libe-Famciclovir 500 mg/12 h vo o
ración mucosa de VHS. Valaciclovir 500 mg/12h vo
Granuloma inguinal Mismas manifestaciones que en el Mismo régimen terapéutico que en
inmunocompetente el paciente no infectado por el VIH
Se puede considerar añadir un amino-
glucósido (p.ej. gentamicina) por vía
parenteral
Linfogranuloma venéreo Resolución más lenta de los síntomas Mismo régimen terapéutico que en el
paciente no infectado por el VIH
A veces puede requerir alargar
el tratamiento
Chancro blando o Los tratamientos son menos eficaces Eritromicina durante 7 días
chancroide en pacientes infectados por el VIH (evitar regímenes más cortos)
Seguir estrechamente
Sífilis Se han observado reacciones seroló- Sífilis primaria y secundaria:
gicas anómalas, como títulos de las Penicilina benzatina 2,4 M U/semana
pruebas reagínicas más altos de lo im durante 3 semanas3
esperado, resultados falsamente ne- Sífilis latente precoz y tardía:
gativos, seroconversión tardía4 como en el no infectado por el VIH
Cuando los resultados serológicos son Neurosífilis:
discordantes con la clínica se pueden Penicilina G cristalina 18-24 MU/día
considerar pruebas directas: biopsia (3-4 M U iv/4 h o infusión continua)
de lesiones, microscopía en campo durante 10-14 días5
oscuro, inmunofluorescencia
Si síntomas neurológicos u oftálmicos,
o sífilis tardía realizar PL para descartar
neurolúes
Algunos expertos aconsejan realizar PL
si títulos de VDRL/RPR >1/32
y/o CD4 < 350/µl
Gonorrea e infecciones En la uretritis y cervicitis en pacientes Como en el no infectado por el VIH
por Chlamydia con infección por VIH es fundamental
el tratamiento porque estas condiciones
aumentan la secreción del virus a nivel
genital, aumentado la probabilidad de
transmisión
Vaginosis bacteriana Parece ser más persistente en mujeres Como en la no infectada por el VIH
con infección por el VIH
(Continúa)
164
Tabla 9-7. Manejo de las ITS en pacientes con infección por VIH (Continuación)
Patógeno Comentarios Manejo terapéutico
Tricomoniasis La incidencia, persistencia y recurren- Como en la no infectada por el VIH
cia parecen no relacionadas con el
estado inmunitario
Candidiasis vulvovaginal El porcentaje de colonización por Como en la no infectada por el VIH
C. albicans es mayor en mujeres in-
fectadas por el VIH que en mujeres
no infectadas con las mismas caracte-
rísticas sociodemográficas
Las tasas de colonización están
relacionadas con le estado inmunitario
La exposición a azoles sistémicos aumen-
ta el riesgo de candidas no-albicans
en vagina
Enfermedad inflamatoria Mayor tendencia a abscesos Como en la no infectada por el VIH
pélvica tubo-ováricos en mujeres infectadas
por el VIH
Epididimitis En pacientes con infección por VIH Como en el no infectado por el VIH
es más frecuente la etiología fúngica Considerar cubrir hongos y
y las micobacterias micobacterias
Condilomas genitales Lesiones más grandes y numerosas Como en el no infectado por el VIH
y anales y recurrencias más frecuentes tras
el tratamiento que la población general
En pacientes inmunodeprimidos, inci-
dencia más alta de carcinoma escamoso
que puede simular condilomas genitales
Realizar biopsia para diagnóstico diferencial
Por mayor incidencia de cáncer anal en
HSH, se aconseja cri-
baje periódico de lesiones escamosas
intraepiteliales (SIL) mediante citología
Escabiosis Mayor prevalencia de sarna noruega Como en el no infectado por el VIH
en pacientes inmunodeprimidos Sarna no complicada, mismo trata-
miento que en los individuos sin
infección por VIH
Sarna noruega: combinar escabicida
tópico con ivermectina 200 µg/kg los
días 1, 15 y 29. Evitar el lindano por
riesgo de neurotoxicidad
Comentarios: 1Las cepas resistentes a aciclovir lo son también a valaciclovir y la mayoría a famciclovir también. Se puede
utilizar el foscarnet a la dosis de 40 mg/kg iv cada 8 horas hasta la resolución del cuadro clínico. El gel tópico de cidofovir
1% también puede ser útil en estas circunstancias (1 aplicación diaria durante 5 días, producto galénico). 2Más del 35% de
los pacientes VIH-negativos con un primer episodio sintomático, presenta más de 6 episodios de reactivación durante el pri-
mer año. La infección por VIH aumenta significativamente la frecuencia de las reactivaciones, incluso en pacientes en TARGA
efectivo. El tratamiento supresor reduce la frecuencia de las recurrencias del 70-80% en pacientes con 6 o más episodios de
165
reagudización al año. El tratamiento también es efectivo en pacientes con menor número de episodios. Se ha documentado
la seguridad y la eficacia en pacientes que reciben aciclovir diario durante 6 años y con valaciclovir y famciclovir durante un
año. Algunos especialistas aconsejan la realización de serologías específicas para VHS- 1 y VHS-2 durante la primera eva-
luación de pacientes con infección por VIH y que hay que considerar la terapia diaria supresiva para los que presenten una
serología positiva para VHS-2. 3Los pacientes con infección por VIH con sífilis precoz tienen mayores tasas de fracaso en la
respuesta serológica al tratamiento y podrían tener mayor riesgo de complicaciones neurológicas. La magnitud de dicho
riesgo se desconoce, aunque probablemente es pequeña. Ningún tratamiento ha demostrado mayor efectividad en preve-
nir la afectación neurológica que los recomendados para pacientes sin infección por VIH. No obstante, algunos expertos
recomiendan tratamientos más agresivos como múltiples dosis de penicilina benzatina o tratamientos similares a los reco-
mendados para la neurolúes. 4Se tiene que realizar seguimiento serológico a los 3, 6, 9,12 y 24 meses. Si el paciente tiene
criterios de fracaso terapéutico (persistencia de signos o síntomas de la enfermedad, los títulos de las pruebas reagínicas
bajan menos de 4 diluciones al año o aumentan) hay que realizar análisis del LCR. Si hay criterios de neurosífilis tratar como
tal; si no, retratar con las pautas de penicilina im. 5No hay nivel de evidencia suficiente para aconsejar el uso de ceftriaxiona
2 g/24 horas iv para el tratamiento de la neurosífilis en pacientes infectados por el VIH.
Historia, exploración física, anuscopia y

resultados de laboratorio iniciales
1. Tinción de Gram positiva para N. gonorrhoeae o pareja con gonorrea

2. Lesiones indicativas de sífilis y examen con microscopía de campo oscu- Tratamiento específico
ro, o serología positiva o pareja con sífilis Evaluación de parejas
3. Diagnóstico clínico de VHS anorrectal
Ninguno de los Persistencia de

anteriores Resolución clínica
síntomas
Síntomas y anuscopia Seguimiento

compatibles con:
Proctitis o
Enteritis proctocolitis
Síntomas y/o sigmoidoscopia
Proctitis Proctocolitis
Coprocultivo,
examen en heces para Cultivo para N. gonorrhoeae, Cultivo para C. trachomatis, coprocul-
parásitos VHS, C. trachomatis tivo y examen de parásitos en heces
Evaluación Positivo Todo negativo

parejas
Tratamiento específico Reevaluación
Resolución clínica Persistencia de Resolución clínica

síntomas
Seguimiento Repetir examen de parásitos en heces Seguimiento

Excluir C. difficile y etiologías no infecciosas
FIG. 9-1. Algoritmo diagnóstico en el síndrome intestinal en el varón homosexual
166
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167
Capítulo 10
Infección y patología relacionada con el

v i rus del papiloma humano en pacientes
infectados por el VIH
Sebastián Videla, Laila Darwich, María-Paz Cañadas,
Josep Coll, Bonaventura Clotet, Guillem Sirera
Introducción Factores de riesgo
Pruebas diagnósticas y de cribado de la infección Prevención y tratamiento
por VPH y de la patología relacionada Virus del papiloma humano y cavidad oral
Técnicas moleculares Co-infeccción VPH y VIH. Datos epidemiológicos
Citología Factores de riesgo
Histología (biopsia) Prevención y tratamiento
Biomarcadores de la evolución de la infección por Virus del papiloma humano y pene
el VPH Virus del papiloma humano y cérvix (cue- Co-infeccción VPH y VIH. Datos epidemiológicos
llo uterino) Factores de riesgo
Co-infección VPH y VIH. Datos epidemiológicos Prevención y tratamiento
Factores de riesgo VIH/TARGA, Inmunidad y VPH
Prevención y tratamiento Futuro de la co-infeccción VPH y VIH
Virus del papiloma humano y ano Bibliografía
Co-infeccción VPH y VIH. Datos epidemiológicos
INTRODUCCIÓN
En la década de los años ochenta del siglo XX se describió la relación entre la infección por
el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cuello uterino (1). A mediados de los años
noventa se estableció que el factor etiológico del cáncer cervical de células escamosas era el
VPH (2,3), y más recientemente, se han identificado los genotipos del VPH que están relaciona-
dos con estos cánceres (4).
El VPH pertenece al género Papilomavirus de la familia Papovaviridae. Son virus sin cubier-
ta de 55 nm de diámetro con cápside icosaédrica y con un genoma de ADN circular bicatenario
de 7900 pares de bases. La organización del genoma de todos los VPH es similar, consta de una
región temprana (E, de early), una región tardía (L, de late) y una región larga de control (LCR,
long control region). Los genes del VPH codifican diferentes proteínas, entre éstas encontramos:
la proteína principal de la cápside, las proteínas E1 y E2 que regulan la replicación del ADN víri-
169
co y la propia expresión de los genes, y las proteínas E6 y E7 que interfieren con las proteínas
supresoras del crecimiento tumoral.
Los VPH infectan selectivamente el epitelio de la piel y las mucosas. Estos virus se clasifican
o por su localización en cutáneos y mucosos; o por su riesgo oncogénico en bajo, medio y alto
grado. En la actualidad se han identificado más de 100 genotipos del VPH, de los cuales 40 pue-
den infectar al ser humano por vía sexual mediante contacto directo con piel o mucosa infecta-
das. La infección por el VPH está asociada a diferentes patologías: verrugas/condilomas, papi-
lomatosis respiratoria recurrente y carcinomas de células escamosas. De hecho, el VPH es el
agente causal del los carcinomas de células escamosas de cérvix, y está relacionado con los
cánceres escamosos de ano, cabeza y cuello, pene, pulmón, y esófago.
Basado en el conocimiento adquirido en el cérvix, se ha descrito un modelo evolutivo que
explica la historia natural desde la infección hasta la aparición del cáncer en 3 fases o periodos:
infección por VPH (1ª fase), si la infección persiste aparecen las lesiones pre-neoplásicas (2ª
fase: displasia progresiva), y si la infección continúa persistiendo -y dependiendo del genotipo-
las lesiones pre-neoplásicas evolucionan hacia cáncer (3ª fase: cáncer). Este modelo evolutivo
aceptado para el cérvix, también ha sido descrito en la mucosa anogenital y, probablemente,
pueda ser reproducido en otras localizaciones.
En la actualidad, el mejor tratamiento de la infección por el VPH es la prevención, ya que no
existe un tratamiento específico contra la infección por VPH en sí. Las lesiones que derivan de
la infección VPH (verrugas en los genitales, cambios citológicos cervicales y anales, cáncer de
cérvix y de ano) se tratan con cirugía, infrarrojos, láser, congelación, etc.
Recientemente se han comercializado 2 vacunas profilácticas (no terapéuticas), la tetravalen-
te (Gardasil® contra el carcinoma (VPH-16 y VPH-18) y contra las verrugas genitales (VPH-6 y
VPH-11) y la bivalente (Cervarix® contra el carcinoma (VPH-16 y VPH-18)). Ambas vacunas pre-
vienen la infección y las lesiones pre-neoplásicas cervicales derivadas de la infección por los
genotipos de las vacunas en mujeres mayores de 15 años, negativas al virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH-negativo), y que no han estado en contacto previo con los genotipos men-
cionados (serología y Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) negativa). En el momento
actual, la duración de su eficacia inmunológica, medida como la presencia en suero de anticuer-
pos específicos a los genotipos vacunales, es de unos siete años. Basado en modelos matemá-
ticos de simulación, se ha predicho un mantenimiento de estos títulos serológicos de hasta 15
años. También, se ha observado una muy buena correlación entre los títulos de anticuerpos en
suero y en el fluido o moco cérvico-vaginal (5), debido a que cuando se produce una lesión del
epitelio cervical hay una exudación serosa rica en IgG procedentes de los capilares sanguíneos.
Actualmente no existe ninguna prueba estandarizada que permita medir de forma consensua-
da la respuesta inmune de las vacunas. En los ensayos clínicos de eficacia de las vacunas se ha
medido la concentración plasmática de anticuerpos neutralizantes (vacuna tetravalente,
Gardasil®) o de anticuerpos totales (vacuna bivalente, Cervarix®). Por ello, todavía es prematuro
decir si serán o no necesarias dosis de recuerdo para mantener esta inmunidad en un futuro.
Actualmente, se están realizando ensayos clínicos para evaluar la eficacia de la vacuna profilác-
170
INFECCIÓN POR PAPILOMAVIRUS
tica para la prevención de la infección y las lesiones pre-neoplásicas anales en hombres hete-
rosexuales y en hombres que tienen sexo con hombres, no infectados por el VIH. La utilidad de
la vacuna en la población inmunocompetente proporcionará conocimiento para su desarrollo
en pacientes inmunodeprimidos, como son los infectados por el VIH. Si la vacuna demostrase
ser efectiva en pacientes inmunodeprimidos, la prevención de los procesos asociados a la infec-
ción por el VPH en localizaciones tan diversas y tan frecuentes en la población VIH-positiva
como la vulva, la vagina, el ano, el pene y la orofaringe será una realidad. La prevención de
estas enfermedades contribuirá de forma notoria a la disminución de su prevalencia con el con-
siguiente beneficio social.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE CRIBADO DE LA INFECCIÓN POR VPH

Y DE LA PATOLOGÍA RELACIONADA
Técnicas moleculares
El desarrollo de técnicas altamente sensibles para la detección del ADN del VPH ha revolu-
cionado el diagnóstico y el seguimiento de la infección. En la actualidad disponemos de prue-
bas diagnósticas basadas en técnicas moleculares como son el sistema de captura híbrida (CH)
y la PCR.
El sistema de captura híbrida es un método basado en la amplificación de la señal no radiacti-
va de la hibridación de sondas RNA con el DNA-VPH. Permite detectar de forma cualitativa la
infección para VPH de 13 tipos de alto riesgo y 5 de bajo riesgo, no permitiendo detectar la infec-
ción tipo específico. Más recientemente se han introducido las técnicas de la PCR basadas en la
amplificación de secuencias de ADN viral. Esta técnica diagnóstica es más sensible y permite, ade-
más de detectar la infección, identificar el tipo específico viral, diferenciar entre persistencia o
nueva infección en pacientes en seguimiento y, finalmente, detectar infecciones por múltiples
VPH.
Citología
Esta técnica nos permite diagnosticar la lesión causada por la infección persistente del VPH.
Habitualmente, el resultado de la citología es la primera información de que dispone el clínico
sobre la posible enfermedad. No hay duda de que la citología cervical convencional (prueba de
Papanicolau) es la prueba de cribado (screening) que ha contribuido de manera espectacular a
la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. Igualmente, la citología también
es una técnica viable para controlar la patología anal relacionada con la infección por el VPH.
Esta prueba diagnóstica se basa en los cambios citopatológicos inducidos por la infección
del VPH. La citología convencional es una prueba diagnóstica barata, pero presenta una serie
de limitaciones como son la importante variabilidad inter-observador (6), una sensibilidad baja
(7) y el diagnóstico de una serie de anomalías de significado incierto denominadas ASCUS
171
(células escamosas atípicas de significado indeterminado) que incluso citopatólogos expertos

son incapaces de clasificar como lesiones premalignas.
En los últimos años se dispone de la citología líquida que, aunque es más cara que la citolo-
gía convencional, aumenta la fiabilidad diagnóstica. Además, también tiene la ventaja que en la
misma muestra se pueden realizar otras técnicas diagnósticas como la PCR (8).
En todos los casos en que se diagnostique una citología patológica o anormal, esta informa-
ción se debería contrastar con un análisis histológico.
Histología (biopsia)
La información anatomopatológica es la prueba diagnóstica patrón oro (gold standard) para

el diagnóstico de las lesiones causadas tras la infección por el VPH. Tanto en el cérvix como en
el ano, la biopsia debe ser obtenida después de identificar la lesión mediante colposcopia/anos-
copia y tinción con ácido acético al 3%.
Biomarcadores de la evolución de la infección por el VPH
La citología permite detectar la lesión por el VPH en estadios precancerosos, pero no diag-
nostica la infección por el VPH propiamente, es decir, no aporta información de la fase inicial de
la historia natural de esta infección, y tampoco informa de si la infección por el VPH es persis-
tente. Asimismo, la citología/histología tampoco informa de qué casos involucionarán y se auto-
resolverán. Por otro lado, una o varias décadas son necesarias para que se desarrolle un cán-
cer tras la infección por VPH; y la gran mayoría de infecciones por VPH se autolimitan y no evo-
lucionan a cáncer. Ante este escenario, disponer de un biomarcador (marcador biológico) que
pueda predecir la historia natural de esta infección optimizaría el control de estos pacientes al
aportar información sobre aquellos pacientes en riesgo de evolucionar a cáncer.
Diferentes biomarcadores han sido y son objeto de estudio. La expresión de ARN mensaje-
ro (ARNm) de los genes oncogénicos E6/E7 del virus del VPH y la integración genómica de dis-
tintos tipos de VPH en las células diana son dos de los biomarcadores a considerar.
Recientemente, diversos autores han observado una correlación entre el aumento de los
niveles de ARNm del VPH y la gravedad de la lesión en cérvix uterino (9,10), sugiriendo que la
cuantificación de los niveles de ARNm podría ser un buen biomarcador para determinar qué
paciente está en riesgo de desarrollar un cáncer. Este biomarcador puede ser cuestionado. El
incremento en el ARNm también puede ser observado en aquellos pacientes en que la lesión se
autolimitará y no progresará a cáncer. Por lo tanto, este biomarcador puede estar sobreestiman-
do la progresión hacia cáncer.
La integración del genoma del VPH en la célula huésped es otro biomarcador en estudio. La
región E2 ORF (open reading frame) ha sido identificada como el sitio preferencial de integra-
ción del VPH dando lugar a la delección parcial o casi total de esta región. Los productos de gen
viral E6 y E7 son controlados por la proteína del gen viral E2, el cual reprime la trascripción de
172
los genes E6 y E7. La falta de control de E2 sobre los productos de E6 y E7 como consecuencia
del proceso de integración, constituye un importante evento en la progresión y el desarrollo de
las lesiones cancerígenas (11).
Diferentes técnicas de laboratorio, utilizadas para detectar la integración del VPH: análisis de
Southern blot, electroforesis de dos dimensiones en gel, amplificación multiplex mediante
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y PCR cuantitativa Real-Time (qRT-PCR), no han
demostrado ser lo suficientemente sensibles (12-16). Recientemente, nuestro equipo ha des-
arrollado una nueva técnica para detectar la integración del VPH en el genoma de la célula epi-
telial: multiplex qRT-PCR para los tipos 16 y 18. A diferencia de las otras técnicas, no sobreesti-
ma la integración en muestras sin lesión y presenta la mejor correlación con las lesiones de alto
grado oncogénico (17).
Los datos publicados hasta la fecha sugieren que la integración del DNA viral dentro del
genoma del huésped podría constituir un prometedor biomarcador del riesgo para la progre-
sión a cáncer. No obstante, dado que la historia natural de la infección por el VPH a cáncer pre-
cisa de varias décadas, se necesitan estudios con un seguimiento de años para evaluar el papel
real de un biomarcador.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÉRVIX (CUELLO UTERINO)
Existen dos enfermedades cervicales relacionadas con la infección por el VPH: los condilo-
mas acuminados y el cáncer de cuello uterino o de cérvix (carcinomas de células escamosas,
adenocarcinomas y carcinomas mixtos).
En la mujer, el cáncer de cuello uterino es la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo
después del cáncer de mama y de pulmón (décima causa de muerte por cáncer en los países
industrializados). En 1993, el cáncer invasivo de cuello uterino se incluyó como criterio defini-
torio de sida y la displasia de alto grado dentro de la categoría B (18). Los carcinomas de célu-
las escamosas representan entre el 85% y 90% de los cánceres de cérvix. Casi el 100% de estos
carcinomas contienen el ADN del VPH, siendo el 87% causado por 7 genotipos de alto riesgo
oncogénico. Los genotipos VPH-16, VPH-18 y VPH-31 son los más prevalentes (3).
Previo a la aparición del cáncer, el VPH causa alteraciones celulares muy superficiales, sin
invasión y cuyos hallazgos citológicos se denominan lesiones escamosas intraepiteliales (SIL,
por sus siglas en inglés: «squamous intraepithelial lesion»). Las anormalidades celulares prene-
oplásicas observadas en el extendido citológico se catalogan de manera binaria como lesiones
intraepiteliales escamosas de alto (H-SIL) o bajo grado (L-SIL). Los hallazgos histológicos de las
biopsias se denominan neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés cervical
intraepithelial neoplasia), clasificándose a su vez por sus 3 grados progresivos de displasia: leve
(CIN 1), moderada (CIN 2) y grave (CIN 3).
La infección y las lesiones cito/histológicas por el VPH pueden remitir espontáneamente
(curarse) o progresar a cáncer. De hecho, la mayoría de mujeres inmunocompetentes eliminan
el VPH al cabo de unos 6-12 meses tras la infección sin más consecuencias para la salud.
173
Citología
2 primer año
Normal ASCUS/LSIL/HSIL
Revisión al año Realizar biopsia dirigida (colposcopia y tinción de acético)
Normal CIN 1 y 2 CIN 3
Revisión Revisión Tratamiento

6 meses 6 meses (conización)
FIG. 10-1. Algoritmo de exploración ginecológica para mujeres infectadas por el VIH cuando solo
se dispone de la prueba diagnóstica de citología convencional (Prueba de Papanicolaou).
Aunque muchas de las mujeres infectadas desarrollan inmunidad natural frente a diferentes
tipos del VPH después de la infección, esta inmunidad se establece de forma tardía y errática,
es decir, unos 8 meses post-infección. Además, sólo un 50-60% de las mujeres infectadas des-
arrollan anticuerpos neutralizantes frente a la proteína de la cápside (L1) del virus, que son los
realmente efectivos para el bloqueo del virus, o sea, aún no se conoce bien cuál es el papel que
juega esta inmunidad en el control de la infección.
Co-infección VPH y VIH. Datos epidemiológicos
En la actualidad, las mujeres infectadas por el VIH respecto a las mujeres no infectadas por
el VIH tienen una mayor prevalencia de infección cervical por el VPH y de lesiones cito/histoló-
gicas cervicales, una mayor incidencia de infección cervical, una mayor persistencia de la infec-
ción (mayor tiempo para aclarar o eliminar la infección) y una progresión de las lesiones cito-
histológicas hacia cáncer más rápida.
174
De acuerdo con nuestros resultados, la prevalencia de la infección cervical puede variar depen-
diendo de la técnica diagnóstica que se utilice (19). En una cohorte de mujeres infectadas por el
VIH de nuestro hospital, mujeres naives al tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), con CD4 < 500 céls/µL y sin antecedentes de patología cervical, la prevalencia de infe-
cción cervical fue del 63% (intérvalo de confianza del 95% (IC95%: 53%- 73%) con PCR y un 41%
(IC95%: 31%- 51%) con CH. Los genotipos de alto riesgo oncogénico más prevalentes fueron el
VPH-16 (28%), VPH-33 (18%), VPH-52 (12%), VPH-58 (11%), y VPH -39 (11%). Además, más del
40% de las mujeres presentaron una infección por múltiples genotipos. La persistencia de la
infección por el VPH fue del 86% (IC95%: 77% - 95%), y la probabilidad actuarial de «aclaramien-
to» e incidencia de la infección por el VPH a los 3 años fue del 16% y del 45%, respectivamente
Prueba molecular VPH
VPH NO detectable Positiva

Revisión a los 3 años* Realizar citología
Normal Anormal
Realizar VPH y citología a los 6 meses Biopsia (colposcopia)
Citología normal / VPH negativo

Revisión a los 3 años*
Citología normal / VPH positivo

Realizar VPH y citología a los 6 meses
Citología anormal / VPH negativo

Realizar biopsia (colposcopia y tinción)
FIG. 10-2. Algoritmo de exploración ginecológica para mujeres infectadas por el VIH cuando se dispone de
pruebas moleculares de detección del virus del papiloma (VPH) y citología convencional (prueba de
Papanicolaou). *Si hay cambios en los factores de riesgo (inmunosupresión, promiscuidad) revisión al año.
175
(10). Estos resultados indican que la población infectada por el VIH es mucho más vulnerable a
infectarse por diferentes tipos oncogénicos del VPH, y para cronificar estas coinfecciones duran-
te más tiempo; con el consiguiente riesgo que comporta la persistencia de la infección por el
VPH: el desarrollo de lesiones precancerosas o de cáncer.
Asimismo, en esta cohorte de mujeres infectadas por el VIH, la prevalencia de lesiones pre-
neoplásicas fue del 37% (20), y la probabilidad actuarial de incidencia de lesiones pre-neoplási-
cas cervicales a los 3 años fue del 41 % y a los 5 años del 54 % (21).
Factores de riesgo
Diferentes factores de riesgo están relacionados con la evolución de la infección cervical por
el VPH hasta el cáncer en mujeres infectadas por el VIH: el estado inmunitario del paciente, la
persistencia de la infección por el VPH, el tabaquismo, la promiscuidad sexual y la iniciación en
la vida sexual a edad temprana (anterior a los 18 años). Si bien es cierto que es difícil discernir
qué papel desempeña el estado inmunitario de las pacientes infectadas por el VIH en la era
TARGA, la inmunosupresión (cifras de CD4 < 200 céls/µL) es uno de los factores de riesgo más
importantes de infección cervical por el VPH, de persistencia de la infección y de progresión de
las lesiones cito/histológicas cervicales hacia cáncer. Otro factor de riesgo importantísimo para
la progresión a cáncer es la integración del VPH en el ADN de la célula huésped.
Prevención y tratamiento
En la actualidad, el mejor tratamiento de la infección por el VPH es la prevención. Por tanto,

el control ginecológico periódico es esencial, y este debe incluir una inspección externa, una
toma de muestra para el estudio citológico y la biopsia de toda lesión sospechosa tanto de
vulva, vagina o cérvix.
En el primer año del diagnóstico de la infección por VIH, a todas las mujeres (VIH-positivo)
se les debería practicar un estudio citológico cervical cada 6 meses. Si el resultado citológico es
normal, se debería seguir con controles anuales. Si la citología es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL)
se debería practicar una colposcopia y biopsia de las lesiones. En la figura 10-1 se presenta el
algoritmo de exploración ginecológica basado en los resultados de la citología cervical.
El uso combinado de la citología cervical y las técnicas moleculares en una población de ries-
go, como es la infectada por el VIH, puede ayudar a aumentar la eficacia del cribado de la enfer-
medad cervical por el VPH. En la figura 10-2 se presenta la propuesta de algoritmo basado en
la disponibilidad de pruebas moleculares para la detección del VPH.
El uso de las técnicas moleculares debería estar recomendado, pero si estas técnicas no fue-
sen de fácil accesibilidad en nuestro medio, se debería intentar realizarlas al menos en los casos
siguientes: a) en pacientes infectados por el VIH con citología cervical negativa, pero con histo-
ria clínica de riesgo para adquirir la infección por el VPH; b) en los casos donde el resultado
citológico sea un ASCUS; y c) en el control post-conización.
176
El tratamiento de las lesiones cervicales CIN 2, CIN 3 y del carcinoma in situ es la conización
cervical. La conización cervical consiste en la extirpación quirúrgica de una parte del cuello ute-
rino en forma de cono. Las mujeres infectadas por el VIH respecto a las mujeres no infectadas
por el VIH presentan una mayor recurrencia tras la conización. Dadas las características de esta
coinfección, es probable que los márgenes de resección estén infectados por el VPH y, por lo
tanto, se esté facilitando la recurrencia de la lesión. Asimismo, las lesiones de vulva y vagina
precursoras de cáncer deben tratarse dado el mayor riesgo de progresión a neoplasia invasiva.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y ANO
Al igual que en el cérvix, el VPH está relacionado con enfermedades anales: los condilomas
acuminados y el cáncer de células escamosas de ano.
Aunque el cáncer de ano es una neoplasia poco común (4% de todos los cánceres del tracto
digestivo inferior) y es menos frecuente que el cáncer de cérvix, su incidencia (1,6- 2,6 por
100.000 habitantes por año) (22,23) va en aumento sobretodo en hombres. En general, hay
datos que indican que este aumento es atribuible al aumento de esta infección y sus lesiones
asociadas en el colectivo de inmunodeprimidos y de hombres que tienen sexo con hombres. De
todas formas, la infección anal por el VPH no siempre está justificada por una práctica sexual
anal receptiva sino que se ha descrito la transmisión del VPH por fómites (juguetes sexuales, etc.)
o por el simple roce de otras regiones genitales infectadas o por el contacto digital. De hecho, se
ha descrito un riesgo relativo (observado vs esperado) para cáncer anal del 37.9 (IC95%, 33,0-
43,4) en hombres VIH-positivo, del 59,5 (IC95%, 51,5- 68,4) en hombres que tienen sexo con hom-
bres VIH-positivo, y del 5,9 (IC95%, 2,7- 11,2) en heterosexuales adictos a drogas (24).
En la displasia anal existen coincidencias anatómicas con la displasia cervical que podría
explicar un comportamiento biológico similar. Así, la mayoría de casos de displasia anal se ini-
cia en la zona de epitelio transicional en el canal anal (situada entre el epitelio escamoso polies-
tratificado del ano y el epitelio columnar del recto), zona similar al epitelio transicional del cér-
vix. Las lesiones anales por el VPH suelen ser multifocales.
Los hallazgos observados en el diagnóstico citológico anal se denominan igual que en el cér-
vix: lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) y de bajo grado (LSIL). Los hallaz-
gos histológicos de las biopsias se denominan neoplasia intraepitelial anal (AIN, por sus siglas
en inglés: «anal intraepithelial neoplasia»), clasificándose a su vez por sus 3 grados progresivos
de displasia: leve (AIN 1), moderada (AIN 2) y grave (AIN 3).
Co-infección VPH y VIH. Datos epidemiológicos
Análogo al cérvix, las mujeres y hombres VIH-positivo respecto a las mujeres y hombres VIH-
negativo tienen una mayor prevalencia de infección anal por el VPH y de lesiones cito/histoló-
gicas anales, una mayor incidencia de infección anal, una mayor persistencia de la infección y
una progresión de las lesiones cito-histológicas, hacia cáncer, más rápida.
177
En el año 2005 nuestra unidad inició el seguimiento de la cohorte CARH-MEN (Can Ruti HIV+
MEN cohort) para estudiar el papel de la infección por el VPH en el ano. Se trata de una cohor-
te de hombres infectados por el VIH sin antecedentes de patología anal. La prevalencia obser-
vada de la infección anal por el VPH en esta cohorte es del 78% (IC95%: 72%- 83%), siendo la
prevalencia por múltiples genotipos del VPH del 57% (IC95%: 51%-63%). Los genotipos más pre-
valentes identificados son el VPH-16 (29%), VPH-33 (20%), VPH-51 (16%), VPH-52 (15%) y VPH-
58 (15%). Igualmente, la prevalencia de lesiones pre-neoplásicas observada en esta misma
cohorte fue del 43% (IC95%: 33%- 51%) (25,26).
Factores de riesgo
Se podría decir que los factores de riesgo para la infección anal y para las lesiones pre-neo-
plásicas son los mismos que los descritos para el cérvix, más los hombres que tienen sexo con
hombres infectados por el VIH (con un mayor riesgo si tienen historia de sexo anal receptivo) y
las mujeres infectadas por el VIH con citología cervical anormal.
Tal como se ha comentado, el mejor tratamiento de la infección por el VPH es la prevención.

Por ello, en la actualidad sería conveniente practicar una citología anal a todo paciente infecta-
do por el VIH, tanto hombres como mujeres. Por analogía al cérvix, a todo diagnóstico citológi-
co anal patológico se debería confirmar con un resultado histológico (biopsia). La obtención de
la biopsia debe ser dirigida por una anoscopia de alta resolución e identificación de la lesión
con la tinción de ácido acético al 3%.
El tratamiento de las displasias anales de bajo grado LSIL y ASCUS, consiste en un control
estrecho, por lo que se aconseja repetir la citología y anoscopia a los 6 meses (27,28). La displa-
sia anal de alto grado (HSIL o AIN 2-3) se trata habitualmente con cirugía. Recientemente, se ha
referido la utilidad de los rayos infrarrojos para el tratamiento de las lesiones anales (29). Las
recidivas de las lesiones anales (AIN 2-3) intervenidas son frecuentes, posiblemente como con-
secuencia de la particularidad de ser una lesión multifocal.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CAVIDAD ORAL
La infección por el VPH está relacionada con los condilomas acuminados y los cánceres esca-
mosos de la cavidad oral (amígdala palatina, base de lengua).
La boca, desde un plano celular, presenta una estructura muy semejante a la vagina y al cue-
llo del útero. Ambos órganos tienen el mismo tipo de células epiteliales, por lo que es presumi-
ble un comportamiento biológico similar de la infección por el VPH. Esta infección suele ser
asintomática. Probablemente, el desarrollo de la enfermedad oral por el VPH sea consecuencia
178
de una infección persistente (años). Los condilomas se localizan en la mucosa de los labios,
boca, lengua, paladar blando y encía.
Los cánceres de la cavidad oral, representan del 1 % al 2 % del total de cánceres en Europa
Occidental. En cambio, en países como la India pueden llegar a representar el 40 % de los mis-
mos. Más del 95% de los cánceres de la cavidad oral son carcinomas epidermoides o de célu-
las escamosas (30), posiblemente asociados con el VPH. Estos cánceres son más frecuente en
hombres que en mujeres (4:1) y ocurre con mayor frecuencia sobre los 40 años de edad.
Aunque se ha publicado que el genotipo VPH-16 es el más prevalente (se ha detectado en el 50%
de los cánceres de amigada palatina y de la base lingual) (31), faltan trabajos que demuestren
cuál es el prevalencia real y qué genotipos están implicados con estos cánceres.
Co-infección VPH y VIH. Datos epidemiológícos
La infección en la cavidad oral por el VPH en pacientes infectados por el VIH es relativamen-
te frecuente. La información sobre la prevalencia de la infección por el VPH en la cavidad oral
en nuestro medio es escasa. Datos procedentes de la cohorte CARH-MEN señalan que la infec-
ción por VPH fue detectable en el 30% (IC95%: 20%- 39%) de hombre infectados por el VIH, sien-
do la prevalencia entre hombres que tienen sexo con hombres VIH-positivo de un 33% y de un
23% entre heterosexuales VIH-positivo (25).
Hasta la actualidad, no se ha descrito un aumento de los cánceres de cabeza y cuello en los
pacientes infectados por el VIH, pero la mayor esperanza de vida conseguida con el tratamien-
to TARGA puede cambiar su incidencia y prevalencia. Aunque curiosamente la presencia del
VPH en el tumor tiene un mejor pronóstico clínico que su ausencia, la detección del VPH en san-
gre periférica en pacientes VIH-positivo diagnosticados de neoplasia de cavum puede estar rela-
cionada con una rápida evolución hacia el éxitus (32).
Factores de riesgo
La infección por el VPH en la cavidad oral está asociada a ciertos comportamientos sexuales
(sexo oral no protegido) y a la historia de infecciones de transmisión sexual. En hombres, se ha
descrito que la infección concomitante en pene también es un factor de riesgo para la infección
de la cavidad oral.
La cavidad oral puede actuar como reservorio de la infección por VPH y como origen de la
transmisión a todas las áreas del cuerpo con células escamosas de la pareja receptiva.
El mejor tratamiento es la prevención y evitar los factores de riesgo relacionados con la infec-
ción por el VPH en la cavidad oral. El tratamiento más habitual es la aplicación de láser, aunque
también se han usado algunos tratamientos farmacológicos como el cidofovir.
179
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y PENE
El VPH puede localizarse en el surco coronal, el glande y el cuerpo, y en menor proporción

en la uretra. Esta infección es la causa de los condilomas acuminados, lesiones papulares de
apariencia blanda, en ocasiones múltiples, localizadas a menudo en partes secas (cuerpo del
pene). También puede ocasionar lesiones exofíticas y en coliflor. En otras ocasiones, la infec-
ción es subclínica, asintomática y sólo la tinción con ácido acético y la penescopia pone en evi-
dencia zonas sospechosas de enfermedad, susceptibles de ser biopsiadas.
A diferencia del cérvix, la historia natural de la infección por el VPH a cáncer de pene no es
bien conocida. El cáncer de pene es poco común en la mayoría de los países de renta alta,
donde la tasa es menor de 1 por cada 100.000 hombres por año.
El VPH se encuentra en el 50-6O% del total de estos cánceres y los genotipos más prevalen-
tes son el VPH-16 y VPH-18.
Las alteraciones histológicas causadas por el VPH se denominan neoplasia peneal (PIN, por
sus siglas en inglés «penile intraepithelial neoplasia»).
Co-infección VPH y VIH. Datos epídemiológicos
No hay mucha información sobre la prevalencia de la infección por el VPH en el pene. La pre-
valencia observada en la cohorte CARH-MEN fue del 36 %, y no se observaron diferencias des-
tacables entre hombres que tienen sexo con hombres (38 %) y heterosexuales (32 %) infectados
por el VIH (25).
Factores de riesgo
La infección por el VPH es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pene, y esta infec-
ción en el pene está asociada habitualmente con la infección concomitante por el VPH-1 en otras
localizaciones, como el ano o la cavidad oral, cuello uterino o vagina de la pareja sexual. Se ha
descrito que el riesgo de la infección peneal por el VPH es menor con el uso del preservativo y
en pacientes circuncidados (33).
El mejor tratamiento es la prevención. El tratamiento de los condilomas puede ser diverso y

varía dependiendo de la localización, del tamaño de la lesión, de la tolerancia del paciente, de
la experiencia del clínico y de la accesibilidad a los tratamientos. Entre los tratamientos tópicos
se utiliza el imiquimod, y el podofilino. La crioterapia o el láser también constituyen alternati-
vas terapéuticas.
El tratamiento del cáncer de pene depende del tamaño del tumor, de la ubicación, de la inva-
sión y del estadio del tumor. A diferencia de otros procesos oncológicos, el pronóstico de éste
180
cáncer es más favorable en los pacientes infectados por el VIH que en los no infectados por el
VIH (34).
VIH, TARGA, Inmunidad y VPH
Como se ha comentado, la inmunosupresión es un factor de riesgo relacionado con la infec-

ción por VPH, con la persistencia de esta infección, y con su progresión hacia cáncer. La inmu-
nosupresión por el VIH produce un mayor grado de replicación del VPH y una mayor carga viral
del VPH. Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4 y favorece la reconstitución
del estado inmunológico. Sin embargo, parece que si el paciente infectado por el VIH ha pre-
sentado algún episodio de inmunosupresión importante (cifras de CD4 < 200 céls/µL), la recons-
titución del estado inmunológico tiene un pobre efecto sobre la historia natural de la infección
por VPH. Ello podría explicar que las mujeres infectadas por el VIH y tratadas con TARGA presen-
tan una incidencia de SIL mayor que las mujeres VIH-negativo. No obstante, la incidencia de SIL
es menor si las mujeres infectadas por el VIH se mantienen con unas cifras de CD4 >200 céls /µL
o con cifras indetectables de carga viral (21,35). Por otro lado, no sólo la persistencia de la infec-
ción por el VPH es necesaria para que las lesiones pre-neoplásicas evolucionen a cáncer, sino
que es necesario que el VPH se integre en el ADN de la célula infectada. La inmunosupresión
(CD4 < 200 céls/µL durante la persistencia de la infección por el VPH) también es un factor de
riesgo para integración tanto en cérvix (36) como en ano (26).
Otro tema importante es conocer si el inicio del tratamiento TARGA en pacientes infectados
por el VIH y no tratados por tener cifras de CD4 > a 350 céls/µL podría tener un beneficio sobre
la incidencia de patología relacionada con VPH. Basado en nuestros resultados y orientados en
la historia natural del VPH en pacientes VIH-positivo, consideramos que sería conveniente no
alcanzar unas cifras de CD4 nadir inferiores a 350 céls/µL (19,21), por ello se debería iniciar el
tratamiento TARGA antes de alcanzar esta cifra de CD4.
FUTURO DE LA CO-INFECCIÓN VPH Y VIH
En este capítulo se han presentado algunas evidencias acerca de la infección por el VPH y de
la patología (precancerosa y cáncer) causado por la persistencia (e integración) del VPH en cér-
vix, ano, cavidad oral y pene. No hay que olvidar que el VPH también puede infectar y causar
patología en otras localizaciones como son la piel, el esófago y la conjuntiva.
En la actualidad y como concepto general, los pacientes infectados por el VIH respecto a los
no infectados presentan una mayor prevalencia de infección y de patología causada por el VPH,
una mayor incidencia de infección por el VPH, una mayor persistencia de la infección (mayor
tiempo para aclarar o eliminar la infección) y, en cérvix y ano, una progresión más rápida hacia
cáncer de las lesiones precancerosas. Si bien es cierto que en los pacientes infectados por el
VIH se ha descrito un aumento de infección y de patología pre-cancerosa, por el momento no
181
se ha observado un incremento de las neoplasias relacionadas con la infección por el VPH acor-
de a las altas prevalencias e incidencias descritas de infección y lesiones precancerosas. No
obstante, dado la mayor esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH no se puede
descartar en un futuro próximo un aumento de estas patologías.
La inmunosupresión es un factor de riesgo relacionado con la infección por el VPH, con la
persistencia de esta infección, y con su progresión hacia cáncer. El TARGA puede desempañar
un papel en estas patologías siempre y cuando consiga mantener a los pacientes infectados por
el HIV con unas cifras de CD4 superiores a 350 céls/µLy evite episodios de inmunosupresión
grave.
Por último, insistimos en que el mejor tratamiento de la infección por el VPH es la preven-
ción, ya que no existe un tratamiento específico contra la infección por el VPH en sí. Por ello, es
más que aconsejable que los pacientes infectados por el VIH sean cribados periódicamente para
descartar patología relacionada con la infección por el VPH.
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184
Capítulo 11
Manejo clínico de la infección aguda y

crónica por el VIH antes del inicio del
tratamiento antirr e t r ov i r a l
José M.ª Miró, Christian Manzardo, Laura Zamora,
Tomás Pumarola, Zoe Herreras, Teresa Gallart, José M.ª Gatell
Introducción Factores de progresión de la infección

Control clínico del paciente seronegativo por VIH-1 a sida
con riesgo de infección por VIH-1 y sospecha Clasificación por estado inmunológico
clínica de infección por VIH y riesgo de evolución
Infección aguda por VIH-1 (primoinfección) Inicio de la profilaxis de las infecciones oportunis-
Control clínico del paciente con infección tas, inicio del TARV y periodicidad de los
crónica por VIH-1. Evaluación y seguimiento controles
del enfermo Recomendaciones generales a los pacientes
Anamnesis infectados por VIH-l
Exploración física Bibliografía
Pruebas complementarias
INTRODUCCIÓN
El manejo clínico inicial de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia

humana tipo 1 (VIH-1) incluye el diagnóstico precoz de la infección, la educación sanitaria y el
consejo médico para evitar la transmisión de la infección por el VIH-1, una anamnesis y examen
físico dirigidos a identificar complicaciones de la infección por el VIH-1 o comorbilidades, la rea-
lización de exámenes complementarios para evaluar el estado de salud del individuo y, según
los resultados, evaluar el inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) y otras intervenciones
terapéuticas a fin de evitar la aparición o el empeoramiento de la infección por el VIH o de las
comorbilidades (1-7). En España se diagnostican como mínimo más de 2200 nuevas infecciones
por VIH al año (8,9). Varios estudio realizados en España ponen de manifiesto que un 2% de
pacientes se encontraba en la fase de la primoinfección, un 20% tenía una infección reciente, un
50% una infección crónica asintomática y un 30% una infección crónica sintomática, teniendo
criterios de Sida un 20% de pacientes (10,11). Por otra parte, estos estudios han puesto de mani-
fiesto que en nuestro país la infección por el VIH es fundamentalmente de adquisición sexual y
que en una tercera parte de los casos la infección por el VIH se detectará en inmigrantes, con la
posibilidad de que tengan infecciones latentes de sus áreas endémicas (10,11).
185
En esta revisión se analizan los elementos que los médicos que atienden a estos pacientes
deben tener en cuenta durante la primera evaluación de un paciente con un reciente diagnósti-
co de la infección por el VIH sea cual sea su estadio evolutivo (12). Como el retraso diagnóstico
de la infección por el VIH-1 es frecuente, se describirán las situaciones clínicas que deben hacer
sospechar la infección por el VIH y ante las que debe solicitarse la serología del VIH. Una vez
diagnosticada la infección por el VIH, se describen, desde una perspectiva integral, los puntos
más importantes de la anamnesis y del examen físico, las pruebas complementarias que debe-
rían solicitarse en la primera visita y durante el seguimiento, los factores que influyen en la evo-
lución de la enfermedad y las intervenciones terapéuticas que se pueden implementar para el
correcto manejo clínico de estos pacientes.
CONTROL CLÍNICO DEL PACIENTE SERONEGATIVO CON RIESGO

DE INFECCIÓN POR VIH-1 Y SOSPECHA CLINICA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
Dada la frecuencia con la que muchos pacientes no conocen su estado de portadores de la

infección, existen diversas situaciones clínicas ante las cuales se debería solicitar la serología
de la infección por el VIH para realizar de este modo un cribado y evitar el retraso diagnóstico
y la potencial transmisión de la infección por el VIH a otras personas por no tomar las medidas
preventivas. Algunas de estas situaciones ante las cuales el personal sanitario debe solicitar la
serología VIH son las siguientes (2):
1. Solicitud del cribado de la infección por el VIH por voluntad propia del individuo.
2. Solicitud de cribado a los pacientes con conductas de riesgo de la infección por el VIH o
en inmigrantes procedentes de áreas con prevalencia elevada de la infección por el VIH.
3. Sospecha de sintomatología compatible con la primoinfección (ver tabla 11-1) (13-15).
4. Manifestaciones clínicas relacionadas con la infección por el VIH y que ponen de manifies-
to una alteración moderada de la inmunidad celular como son por ejemplo la candidiasis oral
o vaginal sobretodo si se trata de casos recurrentes, la leucoplasia vellosa oral, el molluscum
contagiosum, la trombocitopenia o la linfopenia y plaquetopenia no explicadas por otros moti-
vos, la dermatitis seborreica, episodios de herpes zóster, la linfadenopatía generalizada, episo-
dios de neumonía neumocócica, tuberculosis, displasia o carcinoma cervical en cualquier esta-
dio.
5. En los pacientes con alguna de las 26 enfermedades definitorias de sida como debut de la
enfermedad (16).
6. En pacientes que presenten cualquier infección de transmisión sexual.
Paciente seronegativo
Si una persona con conductas de riesgo para adquirir la infección por VIH-1 contacta con el
sistema sanitario y presenta una sintomatología clínica compatible con primoinfección, mani-
festaciones clínicas relacionadas con una alteración de la inmunidad celular o enfermedades
186
MANEJO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN AGUDA Y CRÓNICA
Tabla 11-1. Actitud clínica ante la sospecha de primoinfección sintomática por VIH-1 (13,15)
- Manifestaciones clínicas (a las 2-6 semanas tras exposición, 1-3 semanas de duración)
Fiebre (80%), astenia (70%), adelgazamiento (70%), síndrome linfadenopático (40-70 %), faringitis (50-70 %),
exantema macropapular con lesiones de 5-10 mm de distribución universal que respeta palmas y plantas (40-
80 %), artromialgias (50-70 %), náuseas, vómitos y/o diarrea (30-60 %), cefalea (30-70 %), diaforesis nocturna
(50%), hepatoesplenomegalia (10-15 %), úlceras orales o genitales (10-20%), neuropatía (5-10 %), Un 5-10% pue-
den presentar cefalea, meningitis aséptica o, más raramente, otros síntomas neurológicos (convulsiones,
meningoencefalitis, mielitis o síndrome de Guillain-Barré).
- Manifestaciones de laboratorio
Linfopenia seguida de linfocitosis (disminución de la cifra de linfocitos CD4+, aumento de los linfocitos CD8+ y
linfocitosis reactiva) (40%), trombocitopenia (50%), alteración de las pruebas de función hepática (20%), aumen-
to de LDH y CK.
- Diagnóstico específico
• Elisa negativo con carga viral elevada (> 10.000) o antígeno p24 positivo
• WB negativo o indeterminado
Si el paciente es evaluado después de un mes de iniciadas las manifestaciones clínicas, tanto el Elisa de 4ª
generación como el Western Blot suelen ser positivos. En estos casos se puede realizar un test de Elisa dual o
detuned Elisa que, en caso de ser discordante, indica una infección reciente (menos de 6 meses) por el VIH-14.
- Diagnóstico diferencial
Sd mononucleosis like (Infección por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o toxoplasmosis) Faringitis estrep-
tocócica, Rubéola, hepatitis A y B, secundarismo luético, infección gonocócica diseminada, infección primaria
por virus del herpes simple y otros virus herpes como el tipo 6 (HHV-6), influenza, reacciones tóxicas medica-
mentosas (toxicodermias), ricketsiosis (fiebre botonosa mediterranea) y meningitis virales entre otras infeccio-
nes comunitarias.
- Exploraciones que se deben solicitar
Una analítica general1, y las siguientes pruebas microbiológicas: Monospot2, IgM anti-VCA3 y serología para
VIH-14, CMV, HHV-6, VHA, VHB, ricketsias, Toxoplasma gondii y lues (VDRL y pruebas treponémicas), pruebas
para detección de la carga viral VIH-1 (o antigenemia p24), hemocultivos y frotis cervical, uretral, faríngeo o rec-
tal para gonococo y Chlamydia, si procede.
- Tratamiento empírico
Tratamiento sintomático y reposo. Valorar iniciar TARV5.
Notas: 1La presencia de linfocitosis con > 10 % de linfocitos reactivos se observa en la infección por VEB, CMV o toxoplas-
ma. 2La prueba de Monospot detecta la presencia de anticuerpos heterófilos en la infección por VEB (anticuerpos que rea-
ccionan con antígenos de superficie de hematíes de carnero y caballo). Durante la segunda semana es positiva en aproxi-
madamente el 90 % de los casos. En cerca de un 10 % de pacientes (sobre todo en niños) es persistentemente negativa.
3
IgM frente al antígeno de la cápside del VEB. Tienen una sensibilidad cercana al 100 % y desaparecen al cabo de 2 meses.
4
La detección de anticuerpos mediante ELISA de 4ª generación puede ser negativa durante las primeras 4 semanas. El
Western-blot puede mostrar un patrón indeterminado. 5Debe valorarse la administración o no del TARV en base a los cri-
terios definidos por GESIDA/PNS. VCA, anticuerpos anticápside viral; CMV, citomegalovirus; HHV-6, virus del herpes huma-
no tipo 6; VEB, virus de Epstein-Barr; VHA, virus de la hepatitis A; VHB, virus de la hepatitis B.
sugestivas de sida y es previamente seronegativo o desconoce si puede estar infectado, debe

realizarse una prueba serológica con capacidad de detectar anticuerpos frente a todos los gru-
pos de VIH-1 y VIH-2. Tan sólo las pruebas de 3ª y 4ª generación cumplen con estos requisitos.
Se diferencian entre ellas en que las de 4ª generación tienen la capacidad adicional de detectar
el antígeno p24 de VIH-1 en la misma reacción, acortando el período ventana en una semana
187
Tabla 11-2. Control de los adultos y adolescentes asintomáticos que acuden a la consulta con serología
positiva para el VIH-1 (1-3,18)
1. Primera visita
Anamnesis:
- fecha aproximada de la infección por VIH-1
- potencial fuente de contagio
- conducta de riesgo del paciente (hábito sexual, drogas) y riesgo de transmisión del VIH
- país de origen, profesión, aficiones y animales domésticos
- residencias actual y previas y viajes efectuados
- antecedentes de transfusiones o de administración de derivados hemáticos
- alergias medicamentosas, vacunaciones previas, medicación concomitante
- procesos infecciosos previos y sintomatología relacionada con el VIH-1
- antecedentes familiares de enfermedades metabólicas (dislipidemia, diabetes, cardiovasculares)
- trastornos cognitivos y neurológicos (tablas 11-3 y 11-4)
- calidad de vida del paciente (tabla 11-5)
- antecedentes familiares de enfermedades metabólicas (dislipidemia, diabetes, cardiovasculares)
- problemas de salud asociados (dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular, hepatopatía, nefropatía,
psiquiátricos)
Exploración física:
- peso, talla e índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal y tensión arterial
- examen por aparatos buscando signos clínicos de progresión (eccema seborreico, muguet, leucoplasia
vellosa) o diagnósticos de sida (sarcoma de Kaposi, demencia). También debe evaluarse si existen sig-
nos clínicos de hepatopatía crónica avanzada
- en la mujer debe efectuarse examen ginecológico con citología
- en el varón homosexual debe realizarse un tacto rectal y exploración del canal anal
Pruebas diagnósticas: ver tabla 10-7
Decisiones terapéuticas:
- Iniciar profilaxis primaria frente a P. jiroveci con cotrimoxazol en espera de los análisis si existen signos
clínicos de progresión, sarcoma de Kaposi o linfopenia
- Iniciar TARV si existen enfermedades definitorias de sida. Si el paciente está asintomático y sólo tiene una
determinación de CD4+ o de CV del RNA del VIH-1, se recomienda repetirlas y valorar la adherencia y el
inicio del TARV en la segunda visita en base a los resultados virológicos e inmunológicos, las comorbi-
lidades y el riesgo de transmisión del VIH.
- Ofrecer soporte psicológico y consejos para prevenir la transmisión del VIH-1, indicar que debería descar-
tarse en su/s pareja/s actual o previas la infección por VIH-1, normas para prevenir la adquisición de
determinadas infecciones (tabla 11-13) a través de la profesión, aficiones, animales domésticos, alimen-
tación y viajes, consejos sobre la dieta adecuada, evitar tabaco y alcohol, normas para evitar estímulos
del sistema inmunológico, contraindicar inicialmente el embarazo a las mujeres y efectuar educación
sanitaria y soporte psicológico para los convivientes (pareja, familia)
2. Segunda visita (a las 2-3 semanas) y controles posteriores

Anamnesis y exploración física:
- identificar sintomatología relacionada con el VIH-1
- valorar la calidad de vida del paciente
- control del peso y cambios de la grasa corporal (lipodistrofia)
(Continúa)
188
Tabla 11-2. Control de los adultos y adolescentes asintomáticos que acuden a la consulta con serología
positiva para el VIH-1 (Continuación)
- buscar signos de progresión o diagnósticos de sida
- anualmente en la mujer debe efectuarse examen ginecológico con citología
- anualmente en el varón homosexual debe realizarse un tacto rectal y exploración del canal anal
- anualmente valorar repetir las serologías para el PPD, la sífilis, el CMV, la toxoplasmosis y los virus de la
hepatitis B y C si fueron negativas
Decisiones terapéuticas:
- Estadiar al paciente según la clasificación de la infección por VIH-1 (CDC, diciembre 2008)
- En pacientes asintomáticos iniciar el TARV según el recuento de CD4, la CV VIH-1 y las comorbilidades y
el riesgo de transmisión del VIH.
- Iniciar o mantener la profilaxis primaria frente a P. jiroveci con cotrimoxazol
- Dada la variabilidad de los resultados de las cifras de linfocitos CD4+ (tabla 11-11), en todos los casos
deberán realizarse dos determinaciones de la cifra de CD4+ antes de tomar decisiones terapéuticas
- Valorar inmunización para virus influenza anualmente, neumococo (cada 5 años) y virus VHB y VHA si la
serología es negativa (siempre administrar después de la determinación de carga viral, dado que la
carga viral plasmática del VIH-1 aumenta con los estímulos inmunológicos)
- Si el PPD o las pruebas de detección del ! interferón son positivas, se administrará quimioprofilaxis de la
infección tuberculosa latente si no existe evidencia de enfermedad tuberculosa
Periodicidad de los controles posteriores y pruebas diagnósticas:
- Controles clínicos cada 3-6 meses
- Controles analíticos según tabla 11-7
- PPD/Pruebas de detección de gamma-interferón anualmente si fue negativo y mantiene exposición de alto
riesgo.
- en los pacientes con una hepatitis crónica por los VHB o VHC solicitar una ecografía abdominal, elastogra-
fía hepática (Fibroscan) y valorar una biopsia hepática según los resultados
- si hay dislipemia o hiperglicemia evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y, si es necesario, iniciar
dieta y/o medicación hipolipemiante-hipoglicemiante
(17). Sin embargo pueden llegar a presentar hasta un 2% de falsos positivos. Si una prueba de
4ª generación es positiva, se debe confirmar la infección por el VIH mediante Western-blot o
inmunoensayo en línea (LIA). Si el resultado es negativo, puede tratarse de un falso positivo en
el ELISA de 4ª generación o bien que la positividad en este último se haya producido por la pre-
sencia de antígeno p24 en ausencia de anticuerpos (periodo ventana) (17). En esta situación, la
determinación de la carga viral del VIH-1 puede ser de ayuda debiéndose tener en cuenta las
siguientes consideraciones (17): se ha descrito hasta un 4% de falsos positivos en población sin
riesgo de infección; no detecta el VIH-2 ni el grupo O del VIH-1 y puede tener problemas de
detección con subtipos no B del grupo M, es decir un resultado negativo no descartaría la infec-
ción y finalmente es una prueba no homologada para el diagnóstico de infección, tan sólo la
constatación de la presencia de anticuerpos es indicativo de infección por VIH. Si finalmente es
seronegativo y continúa manteniendo las conductas de riesgo, debe seguir controles clínicos y
serológicos periódicamente (semestrales) y se le debe indicar que utilice medidas preventivas
189
(p.ej., uso de preservativos, no compartir jeringuillas, etc) para evitar la adquisición de la infec-
ción y su posible transmisión en caso de que se produzca la primera situación. Si la actividad de
riesgo es única, y los controles serológicos son negativos se puede dar de alta a los seis meses.
INFECCIÓN AGUDA POR EL VIH-1 (PRIMOINFECCIÓN)
Se denomina infección aguda o primoinfección por el VIH (13-15) al periodo de tiempo que
transcurre entre el momento del contagio y la aparición de anticuerpos frente al VIH (4 sema-
nas). La infección por el VIH es reciente cuando se diagnostica en los primeros 180 días. A par-
tir de esa fecha el paciente tiene una infección crónica por el VIH.
Si la sospecha de primoinfección es elevada, como aún no hay anticuerpos (período venta-
na) debe determinarse la CV del VIH-1 en plasma o la determinación del antígeno p24, que está
incluida en los ELISAs de cuarta generación (17). La sensibilidad y la especificidad de la CV del
ARN del VIH-1 en plasma son del 100 % y del 97 %, respectivamente. La sensibilidad y la espe-
cificidad de la antigenemia p24 en plasma son del 89 % y del 100 %, respectivamente. Debe
tenerse en cuenta que durante la primoinfección se han descrito algunos falsos negativos en
pacientes con una carga viral baja (<10.000 copias/µl). En general, la CV del ARN del VIH-1 en el
plasma de estos pacientes es muy elevada (superior a un millón de copias/µL) y es positiva
desde la primera semana de la exposición. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer a las 2
semanas y la seroconversión se detecta con los ELISAs de 4ª generación en la primera o segun-
da semana después del inicio de los síntomas. Con los ELISAs antiguos (1ª y 2ª generación) se
suele tardar varios meses en detectar anticuerpos ya que son menos sensibles que los actua-
les. Este hecho se puede utilizar para conocer el tiempo de la infección por VIH-1 aplicando un
cociente entre ambos tipos de ELISA (detuned ELISA o ELISA dual) (17).
En todos estos casos se debe confirmar la infección por el VIH mediante una prueba de
Western-blot (17). En la fase inicial, el Western-blot puede ser negativo o mostrar sólo alguna
banda (indeterminado), por lo que debe repetirse unas semanas más tarde. La ausencia de la
banda p31 identifica pacientes con menos de 90-100 días de infección por el VIH. Alrededor del
80% de los pacientes presentarán síntomas durante la primoinfección por el VIH-1. Las manifes-
taciones clínicas y el diagnóstico diferencial se describen en la tabla 1 (13-15). Existe una corre-
lación entre el número de síntomas y la carga viral del paciente, de forma que a mayor núme-
ro de síntomas mayor carga viral plasmática tienen los pacientes. Se ha sugerido que el dete-
rioro inmunológico y la progresión a sida son más rápidos en los pacientes con un período de
incubación corto o con síntomas de primoinfección de duración prolongada (>15 días). Algunos
pacientes con inmunosupresión severa pueden desarrollar eventos B o C. En los pacientes con
infección aguda por el VIH debe solicitarse el tropismo viral ya que los que tienen el tropismo
X4, dual o mixto tienen mayor riesgo de progresión que los que tienen un tropismo R5. En caso
de confirmarse la infección aguda por el VIH-1, el paciente debe acabar de evaluarse como se
indica más adelante, y debe valorarse la administración o no del TARV en base a los criterios
definidos por GESIDA/PNS (7).
190
CONTROL CLÍNICO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH-1

EVALUACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
La infección por el VIH-1 es un proceso crónico y estos pacientes deberán controlarse de por
vida. La anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias son los instrumentos
que permitirán conocer su estadio clínico e inmunológico inicial e indicarán cuándo debe ins-
taurarse el TARV, la profilaxis frente a determinadas infecciones oportunistas y el manejo tera-
péutico de las comorbilidades (1-7). En la tabla 11-2 se especifica cómo debe efectuarse la pri-
mera visita y las visitas de seguimiento de los adultos y adolescentes asintomáticos que acu-
den a la consulta con una serología positiva para el VIH-1. Además, como el TARV ha mejorado
la supervivencia a largo plazo de estos pacientes, deben evaluarse simultáneamente otros pro-
blemas generales de salud, como la enfermedad hepática por los virus de la hepatitis B o C, el
riesgo de enfermedad cardiovascular, el riesgo de nefropatía, o la osteoporosis/osteopenia que
pueden agravarse por la infección por el VIH-1 o el propio TARV, otras enfermedades de órga-
no y también se valorará el riesgo de transmisión del VIH y en las mujeres en edad fértil el deseo
de embarazo (18).
Tabla 11-3. Evaluación de la demencia asociada al VIH en base a una escala internacional validada (19). La
puntuación máxima de los 3 ejercicios es de 12 puntos (4 puntos por ejercicio). Todos los pacientes con 10
puntos o menos deberían estudiarse por si padecen una posible demencia asociada al VIH
Pedir al paciente antes de iniciar los tres ejercicios, que repita las 4 palabras (memoria) como por ejemplo
las siguientes: perro, sombrero, judías y rojo. Las debe repetir de nuevo si no las recuerda hasta que las
repita correctamente y decirle que las memorice, ya que las deberá recordar al final de los ejercicios:
1. Rapidez motora: Pedir al paciente que realice una simulación de pinza con su primer y segundo dedo de
la mano no dominante, tan amplio y rápido como sea posible. a) 15 pinzas en 5 segundos= 4 puntos.
b) 11-14 pinzas en 5 segundos= 3 puntos, c) 7-10 pinzas en 5 segundos= 2 puntos; d) 3-6 pinzas en 5
segundos= 1 punto, e) 0-2 pinzas en 5 segundos= 0 puntos.
2. Rapidez psicomotriz: Pedir al paciente que realice movimientos secuenciales y sucesivos de la mano no
dominante tan rápido como sea posible, según el siguiente orden, primero mano extendida y palma
hacia arriba, sobre una superficie plana (escritorio o la mesa de la evaluación); segundo, mano extendi-
da y palma hacia abajo sobre la misma superficie plana y tercero mano extendida perpendicular a la
misma superficie plana, con base en el quinto dedo. a) 4 secuencias en 10 segundos = 4 puntos,
b) 3 secuencias en 10 segundos = 3 puntos, c) 2 secuencias en 10 segundos = 2 puntos, d) 1 secuencia
en 10 segundos = 1 punto, e) no puede realizar la prueba = 0 puntos.
3. Memoria: Pedir al paciente que recuerde las cuatro palabras que memorizó previamente. a) 1 punto por
cada palabra correcta que recuerde y medio punto si requirió ayuda semántica.
191
ANAMNESIS
En relación con la infección por VIH-1 (1-7)
• Intentar conocer la fecha aproximada de la infección utilizando como referencia la fecha de

inicio de la conducta de riesgo (drogadicción o relaciones sexuales) o la fecha de un cuadro clí-
nico compatible con la primoinfección. Estos datos son importantes ya que los pacientes con
primoinfección sintomática progresan con mayor rapidez y presentan una CV del ARN del VIH-
1 en plasma más elevada, y en combinación con los datos clínicos y exámenes complementa-
rios se podrá estratificar a estos pacientes como progresores rápidos, lentos o no progresores
a largo plazo (LTNP).
• Intentar identificar a la persona que ha sido la fuente potencial de la infección para conocer
si puede haber transmitido una cepa de VIH resistente si estaba tomando TARV y tenía fracaso
virológico, lo que puede cambiar el enfoque terapéutico. En todos los casos el estudio de resis-
tencias está recomendando.
• Conocer la conducta de riesgo del paciente (p. ej., adicción a drogas por vía intravenosa o
tipo de relaciones sexuales) ya que puede permitir identificar precozmente la patología especí-
fica asociada a dicha conducta de riesgo (p. ej., enfermedades de transmisión sexual o infección
por virus de la hepatitis A, B y C) y el riesgo que existe de transmisión del VIH ya que puede
condicionar el inicio del TARV. En los pacientes exdrogadictos debe preguntarse si están reci-
biendo terapia sustitutiva con metadona por las potenciales interacciones con algunos antirre-
trovirales.
Tabla 11-4. Escala de gravedad del complejo de demencia del sida
Grado 0 (normal)1 Exploración cognitiva y neurológica normales

Grado 1 (leve) EI paciente precisa alguna ayuda para ciertos aspectos de su vida cotidiana.
Existe evidencia inequívoca de alteración motora o cognitiva.
Puede andar sin ayuda
Grado 2 (moderado) Existen criterios moderados de demencia
Puede efectuar las actividades básicas de cuidado personal pero sin mantener
una actividad laboral y precisando ayuda en gran parte de las actividades
cotidianas
Puede andar requiriendo ayuda ocasional
Grado 3 (grave) Incapacidad intelectual (bradipsiquia e imposibilidad de seguir el argumento
de una conversación) o incapacidad motora (no puede deambular sin ayuda,
precisa asistencia para su cuidado personal, bradicinesia marcada)
Grado 4 (vegetativo) Las actividades sociales e intelectuales se encuentran en un nivel
rudimentario.
Existe alteración del habla hasta llegar al mutismo
Paraparético o parapléjico, con incontinencia esfinteriana
Notas: 1Si existe algún test neuropsicológico alterado, se puntúa 0,5. Modificado de Price y Brew (10)
192
Tabla 11-5. Calidad de vida (Indice de Karnofsky)

Porcentaje
100 Normal. Sin indicios de enfermedad
90 Vida normal, signos o síntomas menores de la enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas menores de la enfermedad
70 Puede arreglárselas solo; incapaz de desarrollar actividades normales o de trabajar
60 Necesita ayuda ocasionalmente, pero puede arreglárselas solo en la mayoría de las situaciones
50 Necesita ayuda regularmente y cuidados médicos frecuentes
40 Disminuido, necesita ayuda y cuidados especiales
30 Muy disminuido, está indicada la hospitalización, aunque Ia muerte no es inminente
20 Hospitalización necesaria, muy enfermo, necesita un tratamiento de apoyo activo
10 Moribundo, proceso fatal que progresa rápidamente
• Conocer el país de origen, los países en los que ha residido y los viajes que ha efectuado el
paciente, sobre todo a países en vías de desarrollo, con el fin de tener presentes los microorga-
nismos endémicos de aquellas áreas geográficas (p. e., histoplasmosis, estrongiloidiasis, tripa-
nosomiasis, ciclosporidiasis o HTLV-1). Así mismo con el aumento de la inmigración y la facili-
dad para los viajes internacionales, están aumentando el número de infecciones por subtipos
no-B del VIH-1, o por el VIH-2 (9,17).
• Conocer la profesión, las aficiones y el tipo de alimentación del paciente, así como si posee
animales o pájaros domésticos, ya que puede estar expuesto a determinados patógenos.
• Conocer las vacunaciones del adulto que ha recibido (antitetánica, antineumocócica, antihepa-
titis A y B o antigripal). Preguntar por antecedentes de transfusiones o derivados hemáticos.
• Valorar los antecedentes de alergia a medicamentos (p. ej., sulfamidas, rifampicina o penici-
lina), que se utilizarán con frecuencia para prevenir o tratar infecciones oportunistas. La alergia
a las sulfamidas es importante ya que estos pacientes tienen alergia cruzada a amprenavir,
fosamprenavir, tipranavir y darunavir. Por otra parte, los pacientes con alergia a los cacahuetes
y la soja tienen alergia cruzada con maraviroc.
• Conocer los eventos B y C del VIH que ha tenido el paciente. Esto puede permitir identificar
procesos (p. ej., muguet o neumonía por P. jiroveci, tuberculosis) que pueden reactivarse y ser
tributarios de profilaxis antimicrobiana o de indicar el inicio del TARV (1-7).
• Preguntar si tiene análisis previos, relacionados o no con su patología, ya que pueden ser de
ayuda para conocer el estadio y la evolución de su infección (p.ej. linfopenia, plaquetopenia) y
poner de manifiesto co-morbilidades asociadas (p.ej. hiperglucemia, dislipemia, hepatopatía
crónica o insuficiencia renal).
• Efectuar una anamnesis por sistemas con el fin de identificar síntomas actuales asociados a
la infección por VIH-1 (p. e., muguet, síntomas de órgano, síntomas constitucionales o trastor-
nos cognitivos relacionados con la demencia asociada al sida) (tablas 11-3 y 11-4) (19,20). Esta
información puede permitir efectuar un diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades
193
Tabla 11-6. Actividades preventivas para el diagnóstico y seguimiento de los factores de riesgo cardiovas-
cular (24)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Definición: Presión Arterial (PA) Sistólica ! 140 y/o Presión Arterial Diastólica ! 90 mmHg.
Metodología: Si la primera toma es ! 140/90 mmHg se debe medir la PA por lo menos en 3 ocasiones separadas en
el tiempo. En cada visita se tomará la PA como mínimo 2 veces, separadas entre sí más de 1 min.
Recomendación: Se recomienda tomar la PA al menos una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años desde los
14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años, sin límite superior de edad.
DISLIPEMIA
Definición: cifras límite colesterol total entre 200 y 249 mg/dl. Se considera dislipemia cuando las cifras de colesterol
total ! 250 mg/dl o las cifras de triglicéridos son > 150 mg/dl.
Metodología. Concentraciones séricas, 2 determinaciones separadas en el tiempo.
Recomendación: Se recomienda realizar una determinación de COL total sérico y COL- HDL al menos 1 vez en varones
antes de los 35 años y en mujeres antes de los 45 años. Después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años. En > 75 años
se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente.
DIABETES
Definición: Glucemia basal ! 126 mg/dl, Glicemia plasmática ! 200 mg/dl con sintomatología, HbA1c ! 6,5%.
Recomendación: No se recomienda cribado poblacional pero si se recomienda cribado en personas con riesgo como
antecedentes familiares de diabetes de primer grado, sobrepeso u obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacio-
nal, glicemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa o miembros de etnias de alta prevalencia. Si fuera
normal, repetirlo cada 3 años. Se recomienda ejercicio físico y modificaciones dietéticas como medidas para con-
trolar el peso en pacientes con riesgo aumentado de DM-2.
OBESIDAD
Recomendación: Se recomienda medir el perímetro abdominal a los pacientes que presenten un abdomen prominen-
te de forma visual para determinar si tienen o no obesidad abdominal (perímetro abdominal > 102 cm en hombres
y > 88 cm en mujeres). En caso positivo, intervenir sobre los estilos de vida, dieta y actividad física.
TABACO
Recomendación: preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar el
consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada 2 años.
No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años en las que se tenga constancia en la historia clínica
que nunca han fumado.
Se considera que una persona fuma cuando lo ha hecho diariamente durante el último mes, y esto incluye cualquier
cantidad de cigarrillos, incluso 1.
Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado, debe ofrecérseles ayuda para dejar de
fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después de dejar de hacerlo
Durante el primer año después de dejar de fumar, las personas deben recibir consejos de refuerzo en cada visita.
Se considera ex fumadora a la persona que lleva al menos 1 año sin fumar. En estas personas es importante seguir
preguntando por el consumo de tabaco al menos una vez cada 2 años.
ACTIVIDAD FISICA1
Recomendaciones: 1) Preguntar a los pacientes acerca de sus hábitos de actividad física. Esto se puede hacer con las
preguntas sencillas y específicas que cada profesional sanitario considere oportunas o con algún cuestionario
estandarizado. 2 ) Valorar el hábito de actividad física del paciente: activo, si hace ejercicio o deporte regularmente
o alcanza un gasto calórico diario de 3.000 kcal; parcialmente activo, si realiza algún tipo de ejercicio o deporte espo-
rádicamente;inactivo, si no realiza ningún tipo de ejercicio o deporte y su gasto calórico diario es < 3.000 kcal. 3)
aconsejar que inicie, aumente o mantenga la práctica de algún ejercicio físico o deporte con los requisitos de dura-
ción, frecuencia e intensidad previamente definidos. 4) repetir los pasos anteriores en los nuevos contactos con el
paciente, siempre que sea posible, con una periodicidad no inferior a 3 meses ni superior a 2 años.
1
Optima: Ejercicio 30 minutos al día, más de 3 días a la semana o caminar 30- 45 minutos cada día; moderada: ejerci-
cio < 30 minutos al día, < de 3 días a la semana o caminar < 30 minutos al día; sedentario: no actividad física.
Fuente: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (24)
194
diagnósticas de Sida (infecciones oportunistas, neoplasias y demencia) e indicar el inicio del

TARV.
• Evaluar el grado de autonomía del paciente mediante los tests apropiados (tabla 5).
En relación con problemas generales de salud (1-7, 18)
• Enfermedad cardiovascular (Tabla 11-6): Se deberá conocer si existen antecedentes familia-

res o personales de uno o más de estos factores de riesgo: hipertensión arterial, diabetes melli-
tus, dislipemia o antecedentes de enfermedad cardiovascular. También se valorará la edad del
paciente, si existe hábito tabáquico, obesidad o vida sedentaria. El riesgo cardiovascular se
debe conocer mediante las ecuaciones de Framinghan (Framingham Point Score
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp) SCORE (SCORE Risk Charts http://www.escar-
dio.org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx) u
otras. En los varones se preguntará si consumen anabolizantes, ya que ello puede empeorar la
dislipemia o alterar la función hepática, y en todos los pacientes por el consumo de cocaína, que
aumenta el riesgo cardiovascular. Se comentará al paciente los factores que puede corregir,
recomendándole dejar de fumar y realizar alguna actividad deportiva y se tendrán en cuenta
dichos factores de riesgo al elegir el TARV y al evaluar la necesidad de iniciar un tratamiento
hipolipemiante (3).
• Enfermedad hepática (21): en los pacientes con hipertransaminasemia deberá evaluarse si
ésta es debida a una infección crónica por los virus de la hepatitis B, C y/o D y/o al abuso de
alcohol y, si persiste la hipertransaminasemia (> 6 meses), se recomendará la realización de
pruebas complementarias para conocer el grado de afectación hepática (ecografía abdominal,
elastografía o biopsia hepática). La coinfección por VIH y el consumo de alcohol o cannabis
puede acelerar el curso natural de estas infecciones, y el TARV puede originar diversos grados
de hepatotoxicidad. Se comentará al paciente los factores que puede corregir, recomendándo-
le dejar de consumir alcohol y cannabis y evitar el uso de medicamentos potencialmente hepa-
totóxicos. Los pacientes cirróticos deben valorarse para trasplante hepático (22).
• Nefropatía o insuficiencia renal, ya que puede indicar el inicio de TARV y condicionar el tipo
de TARV. Los pacientes en terapia renal sustitutiva deben valorarse para trasplante renal (22).
• Antecedentes psiquiátricos, ya que puede condicional la selección del tipo de TARV.
• Otros procesos en varones: En los varones de más de 50 años de edad se preguntará por
posibles antecedentes de síndrome prostático.
• Otros procesos en mujeres: A las mujeres en edad fértil se les preguntará por el deseo repro-
ductivo o si están embarazadas ya que debería iniciarse un TARV seguro para el feto para evi-
tar la transmisión materno-fetal del VIH. Se preguntará si existen antecedentes familiares de
neoplasia de mama o si han apreciado alguna tumoración durante la autoexploración y a las
mayores de 50 años se recomendará la realización de una mamografía cada dos años. En las
mujeres postmenopáusicas no se les recomendará la terapia hormonal sustitutiva por el riesgo
de neoplasia de mama, enfermedad cardiovascular o tromboembólica (3).
195
• A todos los pacientes se les preguntará por los tratamiento médicos que reciben y productos
naturales que toman por las potenciales interacciones con los antirretrovirales, por la presencia
de factores de riesgo de cáncer colorrectal y se tienen factores de riesgo de osteoporosis/osteo-
penia (mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años o en más jóvenes y en toda persona con
más de 50 años con uno o más de los siguientes factores de riesgo: raza blanca, vida sedenta-
ria, tabaquismo, alcoholismo, tratamiento con fenitoína o esteroides, hiperparatiroidismo, défi-
cit de vitamina D, enfermedades tiroideas e hipogonadismo) (3). La edad mayor de 50- 60 años
puede ser un criterio por si mismo para el inicio del TARV.
Es muy importante conocer todas estas comorbilidades ya que pueden influir en la elección
de los medicamentos antirretrovirales que deben componer el primer régimen antirretroviral.
EXPLORACIÓN FÍSICA (1-3)
• En relación con el VIH-1: La infección por VIH puede afectar de forma directa o a través de un
evento B o C a cualquier órgano o sistema. Debe describirse en cada control el estado general
del paciente y conocerse su altura y peso con el fin de tener su índice de masa corporal (IMC),
el perímetro abdominal y la presión arterial (3). La exploración física por aparatos debe ser
minuciosa, explorando de forma sistemática la piel, las regiones ganglionares palpables, la
cavidad oral, los genitales, la región anal y el sistema nervioso, evaluando si existen trastornos
cognitivos o alteraciones neurológicas que permitan identificar de forma precoz la demencia
asociada al sida (tablas 11-3 y 11-4) (19,20). Debe preguntarse si existen alteraciones visuales
en pacientes avanzados (cifra de linfocitos CD4 < 50 cél/µL) para descartar una retinitis por cito-
megalovirus. La presencia de visceromegalias (hepato y/o esplenomegalia) debe hacer descar-
tar la existencia de una cirrosis por los virus de la hepatitis B y/o C, una infección por micobac-
terias o leishmania o una enfermedad hematológica. En la mujer deben efectuarse una explo-
ración ginecológica para descartar úlceras genitales o condilomas y una citología cervical cada
6-12 meses para descartar una displasia o carcinoma de cérvix (3). En los varones homosexua-
les debe realizarse un tacto rectal y una exploración del canal anal, recomendándose realizar
citologías rectales con la misma periodicidad si existe riesgo de carcinoma rectal (3). En ambas
situaciones se hará un cribaje de la infección por papilomavirus humano. Si el examen físico es
normal, se obtendrán unos datos básicos que servirán de referencia para futuros controles, y si
existen anomalías, éstas pueden permitir identificar signos clínicos de progresión (p. e.,
muguet, leucoplaquia vellosa o eccema seborreico) o diagnósticos de sida (p. e., sarcoma de
Kaposi).
• En relación con problemas generales de salud: En las mujeres mayores de 50 años se debe
realizar una exploración mamaria anual (3). En los varones mayores de 50 años debe conside-
rarse la realización de un tacto prostático (3).
196
Tabla 11-7. Pruebas complementarias que deben efectuarse a un paciente con infección crónica por VIH-11
(1-4,7,18)
Periodicidad de los exámenes
Primera Pacientes sin Pacientes con
Exámenes Complementarios visita TARV TARV
Hemograma y fórmula leucocitaria Sí 3-6-meses 3-6 meses

Recuento plaquetario Sí 3-6-meses 3-6 meses
Bioquímica básica2 Sí 3-6-meses 3-6 meses
que incluya filtrado glomerular
Sedimento de orina, proteinuria y Sí SP SP
glucosuria (tira reactiva)
Radiografía tórax y ECG Sí SP SP
PPD- pruebas de detección Sí Anual Anual9
! interferón
Serologías:
Virus hepatitis A, B (") y C3 Sí No No
T. gondii Sí SP SP
Citomegalovirus Sí SP SP
T. pallidum Sí SP SP
Examen de parásitos en heces Sí SP SP
Pruebas en relación con VIH-1:
Anticuerpos (ELISA)4 Sí No No
CV ARN VIH-1 plasma Sí 3-6-meses 3-6 meses
Genotipo resistencias VIH-15 Sí No SP
Tropismo viral No6 No Sí
HLA-B57*01 No6 No Sí
Subpoblaciones
linfocitarias (CD4/CD8) Sí 3-6-meses 3-6 meses
Densitometría (DEXA)7 Sí SP SP
Ecografía abdominal SP SP SP
Tests neuropsicológicos8 Sí 12 meses SP
Notas: 1 Si existe promiscuidad sexual, efectuar frotis cervical, faríngeo, rectal y anal para gonococo y Chlamydia.
Solicitar anualmente, en mujeres citología cervical y en varones, rectal si existe riesgo de carcinoma de cérvix o
anal (virus del papiloma humano). En los varones debe solicitarse el PSA a partir de los 50 años y en las mujeres
una mamografía a partir de los 50 años. 2La bioquímica básica debe incluir la glucemia, colesterol, triglicéridos,
HDL, LDL, triglicéridos, ácido úrico, creatinina, sodio, potasio, calcio, fosfato, filtrado glomerular (MDRD o Cockroft-
Gault), función hepática completa, LDH, CPK, amilasas y lipasas. 3Si el antígeno Australia (HbsAg) o la serología
VHC son positivas, solicitar en plasma el ADN del VHB, el antígeno Delta (") y el ARN cuantitativo y genotipo del
VHC. Si existe una hepatitis crónica viral, solicitar ecografía abdominal y elastrografía hepática. 4Si el paciente sólo
tiene un examen previo, debe solicitarse otro test de ELISA o de Western-blot. 5Al realizar el estudio genotípico se
puede conocer el subtipo viral. 6Solicitar el tropismo viral en la infección aguda/reciente del VIH y antes de admi-
nistrar Maraviroc y el HLA-B57*01 antes de administrar abacavir. 7En pacientes con factores de riesgo (ver texto).
8
Con el fin de detectar alteraciones cognitivas asociadas al VIH-1 (ver tabla 11-3). 9Si el PPD o las pruebas de detec-
ción de gamma-interferón son negativas repetirlas anualmente. SP = si precisa
197
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1-7)
En la tabla 11-7 se especifican los exámenes complementarios que deben efectuarse cuando
un paciente infectado o con riesgo de infección por VIH-1 se visita por primera vez y en las visi-
tas sucesivas (3,4,7,18). Los exámenes complementarios buscan los siguientes objetivos:
1. Confirmar la infección por VIH-1. Debe realizarse un test ELISA y si es positivo, confirmarse
con un Western Blot (17).
2. Conocer su situación inmunológica y virológica. Se solicitarán las subpoblaciones linfocita-

rias CD4 y CD8, la carga viral del ARN del VIH-1 en plasma, un test genotípico de resistencias y
el tropismo viral (3,18). Esta información permitirá conocer: a) el riesgo que tiene un paciente
de desarrollar sida; b) el momento de instaurar la profilaxis primaria frente a determinados
microorganismos; c) el momento de iniciar el TARV en pacientes con una infección crónica por
el VIH-1 y los antirretrovirales que podemos utilizar al conocer los resultados del test de resis-
tencias; d) el subtipo viral (B frente a no-B) que nos puede indicar si la infección la ha transmi-
tido un paciente no europeo; e) el tropismo viral (R5, X4, dual/mixto) que nos indicará en los
pacientes con infección aguda/reciente por el VIH el riesgo de progresión a sida (más rápido
cuando el tropismo no es R5) y si se pueden utilizar los inhibidores del CCR5 como Maraviroc.
Además, se debe solicitar la determinación del HLA-B57*01 si al paciente se le quiere adminis-
trar abacavir en el régimen de TARV ya que si el resultado es positivo existe un riesgo muy ele-
vado de desarrollar una reacción de hipersensibilidad al abacavir (4-7). Por otra parte, existen
otras pruebas que actualmente no se hacen de forma rutinaria (como la determinación de la
carga viral en secreciones genitales o en el líquido cefalorraquídeo, la detección de poblaciones
de resistencia minoritarias, la replicación viral subyacente, los estudios del funcionalismo linfo-
citario en sangre periférica o en mucosa digestiva (GALT) o del timo y determinación de algu-
nas citocinas) que en un futuro podrían ser necesarias para tener un mejor manejo clínico y/o
terapéutico del paciente.
Tabla 11-8. Marcadores clínicos de progresión a sida (28)
Progresión a los 2 años

Linfadenopatía 22
Herpes zoster 25
Muguet 39
Leucoplaquia vellosa 42
Síntomas constitucionales1 100
Notas: 1Fiebre, sudoración nocturna, diarrea, pérdida de peso, candidiasis oral y leucoplasia vellosa
198
Tabla 11-9. Riesgo de evolución a sida a los 3, 6 y 9 años de seguimiento en una cohorte de varones homo-
sexuales infectados por el VIH-1 según la cifra basal de linfocitos CD4 y la carga viral plasmática (RT-PCR) (29)
Progresión a sida (%)
Linfocitos CD4 CV VIH-1 3 años 6 años 9 años
< 200 cél/mm3 < 1.500 - - -
1.501-7.000 - - -
7.001-20.000 14 29 64
20.001-55.000 50 75 90
> 55.000 85 98 100
201-350 cél/mm3 < 1.500 - - -
1.501-7,000 0 20 32
7.001-20.000 7 44 66
20.001-55.000 36 72 84
> 55.000 64 89 93
> 350 cel/mm3 < 1.500 2 5 13
1.501-7.000 2 16 30
7.001-20,000 7 30 53
20.001-55.000 15 51 73
> 55.000 40 72 85
3. Solicitar un hemograma, recuento de plaquetas, bioquímica completa en ayunas que incluya

la glucemia basal, el perfil lipídico (colesterol, HLD, LDL y triglicéridos), creatinina, sodio, pota-
sio, filtrado glomerular (mediante la ecuación de MDRD o la de Cockroft-Gault), calcio, fosfato,
función hepática completa, LDH, sedimento de orina, proteinuria y glucosuria (mediante tira
reactiva), las proteínas totales, la albúmina, las amilasas y lipasas, la CPK y las pruebas de coa-
gulación, un ECG y una radiología de tórax basales, que sirvan de referencia para futuros con-
troles (3,18). Puede ser preciso determinar si existe déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
en algunas etnias o razas si se debe administrar dapsona, primaquina o sulfonamidas. También
se realizará la prueba de embarazo en mujeres en edad fértil en las que se considere utilizar efa-
virenz (18).
La velocidad de sedimentación globular (VSG) a la primera hora suele aumentar a medida
que progresa la infección por VIH-1, pero si el paciente tiene una VSG a la primera hora supe-
rior a 100 mm se descartará un síndrome linfoproliferativo o una infección sistémica por mico-
bacterias, hongos o citomegalovirus (CMV). El paciente puede presentar diversos grados de
trombocitopenia en relación con la infección por VIH-1, la drogadicción o la coinfección por los
virus de la hepatitis B y C. En fases avanzadas puede presentar una ligera a moderada pancito-
penia. Si es muy acusada, debe sospecharse afectación de la médula ósea por un proceso infec-
cioso (micobacterias, hongos o leishmania), un síndrome linfoproliferativo o un hiperesplenis-
mo secundario a hipertensión portal asociada a una cirrosis hepática y, con menor frecuencia,
a un síndrome mielodisplásico. La función hepática puede estar alterada por coinfecciones por
los virus de la hepatitis B o C, diversos procesos infecciosos (infecciones por micobacterias y
199
Leishmania), neoplásicos o por toxicidad medicamentosa. Si los pacientes desarrollan una

colostasis en fases avanzadas de la infección por VIH-1, debe descartarse la afectación hepato-
biliar por citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidium. En los drogadictos suele existir,
casi siempre, una hipertransaminasemia que refleja diversos grados de hepatitis crónica/cirro-
sis hepática por los virus B, C y el agente!. Las cifras de LDH suelen ser normales en los pacien-
tes infectados por VIH-1. Su incremento se debe a necrosis celular y, en el contexto clínico ade-
cuado, obliga a descartar la neumonía por P. jiroveci y el linfoma. La función renal y el sedimen-
to de orina suelen ser normales, pero pueden alterarse por nefrotoxicidad medicamentosa, glo-
merulopatías en relación o no con el VIH-1 e infecciones. El ionograma puede modificarse en
caso de insuficiencia suprarrenal por citomegalovirus o micobacterias o si el paciente tiene un
proceso neurológico (p. ej., meningitis tuberculosa) y un síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (ADH). En fases avanzadas, también suele observarse hipocolesterole-
mia, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. La infección por el
VIH-1 puede originar hipogonadismo, por lo que en ocasiones puede ser útil la determinación
de los niveles de testosterona. Finalmente no se recomienda determinar de forma rutinaria los
niveles de ácido láctico.
4. Realizar exámenes neuropsicológicos periódicos para detectar precozmente el deterioro cog-

nitivo-motor menor asociado al VIH-1 (3). Las alteraciones cognitivas, conductuales y/o moto-
ras suelen ser la primera manifestación de la afectación neurológica por la infección por el VIH-
1 (tablas 11-3 y 11-4) (19,20).
Tabla 11-10. Limitaciones de la carga viral plasmática del VIH y criterios de valoración (17,31)
1. Variabilidad de los resultados (expresados en logaritmo decimal):

a) Fisiológica: 0,3 log10 copias ARN/ml
b) Técnica; 0,1-0,2 log10 copias ARN/ml
Por lo tanto, sólo deben valorarse cambios de magnitud importantes, de como mínimo 0,5 log10 copias
ARN/ml (3-4 veces)
2. Una determinación aislada en un paciente asintomático es útil. En los pacientes con una infección cró-
nica por el VIH-1, un nivel de viremia mayor de 100.000 copias/mL puede indicar el inicio del TARV.
3. Cada laboratorio debe estandarizar el proceso de las muestras a estudiar (utilizar el mismo tipo de tubo
y anticoagulante, transporte rápido, separación del plasma y almacenamiento en un congelador en
menos de 6 h) con el fin de evitar errores técnicos. No se recomienda tener la sangre total sin separar el
plasma (aunque sea refrigerada) más de 24 h. Las determinaciones periódicas deben efectuarse por el
mismo método.
4. No debe efectuarse la CV del VIH a aquellos pacientes que hayan tenido un estímulo inmunológico1
durante el mes previo, ya que se produce un aumento transitorio de la carga viral que en algunos casos
puede llegar a ser de hasta 300 veces los valores basales, con un pico a las 2 semanas
5. Las técnicas de laboratorio se basan en la amplificación de la secuencia (RT-PCR en tiempo real, NASBA
y LCx ) y detectan el subtipo B y los subtipos no-B circulantes más frecuentes del VIH-1. Todos tienen
problemas para amplificar el grupo O. Ninguna amplifica el VIH-2
Notas: 1Una enfermedad infecciosa aguda o una vacunación (tétanos, neumococo, gripe o hepatitis)
200
5. Identificar las infecciones latentes, con el fin de saber qué infecciones se pueden reactivar y
se deben prevenir mediante la profilaxis con antimicrobianos o vacunaciones (3,4,7,18). Para
conocer si existe tuberculosis latente se efectuará una PPD con 5UT y las pruebas de detección
de !-interferón (T-SPOT-TB® o Quantiferon-Gold Test in Tube®). En caso de que fueran positi-
vos debe descartarse la enfermedad tuberculosa y administrar quimioprofilaxis. También se
solicitarán las serologías para T. gondii, citomegalovirus y virus de la varicela. En los pacientes
con IgG positivo para citomegalovirus y una cifra de linfocitos CD4 menor de 50 céls/µL se soli-
citará el ADN del CMV en sangre periférica para descartar viremia y un examen ocular para des-
cartar una retinitis por citomegalovirus. Se debe solicitar los marcadores serológicos de los
virus de la hepatitis A (IgG-VHA), de la hepatitis B (HbsAg, anti-HBc y anti-HBs) y de la hepatitis
C (21). Si el paciente es portador del virus de la hepatitis B (HbsAg positivo) deben solicitarse
además marcadores de replicación del virus B (antígeno e y ADN cualitativo o cuantitativo del
VHB) y marcadores de infección por el virus Delta (anticuerpos y antígeno delta). Si la serología
de la hepatitis C es positiva deben realizarse la determinación de la carga viral (ARN cualitativo
o cuantitativo del VHC) y si el resultado es positivo el genotipo del VHC. Estos marcadores per-
mitirán determinar si los pacientes deben vacunarse frente al VHA y VHB o si existe una infec-
ción activa por los VHB o VHC.
En todas las personas con antecedentes de promiscuidad sexual, y en particular en homose-
xuales y en trabajadoras del sexo, se debe solicitar la serología luética (pruebas reagínicas
[VDRL o RPR] y pruebas treponémicas [TPHA]). Se realizará una punción lumbar para descartar
neurosífilis si existen sintomatología neurológica u ocular, una sífilis de más de un año de dura-
ción, tienen una cifra de linfocitos CD4<350 cél/µL y un VDRL/RPR >1/32 (1,23). También se reco-
mienda realizar un frotis faríngeo, un frotis anal/vaginal y una muestra de orina para gonococo
y Chlamydia y en las mujeres un examen de las secreciones vaginales para Trichomonas, ya
que la infección puede ser oligosintomática (3). Los pacientes infectados por el VIH y el papilo-
mavirus humano tienen un mayor riesgo de displasia y cáncer anogenital (3). Por ello, en las
mujeres se debe efectuar una citología cervical cada 6-12 meses ya que pueden presentar dis-
plasia o un carcinoma cervical invasivo (3). También se recomienda realizar una citología rectal
a los varones homosexuales con riesgo de carcinoma anal (3). A los varones homosexuales se
debe solicitar un estudio de parásitos en heces para descartar una infección por parásitos que
se haya transmitido por vía fecal-oral. En los inmigrantes o personas que hayan vivido en áreas
endémicas se deben descartar las infecciones por HTLV-1, VIH-2, T. cruzi (enfermedad de
Chagas), histoplasmosis y S. stercolaris según el área geográfica de procedencia.
6. Identificar problemas de salud asociados:

a) Alteraciones metabólicas (3,24): como los inhibidores de la proteasa pueden originar resis-
tencia a la insulina y dislipemia, se recomienda realizar basalmente y en ayunas una glucemia
y un perfil lipídico que incluya la determinación de triglicéridos, colesterol total y sus fracciones
(LDL/HDL). Si hay antecedentes de hiperglucemia (110-126 mg/dl) se debe realizar una curva de
sobrecarga de glucosa y, si existe diabetes (glucemia > 126 mg/dl), se determinará la hemoglo-
201
Tabla 11-11. Problemas en la interpretación de la cifra de linfocitos CD4+ (32)

La cifra de linfocitos CD4+ de sangre periférica corresponde al 2 % del total de linfocitos CD4+, que se
localizan fundamentalmente en los órganos linfoides y tejido intestinal.
Cálculo de la cifra de linfocitos CD4+

Se obtiene multiplicando la cifra absoluta de leucocitos por mL o (x 106/L) por el porcentaje de linfocitos y
por el porcentaje de linfocitos CD4+. La cifra absoluta y porcentaje normales de CD4+ oscilan entre 600
y 1.200 céls/µL y 51 ± 5 %, respectivamente
Ejemplo: Si un paciente tiene 10.000 leucocitos/µL, un 30 % de linfocitos y el porcentaje de CD4+ es del 30%,
la cifra absoluta de linfocitos CD4+ será:
10.000 x 0,30 = 3.000 linfocitos/µL; 3.000 x 0,30 = 900 CD4+/µL
Relación entre la cifra absoluta y porcentaje de CD4+

Existe una buena relación entre el número absoluto y el porcentaje de linfocitos CD4+ en los pacientes infec-
tados por el VIH-1: los pacientes con < 14 % de linfocitos CD4+ tienen menos de 200/µL; entre 14-28 %
tienen entre 200 y 500, y los pacientes con > 28 % tienen más de 500 linfocitos CD4+/µL
Relación entre la cifra absoluta de linfocitos y de CD4+

La sensibilidad y especificidad del recuento linfocitario menor de 1.000 céls/µL para predecir una cifra de
linfocitos CD4 < 200 células/µL es del 45-55 % y del 91-98% respectivamente
Limitaciones:
1. La cifra de leucocitos y linfocitos es variable a distintas horas del día y de día a día y puede estar influen-
ciada por numerosos factores. La variabilidad de la cifra de leucocitos utilizando métodos automatiza-
dos oscila entre 2-8 %. La variabilidad de la cifra de linfocitos utilizando métodos automatizados o
manuales oscila entre 2-5 y 12-27 %, respectivamente
2. La determinación del porcentaje de linfocitos CD4+ se realiza generalmente por citometría de flujo
(FACS) utilizando anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína. Los resultados tienen una gran
variabilidad entre distintos laboratorios sobre todo cuando la determinación no se efectúa diariamente
ni se realizan controles de calidad. Los dos principales problemas técnicos que originan errores en los
resultados son:
a) una demora superior a 24 h entre la obtención de la muestra y su procesamiento, y
b) la refrigeración de la sangre, que origina una unión inespecífica de los anticuerpos monoclonales,
dando como resultado porcentajes de CD4+ anormalmente altos
Situaciones que originan alteraciones de la cifra de linfocitos y de las subpoblaciones linfocitarias:

1. Ejercicio intenso: disminuye la cifra de linfocitos y de los linfocitos CD4+
2. Variaciones diurnas: cambios de la cifra de linfocitos y de CD4+, con cifras más elevadas durante las pri-
meras horas del día (50-150 cél/mm3)
3. Tabaquismo: la nicotina disminuye la cifra de linfocitos, aunque algún artículo ha indicado que los fuma-
dores pueden tener cifras elevadas de linfocitos y CD4+
4. Corticoides: disminuyen la cifra de linfocitos y de CD4+
5. Bazo: en los pacientes esplenectomizados existe un aumento importante de la cifra de linfocitos y de
CD4+. Por el contrario, en los pacientes cirróticos con hipertensión portal existe una moderada pancito-
penia por hiperesplenismo y, por tanto, la linfopenia condiciona una cifra baja de CD4+. El porcentaje de
CD4+ es el parámetro que debe utilizarse para el control clínico de estos pacientes
(Continúa)
202
Tabla 11-11. Problemas en la interpretación de la cifra de linfocitos CD4+ (Continuación)

6. Las mujeres embarazadas tienen en el tercer trimestre una cifra absoluta de linfocitos CD4+ menor que
a las 6 semanas del parto, aunque el porcentaje de linfocitos CD4+ es similar
7. En los procesos agudos de origen infeccioso o no (neumonía, pancreatitis, etc) la cifra absoluta de CD4+
disminuye debido a que suele existir linfopenia
8. La coinfección con el virus HTLV-1 puede incrementar las cifras de linfocitos CD4 entre un 80 y un 180 %
9. La raza puede modificar la cifra de linfocitos CD4. En comparación con europeos y americanos, los asiá-
ticos tienen cifras más bajas y los africanos occidentales tienen cifras más elevadas
Implicaciones
La determinación de linfocitos CD4 + debe realizarse cuando la situación clínica del paciente es asintomati-
ca. Aun así, todas estas alteraciones hacen que la cifra de linfocitos CD4+ deba interpretarse con caute-
la y que para tomar decisiones terapéuticas importantes deba repetirse dos a tres veces esta determina-
ción para estar seguros. Estos cambios son de menor magnitud cuando la infección por VIH-1 es avan-
zada y la cifra de CD4+ baja
Tabla 11-12. Tratamiento antirretroviral y profilaxis de las IO y periodicidad de los controles (7,33,34)
Linfocitos CD4+/µl Tratamiento antirretroviral1 Profilaxis primaria (PP) Periodicidad de los
y secundaria4 (PS) controles
> 500 Diferir en general. Considerar TARV Vacunación para neumococo (cada 5 Cada 6 meses
en determinadas situaciones clíni- años), gripe (anual), Hepatitis A y B5.
cas o analíticas2 Quimioprofilaxis TBC si PPD+ o prue-
bas detección !-interferón +6
351-500 Recomendar TARV en general salvo Cada 3-6 meses9
Mismas profilaxis que para pacientes
en determinadas situaciones clíni- con linfocitos CD4>500/µL
cas o analíticas3
200-350 Recomendar TARV Mismas profilaxis que para pacientes
con linfocitos CD4>500/µL
< 200 Recomendar TARV Mismas profilaxis que para pacientes
con CD4 >500/µL y PP para P. jirove-
ci con cotrimoxazol (960 mg/día/
3 días/semana)7
PS de las IO que haya tenido
Mantener de forma indefinida las
profilaxis mientras el paciente no
tenga criterios de retirada con TARV8
Notas: 1Seguir recomendaciones GESIDA/PNS de indicación de TARV. Se recomendará TARV siempre e independiente de
CD4, en mujer embarazada, en parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión, en nefropatía por VIH y en hepa-
titis B que requiera tratamiento. 2Recomendar TARV en pacientes > 55 años, CV VIH > 100.000 copias/mL o CD4 <14%, cirro-
sis hepática o hepatitis crónica VHC, y si existe riesgo CV elevado. 3Si hay poca predisposición del paciente, CD4 estable o
CV baja. 4Seguir recomendaciones GESIDA/PNS de indicación de profilaxis, fármacos aconsejados y posología (33).
5
Vacunar de forma sistemática frente a VHA y/o VHB a todos los pacientes con IgG VHA y HBc y HBs negativos. 6En ausen-
cia de TBC activa, isoniacida 300 mg/día 9 meses. 7En alérgicos al cotrimoxazol, considerar dapsona (100 mg/día) sola o
asociada a pirimetamina (25 mg/día) 2 ó 3 veces por semana, si existe coinfección por T. gondii. Si alergia a dapsona con-
siderar pentamidina inhalada (300 mg/mes) sola o asociada a pirimetamina 50 mg/día 3 días por semana si existe coinfec-
ción por T. gondii. La PP de la toxoplasmosis debe realizarse en los pacientes con serología positiva para T. gondii y cuan-
do CD4 < 100 céls/µL. 8Seguir recomendaciones GESIDA/PNS para criterios de retirada de PP y PS de IO (33). Se pueden
suprimir todas las profilaxis en los pacientes que reciben TARV y tienen CV indetectable y CD4 >200 céls/µL > 3-6 meses.
Si en los pacientes en los que se ha retirado la profilaxis los CD4+ descienden >200 céls/µL deberá reinstaurarse.9En pacien-
tes que inician TARV o con inmunodepresión severa se recomienda control clínico y analítico trimestrales el primer año de
seguimiento.
203
Tabla 11-13. Consejos para evitar la exposición a patógenos oportunistas (3,33,34)

1. Exposición sexual
Relación sexual: se aconseja la utilización de preservativos para evitar ITS, citomegalovirus, herpes simple,
papilomavirus
Exposición oral a las heces (contacto anal-oral): existe riesgo de infecciones intestinales como criptospori-
diasis, shigellosis, giardiasis, hepatitis A, infección por Campylobacter
2. Exposición ambiental y laboral

Trabajos en penitenciarias, hospitales y albergues: pueden tener riesgo de infección tuberculosa
Trabajadores de jardines de infancia o padres de niños que asisten a jardines de infancia: pueden adquirir
infecciones por CMV, criptosporidiasis, hepatitis A, giardiasis
Veterinarios y granjeros: criptosporidiasis, toxoplasmosis, salmonelosis
Jardineros: criptosporidiasis
3. Contacto con animales

Se debería evitar la limpieza de animales (sobre todo aquellos con menos de 6 meses y/o con diarrea) y la
adquisición de nuevos animales de tiendas o granjas. Se debe hacer examinar por el veterinario para
evitar infecciones como Cryptosporidium, Salmonella, Campylobacter
Los gatos pueden transmitir la toxoplasmosis a través de las heces, así como otros enteropatógenos. Se
aconseja a los seronegativos no tener gatos para evitar la infección por Toxoplasma. No es de utilidad
examinar el gato para descartar toxoplasmosis. Existe riesgo a través de arañazos y heridas de infección
por Bartonella
El examen de los pájaros sanos para descartar Cryptococcus neoformans o Mycobacterium avium no es de
utilidad
Otras enfermedades transmitidas por animales: reptiles (salmonelosis), peces (Mycobacterium marinum),
caballos (Rhodococcus equi)
El uso de guantes, el lavado frecuente de manos y evitar las heces de los animales son las dos medidas más
eficaces para aquellos que tratan de forma continua con animales
4. Alimentos y bebidas
Evitar alimentos poco cocinados, huevos crudos, verduras y frutas no peladas, ya que existe peligro de
infección por Cryptosporidium, Salmonella y Campylobacter. El agua debe ser siempre de fuentes de
potabilidad conocida. Con la manipulación de alimentos no cocinados, se aconseja lavado repetido de
las manos
5. Viajes a países en vías de desarrollo

Planear el viaje consultando a un centro o profesional sanitario experto en medicina del viajero
Las mismas medidas respecto a alimentos, bebidas, animales, recomendadas previamentente son válidas
para el viajero
Las vacunas de virus vivos (p.ej. vacuna de la fiebre amarilla) no se deben usar por el riesgo de infección
generalizada por la vacuna debido al déficit inmunológico del paciente
204
bina glicosilada (normal < 6,5 %) y se remitirá el paciente al endocrinólogo. Si existe hipercoles-
terolemia o hipertrigliceridemia se debe recomendar dieta hipolipemiante y valorar el inicio de
un tratamiento hipolipemiante en base al riesgo que exista de enfermedad cardiovascular (24).
b) Enfermedad hepática por VHB y/o VHC y/o alcohol (21): en los pacientes con una hiper-
transaminasemia prolongada (> 6 meses) y marcadores de infección activa por el VHB y/o VHC
se recomendará la realización de una ecografía abdominal, una elastografía hepática
(Fibroscan) y una biopsia hepática que indicarán el grado de afectación hepática (hepatitis cró-
nica frente a cirrosis hepática) y si existen criterios de tratamiento antiviral en la hepatitis cró-
nica por los VHB o VHC. En los pacientes con cirrosis se debería realizar una fibrogastroscopia
para detectar la presencia de varices esofágicas y semestralmente se debería repetir una eco-
grafía abdominal y una determinación de a-fetoproteína con objeto de detectar precozmente la
presencia de hepatocarcinoma. Los pacientes con cirrosis hepática deberían evaluarse para
trasplante hepático (22).
c) Drogadicción: si el paciente no sigue controles en un centro de deshabituación y existe el
antecedente de drogadicción, se recomienda la monitorización toxicológica en orina y el segui-
miento en un centro de drogodependencias.
d) Neoplasias (3,24):
• Cáncer de Mama. Se recomienda realizar el cribado del cáncer de mama a las mujeres mayo-
res de 50 años con mamografía cada 2 años.
• Cáncer de Pulmón. Se recomienda realizar un consejo claro y personalizado para dejar de
fumar. No hay datos suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de pulmón;
• Cáncer Colorrectal (CCR). Supone la segunda causa de muerte en el mundo occidental (25).
Se recomienda realizar una adecuada clasificación del grado de riesgo de CCR a través de una
completa historia personal y familiar, que favorezca la búsqueda activa de las personas con fac-
tores de riesgo elevado. Se recomienda el cribado de CCR en las personas de riesgo medio a
partir de los 50 años, con alguna de las siguientes estrategias: análisis de sangre oculta en
heces cuantitativa con periodicidad anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonos-
copia cada 10 años. Se recomienda establecer la coordinación necesaria con los programas
poblacionales de cribado del CCR, allí donde se hayan implantado. En los individuos con póli-
pos adenomatosos esporádicos de riesgo se recomienda una colonoscopia a los 3 años de la
resección, y si ésta es negativa o únicamente se han hallado 1 o 2 adenomas tubulares de tama-
ño < 10 mm, la siguiente exploración puede realizarse al cabo de 5 años.
• Cáncer de Próstata. No hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado siste-
mático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas. Los pacientes que soliciten ser cri-
bados deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y
el tratamiento. El método utilizado es la determinación del PSA (Antígeno Prostático Específico)
en suero en los hombres de 50-70 años y en aquellos con factores de riesgo a partir de los 45
años (24).
e) Otros procesos: En los varones homosexuales, si existe antecedente de rectorragias, debe-
rá realizarse una rectoscopia con fines diagnóstico. En los pacientes con factores de riesgo de
osteoporosis/osteopenia, se realizará una densitometría ósea (DEXA) basal (3).
205
FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-1 A SIDA
Desde el inicio de la epidemia se están efectuando numerosos estudios prospectivos para

evaluar la tasa de progresión a sida de los pacientes infectados por VIH-1. Uno de los estudios
más importante se realizó en homosexuales en San Francisco y tuvo un seguimiento de 15 años
(26). El 5-10 % progresó rápidamente a sida, entre 3 y 5 años, siendo la tasa acumulada de sida,
a los 15 años, del 75 %. Más de la mitad de los pacientes habían fallecido a los 12 años de segui-
miento. Menos del 20 % de homosexuales permanecía asintomático a los 15 años de segui-
miento y sólo el 8 % presentaba más de 500 linfocitos CD4/µL sin haber recibido TARV. Los fac-
tores que influyen en la evolución a sida y en la velocidad de progresión se describen en otros
capítulos de esta serie (27).
Marcadores clínicos de progresión a sida
Los pacientes con una primoinfección por VIH-1 sintomática progresan más rápidamente a
sida y presentan una CV del ARN del VIH-1 en plasma más elevada. Los marcadores clínicos de
progresión de la infección crónica por el VIH-1 a sida son la candidiasis oral, la leucoplasia vello-
sa y los síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, astenia crónica, diarrea cróni-
ca y/o pérdida de más del 10 % de peso) (28) (tabla 11-9). La linfadenopatía persistente, que en
un principio se consideró un factor predictor clínico, en la actualidad no se considera, ya que las
tasas de progresión en pacientes con y sin linfadenopatías son similares. El herpes zóster es un
marcador precoz, diagnosticado a los 2-7 años (media: 5 años) antes del sida, pero con escaso
poder predictivo; la tasa de progresión a sida a los dos años es baja (25 %). La candidiasis oral
y la leucoplasia vellosa aparecen generalmente más tarde que el herpes zóster y la tasa de pro-
gresión a sida a los dos años es del 40 %. Los síntomas constitucionales son las manifestacio-
nes más tardías, e indican una inminente progresión a sida. Todos los pacientes que las presen-
tan lo desarrollan en menos de dos años. En consecuencia, a todo paciente infectado por VIH-
1 se debe preguntar, de forma sistemática, sobre esta sintomatología y se buscará de forma
intencionada, en la exploración física la candidiasis oral y la leucoplasia vellosa, dos entidades
características de la infección por VIH-1, que indican que la infección se encuentra en una fase
intermedia o avanzada y que estos pacientes son candidatos al TARV.
Marcadores biológicos (inmunológicos y virológicos) de progresión a sida
La carga viral del VIH-1 en plasma y la cifra absoluta de linfocitos CD4 son los dos factores
predictores independientes de progresión a sida (tablas 11-9 y 11-10) y muerte (27). Se ha obser-
vado que cuanto mayor es la CV del ARN del VIH-1 en plasma en un determinado momento,
mayor es el riesgo de progresión a sida y/o a la muerte (29). Una CV del ARN del VIH-1 en plas-
ma mayor de 100.000 copias/mL en pacientes con una infección crónica por el VIH puede ser un
criterio de inicio de TARV independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Las tasas de progre-
sión a sida y de mortalidad a los 6 años en pacientes sin TARV que tenían una CV del VIH-1 en
206
plasma < 500, 501-3.000, 3.001-10.000, 10.001-30.000 y > 30.000 copias/mL fueron del 5-1 %, 17-
6 %, 32-18 %, 55-35 % y 80-70 % (sida-muerte) respectivamente. También se ha observado que
el tropismo viral del VIH (cepas X4 o duales/mixtas) y los pacientes que tienen infecciones por
más de un virus de la inmunodeficiencia humana o superinfecciones tienen una progresión más
rápida a sida. Por otra parte, la cifra absoluta de linfocitos CD4, nos indicará el momento de ini-
ciar el TARV y la posibilidad de desarrollo y tipo de infecciones oportunistas que puede pade-
cer el enfermo. Algunos autores también consideran el porcentaje de linfocitos CD4. Un porcen-
taje menor del 14% podría indicar el inicio de la profilaxis primaria frente a la neumonía por P.
jiroveci y el inicio del TARV en pacientes con una cifra de linfocitos CD4 mayor de 500 cél/µL(7).
Finalmente, existen factores genéticos que pueden determinar una progresión más rápida o
más lenta de la infección por el VIH a Sida que quizás en un futuro puedan incluirse en la prác-
tica clínica (27,30).
La determinación de la carga viral plasmática y la cifra de linfocitos CD4 tienen una serie de
limitaciones, ya que pueden alterarse por diversas situaciones técnicas, fisiológicas y patológi-
cas (tablas 11-10 y 11-11) (17,31,32). Por ello, antes de tomar una decisión terapéutica importan-
te se aconseja repetir estas determinaciones para asegurarse que los resultados son válidos. Es
importante que los pacientes estén clínicamente estables, ni hayan tenido estímulos inmunoló-
gicos (vacunaciones previas al análisis) o enfermedades infecciosas intercurrentes.
CLASIFICACIÓN POR ESTADO INMUNOLÓGICO Y RIESGO DE EVOLUCIÓN
Mediante la anamnesis, la exploración física y los exámenes complementarios que se han

efectuado, se debe poder catalogar al paciente según la clasificación de la infección por VIH-1
(CDC, diciembre 2008) (16), que indica en qué situación clínica e inmunológica se encuentra. La
situación clínica, inmunológica y virológica del paciente nos indicará cuando debe iniciar el
TARV y las profilaxis de las infecciones oportunistas (4-7).
INICIO DE LA PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

INICIO DEL TARV Y PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES
Bases de la profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas (33,34)
La inmunodepresión de la infección por VIH-1 es característicamente celular ya que produce

una depleción crónica y progresiva del número de linfocitos CD4, apareciendo la mayoría de
infecciones oportunistas cuando la inmunodepresión es avanzada. Su cronología dependerá del
balance entre la virulencia del microorganismo y el grado de inmunosupresión del paciente.
Así, la tuberculosis y la candidiasis pueden observarse por encima de los 200 linfocitos
CD4/µL, mientras que la neumonía por P. jiroveci y la toxoplasmosis cerebral se observan por
debajo de 200 y 100 linfocitos CD4/µL, respectivamente y las infecciones por C. neoformans, M.
avium-intracellulare y citomegalovirus aparecen por debajo de 50 linfocitos CD4/µL. Esto expli-
207
ca que la tuberculosis y la candidiasis aparezcan antes y que las infecciones por C. neoformans,
M. avium-intracellulare y citomegalovirus se observen en fases más avanzadas de la infección.
Origen de las infecciones oportunistas
Reactivación de una infección latente adquirida años antes. Es la causa más frecuente. Se
caracterizan porque la primoinfección por estos microorganismos fue generalmente asintomá-
tica. Las infecciones por M. tuberculosis, T. gondii, P. jiroveci, virus del grupo herpes (citomega-
lovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple o herpes zoster) y otros virus (virus JC) son los pro-
cesos más comunes.
Infección exógena. Estos pacientes pueden adquirir infecciones de novo por los mismos
mecanismos que el huésped inmunocompetente. Se adquieren, por ejemplo, por vía digestiva
las infecciones por Isospora belli, Cryptosporidium, Microsporidium y M. avium-intracellulare y
por vía respiratoria, la criptococosis. La tuberculosis y la neumonía por P. jiroveci también se
pueden adquirir por reinfecciones exógenas.
Proliferación de microorganismos saprófitos de piel y mucosas. La candidiasis oral, esofági-

ca y vaginal son los ejemplos más característicos de este mecanismo.
Dado que el mecanismo más frecuente por el que el paciente infectado por el VIH-1 tiene una
infección es por reactivación de una infección latente adquirida años antes, se puede llegar a
conocer qué infecciones ha tenido el paciente tal como se explica en el apartado de pruebas
complementarias (tabla 11-7). El riesgo de reactivación aparecerá, a excepción de la infección
por M. tuberculosis, cuando la inmunosupresión sea grave (en general, por debajo de 200 lin-
focitos CD4/µL), momento en que deberá instaurarse la profilaxis primaria para prevenir la reac-
tivación de dichas infecciones (33,34). Si un paciente desarrolla una infección oportunista, gene-
ralmente porque no toma profilaxis o porque desconoce que está infectado por el VIH-1, la res-
puesta al tratamiento durante la fase aguda de la misma suele ser buena. Sin embargo, puesto
que en estos pacientes persiste la inmunodepresión celular y por las características de este tipo
de microorganismos (gérmenes intracelulares, ausencia de fármacos activos frente a las formas
quísticas de los protozoos y sobre el provirus integrado en el ADN celular), la tasa de recidivas
es muy alta, lo que obliga a efectuar un tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria)
indefinido para evitar las recaídas. Con la introducción del TARGA en 1996, se ha comprobado
que es posible restaurar el sistema inmunológico en los pacientes con sida y que se puede reti-
rar la profilaxis de las infecciones oportunistas cuando la cifra de linfocitos CD4 está por enci-
ma de un determinado umbral (>200 céls/µL) de forma mantenida (más de 3-6 meses) y los
pacientes tienen una carga viral del ARN del VIH-1 en plasma suprimida (33,34). Este fenóme-
no tiene una base inmunológica, ya que el aumento de la cifra de linfocitos CD4 con TARGA se
acompaña de una restauración de la respuesta proliferativa inmunoespecífica frente a dichos
microorganismos (p. e., citomegalovirus, T. gondii).
208
Se recomienda la vacunación frente al virus de la hepatitis A y B en las personas no inmuni-

zadas, la vacunación frente al neumococo cada 5 años, frente al tétanos cada 10 y antigripal
anual (33,34). En pacientes seleccionados se puede realizar la vacunación frente al H. influenzae
tipo B y virus de la varicela-zóster (33,34). Las indicaciones de la vacunación frente al papilo-
mavirus humanos seguirán las mismas recomendaciones que en la población general, aunque
existe muy poca experiencia en pacientes infectados por el VIH.
Recomendaciones generales antes del inicio del TARV
La decisión de inicio de un TARV debe basarse en cinco elementos: la presencia o ausencia

de sintomatología relacionada con el VIH-1, el recuento de linfocitos CD4, la carga viral del ARN
del VIH-1 en plasma, la presencia de comorbilidades y el riesgo de transmisión de la infección
por el VIH (4-7). En los pacientes con una infección crónica por VIH-1 sintomática (eventos C de
la clasificación de los CDC) se recomienda iniciar el TARV en todos los casos en las primeras 2
semanas desde el diagnóstico del evento C salvo en los pacientes con tuberculosis y una cifra
de linfocitos CD4 mayor de 50 células/µL en los que se iniciará en la fase de manteniento (8
semanas). En los pacientes con una infección crónica por VIH-1 asintomática, el TARV se basa-
rá fundamentalmente en la cifra de linfocitos CD4 y, en menor medida, en la CV del ARN del
VIH-1 en plasma, en las comorbilidades del paciente y el riesgo de transmisión del VIH. La CV
del VIH-1 en plasma puede ser más baja en las mujeres que en los hombres con la misma cifra
de linfocitos CD4; las mujeres suelen tener una cifra de linfocitos CD4 más alta que los hombres
en el momento del diagnóstico de sida. Sin embargo, la mayoría de recomendaciones no indi-
can que las mujeres deban tener niveles distintos de linfocitos CD4 o de CV del VIH-1 en plas-
ma para iniciar el TARV (18). Los criterios de inicio y el tipo de TARV y los controles clínicos y
analíticos que deben realizarse en los pacientes tratados se describen en el capítulo 22.
El inicio del TARV no es urgente en los pacientes con una infección crónica asintomática por
el VIH-1. Dada la importancia que tiene realizar correctamente el primer TARV conviene, antes
de iniciar el TARV, preparar al paciente, tratar de identificar las potenciales situaciones conco-
mitantes que puedan dificultar una correcta adhesión y corregirlas (18). Si el paciente no está
preparado, en general es mejor retrasar el inicio del TARV. Es muy importante conocer los fac-
tores dependientes del paciente ya que en la actualidad existe ventaja con el elevado número
de fármacos de que disponemos, por lo que se puede hacer un TARV a la medida de cada caso.
Se debe preguntar al paciente qué tipo de vida realiza (si es activa o no; si puede tener privaci-
dad o no para tomar la medicación) y los horarios de trabajo y de comidas (si son estables o no,
si una eventual dosis al mediodía sería fácil o difícil de cumplir). También debe conocerse sus
problemas de salud, problemas que por un lado pueden adelantar el inicio del TARV y por otro
pueden contraindicar el uso de alguna familia de antirretrovirales. Si el paciente tiene proble-
mas digestivos, diabetes mellitus, dislipemia, un hábito depresivo o si se trata de una mujer en
edad fértil con deseo de quedar embarazada o ya lo está, debe adaptarse la elección de los fár-
macos antirretrovirales a esas situaciones. Finalmente, se tiene que conocer los productos natu-
rales y la medicación concomitante que toma o que ha de tomar para evitar interacciones far-
209
macocinéticas que potencien la toxicidad o disminuyan la eficacia de los fármacos que reciba
(4-7,18).
Si se decide que el paciente inicie el TARV, es imprescindible que en el momento de la pres-
cripción y la dispensación de los fármacos se ofrezca una información detallada, soporte y acce-
sibilidad en todos los aspectos relacionados con el TARV (4-7,18). En este sentido, la utilización
de un teléfono directo puede facilitar el contacto entre el paciente y los profesionales de este
campo. Durante el TARV, la evaluación periódica de la adherencia es imprescindible y deberá
tenerse en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas. Al no existir un único método fiable,
se recomienda utilizar varias técnicas como la entrevista y el cuestionario estructurado valida-
do (SMAQ, SERAD), el recuento de la medicación sobrante y la asistencia a las citas de dispen-
sación de fármacos junto con la evolución clínica y analítica del paciente. Para ello es indispen-
sable que exista una buena coordinación entre todos los estamentos implicados y, en particu-
lar, entre clínicos y farmacéuticos. Si se detecta una falta de adhesión debe intervenirse de
forma activa para corregirla, y en situaciones extremas puede valorarse la suspensión del tra-
tamiento, ya que un TARV incorrecto favorecerá la aparición de resistencias y limitará las futu-
ras opciones terapéuticas del paciente.
Con respecto a los efectos secundarios, una vez el paciente y el médico han convenido una
determinada pauta de TARV, el médico deberá explicar detalladamente la manera o maneras
potenciales de tomar cada fármaco, los fármacos intercurrentes a evitar, los potenciales efectos
secundarios y la manera de prevenirlos (4-7,18).
Periodicidad de los controles
Una vez iniciado el TARV, es recomendable efectuar un primer control a las 2-4 semanas para
monitorizar la adhesión y los efectos secundarios inmediatos (4-7,18). Se debe facilitar la acce-
sibilidad del paciente al médico que le recomendó el TARV, bien de forma directa mediante una
visita no programada o bien a través del teléfono. Si la adhesión es correcta y no existen efec-
tos secundarios, estos aspectos deben monitorizarse y reforzarse cada 3-6 meses, coincidiendo
con las visitas clínicas (4-7,18). En las tablas 11-7 y 11-12 se especifican las pruebas complemen-
tarias que deben realizase y la periodicidad con que deben efectuarse los controles clínicos y
analíticos de estos enfermos y cuándo debe instaurarse la profilaxis primaria y secundaria de
las infecciones oportunistas (4-7,18,33,34). Si el paciente no tiene criterios de TARV o no desea
tratarse, los controles de la infección por VIH-1 deben efectuarse cada 3-6 meses con la deter-
minación de las subpoblaciones linfocitarias y la carga viral plasmática del VIH-1.
RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIH-1
Finalmente, todo paciente infectado por VIH-1, o con riesgo de serlo, debe ser informado de
los siguientes temas (1-3):
210
Prevención de la transmisión del VIH-1. Se deben explicar los mecanismos de transmisión

del VIH-1 y las medidas preventivas que debe realizar para evitar la reinfección o la transmisión
de la infección e insistir en la importancia de adoptar determinados hábitos. En las relaciones
sexuales debe conocer las prácticas de riesgo bajo o nulo y utilizar el preservativo. El preserva-
tivo puede prevenir otras enfermedades de transmisión sexual y, en pacientes infectados por el
VIH-1, la transmisión de cepas de VIH-1 resistentes, el citomegalovirus y el HHV-8. Los droga-
dictos deben remitirse a un centro especializado para su deshabituación y, si persiste el consu-
mo de drogas, insistir en la utilización de jeringuillas estériles y, sobre todo, no compartir el
material de inyección. Estos pacientes deben saber que no pueden donar órganos, sangre o
semen y que deben notificar su infección al personal sanitario que los atienda. También debe
informarse a los pacientes de la importancia de notificar su infección a las personas que pudie-
ran haber estado expuestas. El paciente puede asumir personalmente la responsabilidad de
notificarlo a sus contactos; en ese caso se debe explicar al caso índice la información que debe
transmitir. También se le puede sugerir que traiga a sus contactos con el fin de darles consejo
sanitario y facilitar la realización de la serología del VIH. En el caso de que el paciente no quie-
ra notificarlo, se le debe ofrecer la posibilidad de que el personal sanitario sea el que informe a
sus contactos manteniendo el anonimato del caso índice. En todos los casos se debería asegu-
rar que los contactos han sido identificados y que se les ha realizado la serología del VIH. Esto
es importante ya que, entre los contactos de un paciente con un nuevo diagnóstico de infección
por VIH, la prevalencia de infección no conocida en sus contactos oscila entre el 20 y 40%.
Normas para la prevención de determinadas infecciones. Se aconsejará sobre normas de

actuación en la vida diaria, para evitar en lo posible la exposición a patógenos oportunistas. En
la tabla 13 se resumen las recomendaciones para evitar la exposición a patógenos oportunis-
tas, si existe exposición sexual, ambiental o laboral, contacto con animales, exposición a deter-
minado tipo de alimentos o bebidas y si se realizan viajes a países en vías de desarrollo.
Normas para evitar los estímulos del sistema inmunológico, que puedan ser cofactores de
progresión de la infección (enfermedades de transmisión sexual o ETS, consumo de drogas,
cannabis, tabaco o alcohol y malnutrición). Así mismo se potenciará que el paciente realice una
dieta cardiosaludable y rica en fibra, realice ejercicio moderado de forma regular y abandone el
hábito tabáquico, o pierda peso si su IMC es mayor de 30 (1-3,24).
Ofrecer soporte psicológico, si lo precisan. Los pacientes relativamente asintomáticos que
reciben la noticia de que deben iniciar TARV precoz pueden presentar problemas emocionales
por el cambio que comporta en su vida y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Además, a menudo sufren discriminación familiar, social o laboral y esto puede originar síndro-
mes depresivos.
Consejo gestacional. A las mujeres se les debe explicar que en la actualidad no existe una
contraindicación del embarazo.
211
Efectuar educación sanitaria entre las personas que conviven con el paciente. Deben saber
que por convivir no se transmite la infección y que pueden compartir todos los utensilios habi-
tuales excepto aquellos que puedan contaminarse con sangre (cepillos de dientes y hojas de
afeitar). La lejía (diluida al 1/10) es un buen desinfectante para limpiar superficies o utensilios
contaminados con sangre. Los convivientes y familiares también pueden precisar soporte psi-
cológico.
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214
Capítulo 12
Actitud diagnóstica ante los principales

síndromes clínicos de los pacientes
Bonaventura Clotet, Joan Romeu
Clínica oftalmológica del sida ocular Frecuencia y etiopatogenia
Microangiopatía VIH Destrucción plaquetaria aumentada
Retinitis por virus Producción plaquetaria disminuida
Necrosis retiniana externa progresiva Opciones de tratamiento
Patología uveal Alteraciones endocrinas y del metabolismo
Manifestaciones neurooftalmológicas Hipotálamo- hipófisis
Enfermedades oculares externas Tiroides
Microvasculopatía conjuntival Paratiroides y alteraciones de la calcemia
Afección renal en la infección por el VIH Suprarrenales
Insuficiencia renal aguda Gónadas
Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio Páncreas endocrino
ácido-base Metabolismo y composición corporal
Nefrotoxicidad de los antirretrovirales Manifestaciones neurológicas del SIDA
Indicaciones de biopsia renal Algoritmo diagnóstico de la afectación del SNC
Enfermedades glomerulares relacionadas Algoritmo diagnóstico de lesión con efecto
con el VIH de masa
Microangiopatía trombótica Afección gastrointestinal en el sida
Otras enfermedades renales no relacionadas Algoritmo diagnóstico de la afección pulmonar
con el VIH Algoritmo diagnóstico de las adenomegalias
Otras nefropatías Algoritmo diagnóstico del síndrome febril
Enfermedades tubulointersticiales Procedimientos diagnósticos en la anorexia
Insuficiencia renal crónica terminal. Diálisis. Afección cardíaca en el sida
Trasplante renal Manifestaciones reumatológicas
Trombocitopenia asociada a la infección por VIH Screening de cáncer en pacientes VIH
Bibliografía
CLÍNICA OFTALMOLÓGICA DEL SIDA OCULAR

Susana Ruiz, Ramón Anglada, Laura Broc, Alberto Aranda, Rosa Bonilla
El oftalmólogo juega un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes infec-

tados por el VIH. El globo ocular no es un mero reflejo de la repercusión sistémica de ciertas enfer-
medades, sino que su afectación puede ser la primera manifestación sistémica. Así, el 65% de los
pacientes infectados por el VIH presentan clínica oftalmológica que afecta sobre todo al polo pos-
terior.
215
Microangiopatía VIH
La microangiopatía VIH ocurre entre un 45 y un 70% de los pacientes y es el hallazgo ocular

más frecuente en esta población. Estas lesiones no son de origen infeccioso. Se observan
hemorragias retinianas, microaneurismas y microinfartos en la capa de fibras nerviosas con
distribución perivascular. Los microinfartos no son específicos de estos pacientes. Se cree que
la microangiopatía VIH es el resultado de la microvasculopatía y de alteraciones hematológicas
(anemias y alteraciones hemostáticas). Se ha aislado el antígeno VIH en las células del endote-
lio vascular de la retina.
Sólo se observará sintomatología si los microinfartos afectan el área macular, pudiendo per-
cibirse como pequeños escotomas centrales.
Retinitis por virus
Retinitis por citomegalovirus
La retinitis CMV es la primera causa de ceguera en el sida y puede ser la primera manifesta-
ción de la enfermedad. La presencia de serología positiva no implica afectación ocular. Por lo
general, se desarrolla con un nivel de CD4 inferior a 100 y es más frecuente por debajo de 50
células.
Patogenia
El CMV llega a la retina por vía neurógena (desde el SNC al nervio óptico y de aquí a la papi-
la) y por vía hematógena, que es la más frecuente (por ello la característica distribución para-
vascular).
La retinitis por CMV es la más frecuente de las infecciones oportunistas oculares.
Previamente a la aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), se presen-
taba entre un 20 y un 45% de los pacientes con sida. Tras la introducción de este tratamiento,
su incidencia ha disminuido entre un 55 y un 95%. Puede ocurrir entre 3 y 5 años después del
diagnóstico de sida. Posiblemente la retinitis representa la diseminación de la enfermedad sis-
témica o la reactivación de un CMV latente.
En la era pre-TARGA, la supervivencia después del diagnóstico de retinitis por CMV oscilaba
entre los 6 y los 10 meses. Actualmente, gracias a la terapia antirretroviral de gran actividad, la
supervivencia ha mejorado espectacularmente.
Clínica
Síntomas oculares: sólo existirá disminución de la agudeza visual si afecta la zona central de la
retina. Si la afectación es a nivel de la retina periférica existirán miodesopsias, fotopsias o esco-
tomas absolutos periféricos.
216
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
Signos: Variables según localización y extensión de la retinitis que siempre es una necrosis de
todo el espesor retiniano. La infección se extiende a lo largo de las arcadas vasculares princi-
palmente, pero puede comenzar en cualquier zona de la retina, incluyendo la periferia. La infe-
cción de la periferia retiniana suele mostrar una opacificación granular con mínimas o nulas
hemorragias. Sin embargo, cuando se afecta el polo posterior se observa una típica retinitis de
todo el espesor retiniano con exudados y hemorragias. Otra forma clínica es la denominada
retinitis en escarcha, que se manifiesta con periflebitis. En fases iniciales la retinitis CMV puede
confundirse con los microinfartos. Debido a la severa inmunosupresión de estos pacientes la
inflamación vítrea es mínima.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente funduscópico. Los pacientes inmunodeprimidos suelen

ser portadores crónicos de este virus, por tanto la mera presencia de un cultivo positivo en san-
gre, orina, etc., no implica necesariamente infección.
La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en humor acuoso puede ser útil para intentar
predecir qué individuos con cultivo positivo en sangre pueden desarrollar retinitis CMV.
También es muy útil en el diagnóstico diferencial de la retinitis CMV con otros virus de la fami-
lia herpes así como con el toxoplasma.
Diagnóstico Diferencial
Retinocoroiditis toxoplásmica, necrosis retiniana por herpes y microinfartos.
Tratamiento de la retinitis por CMV
Actualmente disponemos de los siguientes fármacos para el tratamiento del CMV: ganciclo-
vir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir y fomivirsen.
El tratamiento consta de dos fases: 1ª fase o tratamiento de inducción que se realiza duran-
te 2 semanas, y 2ª fase o tratamiento de mantenimiento que se mantendrá de forma indefinida
mientras la inmunidad no mejore. En esta fase, a parte de los fármacos indicados anteriormen-
te, disponemos del Reservorio de Ganciclovir intravítreo (Vitrasert), un dispositivo de liberación
lenta que se implanta quirúrgicamente y que permite obtener niveles mantenidos del fármaco
durante unos 6- 8 meses. Esta vía se limita a los pacientes que no toleran la vía iv, o bien que
no responden a ella. Esta forma de administración del fármaco no está exenta de complicacio-
nes oculares, como desprendimiento de retina, endoftalmitis o catarata y esto, junto con su pre-
cio elevado, ha hecho que en nuestro país su utilización haya sido escasa. Debemos de tener en
cuenta que la administración intravítrea no tendrá actividad sobre el ojo no tratado.
La respuesta al tratamiento debe ser valorada por el oftalmólogo en función de los siguien-
tes parámetros: tamaño de la lesión, borde de la lesión y grado de actividad de la lesión.
217
La progresión se caracteriza porque el borde de la lesión adquiere una coloración blanque-

cina, con o sin hemorragias nuevas.
Todos estos parámetros deben ser cuidadosamente evaluados en cada visita y comparados
mediante fotografías del fondo de ojo, herramienta fundamental para el buen seguimiento de
este tipo de patología.
Una de las complicaciones de la retinitis por CMV es la aparición de agujeros en zonas de reti-
na atrófica, secundarias a la infección, que muchas veces suelen ser múltiples. Estos agujeros pue-
den producir desprendimiento de retina (muy complejo de resolver) y cuya único tratamiento
posible es la intervención quirúrgica. Se practica una vitrectomía con fotocoagulación intraopera-
toria y se deja un taponador intraocular, como son algunos gases (SF6, C3F8), o bien aceite de sili-
cona. Estas sustancias ayudan a la reaplicación de la retina. El desprendimiento de retina puede
aparecer tanto en las fases activas como inactivas de laretinitis. La miopía es un factor de riesgo
adicional para esta complicación en los pacientes afectos de retinitis por CMV. A pesar de la inac-
tivación de la retinitis con el tratamiento se han observado recurrencias en el 20-50% de los
pacientes, tanto en la fase de mantenimiento como sobre todo, por la interrupción del mismo.
En aquellos pacientes en los que el médico decida suspender el tratamiento de mantenimien-
to anti-CMV, el oftalmólogo debe realizar un seguimiento funduscópico periódico.
Uveítis por inmunorrecuperación
Síndrome descrito en 1998, caracterizado por una hialitis o uveítis intermedia sin vasculitis,
en pacientes con retinitis por CMV previa en fase inactiva y en tratamiento con TARGA. Se pre-
senta entre el 30 y 60% de estos pacientes y es un proceso crónico.
Clínica
En algunos casos puede existir una pérdida subjetiva de agudeza visual, así como miode-
sopsias. La disminución de agudeza visual en estos pacientes puede ser debida a la presencia
Infección
oportunista Inicio TARGA Rápida ICV " IRIS
activa
Tratamiento TARGA
antiinfeccioso (4 semanas) Lenta ICV ! IRIS
FIG. 12-1. Relación entre el inicio de TARGA en pacientes con infección oportunista activa y la
probabilidad de aparición de IRIS (Inmune Reconstitution Inflamatory Syndrome)
218
Uveitis por Inmunorrecuperación
No tratamiento Tratamiento
Anticuerpos anti-CMV Vitritis o papilitis Uveitis monocular + Uveitis binocular + Cirugía de la

por retinitis CMV (angiográficas) con AV AV disminuida AV disminuida catarata
inactiva no afectada
Corticoides Corticoides sistémi- Antiinflamatorios pre

perioculares cos a dosis bajas y postquirúrgicos
Si fracaso,
vitrectomía
FIG. 12-2. Tratamiento de la uveítis por inmunorecuperación. AV (agudeza visual)
de catarata subcapsular posterior o, principalmente, a edema macular quístico. En el fondo de

ojo se observa vitritis con retinitis CMV inactiva. A veces se observa edema macular quístico y
papilitis así como membrana macular epirretiniana.
La exploración angiográfica muestra en la mayoría de los casos un edema macular y fuga del
colorante a nivel papilar.
La uveítis por inmunorrecuperación no guarda relación con la cifra de CD4 ni con el tiempo
transcurrido desde el inicio de la TARGA, pero sí guarda relación directa con la superficie de la
retina afectada por el virus, con la velocidad de la disminución de la carga viral y la presencia
de enfermedad por CMV en el momento de la instauración de la terapia. De este modo, son
más susceptibles de presentarla aquellos pacientes que inicien tratamiento antirretroviral por
primera vez y cuyo diagnóstico de retinitis sea reciente. Por lo tanto, es aconsejable iniciar el
TARGA después de cuatro semanas de tratamiento contra la infección activa. Su pronóstico a
largo plazo todavía es incierto (Figs. 11-1 y 11-2).
Necrosis retiniana externa progresiva
El agente causal suele ser el herpes zóster, pero también están implicados otros virus de la
familia herpes. Puede ocurrir antes, durante o después de la infección cutánea por zóster.Es una
retinitis que afecta a las capas externas de la retina, de tal forma que respeta la vascularización
retiniana y acostumbra a tener una distribución centrífuga (datos diferenciales de la necrosis
retiniana aguda). Las lesiones suelen ser focos de necrosis blanquecinos sin hemorragias. Se
219
ha descrito mayoritariamente en pacientes infectados por VIH y puntualmente en inmunocom-

petentes. Aunque no existe ninguna terapia eficaz confirmada, se utiliza ganciclovir o foscarnet
en combinación con aciclovir.
Necrosis retiniana aguda
Es una necrosis retiniana fulminante por infección viral. Evoluciona hacia la extensión cen-
trípeta y es bilateral en un 33% de los pacientes, aunque la afectación del segundo ojo puede
producirse décadas después. Se han asociado con este síndrome, virus de la familia herpes
como varicela-zóster, herpes simple tipo 2 y citomegalovirus.
Se presenta típicamente en pacientes inmunocompetentes (pero recientemente se ha descri-
to en pacientes infectados por el VIH), como una pérdida de visión aguda, uveítis anterior de
leve a severa intensidad y gran vitritis posterior. En 15 días desarrolla oclusiones en las arterio-
las periféricas de la retina, vitritis y focos múltiples de lesiones blanco-amarillentas de retinitis
que progresan rápidamente hasta formar 360º de lesión de aspecto cremoso.
Como suelen ser enfermos inmunocompetentes, el tratamiento endovenoso con aciclovir es
de elección. Se puede reforzar con dosis intravítreas del fármaco antiviral. En pacientes VIH se
debe contemplar la profilaxis sistémica por la posibilidad de bilateralidad del cuadro. Las zonas
de necrosis retiniana frecuentemente se pueden romper en estadios más avanzados formando
una combinación de desprendimiento de retina regmatógeno (por roturas) y por tracción vítreo-
rretiniana.
Patología uveal
La úvea puede afectarse tanto en su porción anterior (iritis, iridociclitis,uveítis anterior) como
en la posterior (coroiditis, retinocoroiditis). La más frecuente es la afectación posterior.
Retinocoroiditis toxoplásmica
En los pacientes con sida, la toxoplasmosis cobra una especial relevancia. Las lesiones ocu-
lares no son tan frecuentes y cuando se presentan consisten en focos de retinocoroiditis locali-
zados, generalmente de mayor tamaño que en los pacientes inmunocompetentes (en un 25%
de los casos las lesiones son mayores a 5 diámetros de papila). Siempre debemos descartar
toxoplasmosis cerebral asociada. Los focos pueden ser únicos o múltiples, acompañados de
vitritis sobre el área de retinocoroiditis, aunque ésta es menos marcada que en individuos inmu-
nocompetentes. También pueden observarse hemorragias en la vecindad y afectación de la
retina circundante. Hasta un 40% de los casos presentan afectación bilateral. Al cesar el trata-
miento, son frecuentes las recidivas.
A diferencia de la retinocoroiditis toxoplásmica en inmunocompetentes, en este tipo de
pacientes no solemos encontrar foco cicatricial próximo a la lesión (sólo 4- 6%), puesto que,
probablemente, es una infección adquirida o la diseminación de un foco no ocular.
220
Es imprescindible un diagnóstico y un tratamiento precoz, ya que en los pacientes VIH el

cuadro puede progresar inevitablemente a diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en
los que la infección puede autolimitarse sin tratamiento.
Coriorretinitis luética
La sífilis ocular es la más frecuente de las infecciones intraoculares bacterianas y afecta al 2%

de los pacientes infectados por el VIH. Se considera sífilis terciaria. La presentación clínica de la
coriorretinitis sifilítica incluye: uveítis, neuropatía óptica y retinitis Las lesiones son subretinia-
nas, amplias, amarillo-pálidas, solitarias, en forma placoide y bilaterales. En algunos pacientes
se pueden presentar con un cuadro de intensa vitritis sin evidencia de focos coriorretinianos,
pudiendo ser la primera manifestación de la lúes.
Coroiditis por Pneumocistis jiroveci
Las lesiones son blanco-amarillentas, pequeñas, redondas u ovales, localizadas en la coroi-

des, con mínima vitritis y sin reacción inflamatoria adyacente.
Coroiditis tuberculosa
Se disponen en forma de focos coroideos de color amarillento, con poca reacción inflamato-
ria y, en ocasiones, con alguna hemorragia a su alrededor. Pueden ser únicas o múltiples (forma
miliar) y pueden ser bilaterales.
Coroiditis por Criptococo
Es el resultado de la diseminación sistémica en forma de lesiones multifocales de coroiditis

similar a las de Pneumocistis jiroveci. Su presencia sugiere manifestaciones del sistema nervio-
so central. Algún paciente con criptococosis, puede desarrollar coroiditis antes de presentar
otras manifestaciones sistémicas. La forma más frecuente de presentación es un edema de
papila bilateral secundario a una meningitis criptocócica.
Manifestaciones neuroftalmológicas
Pueden observarse alteraciones en la percepción del color y sensibilidad al contraste como sig-
nos de una disfunción visual sin lesiones objetivables. Esta clínica podría deberse a la pérdida axo-
nal, como consecuencia de múltiples microinfartos, o bien a una neuropatía óptica primaria.
Por otra parte, observamos neuritis ópticas de causa infecciosa o isquémica por oclusión
microvascular, e incluso atrofia óptica, como ocurre en los casos de retinitis por CMV de larga
evolución, estables que desarrollan palidez papilar sin nuevos episodios de retinitis.
221
Otras causas de manifestaciones neuroftalmológicas son: ceguera cortical, complejo demen-

cia-sida, hemianopsias o cuadrantanopsias por Toxoplasma, leucoencefalopatía multifocal pro-
gresiva y atrofia cortical difusa por CMV o Toxoplasma que pueden cursar con un fondo de ojo
normal.
Enfermedades oculares externas
Las manifestaciones oculares externas incluyen: sarcoma de Kaposi, molluscum contagio-

sum, herpes zóster oftálmico, queratitis víricas o por protozoos, conjuntivitis, déficit de la secre-
ción lagrimal y anomalías microvasculares.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi epidémico actualmente se describe en un 30 % de los pacientes con

sida. El 20% se presenta en párpados y/o conjuntiva y puede ser la primera manifestación de
sida. La presentación conjuntival es menos frecuente que la palpebral.
Macroscópicamente, se trata de tumoraciones inicialmente planas (estadios I y II, menos de
4 meses de evolución), de menos de 3 mm de espesor, con aspecto de mácula. Progresan hacia
formaciones elevadas (> 3 mm), nodulares, con aspecto vascular y de color rojo violáceo (esta-
dio III, más de 4 meses de evolución). Histológicamente, se trata de angiosarcomas que se
caracterizan por la presencia de estructuras vasculares con cúmulos de células fusiformes.
El tratamiento dependerá del estadio y de la localización. Si la lesión se limita a los anejos
oculares se realizará tratamiento local. Si el tumor se limita a la conjuntiva bulbar en estadio I
o II se realiza biopsia incisional dejando 1 ó 2 mm de borde libre, solamente si la lesión es sin-
tomática. En el estadio III se realiza angiografía fluoresceínica para delimitar la lesión previa-
mente a su excisión. En el estadio I y II de la afectación palpebral se realiza crioterapia. En el
estadio III se puede realizar tanto crioterapia como radioterapia. Existen menos recurrencias con
la radioterapia, pero más efectos secundarios.
Si el paciente recibe quimioterapia por diseminación del Kaposi, el oftalmólogo deberá espe-
rar entre 4 y 6 semanas la respuesta terapéutica de una lesión localizada.
Herpes zóster oftálmico
Puede ser la primera manifestación de sida, hasta el punto de que su presencia en un indi-
viduo joven y sano debe obligar a descartar la infección por el VIH. El cuadro clínico es similar
al de los pacientes inmunocompetentes, aunque es más intenso, pudiendo desarrollar querati-
tis epitelial crónica. El tratamiento de la queratitis es aciclovir tópico y endovenoso. Aunque el
cuadro de necrosis retiniana externa progresiva y necrosis retiniana aguda son infrecuentes
como extensión del proceso externo, se debe incluir examen retiniano periódico.
222
Molluscum contagiosum
Está causado por un virus ADN de la familia poxvirus. La lesión típica es una pequeña eleva-
ción umbilicada en su centro. A diferencia de la población no infectada por el VIH, suelen ser
bilaterales y múltiples. Si son sintomáticos, se deben extirpar o realizar crioterapia local.
Microvasculopatía conjuntival
Son dilataciones vasculares de tipo microaneurismas en las que se puede observar flujo
laminar, sobre todo en las vénulas perilímbicas inferiores.
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223
AFECCIÓN RENAL EN LA INFECCIÓN POR EL VIH
Albert Martínez Vea
El espectro de la afectación renal en pacientes infectados por VIH, descrito hace 25 años, se
ha modificado considerablemente desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA). Así, aunque la incidencia de la nefropatía asociada al VIH (HIVAN) ha dismi-
nuido en la era del TARGA, la carga de la enfermedad renal crónica (ERC) debida a diabetes,
hipertensión o a la nefrotoxicidad relacionada con el tratamiento antiretroviral, ha aumentado.
De hecho, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes VIH presentan ERC. El incremen-
to de la expectativa de vida de los pacientes VIH con ERC ha condicionado un importante
aumento del número de pacientes con ERC terminal, con una mejora de la superviviencia en
diálisis y la posibilidad de realizar un trasplante renal.
Finalmente, en esta población VIH, además de los diversos factores de riesgo tradicionales
de ERC de la población general como la diabetes, hipertensión, historia familiar de enfermedad
renal y la raza afroamericana, se suman otros factores relacionados con el VIH como la coinfec-
ción por el virus C, el uso de fármacos nefrotóxicos y una infección avanzada del VIH reflejada
en una carga viral elevada y un bajo número de CD4. Las guías actuales de la Sociedad
Americana de Infecciones recomiendan que los pacientes VIH que presenten proteinuria > 1 +
o un filtrado glomerular estimado < 60 mL/min/1,73 m2 deberían ser remitidos al nefrólogo para
optimizar el manejo renal de estos pacientes y para la consideración de realizar biopsia renal.
En este capítulo describiremos el espectro de la afectación renal aguda o crónica asociada a
la infección VIH en la era del TARGA.
Insuficiencia renal aguda
En la era pre-TARGA, la depleción de volumen, la nefrotoxicidad de los fármacos y la sepsis

fueron las causas más frecuentes de insuficiencia renal agudaen los pacientes VIH. Con la intro-
ducción del TARGA, la incidencia de la insuficiencia renal aguda parece estar disminuyendo,
aunque sigue comportando una elevada morbilidad y mortalidad en esta población. Los facto-
res que se han relacionado con su aparición son, además de la infección avanzada por el VIH o
la coinfección por el virus C de la hepatitis, otros factores de riesgo tradicionales como la edad
avanzada y la presencia de diabetes, ERC y la enfermedad hepática.
Las causas más comunes de insuficiencia renal aguda, en la era TARGA, son la insuficiencia
renal aguda prerrenal relacionada con deshidratación, sepsis o enfermedad hepática, y lanecro-
sis tubular aguda de origen isquémico o nefrotóxico (Tabla 12-1). Las infecciones y la nefrotoxi-
cidad por antibióticos y fármacos antirretrovirales siguen siendo una causa frecuente de insufi-
ciencia renal aguda en estos pacientes.
224
Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
La hiponatremia, los trastornos del potasio y la acidosis fueron los trastornos más comunes
en la era pre-TARGA. La hiponatremia estaba relacionada con la depleción de volumen por pér-
didas gastrointestinales, con un síndrome de secreción inadecuada de ADH secundario a infec-
ciones pulmonares o del sistema nervioso central, o con una insuficiencia adrenal. La prevalen-
cia de la hiponatremia y de los otros trastornos hidroelectrolíticos en la era TARGA es menos
conocida, y se han identificado otros trastornos como la hipofosfatemia y la hiperuricemia
como anomalías prevalentes en estos pacientes.
Por último, los agentes antirretrovirales también están relacionados con la aparición de tras-
tornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, incluyendo la tubulopatía proximal relacio-
nada con los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y nucleótidos,
como el tenofovir, y la acidosis láctica. Ésta última puede detectarse en un 20-30% de los pacien-
tes tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, especialmen-
te después de varios meses del tratamiento. En muchas ocasiones la hiperlactacidemia es de
escasa cuantía, transitoria y asintomática, aunque en ocasiones puede ser severa y asociarse a
una elevada mortalidad. Este trastorno se ha descrito con el uso de estavudina y didanosina,
aunque recientemente también se ha reportado con el uso de tenofovir, en este caso asociada
a esteatosis hepática severa. La obesidad y una exposición prolongada a este fármaco son con-
sideradas como potenciales factores de riesgo de esta complicación.
Tabla 12-1. Causas de insuficiencia renal aguda en la infección por VIH
Prerrenal
- hipovolemia: diarrea, vómitos, disminución ingesta
- hipovolemia efectiva: hipotensión, sepsis, enfermedad hepática, hipoalbuminemia
Renal
- necrosis tubular aguda
* isquémica: hipovolemia, shock, sepsis, compromiso cardiopulmonar
* nefrotóxica: fármacos, contrastes
* rabdomiólisis
- infección parenquimatosa: micobacterias, hongos, virus
- nefritis intersticial aguda
- síndrome hemolítico urémico
- glomerular: HIVAN, glomerulonefritis
Postrenal
- obstrucción intratubular renal: cristaluria por fármacos, síndrome de lisis tumoral
- obstrucción ureteral-vejiga: nefrolitiasis, linfadenopatías, tumor, coágulos,
bolas de hongos, vejiga neurógena
225
Tabla 12-2. Nefrotoxicidad de los antirretrovirales

Efecto nefrotóxico
Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos
Abacavir Nefritis intersticial aguda
Síndrome de Fanconi (raro)
Didanosina Disfunción tubular
Insuficiencia renal aguda (rara)
Lamivudina, Estavudina Disfunción tubular (rara)
Tenofovir Insuficiencia renal aguda
Síndrome de Fanconi,
Disfunción tubular proximal
Diabetes insípida nefrogénica
Inhibidores de la transcriptasa inversa
no nucleósidos
Nevirapina, Etravirina Insuficiencia renal aguda (rara)
Inhibidores de la proteasa
Atazanavir, Nelfinavir, Saquinavir Nefrolitiasis (rara)
Ritonavir Insuficiencia renal aguda
Necrosis tubular aguda (rara)
Indinavir Nefropatía aguda por cristales
Nefritis intersticial aguda o crónica
Necrosis papilar
Nefrolitiasis
Inhibidores de la fusión
Enfuvirtida Glomerulonefritis membranoproliferativa (1 caso)
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir Insuficiencia renal aguda (rara)
Nefrotoxicidad de los antirretrovirales
La nefrotoxicidad de los agentes antirretrovirales se ha descrito de forma preferente con los

inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y con los inhibidores de la pro-
teasa (Tabla 12-2), debido en parte a que estos fármacos son eliminados por diversos mecanis-
mos de transporte renal a nivel de las células del túbulo proximal. Por el contrario, estos meca-
nismos no están implicados en la eliminación de otros antirretrovirales como los inhibidores de
la transcriptasa inversa no nucleósidos, los inhibidores de la fusión y los inhibidores de la inte-
grasa, lo que puede explicar el perfil menos nefrotóxico de estos últimos agentes. Los dos agen-
tes que se asocian con una mayor nefrotoxicidad son el tenofovir y el indinavir.
Nefrotoxocidad del tenofovir
La nefrotoxicidad del tenofovir se manifiesta desde una disfunción tubular moderada con
disminución subclínica de la función renal hasta afectación más severa tubular en forma de dia-
226
betes insípida nefrogénica, síndrome de Fanconi con glucosuria, fosfaturia con hipofosfatemia,
proteinuria no nefrótica, acidosis, hipopotasemia e insuficiencia renal por necrosis tubular
aguda. Los pacientes tratados con tenofovir presentan anomalías ultraestructurales mitocon-
driales, y se ha sugerido la depleción de ADN mitocondrial por inhibición de una de las enzimas
responsables de la replicación del ADN mitocondrial, la ADN polimerasa !, como mecanismo
de la toxicidad renal de este fármaco. La administración concomitante de inhibidores de las pro-
teasas, particularmente el ritonavir, también podría contribuir a la nefrotoxicidad del tenofovir.
Aunque en la mayoría de casos la discontinuación del fármaco se acompaña de una normaliza-
ción de todas las alteraciones anteriormente descritas, algunos pacientes pueden presentar de
forma secundaria insuficiencia renal crónica.
Nefrotoxicidad del indinavir
El indinavir es el fármaco antirretroviral prototipo de una nefropatía por cristales y nefroli-

tiasis. Las manifestaciones clínicas varían entre la presentación de una insuficiencia renal
aguda, cristaluria asintomática o sintomática en forma de cólico renal y nefrolitiasis con cálcu-
los radiotransparentes, leucocituria y hematuria. Además, este fármaco también se ha asocia-
do a nefritis intersticial aguda o crónica y necrosis papilar. La solubilidad del indinavir es alta en
orinas ácidas y muy baja en orinas con un pH fisiológico. Los factores que pueden favorecer la
nefrotoxicidad del indinavir son una masa corporal disminuida, dosis elevados del fármaco y
una ingesta subóptima de líquidos.
Fármacos antirretrovirales y función renal
De todos los fármacos antirretrovirales disponibles, los inhibidores de la proteasa y los inhi-
bidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos no precisan modificar su dosificación en
pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, los inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos nucleósidos, con la excepción del abacavir, requieren ajuste de dosis. La información
sobre los nuevos antirretrovirales es escasa, aunque fármacos como la enfuvirtida, un inhibidor
de la fusión, y el raltegravir, un inhibidor de la integrasa, no requieren modificación de su dosi-
ficación.
Indicaciones de biopsia renal
Debido a la gran variedad de lesiones renales que pueden presentar los pacientes con infec-
ción por el VIH, el reconocimiento de lesiones histológicas de glomeruloesclerosis segmentaria
y focal en pacientes VIH con enfermedad renal subclínica, la falta de valor predictivo en el diag-
nóstico de la nefropatía clásica asociada al VIH de diversos marcadores clínicos como el núme-
ro de CD4, la carga del ARN viral y el grado de proteinuria y, finalmente, las implicaciones pro-
nósticas y terapéuticas que pueden derivarse de los resultados obtenidos, es recomendable rea-
227
Tabla 12-3. Indicaciones de biopsia renal en pacientes infectados por el VIH
Proteinuria, particularmente de rango nefrótico

Hematuria de origen no filiado, especialmente si se acompaña de cilindros
hemáticos, proteinuria o función renal alterada
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Evidencia clínica de microangiopatía trombótica
Insuficiencia renal aguda de origen no filiado, particularmente en presencia de
hematuria o proteinuria
Enfermedad renal crónica de origen no filiado, con alguna de las anteriores o
que progrese rápidamente
lizar biopsia renal. En ausencia de alteraciones plaquetarias o de las pruebas de coagulación, los
pacientes VIH no presentan un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la biopsia renal
que el resto de la población general. En la Tabla 12-3 se exponen las indicaciones de biopsia.
Enfermedades glomerulares relacionadas con el VIH (Tabla 12-4)
Nefropatía asociada al VIH (HIVAN)
La HIVAN es la causa más común de ERC en pacientes HIV. Está presente en un 40-50% de
las biopsias renales que se realizan en estos pacientes y su patogenia está íntimamente relacio-
nada con la infección viral. Estudios epidemiológicos demuestran que esta nefropatía es más
prevalente en la raza afroamericana.
La nefropatía se caracteriza por una glomeruloesclerosis segmentaria focal colapsante, como
resultado de la proliferación de los podocitos en forma de «pseudosemilunas» y la presencia
de una dilatación microquística tubular con atrofia y aplanamiento de las células epiteliales
tubulares. Es también característico la presencia de edema intersticial con infiltración linfocita-
ria acompañado de fibrosis intersticial. Por último, al microscopio electrónico pueden observar-
se la presencia de inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales y, aunque no son
específicas de esta nefropatía, no están presentes en otras formas de glomeruloesclerosis seg-
mentaria focal colapsante. Estudios recientes indican que el TARGA está modificando el perfil
de esta nefropatía, con un aumento de formas de glomeruloesclerosis segmentaria focal clási-
ca, en detrimento de las formas colapsantes de esta enfermedad.
La HIVAN está relacionada con los efectos de la expresión de genes de este virus en el riñón,
aunque se desconoce el mecanismo de entrada del VIH en las células epiteliales renales.
Estudios in vitro y en modelos murinos transgénicos implican al vpr y nef como los genes del
VIH responsables de esta nefropatía, junto con una disregulación de la respuesta celular del
huésped.
228
Tabla 12-4. Enfermedades glomerulares relacionadas o no con el VIH

Enfermedades glomerulares relacionadas con el VIH
Nefropatía asociada al VIH (HIVAN)
Enfermedades glomerulares por inmunocomplejos
Glomerulonefritis IgA
Glomerulonefritis por inmunocomplejos
Nefropatía lupus-like
Glomerulonefritis variante mixta inflamatoria-esclerótica
Microangiopatía trombótica
Enfermedades glomerulares no relacionadas con el VIH
Glomerulosclerosis segmentaria y focal «clásica»
Glomerulonefritis membranoproliferativa(coinfección virus C)
Glomerulonefritis postinfecciosa
Nefropatía diabética
Nefropatía hipertensiva
Otras nefropatías
Glomerulonefritis membranosa(coinfección virus C o B)
Glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis inmunotactoide
Nefropatía por cambios mínimos
Amiloidosis AA
Crioglobulinemia (coinfección virus C)
La presentación clásica de la HIVAN era la de una insuficiencia renal rápidamente progresi-

va, con proteinuria nefrótica, sedimento urinario normal, ausencia de edemas, hipertensión
arterial infrecuente y riñones hiperecogénicos aumentados de tamaño. La progresión rápida a
insuficiencia renal crónica terminal o muerte era casi universal. En la era actual del TARGA, y
debido al mejor control de la infección, esta nefropatía puede presentarse como una insuficien-
cia renal estable o lentamente progresiva, con hipertensión, proteinuria no necesariamente
nefrótica y un tamaño renal preservado. Para el diagnóstico de la HIVAN se requiere biopsia
renal ya que la carga viral, los CD4 < 200 céls/µL o la presencia de proteinuria nefrótica tienen
una limitada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esta nefropatía. Así, una tercera
parte de pacientes con sospecha clínica de HIVAN, presenta otro tipo de nefropatía en la biopsia
renal.
Las guías actuales consideran que la presencia de HIVAN es una indicación para el inicio del
tratamiento antirretroviral, independiente del número de CD4, ya que el tratamiento es capaz de
enlentecer la progresión de la insuficiencia renal. Así mismo, las guías recomiendan asociar
inhibidores del enzima conversor o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina,
aunque el nivel de evidencia de su utilidad en esta población es limitado. Finalmente, basado
en estudios no controlados y en la evidencia in vitro de que la infección por el VIH induce una
reacción inflamatoria local en las células epiteliales tubulares, puede considerarse añadir corti-
229
coides en pacientes con una enfermedad renal agresiva o ante la presencia de un marcado com-
ponente inflamatorio intersticial.
Enfermedades glomerulares por inmunocomplejos
Las glomerulonefritis por inmunocomplejos relacionada con la infección por el VIH son más
prevalentes en la población caucásica y los mecanismos patogenéticos implicados en este tipo
de glomerulonefritis no están bien definidos. La infección por VIH se asocia al desarrollo de una
hipergammaglobulinemia policlonal que podría facilitar la formación de inmunocomplejos cir-
culantes relacionados con proteinas del VIH.
Dentro de este grupo de glomerulonefritis destacan la glomerulonefritis IgA, las glomerulo-
nefritis por inmunocomplejos, la nefropatía lupus-like y una variante de glomerulonefritis que
asocia lesiones mixtas escleróticas-inflamatorias.
La nefropatía IgA se presenta con hematuria, proteinuria de rango variable e insuficiencia renal
moderada y menos severa que la que presentan los pacientes con HIVAN. En ocasiones pueden
presentar hipertensión arterial maligna que agrava el pronóstico renal en estos pacientes.
La nefropatía lupus-like se caracteriza por la presencia de hematuria, proteinuria e insuficien-
cia renal con un curso relativamente rápido, hallazgos histológicos similares a la nefritis lúpica
clásica aunque con marcadores serológicos lúpicos negativos.
El tratamiento óptimo de estas glomerulonefritis no está bien definido y parece que el trata-
miento antirretroviral no tendría influencia sobre la progresión de estas nefropatías.
Microangiopatía trombótica
La microangiopatía trombótica, incluyendo el síndrome hemolítico urémico y la púrpura

trombótica trombocitopénica, se presenta en el curso de la infección crónica por el VIH, aunque
también está descrito como primera manifestación de la infección. Su patogenia está relaciona-
da con la lesión de las células endoteliales por el VIH. De hecho, se ha observado una disminu-
ción en la prevalencia de este tipo de nefropatía desde la introducción del TARGA. También se
ha implicado a la infección por citomegalovirus entre los mecanismos patogenéticos.
La microangiopatía trombótica se presenta con mayor frecuencia en la raza blanca y en eda-
des jóvenes, con unas manifestaciones clínicas similares a las de la población general. En oca-
siones puede ser de difícil diagnóstico inicial, ya que las manifestaciones clínicas de la micro-
angiopatía trombótica como la trombopenia, la anemia, la disfunción neurológica, la afectación
renal con proteinuria y la fiebre pueden estar presentes en la infección por VIH asociada a otras
complicaciones.
De forma similar a las formas idiopáticas de microangiopatía trombótica, el tratamiento con-
siste en plasmaféresis con infusión de plasma fresco, reservándose la esplenectomía y otros
tratamientos alternativos para los casos refractarios.
230
Otras enfermedades renales no relacionadas con el VIH (Tabla 12-4)
Coinfección VHC-VIH
Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes infectados por el VIH presentan coin-
fección con el virus C de la hepatitis, particularmente en pacientes con historia de adicción a
drogas por vía parenteral. La lesión renal se caracteriza por una glomerulonefritis membrano-
proliferativa, con depósito en ocasiones de crioglobulinas. Clínicamente se manifiesta con insu-
ficiencia renal, proteinuria, hematuria, hipocomplementemia y presencia de crioglobulinas cir-
culantes. El curso clínico de la nefropatía en estos pacientes es más agresivo y de peor pronós-
tico, con una progresión más rápida a insuficiencia renal terminal. El tratamiento en estos casos
incluye el manejo conjunto de la infección por el VIH y por el virus C, aunque puede comportar
un mayor riesgo de toxicidad de los fármacos utilizados en aquellos pacientes con reducción
del filtrado glomerular.
Glomerulonefritis postinfecciosa
Otra complicación de la infección por el VIH son las glomerulonefritis postinfecciosas rela-
cionadas con las infecciones intercurrentes que presentan estos pacientes. Las manifestaciones
clínicas son variables, con proteinuria, a veces de rango nefrótico, hematuria macro o micros-
cópica, e hipocomplementemia, aunque esta última es muy inconstante.
Nefropatía diabética. Nefropatía hipertensiva
Alrededor de dos terceras partes de la ERC en la población general son atribuibles a la dia-
betes y a la hipertensión. Así, no es sorprendente que las nefropatías diabética e hipertensiva
se encuentren entre los diagnósticos más frecuentes de lesiones no relacionados con el VIH en
estudios anatomopatológicos, especialmente en la raza afroamericana.
Los pacientes con infección por el VIH desarrollan resistencia a la insulina, diabetes mellitus,
dislipemia y alteraciones en la distribución de la grasa corporal, ya sea como consecuencia
directa de la infección viral o debido a la disfunción mitocondrial relacionada con el tratamien-
to antirretroviral.
La hipertensión arterial, que está presente en una tercera parte de los pacientes VIH, se ha
relacionado con el tratamiento prolongado de combinaciones de fármacos antirretrovirales
como lopinavir/ritonavir, probablemente debido al aumento de masa corporal que inducen
estos fármacos. Además, los inhibidores de las proteasas predisponen al desarrollo de un sín-
drome dismetabólico que puede exacerbar los efectos adversos de la diabetes y de la hiperten-
sión sobre el riñón. Finalmente, la hipertensión arterial suele estar asociada a otros factores de
riesgo cardiovascular y es característico un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular
ateromatosa en esta población. Las guías actuales recomiendan que en la población VIH los
objetivos de control de la tensión arterial sean < 125/75 mmHg.
231
Otras nefropatías
En los pacientes infectados por el VIH también se han descrito otras nefropatías sin relación
directa con la infección por el VIH como la glomerulonefritis membranosa en pacientes coinfec-
tados con el virus C o B de la hepatitis, la glomerulonefritis fibrilar, la glomerulopatía inmuno-
tactoide, la nefropatía por cambios mínimos y la amiloidosis AA.
Enfermedades túbulointersticiales
La afectación túbulointersticial es frecuente en los pacientes infectados por el VIH y en

muchas ocasiones está asociada a lesiones glomerulares. La afección intersticial se ha relacio-
nado con el efecto tóxico de los fármacos utilizados en estos pacientes, con diversas infeccio-
nes sobreañadidas como la infección por citomegalovirus, o con trastornos inmunológicos
inducidos por el propio virus. Se ha descrito una forma característica de nefritis intersticial
aguda denominada síndrome de la linfocitosis infiltrativa difusa. Se trata de una enfermedad
sistémica que afecta a una minoría de los pacientes infectados por el VIH con una determinada
predisposición genética y que se caracteriza por una infiltración intersticial constituida por lin-
focitos T CD8, que afecta a glándulas salivales, pulmón, aparato digestivo y riñón. La presenta-
ción clínica simula un síndrome de Sjögren y la afectación renal se manifiesta por insuficiencia
renal aguda con proteinuria mínima y acidosis tubular renal tipo IV.
Insuficiencia renal crónica terminal. Diálisis. Trasplante renal
Desde la introducción del tratamiento antirretroviral, la ERC es una causa importante de

morbi-mortalidad de los pacientes VIH. Aunque la incidencia global de la ERC terminal relacio-
nada con el VIH se ha estabilizado, su prevalencia continúa en aumento debido a la mayor
supervivencia de esta población. Las guías actuales recomiendan que en la visita inicial de los
pacientes VIH se determine el filtrado glomerular estimado y la proteinuria, con un screening
anual en pacientes con factores añadidos de riesgo para desarrollar enfermedad renal. El obje-
tivo es la detección precoz de la ERC y poder remitir los pacientes al nefrólogo para la optimi-
zación del manejo terapéutico de estos pacientes.
Los pacientes VIH con ERC tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, experi-
mentan más efectos adversos con el uso de los inhibidores de la proteasa, la anemia es más
marcada y pueden requerir mayores dosis de agentes estimuladores de la eritropoyesis debi-
do a la mayor severidad inicial de la anemia, aunque la respuesta a estos agentes es similar a
la de la población no VIH. Además, existe un mayor riesgo de osteodistrofia renal debido a una
mayor pérdida de la densidad mineral ósea, menores niveles de PTH y vitamina D.
La supervivencia de los pacientes en diálisis ha mejorado de forma drástica desde la intro-
ducción del TARGA, con una supervivencia similar a la de la población general en diálisis, e
independiente de la técnica – hemodiálisis o diálisis peritoneal- escogida.
232
Finalmente, el trasplante renal es otra alternativa viable en pacientes con VIH bien controla-
dos. Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de rechazo agudo, requieren de un manejo
cuidadoso de las diversas pautas de inmunosupresión por la interferencia con el tratamiento
antirretroviral y el riesgo de infecciones. No obstante, y aunque con una experiencia limitada
por el escaso número de pacientes trasplantados, la supervivencia de estos pacientes es simi-
lar a la de otros pacientes trasplantados de alto riesgo e incluso a la de la población general tras-
plantada y parece superior a la de los pacientes VIH mantenidos en diálisis.
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233
TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A LA INFECCIÓN POR EL VIH
Josep M.ª Ribera
La trombocitopenia es relativamente frecuente en el curso de la infección por el VIH. En la

era pre-TARGA se observaba en el 5%- 30% de casos y ha disminuido notablemente en la era
del TARGA, ya que su frecuencia está estrechamente ligada al recuento de linfocitos CD4 y a la
carga viral del VIH. Así, se observa sólo en el 3% de pacientes con linfocitos CD4 superiores a
700 céls/µL, frecuencia que asciende al 11% si el recuento es inferior a 200/µL. Los factores rela-
cionados con la intensidad de la trombocitopenia (inferior a 50x109/L) son: diagnóstico clínico
de sida, linfocitos CD4 inferiores a 200 céls/µL, edad superior a 45 años, abuso de drogas intra-
venosas, anemia y diagnóstico de linfoma.
Destrucción plaquetaria aumentada
El mecanismo más frecuente de trombocitopenia en estos enfermos es el periférico, media-

do por anticuerpos adheridos a la superficie plaquetaria, con destrucción de las plaquetas por
parte del bazo. Es un mecanismo idéntico al de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). En
estos pacientes, los anticuerpos son de varios tipos: absorción de inmunocomplejos frente al
VIH en los receptores Fc de la superficie plaquetaria, anticuerpos contra las glucoproteínas
IIb/IIIa de la superficie plaquetaria y/o anticuerpos anti-VIH (en concreto frente a las proteínas
nef, gag, env y pol) que reaccionan de forma cruzada con las glucoproteínas de la membrana
plaquetaria.
Producción plaquetaria disminuida
Su causa es la infección de los megacariocitos por el VIH. Existen diversas evidencias. En pri-
mer lugar, los megacariocitos poseen el receptor CD4 y el correceptor CXCR4, que permiten la
entrada del VIH. Asimismo, se ha demostrado que el VIH penetra en los megacariocitos por
internalización. Por otra parte, se ha demostrado expresión del ARN viral en los megacariocitos
de pacientes con trombocitopenia e infección por el VIH. Además, en la infección por el VIH los
megacariocitos presentan diversas lesiones como vacuolización y formación de «blebs». Por
último, la documentación del incremento de la producción de plaquetas tras el tratamiento anti-
rretroviral constituye la mejor evidencia de este hecho.
Otras causas frecuentes de producción plaquetaria disminuida son la toxicidad por fármacos
(antiinfecciosos y antineoplásicos) (tabla 12-5) y los procesos infecciosos o infiltrativos que afec-
tan a la médula ósea. También cabe comentar la posibilidad de la microangiopatía trombótica,
(que combina trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y, en ocasiones, fallo
renal), que se asocia a estados avanzados de la infección por el VIH y es de observación excep-
cional en la era del TARGA.
234
Tabla 12-5. Fármacos que causan trombocitopeniapor mielodepresión en los pacientes con infección por VIH
Antirretrovirales Zidovudina
Lamivudina (3TC)
Didanosina (ddI)
Zalcitabina (ddC)
Estavudina (d4T)
Antivirales Ganciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Antifúngicos Fluorocitosina
Anfotericina
Agentes frente a Sulfonamidas
Pneumocystis jiroveci Trimetoprima
Pirimetamina
Pentamidina
Antineoplásicos Ciclofosfamida
Doxorrubicina (incluida la liposómica)
Daunorrubicina (incluida la liposómica)
Metotrexato
Vinblastina
Paclitaxel
Modificadores de la Interferón alfa
respuesta biológica
Trombocitopenia
Recuento en sangre recogida en tubo con citrato

(excluir trombocitopenia EDTA-dependiente)
Aspirado de médula ósea
Megacariocitos normales Megacariocitos disminuidos

o aumentados o ausentes
Trombocitopenia periférica Trombocitopenia central
Infecciones Inmunológica Neoplasia Infecciones Fármacos

virales (ligada al VIH) (sobre todo (parásitos, mielotóxicos
linfomas) VIH, TBC) (tabla 11-5)
FIG. 12-3. Algoritmo diagnóstico de la trombopenia en el paciente infectado por el VIH
235
La trombocitopenia que se desarrolla en las fases iniciales de la infección por el VIH se debe
fundamentalmente a destrucción plaquetaria aumentada por un mecanismo inmunológico,
mientras que en fases más avanzadas de la infección por el VIH el mecanismo fundamental es
la producción plaquetaria disminuida.
Clínica
La trombocitopenia que ocurre en las fases iniciales de la infección por el VIH es clínicamen-
te indistinguible de la PTI que se observa en pacientes no inmunodeprimidos. Las hemorragias
son poco frecuentes en estos pacientes ya que raramente el recuento plaquetario se halla por
debajo de 50 x 109/L. Únicamente pueden ser clínicamente relevantes, e incluso mortales, en
pacientes con hemofilia. En fases más avanzadas de la infección por el VIH, la trombocitopenia
puede ser más intensa y se asocia con frecuencia a otras citopenias. En usuarios de drogas por
vía parenteral, la coinfección con virus de la hepatitis C (VHC) puede incrementar la frecuencia
e intensidad de la trombocitopenia.
Diagnóstico
Véase Figura 12-3, el algoritmo diagnóstico de la trombocitopenia en la infección por VIH.
Tratamiento
En las formas leves de trombocitopenia (recuentos plaquetarios > 50 x 109/l) no suele ser
necesario administrar tratamiento. Incluso puede obviarse si el paciente no presenta hemorra-
gias ni factores de riesgo hemorrágico y la cifra de plaquetas es > 20 x 109/L y la causa es peri-
férica.
Opciones de tratamiento
Tratamientos tipo PTI. La trombocitopenia que ocurre en las fases iniciales de la infección por
el VIH suele responder bien a los tratamientos empleados para la PTI en pacientes no inmuno-
deprimidos (glucocorticoides, inmunoglobulinas inespecíficas intravenosas (IGIV) y anti-D,
esplenectomía en casos resistentes). Sin embargo, su empleo como tratamiento de primera
línea en pacientes con inmunodepresión debida a la infección por el VIH ha suscitado un cierto
temor, por lo que la mayoría de grupos emplean los antirretrovirales como tratamiento de pri-
mera elección.
Antirretrovirales (TARGA). La zidovudina ha sido el tratamiento de elección hasta la generaliza-

ción del TARGA. Aunque la eficacia de forma individual, de otros antirretrovirales (tanto inhibi-
dores de la proteasa como de la transcriptasa inversa y otros de nuevas generaciones) es
236
menos conocida, su administración combinada (TARGA) ha resultado eficaz y actualmente se

considera el tratamiento de elección. Los recuentos de plaquetas son significativamente más
elevados y duraderos en los pacientes que presentan respuesta virológica e inmunológica al
TARGA.
Interferón alfa. En pacientes con coinfección por el VHC y/o con hepatopatía crónica la respues-
ta al TARGA puede ser deficiente. Se han documentado respuestas rápidas y duraderas con tra-
tamiento con interferón alfa, lo que hace pensar que en estos casos latrombocitopenia está más
relacionada con la infección por el VHC que con la debida al propio VIH.
Estrategia de tratamiento de la trombocitopenia asociada a la infección por el VIH
Raramente es necesario tratar a los pacientes con trombocitopenia periférica y cifra de pla-
quetas superior a 50 x 109/L o incluso 20 x 109/L, en ausencia de manifestaciones hemorrágicas.
Cuando se requiere tratamiento, el TARGA constituye la mejor opción inicial. Cuando fracasa
este tratamiento, puede emplearse interferón alfa (especialmente si hay coinfección por el
VHC), o bien efectuar el tratamiento clásico de la PTI en individuos no inmunodeprimidos: glu-
cocorticoides, inmunoglobulina anti-Rh en los individuos Rh-negativos no esplenectomizados.
Cuando se requiera un aumento inmediato de la cifra de plaquetas pueden emplearse IGIV. Por
último, cuando fracasa todo lo anterior debe practicarse la esplenectomía.
A diferencia de lo que ocurre en individuos no inmunodeprimidos con PTI, apenas existe
experiencia del empleo del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) ni de los agentes con
actividad trombopoyética (romiplostin y eltrombopag) en la trombocitopenia periférica asocia-
da a la infección por el VIH.
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ALTERACIONES ENDOCRINAS Y DEL METABOLISMO
Ana Lucas, Ana Sanmartí
Desde el inicio de la infección por el VIH se observó que estos pacientes podían presentar
alteraciones de las glándulas endocrinas y del metabolismo, tanto durante el período asintomá-
tico de la enfermedad como en los diferentes estadios del sida, bien por alteraciones funciona-
les o, más raramente, por destrucción glandular. Estos trastornos endocrinos se podían deber
a la propia infección por el VIH, a la coexistencia de otra infección o de una neoplasia, al hecho
de padecer una enfermedad sistémica grave y crónica, a algunos fármacos que consumen estos
pacientes y a algunos fármacos que reciben para el tratamiento de su enfermedad. Con la
implementación progresiva y amplia de los potentes tratamientos antirretrovirales más moder-
nos, concretamente de la denominada «terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)», se ha
asistido a una disminución de la incidencia de la infiltración glandular por infecciones oportu-
nistas y neoplasias y ha aumentado la prevalencia de complicaciones metabólicas relacionadas
básicamente con estos tratamientos, como la resistencia a la insulina, la dislipemia y las altera-
ciones en la distribución de la grasa corporal.
Algunos de los trastornos hormonales pueden representar un mecanismo normal de adap-
tación al estrés. Así, las enfermedades graves cursan, con mucha frecuencia, con concentracio-
nes elevadas de cortisol y disminuidas de esteroides gonadales y la hipertrigliceridemia y cier-
to aumento del gasto energético en reposo son reflejo de la respuesta catabólica a la infección.
Las citocinas, especialmente el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-1) y el
interferón ! (IFN-!), probablemente por un efecto paracrino, pueden mediar algunas de las alte-
raciones metabólicas en el paciente infectado por el VIH. Así, es evidente su acción sobre los
ejes gonadal, suprarrenal y el tiroideo in vitro. Estas citocinas pueden también afectar la com-
posición corporal y el gasto energético tanto de forma indirecta como directa, aumentando la
movilización de los ácidos grasos libres y la síntesis de triglicéridos e inhibiendo la secreción
insulínica y el aclaramiento de triglicéridos.
El diagnóstico y tratamiento de una endocrinopatía específica en un paciente con infección
por VIH no difieren de los de un enfermo inmunocompetente. Sin embargo, debe recordarse
que la incidencia y magnitud de los trastornos endocrinos en los pacientes con infección por el
VIH, así como su pronóstico real, se desconocen. En general, son más frecuentes y graves a
238
medida que la enfermedad progresa, pueden deberse tanto a la propia enfermedad como a
algunos de sus tratamientos y, en la mayoría de los casos, son asintomáticos y no suelen pre-
cisar tratamiento. No obstante, cuando en un mismo paciente coexisten varias causas de un
trastorno, éste puede llegar a ser grave y requerir tratamiento específico (p. ej., algunos casos
de insuficiencia suprarrenal o de hipoglucemia).
Hipotálamo- hipófisis
Afección poco frecuente desde el punto de vista clínico e histológico (v. también alteraciones
tiroideas, suprarrenales y gonadales). Las más frecuentes son las alteraciones de la neurohipófisis.
Alteraciones descritas
1. Panhipopituitarismo.
2. Disminución de hormona corticotropa, en presencia de insuficiencia suprarrenal primaria.
3. Aumento o disminución de hormona foliculostimulante (FSH) y de hormona luteinizante
(LH) con respuesta normal a la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
4. Aumento de prolactina.
5. Aumento o disminución de tirotropina (TSH) con respuesta normal o exagerada a la hor -
mona estimulante de la tirotropina (TRH).
6. Aumento o disminución de la hormona del crecimiento (GH), del factor de crecimiento simi-
lar a la insulina (IGF-1) y de su proteína transportadora (IGFBP-3), según el estado nutri-
cional.
7. Aumento de hormona antidiurética (ADH) (síndrome de secreción inadecuada de ADH o
SIADH). Su aparición se considera signo de mal pronóstico. La hiponatremia, que es rela-
tivamente frecuente en los pacientes con sida, se considera de etiología multifactorial (en
el 30 % de los casos se asocia a SIADH) y un signo de mal pronóstico.
8. Diabetes insípida central.
9. Diabetes insípida nefrogénica.
Etiopatogenia
1. VIH.
2. Infecciones locales y del SNC (CMV, Toxoplasma, micobacterias, otras).
3. Neoplasias del SNC (linfomas, otras).
4. Estrés.
5. Heroína, morfina, metadona, glucocorticoides, interferón, psicofármacos, IPs, pentamidi-
na, vidarabina, cotrimoxazol, anfotericina B, ciclofosfamida, carbonato de litio, foscarnet.
6. Otros: procesos pulmonares, desnutrición, alteraciones de la composición corporal (lipo-
distrofia), enfermedad grave (síndrome del enfermo eutiroideo o SEE; véase Alteraciones
Tiroideas).
239
Tiroides
Afección poco frecuente desde el punto de vista clínico e histológico (véase Alteraciones de
hipotálamo-hipófisis).
1. Disminución de triyodotironina (T3) total.

2. Aumento o disminución de T3 inversa.
3. Aumento o disminución de tiroxina (T4) total y libre.
4. Aumento o disminución de TSH.
5. Aumento de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG).
6. Bocio difuso y nodular.
7. Hipotiroidismo autoinmunitario subclínico y clínico.
8. Hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow.
Etiopatogenia
1. Infecciones locales (CMV, Pneumocystis jiroveci, otras).

2. Infiltración por sarcoma de Kaposi.
3. Citocinas.
4. Heroína, rifampicina, sulfamidas, ketoconazol, carbonato de litio, ritonavir. En pacientes
con función tiroidea normal, la rifampicina puede producir disminución de T4 y T3 inver-
sa con T3 normal o elevada y TSH normal; en pacientes en tratamiento sustitutivo con
levotiroxina, puede provocar aumento de las necesidades y en pacientes con hipotiroi-
dismo subclínico primario o secundario, puede desencadenar hipotiroidismo clínico. El
interferón-! y la interleucina-2 pueden provocar el desarrollo de enfermedades tiroi-
deas autoinmunitarias que cursen con hipofunción o hiperfunción.
5. TARGA.
6. Otros: a) Malnutrición. b) Enfermedad grave (SEE). En ocasiones se observan alteraciones
en las concentraciones de hormonas tiroideas, TSH y TBG circulantes, que pueden ser
similares a las que acompañan a enfermedades generales graves no tiroideas y que no
son reflejo de lesión glandular y no deben tratarse. Sin embargo, en los pacientes con
VIH es más frecuente que el SEE sea menos evidente, indicando un peor pronóstico. La
TBG aumentada parece ser un marcador específico de progresión de la enfermedad, y
una concentración de T3 sérica disminuida, un indicador de mal pronóstico.
Paratiroides y alteraciones de la calcemia
Afectaciones poco frecuentes. Es más frecuente la hipocalcemia.
240
1. Aumento de la calcemia con aumento o disminución de paratirina (PTH) y aumento o dismi-

nución de vitamina D.
2. Disminución de la calcemia.
Etiopatogenia
1. VIH.
2. Infecciones (CMV, otras).
3. Neoplasias (leucemias, linfomas, otras).
4. Infiltración glandular por procesos granulomatosos.
5. Aminoglucósidos, anfotericina B, pentamidina, foscarnet, ketoconazol.
6. Otros: insuficiencia renal, malabsorción, malnutrición, déficit de vitamina D.
Suprarrenales
Junto con la afección gonadal testicular, las alteraciones de las glándulas suprarrenales son
las más frecuentes (véase Hipotálamo-hipófisis).
El aumento de la cortisolemia basal, que se observa con mucha frecuencia en estos pacien-
tes y en cualquier momento de la enfermedad, no suele producir clínica. Esta hipercortisolemia
se ha relacionado con el estrés, citocinas, resistencia a los glucocorticoides por alteraciones del
receptor, anticuerpos antiglucocorticoides y alteraciones en las proteínas de unión. Debe recor-
darse también que en algunos pacientes puede aparecer insuficiencia suprarrenal con cortisol
normal o alto por resistencia a su acción. El desarrollo de insuficiencia suprarrenal clínica es
raro ya que únicamente se presenta cuando la destrucción glandular es superior al 80-90 %, y
el tratamiento sustitutivo no se recomienda en general. Algunos autores señalan la posibilidad
de mejorar el pronóstico de la enfermedad mediante la administración de glucocorticoides, en
especial cuando concurren dos o más causas de insuficiencia suprarrenal en un mismo indivi-
duo. En cualquier caso, si se confirma la presencia de insuficiencia suprarrenal mediante una
prueba funcional (ACTH, hipoglucemia insulínica, metirapona) debe considerarse la administra-
ción de tratamiento sustitutivo.
1. Aumento o disminución (rara) de la cortisolemia basal.

2. Falta de respuesta de cortisol a la ACTH.
3. Disminución de ACTH, en presencia de insuficiencia suprarrenal primaria.
4. Disminución de deshidroepiandrosterona (DHEA).
5. Disminución del sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S).
6. Aumento o disminución de renina plasmática.
7. Hipoaldosteronismo hiporreninémico.
241
Etiopatogenia
1. VIH. Progresión de la enfermedad.

2. Infecciones (CMV, toxoplasma, micobacterias, otras).
3. Infiltración por sarcoma de Kaposi.
4. Estrés.
5. Citocinas.
6. Heroína, psicofármacos, glucocorticoides, suramina, ketoconazol, cotrimoxazol, rifampici-
na, sulfamidas, acetato de megestrol, ritonavir asociado a fluticasona inhalada.
Gónadas
Junto con las glándulas suprarrenales, las gónadas son los órganos endocrinos que se hallan
afectados con mayor frecuencia, según estudios necrópsicos. Las alteraciones testiculares pro-
ducen clínica en todos los enfermos que las padecen en forma de impotencia, disminución de
la libido y/o esterilidad que mejoran con la administración de testosterona. Las lesiones ovári-
cas se han estudiado poco, si bien con mucha frecuencia se observan alteraciones menstruales
(véase Alteraciones de hipotálamo-hipófisis).
1. Disminución de testosterona total y libre. Para algunos autores, ésta es la alteración endo-
crina más precoz de los pacientes con infección por el VIH y se asocia a un aumento de
la mortalidad.
2. Disminución de estradiol.
3. Aumento o disminución de FSH y LH.
4. Oligospermia y azoospermia.
Etiopatogenia
1. VIH.
2. Infecciones locales (CMV, Toxoplasma, micobacterias, otras).
3. Neoplasias (linfomas, otras).
4. Estrés.
5. Citocinas.
6. Heroína, morfina, metadona, psicofármacos, glucocorticoides, ciclofosfamida, ketoconazol,
metronidazol, ganciclovir, acetato de megestrol.
7. Otros: malnutrición, alteraciones en las proteínas transportadoras, enfermedad grave.
Páncreas endocrino
Afección relativamente frecuente en estudios necrópsicos y, en la mayoría de los casos, asin-

tomática.
242
1. Aumento o disminución de la glucemia (v. metabolismo y composición corporal).
Etiopatogenia
1. VIH.
2. Infecciones locales (CMV, Toxoplasma, micobacterias, otras).
3. Sepsis.
4. Neoplasias.
5. Sulfamidas, pentamidina (puede causar hiperglucemia e hipoglucemia), interferón-!, cotri-
moxazol, furazolidona, acetato de megestrol, indinavir, nelfinavir, lopinavir, saquinavir.
6. Otros: insuficiencia renal, malnutrición/inanición.
Metabolismo y composición corporal (ver Capítulo 27)
Antes de la utilización de los fármacos antirretrovirales, los enfermos con sida avanzado pre-
sentaban desnutrición grave con disminución muy importante de la masa magra y del peso cor-
poral (wasting syndrome) así como de las concentraciones de colesterol. En la última década,
con la introducción de la efectiva TARGA, los pacientes infectados por el VIH presentan una
serie de cambios en su composición corporal, principalmente en forma de redistribución del
tejido graso con acumulación de grasa visceral o central y pérdida de grasa periférica (aumen-
to en tórax, abdomen y cuello y disminución en extremidades y cara). El «síndrome de lipodis-
trofia asociada a infección por VIH» hace referencia a estos cambios que pueden aparecer de
forma aislada o conjunta. Los cambios de la composición corporal pueden asociarse a altera-
ciones del metabolismo de la glucosa y de los lípidos que pueden ocurrir también de forma ais-
lada. La dislipemia relacionada con el tratamiento antirretroviral es más leve si el paciente pre-
senta co-infección por el virus de la hepatitis C. El término «síndrome metabólico» se refiere a
la presencia de tres o más de los siguientes hallazgos: hipertrigiceridemia, disminución de las
concentraciones del colesterol-HDL, hipertensión, obesidad abdominal, resistencia a la acción
de la insulina e hiperglucemia. El perfil aterogénico de este síndrome podría aumentar el ries-
go de enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, hasta el
momento, no existen evidencias de que el riesgo cardiovascular esté realmente aumentado en
este tipo de enfermos.
La esperanza de vida de la población infectada por le VIH ha aumentado considerablemente
con la utilización de la TARGA. De forma paralela, ha aumentado la prevalencia de osteopenia
y de osteoporosis en estos enfermos. Ciertos factores, comunes en los pacientes infectados por
el VIH aumentan el riesgo de estas complicaciones metabólicas, así por ejemplo, el sedentaris-
mo, la ingesta insuficiente de calcio y vitamina D, el hábito tabáquico, la ingesta enólica, la
depresión, la toma de opiáceos y las concentraciones bajas de testosterona, entre otros.
También algunos fármacos antirretrovirales se han asociado a una disminución de la densidad
mineral ósea.
243
1. Redistribución del tejido adiposo con aumento de la grasa visceral (abdomen, «giba de
búfalo») y atrofia de la subcutánea (cara y extremidades). Lipodistrofia.
2. Resistencia a la acción de la insulina. Tolerancia alterada a los hidratos de carbono.
3. Diabetes mellitus. Su incidencia en hombres infectados por el VIH y en tratamiento con
TARGA fue más de 4 veces superior a la de los hombres seronegativos en «the multicen-
ter AIDS cohort study».
4. Dislipemia. Hipertrigliceridemia aislada o asociada a otros componentes del síndrome
metabólico. Hipercolesterolemia, aumento del colesterol-LDL, aumento de la apo-
lipoproteína B, disminución del colesterol-HDL.
5. Disminución de la densidad mineral ósea (osteopenia, osteoporosis).
Etiopatogenia
1. VIH. Progresión de la enfermedad.

2. Citocinas.
3. TARGA. Inhibidores de las proteasas y análogos de nucleósidos.
4. Otros: heroína, malnutrición, acidosis láctica, glucocorticoides, ketoconazol, pentamidina,
enfermedad grave, insuficiencia suprarrenal e hipogonadismo.
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245
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DEL SIDA
Domingo Escudero, Elsa Puiggrós
Algoritmo diagnóstico de la afectación del SNC
TC/ RNM
Focal/ Multifocal Difusa/ Normal
Descartar IO5
Masa Isquemia/LMP
Toxoplasma Descartar meningitis2
Linfoma1 Vasculopatía VIH Complejo Demencia-SIDA4
LMP/IRIS6 Vasculopatía zóster
CMV ETNB
Tuberculoma CID Optimizar TARGA3
Émbolos sépticos
LMP Carga viral y CD4
Mejoría Empeoramiento
Mismo tratamiento Reevaluar
Comentarios: 1Ver Algoritmo diagnóstico de lesión con efecto de masa. 2ver tabla LCR. 3Según la penetración de la barre-
ra hematoencefálica y resistencias. 4Complejo demencia-SIDA (CDS): deterioro cognitivo de instauración subaguda acom-
pañado de alteración conductual o trastornos motores. No se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos por otras cau-
sas, considerándose relacionada directamente con el VIH-1. La introducción de la TARGA ha dado lugar a los siguientes
subtipos: a) demencia subaguda progresiva en pacientes no tratados, b) demencia activa crónica en pacientes tratados
con control virológico incompleto y demencia lentamente progresiva, c) demencia crónica inactiva en pacientes con
supresión virológica con cierta recuperación cognitiva y neurológica estables, d) demencia reversible en pacientes con
déficit neurológico reversible y supresión virológica efectiva. Otros tipos reconocidos de afectación SNC relacionada con
el VIH son: a) leucoencefalopatía desmielinizante tras respuesta fallida del TARGA (infiltración masiva por monocitos y
macrófagos y destrucción extensa de sustancia blanca), b) encefalopatía aguda relacionada con IRIS (infiltración aguda
por CD8), c) leucoencefalopatía vacuolar (histopatología similar a la mielopatía vacuolar). Estadios CDS: 0 = Normal; 0,5 =
Síntomas mínimos, signos inespecíficos; 1 = Leve, capaz de realizar las actividades de la vida diaria, signos inequívocos;
2 = Moderado, independiente para actividades básicas de la vida diaria, dependiente para las actividades instrumentales,
deambula con ayuda; 3 = Grave, alteración cognitiva evidente, marcha imposible; 4 = Mutismo, paraparesia, incontinen-
cia. 5Punto de corte de CD4 para afectación neurológica: < 250/ml: LMP, virus herpes; < 100/ml: toxoplasmosis cerebral,
encefalopatía por VIH, criptococosis; < 50/ml: retininits por CMV, micobacterias atípicas, linfoma. 6IRIS («Immune reconsti-
tution inflammatory syndrome»). Infrecuente pero no raro (5% pacientes con CD4 < 200); carga viral alta pre-TARGA;
caída rápida de la carga viral; relacionado con micobacterias, CMV, LMP, criptococo; cronifica o cura algunas complicacio-
nes mortales (p.e. LMP). Las lesiones del IRIS-LMP pueden ser pseudotumorales. Respuesta a corticoides. La reacción
inflamatoria puede ser mortal.
246
Algoritmo diagnóstico de lesión con efecto de masa
Masa
Única/Múltiple
Tratamiento antitoxoplasma
(sin corticoides)
Toxoplasma Linfoma
Respuesta al tratamiento No respuesta al tratamiento
Raro con CD4> 200 CD4 < 50
Lesión única (30%)/ múltiple Lesión única con poco edema/
Captación en anillo 90% múltiples (hasta 4)
Afectación ganglios basales IgG toxoplasma negativo
PCR VEB en LCR positivo
Citología
Lesión dudosa
Biopsia
SPECT PET
Ratio > 1.0 Linfoma
(respecto a la actividad
cerebral contralateral)
Complicaciones neurológicas
1. Complicaciones más frecuentes

Alteración cognitiva
Mielopatía (vacuolar, mielitis, HTLV-I)
Neuropatía sensitiva
2. Primoinfección VIH (encefalopatía, meningitis, mielitis, polineuropatía)
3. Infecciones oportunistas (TBC, Herpes, Toxoplasma, Criptococo, LMP, CMV)
4. Linfoma cerebral primario (masa, meningitis)
5. Accidente cerebrovascular (vasculopatía arterítica infecciosa – VVZ, TBC,
criptococo, ateromatosis avanzada, vasculitis, hipercoagulabilidad,
infartos sépticos, ETNB)
247
6. Sistema nervioso periférico

AIDP, CIDP
Neuropatía sensitiva distal
Polineuritis agudas o crónicas (por VIH, tóxicas: vincristina, isoniazida, ddI)
Polineuritis
CMV (cola de caballo)
ELA-like
Tóxico-metabólica
Miopatía (propia del VIH, tóxica por AZT)
Interpretación de la leucocitosis en LCR en la infección por VIH-1
1. Pleocitosis mononuclear leve muy frecuente en pacientes VIH-1 positivos

asintomáticos con CD4 > 50
2. Pleocitosis «sospechosa», a investigar en:
a) Más de 20 leucocitos
b) Más de 5 leucocitos (con CD4 < 50)
c) Más de 5 leucocitos en pacientes con tratamiento antirretroviral
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248
Valor de la PCR en LCR en la detección de encefalitis virales

Virus Sensibilidad Especificidad
CMV 82-100% 86-100%

VEB 98% 100%
VHH-6 > 95% -
VHS 1 y 2 > 95% > 95%
VVZ 80-95% > 95%
VIH ARN presente en todos los > 95%
estadios
HTLV 1 y 2 90% 90%
Virus JC 50-75% 98-100%
M. tuberculosis Variable (33-90%) 88-100%
Toxoplasma 50-75% variable
AFECCIÓN GASTROINTESTINAL EN EL SIDA
Joan Romeu y Bonaventura Clotet

Clínica Procedimiento Etiología Tratamiento1
diagnóstico
Disfagia Fibrogastroscopia2 Esofagitis por Candida Fluconazol
Anfotericina B
Voriconazol
Caspofungina
Esofagitis herpética Aciclovir
Foscarnet
Esofagitis por CMV Valganciclovir
Foscarnet
Sarcoma de Kaposi Quimioterapia
Linfoma Quimioterapia
Carcinoma epidermoide Tratamiento según extensión
Úlceras esofágicas Corticoides3
idiopáticas Talidomida
Estenosis idiopática Dilataciones endoscópicas
Notas: 1Los tratamientos se mencionan únicamente como recordatorio. Se debe recurrir al apartado de terapéutica para
otras alternativas de tratamiento, dosis y efectos secundarios. 2Dado que la mayor parte de los pacientes con disfagia pre-
sentarán candidiásis esofágica, principalmente si se asocia a muguet orofaríngeo, está indicado iniciar tratamiento empíri-
co con fluconazol y, si la clínica no mejora a los 7-10 días, practicar una fibrogastroscopia. Es importante recordar qiue la
candidiásis esofágica puede presentarse son muguet asociado. 3Una vez descartada de forma razonable una infección víri-
ca (ausencia de inclusiones citomegálica o negatividad de las técnicas de inmunnihistoquímica para CMV) se puede ensa-
yar el tratamiento con corticoides o talidomida.
249

diagnóstico
Diarrea Coprocultivo e inves- 1. Salmonella sp 1. Ciprofloxacino, ceftriaxona, ampi-
tigación de parásitos cilina, cotrimoxazol
en heces. Obtener un 2. Shigella sp 2. Ciprofloxacino
mínimo de 3 muestras 3. Campylobacter sp 3. Eritromicina
en días sucesivos 4. Giardia lamblia 4. Metronidazol
Antigenemia o PCR 5. E. histolytica 5. Metronidazol + yodoquinol
para CMV
Hemocultivos para 6. M. avium-complex 6. Rifabutina, claritromicina, etambutol
micobacterias 7. Isospora belli 7. Cotrimoxazol
Colonoscopia en caso 8. Cryptosporidium 8. Sin tratamiento eficaz1
de sospecha de colitis 9. CMV 9. Ganciclovir o foscarnet
por CMV, herpes, MAI 10. Herpes simple 10. Aciclovir
Gastroscopia con biopsia 11. Adenovirus 11. Sin tratamiento eficaz
duodenal si se sospecha 12. C. difficile 12. Vancomicina o metronidazol
afección de intestino 13. Microsporidium2 13. Albendazol o fumagilina
delgado3 14. Cyclospora cayeta- 14. Cotrimoxazol
Investigación de la toxi- nensis
na de C. difficile en 15. VIH 15. Tratamiento antirretroviral
caso de sospecha de 16. Virus entéricos4 16. Sin tratamiento específico
colitis seudomembra- 17. Angiomatosis bacilar 17. Eritrocimicina o doxiclina
nosa 18. Leishmaniasis 18. Antimoniales o anfotericina B
19. Fármacos: ritonavir, 19. Tratamiento sintomático o retirada
lopinavir del fármaco según gravedad
Notas: Los enfermos con sida pueden presentar diarrea en un 50-90 % a lo largo de su enfermedad. En el 50-80 %
de los casos se puede llegar a identi?car un agente etiológico. No es infrecuente hallar dos o más agentes etiológi-
cos responsables de un mismo cuadro diarreico. El parásito oportunista que se observa con más frecuencia en la
diarrea crónica en nuestro medio es Cryptosporidium, aunque ha ido reduciendo su incidencia en los últimos años.
Se identi?ca en un 2-5 % de los pacientes con sida. El SK y el linfoma son causas raras de diarrea. En los casos en
que no se identi?ca ningún agente etiológico puede ensayarse tratamiento empírico con metronidazol y, en caso
de persistencia de la diarrea, cambiar a antidiarreicos convencionales como difenoxilato o loperamida. Algunos
autores aconsejan efectuar el estudio etiológico de la diarrea solamente cuando no responde a los antidiarreicos
convencionales. Por el contrario, otros autores identifican la pérdida ponderal y la diarrea de larga duración como
dos factores que aumentan las probabilidades de formular un diagnóstico etiológico. Se aconseja reservar la prác-
tica de la biopsia duodenal a aquellos casos en que los estudios microbiológicos sean negativos y no exista
respuesta al tratamiento administrado.1Los pacientes que presentan buena respuesta al tratamiento antirretroviral
suelen mejorar por lo que respecta a las manifestaciones clínicas de la enteritis por Cryptosporidium.2La afección intes-
tinal por Mycrosporidium se asocia a valores de CD4 inferiores a 100/µL y a un aumento de las fosfatasas alcalinas. 3Se
aconseja reservar la biopsia duodenal a aquellos casos en los que los estudios microbiológicos sean negativos y no
exista respuesta al tratamiento administrado. 4Determinados virus entéricos (astrovirus, picobirnavirus) pueden
desempeñar un papel como agentes etiológicos de diarrea aún por establecer
250

diagnóstico
Pancreatitis (Amilasemia y amilasuria Alcohol Abstinencia enólica
Lipasemia y tripsinemia) Fármacos Suspensión del fármaco implicado
Ecografía abdominal didanosina
TC abdominal estavudina
Colangiopancreatografía zalcitabina
retrógrada endoscópica cotrimoxazol
sulfadiacina
pentamidina
antimoniales
anfotericina B
Hipertrigliceridemia Suspensión del fármaco
por IP Gemfibrozilo
Citomegalovirus Tratamiento según etiología
Criptococosis
Infecciones por mico-
bacterias
Toxoplasmosis
Candidiasis
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Notas: La conducta habitual en el tratamiento de una pancreatitis será considerar en primer lugar la posible etio-
logía tóxica por alcohol y en segundo lugar plantear la etiología farmacológica. En la actualidad las infecciones
son causa infrecuente de afección pancreática
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251

diagnóstico
Ictericia y/o Análisis de la función Hepatitis B1 Peg IFN
hepatitis hepática Lamivudina
Marcadores serológicos Hepatitis B+D Emtricitabina
de hepatitis víricas Tenofovir
(A, B, C, D), CMV, EBV Telbivudina
toxoplasma Hepatitis C2 Peg IFN + ribavirina
Ecografía/TC abdominal Boceprevir o Telaprevir
Punción biopsia Hepatitis tóxica3 Retirada del fármaco
hepática4 Hepatitis por herpes Aciclovir
Colangiopancreatogra- Granulomas5 Tratamiento según etiología
fía retrógrada Infecciosos
Neoplásicos
Fármacos
Colangiopatía6 Tratamiento según etiología
CMV
Cryptosporidium
Microsporidium
Isospora belli
MAI
Candida
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Idiopática
Notas: 1A pesar de haber una replicación activa del VIH, pueden existir mínimas alteraciones bioquímicas o histológicas.
Un 90% de los pacientes con sida presentan algún marcador positivo del VHB. La mayoría tiene como único marcador pos-
itivo HBcAc, que probablemente indica una infección anterior al VIH- Menos de un 10% son portadores crónicos del VHB.
2
El 70-90% de los ADVP y el 8-10% de los homosexuales seropositivos para el VIH, así como el 90% de los hemofílicos, pre-
sentan probablemente una hepatitis C. La infección por VHC ocasiona enfermedad hepática crónica en más de la mitad de
los casos. 3Entre los fármacos potencialmente hepatotóxicos utilizados en los pacientes con sida destacan los siguientes:
ketoconazol, fluconazol, rifampicina, rifabutina, isonaciada, pirazinamida, etionamida, sulfadiacina, zidovudina, didanosi-
na, nevirapina, ritonavir, indinavir, saquinavir, fenitoína, cloxacilina, paracetamol, cotrimoxazol, pentamidina, dapsona e
interferon ! 4La biopsia hepática tiene una rentabilidad aproximada del 40-80% en los pacientes con sida. 5Las infecciones
oportunistas que causan con más frecuencia granulomas hepáticos son: M. tuberculosis, M avium-intracellulare, C. neofor-
mas, T. gondii y citomegalovirus. Más raramente se deben a C. albicans, C. immitis e H. capsulatum. En el grupo de las
neoplasias, los granulomas pueden ser secundarios a linfoma Hodgkin y no Hodgkin. Entre lo fármacos destacan las sul-
famidas y la isoniacida. 6Las principales manifestaciones de la colangiopatía son la colecistitis alitiásica, la colangitis escle-
rosante y la estenosis papilar.
252
ALGORITMO DE LA AFECCIÓN PULMONAR

TOS Y/O DÍSNEA Y/O ALTERACIONES EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Bonaventura Clotet, Guillem Sirera, Joan Romeu
(A) (C) (B)

Clínica de inicio brusco (<7 días); Solapamiento clínico entre ambos Clínica de duración > 7 días; fiebre
fiebre > 38,5ºC; Rx de tórax con grupos < 38,5ºC; Rx de tórax con infiltra-
infiltrados alveolares focales dos intersticiales difusos
Valorar si el paciente realizaba
profilaxis para NPJ
2 hemocultivos seriados
3 muestras de esputo para tincio- pO2 y saturación de O2 basales 2 hemocultivos seriados
nes1 de Gram (1) y Ziehl (3) y Induccion de esputo mediante 3 muestras de esputo para tincio-
cultivos en medios ordinarios, nebulización de suero salino nes de Gram (1) y Ziehl (3) y cul-
Legionella y micobacterias hipertónico (3%). Tiene una ren- tivos en medios ordinarios,
Antigenuria para neumococo y tabilidas del 55-90% para el Legionella y micobacterias
Legionella diagnóstico de NPJ (Loewenstein) y hongos
Serología para neumonías: DLCO sugestiva de NPJ si (Sabouraud)
Legionella, Mycoplasma, fiebre < 65-70% Serología para neumonías:
Q y psitacosis (2 muestras sepa- Gammagrafía pulmonar con galio. Legionella, Mycoplasma, fiebre
radas por 4-6 semanas) Muy sensible pero poco específi- Q y psitacosis (2 muestras sepa-
ca para NPJ (41%) radas por 4-6 semanas)
Probable neumonía por gérmen pO2 y saturación de O2 basales
no oportunista. Etiologías más Linfocitos totales < 1.000/µL y CD4
frecuentes: < 200/µL (o < 14%) y/o muguet o
S pneumoniae fiebre prolongada sugieren
H. influenzae mayor probabilidad de NPJ
S. aureus (> % ADVP)2 El aumento de la LDH también
L. pneumophila orienta hacia NPJ
P. aeruginosa
Patológico No diagnóstico
Tratamiento recomendado antes Inducción de esputo o fibrobron-
de conocer los resultados micro- coscopia con BAS y LBA
biológicos
Tratamiento específico
Ceftriaxona (+ ertitromicina si el para NPJ (cotrimo- Patológico No diagnóstico
paciente presenta criterios de xazol)
gravedad) Tratamiento Biopsia trans-
específico bronquial o
Buena respuesta Sin respuesta pulmonar por
toracotomía
Seguir tratamiento Seguir es-
durante 10-14 d quema B Tratamiento
Considerar o- específico
tras etiologías
253
Notas: 1Si existe sospecha clínica de neumonía por Legionella, puede praticarse inmunofluorescencia direc-
ta de esputo o determinación del antígeno de Legionella en orina como método de diagnóstico rápido. 2En
los UDVP, si existen infiltrados pulmonares múltiples y se trata de pacientes con drogadicción activa se debe
pensar en la posibilidad de endocarditis de cavidades derechas, debida en la mayoría de los casos a S.
aureus.
Los pacientes que no presenten alteraciones radiológicas, mantengan un buen estado gen-
eral y tengan recuentos de CD4 superiores a 350/mm3 pueden ser tratados ambulatoriamente,
en espera del resultado de los cultivos cursados, con un macrólido (azitromicina), una
cefalosporina de segunda generación o bien amoxicilina-clavulánico, considerando que se hal-
lan afectados por una bronquitis aguda. Deberían reevaluarse en el transcurso de una semana
para conocer si la evolución ha sido favorable.
Los pacientes con neumonía por P. jiroveci presentan, en el 90% de casos, menos de
1.000/mm3 de linfocitos totales y menos de 250/mm3 de CD4.
En pacientes con menos de 200/mm3 de CD4 la proporción que desarrolla neumonía por P.
jiroveci (sin profilaxis) a los 6, 12 y 36 meses es del 13, 24 y 39 % respectivamente. Los
gérmenes oportunistas más frecuentes a nivel pulmonar sonP. jiroveci (solo o asociado a tuber-
culosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus,
Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Para algunos agentes etio-
lógicos existen pruebas de diagnóstico basadas en técnicas moleculares (PCR) pero no forman
parte de la rutina asistencial por el momento. Entre otros agentes que pueden provocar afec-
ción pulmonar con menor frecuencia cabe citar: Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus,
Cryptococcus, Toxoplasma y Leishmania. La frecuencia de las diferentes infecciones opor-
tunistas ha variado como consecuencia de la administración de los tratamientos antirretrovi-
rales de alta eficacia. Se ha observado una disminución de la frecuencia de infecciones por P.
jiroveci y un aumento de las infecciones bacterianas.
En caso de hallar lesiones pulmonares cavitadas, el diagnóstico diferencial puede reducirse
y comportar un tratamiento empírico adecuado de forma más precoz. Deben considerarse la M.
tuberculosis, M. kansasii, infecciones por Pseudomonas, Nocardia y Rhodococcus.
La observación de un pneumotórax en ausencia de traumatismo o yatrogenia debe orientar
hacia la posibilidad de una neumonía por P. jiroveci o una tuberculosis.
La rentabilidad de los estudios microbiológicos de las muestras respiratorias puede
reducirse con la administración de cobertura antibiótica previa y parece estar en relación inver-
sa con el tiempo de tratamiento administrado. Ello ocurre tanto para las neumonías bacterianas
como para la neumonía por P. jiroveci, pero en menor medida en esta entidad. El sarcoma de
Kaposi puede provocar un patrón radiológico pulmonar indistinguible de la neumonía por P.
jiroveci y, en este supuesto, únicamente la observación de lesiones por fibrobroncoscopia o la
biopsia por minitoracotomía permite formular un diagnóstico. Si existe derrame pleural
serosanguíneo en un paciente con sida, hay que pensar en una afección pleural por sarcoma de
Kaposi, sobre todo si existen lesiones cutáneas asociadas. Ante un derrame pleural debe pen-
254
sarse en etiología tuberculosa o metaneumónica (por gérmenes no oportunistas) y, más rara-

mente, sarcoma de Kaposi.
Finalmente, dentro del capítulo de las neoplasias también se debe considerar el linfoma y el
carcinoma broncogénico, especialmente si existe tabaquismo como antecedente tóxico.
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255
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LAS ADENOMEGALIAS Y/O CLÍNICA ASOCIADA
Bonaventura Clotet y Joan Romeu

Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y/o clínica
acompañante (fiebre, sudoración, síndrome tóxico)
Punción-aspiración ganglionar
con aguja fina o biopsia1
Adenitis granulomatosa Hiperplasia folicular Otras entidades:

Adenitis granulomatosa casei- linfoide/linfadenitis Linfoma
ficante reactica inespecífica Sarcoma de Kaposi
Adenitis necrotizante Toxoplasmosis
Con/sin tinción de Ziehl + Metástasis de adenocarcinoma
Si existen síntomas consituciona- Secundarismo luético
les (fiebre, sudoración, pérdida Angiomatosis bacilar
de peso) se debe pensar en la Leishmaniasis visceral
posible coexistencia en otros Histoplasmosis
Iniciar tratamiento ganglios de patología oportu- Criptococosis
anti-TBC2 nista y/o tumoral y reiniciar el Citomegalovirus
algortimo diagnóstico eligiendo Linfadenitis de Kikuchi
Cultivo en medio otro ganglio3 con las caracterís- Enfermedad de Castleman
Loewenstein ticas descritas o bien buscar un
foco extraganglionar
Positivo Negativo
M. tuberculosis MAI Persistencia clínica
V. tratamiento
específico Biopsia ganglionar
en el caso de que no se
Respuesta hubiera practicado
correcta
Seguir tratamiento hasta 9 Patológica No demostrativa

meses
Tratamiento Replantear
etiológico diagnóstico
256
Notas: 1Es preferible practicar en primer lugar una punción aspirativa ganglionar con aguja fina que una
biopsia, puesto que la rentabilidad diagnóstica de la primera es muy elevada, se puede practicar con gran
facilidad en régimen ambulatorio, no es dolorosa y conlleva un gasto y un riesgo de contagio accidental
mucho menores. La linfadenitis necrosante se caracteriza por grandes cantidades de material necrótico
sobre una base granular difusa, de color rosa a púrpura, mediante tinción con May-Grünwald-Giemsa. El
hallazgo de linfadenitis necrosante es suficiente para iniciar tratamiento con tuberculostáticos en los pacien-
tes infectados por el VIH. Existe una correspondencia superior al 95 % entre la linfadenitis necrosante y la
confirmación posterior por cultivo o biopsia de tuberculosis ganglionar. Si no se dispone de la técnica o del
citólogo, debe practicarse la biopsia ganglionar de entrada o bien previa gammagrafía con galio si es posi-
ble. Si no se pudiera, habría que guiarse por serologías que excluyan otras causas (toxoplasmosis, sífilis,
leishmaniasis, mononucleosis infecciosa, etc.), por el PPD (Mantoux) y por la búsqueda del bacilo de Koch
en otros órganos (es frecuente la coexistencia de tuberculosis ganglionar con afección pulmonar) median-
te estudio en aspirado gástrico, esputo, hemocultivo y orina. En el contexto de la infección por VIH, el PPD
suele ser negativo en las fases avanzadas, independientemente de que exista tuberculosis activa. Tras el ini-
cio de tratamiento antirretroviral de alta eficacia se han observado formas de tuberculosis ganglionar rela-
cionadas con síndromes de reconstitución inmunológica. 2En algunos casos deberá empezarse un trata-
miento mixto para tuberculosis e infección diseminada por micobacterias atípicas, sobre todo si los CD4 son
< 100/mm3 y existen otros datos clínicos sugestivos de infección por MAI (anemia, diarrea, enfermedad
constitucional). 3La gammagrafía ganglionar con galio puede ayudar a localizar adenopatías patológicas
puesto que si existe una tuberculosis ganglionar o un linfoma, se produce una captación de galio, mientras
que si se trata de una hiperplasia folicular linfoide o de un sarcoma de Kaposi, no existe captación de galio.
Bibliografía
Nayak S, Puranik SC, Deshmukh SD, Mani R, Bhore AV, Bollinger RC. Fine-needle aspiration cytology in
tuberculous lymphadenitis of patients with and without HIV infection. Diagn Cytopathol 2004; 31:
204-6.
257
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME FEBRIL DE MÁS DE 7 DÍAS

SIN FOCALIDAD CLÍNICA EVIDENTE
Bonaventura Clotet y Joan Romeu
Historia clínica completa

Historia farmacológica
Drogadicción activa (?)
Viajes realizados
Exploración física con examen de fondo de ojo
Radiografía de tórax
Hemograma y bioquímica de sangre y orina. Gasometría arterial basal
Estudio de subpoblaciones linfocitarias (CD4+)
Serologías para: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Brucella, lúes, Toxoplasma, Leishmania, CMV
Antígeno capsular de Criptococcus neoformans en suero
Hemocultivos seriados (2)
Tres muestras seriadas de esputo para tinciones de Ziehl y cultivo en medio de Loewenstein
PPD (Mantoux, 5UT)
Urocultivo e investigación de bacilo de Koch en orina (Loewenstein)
Positivo Negativo Aparecen síntomas focales

(v. algoritmos específicos)
Tratamiento según etiología
Cultivo de sangre y orina para CMV

Hemocultivos, urocultivos y coprocultivos para
micobacterias
Inducción de esputo para estudio de micobacte-
rias y P. jiroveci
PAFF ganglionar con muestra de lavado de la
aguja para cultivo en medio de Loewenstein
Examen de médula ósea para Leishmania con cul-
tivo en medio NNN y cultivo para micobacte-
rias1
Ecocardiograma2
Ecografía abdominal
Estudio del LCR3
TC craneal
TC toracoabdominal
Fibrobroncoscopia y LBA
Punción-biopsia hepática4
Positivo Negativo
Tratamiento Tratamiento sintomático y

específico reiniciar algoritmo a los 7-
días, tras reclamar resulta-
dos pendientes
258
Notas: 1El estudio de la médula ósea tiene una rentabilidad diagnóstica del 30 al 40 % para el diagnóstico de la
?ebre prolongada en los pacientes infectados por el VIH si se consideran los datos citológicos y microbiológicos
conjuntamente. 2Si se trata de pacientes drogadictos activos, puede plantearse practicar un ecocardiograma en la
fase inicial, puesto que en caso de endocarditis derecha puede que no existan soplos ni fenómenos embólicos pul-
monares y que, a su vez, los hemocultivos resulten negativos a causa de los tratamientos antibióticos prescritos al
azar, incluso por el propio paciente. 3Glucosa, proteínas, células, adenosindesaminasa, antígeno capsular del crip-
tococo, tinción de Ziehl, serologías (lúes, Toxoplasma), cultivo de Sabouraud y de Löwenstein. La punción lumbar
para estudio del LCR debe practicarse aun en ausencia de signos meníngeos, puesto que ello no excluye la pre-
sencia de alteraciones. Si se dispone de técnicas moleculares (PCR) puede ser útil cursar muestras de LCR para
diagnóstico de diferentes agentes etiológicos como herpes, CMV, Toxoplasma y micobacterias. 4Muchos de los
pacientes infectados por el VIH presentan elevación de las transaminasas, que en un porcentaje elevado de casos
(70 %) se debe a hepatitis C. La punción-biopsia hepática (PBH) puede resultar de utilidad, sobre todo en pacien-
tes con un patrón de colestasis hepática en los que se sospeche tuberculosis miliar, criptococosis sistémica, linfo-
mas, leishmaniasis visceral, CMV, etc.
En la infección diseminada por el complejo M. avium es frecuente la fiebre y la pérdida de

peso. Una anemia intensa que precise varias transfusiones debe orientar hacia una infecicón
por M. avium. El diagnóstico se establece mediante cultivo de sangre, de médula ósea, ganglios
linfáticos o hígado.
En el 74-100% de los pacientes VIH positivos con tuberculosis extrapulmonar, existe también
afectación pulmonar. En un pequeño porcentaje, la radiografía de tórax puede ser normal o
revelar infiltrados intersticiales parecidos a los causados por P. jiroveci. El patrón radiológico
más frecuente es la adenopatía hiliar. Aunque el sarcoma de Kaposi o el linfoma pueden causar
también adenopatías hiliares, en ambos casos éstas suelen ser de localización extratorácica.
Todos los pacientes VIH positivos en los que se sospeche enfermedad por M. tuberculosis
(radiología compatible y/o clínica con PPD positivo) deben recibir tratamiento específico para
ella.
La leishmaniasis visceral (kala-azar) se presenta en el 77% de los casos en pacientes en fases
avanzadas de la infección por VIH. Los anticuerpos anti-leishmania se hallan en una baja pro-
porción de los casos (< 50%). Los parásitos se aislan frecuentemente a partir de la médula ósea
o del hígado. El 45% de los pacientes con kala-azar siguen un curso crónico recidivante. Existe
un amplio consenso para considerar a la leishmaniasis visceral como enfermedad definitoria de
sida.
Bibliografía
Abellán-Martínez J, Guerra-Vales JM, Fernández-Cotarelo MJ, González-Alegre MT. Evolution of

the incidence and aetiology of fever of unknown origin (FUO), and survival in HIV-infec-
ted patients after HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Eur J Intern Med 2009; 20:
474-7.
Tanaka PY, Hadad DJ, Barletti SC, de Souza SA, Calore EE. Bone marrow biopsy in the diagno-
ses of infectious and non-infectious causes in patients with advanced HIV infection. J
Infect 2007; 54: 362-6.
259
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA ANOREXIA DE LOS PACIENTES CON SIDA
Joan Romeu, Antoni Jou, BonaventuraClotet
Anorexia
Disfagia Ausencia de disfagia
Examen oral Examen oral
Negativo Positivo Positivo Negativo
Endoscopia Valoración neuropsiquiátrica
Esofagitis por Positiva Negativa

Candida Aftas (focalidad)
herpes Muguet Prueba de estimula-
CMV Piorrea TC/RNM ción ACTH: trata-
Linfoma Leucoplasia miento sustitutivo
Sarcoma de Kaposi vellosa en caso de que sea
H. pylori Estomatitis por positiva
Úlceras esofágicas CMV Valorar antecedentes
idiopáticas herpes farmacológicos2 si
es negativa
Tratamiento Valorar administrar
específico1 estimulantes del
Tratamiento apetito3 o PEG4
específico
Positivo Negativo
Toxoplasmosis Punción lumbar

LMP
Tratamiento Positiva Negativa

específico
Criptococosis Demencia por VIH
Tuberculosis Trastorno psiquiátrico
Meningoencefalitis Depresión
por VIH
260
Notas: 1 Las aftas inespecífícas en las que se ha descartado la etiología infecciosa y se han ensayado sin
éxito los corticodes tópicos pueden responder al tratamiento con talidomida. Se sabe que la talidomida es
un inhibidor selectivo del factor de necrosis tumoral (TNF) y se ha propuesto su utilización en el síndrome
de emaciación (wasting syndrome). Es importante recordar que existen causas raras de afección de la
mucosa oral potencialmente tratables, como la leishmaniasis. 2Los fármacos más utilizados en los pacien-
tes con sida que pueden causar anorexia son: cotrimoxazol, sulfadiacina, zidovudina (ocasionalmente pro-
duce disgeusia), metronidazol, clofazimina, ansamicina y ketoconazol. Se debe considerar la posibilidad de
una acidosis láctica si el paciente recibe análogos de la timidina. La pérdida de peso se cataloga como sín-
drome de emaciación (wasting syndrome) una vez excluidas otras posibles causas 3El acetato de megestrol
(800 mg/día) es un análogo de la progesterona que puede estimular el apetito y conseguir aumentar el peso,
si bien fundamentalmente a expensas de masa grasa. El dronabinol (!-9-tetrahidrocannabinol) también ha
sido aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la anorexia asociada a la infección por VIH. La
administración de hormona de crecimiento (HGH) es la única intervención terapéutica que ha conseguido
aumentos significativos de masa muscular y balances nitrogenados positivos. La eficacia de esta medida a
largo plazo está todavía por determinar. 4La utilización de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) en
casos seleccionados ha mejorado notablemente la calidad de vida y los parámetros análiticos de desnutri-
ción y ha permitido que algunos pacientes puedan superar un estado de caquexia extrema.
Algunas citocinas como el TNF o la interleucina-1 pueden estar implicadas en la fisiopatolo-

gía de la anorexia en los pacientes con sida. El TNF disminuye el tránsito intestinal y, como con-
secuencia, se enlentece el vaciado gástrico provocando retención alimentaria y náuseas.
Además, se ha descrito un aumento de los niveles de determinados neuropéptidos, como el
CCK-8 sulfato, y una disminución de los niveles de ß-endorfina como factores implicados en la
anorexia.
Bibliografía
Sardar P, Jha A, Roy D, Majumdar U, Guha P, Roy S, Banerjee R, Banerjee AK, Bandyopadhyay D. Therapeutic
effects of nandrolone and testosterone in adult male HIV patients with AIDS wasting syndrome (AWS):
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. HIV Clin Trials 2010; 11: 220-9.
Nemechek PM, Polsky B, Gottlieb MS. Treatment guidelines for HIV-associated wasting. Mayo Clin Proc
2000; 75: 386-94
261
AFECCIÓN CARDÍACA EN EL SIDA
Joan Romeu y Bonaventura Clotet
Generalidades. La incidencia de afección cardíaca en el sida es extremadamente variable (25-

52%) y corresponde en general a datos procedentes de series necrópsicas, dado que la mayoría
de las alteraciones descritas son asintomáticas. Se considera que la cardiopatía es la causa
directa de muerte en un 1,1-6,3% de los pacientes. Se especula sobre la posibilidad de que la
clínica de afección cardiovascular sea cada vez más frecuente en relación con una mejoría de la
supervivencia de los pacientes infectados por el VIH y la toxicidad a largo plazo de los fárma-
cos antirretrovirales.
Miocarditis. Etiología: Criptococosis. Toxoplasmosis, micobacterias, Aspergillus, CMV candi-

diasis, histoplasmosis, Nocardia, virus de Epstein-Barr, Coxsackie A y B, VIH.
Frecuencia. Puede llegar al 40 % pero en pocas ocasiones se desarrolla clínica de insuficien-
cia cardíaca, Puede manifestarse también en forma de arritmias trastornos de la conducción o
muerte súbita.
Patogenia: Existen dos teorías: a) efecto directo del VIH sobre la célula miocárdica, y b/ meca-
nismo indirecto a través de enzimas o linfocinas tóxicas para los miocitos liberadas a conse-
cuencia de la replicación del VIH en los linfocitos o macrófagos.
No se dispone de datos acerca de la efectividad del tratamiento antirretroviral en esta entidad.
En los pacientes con miocarditis y serología positiva para toxoplasma está indicado el trata-
miento empírico para esta entidad sin tener que recurrir a una biopsia endomiocárdica.
Miocardiopatía dilatada. Etiología: Secuela de una miocarditis, deficiencia nutricional vitamina

B1, selenio) fármacos cardiotóxicos (adriamicina, ciclofosfamida, bleomicina, alcaloides de la
vinca, interferón-!, zidovudina), enolismo y consumo de cocaína.
Endocarditis. Endocarditis trombótica no bacteriana y endocarditis de los adictos a drogas por

vía parenteral (S. aureus, bacilos gramnegativos, hongos).
Se ha demostrado que la infección por VIH es un factor añadido de mayor riesgo de presen-
tar endocarditis en los adictos a drogas por vía parenteral.
Pericarditis y derrame pericárdico. Etiologia. M. tuberculosis, MAl, Crvptococcus, Nocardia,

CMV, toxoplasmosis, Salmonella, Klebsiella, herpes simple, sarcoma de Kaposi, linfoma, etiolo-
gía idiopática.
El derrame pericárdico puede presentarse hasta en un 38 % de los pacientes, aunque en la
mitad de los casos se resuelve espontáneamente. El taponamiento cardíaco es infrecuente. La
aparición de derrame pericárdico confiere un peor pronóstico de supervivencia.
262
Arritmias. Etiologia: Miocarditis, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, diselectrolite-

mias secundarias a fármacos (foscarnet, anfotericina B, pentamidina, antimoniales), disfunción
autonómica cardíaca.
Sarcoma de Kaposi. Frecuencia: La afección cardíaca puede llegar al 28 % de los enfermos con
sarcoma de Kaposi diseminado. Generalmente es asintomático. Puede afectar al pericardio, el
miocardio o el epicardio.
Linfoma. Es raro, pero se ha descrito tanto la afección cardíaca primaria como la posibilidad de
metástasis en miocardio o pericardio.
Cardiopatías congénitas. Casos descritos: CIA, tetralogía de Fallot, CIV con estenosis pulmonar
y estenosis tricuspídea.
Se presentan con una frecuencia seis veces superior a la esperada.
Enfermedad coronaria. Se han descrito fundamentalmente en asociación al abuso de cocaína o

bien en el contexto de dislipemias graves asociadas al tratamiento con inhibidores de la proteasa.
Hipertensión arterial pulmonar. Su patogenia es desconocida, si bien su frecuencia es baja.

Debe reconocerse en estadios precoces para administrar tratamiento y reducir la mortalidad
asociada.
Bibiografía
Miró JM, del Río A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug
abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin 2003; 21: 167-184.
D'Ascenzo F, Cerrato E, Biondi-Zoccai G, Moretti C, Omedè P, Sciuto F, Bollati M, Modena MG,
Gaita F, Sheiban I. Acute coronary syndromes in human immunodeficiency virus patients:
a meta-analysis investigating adverse event rates and the role of antiretroviral therapy.
Eur Heart J 2012; 33: 875-80.
Biondi-Zoccai G, D'Ascenzo F, Modena MG. Novel insights on HIV/AIDS and cardiac disease:
shedding light on the HAART of Darkness. Eur Heart J 2012; 33: 813-5.
Opravil M, Sereni D. Natural history of HIV-associated pulmonary arterial hypertension: trends
in the HAART era. AIDS 2008; 22 Suppl 3: S35-40.
Bozzette SA. HIV and Cardiovascular Disease. Clin Infect Dis 2011; 53: 92-3.
263
MANIFESTACIONES REUMATOLÓGICAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Joan Romeu, Bonaventura Clotet
Artritis
1. Síndrome de Reiter y otras artritis reactivas

2. Artritis psoriásica
3. Artritis séptica por gérmenes oportunistas (criptococo, Histoplasma, Candida, MAI, M.
tuberculosis, Nocardia)
4. Artritis séptica por gérmenes no oportunistas (estafilococos, neumococos, Haemophilus,
Pseudomonas, Salmonella, gonococo, Borrelia burgdorferi, Ureaplasrna urealyticum)
5. Artritis asociada al VIH
6. Artritis reumatoide
7. Artritis gotosa
La prevalencia del síndrome de Reiter no parece estar aumentada en relación con la

población no infectada por el VIH.
La artritis psoriásica es más frecuente que en la población general. Puede observarse entre
el 2 y el 6 %.
La artritis asociada al VIH suele ser oligo o monoarticular. El líquido sinovial presenta un
recuento de leucocitos bajo. Se han observado inclusiones tubulorreticulares articulares por
microscopía electrónica y el VIH se ha aislado a partir del líquido sinovial en los pacientes con
artritis.
La coexistencia de la artritis reumatoide con el sida es excepcional. Sin embargo, existen
algunos casos documentados.
Se han descrito cuadros de artritis gotosa asociados a la administración de didanosina y rito-
navir.
Afección ósea
1. Angiomatosis bacilar
2. Tuberculosis
3. Necrosis de la cabeza femoral
4. Osteopenia y osteoporosis
La coexistencia de lesiones osteolíticas con lesiones cutáneas sugestivas orienta hacia la

posibilidad de angiomatosis bacilar.
La necrosis de la cabeza del fémur se ha relacionado con la administración de inhibidores de
la proteasa. En los últimos años han aparecido comunicaciones sobre la observación de
264
osteopenia y osteoporosis. La relación con el tratamiento antirretroviral o la propia infección

por el VIH aún está en debate.
Miopatías
1. Polimiositis.
2. Piomiositis (Staphylococcus aureus, estreptococos, Salmonella, Escherichia coli,
Aspergillus).
3. Miopatía necrotizante no inflamatoria.
4. Miopatía por toxoplasma.
5. Miositis por zidovudina.
6. Rabdomiólisis (por abuso de drogas, vírica).
7. Miositis osificante.
8. Miopatía subclínica.
Vasculitis
1. Vasculitis necrotizante/poliarteritis nudosa.

2. Granulomatosis linfomatoide.
3. Vasculitis leucocitoclastica.
4. Vasculitis eosinofílica.
5. Angeítis granulomatosa aislada del sistema nervioso central.
6. Enfermedad de Behçet.
7. Vasculitis cutáneas por parvovirus B19.
Síndrome seco
El síndrome seco asociado al VIH se presenta principalmente en hombres, a diferencia del

síndrome seco clásico y no suelen detectarse autoanticuerpos (antinucleares, anti-Ro, anti-La).
Se caracteriza por un aumento de tamaño de la glándula parótida, xerostomía, predominio en
la raza negra con HLA DR5 y elevación de los linfocitos CD8 y CD29 en sangre periférica que
infiltran tejido glandular y extraglandular. Se ha denominado síndrome de la linfocitosis infiltra-
tiva difusa (DILS). La afección extraglandular incluye el hígado, pulmón, tracto gastrointestinal,
riñón, timo, sistema nervioso.
La forma de presentación de la infección por VIH tiene muchas similitudes con la del lupus
eritematoso diseminado (LED). La infrecuente coexistencia de LED o artritis reumatoide AR con
el sida puede deberse a la mayor incidencia de éste en hombres y, en cambio, mayor predomi-
nio de LED o AR en mujeres. Por otro lado, las alteraciones inmunológicas resultantes de la
infección por VIH podrían atenuar las manifestaciones clínicas del LED, que resultaría menos
aparente.
265
Bibiografía
Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Alteraciones
osteoarticulares en la infección por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 515-23.
Walker Harris V, Brown TT. Bone loss in the HIV-infected patient: evidence, clinical implications, and treat-
ment strategies. J Infect Dis 2012; 205 Suppl 3: S391-8.
Yao Q, Frank M, Glynn M, Altman RD. Rheumatic manifestations in HIV-1 infected in-patients and literature
review. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: 799-806.
Fessel WJ, Chau Q, Leong D. Association of osteonecrosis and osteoporosis in HIV-1-infected patients. AIDS
2011; 25: 1877-80
SCREENING DE CÁNCER EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Elena Ferrer
Cáncer anal
Pacientes. Hombres homosexuales, historia de condiloma anogenital, mujeres con citología

cervical anormal
Procedimientos. 1) Inspección visual de región perianal + tacto rectal. 2) Citología (todos los
pacientes con alto riesgo de Infección por HVP). 3) si la citología es anormal: anoscopia
(HRA) ± biopsia
Intervalo. 1) Inspección anual. 2) Citología normal, anual; citología anormal, repetir cada 3-6
meses. 3) Anoscopia anual; si precisa tratamiento se realizaran controles post tratamien-
to y a los 6 meses.
Comentarios. New York State Department of Health. AIDS Institute: HIV Clinic Resource: human
papilloma virus (HPV). www.hivguidelines.org
Cáncer de cérvix
Pacientes. Todas las mujeres VIH

Procedimientos. 1) Inspección de la región en busca de condilomas u otras lesiones. 2) Citología
+ determinación de HPV anual: Si es normal, control anual; si es anormal, ASCUS,
LSIL/HSIL: 3) Colposcopia y/o biopsia
Intervalo. Desde el momento del diagnóstico de la ionfección por VIH. Citología basal y a los 6
meses y si es normal, anual. Si es anormal, tanto si precisa tratamiento como si no, se
realizarán controles post-tratamiento y a los 6 meses.
Comentarios. La determinación del HPV todavía no consta formalmente en las recomendacio-
nes aunque se sustenta por múltiples artículos en la literatura (1,2).
266
Cáncer de mama
Pacientes. Población VIH igual que en la población general (es el cáncer más frecuente en la
mujer y segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en Estados Unidos). A partir de
40 años. Si el riesgo es elevado1, inicio a los 30 años.
Procedimientos. Mamografía (ACS) + RMN, si el riesgo es > 20%.
Intervalo. ACS: anual a partir de 40 años. ACOG: Cada 1-2 años entre los 40 y 49 años y anual
a partir de los 50 años. AAFP/USPSTF: entre 50 y 74 años de edad, cada 2 años
Comentarios. ACS: American Cancer Society. ACOG: American Congress of Obstetricians and
Gynecologyst. AAFP: American Academy of Family Physicians. USPSTF: United States
preventive Services Task Force. 1Riesgo Elevado: Historia familiar de cáncer de
mama/ovario; portadoras de la mutación BCRA ( que lo sepan o que no lo sepan pero con
familiar de primer grado portador) o que tengan un riesgo del 20-25% de desarrollar cán-
cer por antecedentes familiares.
Cáncer de colon
Pacientes. En la poblacion VIH el riesgo es mayor que en la población general ( 2ª causa de

muerte por cáncer en USA). A partir de los 50 años; si el riesgo es elevado1, iniciar scree-
ning a los 40 años o 10 años antes que el caso familiar más joven.
Procedimientos. El procedimiento a utilizar lo decidirá el médico con el paciente. Tests menos
específicos: 1) Fecatest; 2) Fit Test; 3) DNA stool Test. Tests más específicos: a)
Colonoscopia (Gold Standard) a los 50 años, excepto si el riesgo es elevado1, (ACS, ACG,
ACOG). b) Sigmoidoscopio, c) enema de bario, d) colonografía CT
Intervalo. 1 y 2, anual, 3 no establecido. a) cada 10 años, b), c) y d) cada 5 años. Si el riesgo es
elevado1, colonoscopia cada 5 años
Comentarios. ACS: American Cancer Society. ACG: American College of Gastroenterology.
ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologyst. USPSTF: United States
preventive Services Task Force. 1Riesgo Elevado: Historia familiar de pólipos adenomato-
sos o CCR en un familiar de primer grado antes de los 60 años o en 2 o más parientes de
primer grado, a cualquier edad; después de los 60 años o en 2 o más parientes de cual-
quier edad: inicio a los 40 años y seguimiento posterior igual que en la población general.
Hepatocarcinoma
Pacientes. Coinfectados por VHC y/o HVB o pacientes cirróticos

Procedimientos. Ecografia abdominal + ! fetoproteína
Intervalo. Cada 6 meses
267
Cáncer de próstata
Pacientes. Población VIH igual que en la población general. Está muy discutido entre las diver-
sas sociedades de urología cuándo iniciar la determinación del PSA y si es realmente
necesaria. Según la ACS: > 50 años. A los 40 años si el riesgo es elevado1
Procedimientos. Tacto rectal. Determinación de PSA
Intervalo. Si PSA < 2,5 ng/ml, bianual. Si PSA > 4 ng/ml, repetir al año y revalorar en caso de
riesgo elevado1.
Comentarios. 1Riesgo elevado: afro-americano o familiar de primer grado diagnosticado antes
de los 65 años. AUA ( American Urological Association). ACS. USPSTF
Cáncer de pulmón
Pacientes. Mayores de 40 años, fumadores de > 30 paquetes/año.

Procedimientos. Radiografía de tórax.
Intervalo. Radiografía de tórax anual (no establecido).
Comentarios. Un estudio ha demostrado reducción de la mortalidad con TAC, pero su uso no
está establecido en la práctica diaria. Early Lung cancer Action Project: overall design and
findings from baseline screening (3,4).
Bibliografía
1. New York State Department of Health. AIDS Institute. Promoting GYN care for HIV-infected women:
best practices for New York State 2000 ( cited 2011 Jun 11).
2. CDC ( updated 2011 Jan 28; cited 2011 Jun 10) Cervical cancer screening for women who attend STD
clinics or have a story of STDs). http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/cc-screening.htm
3. NCI Division of cancer Prevention. The national cancer Institute; 2011 ( cited 2011 Jun 6). Prostate,
Lung, Colorectal and Ovarian cancer Screening Trial; Availablefrom: http//prevention.cancer.gov/plco
4. National cancer Institute. Lung cancer Trial results show mortality benefit with low-dose CT. National
Institute of Health; 2020 (cited 2011 Jun 14) Available from: htpp://cancer.gov/news center/pressrele-
ases/2010/NLSTResultsRelease.
268
Capítulo 13
Diagnóstico microbiológico
de las infecciones más frecuentes
en pacientes con sida
M.ª Eugenia Valls, M.ª Angeles Domínguez, Jorge Puig de la Bellacasa,

Jose Luis Pérez, Fernando Alcaide
Infecciones por protozoos Infecciones por virus
Toxoplasma gondii Citomegalovirus
Leishmania donovani Virus del herpes simple
Cryptosporidium spp Virus varicela-zoster
Isospora belli Poliomavirus: virus JC
Microsporidia Infecciones por micobacterias
Cyclospora cayetanensis Mycobacterium tuberculosis
Otros protozoos (Giardia lamblia, Micobacterias no tuberculosas
Entamoeba histolytica)
Recogida y transporte de muestras
Infecciones por hongos
Selección de la(s) muestra(s)
Pneumocystis jirovecii
Técnicas diagnósticas
Hongos levaduriformes
Géneros Candida Infecciones por treponemas
Cryptococcus Treponema pallidum (sífilis)
Otras micosis Recogida de muestras
INFECCIONES POR PROTOZOOS
M. E. Valls
Toxoplasma gondii
Es un coccidio del suborden Eimeriina, familia Sarcocystidae. Es un parásito de distribución

universal, capaz de desarrollarse en una amplia gama de huéspedes vertebrados, aunque sus
huéspedes definitivos son el gato y otros felinos. Infecta al hombre bajo dos formas: trofozoito
intracelular o forma proliferativa (taquizoito), presente en la fase aguda de la infección, y quis-
tes hísticos que contienen bradizoitos, formas de multiplicación lenta que se encuentran en la
infección crónica o latente. Estas formas quísticas serían las responsables de la reactivación de
la infección en individuos inmunodeprimidos.
Muestras para diagnóstico. Biopsia cerebral, LCR, sangre, biopsias de otros órganos y LBA.
269
Técnicas diagnósticas: 1. Encefalitis: a) biopsia cerebral: evaluación histopatológica, tinción con

inmunoperoxidasa, aislamiento (cultivo celular); b) demostración de Toxoplasma en LCR (tinción
de Wright-Giemsa); c) aislamiento de Toxoplasma en líquidos corporales (sangre, LCR) por cultivo
celular; d) detección de antígeno en líquidos corporales (LCR, suero, orina); e) detección de ADN
mediante PCR; f) serología, y g) producción intratecal de anticuerpos específicos. 2. Neumonía:
visualización del parásito (tinción de Giemsa) o cultivo celular para su aislamiento a partir del
LBA o esputo inducido. 3. Toxoplasmosis ocular: hallazgos en funduscopia con más o menos
aumento de títulos serológicos y respuesta positiva al tratamiento. 4. Otras localizaciones:
visualización microscópica o cultivo celular de muestras de biopsia.
El diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en pacientes con sida suele establecerse por los
hallazgos clinicorradiológicos y por la respuesta al tratamiento, reservándose la biopsia para los
casos en que no hay respuesta al tratamiento tras 7-15 días. La técnica de diagnóstico utilizada
habitualmente es la visualización microscópica de muestras de tejido cerebral con tinciones
como Giemsa, hematoxilina-eosina o PAS. Otros métodos diagnósticos utilizados actualmente,
aunque cuya sensibilidad y especificidad están por definir, son el cultivo celular a partir de san-
gre, LCR y otras muestras, y la amplificación de ADN por técnica de PCR a partir de sangre o
LCR. Las técnicas serológicas utilizadas habitualmente (Dye-test, aglutinación, IFI y ELISA) no
suelen ser de utilidad, ya que en un número importante de pacientes con encefalitis por
Toxoplasma y sida no se observa un aumento significativo en el título de anticuerpos. Por otra
parte, la ausencia total de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma no excluye pero va en contra del
diagnóstico de toxoplasmosis. La presencia de anticuerpos IgM durante el episodio agudo de
encefalitis es muy baja.
Leishmania donovani
El género Leishmania está formado por protozoos pertenecientes a la familia Trypano-

somatidae. Las leishmanias son parásitos intracelulares que se transmiten al hombre por pica-
dura de insectos infectados (dípteros del género Phlebotomus). En individuos inmunodeprimi-
dos, la leishmaniasis puede ser consecuencia de una reactivación de una infección latente. Las
especies incluidas en el complejo Leishmania donovani (L. donovani donovani, L. donovani
infantum y L. donovani chagasi) son las causantes de la leishmaniasis visceral o kala-azar.
Muestras para diagnóstico. Aspirado medular y biopsias de médula ósea, hepática, esplénica y
otras (piel, ganglio, etc.), y sangre periférica (buffy-coat).
El aspirado medular es la exploración de elección para el diagnóstico de leishmaniasis. En
algunos pacientes con sida no es posible obtener una muestra adecuada por aspirado por fibro-
sis medular; en estos casos puede ser de utilidad practicar una biopsia ósea. También pueden
visualizarse los amastigotes en leucocitos de sangre periférica. En ocasiones, ante un aspirado
medular negativo puede detectarse la infección mediante biopsia hepática. La biopsia espléni-
ca es el método con mayores probabilidades diagnósticas, pero su elevado riesgo de complica-
ciones obliga a efectuarla sólo en casos seleccionados. El transporte de las muestras para cul-
270
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES
tivo se realiza en la jeringa con la que se extrajo (aspirado) o en un frasco estéril (biopsia). Es
aconsejable inocular el material en el medio de cultivo adecuado con la mayor brevedad posi-
ble o incluso en la cabecera del enfermo. Con el material obtenido también se preparan exten-
siones para tinción y visualización microscópica.
Técnicas diagnósticas: a) visualización microscópica mediante tinción de Giemsa; b) cultivo en

medio de NNN (Novy-McNeal-Nicolle), Drosophila de Schneider o RPMI 1640, c) detección de
antígeno en orina (KAtest). La detección del antígeno en orina es útil en el diagnóstico prima-
rio, monitorización de la eficacia del tratamiento y para la detección de infecciones subclínicas,
d) serología; la técnica más utilizada es la IFI. Un título elevado de anticuerpos sugiere una
infección activa por Leishmania y puede ser de utilidad en los casos en los que no se detecta el
parásito, y e) detección de ADN mediante técncias de PCR.
Cryptosporidium spp.
Cryptosporidium es un conocido coccidio del suborden Eimeriina, familia Cryptosporidiae.

Es de distribución universal. La especie que afecta al hombre, antes denominada Cryptospori-
dium parvum, ahora ha sido reclasificada en dos especies separadas, C. parvum que infecta a
mamíferos incluido el hombre y C. hominis principalmente al hombre. No es posible diferenciar
estas dos especies basándonos solo en la morfología de los ooquistes.
Causa enteritis, localizándose el parásito en las microvellosidades intestinales, a nivel intra-
celular extracitoplasmático. A diferencia de otros coccidios como Isospora belli, los ooquistes
que se excretan con las heces son infectivos, no precisando una maduración fuera del huésped.
Muestras para diagnóstico. Heces, líquido duodenal, bilis, biopsia intestinal, esputo, LBA. Para
facilitar la visualización de los ooquistes es preferible recoger las heces después de un período
de 3 días de dieta exenta de fibras vegetales y féculas. Se aconseja efectuar análisis como míni-
mo sobre 3 muestras de heces de días diferentes. El esputo y el LBA son útiles en la detección
de la criptosporidiasis pulmonar.
Técnicas diagnósticas: 1. Examen directo de heces mediante técnicas de concentración: a)
sedimentación [MIF (mertiolato- yodo- formol), formol- éter y otras], y b) flotación de Sheater.
2. Ti n c i o n e s: ácido-alcohol-resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen modificado), auramina, safrani-
na-azul de metileno y otras. 3. Inmunoensayos para detección de antígeno en muestras fecales:
inmunofluorescencia (IF) y enzimoinmunoensayo (ELISA). 4. Técnicas moleculares (PCR)
Las tinciones ácido-alcohol-resistentes son las más difundidas debido a que son rápidas,
sencillas y baratas. La tinción de safranina-azul de metileno parece tener falsos positivos y
negativos. La observación microscópica de concentrados de heces en fresco requiere mayor
experiencia del personal que la visualización microscópica de las preparaciones teñidas.
La detección de antígeno (IF, ELISA) tiene buena sensibilidad y especificidad. Es útil para la
confirmación de muestras fecales dudosas. La detección de ADN mediante PCR es muy sensi-
ble y permite la diferenciación de especies.
271
Isospora belli
Es un coccidio del suborden Eimeriina, familia Eimeriidae. El desarrollo del parásito en el

intestino es intracelular y libera ooquistes inmaduros que completan su maduración fuera del
organismo.
Muestras para diagnóstico. Heces y biopsia intestinal. Para facilitar la visualización de los
ooquistes es preferible recoger las heces después de un período de 3 días de dieta exenta de
fibras vegetales y féculas. Es recomendable efectuar análisis sobre tres muestras, como míni-
mo, de heces de días diferentes.
Técnicas diagnósticas: a) examen en fresco; b) examen directo de heces mediante técnicas de

concentración (MIF, formol-éter y otras), y c) tinciones de Kinyoun u otras ácido-alcohol-resis-
tentes.
Debido a que el tamaño de los ooquistes es mayor que el de otros coccidios, éstos son fácil-
mente visualizables en el examen directo de heces.
Microsporidia
Son protozoos intracelulares obligados y formadores de esporas muy pequeñas (1,1-1,6 x 1-

3 µM). La infección se produce por ingestión de agua contaminada o contacto estrecho con por-
tadores. En pacientes con sida, la afección más frecuente es la infección del intestino delgado
por Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis, y más raramente hepatitis y perito-
nitis por Encephalitozoon cuniculi. En la enteritis los parásitos se sitúan en los enterocitos y son
liberados a la luz intestinal probablemente tras necrosis hística. E. intestinalis suele causar for-
mas diseminadas de infección.
Muestras para diagnóstico. Biopsia intestinal (yeyuno y duodeno), heces, líquido biliar o duo-
denal, orina, frotis nasal y LBA (según el tipo de infección).
Técnicas diagnósticas: a) microscopia electrónica, y b) tinción tricrómica modificada de Weber
y tinciones de Giemsa, azul de toluidina y hematoxilina-eosina.
Inicialmente, el diagnóstico sólo se realizaba por microscopia electrónica a partir de muestras
de biopsia intestinal. Posteriormente se logró visualizar al parásito mediante microscopia ópti-
ca con las tinciones mencionadas a partir no sólo de biopsia sino incluso de heces y líquido duo-
denal. Este último tendría la ventaja de estar relativamente libre de bacterias y hongos compa-
rado con las heces, lo que facilitaría la detección de las esporas.
La identificación de las diferentes especies se hace actualmente mediante microscopia elec-
trónica, anticuerpos monoclonales o técnicas de PCR.
272
Cyclospora cayetanensis
Este coccidio descrito inicialmente como «alga», se clasifica dentro del género Cyclospora.
El ooquiste maduro, de 9-10 µM de diámetro, contiene dos esporoquistes con dos esporozoitos
en cada uno de ellos. Parece estar ampliamente distribuido en el mundo y hasta ahora sólo se
ha hallado en heces de seres humanos. Causa un cuadro diarreico con astenia importante que
puede durar de días a varias semanas. Se ha descrito en viajeros inmunocompetentes y en
pacientes VIH positivos.
Muestras para diagnóstico. Heces, líquido duodenal y biopsia yeyunal.
Técnicas diagnósticas: a) examen directo de heces mediante técnicas de concentración (MIF,

formol-éter); b) tinciones ácido-alcohol-resistentes (Kinyoun, safranina), y c) examen en fresco
con luz ultravioleta (son fuertemente autofluorescentes, apareciendo como círculos azul brillan-
te o verde fuerte).
Otros protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, etc.)
Muestras para diagnóstico. Heces, líquido duodenal (G. lamblia), biopsia de pared de absceso
(E. histolytica), biopsia intestinal (E. histolytica) y sangre (serología para E. histolytica). La reco-
gida de muestras se realiza tal como se ha comentado en Cryptosporidium e I. belli.
Técnicas diagnósticas: a) examen directo en fresco; b) examen por concentración (MIF u otros);
c) tinción de hematoxilina férrica (para diferenciación de amebas); d) detección de antígeno de
G. lamblia en heces (ELISA, IFI); e) serología (IFI) para E. histolytica, y f) técnicas de PCR o ELISA
con anticuerpos monoclonales para la diferenciación entre E. histolytica y E. dispar.
La técnica más utilizada es el examen directo en fresco o por concentración de muestras
fecales. Para el diagnóstico de E. histolytica se hace un examen en fresco de heces recién emi-
tidas para visualizar las formas móviles (trofozoitos).
Bibliografía
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273
INFECCIONES POR HONGOS
Jorge Puig de la Bellacasa
Las infecciones por hongos son frecuentes en pacientes con infección por VIH. Su morbili-
dad y mortalidad están condicionadas por el tratamiento antirretroviral debido a la estrecha
relación entre el grado de inmunodeficiencia y la frecuencia y gravedad de las infecciones fún-
gicas. La aparición de antirretrovirales de gran actividad sumada a la de nuevos antifúngicos
como voriconazol, caspofungina y posaconazol ha disminuido la incidencia de micosis asocia-
da a VIH en enfermos que se pueden beneficiar de los nuevos tratamientos, aunque la neumo-
nía por Pneumocystis jiroveci y la esofagitis por Candida spp siguen siendo infecciones oportu-
nistas frecuentes. Los hongos se dividen en levaduras y hongos filamentosos. Las levaduras
son células redondas u ovales que se reproducen por gemación. Los hongos filamentosos están
formados por estructuras tubulares denominadas hifas que crecen por ramificación y extensión
longitudinal. Los denominados hongos dimórficos son aquellos que en el huésped (a 37 °C) cre-
cen como levaduras y a 25 °C lo hacen como filamentosos.
Recogida de muestras para el diagnóstico
Abscesos. Los materiales procedentes de abscesos no drenados se recogen de forma aséptica

mediante punción. El material que se extrae se introduce en tubos estériles. En la medida de lo
posible no deben emplearse escobillones para la recogida de material procedente de abscesos
abiertos o trayectos fistulosos de micosis subcutáneas o sistémicas, siendo preferible la aspira-
ción mediante jeringa y aguja.
Líquido cefalorraquídeo. Se aconsejan al menos 2 mL para el estudio micológico mediante cul-

tivo, tinciones o determinación de antígenos.
Otros líquidos biológicos (bilis, de hematomas, articular, pericárdico, pleural, peritoneal, etc.).
La toma debe realizarse por aspiración de forma aséptica para evitar la contaminación por la
flora cutánea. Si el volumen es pequeño debe sembrarse sin concentración; en volúmenes gran-
des debe concentrarse mediante centrifugación, sembrando el sedimento. En muestras hemá-
ticas puede añadirse anticoagulante estéril.
Médula ósea. El volumen aconsejado para la detección (cultivo, tinciones) de hongos es de 1

mL como mínimo. Hay que enviarlo en un tubo estéril que contenga anticoagulante estéril.
Preparar extensiones directas de la muestra.
U ñ a s. En las lesiones de onicomicosis por dermatofitos se debe raspar con una hoja de bisturí la
tabla interna de la uña para obtener escamas, y cortar fragmentos de la zona afectada si es posi-
ble. Es importante que el paciente se lave manos y uñas con agua, jabón y cepillo de uñas antes
274
de la toma de muestras. Del material obtenido recogido en una placa de Petri o entre dos portaob-
jetos se destina una parte para examen directo (KOH del 10% al 40 %) y otra para el cultivo.
Esputo. Se intentan recoger de 2 a 10 mL de material traqueobronquial en un recipiente estéril

de boca ancha, a primera hora de la mañana, después de que el paciente se enjuague la boca
con agua.
Tejidos. Es importante proteger estas muestras de la desecación. Por esta razón es aconsejable
transportarlas hasta el laboratorio entre gasas estériles humedecidas con suero fisiológico esté-
ril o en un recipiente con unas gotas de suero fisiológico estéril.
Orina. Para el aislamiento de levaduras es suficiente con recoger, en un recipiente estéril de

boca ancha, la primera orina de la mañana procedente del chorro medio.
Sangre. Efectuar un hemocultivo inoculando de 8 a 10 mL de sangre en un vial para aerobios y

otros 8 a 10 mL en un vial para anaerobios. Son aconsejables los sistemas automatizados
(Bact/Alert, Bactec, etc.). Sin embargo, los mejores resultados se obtienen con el sistema de
lisis-centrifugación (Isolator-Wampole). Para las pruebas serológicas es necesaria la extracción
de un tubo sin heparina, que contenga 10 mL de muestra. Para pruebas de biología molecular
se debe utilizar sangre con anticoagulante EDTA.
Pneumocystis jiroveci
Clasificado generalmente como protozoo de la clase Sporozoea, aunque por estudios sobre
el ARN de sus ribosomas se ha reclasificado como hongo de la clase Pneumocystidomycetes.
Tiene tres estadios de desarrollo: trofozoito, prequiste y quiste, que se pueden poner de mani-
fiesto mediante diferentes tinciones.
Muestras para diagnóstico. Esputo inducido, lavado broncoalveolar (LBA), lavados orales, biop-
sia pulmonar y biopsia de otros órganos (en casos de neumocistosis diseminada).
El esputo inducido se provoca mediante un nebulizador ultrasónico con suero salino hiper-
tónico. Se transporta al laboratorio en un frasco estéril, donde debe tratarse con un mucolítico
(ditiotreitol). Las muestras obtenidas por LBA se transportan en tubo estéril y se tratan con
saponina si son hemáticas, ya que los hematíes pueden impedir la visualización de los quistes.
Los lavados bucales y aspirados nasofaríngeos se empiezan a utilizar en pacientes, sobre todo
pediátricos, en los que no se pueden obtener muestras por procedimientos invasivos.
Visualización microscópica por: a) Tinciones: plata-metenamina de Gomori, Giemsa, Diff-Quick,

azul de toluidina, Gram-Wiegart, Papanicolaou, calcoflúor blanco. b) Inmunofluorescencia direc-
ta (IFD) con anticuerpos monoclonales de muestras respiratorias. c) Inmunofluorescencia indirecta
(IFI) con anticuerpos monoclonales de muestras respiratorias.
275
La tinción de plata-metenamina y la de Giemsa son las más utilizadas. Las tinciones tipo
Giemsa tiñen los trofozoitos y formas intermedias, las de tipo plata-metenamina, los quistes.
Las técnicas de inmunofluorescencia (directa e indirecta) permiten una mayor rapidez en la
observación microscópica, son más sensibles que las otras tinciones, pero tienen un mayor
coste económico. En general, la sensibilidad en esputo inducido es del 50-90 %, y en el LBA del
80-90 % con las distintas técnicas. La elección de una u otra técnica depende fundamentalmen-
te de los recursos y la experiencia de cada centro. Algunos autores sugieren empezar con una
técnica rápida y barata (Diff-Quick) para detección y confirmar los negativos con otra técnica
(plata-metenamina o inmunofluorescencia).
Detección de ADN mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Se han desarrollado técni-
cas de PCR para su detección en lavado broncoalveolar y esputo inducido, lavado bucal, aspirado
nasofaríngeo y sangre. Los mejores resultados se obtienen en el lavado broncoalveolar (> 95%).
El uso de lavados bucales y aspirtados nasofaríngeos es prometedor y evitaría procedimientos
invasivos de obtención de muestras.
Hongos levaduriformes. Géneros Candida y Cryptococcus
Algunas especies de Candida son comensales del aparato digestivo y de piel y mucosas. Casi
todos los pacientes con infección por VIH son portadores orales de Candida sp. La manifesta-
ción mucocutánea más frecuente en personas VIH positivas es la candidiasis orofaríngea. La
vulvovaginitis candidiásica en mujeres VIH positivas ocurre con frecuencia y gravedad mayores
que en el resto de la población y es más recidivante. El diagnóstico de candidiasis orofaríngea
y vulvovaginal se basa en el conjunto de signos y síntomas clínicos junto a un cultivo positivo
o la visualización de las levaduras mediante tinción de Gram, KOH o blanco de calcoflúor. En
pacientes con candidiasis orofaríngea y que presentan disfagia el diagnóstico se orienta a una
esofagitis candidiásica, pero puede ser necesaria la realización de una endoscopia para el diag-
nóstico alternativo de úlceras víricas. La candidiasis pulmonar o bronquial es muy poco fre-
cuente y se puede presentar en las fases finales de la enfermedad.
Cryptococcus neoformans es una levadura de distribución mundial, de forma esférica, que
se reproduce habitualmente por gemacion única y que posee una cápsula mucopolisacárida
que le confiere virulencia. En cultivos sólidos de tipo agar Sabouraud-dextrosa crece sin dificul-
tad, creando colonias cremosas. Dependiendo de los polisacáridos capsulares se ha descrito
cinco serotipos y 3 variedades: C. neoformans var neoformans y C. neoformans var grubii son
las variedades más frecuentes en pacientes con sida.
La exposición a C. neoformans es frecuente y la vía de entrada es la respiratoria. El riesgo de
criptococosis es mayor entre personas infectadas por VIH con menos de 100 linfocitos CD4/µL. La
meningoencefalitis es la forma más frecuente y dos terceras partes de los pacientes tienen dise-
minación extrameníngea. El diagnóstico se basa en el cultivo positivo del LCR o de la sangre, en
la observación de levaduras capsuladas en el examen con tinta china del sedimento del LCR, o
en la demostración del antígeno criptocócico en LCR (más del 90 %) y/o en sangre (más del 98 %).
276
Género Candida: 1. Examen en fresco o con KOH o blanco de calcoflúor de líquidos biológicos,
raspados hísticos o frotis de muestras mucocutáneas sospechosas. 2. Tinciones. Plata-metena-
mina de Gomori, Giemsa, Gram o PAS. 3. Métodos inmunológicos para el diagnóstico de can-
didiasis sistémica. Aunque su uso es poco frecuente, existen varias técnicas de aglutinación o
ELISA comercializadas para la detección de antígenos y de anticuerpos en suero, orina, LCR y
otros líquidos. La inmunofluorescencia anti-micelio de Candida sp es también una técnica con
buena especificidad y sensibilidad. 4. Cultivo e identificación. El cultivo es imprescindible para
identificar la especie y para efectuar estudios de sensibilidad in vivo o para estudios epidemio-
lógicos. Los medios empleados pueden ser selectivos (p. ej., Sabouraud, Cromagar) o no selec-
tivos. Las especies se identifican por sus características fisiológicas (patrón peculiar de asimila-
ción y de fermentación de hidratos de carbono) utilizadas por diversos sistemas comercializa-
dos, o morfológicas y según el color de las colonias en medios cromogénicos.
Se ha descrito diversas técnicas diagnósticas caseras que emplean la PCR.
Género Cryptococcus: 1. Tinciones. Observación al microscopio de las características levaduras

capsuladas. La cápsula no se tiñe con los colorantes habituales y su puesta en evidencia puede
hacerse mediante técnicas de contraste negativo, como el empleo de tinta china, o coloraciones
específicas, como la de mucicarmín de Mayer. Su observación en centrifugados de LCR de
pacientes con VIH con meningitis criptocócica puede alcanzar el 75% de sensibilidad. 2.
Detección de los antígenos capsulares mediante partículas de látex sensibilizadas. Su detección
en LCR y en suero tiene alta sensibilidad y especificidad (más del 90 %), pocos falsos positivos
(el más frecuente es el factor reumatoide, neutralizable con ditiotreitol) y escasos falsos negati-
vos (el más importante, el efecto prozona, corregible mediante tratamiento de la muestra con
pronasa, aunque también existen raros casos de criptococos deficientes en cápsula). El valor del
antígeno en LCR aumenta días e incluso semanas antes de que se produzca una recaída y puede
ser útil para monitorizar el tratamiento, por lo que su cuantificación está indicada en el segui-
miento. La monitorización del antígeno en suero no es útil para evaluar la respuesta al trata-
miento. 3. Cultivo. Es positivo a las 48-72 horas en medios que no contengan cicloheximida. El
cultivo de LCR es positivo hasta en el 90% de los casos si se siembra el sedimento. La sensibi-
lidad de los hemocultivos es menor, alrededor del 75%.
Otras micosis
Micosis oportunistas (Aspergillus spp).

Micosis subcutáneas (Sporothrix schenckii).
Micosis de localización profunda (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).
277
Aspergillus sp. La incidencia de aspergilosis invasiva en enfermos infectados por el VIH es muy
baja, debido a la generalización del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Al
igual que en otros enfermos inmunodeprimidos los factores de riesgo son la neutropenia y la
corticoterapia y especialmente las infecciones previas por Pneumocystis jirovecii y cito-
megalovirus. La localización habitual es la pulmonar. El diagnóstico es difícil pues el aislamien-
to de Aspergillus spp a partir de secreciones respiratorias tiene poco valor si no existe clínica,
pero si hay síntomas respiratorios e infiltrados pulmonares el valor del aislamiento es superior.
La recogida de las distintas muestras con intervalos seriados puede diferenciar la colonización
de la infección. La detección de anticuerpos no tiene utilidad. La detección de antígenos como
galactomanano por una técnica de ELISA o de ß-1-3 glucano tienen valor si se realizan de forma
seriada. La amplificación en cadena de la polimerasa (PCR) tiene grandes posibilidades, como
en el resto de infecciones fúngicas. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo necesita de la
demostración histológica de hifas en el tejido y del aislamiento del hongo en muestras estériles.
En el laboratorio, exámenes directos con KOH o tinciones como la plata-metenamina y blanco
de calcoflúor de muestras valorables son útiles para tener una orientación de forma rápida y
aumentar el rendimiento diagnóstico.
Sporothrix schenckii. Causante de la esporotricosis. Su hábitat es el suelo y la vegetación en

descomposición. Dimórfico, produce hifas a temperaturas entre 25 y 30ºC y forma levadura
cuando se encuentra en el tejido a 37ºC. Es una infección poco frecuente. La forma más común
de infección es la inoculación cutánea producida por objetos punzantes contaminados y el diag-
nóstico clínico se ve favorecido por las lesiones típicas de la forma linfo-cutánea. Puesto que
afecta principalmente la piel y el tejido subcutáneo, las muestras recomendadas para su diag-
nóstico deben ser la biopsia de piel y el material purulento. Las formas pulmonares, osteoarti-
culares, etc., son aún menos frecuentes pero ocurren en pacientes con inmunodepresión celu-
lar como en el SIDA. La muestra enviada al laboratorio de microbiología se utiliza para tinciones
de plata-metenamina o PAS. El cultivo a temperaturas de 25 y 37 °C, es el método diagnóstico
más sensible.
Histoplasma capsulatum. Hongo dimórfico endémico en zonas de Norte, Centro y Sudamérica.

En zonas de África existe una variante de la enfermedad producida porHistoplasma capsulatum
var. duboisii. Crece en su forma micelial en excretas de pájaros y murciélagos y la infección se
produce por inhalación de conidios que se convierten en levaduras y se diseminan por vía
hematógena. En la era pre-TARGA podía afectar hasta el 5% de los enfermos de sida que vivían
en zonas endógenas. La terapia antirretroviral se asocia a una disminución del riesgo de histo-
plasmosis. Alrededor del 95% de pacientes VIH con histoplasmosis padecen la forma disemina-
da, en la que el cultivo de médula ósea es positivo el en 75% de los casos. Las tinciones de plata
y PAS son útiles en tejidos y líquidos biológicos y la de Giemsa en médula ósea. La detección
de antígeno en orina tiene una alta sensibilidad y especificidad aunque sólo está disponible en
Estados Unidos. Los cultivos deben procesarse con las máximas precauciones para evitar con-
tagios. No existen PCR comercializadas, aunque sí caseras.
278
Coccidioides immitis. Agente productor de la coccidiomicosis. Hongo dimórfico endémico en

áreas áridas del Sudeste de Estados UNidos, norte de Méjico y zonas de Centro y Sudamérica.
La puerta de entrada habitual es la inhalación de antroconidios que al germinar producen
esférulas llenas de endoconidios. En enfermos VIH con recuentos bajos de CD4, la presentación
más frecuente es la neumonía difusa, semejante a la producida por P. jirovecii, y tiene una mor-
talidad cercana al 70%. Las presentaciones pulmonares focale socurren en pacientes menos
inmunodeprimidos. La forma diseminada más frecuente es la meningitis. El diagnóstico se basa
en la visualización de esférulas en muestras clínicas, mediante tinciones de plata, PAS, KOH y
calcoflúor. Los cultivos deben procesarse con las máximas precauciones para evitar contagios.
La serología es muy útil para el dignóstico y las IgG reflejan la actividad de la infección y la
respuesta al tratamiento.
Blastomyces dermatitidis. Hongo dimórfico natural del medio oeste, centro y sudeste de
Estados Unidos. Se han descrito casos en África, Asia, Europa y Latinoamérica. La infección
ocurre por inhalación de conidios. Es una infección infrecuente en enfermos VIH, en los que pro-
duce dos formas: pulmonar localizada y diseminada que se puede presentar de forma fulmi-
nante. En el examen microscópico de esputo, biopsias, etc., se pueden observar levaduras ca-
racterísticas, grandes, con gemación única y de base ancha. De las formas miceliares obtenidas
por cultivo se ha de intentar la conversión a levadura. La serología no resulta de utilidad.
Paracoccidioides brasiliensis. Hongo dimórfico. Es un hongo endémico de zonas tropicales y

subtropicales que se extiende por el continente sudamericano, desde Méjico hasta Argentina.
Cerca del 80% de los casos se describen en Brasil. La infección se adquiere tanto por inhalación
como por inoculación traumática. No se conoce la causa, pero hay pocos casos descritos en
pacientes VIH residentes en zonas endémicas. La pesentación más frecuente en estos pacientes
es un síndrome febril con hepato-esplenomegalia, adenopatías y rash. El diagnóstico se basa
en la observación en las muestras clínicas, de levaduras de forma característica, en rueda de
timón, mediante las tinciones habituales. De las formas miceliares obtenidas por cultivo debe
intentarse su conversión a levadura.
Penicillium marneffei. Hongo dimórfico. Endémico en China y en el sudeste asiático, su inciden-

cia ha aumentado de forma similar a la de infección por VIH. La infección se produce por vía
pulmonar al inhalar esporas procedentes de reservorios ambientales. La infección diseminada
cursa con síntomas inespecíficos como fiebre, anemia, pérdida de peso, etc. acompañados de
un exantema generalizado. El diagnóstico es por aislamiento a partir de sangre, médula ósea,
piel, etc., formando colonias miceliares productoras de pigmento rojizo al incubar los cultivos a
25ºC, y formas de levadura a 37ºC de temperatura. Mediante la tinción de Wright de médula
ósea, pus, etc., se pueden observar levaduras septadas redondeadas u ovoides. En cortes his-
tológicos se usa la tinción de plata o el PAS.
279
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INFECCIONES POR VIRUS
Jose Luis Pérez
Citomegalovirus
El diagnóstico clínico de las infecciones por citomegalovirus (CMV) debe apoyarse en las
pruebas de laboratorio. En los pacientes VIH, el objetivo a perseguir por estas pruebas será el
diagnóstico y la monitorización de la enfermedad por CMV, esto es, de las infecciones con con-
secuencias clínicas. La introducción del TARGA ha cambiado radicamente la incidencia de la
enfermedad por CMV, y en consecuencia, la utilidad y eficacia de los métodos virológicos. Gran
parte de la información al respecto se obtuvo en la era pre-TARGA (1), por lo que debe ser extra-
polada con prudencia a la nueva situación.
Muestras para diagnóstico. Suero, plasma, sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), orina, mues-
tras respiratorias, biopsias y necropsias.
Obtención de muestras y transporte al laboratorio. Los aspectos preanalíticos (indicación

correcta de la prueba, selección adecuada y transporte rápido en condiciones de la muestra) son
fundamentales. Las muestras de sangre y de tejidos no deben congelarse en congeladores
domésticos (-20ºC), siendo preferible remitirlas refrigeradas. Si es posible, deben utilizarse
medios de transporte específico (tejidos y biopsias). Las muestras de suero y plasma pueden
congelarse sin problemas. Las pruebas moleculares son menos exigentes, lo que facilita su
envío a centros de referencia.
Técnicas diagnósticas. a) Diagnóstico serológico. Su utilidad se limita al conocimiento del esta-

do inmune del paciente, pero carecen de interés para el diagnóstico de la enfermedad por CMV.
Los sistemas comerciales son fiables, si estuviera indicada su realización. b) Detección directa
del virus o de sus antígenos. Las tinciones convencionales (presencia de cuerpos de inclusión
típicos) o inmunohistoquímicas carecen de la suficiente sensibilidad. Sin embargo, su valor pre-
dictivo de enfermedad focal es muy alto y son el método de referencia de la afectación digesti-
va. Se han obtenido buenos resultados con tinciones fluorescentes en muestras de LBA, aun-
que la positividad no establece por sí sola el diagnóstico de neumonitis. La prueba de antige-
280
nemia pp65 detecta antígenos del CMV en leucocitos de sangre periférica. Es una prueba rápi-
da (4-6 h de proceso) y sencilla de realizar y es una medida indirecta de la carga viral. Hoy en
día ha quedado superado por los métodos cuantitativos moleculares de PCR en tiempo real
(PCR-RT). La antigenemia pp65 se ha evaluado extensamente en pacientes trasplantados,
demostrando mayor sensibilidad que los métodos de cultivo, así como una gran especificidad.
En los pacientes VIH la experiencia no es tan amplia, aunque con resultados buenos, y siempre
de la época pre-TARGA (1,2). c) Cultivo. Es la técnica de referencia por especificidad. La sensi-
bilidad es insuficiente en biopsias y LCR, adecuada en sangre y excesiva en muestras respira-
torias, lo que plantea dudas al interpretar un resultado positivo. No se recomienda cultivar el
virus en orina. La detección del virus se realiza por observación de efecto citopático, que no
suele aparecer antes de 5 días. d) Técnica de centrifugación-cultivo (shell vial). Permite estable-
cer diagnósticos tras 24-48 h. Utiliza anticuerpos monoclonales para detectar antígenos inmedia-
to-tempranos del CMV en el cultivo. Es tan sensible como el cultivo convencional, y muy especí-
fica. Sirven las mismas consideraciones que se han hecho para el cultivo respecto a las mues-
tras. e) Técnicas de ácidos nucleicos. Las técnicas de hibridación, incluso las cuantitativas de
captura de híbrido, han quedado superadas por las de amplificación. Dentro de éstas, la PCR-
RT supera a la convencional por sensibilidad y, ante todo, por permitir la cuantificación, lo que
es fundamental a la hora de diagnosticar la enfermedad por CMV. Se han comercializado
muchos métodos de PCR-RT que utilizan diversas plataformas instrumentales. Si se tiene acce-
so, son las técnicas recomendables.
Valoración de un resultado positivo. Como se ha señalado, el objetivo prioritario es diagnosti-

car la enfermedad por CMV. El aislamiento o detección en muestras periféricas (orina, tracto res-
piratorio superior, etc.) tiene muy poca significación clínica. También habrá que interpretar con
precaución la detección en LBA. Cifras altas de carga viral (antigenemia, PCR-RT) se asocian con
presencia de síntomas. En la retinitis y la afectación digestiva, los valores máximos pueden pre-
ceder a las manifestaciones clínicas o, incluso, ser bajas y hasta negativas (2). No existe dema-
siada experiencia de la carga viral para la monitorización del tratamiento, pero un repunte de
ésta o su persistencia puede ser un indicador de la selección de mutantes resistentes (3). No se
conocen bien los valores umbrales para la antigenemia ni para la PCR-RT en la era post-TARGA.
Un valor de 10 células CMV+/105 para la primera, podría ser útil como punto de partida (2), pero
se debe ajustar a las características del paciente y tener en cuenta lo señalado antes. En el caso
de la RT-PCR, los valores significativos vendrán condicionados por la técnica comercial en cues-
tión y por la experiencia individual de cada centro. Valores superiores a 103 copias/mL podrían
ser valorables. En cualquier caso, hay que esperar que la predictividad de las pruebas cuantita-
tivas sea menor que en la era pre-TARGA.
Virus del herpes simple
El diagnóstico de las infecciones por los virus del herpes simple (VHS) se basa en criterios
clínicos. Las pruebas de laboratorio se reservan a los casos graves o de presentación atípica.
281
Muestras para diagnóstico. Exudados y raspados de lesiones mucocutáneas, biopsias, mues-

tras respiratorias, LCR, etc.
Técnicas diagnósticas. a) Diagnóstico serológico. La detección de anticuerpos anti-VHS carece

de interés en estos pacientes. b ) Examen directo. La observación microscópica directa del mate-
rial clínico, mediante tinción inmunofluorescente, es una alternativa válida en las lesiones muco-
cutáneas, aunque es necesario entrenamiento para evitar falsos positivos y falsos negativos. Es
crucial la correcta toma de muestras. Algunos métodos comerciales permiten también la distin-
ción de los dos tipos de VHS, y son los más recomendables. Las tinciones convencionales (prue-
ba Tzanck) no permiten distinguir los VHS de otros virus. c) Cultivo. Es el método más sensible
en muestras cutáneas. Pueden obtenerse resultados fiables en 24-48 h (80% de positivos en 72
h); también es crucial obtener una calidad. d) Amplificación de ácidos nucleicos. Son los méto-
dos más sensibles y específicos, pero su utilización debe reservarse al diagnóstico de las infec-
ciones del SNC en muestras de LCR, en donde constituye la técnica de referencia.
Virus varicela-zóster
El diagnóstico de laboratorio se aplica, principalmente, en las formas atípicas o graves.
Muestras para diagnóstico. Exudados, raspados y frotis de lesiones cutáneas, muestras de LCR.
Técnicas diagnósticas. a) Pruebas serológicas. Su utilidad en este contexto clínico es escasa.

b) Examen directo. Constituye el método de elección en las infecciones cutáneas, mediante téc-
nica IFI, la cual supera en sensibilidad (y rapidez) al cultivo, especialmente en presencia de tra-
tamiento antiviral o en lesiones con tiempo de evolución prolongado. Es crucial la obtención de
una muestra de calidad, mediante raspado enérgico de la base de las vesículas, de manera que
se obtenga material celular. c) Cultivo. La eficacia del cultivo es limitada, debido a la lentitud y
a su insuficiente sensibilidad. Es difícil obtener éxito en lesiones de más de 5 días de evolución.
El rendimiento en muestras de LCR es insatisfactorio, siendo superado por el diagnóstico mole-
cular. d) Amplificación de ácidos nucleicos. Las pruebas de PCR constituyen el método de elec-
ción para el diagnóstico de las infecciones del SNC, pero no está justificado aplicarlas en las
infecciones cutáneas por este virus.
Poliomavirus: virus JC
El tratamiento antirretroviral ha cambiado sustancialmente el panorama diagnóstico y pro-

nóstico de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La incidencia de la LMP ha des-
cendido de forma significativa pero el pronóstico, incluso en pacientes estables virológicamen-
te, todavía es malo en cuanto a secuelas y mortalidad. El diagnóstico presuntivo es clínico, com-
plementado con estudios de imagen. El diagnóstico definitivo es histopatológico (biopsia), de
ahí la conveniencia de disponer de técnicas virológicas no agresivas.
282
Muestras para diagnóstico. Sólo son útiles las muestras de LCR y las biopsias cerebrales.
Técnicas diagnósticas. a) Diagnóstico serológico. La infección por el virus JC (VJC) es muy fre-
cuente en la población general, por lo que la detección de anticuerpos carece de utilidad con
fines diagnósticos en la población infectada por el VIH. b) Examen directo. Se aplica sólo a las
biopsias o necropsias cerebrales, con las que puede establecerse el diagnóstico definitivo. Las
tinciones convencionales son suficientes, aunque pueden mejorarse mediante técnicas inmuno-
histoquímicas. c) Cultivo viral. No se aplica al diagnóstico en el contexto clínico. d) Métodos de
amplificación de ADN. Son la opción diagnóstica más real para los laboratorios clínicos. Existen
métodos comerciales de PCR en tiempo real, aunque ningno de ellos está suficientemente eva-
luad, dadas las dificultades intrínsecas para hacerlo. En la época pre-TARGA, se alcanzaban sen-
sibilidades de hasta el 80% sobre muestras de LCR, pero la eficacia de la PCR ha descendido
tras la utilización de estas terapias y hoy no superan el 50% (4). La especificidad y valor predic-
tivo continúan siendo cercanos al 100%. En las muestras de tejido cerebral, la sensibilidad de la
PCR es prácticamente total, aunque es posible detectar el ADN del VJC en ausencia de un cua-
dro de LMP.
Bibliografía
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INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Fernando Alcaide
El diagnóstico de tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH puede resultar difícil, ya
que, además de las múltiples presentaciones clínicas y radiológicas atípicas, así como la posi-
ble negatividad en la reacción cutánea al PPD o mediante IGRAs (detección de interferon !), se
unen las dificultades del diagnóstico microbiológico precoz, al ser la baciloscopia menos sensi-
ble en estos pacientes que en los no infectados por el VIH. Por otro lado, la aparición de cepas
de M. tuberculosis resistentes a múltiples fármacos antituberculosos es un hecho fundamental
en estos pacientes debido al bajo nivel de cumplimiento del tratamiento, la posible malabsor-
ción y la significativa interacción entre los inhibidores de la proteasa y las rifamicinas.
Además de las infecciones por micobacterias del complejo M. tuberculosis (Mycobacterium
283
tuberculosis o Mycobacterium bovis) son también frecuentes en los pacientes con SIDA las cau-
sadas por micobacterias no tuberculosas. De ellas, las micobacterias del complejo M. avium-
intracellulare constituyen el grupo patógeno más importante, donde la infección diseminada
por dicho complejo ha sido una de las infecciones oportunistas más frecuentes en estos pacien-
tes. Sin embargo, la introducción de las terapias triples del VIH ha contribuido a un descenso
notable de estos aislamientos. Otras micobacterias no tuberculosas aisladas en pacientes con
gran deterioro de la inmunidad son: Mycobacterium kansasii, micobacterias de crecimiento
rápido (p.e. Mycobacterium fortuitum), Mycobacterium haemophylum, Mycobacterium gena-
vense, etc. Todo ello junto al creciente desarrollo de nuevas técnicas microbiológicas conven-
cionales y moleculares, está modificando el diagnóstico y los estudios de sensibilidad de las
infecciones micobacterianas en los pacientes infectados por el VIH.
Recogida y transporte de muestras
Las muestras remitidas al laboratorio deben cumplir una serie de condiciones generales de
las que depende la calidad de los resultados microbiológicos: indicación correcta del estudio,
selección de la muestra más rentable, recogida de forma estéril y si es posible antes del inicio
del tratamiento antimicobacteriano. No deben utilizarse fijadores ni sustancias conservantes.
Tampoco es recomendable emplear escobillones, hisopos o torundas de algodón. El procesa-
miento de la muestra debe ser inmediato; de lo contrario, debe guardarse en frigorífico (4º C)
hasta dicho momento, salvo los hemocultivos que deben conservarse en estufa.
Muestras respiratorias. El esputo simple o espontáneo es la muestra más frecuente, y se debe

recoger por las mañanas y en ayunas. Son recomendables tres muestras de 5-10 mL, recogidas
en días consecutivos. En caso de no conseguir una expectoración espontánea será necesario
inducir el esputo por medio de aerosoles salinos. Aunque el esputo hemoptoico pueda ser clí-
nicamente orientativo, la sangre del mismo puede interferir el rendimiento de las técnicas diag-
nósticas. De las muestras obtenidas por técnicas broncoscópicas (broncoaspirado, lavado bron-
coalveolar y cepillado bronquial con catéter telescopado) se deben enviar al menos 5 mL para
su procesamiento, y de las biopsias respiratorias, tanto las bronquiales como las transbronquia-
les, pulmonares, pleurales y otras, se precisa un mínimo de 1 g de tejido. El aspirado gástrico,
es una buena muestra que se obtendrá por la mañana procesándose lo antes posible. En caso
de no procesarse en las 4 horas siguientes a su recogida es conveniente neutralizarlo con car-
bonato sódico.
Sangre. Se recomiendan las técnicas de lisis-centrifugación (Isolator system) y sistemas auto-

matizados no radiométricos. Si la sangre precisa ser transportada antes de su cultivo, debe evi-
tarse su coagulación mediante polianetolsulfonato sódico (SPS) o heparina, pero no se debe uti-
lizar EDTA. Con el sistema Isolator la muestra puede permanecer sin procesarse varios días,
aunque es recomendable no exceder las 24 horas.
284
Tejidos (biopsias) y líquidos estériles (articular, peritoneal, pleural, pericárdico, etc.). Para evi-
tar la deshidratación de las muestras biópsicas deben enviarse al laboratorio en suero fisiológi-
co o bien, en medio líquido 7H9 de Middlebrook. Las muestras de médula ósea se obtendrán y
procesarán como si de un hemocultivo se tratara. De los líquidos estériles siempre debe reco-
gerse el mayor volumen posible (10 a 15 mL), debido al bajo número de bacilos presente en
ellos.
Orina. Se recoge la muestra a primera hora de la mañana obtenida por micción espontánea,
sonda urinaria o punción suprapúbica, siguiendo las mismas precauciones que en la obtención
de cualquier urocultivo. Es aconsejable recoger tres muestras (mínimo de 40 mL) durante tres
días consecutivos.
Heces. Se recomienda el estudio de tres muestras obteniendo al menos 1 g de cada una y el

procesamiento inmediato.
Selección de las muestras
Depende en gran medida de la sintomatología del paciente y de su enfermedad de base, así

como del centro sanitario y la infraestructura disponible.
La sospecha de infección diseminada por micobacterias requiere el cultivo de muestras de
territorios estériles. La sangre es la mejor muestra para su detección. En la actualidad no hay
consenso sobre el número de hemocultivos requerido para el diagnóstico. Un solo hemoculti-
vo tiene una sensibilidad del 90-95%. No obstante, parece razonable repetir el cultivo tras 1 ó 2
semanas si persiste la sospecha clínica de infección diseminada. Tras la sangre, la médula ósea
es la muestra de mayor rendimiento. Su obtención para otros posibles diagnósticos debe acom-
pañarse siempre de la búsqueda de micobacterias. Los laboratorios que no puedan procesar
estas muestras pueden optar por enviarlas a su centro de referencia o bien tomar muestras
biópsicas de ganglios linfáticos, bazo e hígado, fundamentalmente.
Aunque el cultivo de muestras respiratorias es fundamental para el diagnóstico de tubercu-
losis, su utilización, al igual que las muestras digestivas (heces) para el complejo M. avium-
intracellulare, es mucho más controvertido, al poderse tratar tan sólo de una colonización. Por
ello, no se recomienda el cultivo sistemático e indiscriminado de cribado de heces y muestras
respiratorias en pacientes VIH seropositivos.
Microscopia. Se utilizan técnicas de tinción que ponen de manifiesto la característica ácido-alco-

hol resistencia de las micobacterias, como la clásica de Ziehl-Neelsen o la variante fluorescen-
te con auramina-rodamina. Estas técnicas son sencillas, rápidas y económicas. Presentan una
sensibilidad inferior a la de los cultivos. Los factores que determinan este hecho son: a) el tipo
285
de muestra clínica (las muestras de origen respiratorio son las de mayor rentabilidad, seguidas
de las muestras hísticas); b) la concentración de bacilos en la muestra (para que una tinción sea
positiva debe contener al menos de 5.000 a 10.000 bacilos por mL de muestra); c) el tipo de tin-
ción realizado (la tinción de auramina es algo más sensible que la de Ziehl-Neelsen), y d) la
especie micobacteriana presente (las micobacterias no tuberculosas son detectadas con menor
frecuencia y con mayor dificultad que M. tuberculosis, que oscila entre un 20 y un 80%).
La especificidad del examen directo de la muestra es muy elevada. Los resultados falsamen-
te positivos (tinción positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes, con cultivo negativo) se
deben por lo general a muestras de pacientes en tratamiento antimicobacteriano o bien a una
descontaminación enérgica de las muestras en el laboratorio.
Estas técnicas, por sus características, deben aplicarse sistemáticamente sobre cualquier mues-
tra clínica en la que sea preciso descartar estos patógenos, con la excepción de la sangre. Sin
embargo, una tinción negativa no descarta una posible infección micobacteriana subyacente.
Procesamiento y cultivo. Para la recuperación óptima de las micobacterias de muestras clínicas,

es necesario emplear métodos que liberen los bacilos de los líquidos corporales (digestión), eli-
minen la flora acompañante (descontaminación) y concentren los microorganismos (centrifuga-
ción). La mayoría de los laboratorios utilizan una combinación de un medio sólido (Löwenstein-
Jensen o Agar 7H10 y 7H11 de Middlebrook) y uno líquido.
Los medios sólidos permiten observar la morfología de las colonias y detectar los cultivos
mixtos. Dentro de los medios líquidos, la introducción del sistema radiométrico BACTEC en la
década de los ochenta mejoró la recuperación de todo tipo de micobacterias y disminuyó con-
siderablemente el tiempo de detección de las mismas. Además, ha sido muy útil en las pruebas
de sensibilidad. No obstante, la utilización de isótopos radiactivos (14C) y la escasa automatiza-
ción, han llevado a su retirada en 2009. En la última década han aparecido diversos sistemas
(VersaTREK, MB/BacT ALERT 3D y MGIT 960) que, utilizando medios líquidos no isotópicos
obtienen una gran versatilidad, automatización e índices de recuperación y tiempos de detec-
ción similares, y en determinado apartados mejores, al sistema radiométrico BACTEC.
Identificación. Los métodos tradicionales de identificación de micobacterias están basados en

el tiempo de crecimiento, en aspectos morfológicos de las colonias y en diferentes pruebas bio-
químicas, pero el lento crecimiento de estos microorganismos y los problemas técnicos retra-
san semanas la identificación definitiva, e incluso algunas especies no pueden llegar a ser iden-
tificadas. Para ello se ha recurrido a ciertas técnicas cromatográficas como la líquida de alta
resolución (HPLC), pero son complejas y requieren un equipamiento inicial costoso, aunque son
útiles en algunos centros con la dotación y experiencia suficientes. En la actualidad, el comple-
jo M. tuberculosis se puede identificar de forma rápida y específica a partir de cultivo median-
te sondas comerciales de ácidos nucléicos (2 horas) o con una prueba inmunocromatográfica
que detecta el antígeno HTP64 en pocos minutos. Para el resto de especies micobacterianas, la
mejor alternativa es la identificación genotípica basada en la amplificación de secuencias de
286
ADN específicas y un posterior análisis post-amplificación mediante hibridación en fase sólida

(INNO-LIPA y Genotype®), restricción (PCR-RFLP del gen hsp65 o del 16S-23S) o secuenciación
de la subunidad ribosomal 16S. Se están utilizando técnicas de PCR en tiempo real para el com-
plejo M. tuberculosis, complejo M. avium-intracellulare y M. kansasii. Estas técnicas pueden ser
aplicadas en laboratorios con la suficiente dotación y experiencia, obteniéndose una buena rela-
ción coste/beneficio.
La detección directa en muestras clínicas del complejo M. tuberculosis es posible mediante
diversos sistemas comerciales basados en técnicas de amplificación genómica. Entre ellas exis-
ten sistemas integrados de PCR a tiempo real que son rápidos, específicos y bastante sensibles,
como es el caso de GeneXpert, que en 2 horas detecta el complejo M. tuberculosis y las muta-
ciones relacionadas con la resistencia a la rifampicina (multirresistencia), tanto en muestras res-
piratorias como extrarrespiratorias. No obstante, la mayor rentabilidad de esta metodología se
logra en pacientes con una elevada sospecha clínica de padecer tuberculosis.
Pruebas de sensibilidad a los fármacos
Los diversos organismos internacionales, incluida la OMS, aconsejan la realización del estu-
dio de resistencias a los fármacos de primera línea, en todos los aislamientos iniciales de
pacientes infectados por el VIH.
Las pruebas de sensibilidad a los fármacos se llevan a cabo, fundamentalmente, en labora-
torios de referencia y con una amplia experiencia. Aunque existen cuatro métodos de sensibili-
dad básicos, los mejor aceptados y estandarizados para los fármacos de primera línea en M.
tuberculosis se basan en un agar dilución modificado (método de las proporciones) y sus
variantes con los nuevos sistemas automatizados (MGIT 960 y VersaTREK). Estos últimos han
mostrado ser rápidos y con una buena correlación con el método de las proporciones en agar.
Por otro lado, las técnicas moleculares pueden ofrecer una alternativa a los métodos fenotípi-
cos convencionales en pacientes nuevos con una elevada sospecha de padecer tuberculosis
resistente a los fármacos. En la actualidad existen métodos comerciales, con un rendimiento
importante, especialmente para la rifampicina (detección de multi-resistencia) y un acortamien-
to en el tiempo de obtención de resultados. No obstante, su aplicación sistemática se encuen-
tra aún en debate.
Bibliografía
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287
INFECCIONES POR TREPONEMAS: Treponema pallidum (SÍFILIS)
M.ª Angeles Domínguez
Las pruebas de laboratorio utilizadas actualmente en el diagnóstico de la sífilis se agrupan en

tres categorías: examen microscópico directo, aplicable cuando todavía hay lesiones presentes;
pruebas serológicas no treponémicas y pruebas serológicas treponémicas, empleadas como
confirmación de las anteriores.
La detección de T. pallidum mediante la amplificación de ácidos nucleicos por la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) actualmente sólo se aplica en laboratorios de investigación.
Recogida de muestras
Lesiones en las áreas genital y anorrectal (pápulas y úlceras indoloras), así como lesiones
extragenitales induradas y de naturaleza crónica, pueden ser en circunstancias apropiadas
sugestivas de sífilis. Antes del examen, las costras odetritus deben eliminarse con solución sali-
na no bacteriostática. La muestra debe tomarse del fluido seroso desprendido de la lesión que-
debe recogerse en un portaobjetos para su examen microscópico inmediato. No es aconsejable
realizar el examen directo sobre lesiones de la cavidad oral, pues la presencia de treponemas
saprófitos en esta área puede originar un diagnóstico erróneo.
En ocasiones, la aspiración mediante solución salina de un ganglio linfático regional afecta-
do es también rentable en examen directo.
Las muestras de biopsia de tejidos o ganglios afectados pueden poner de manifiesto la presen-
cia de treponemas por medio de técnicas de microscopía, si exámenes menos cruentos dan
repetidamente resultados negativos.
Para las pruebas serológicas basta el suero obtenido a partir de un pequeño volumen de san-
gre. Las pruebas de detección de anticuerpos también pueden ser aplicadas a líquido cefalorra-
quídeo para el diagnóstico de neurosífilis.
Técnicas de microscopía. Examen directo en campo oscuro. El examen debe practicarse de la
serosidad obtenida de lesiones cutáneas o mucosas no más tarde de 20 minutos después de la
obtención de la muestra, para evitar la pérdida de la movilidad característica del treponema. El
examen mediante inmunofluorescencia directa (IFD) es una técnica aplicable al exudado obteni-
do de lesiones sugestivas y a otros líquidos orgánicos, secreciones y tejidos. El examen micros-
cópico debe realizarse por personal experto y aunque es lo suficientemente específico para ini-
ciar el tratamiento en caso de que fuese positivo, un resultado negativo no excluye el diagnósti-
co de sífilis.
288
Pruebas serológicas. La producción de anticuerpos en respuesta a la infección por T. pallidum

empieza en la fase de infección primaria, se incrementa en la sífilis secundaria y disminuye
durante las fases de latencia. La detección de anticuerpos específicos es el único método diag-
nóstico de la sífilis latente y terciaria. Existen dos tipos de pruebas serológicas: las inespecífi-
cas o no treponémicas y las específicas o treponémicas. Pruebas no treponémicas. Se dispone
de varias pruebas, siendo las más utilizadas el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y
la prueba de reagina plasmática rápida (RPR). Se emplea un antígeno (cardiolipina-lecitina-
colesterol) para demostrar la existencia de anticuerpos antilipoides IgG/IgM en suero y LCR.
Son pruebas poco específicas. Constituyen buenos marcadores de la infección en su fase aguda
y son de utilidad en el control de la respuesta al tratamiento en pacientes con inmunidad intac-
ta. En pacientes tratados durante la sífilis primaria estas pruebas llegan a negativizarse en un
periodo de tiempo variable (hasta 3 años). Un aumento del título de anticuerpos en las pruebas
no treponémicas durante el tratamiento indica fallo terapeútico o reinfección. Pruebas treponé-
micas: Estas pruebas se usan generalmente para confirmar la reactividad de un prueba no tre-
ponémica y en la sospecha de sífilis tardía o terciaria con reacción no treponémica negativa.
Estas pruebas no sirven para la monitorización de la respuesta al tratamiento o para el diagnós-
tico de reinfección puesto que un elevado porcentaje de los individuos expuestos presentará
resultados positivos durante toda su vida. No existe correlación entre los títulos obtenidos y la
evolución de la enfermedad. Las pruebas disponibles en este grupo son: 1. Prueba de absorción
de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). Consiste en una inmunofluorescencia
indirecta utilizando como antígeno T. pallidum. 2. Prueba de hemaglutinación de T. pallidum
(TPHA). Se trata de una técnica de aglutinación pasiva en la que el antígeno lo constituyen par-
tículas sensibilizadaas con un extracto antigénico de T. pallidum. Es tan específica como la FTA-
ABS y algo menos sensible en las fases tempranas de la enfermedad. 3. Prueba tipo enzima o
quimioimnunoensayo (EIA o CIA) en las que se utilizan antígenos recombinantes específicos de
T. pallidum para la detección de anticuerpos. La sensibilidad de estas pruebas unida a la posi-
bilidad de automatización ha hecho que se utilicen como pruebas de cribaje en el diagnóstico
de sífilis en muchos laboratorios de microbiología. En caso de positividad del EIA o CIA, es
necesario completar el estudio mediante una prueba no treponémica (VDRL o RPR), para la con-
firmación de enfermedad activa. Los sueros que demuestren resultados discordantes (EIA posi-
tivo, prueba no treponémica negativa) deben estudiarse mediante una prueba treponémica adi-
cional, preferentemente TPPA. Interpretación serológica: La infección por el VIH no modifica las
indicaciones e interpretaciones de los resultados serológicos. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que las características inmunológicas de este tipo de pacientes hacen que los falsos
positivos en las pruebas no treponémicas sean más frecuentes que en la población general. Por
otra parte, pacientes con inmunodepresión grave (CD4 <200 céls/µL) pueden generar resultados
falsamente negativos o retraso en la aparición de respuesta serológica, incluso en las pruebas
específicas. Todo ello hace que el análisis de los resultados serológicos deba ser extremada-
mente cauteloso en este tipo de pacientes y deba realizarse siempre en relación con la situación
clínica del paciente.
289
Bibliografía
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microbiology. 10th ed. Washington DC. ASM Press. 2011: 941- 63
290
Capítulo 14
Profilaxis y tratamiento de las infecciones

más frecuentes en pacientes adultos
con infección por el VIH
Daniel Podzamczer, Juan Manuel Tiraboschi, Elena Ferrer, Maria Saumoy,

Jorge A Benetucci, Pedro Cahn, Marcelo Corti, Alejandro Krolewiecki
Profilaxis primaria de las infecciones Tratamiento y profilaxis secundaria

más frecuentes de las infecciones más frecuentes
Comentarios Tratamiento de infecciones endémicas
Pneumocystis jiroveci de Latinoamérica
Toxoplasma gondi Leishmaniasis
Leishmania infantum Enfermedad de Chagas
Cryptococcus neoformans Histoplasmosis
Citomegalovirus Coccidioidomicosis
Varicela-zoster Paracoccidioidomicosis
Mycobacterium tuberculosis Profilaxis de infecciones endémicas
Mycobacterium avium-intracellulare de Latinoamérica
Inmunización en pacientes adultos Suspensión de las pautas de profilaxis
infectados por VIH en pacientes que recuperan la inmunidad
Comentarios Tipos de aislamiento
Recomendaciones para viajeros
infectados por VIH
291
292
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
293
COMENTARIOS
La profilaxis primaria de las infecciones oportunistas es una de las estrategias más impor-
tantes en el manejo de los pacientes infectados por VIH y se ha usado de forma sistemática en
los últimos 20 años en pacientes severamente inmunodeprimidos según las recomendaciones
vigentes. La aparición de tratamientos antirretrovirales potentes ha conseguido mejorar parcial-
mente la inmunodepresión de muchos de estos pacientes y reducir de forma notable la inciden-
cia de la mayoría de las infecciones oportunistas. Numerosos estudios indican que ciertas pau-
tas de profilaxis primaria pueden suspenderse en pacientes que consiguen una recuperación
parcial del recuento de CD4 por encima de los niveles «de riesgo» y la estrategia de prevención
de las infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos está cambiando de forma sustancial.
No obstante, hasta que el TARGA logre sus efectos, o en aquellos pacientes que no toleren o no
respondan al mismo, las recomendaciones son las mismas que las previas a la era TARGA.
Trimetroprim-Sulfametoxazol (TMP-SMZ, Septrin® o Septrin Forte®) es el fármaco de elec-

ción y se ha mostrado más eficaz que la pentamidina en aerosol, aún con dosis muy bajas
(80/400 mg/día) y sobre todo en pacientes con CD4 por debajo de 100 céls/µL. Desde hace años
se ha generalizado el uso de una pauta intermitente (3 días por semana) por su comodidad y
eficacia. En pacientes que han presentado reacciones de hipersensibilidad leves o moderadas
al TMP-SMZ se puede intentar una pauta de desensibilización.
Como régimen alternativo debe considerarse la dapsona o dapsona/pirimetamina. Existe
amplia experiencia con la administración de pentamidina en aerosol; la dosis más utilizada es
300 mg al mes, una ampolla de isotianato de pentamidina disuelta en 6 ml de agua, con un
nebulizador Respirgard II (Marquest, Englewood, CO) o Ultraneb 99® (DeVilbis, Arcueil,
Francia), aunque también es útil en dosis de 60 mg cada 15 días con un nebulizador ultrasóni-
co Fisoneb® (Fisons Corp., Rochester, Nueva York).
Atovacuona se ha mostrado tan efectiva como la dapsona o la pentamidina en la prevención
de la neumonía por P. jiroveci, pero es mucho más cara.
En embarazadas se puede administrar TMP-STZ, aunque durante el primer trimestre algunos
autores sugieren interrumpir la profilaxis. Otras opciones son pentamidina en aerosol por su
baja absorción sistémica, o dapsona.
Pirimetamina se ha asociado con defectos en la organogénesis y los datos clínicos son muy
limitados por lo que se debería utilizar con precaución. El uso de sulfadiacina hasta el momen-
to del parto puede incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus.
En relación a la retirada de la profilaxis primaria, se publicó un estudio multicéntrico euro-
peo (Cohorte COHERE) que incluyó datos de más de 23.000 pacientes, donde se vió que la inci-
dencia de la PCP en pacientes con recuentos de CD4 > 100 cél/ µl y control virológico bajo tra-
tamiento antirretroviral, fue menor, independientemente de la profilaxis. Más recientemente, se
294
ha publicado una revisión que reafirma estos datos. En ambos casos, los autores sugieren la
suspeción de la profilaxis primaria en aquellos pacientes con supresión virológica y recuentos
de CD4 > 100 cél/µl.
Toxoplasma gondii
Al igual que en la neumonía por P. jiroveci, TMP-SMZ es el fármaco de elección, por ello se
utiliza para la profilaxis simultánea de ambas infecciones. Dapsona-pirimetamina es, nueva-
mente, una buena alternativa. Hay menos experiencia con otros fármacos con actividad antito-
xoplasma como atovacuona con o sin pirimetamina, claritromicina o azitromicina. Para la pro-
filaxis en embarazadas, ver párrafo en P. jiroveci.
La respuesta inmune específica frente a Toxoplasma gondii después del incio del TARGA se
estabiliza y se mantiene una vez alcanzada la cifra de CD4 > 200, por lo que apoya la suspen-
sión de la profilaxis una vez alcanzada dicha cifra.
Leishmania infantum
No se recomienda profilaxis primaria para esta infección.
Cryptococcus neoformans
Fluconazol (200 mg/día, 3 días a la semana) es seguro y efectivo como profilaxis de la enfer-
medad criptocócica, antes y tras el inicio de TARGA, en pacientes con Ag criptococo negativo,
especialmente en aquellos con CD4 < 100 cél/µl. La escasa incidencia de esta infección, el pro-
bable aumento de resistencias y su coste elevado han hecho que no se recomiende profilaxis
primaria para esta infección en España.
Citomegalovirus
A pesar de que existen datos de eficacia con ganciclovir oral para la profilaxis primaria del
CMV, esta no se recomienda de forma rutinaria. Dado que la introducción del TARGA ha sido el
factor más determinante en la reducción de la incidencia de enfermedad por CMV, la mejoría de
la inmunidad tras su inicio es la mejor estrategia. Aunque se ha planteado la posibilidad de pro-
filaxis en los primeros meses de tratamiento antirretroviral en pacientes con riesgo elevado
(antigenemia CMV+ o PCR+ y CD4 < 50/µl) o bien iniciar un tratamiento anticipado (pre-empti-
ve therapy), sobre todo cuando la PCR es muy elevada, un estudio reciente no encontró bene-
ficio clínico del tratamiento anticipado, comparado con placebo en los pacientes que ya estan
recibiendo TARGA. Algunos autores aconsejan, en pacientes con CD4 < 50/µL y serología posi-
tiva para CMV, detectar precozmente la enfermedad realizando controles oftalmológicos perió-
dicos durante los 3-4 primeros meses tras inicio del TARGA.
295
Varicela-zoster
Tras un contacto reciente en pacientes susceptibles puede administrarse VZIG (es necesario
pedirla como medicación extranjera con carácter urgente, generalmente difícil de conseguir
antes de 24 h). Si no es posible obtenerla puede administrarse Ig inespecífica (100-200 mg/kg
de peso) por vía intravenosa. Aún faltan datos sobre la eficacia del inicio precoz de aciclovir en
estos casos.
Mycobacterium tuberculosis
En primer lugar ha de evaluarse el riesgo de tuberculosis realizando la reacción de Mantoux

tras la primera visita y luego en forma anual o al menos periódicamente si los CD4 superan los
200 céls/µL. La realización concomitante de tests que se basan en la liberación de interferón
gamma (Quantiferon y T-SPOT) podrían mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico
de infección latente tuberculosa (TILT). Se recomienda iniciar tratamiento (TILT) con las pautas
detalladas en la tabla, en pacientes PPD positivo (! 5 mm de induración), en aquellos con un
PPD positivo anterior y que nunca realizaron TILT así como en contactos estrechos de casos
bacilíferos independiente del PPD. Antes del inicio de TILT es fundamental descartar tuberculo-
sis activa, dada la posibilidad de presentación de formas poco sintomáticas de tuberculosis en
estos pacientes. La asociación rifampicina-piracinamida (R-P) para la TILT no está recomenda-
da por la existencia de casos comunicados de hepatotoxicidad grave con esta pauta. Se reco-
mienda realizar supervisión directa en caso de pautas intermitentes. Se debe ajustar la dosis
de metadona en pacientes que reciben rifampicina.
En un ensayo en fase IIa, la vacuna MVA85A, para la prevención de la tuberculosis, se mos-
tró segura e inmunógena, por lo que se llevarán a cabo ensayos clínicos en fase III.
Mycobacterium avium-intracellulare
Nunca se ha utilizado de forma habitual en nuestro medio debido a la baja incidencia de la

infeccion por Mycobacterium avium-intracellulare, aun antes de la era del tratamiento antir-
retroviral de gran actividad (TARGA).
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INMUNIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS INFECTADOS POR VIH
A medida que se produce el deterioro progresivo de la inmunidad tanto celular como humo-
ral, disminuye la capacidad de producir anticuerpos específicos después de una infección o bien
como respuesta a cualquier inmunización. Por ello, es importante que las vacunaciones se lle-
ven a cabo lo antes posible en el curso de la infección por VIH.
Los pacientes con CD4 < 300 céls/µL muestran una menor respuesta a la vacunación antigri-
pal, hepatitis B y hepatitis A. En el caso de la vacuna antineumocócica se puede ofrecer a
pacientes con menos de 200 CD4/µL, aunque probablemente su eficacia es menor en este colec-
tivo. En todo caso se aconseja repetirla a los 5 años o antes si la cifra de CD4 ha aumentado por
encima de dicho valor. En pacientes con inmunodepresión severa se podría postponer la inmu-
nización hasta la recuperación inmune con TARGA. Las vacunas con gérmenes vivos en gene-
ral están contraindicadas en pacientes con CD4 < 200 cél/µl.
La estimulación antigénica que producen las vacunas puede inducir a una replicación del VIH
causando un aumento de la carga viral en sangre. Este suele ser transitorio y no parece tener
ninguna implicación pronóstica en la progresión de la infección por VIH.
RECOMENDACIONES PARA VIAJEROS INFECTADOS POR VIH
Es necesario informarse si existe restricción o es necesario algún documento para la entra-

da al país de destino. Se puede llevar a cabo en la embajada o consulado o a través de internet
(www.hivtravel.org; www.aidsmap.com/en/docs/)
Aspectos que hay que considerar antes del viaje:1. Valoración del estado inmunitario actual del
paciente. Determinación de CD4. 2. Identificación de la prevalencia de las enfermedades infec-
ciosas de riesgo para estos pacientes en los paises de destino. Desaconsejar los viajes a luga-
res de especial riesgo o con infraestructura sanitaria pobremente desarrollada.
Recomendaciones generales: 1. Rechazar comida o bebidas que puedan estar contaminadas,
sobre todo huevos, carne o pescado crudos o semicrudos; frutas sin pelar y verduras crudas;
helados y agua no embotellada, leche no pasteurizada y productos derivados. 2.Reducir el con-
tacto con artrópodos vectores, especialmente en países tropicales o en vías de desarrollo: uti-
lizar repelentes de insectos (Relec®, Goibi Xtreme®, Autan Activo®) y evitar los lugares donde
estos son frecuentes (lagos, rios). Evitar el contacto con animales. No andar descalzo. Evitar
bañarse en lagos y ríos. 3. Instruir al paciente sobre la detección precoz de los síntomas de las
principales infecciones oportunistas. Es conveniente conocer algun centro médico con experi-
encia en la atención de pacientes infectados por VIH. 4. Prever el consumo de los medicamen-
tos que toma habitualmente el paciente durante el viaje. 5. Vacunación o tratamiento preventi-
vo según el itinerario y las actividades previstas por el paciente. 6. Comprobar las immuniza-
ciones habituales aconsejadas, y en caso necesario completarlas. En la tabla se describen las
recomendaciones sobre vacunas en pacientes adultos infectados par el VIH, que se adminis-
trarán en función la zona de destino
300
Quimioprofilaxis para viajeros
Diarrea del viajero. No se aconseja quimioprofilaxis. Se recomienda tratamiento empírico de

inicio precoz, con ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 3-7 días. En el sudeste asiático es mejor
la azitromicina (500 mg/día) por la elevada resistencia a quinolonas.
Paludismo. La quimioprofilaxis de la malaria en pacientes infectados por VIH sigue en general
las mismas recomendaciones que en seronegativos. Los fármacos más empleados en la
quimioprofilaxis son la atovacuona/proguanil, la mefloquina y la doxiciclina. Cabe destacar la
potencial interacción entre estos fármacos antipalúdicos y los fármacos antirretrovirales,
aunque existe poca información sobre su repersución clínica. Efavirenz, lopinavir/ritonavir y
atazanavir/ritonavir disminuyen el área bajo la curva de atovacuona y de proguanil; no existe
recomendación de ajuste de dosis así como tampoco se han documentado fracasos de la pro-
filaxis, aunque, si es posible, se recomienda utilizar otro antimalárico. Posible interacción entre
la mefloquina y los inhibidores de la proteasa, aunque no existe recomendaciones.
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TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON SIDA
Con el tratamiento adecuado se consigue la curación en más del 80 % de los casos, incluso
en segundos y terceros episodios, según algunos autores. El TMP-SMZ es el fármaco de elec-
ción. Aunque algunos trabajos previos mostraban eficacia similar entre TMP-SMZ y pentamidi-
na , un estudio posterior demostró menor fallo terapéutico, mejoría más rápida de la oxigena-
ción y menor frecuencia de recaídas en los pacientes que recibían el primero. Existen pautas de
desensibilización al TMP-SMZ que permiten continuar utilizando el fármaco en pacientes que
hayan presentado un cuadro de fiebre y erupción moderada.
Deben utilizarse además, corticoides, que actuarían reduciendo la reaccion inflamatoria pro-
ducida como consecuencia de la destrucción de Pneumocystis tras el inicio del tratamiento, son
beneficiosos en pacientes con PO2 por debajo de 70 mm Hg. Los corticoides no favorecerían la
aparición de tuberculosis u otras infecciones oportunistas graves en estos pacientes.
El TMP-SMZ es también el fármaco de elección en la profilaxis secundaria de la NPj. Aunque
la pentamidina en aerosol es una buena alternativa al TMP-SMZ, es más cara, no impide en oca-
siones la aparición de formas pulmonares atípicas (cavitadas o en lobulos superiores) o extra-
pulmonares y carece de utilidad para la profilaxis de otras infecciones, como la toxoplasmosis.
La pauta más extendida es 300 mg/mes. En casos seleccionados de pacientes alérgicos a las sul-
famidas y que no toleran las nebulizaciones, puede ser de utilidad la administración parenteral
de pentamidina. La dapsona sola o asociada a pirimetamina en diferentes pautas se ha mostra-
do eficaz en la prevención simultánea de la neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPj) y la toxo-
plasmosis cerebral. En dosis intermitentes es bien tolerada y una buena alternativa al TMP-
SMZ, sobre todo si se tiene en cuenta que alrededor del 50 % de pacientes no presentan aler-
gia cruzada. La atovacuona se ha mostrado tan efectiva como la dapsona o la pentamidina en
la prevención de la NPj pero es mucho más cara que los otros regímenes.
La sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar® tiene cierta eficacia en la prevención de la NPj y de
la toxoplasmosis, aunque muchos grupos no la usan debido a la frecuencia (40 %) y, en ocasio-
nes, la gravedad de las reacciones alérgicas que provoca.
Caspofungina podría ser un tratamiento alternativo en pacientes con PCP que han fracasado
o que no toleran las pautas más utilizadas. La administración de equinocandinas con cotrimo-
xazol, en pacientes en los que el curso clínico lo requiera, podría ser beneficiosa ya que dismi-
nuye la respuesta inflamatoria asociada al B-1.3-glucano y facilita el aclaramiento de la infec-
ción.
Toxoplasma gondii
Ante manifestaciones clínicas y tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética

(RNM) compatibles se inicia tratamiento empírico, dada la rápida respuesta en la mayoría de los
casos. Se reserva la biopsia cerebral para casos sin respuesta tras 10-15 días de tratamiento, o
315
inicialmente si hay fuerte sospecha de linfoma cerebral (serología negativa para toxoplasma,
profilaxis correcta). El tratamiento de elección consiste en la combinación sulfadiacina/pirime-
tamina. Siempre que se administre pirimetamina ha de asociarse ácido folínico. En casos de
efecto de masa por lesiones focales o de edema cerebral grave con peligro de enclavamiento
se deben asociar corticoides (Dexametasona, 4 mg/6 h), intentando reducir las dosis lo antes
posible. En caso de presentarse convulsiones han de añadirse anticomiciales. El TMP-SMZ tam-
bién se ha mostrado eficaz, en el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral, lo cual puede ser útil
en pacientes graves que no toleran la administracion por vía oral. El depósito de cristales de sul-
fadizina con obstrucción de las vías aéreas e hidronefrosis secundaria con fallo renal puede ser
una complicación del tratamiento.
Los macrólidos azitromicina y claritromicina probablemente deben utilizarse en combinación
con otros fármacos, como la pirimetamina, la sulfadiacina o la minociclina, con los cuales pre-
sentan una acción sinérgica. Atovacuona también presenta actividad antitoxoplásmica y quisti-
cida, existe sinérgia al combinarse con pirimetamina o sulfadiacina y cierta eficacia clínica, que
al parecer se correlacionan con las concentraciones del fármaco que se consiguen en sangre.
Debido a la gran variabilidad interindividual en su absorción, si se utiliza en monoterapia debe-
rían monitorizarse sus niveles en plasma. Se ha de ingerir con alimento. Por el momento, se
puede utilizar en casos de intolerancia o falta de respuesta al tratamiento convencional. Otros
fármacos que han mostrado su eficacia en series pequeñas o casos aislados de pacientes han
sido la asociación dapsona/pirimetamina, clindamicina/5-fluoruracilo y minociclina o doxicicli-
na con pirimetamina, sulfadiacina o claritromicina.
En cuanto a la profilaxis secundaria, la asociación sulfadiacina-pirimetamina (SP) es más efi-
caz que clindamicina-pirimetamina en evitar la aparición de recaídas detoxoplasmosis cerebral.
Una pauta de 3 días por semana de SP presenta una eficacia similar a la pauta diaria según un
estudio publicado. Existen buenos resultados con pirimetamina sola (50-100 mg/día) en pacien-
tes que no han tolerado la sulfadiacina o la clindamicina. En estos casos ha de asociarse penta-
midina inhalada mensual como profilaxis de Pneumocystis jiroveci. Los pacientes que toman la
asociación SP como tratamiento de mantenimiento de la toxoplasmosis cerebral tambien esta-
rían protegidos frente a la NPJ. La sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar®) 2 veces/semana ha
demostrado ser una opción eficaz, y el riesgo de reacciones graves puede evitarse suspendien-
do el fármaco al inicio de cualguier síntoma de alergia.
El síndrome de reconstitución inmune en pacientes con toxoplasmosis cerebral es poco fre-
cuente pero se han descrito varios casos, pudiendo presentarse en pacientes con CD4 elevados.
No modifica el diagnóstico ni el tratamiento pero podría alargar el curso de la enfermedad.
Leishmania infantum
La respuesta inicial al tratamiento suele ser favorable, pero existen casos de fracaso y resis-
tencia al tratamiento. La introducción del TARGA ha reducido su incidencia, así como la frecuen-
cia de las recaídas en los pacientes que recuperan inmunidad.
316
El tratamiento de elección, así como su dosis, duración y pauta de mantenimiento, no han

sido bien establecidos. Durante mucho tiempo los antimoniales (antimonio pentavalente,
Glucantime®) se han considerado como primera opción para el tratamiento, sin embargo la
anfotericina B se ha mostrado igualmente eficaz. Con ambos fármacos se observan tasas de res-
puesta al tratamiento inicial de entre 60-90% aunque son frecuentes las recaídas y pueden dar
lugar a fracasos por aparición de resistencia. Las formulaciones lipídicas de anfotericina, con el
inconveniente de su elevado coste, se han mostrado igual de eficaces y mejor toleradas que las
anteriores. Aunque faltan estudios comparativos entre ellas y con otros fármacos en pacientes
con VIH, un reciente estudio ha demostrado una eficacia equivalente entre anfotericina comple-
jo lipídico y meglumina antimonial, con una mayor toxicidad en el grupo que recibió el agente
antimonial. La anfotericina liposomal fue el primer fármaco que la FDA aprobó para el trata-
miento de la leishmaniasis visceral y, aunque es la más cara, seguramente es la formulación
mejor tolerada y tan eficaz como los antimoniales y la anfotericina B. Ello la sitúa como prime-
ra elección del tratamiento en países desarrollados.
En la India se ha probado con éxito la miltefosina, el primer fármaco antileishmania adminis-
trado por vía oral con eficacia similar a anfotericina (demostrada) en pacientes sin VIH-1. En
España está disponible, como uso compasivo. Sus efectos adversos más comunes son de tipo
gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea y anorexia), pero generalmente es bien tolerada. En
casos de leishmaniasis con neutropenia grave, puede añadirse factor estimulante de colonias
granulocíticas (GM-CSF) a dosis de 5 mg/kg por vía subcutánea los 5 primeros días de trata-
miento. El TARGA debe formar parte del tratamiento, ya que se ha observado una evolución
más favorable en pacientes que alcanzan supresión del VIH. En casos de recaída, la respuesta
a una nueva tanda del tratamiento inicial suele ser la misma. Algunos pacientes pueden evolu-
cionar a formas crónicas con graves recaídas a pesar de la terapia de mantenimiento. En estos
casos refractarios al tratamiento, asociaciones como glucantime/anfotericina liposomal u otras
podrían constituir una opción. En embarazadas, el tratamiento de elección es la anfotericina
seguido de la pentamidina, dejando el Glucantime® unicamente como alternativa, dada la falta
de experiencia sobre su uso en la gestación y el riesgo de toxicidad. La transmisión perinatal de
leishmania es excepcional.
Profilaxis secundaria: Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado ha demostrado la eficacia

y seguridad de anfotericina B complejo lipídico (3 mg/kg cada 21 días) como profilaxis secun-
daria de la leishmaniasis. En el caso de la anfotericina B liposomal, aunque faltan estudios pros-
pectivos y aleatorizados, las experiencias preliminares indican que 4 mg/kg cada 2-4 semanas
de podría ser una pauta adecuada.
Según se observó en un estudio retrospectivo, Glucantime® administrado mensualmente,
resultaría eficaz en la profilaxis secundaria de esta infección.
En algunos estudios se ha sugerido la utilidad de la pentamidina iv (4 mg/kg) cada 3-4 sema-
nas o itraconazol mensual.
Es escasa la experiencia con miltefosina, en pacientes con infección por VIH.
317
Cryptosporidium spp
En los últimos años se ha producido una disminución nolable de la incidencia de esta infec-
ción, así como una completa resolución de la criptosporidiosis en pacientes tratados con com-
binaciones de antirretrovirales de gran actividad (TARGA) que recuperan parcialmente la inmu-
nidad par encima de 100 CD4/µL. Además, los inhibidores de la proteasa parecen inhibir el cre-
cimiento del parásito.
En casos que no responden al TARGA, puede intentarse tratamiento específico, además de
sintomático (loperamida, reposición hidroelectrolítica y soporte nutricional). El ocreótido no ha
demostrado ser más útil que otros antidiarréicos. En un estudio doble ciego, la nitazoxanida ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la diarrea y la eliminación de ooquistes en pacien-
tes con más de 50 CD4/µL; en un ensayo pediátrico controlado, aunque obtuvo mejor respues-
ta que el placebo en los niños sin VIH, no fue así en los VIH positivos. En un ensayo controlado
con placebo se demostró una ligera eficacia de la paromomicina, pero en otro estudio, aunque
con pocos pacientes, la paromomicina no obtuvo mejor respuesta que el placebo. Se conside-
ra, por tanto, que ningún fármaco ha demostrado tener eficacia de forma consistente. En casos
de criptosporidiosis biliar, cuando existe dolor o colangitis asociada a estenosis papilar, la esfin-
terotomía endoscópica puede mejorar los síntomas.
Isospora belli
Suele responder de forma espectacutar al TMP-SMZ. En algunos casos persiste la diarrea, a

pesar de la erradicación del parásito de las heces. En caso de intolerancia a TMP-SMZ, se ha uti-
lizado con éxito la pirimetamina conjuntamente con folínico. Un estudio comparativo de TMP-
SMZ frente a ciprofloxacino evidenció una respuesta del 100 % a los 2 días al primero frente a
un 83 % a los 4,5 días al segundo. También se han mostrado útiles, en casos de no respuesta
o intolerancia a TMP-SMZ , fármacos como espiramicina (1,5 8/12 h), roxitromicina 12,5 mg/kg
cada 12 h), diclazuril (200-300 mg/24 h durante 7 días), nitazoxanida (500 mg/12 h durante 7-10
días) y albendazol junto al ornidazol. Su utilidad limilada hace que no se recomienden fárma-
cos como furazolidona, metronidazol, quinacrina o tinidazol. El TARGA y la reconstitución inmu-
ne se asocian a mayor rapidez en la resolución de los síntomas y disminución de las recaídas.
Microsporidia
En un ensayo controlado, la fumagilina (no comercializada en Espana) mostró su eficacia en

casos de microsporidiasis causada por E. bieneusi (80-90 % de casos). El albendazol se ha mos-
trado eficaz en las infecciones por E. intestinalis, que constituyen unicamente un 10-20 % de los
casos. La queratoconjuntivitis por Encephalitozoon debe tratarse con albendazol más fumagilina
tópica. Otros fármacos con posible actividad son las fluorquinolonas, la nitazoxanida o el itraco-
nazol. El metronidazol y la atovacuona no han demostrado actividad in vitro ni en el modelo ani-
mal. Pero, sin duda, la mejor opción terapéutica es la reconstitución inmune alcanzada con el TAR.
318
Cyclospora
Se trata de un germen causante de diarrea prolongada en viajeros y en personas con infec-

ción por VIH. EI TMP-SMZ es el tratamiento de elección.
Giardia lamblia y otros
Este grupo de protozoos responde al tratamiento con metronidazol aunque las recaídas son
frecuentes. Alternativas serían: albendazol, furazolidona, tinidazol y quinacrina. G. lamblia,
Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis pueden causar diarrea en pacientes
infectados por el VIH; sin embargo, su aislamiento no implica «siempre» un papel patógeno. En
esta situación es importante descartar otras etiologías (Salmonella y Cryptosporidium).
Candida spp
La mayor parte de los casos de candidiasis oral responden al tratamiento tópico con nistati-
na en enjuagues o el miconazol en gel, de tres a cuatro veces al día. Sin embargo, estos trata-
mientos tópicos parece que son claramente menos eficaces que la terapia sistémica con imida-
zoles. El fluconazol se ha mostrado más eficaz que el ketoconazol en las candidiasis orofaríngea
y esofágica, y presenta menor toxicidad. El itraconazol es tan eficaz como el ketoconazol en el
tratamiento agudo, retrasando o reduciendo el número de recaídas. Actualmente existe una
nueva presentación de itraconazol en forma de solución oral (itraconazol ciclodextrina), la ven-
taja de esta presentación es su mayor biodisponibilidad oral (30-60 %).
La aparición de resistencia a los azoles se debe a su administración prolongada por episo-
dios repetidos de candidiasis en pacientes con inmunosupresión profunda. Existen diferentes
alternativas para su tratamiento, entre ellas: dosis altas de fluconazol, solución oral de anfote-
ricina, solución oral de itraconazol (biodisponibilidad oral alta) y los nuevos antifúngicos, como
voriconazol y caspofungina. El voriconazol, un triazólico, con actividad in vitro superior al fluco-
nazol frente a Candida spp. No hay experiencia clínica suficiente en el tratamiento de infeccio-
nes por especies resistentes a fluconazol. Por su capacidad de inhibir el citocromo P450, pre-
senta interacciones significativas con otros fármacos. La caspofungina pertenece a la familia de
las equinocandinas, las cuales tienen un mecanismo de acción diferente a los azoles. La caspo-
fungina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la esofagitis candidiásica. Tiene
buena actividad frente a Candida sp. resistente a los azoles, aunque la experiencia clínica es
corta. La recuperación inmune con un tratamiento antirretroviral activo es la mejor solución
para la candidiasis refractaria al tratamiento con azoles.
Cryptococcus neoformans
Los mejores resultados en el tratamiento de la meningitis criptocócica en los pacientes con

sida se han obtenido con dosis altas de anfotericina B (0,7 mg/kg), con flucitosina o sin ella,
319
durante las 2 primeras semanas, seguido de fluconazol, 400 mg/día durante 8 semanas más. La
mortalidad con esta pauta es inferior al 10 %. El papel de la flucitosina es controvertido, pero
podría disminuir el riesgo de recaídas. EI tratamiento inicial con fluconazol debería reservarse
para casos de criptococemia sin meningitis o casos leves de meningitis. La combinación de flu-
conazol a dosis de 400-800 mg más flucitosina ha dado buenos resultados y podría ser una
buena alternativa en casos seleccionados.
La anfotericina B liposomal (Ambisome®) ha mostrado una eficacia similar a la convencio-
nal, pero con menor toxicidad. Atendiendo a su elevado coste, debería reservarse para situacio-
nes especiales, como nefrotoxicidad que limitase el uso de dosis altas de anfotericina B conven-
cional y como terapia de rescate. El voriconazol es un azol, con buena actividad in vitro frente
a Cryptococcus neoformans, aunque por el momento no hay experiencia clínica.
En casos de hipertensión intracraneal grave se recomienda la práctica de punciones lumba-
res periódicas con extracción de 10-20 mL de LCR para disminuir la presión intracraneal. No hay
suficiente experiencia con corticoides para recomendar su uso, si bien en casos seleccionados
podrían resultar de utilidad.
No existen ensayos clínicos que evalúen el tratamiento de la criptococosis pulmonar en
pacientes con infección por VIH. Se sugiere la utilización de fluconazol a dosis de 200-400
mg/día en casos leves. Los casos graves deben ser tratados de forma similar a la meningitis.
Las tasas de recaída tras un primer episodio son bajas si se consigue recuperación inmuno-
lógica con el tratamiento antirretroviral.
El fluconazol (200 mg/día) es más eficaz en evitar recidiva y menos tóxico que la anfoterici-
na 1 mg/kg/semana. En un estudio norteamericano (ACTG 159/MSG 17), el fluconazol se mos-
tró más efectivo que el itraconazol en la profilaxis secundaria de la criptococosis.
Recientemente, se han estudiado combinaciones posibles como alternativas al tratamiento
convencional: anfotericina B, 1 mg/kg/día durante los primeros 5 días más fluconazol, 1.200
mg/24 h durante dos semanas, continuando con 800 mg/24 h ó anfotericina B más fluconazol
(800- 1.200 mg/día) y anfotericina B más voriconazol (300 mg/12 h).
Aspergillus spp.
La aspergilosis invasiva asociada a la infección por VIH es propia de pacientes extremada-

mente inmunodeprimidos. Es una complicación excepcional en pacientes que responden al tra-
tamiento antirretroviral.
Sporothrix schenckii
Algunos responden inicialmente a la anfotericina B. Se requiere un tratamiento prolongado

y, probablemente, profilaxis secundaria para evitar recaídas. El voriconazol es activo in vitro
frente a S. schenckii.
320
Herpes simple
Han aparecido cepas resistentes a aciclovir generalmente por déficit de timidín-cinasa para
las que foscarnet es el tratamiento alternativo. Otros autores observaron mejorías clínica y viro-
lógica con 60 mg/kg/8 h o 40 mg/kg/8-12 h de foscarnet. El cidofovir en gel (uso compasivo en
Estados Unidos) también puede ser útil en estos casos.
En los últimos años, nuevos fármacos antiherpéticos han demostrado su eficacia en pacien-
tes con infección por VIH o sin ella: valaciclovir y famciclovir por vía sistémica, con eficada simi-
lar al aciclovir y posología más cómoda, y ganciclovir en gel oftálmico así como foscarnet en
crema, como tratamientos tópicos para casos de falta de respuesta al aciclovir. En dos estudios
controlados de herpes genital con más de 1.000 pacientes, el valaciclovir demostró similar efi-
cacia y tolerancia que el aciclovir.
Se han descrito casos de sindrome hemolítico-urémico/púrpura trombótica trombocitopéni-
ca asociados al uso de altas dosis de valaciclovir. Se recomienda controlar la función renal si se
admininistran dosis altas de aciclovir endovenoso.
Herpes zoster
Localizado: el tratamiento tiene como objetivo evitar la diseminación sobre todo en pacien-
tes inmunodeprimidos y/o mayores de 50 años, acortar la duración de los síntomas y reducir el
riesgo de neuralgia post-herpética. La mayor eficacia se observa cuando el tratamiento es ini-
ciado durante las primeras 72 h desde el inicio de los síntomas. En los pacientes infectados por
VIH la aparición de las lesiones puede extenderse hasta más de una semana y en ciertas oca-
ciones comprometer la rama ofálmica del trigémino, en estos casos el inició del tratamiento
podría resultar beneficioso más allá de las 72 h desde la aparición de las lesiones.
Diseminado: una de las complicaciones más severas es la necrosis retiniana aguda, donde el
tratamiento IV con aciclovir seguido de valaciclovir oral puede resultar efectivo; puede ser nece-
sario la realización de fotocoagulación para prevenir complicaciones. Existe una forma de pre-
sentación rapidamente progresiva, que conlleva hasta en un 50 % de los casos a pérdida de la
visión del ojo afectado y con una presentación bilateral en más de la mitad de los casos.
Aunque es infrecuente, se han detectado cepas resistentes al aciclovir, y debe sospecharse
cuando no se observa mejoría de las lesiones tras 10 días de tratamiento efectivo; en estos caso
foscarnet es la alternativa. En un pequeño grupo de pacientes con dolor que no cedía con tra-
tamiento oral o IV, se consiguió mejoría con loción de uso tópico que contenía ácido acetilsali-
cílico.
El famciclovir parece presentar una eficacia similar al aciclovir y es más cómodo de adminis-
trar. Comparando el aciclovir con el valaciclovir en pacientes inmunocompetentes de más de 50
años, este último redujo más la duración del dolor y resultó más económico. No se recomien-
da el uso de corticoides para prevenir la neuralgia postherpética.
(Ver comentario sobre la toxicidad del valaciclovir en el apartado de herpes simple)
321
Citomegalovirus
A pesar de la disminución de la incidencia de enfermedad por Citomegalovirus (CMV) en

pacientes con sida a partir de finales de 1996, continúa observándose en pacientes con CD4 infe-
riores a 50/µL que no reciben terapia TARGA o en los que ésta ha fracasado.
En pacientes con retinitis, el tratamiento de inducción con ganciclovir, foscarnet o cidofovir
iv obtiene al menos un 80-90 % de respuesta inicial. El cidofovir tiene la inconveniente de la
nefrotoxicidad, debe administrarse con probenecid y asegurarse una abundante hidratación.
Además puede producir acidosis metabólica, neutropenia e iritis. La combinación de ganciclo-
vir y foscarnet se reserva para casos de falta de respuesta al tratamiento inicial, dado que, aun-
que es más eficaz que la monoterapia en retrasar la progresión de la retinitis, es más tóxica. Los
tratamientos locales (ganciclovir, foscarnet o fomivirsen intravítreos) no evitan la infección con-
tralateral ni otras cumplicaciones sistémicas, por lo que deben asociarse a tratamiento sistémi-
co; el implante de ganciclovir ha de cambiarse cada 6-7 meses; hay casos anecdóticos de res-
puesta favorable a dosis altas de ganciclovir más foscarnet intravítreos en casos de resistencia
y progresión de la retinitis. El valganciclovir, profármaco de ganciclovir, es el primer fármaco
oral eficaz contra el CMV. Es un éster de ganciclovir con una excelente biodisponibilidad que se
transforma en el tubo digestivo y el hígado en ganciclovir. En un reciente estudio aleatorizado
con 100 pacientes se mostró igual de eficaz que el ganciclovir intravenoso para el tratamiento
de inducción de la retinitis por CMV, sin diferencias significativas entre ambos en cuanto a toxi-
cidad, situándose en la primera línea del tratamiento. Se administra por vía oral a dosis de 900
mg/12 h con alimento. El uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF y GM-
CSF) puede ayudar a controlar la neutropenia.
Ante progresión o recaída se puede repetir el tratamiento de inducción o cambiar a un fár-
maco alternativo; otras opciones son la asociación ganciclovir-foscarnet a dosis de manteni-
miento, cidofovir o tratamiento exclusivo local.
Se ha descrito un cuadro de uveitis secundario a recuperación inmunológica por terapia
TARGA, en pacientes con retinitis por CMV curada. Suele responder a una tanda breve de cor-
ticoides sistémicos o perioculares.
Los tratamientos sistémicos también están indicados frente a otras manifestaciones de CMV,
como colitis, esofagitis o neumonía. Las que peor responden son la colangitis y la enfermedad
del SNC, en las que es fundamental la reconstitución inmune. En los casos de afectación neu-
rológica por CMV algunos autores recomiendan la utilización de ganciclovir iv (o valganciclovir
por vía oral) + foscarnet iv diarios entre 3 y 6 semanas. No hay suficiente experiencia con cido-
fovir.
EI tratamiento de mantenimiento va encaminado a retrasar o evitar las recidivas de retinitis
y, probablemente, también de la afección digestiva. El valganclovir, comercializado desde 2003,
presentó una eficacia similar a la del ganciclovir iv y superior a la del ganciclovir oral (retirado
del mercado español para el mantenimiento), situándose por su eficacia y comodidad de admi-
nistración como fármaco de primera elección en la terapia de mantenimiento. Otra opción sería
322
asociar valganciclovir oral a implante ocular de ganciclovir, dado que cuando este se combina-
ba con ganciclovir oral el tiempo hasta la recaída se prolongaba más.
Por vía tópica se dispone del implante de ganciclovir que asociado a un TARGA previene la
recaída o nueva enfermedad de igual manera que los tratamiento acompañados con ganciclivir
oral o iv.
Papovavirus JC
Hasta la actualidad no se dispone de ningún tratamiento eficaz para la leucoencefalopatía

multifocal progresiva (LPM). A pesar de datos iniciales que sugerían una posible eficacia de
cidofovir, ensayos clínicos randomizados no demostraron su utilidad. En un estudio piloto en 12
pacientes tratados con TARGA y el antitumoral topotecan (camptotecina), 4 de ellos experimen-
taron mejoría. En los últimos años se han observado mejorías clínicas y radiológicas con
TARGA, así como un aumento en la supervivencia, si bien su eficacia es limitada y muchas
veces no se recupera el daño neurológico establecido. Por otra parte también se ha observado
empeoramiento de casos de LMP tras la introducción del TARGA, en ocasiones en relación con
un fenómeno de reconstitución inmunológica. En ests casos se ha propuesto el uso de corticoi-
des, sin que este claros sus dosis y duración.
Virus del papiloma humano
Ningún tratamiento de las verrugas genitales es definitivamente efectivo, siendo frecuentes

las recidivas. Este tema se desarrolla en el capítulo de lesiones cutáneas.
En casos de CIN (neoplasia cervical intraepitelial) se recomienda vigilancia mediante
Papanicolau y/o colposcopia cada 4-6 meses; en caso de persistencia de CIN 1 a los 18- 24
meses, progresión a CIN 2 o peor y/o pobre adherencia en el seguimiento, se recomienda esci-
sión en anillo con electrocirugía (método preferido) o crioterapia, laserterapia o biopsia conal.
Las recidivas son de un 40-60 %, por lo que se recomienda control frecuente de citología y col-
poscopia.
En caso de AIN (neoplasia intraepitelial anal) se puede actuar como en el caso de las verru-
gas genitales. Si las lesiones son muy extensas o el tratamiento es arriesgado, se recomienda
únicamente seguimiento para diagnóstico precoz de cancer.
El resultado del tratamiento de CIN o AIN podría beneficiarse de la adición de TARGA, según
algunos estudios.
En caso de recidivas o persistencia de verrugas, es preferible cambiar a otro de los tratamien-
tos recomendados. Para CIN 2 ó 3 persistente o recidivante se ha de repetir la conización o cual-
quier otro tratamiento.
Se ha de evitar el podofilox, la podofilina y el imiquimod en mujeres embarazadas. No está
contraindicado el parto vaginal en mujeres embarazadas con displasia cervical o condilomas, a
no ser que exista sospecha de cáncer de cervix o haya una gran extensión de condilomas.
323
Mycobacterium tuberculosis
Se recomiendan 3 ó 4 fármacos: rifampicina (RIF) o rifabutina (RFB), isoniacida (INH) y pira-

zinamida (PZA), añadiendo etambutol (ETM) en áreas de prevalencia de resistencia a la INH >
4 %. Si bien la duración del tratamiento (6 frente a 9 meses) continúa siendo motivo de contro-
versia, en general se prefiere mantener el tratamiento durante 9 meses para evitar las recaídas,
reservando tratamientos más cortos para pacientes seleccionados con respuestas clínico-micro-
biológicas muy rápidas. Se recomienda un tratamiento diario durante los primeros 2 meses
(fase de inicio). Los 7 meses restantes (fase de continuación) pueden hacerse bajo terapia direc-
tamente observada 3 días por semana (tabla). La terapia intermitente 2 días por semana, o 1 día
por semana con rifapentina están contraindicadas en pacientes con CD4 por debajo de
100/mm3, ya que se han asociado al desarrollo de resistencia a las rifamicinas. La duración de
tratamiento en casos de afectación osteoarticular y meníngea tampoco está bien determinada.
Las rifamicinas aceleran el metabolismo de determinados fármacos antirretrovirales (ARV),
como inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los
nucleósidos (ITINN), mediante la inducción del citocromo P450, pudiendo dar como resultado nive-
les sub-terapéuticos en sangre. A su vez, estos fármacos retrasan el metabolismo de las rifamici-
nas, incrementando sus niveles sanguíneos. La rifabutina (RFB) es un inductor menos potente del
citocromo P450 que la rifampicina, manteniendo una actividad similar frente a M. tuberculosis.
En general, los regímenes antituberculosos sin rifamicinas se desaconsejan, dada su menor
efectividad y la necesidad de alargar el tratamiento; se reservan para casos en los cuales el tra-
tamiento antirretroviral es mandatorio y no existan opciones viables que permitan la asociación
de rifamicinas.
La aparición de reacciones paradójicas en el transcurso del tratamiento antituberculoso ocurre
con más frecuencia desde la introducción de los potentes tratamientos ARV. Dichas reacciones
consisten en exacerbaciones de los síntomas (síntomas respiratorios, fiebre, aumento de las ade-
nopatias, etc.), relacionadas con la recuperación inmunológica que se produce con el tratamiento
ARV. En esta situación, tras descartar una mala evolución de la TBC u otras etiologías, puede ser
de utilidad el tratamiento con corticoides (1 mg/kg de peso) durante un período corto de tiempo.
El momento óptimo para iniciar el tratamiento antirretroviral, en el curso del tratamiento de
la tuberculosis, no está bien establecido. Los datos de estudio ACTG 5221 muestran que en
pacientes con CD4 < 50 cél/µl, el inicio de TARGA en las dos semanas posteriores al inicio del
Dosis recomendadas para administración de terapia supervisada (DOT, Directly Observed Treatment)
Diaria 3 días por semana
Rifampicina 10 mg/kg (600 mg) 10 mg/kg (600 mg)

Rifabutina 5 mg/kg (300 mg) 5 mg/kg (300 mg)
Isoniacida 5 mg/kg (300 mg) 15 mg/kg (900 mg)
Pirazinamida 15-30 mg/kg (2 g) 30-35 mg/kg (3 g)
Etambutol 15-20 mg/kg (1 g) 25-30 mg/kg (2.4 g)
324
tratamiento tuberculostático, reduce la mortalidad. En pacientes con CD4 entre 50 y 250 cél/µl
no hay diferencias significativas entre el incio precoz o tardíp (entre 8 y 12 semanas), con la ven-
taja añadida de reducir la presencia de IRIS. Datos similares se hallaron en otros dos grandes
estudios (SAPIT y CAMELIA). Un esquema a seguir sería el siguiente:
En pacientes con CD4 < 100 céls/µL ( según algunos < 200): iniciar tratamiento ARV tras dos
semanas del inicio del tratamiento tuberculostático.
En pacientes con CD4 entre 200-350 céls/µL se podría esperar a la fase de mantenimiento.
En pacientes con CD4 > 350 céls/µL se podría esperar a la finalización del tratamiento.
La incidencia de infección diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) se ha

reducido de manera extraordinaria con la introducción del tratamiento antirretroviral altamen-
te activo. Se recomienda la combinación de claritromicina (CL), etambutol (EMB) y rifubutina
(RFB). La RFB añade a la combinación de CL/EMB un aclaramiento más rápido de la micobacte-
riemia, mayor supervivencia y reduce el desarrollo de resistencia a CL. En cuanto a la efectivi-
dad de la claritromicina y azitromicina, sigue sin haber evidencia de diferencias significativas
entre ambas: mientras en un ensayo clínico la claritromicina parecía aclarar antes la micobac-
teriemia; en otro más reciente no se observaron diferencias en cuanto a curación y mortalidad.
En ninguno de los estudios citados se incluía rifabutina como parte del esquema terapéutico.
Los corticosteroides pueden estar indicados, tanto para mejorar los síntomas en pacientes que
no responden al tratamiento como para controlar las reacciones paradójicas que ocurren duran-
te el mismo.
En cuanto a la toxicidad, merece especial comentario la aparición de uveitis cuando se usa
RFB en dosis de 600 mg/día en combinación con claritromicina. La incidencia de esta complica-
ción se reduce de forma extraordinaria disminuyendo la dosis a la mitad. Para tratamiento con-
comitante con rifampicinas y ARV, véase comentario en el apartado de tuberculosis. También
hay que tener en cuenta que los niveles de claritromicina disminuyen en pacientes tratados con
RFB y RIP. Asimismo, efavirenz reduce los niveles de claritromicina en el 39 %, por lo que no se
recomienda administrar de forma concomitante.
Mycobacterium kansasii
Se recomienda la combinación de rifampicina, etambutol e isoniacida durante 18 meses o

bien un mínimo de 12 meses desde la negativización de los esputos pudiéndose asociar STM
durante los 3 primeros meses. Aunque una duración del tratamiento de 12 meses, incluyendo
STM los 3 primeros, parece efectiva en pacientes seronegativos, no hay datos suficientes para
recomendar esta pauta en los pacientes con sida. Para tratamiento concomitante con rifamici-
nas y ARV, véase comentario en el apartado de tuberculosis. La rifabutina es activa in vitro fren-
te a M. kansasii y alguna experiencia clínica preliminar ha mostrado buenos resultados.
325
Salmonella spp
Ciprofloxacino, que presenta potente adividad in vitro e in vivo, se considera el tratamiento

de elección. La utilización de ampicilina o amoxicilina debe hacerse según antibiograma dado
que la resistencia en algunas áreas de España alcanza el 30 %.
Shigella spp
En nuestro medio es frecuente la resistencia de Shigella sp a TMP-SMZ y a ampicilina.
Campylobacter spp
El tratamiento de elección son los macrólidos, pero en algunos casos no se ha conseguido

erradicar el germen y el tratamiento prolongado ha llevado al desarrollo de resistencia. En un
estudio realizado en pacientes con bacteriemia se observó alta mortalidad. En estos casos podría
estar indicada la adición de un aminoglucósido, si bien su beneficio no está demostrado.
En los últimos años se ha asistido a un aumento considerable de la resistencia a ciprofloxa-
cino, la cual se situa en España en el 50-75 % de los aislados. Azitromicina y claritromicina son
activas y en los casos de enfermedad grave puede asociarse un aminoglucósido al macrólido.
Clostridium difficile
Es una causa reconocida de diarrea en los pacientes VIH positivos aunque se desconoce la
incidencia real en esta población. El tratamiento esta indicado cuando persisten los síntomas a
pesar de retirar los antibióticos. La efectividad del metronidazol y la vancomicina es similar aun-
que el primero tiene la ventaja de menor coste y la posibilidad de ser administrado por vía intra-
venosa con éxito. Recientemente se han comunicado cifras alarmantes de resistencia al metro-
nidazol, incluso del 38 % en pacientes VIH positivos, aunque el significado clínico de este hallaz-
go está por determinarse.
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
La respuesta de la neumonía neumocócica en los pacientes VIH positivos suele ser buena y
la mortalidad, similar a la de la población general. Dada la posibilidad de resistencia a la peni-
cilina, se recomienda iniciar el tratamiento con una cefalosporina de tercera generación hasta
disponer del antibiograma.
Staphylococcus aureus
El tratamiento recomendado para la endocarditis tricuspídea no complicada de los adictos es

cloxacilina durante 2 semanas, asociada con gentamicina los 3-5 primeros días (dependiendo
326
de la gravedad de la sepsis). La antibioterapia oral con levofloxacino y RIF puede ser una buena
alternativa para casos seleccionados. Hay antibióticos alternativos, como amoxicilina-ácido cla-
vulánico y clindamicina.
Por otro parte, los pacientes con infección por VIH tiene un mayor riesgo de infección por S.
aureus meticilin-resistente (MARSA) adquirido en la comunidad. Casi todas las cepas aisladas
presentan como característica, genes que codifican para la leucocidina de Panton-Valentine, una
citotoxina relacionada con la necrosis celular. Las infecciones por estas cepas se asocian funda-
mentalmente a infecciones de piel y partes blandas, aunque también pueden comprometer a
otros tejidos, y ocasionalmente son muy graves. Su incidencia ha ido en aumento en los últi-
mos años. En aquellos pacientes que hayan presentado una infección por MARSA, se recomien-
da determinar el estado de portador mediante frotis nasal y decolonización con mupirocina
nasal o lavados con soluciones antisépticas (clorhexidina).
Pseudomonas aeruginosa
Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con sida se producen en situaciones de inmu-
nodepresión profunda y enfermedad muy evolucionada. Tienen una alta mortalidad y tienden a
recidivar. Se recomienda el tratamiento combinado de un betalactámico y un aminoglucósido
por vía intravenosa. Ciprofloxacino sería el fármaco de elección para un tratamiento prolonga-
do por vía oral en determinadas situaciones clínicas, aunque suele ser frecuente la aparición de
resistencias. Dada la alta frecuencia de recaídas de las infecciones respiratorias, en ocasiones
es necesario un tratamiento prolongado. La administración de colistina (1,5 MU dos veces al día
en aerosol) puede ser una buena alternativa.
Nocardia asteroides
Se aconseja que la duración del tratamiento sea de 3-12 meses para evitar recaídas y el
desarrollo de abscesos metastásicos. Se ha demostrado una excelente actividad in vitro de las
cefalosporinas de 3ª generación y del imipenem, así como sinergia entre imipenem y TMP-SMZ
en modelos experimentales; de ahí que algunos autores recomienden la combinación de un
betalactámico y TMP-SMZ como primera opción de tratamiento.
Rodococcus equi
No hay ningún tratamiento de elección bien establecido. En estudios in vivo se ha probado

que la vancomicina es el antibiótico más activo frente a R. equi. Se recomienda la combinación
de dos antibióticos bactericidas inicialmente y continuar con antibióticos con actividad
intracelular, como eritromicina y RIF por tiempo prolongado.
327
Treponema pallidum
En pacientes infectados por el VIH se han descrito respuestas serológicas aberrantes (tanto
títulos desmesuradamente altos como falsos negativos). Sin embargo, estas respuestas son
poco frecuentes y, en general, se acepta que las diferentes pruebas serológicas se han de inter-
pretar del mismo modo que en la población no VIH. Asimismo, el riesgo de fallo terapéutico y
de desarrollo de neurolúes podría ser mayor en estos pacientes. Sin embargo, no se conocen
regímenes de tratamiento más efectivos de los que estan recomendados para pacientes no
infectados por el VIH. Se recomienda la práctica de punción lumbar en las siguientes situa-
ciones: sífilis latente, síntomas neurológicos en cualquier estadío clínico y en caso de fallo te-
rapéutico (esto es, cuando a los 6-12 meses los títulos de los tests no treponémicos no han
logrado descender a un cuarto de su valor inicial).
La penicilina G, administrada por vía parenteral, es el tratamiento de elección para todos los
estadíos clínicos de la lúes. En caso de alergia, sería recomendable intentar desensibilización.
Los regímenes con doxiciclina son una alternativa útil. Algunos datos en la literatura apoyan el
uso de ceftriaxona, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de reacción alérgica cruzada con
penicilina. Las alternativas a la penicilina en los pacientes infectados par el VIH no estan bien
contrastadas; por tanto, en caso de ser utilizadas se ha de hacer con precaución y bajo un estre-
cho seguimiento clínico y serológico. Un estudio de los ACTG mostraba que la ceftriaxona (2
g/día, iv, durante 10 días) era equivalente al tratamiento estándar con penicilina G para el
tratamiento de neurolúes; sin embargo, el pequeño número de casos y las diferencias basales
en los grupos hicieron que estos resultados no fueran concluyentes.
El seguimiento tras el tratamiento debe incluir evaluación clínica y serológica en los meses
3, 6, 9, 12 y 24 en lúes primaria y secundaria y a partir del 6° mes en caso de lúes latente. La
falta de descenso de al menos 4 veces los títulos de una prueba no treponémica en un período
de 6-12 meses, obliga a la práctica de punción lumbar y retratamiento. En casos de neurolúes,
la punción lumbar se debe repetir cada 6 meses hasta la normalización de la pleocitosis.
Bartonella sp (henselae y quintana)
La respuesta al tratamiento suele producirse en pocos días, pero las pruebas de laboratorio
pueden tardar hasta 2 meses en normalizarse. En casos de peliosis hepática, osteomielitis y
endocarditis podría estar indicado un segundo fármaco (RIF o gentamicina). La duración del
tratamiento no está bien establecida, pero se recomienda que al menos sea de 2-4 semanas e
incluso podría ser necesario un tratamiento supresivo de por vida.
Listeria monocytogenes
Las manifestaciones clínicas y el pronóstico son similares a los de los pacientes seronega-
tivos. La duración del tratamiento no está bien establecida. Se ha sugerido alargar el tratamien-
to (3-4 semanas) para evitar recaídas. Se ha demostrado sinergia de la gentamicina con la ampi-
328
cilina in vitro, aunque se desconoce su significado clínico. El TMP-SMZ es una buena alternati-
va para pacientes alérgicos a la penicilina, de hecho, la escasa experiencia acumulada sugiere
una actividad, al menos igual a la combinación de ampicilina y gentamicina.
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TRATAMIENTO DE INFECCIONES ENDÉMICAS DE LATINOAMÉRICA

EN PACIENTES VIH POSITIVOS
En el abordaje clínico del paciente latinoamericano, debe tenerse presente que

Latinoamérica es una región de una gran diversidad cultural, social y epidemiológica, además
de ocupar una gran superficie de extensión y que por consiguiente el índice de sospecha de
diversas infecciones, con o sin manifestaciones clínicas, debe ser correlacionado con los mapas
epidemiológicos que determinen la distribución de cada infección dentro de esta región.
Leishmaniasis
Germen. Leishmania brasiliensis y Leishmania panamensis (leishmaniasis cutánea del nuevo

mundo y mucocutánea), Leishmania donovani y Leishmania infantum (leishmaniasis visceral o
kala-azar), Leishmania tropica y Leishmania major (leishmaniasis cutánea del viejo mundo).
Enfermedad. Úlceras cutáneas localizadas infiltrativas de base granulomatosa y costrosa más
comunmente en superficies descubiertas, enfermedad; mucocutánea diseminada por vía linfo-
hemática con afectación de la porción cartilaginosa distal del tabique nasal (inflamación, infil-
tración y perforación), mucosa oral (paladar, úvula, amígdalas) y faríngea , con lesiones muti-
lantes y destructivas. La forma visceral, la más frecuente en pacientes coinfectados por HIV-1,
no muestra diferencias significativas en su modo de presentación entre la enfermedad adquiri-
da en Latinoamérica respecto a las descripciones hechas en esta misma enfermedad en los paí-
ses mediterráneos; la misma se caracteriza por un marcado deterioro del estado general con fie-
bre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenomegalias generalizadas, pancitopenia e hiper-
gammaglobulinemia; la esplenomegalia puede no estar presente en pacientes con inmunocom-
promiso. La infección por VIH es uno de los factores de riesgo para presentar un enfermedad
sintomática. Con frecuencia se comprueban localizaciones inusuales como tracto digestivo,
mucosas, pulmones y piel. El recuento de linfocitos T CD4+ en estos pacientes es < 200 cél/ml.
Diagnóstico. Frotis de las lesiones cutáneas y de la mucosa nasal y orofaríngea para tinción con
Giemsa y evaluación microscópica. En las formas viscerales, el parásito puede detectarse rara-
mente en sangre (parasitemia) y más comúnmente en bazo, hígado y médula ósea, en biopsias
331
de médula ósea por microscopía de las muestras, PCR y cultivo. Las serologías tienen menor
sensibilidad en pacientes con VIH y la reacción rK39 tiene similar sensibilidad que en pacientes
sin inmunocompromiso. Es importante determinar la especie infectante en pacientes con lesio-
nes mucosas y cutáneas para una mejor selección del tratamiento.
Tratamiento. De acuerdo a la especie infectante y su presentación clínica se determina el medi-
camento más adecuado.Todas las formulaciones de anfotericina B son altamente efectivas,
siendo la formulación liposomal mejor tolerada. Antimoniales pentavalentes: estibogluconato
de sodio 20 mg/kg/día im o iv durante 21 días para la forma cutánea y 28 días para la forma
mucocutánea y visceral. Debe realizarse un estricto control electrocardiográfico (prolongación
del intervalo QT, infradesnivel del segmento ST y arritmias), situación de particular relevancia
en pacientes provenientes de zonas endémicas para la Enfermedad de Chagas.
Alternativas. Isotianato de pentamidina, 4 mg/kg/día im o iv durante 20 días, que se puede repe-
tir en caso necesario. La miltefosina, sóla o en esquemas combinados es la única droga de
administración oral para el tratamiento de las leishmaniasis, siendo altamente efectiva en enfer-
medad visceral en India y en cutánea por Leishmania panamensis.
Comentarios. La leishmaniasis mucocutánea es una forma clínica endémica de Latinoamérica,
desde la península de Yucatán en México hasta el norte de Argentina. Se transmite a través de
la picadura de un insecto vector del género Phlebotomus, con reservorios en animales silves-
tres y domésticos. En pacientes VIH positivos se presenta con extensas ulceraciones de evolu-
ción subaguda a crónica, de localización mediofacial,y con lesiones satélites en los miembros,
con posterioridad a la diseminación linfática o hematógena.
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Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)
Germen. Trypanosoma cruzi.

Enfermedad. Se trata de una patología con dos etapas clínicas bien definidas, aguda y crónica,
en las que se ponen de manifiesto diferentes mecanismos patogénicos. Durante la fase aguda,
las lesiones dependen de la presencia del parásito en los tejidos y, en menor medida, de meca-
nismos inmunológicos. El hallazgo histológico característico son los nidos de amastigotes.
Cursa con parasitemia, manifestaciones generales (fiebre, diarrea), adenomegalias, hepatoes-
plenomegalia, edemas, meningoencefalitis aguda grave y miopericarditis. Algunos pacientes
332
desarrollan signos cutáneos (chancro de inoculación) o el complejo oftalmoganglionar o signo

de Romaña como manifestación de la puerta de entrada del parásito.
Con posterioridad a un período de latencia variable, en el que se comprueban parasitemias
transitorias, un porcentaje variable de estos enfermos (alrededor de un 20 a 30 %) desarrollan
las manifestaciones de la etapa crónica, que dependen de mecanismos inmunitarios y el tro-
pismo del parásito hacia distintos órganos diana. Se trata de formas viscerales de la enferme-
dad que se expresan bajo la forma de una miocardiopatía dilatada grave (15 a 20 % de los casos)
o megavísceras (esófago, colon). La etapa crónica puede cursar en forma asintomática durante
años. En estos pacientes, la serología reactiva es la única expresión de la infección.
Tratamiento. Las drogas que se utilizan son idénticas en inmunocompetentes e inmunocompro-
metidos. Nifurtimox: adultos, 8 a 10 mg/kg/día; niños, 15 mg/kg/día, repartidos en 3 tomas dia-
rias, durante 2 a 4 meses. Efectos adversos (especialmente en adultos): anorexia, convulsiones,
polineuritis, desórdenes psiquiátricos. Benznidazol: adultos, 5 mg/kg/día; niños, 10 mg/kg/día,
en 2 tomas diarias, durante 2 a 3 meses. Efectos adversos: reacciones cutáneas, incluyendo for-
mas graves de eritema polimorfo, y polineuropatía. Ambos fármacos se administran exclusiva-
mente por vía oral. Se recomienda profilaxis secundaria con benznidazol en pacientes con sida
que superan un episodio agudo de reactivación de la infección por T. cruzi, hasta recuperar nive-
les de CD4 > a 200 cél/ml. La dosis recomendada es de 200 mg, 3 veces por semana.
Comentarios. La enfermedad de Chagas es endémica del continente americano, en especial de
áreas rurales, desde el sur de Estados Unidos hasta el sur de Argentina. De acuerdo con cifras
de la OMS, existen en el mundo de 90 a 100 millones de personas expuestas al riesgo de infec-
ción, entre 16 y 18 millones de personas con serología positiva o parasitemia en todo el mundo
y 45.000 muertes anuales, especialmente por miocardiopatía dilatada. En áreas endémicas, la
puerta de entrada es cutaneomucosa y la transmisión se produce habitualmente a partir de las
deyecciones del insecto hematófago vector, conocido con el nombre de «vinchuca» y pertene-
ciente al orden de los triatomídeos. Sin embargo, las migraciones poblacionales de zonas rura-
les a áreas urbanas, la contaminación de los hemoderivados, el consumo de drogas por vía
endovenosa, los accidentes de laboratorio y la transmisión perinatal han modificado la epide-
miología de esta zoonosis y han incrementado su diagnóstico en las grandes ciudades. La tras-
misión vertical y la cronicidad de la infección hacen que se deba considerar esta patología en
todo paciente proveniente de área endémica, así como también en todo paciente cuya madre
provenga de estas regiones; este hecho subraya la importancia del diagnóstico precoz en muje-
res, en quienes el tratamiento conlleva además, el bloqueo de la trasmisión vertical.
En pacientes con enfermedad VIH/sida puede producirse la reactivación de la infección laten-
te por T. cruzi, secundaria al grave deterioro de la inmunidad celular causado por el retrovirus.
En estos enfermos, la enfermedad se manifiesta cuando los niveles de linfocitos T CD4+ son
inferiores a 100 cél/ml, en general a través del compromiso neurológico bajo la forma de una
meningoencefalitis difusa aguda o de lesiones de masa cerebral ocupante.
Diagnóstico: serología mediante 2 técnicas. El diagnóstico se confirma por el hallazgo de tripo-
mastigotes en el LCR con la coloración de Giemsa en casos de lesiones en sistema nervioso
central.
333
Los aumentos de carga viral, caídas del número de CD4 y de la relación CD4/CD8 han sido
identificados como factores de riesgo de reactivaciones, las cuales podrían ser prevenidas
mediante la detección de parasitemias por qRT-PCR. Las masas cerebrales, que representan la
forma más frecuente de reactivación, son indistinguibles, desde el punto de vista clínico, de las
neuroimágenes de otras infecciones oportunistas (toxoplasmosis) o neoplasias (linfomas pri-
marios) que comprometen el SNC de los pacientes con sida. En este caso, el diagnóstico se con-
firma a través de la biopsia estereotáxica, cuyo estudio histológico demuestra la existencia de
una encefalitis necrotizante multifocal con amastigotes en el interior de macrófagos, células
endoteliales y gliales. Todos los pacientes con sida y lesiones de masa cerebral ocupante deben
ser evaluados para detectar la existencia de anticuerpos específicos contra T. cruzi y, en aque-
llos con serología positiva, se efectuará la detección de parasitemia por gota gruesa, gota fina
o hemocultivos. En algunos casos podrá considerarse la implementación de un tratamiento
empírico en aquellos sujetos con un cuadro clínico compatible y sin otras alternativas de diag-
nóstico. Otras formas de reactivación menos frecuentes son la miocarditis aguda con insuficien-
cia cardíaca congestiva rápidamente evolutiva y la peritonitis aguda espontánea. Existe limita-
da información de la coinfección Chagas-VIH en embarazadas, pero se ha visto una mayor inci-
dencia en la trasmisión vertical de ambas infecciones y una progresión más rápida con compli-
caciones neurológicas.
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Histoplasmosis
Germen. Histoplasma capsulatum var capsulatum.

Enfermedad. Enfermedad diseminada aguda o subaguda, con manifestaciones generales de un
cuadro infeccioso grave (fiebre prolongada, diarrea, pérdida de peso, adenomegalias, hepato-
esplenomegalia, lesiones cutaneomucosas, síntomas respiratorios, pancitopenia).
Tratamiento. Itraconazol a dosis de 400 mg/día, por vía oral.
Alternativas. En pacientes con formas diseminadas graves, meningitis, con diarrea o vómitos
que pueden alterar la absorción del itraconazol, o en los que presentan simultáneamente tuber-
334
culosis y/o que deban recibir rifampicina, se utiliza anfotericina B a una dosis de 0,8 mg/kg/día
deoxicolato o anfotericina liposomal 4mg/Kg/día hasta que el paciente mejora y puede pasar a
la vía oral.
Comentarios. Micosis endémica de zonas templadas, subtropicales y húmedas de todo el
mundo. En el continente americano predomina en Estados Unidos, Brasil, Venezuela, Uruguay
y Argentina, países en que las zonas endémicas se sitúan en la vecindad de las grandes cuen-
cas de ríos. La primoinfección es habitualmente pulmonar, autolimitada y asintomática, y se
produce por la inhalación de microconidias del hongo. La respuesta inmune provoca la forma-
ción de granulomas epitelioides que bloquean al agente causal y determinan la aparición de
lesiones calcificadas. En estos granulomas pueden permanecer hongos via¬bles que, en caso
de alteraciones de la inmunidad mediada por células, como ocurre en los pacientes con sida,
determinan la reactivación de la enfermedad, dando origen a formas diseminadas. Éstas se
caracterizan por el compromiso pulmonar en forma de infiltrados intersticiales micronodulilla-
res, bilaterales y difusos, lesiones cutáneas pápulo-necróticas, sobre todo en cara, cuello y tron-
co, ulceraciones en la mucosa bucofaríngea o laríngea, hepatoesplenomegalia y pancitopenia.
Raramente se observa compromiso del SNC bajo la forma de una meningoencefalitis con LCR
claro y compromiso de pares craneales. Puede presentar linfadenopatía febril como manifesta-
ción del síndrome de reconstitución inmunológica.
Diagnóstico. En Sudamérica, aproximadamente un 70 % de los pacientes presentan lesiones
cutáneas o mucosas. La escarificación de las mismas y la práctica del citodiagnóstico de Tzanck,
empleando la coloración de Giemsa, permite el diagnóstico en el 80 % de los casos. Los hemo-
cultivos por método de lisis-centrifugación son positivos en más del 70 % de los pacientes con
histoplasmosis asociada al sida, y en alrededor del 20 % de ellos constituyen el único elemen-
to de diagnóstico. Los mielocultivos y las biopsias de médula ósea son también con frecuencia
positivas.
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Coccidioidomicosis
Germen. Coccidioides immitis.

Enfermedad. Cuadro agudo con fiebre y compromiso pulmonar, adenomegalias, hepatoesple-
nomegalia, enfermedad diseminada y compromiso del SNC (meningoencefalitis).
Tratamiento. Se basa en el empleo de anfotericina B y compuestos azólicos. Las formas graves
se tratan con anfotericina B 0,8 a 1 mg/kg/día deoxicolato o anfotericina liposomal 5mg/Kg/día
hasta la mejoría clínica.
Alternativas. Fluconazol a una dosis diaria de 800 mg por vía oral o endovenosa, que debe man-
tenerse durante períodos prolongados. Itraconazol, 400 mg/día, por vía oral, durante 12 meses.
Comentarios. Micosis sistémica endémica producida por un hongo dimorfo de distribución geo-
gráfica restringida al sudoeste de Estados Unidos, noroeste de México y otras áreas de clima
seco y suelos áridos y arcillosos de América latina. La primoinfección se produce por vía inha-
latoria, puede ser sintomática con manifestaciones respiratorias, o asintomática, autolimitada y
de curso habitualmente benigno. En individuos con sida y recuento de CD4 <200 cél/ml apare-
cen formas diseminadas graves, que afectan al aparato respiratorio y al SNC. El compromiso
pulmonar puede simular una neumonía bacteriana con fiebre, tos productiva, dolor torácico y
disnea progresiva, con síndrome de condensación e infiltrados lobares homogéneos en la
radiografía. Puede haber derrame pleural y adenopatías hiliares y mediastínicas. Estos pacien-
tes representan el 15 % de los casos y suelen evolucionar favorablemente. Por el contrario,
cuando el compromiso respiratorio se manifiesta a través de una intersticiopatía reticulonodu-
lillar bilateral, se produce un deterioro rápido de la función respiratoria, con distrés respiratorio
y una mortalidad superior al 70 % durante la etapa aguda. Constituye el 65 % de los casos de
coccidioidomicosis asociada al sida. El uso de terapia antirretroviral ha cambiado el pronóstico
de la coccidioidomicosis en pacientes coinfectados con VIH devolviéndolo a uno similar al de
pacientes inmunocompetentes. Raramente se puede presentar como un síndrome de reconsti-
tución inmune con manifestaciones de adenopatías como masas ocupantes. Las localizaciones
extrapulmonares más frecuentes son las adenitis periféricas y la meningoencefalitis. Esta últi-
ma es semejante a la tuberculosa, con evolución subaguda, compromiso de pares craneales
que pasan por la base del encéfalo, escasa respuesta a los antifúngicos y elevada mortalidad.
Diagnóstico. Examen microscópico directo y cultivo del hongo en esputo, lavado broncoalveo-
lar y LCR. Los hemocultivos, con la técnica de lisis-centrifugación, son útiles para el diagnósti-
co de las formas diseminadas.
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Paracoccidioidomicosis
Germen. Paracoccidioides brasiliensis.

Enfermedad. Enfermedad aguda o subaguda diseminada con fiebre, adenopatias prominentes,
pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, lesiones cutaneomucosas, compromiso pulmonar e
insuficiencia suprarrenal.
Tratamiento. Las formas graves se tratan con anfotericina B iv. Si el paciente tolera la medica-
ción oral son de elección los derivados imidazólicos, en especial itraconazol a una dosis inicial
de 400 mg/día.
Alternativas. fiuconazol, 400 mg/día.
Comentarios. Es una micosis sistémica endémica de Latinoamérica, en especial Sudamérica;
Brasil es el país que muestra las mayores tasas de infección asintomática y de enfermedad acti-
va. Producida por un hongo dimorfo, la primoinfección es inhalatoria y la inmunidad celular
resulta clave para desarrollar mecanismos de defensa útiles frente a este patógeno. Es una rara
complicación de los pacientes con enfermedad VIH/sida avanzada (en contraste con la criptoco-
cosis e histoplasmosis); se presenta bajo formas diseminadas agudas o subagudas, con un
amplio espectro de manifestaciones clínicas, especialmente con focos pulmonares. En estos
enfermos es característico el compromiso multiparenquimatoso, con fiebre, pérdida de peso,
linfadenomegalias generalizadas, hepatoesplenomegalia, abscesos subcutáneos, nódulos o
úlceras cutáneas, infiltrados pulmonares con compromiso pleural, masas cerebrales y compro-
miso óseo con osteomielitis. Por lo general, el recuento de linfocitos T CD4+ es < 100 cél/ml.
Diagnóstico. Puede ser realizado fácilmente por el hallazgo del P. brasiliensis en el examen
microscópico directo de la escarificación de lesiones cutáneas, material obtenido por aspiración
o punción de adenitis o abscesos subcutáneos, esputo o lavado broncoalveolar. También resul-
tan útiles las biopsias cutáneas con estudio histopatológico que muestran microabscesos
intraepidérmicos y, más raramente, granulomas. También puede identificarse el agente causal
en biopsias de pulmón o médula ósea. La serología mediante contrainmunoelectroforesis y
ELISA resulta positiva en el 80 al 95 % de los casos en pacientes coinfectados con VIH.
Bibliografía
Corti M, Palmieri OJ, Negroni R, Soto I, Villafañe MF. Peripleuritis por Paraccocidioides brasiliensis en un
paciente con sida. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 417. Goldani LZ, Coelho IC, Machado AA et al.
Sarti EC, de Oliveira SM, dos Santos LF, de Camargo ZP, Paniago AM. Paracoccidioidal infection in
VIHpatients at an endemic area of paracoccidioidomycosis in Brazil. Mycopathologia. 2012;173(2-
3):145-9.
Bellissimo-Rodrigues F, Vitali LH, Martinez R. Serological diagnosis of paracoccidioidomycosis in HIV-coin-
fected patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2010;105(7):904-7.
337
PROFILAXIS DE INFECCIONES ENDÉMICAS DE LATINOAMÉRICA

EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
La profilaxis de infecciones endémicas en Latinoamérica requiere tener en cuenta la transmi-

sión vectorial de algunas de ellas (leishmaniasis, Chagas), por lo que las medidas de profilaxis
deben incluir estrategias para prevenir la adquisición de estas infecciones mediante el uso de
repelentes y evitar la exposición a los insectos vectores. También debe tenerse en considera-
ción la aparición de brotes epidémicos por enfermedades emergentes o reemergentes, tales
como el dengue y la fiebre amarilla (también de transmisión vectorial).
Leishmaniasis. No se indica profilaxis primaria. La leishmaniasis visceral es causada en esta

región por Leishmania infantum, con aspectos fisiopatológicos y clínicos indistinguibles de la
leishmaniasis visceral que se observa en la cuenca del Mediterraneo; la profilaxis secundaria
está indicada para pacientes que hayan sufrido esta enfermedad, de manera similar a la reali-
zada para pacientes con leishmaniasis visceral por Leishmania infantum adquirida en otras
regiones del mundo. Las leishmaniasis cutánea y mucocutanea, causadas por una variedad de
especies de este género, más comúnmente Leishmania braziliensis, amazonensis y mexicana,
tienen indicación de profilaxis secundaria con anfotericina, en el caso de pacientes con múlti-
ples recidivas e inmunodepresión severa. Cabe destacar que estas especies causantes de cua-
dros cutáneos y mucocutáneos, podrían visceralizarse y producir casos sistémicos en pacientes
con inmunodepresión severa. El alopurinol y la pentamidina han demostrado baja efectividad,
al observarse una alta tasa de recidiva al ser empleados como profilaxis secundaria.
Miltefosina, de administración oral, no ha sido evaluado de manera controlada para esta indi-
cación, pero basado en la simpleza de su uso, podría representar un progreso en la profilaxis
de estas enfermedades. La interrupción de la profilaxis secundaria podría considerarse en estos
casos, para pacientes con más de 200 CD4 y estables en terapia antirretroviral. En todos los
casos, las medidas fundamentales se basan en el uso de antirretrovirales.
La transmisión de la leishmaniasis puede prevenirse mediante la disminución de la exposi-
ción a los insectos vectores, con el uso de repelentes con DEET aplicados sobre la piel. La utili-
zación de redes protectoras durante el sueño es eficaz, pero debido al pequeño tamaño de los
vectores, demandan el uso de redes con orificios muy pequeños, de incómodo uso en climas
tropicales. En el ámbito laboral, la provisión de vestimenta adecuada es un mecanismo de pre-
vención.
Enfermedad de Chagas. No existen normas acerca del uso de profilaxis primaria para pacientes
infectados por el Trypanosoma cruzi, agente causal de esta enfermedad, por lo que la preven-
ción primaria y secundaria más adecuada es el uso de antirretrovirales y tratamiento específico
de enfermedad de Chagas para aquellos casos en los que esta esté indicada, en cuyo caso
puede alcanzarse la cura, sin que existan aún datos que permitan extender estos resultados en
población coinfectada con VIH. La profilaxis secundaria se puede realizar con benznidazol, pero
338
existe escasa experiencia al respecto. Si bien no se han determinado indicaciones para la sus-
pensión de la profilaxis secundaria, la buena respuesta al tratamiento antirretroviral con recu-
peración inmunológica podría permitir su interrupción en pacientes con más de 200 CD4/ml.
Histoplasmosis. No se indica profilaxis primaria debido a la falta de impacto de la misma en la
supervivencia de los pacientes, aún en zonas de alta endemicidad. La profilaxis secundaria se
realiza en todo paciente que complete el tratamiento de la fase aguda. El tratamiento de elec-
ción es itraconazol, 200 mg/día en dosis única. La interrupción de la profilaxis secundaria puede
estar indicada en pacientes con más de 150 CD4 y estables en tratamiento antirretroviral. Los
pacientes con recuentos de CD4+ inferiores a 150 céls/ml deben evitar, en lo posible desarrollar
actividades que puedan incrementar el riesgo de exposición a este hongo.
Coccidioidomicosis. No existe indicación para profilaxis primaria, si bien se ha sugerido la

monitorización serológica con inicio de tratamiento con itraconazol o fluconazol ante la sero-
conversión en los residentes en áreas endémicas. La profilaxis secundaria consiste en itracona-
zol o fluconazol, 200-400 mg/dia; alternativamente, anfotericina B u otras formas liposolubles
semanalmente. En el caso de meningitis, el tratamiento supresivo con fluconazol indefinido es
de indicación en todos los casos debido a la alta tasa de recaídas.
Paracoccidioidomicosis. Existe poca experiencia en la coinfección con este hongo; después del
tratamiento en el paciente agudo, se indica profilaxis secundaria con itraconazol, por tiempo
aún no determinado.
Bibliografía
Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, Den Boer M, Cañavate C, Dedet JP, Gradoni L, Ter Horst R, López-Vélez R,
Moreno J. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. Clin Microbiol Rev.
2008, 21:334-59.
Cahn P, Badaró R, Freilij H. Other parasitic infections. En: Crowe S, Hoy J, Mills J (eds). Management of the
HIV-infected patient. Ed. Martin Dunitz, Londres 2002.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of
opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the
National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. MMWR Recomm Rep. 2009, 58:1-207.
SUSPENSIÓN DE LAS PAUTAS DE PROFILAXIS EN PACIENTES

QUE RECUPERAN LA INMUNIDAD
La aparición de tratamientos antirretrovirales potentes, ha conseguido mejorar de forma par-

cial la inmunodepresión de muchos de estos pacientes y reducir de forma notable la incidencia
de la mayoría de las infecciones oportunistas. Estudios recientes demuestran que muchos de
estos pacientes han recuperado la inmunidad específica frente a determinuadas infecciones y
339
no las presentan en ausencia de profilaxis, lo cual ha motivado la modificación de las recomen-

daciones sobre profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas en pacientes infec-
tados por VIH.
Toxoplasmosis cerebral
Datos de un estudio multicéntrico español demuestran que la profilaxis primaria y secunda-

ria de la toxoplasmosis cerebral puede suspenderse en pacientes asintomáticos que vuelven a
tener un recuento de CD4 superior a 200 céls/µL (al menos durante 3-6 meses) y, al mismo tiem-
po, mantienen una carga viral controlada tras al menos 6 meses de TARGA. Dicha profilaxis ha
de reiniciarse si los CD4 descienden por debajo de 200 céls/µL.
Leishmaniasis
No hay datos que avalen la suspensión de las pautas de mantenimiento, aunque es posible
que pueda realizarse en pacientes sin recaídas en más de 6 meses, y con CD4 > 200 céls/µL o
preferiblemente > 350 céls/µL, durante más de 3 meses tras inicio del TARGA y de ser posible
PCR para Leishmania en sangre o de antígeno en orina negativas.
Ha de reiniciarse si los CD4 vuelven a descender a menos de 200 CD4/µL.
Isosporiasis
Puede considerarse la retirada de la profilaxis secundaria en pacientes que alcancen CD4

superiores a 200 céls/µL durante más de 3 meses con TARGA.
Microsporidiosis
EI tratamiento de mantenimiento puede retirarse en pacientes asintomáticos con CD4 por

encima de 200 céls/µL durante más de 6 meses con TARGA.
Citomegalovirus
La suspensión de la profilaxis secundaria sería una opción razonable y segura en paciente

con buena respuesta al TARGA caracterizada por un recuento de los linfocitos CD4 > 200/µL en
pacientes con inactividad de la retinitis durante al menos 6 meses y Ag (o PCR) de CMV nega-
tiva al menos durante 6 meses. Podría suspenderse la profilaxis secundaria de CMV en casos
particulares con cifras de CD4 entre 100 y 200 céls/µL, aunque en casos de afección bilateral o
lesiones cercanas a la mácula deberían sopesarse los pros y los contras de esta actitud.
340
Herpes simple
Se aconseja evaluar periódicamente la retirada del tratamiento supresor, ya que con el tiem-
po las recaídas de herpes genital disminuyen.
Dos estudios recientes, randomizados, a doble ciego, muestran que pueden suspenderse las
profilaxis primaria y secundaria en pacientes con CD4 > 100 céls/µL y en tratamienlo TARGA,
durante al menos 6 meses y que han recibido tratamiento para MAI durante al menos 12 meses.
Criptococosis
Si bien no hay estudios amplios que confirmen la inocuidad de suspender las pautas de trata-
miento de mantenimiento de esta infección como para establecer una recomendación, cada vez
hay más datos en ese sentido. Podría retirarse, en ausencia de síntomas, ante un recuento de CD4
superior a 100 céls/µL durante al menos 3 meses y antígeno criptocóccico negativo en suero.
Un estudio multicéntrico español aleatorizado y otros estudios observacionales han demos-

trado que en pacientes con TARGA que han recuperado parcialmente su inmunidad (CD4 por
encima de 200 céls/µL al menos durante 3 meses) y mantienen una carga viral inferior a 5.000
copias/mL, se puede suspender la profilaxis primaria y secundaria de NPj. Ha de reiniciarse ante
un descenso de CD4 por debajo de 200 céls/µL.
AISLAMIENTO Y PRECAUCIONES ESPECÍFICAS FRENTE A INFECCIONES

QUE PRESENTAN LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIH 1
Los pacientes infectados por VIH/sida precisan con frecuencia procedimientos deaislamiento
específicos para algunas de las infecciones oportunistas propias de su enfermedad de base.
Los procedimientos de aislamiento establecen las medidas que evitaran la transmisión de las
enfermedades infecciosas y estan encaminados a la protección de los pacientes, los familiares
y el personal sanitario. Su indicación depende del agente causal, la localización de la infección
y las vías de transmisión.
341
Tipos de aislamiento
Aislamiento respiratorio
Dirigido a prevenir las enfermedades transmisibes por vía aérea. Consiste en:
1. Lavado de manos al entrar en la habitación.
2. Mascarilla.
3. Lavado de manos al salir de la habitación.
4. Visitas controladas.
Directrices específicas
1. Muestras. El material contaminado con secreciones debe trasladarse con la técnica de

«doble bolsa» (introducir la muestra en una primera bolsa dentro de la habitación y posterior-
mente, en una segunda, fuera).
2. Ropa. No sacudir, con objeto de evitar la diseminación de microorganismos.
3. Traslados. EI paciente debe llevar mascarilla al salir de la habitación y hasta que vuelva a ella
Aislamiento entérico
Dirigido a la prevención de enfermedades transmisibles por contacto directo o indirceto con

material fecal infectado. Consiste en los siguientes pasos:
2. Bata.
3. Guantes.
4. Polainas.
6. Visitas restringidas.
Directrices específicas
1. Material contaminado con excreciones (heces y orina). Mantener en lejia concentrada

durante 10 min.
2. Muestras. Deben trasladarse con Ia técnica de «doble bolsa».
3. Ropa. Debe cambiarse inmediatamente en caso de contaminación.
4. Vajilla y cubiertos. Deben desinfectarse con lejia o calor, o bien utilizar material descartable.
5. Colchones y almohadas. Deben cubrirse con una funda impermeable.
342
Aislamiento de contacto
Tiene por objeto prevenir la transmisión de las enfermedades que se diseminan, sobre todo
por contacto directo. Consiste en:
2. Bata.
3. Guantes.
4. Mascarilla.
6. Visitas restringidas.
Directrices específficas
1. Debe utilizarse el sistema de «doble bolsa» para: a) ropa; b) apósitos y material fungible,
y c) muestras de laboratorio.
2. Colchones y almohadas. Deben cubrirse con fundas impermeables.
3. Ropa. Debe cambiarse inmediatamente en caso de contaminación.
4. Traslado. El celador debe utilizar bata y guantes.
Aislamiento estricto
Encaminado a prevenir la transmisión de enfermedades contagiosas por contacto directo,

indirecto y por vía aerea. Consiste en la suma de las medidas indicadas en los tres aislamien-
tos anteriores.
BIBLIOGRAFIA
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. La infecció del virus de la immunode-
ficiencia humana en el medi sanitari. Barcelona, 1991.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Recomanacions per a la prevenció de
la infecció en els centres sanitaris. Barcelona, 1991.
Kaplan L Masur H, Holmes K. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected per-
sons-2002. Recommendations of the U. S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society
of America. MMWR 2002; 51 (No. RR-8).
343
Indicaciones de aislamiento según el microorganismo aislado y la localización de la infección

Microorganismo Localización Tipo de aislamiento
Protozoos
Toxoplasma gondii SNC NAE
Pulmón Respiratorio1
Leishmania infantum Médula ósea NAE
Cryptosporidium Tubo digestivo Entérico
Vía biliar NAE
Isospora belli Tubo digestivo Entérico
Microsporidium Tubo digestivo Entérico
Giardia lamblia Tubo digestivo Entérico
Hongos
Cryptococcus neoformans SNC NAE
Pulmón Respiratorio
Candida albicans Orofaringe NAE
Esófago NAE
Pneumocystis jiroveci Pulmón Respiratorio
Aspergilus sp. Pulmón NAE
Sporotrix schenckii Piel NAE
Virus
Citomegalovirus Retina NAE
Tubo digestivo NAE
Vía biliar NAE
Pulmón NAE
Herpes simple Mucosa oral NAE
Piel NAE
Esófago NAE2
Herpes zoster Piel NAE2
Virus de la hepatitis B Hígado NAE
Papovavirus JC SNC NAE
Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
Micobacterias
M. tuberculosis Pulmón Respiratorio3
Extrapulmonar NAE
M. avium-intracellulare Pulmón Respiratorio
Tubo digestivo Entérico
Otras NAE
M.kansasii Pulmón Respiratorio
(Continúa)
344
Indicaciones de aislamiento según el microorganismo aislado y la localización de la infección (Cont.)

Microorganismo Localización Tipo de aislamiento
Bacterias
Salmonella Tubo digestivo NAE
Shigella Tubo digestivo NAE
Campylobacter Tubo digestivo NAE
Streptococcus pneumoniae Pulmón NAE
Haemohilus influenzae Pulmón NAE
Endocarditis NAE
Staphylococcus aureus Bacteriemia NAE
Portador (nasal, anal o NAE1
cutáneo)
Meticilín-resistente Portador (nasal, anal o De contacto
cutáneo)
Pseusomonas aeruginosa Infección NAE
Nocardia sp. Bacteriemia NAE
Piel
Rhodococcus equi SNC NAE
Pulmón NAE1
SNC
Piel
Comentarios: 1No se han descrito casos de contagia de persona a persona. 2Como norma general cualquier lesión ulcera-
da, exudativa o sangrante debe manipularse con guantes. 3Los primeros 15 días de tratamiento o si persiste baciloscopia
positiva. 4Atención: algunos pacientes con tuberculosis y radiografia de tórax normal tienen baciloscopia de esputo positi-
va. Estos casos requieren aislamiento respiratorio. NAE, no aislamiento específico.
345
Capítulo 15
Características de los antimicrobianos

que se recomiendan para profilaxis
o tratamiento de las infecciones
oportunistas en los pacientes
Josep Mallolas, Laura Zamora, Carme Escofet, Montserrat Loncà,
Ana González, María Martínez-Rebollar
Aciclovir Imipenem
Albendazol Iodoquinol
Alopurinol Isoniacida
Amikacina Itraconazol
Ampicilina-amoxicilina Ketoconazol
Anfotericina B Levofloxacino
Antimoniato de meglumina Linezolid
Atovaquona Metronidazol
Azitromicina Miconazol
Capreomicina Miltefosina
Caspofungina Minociclina
Cefepima Moxifloxacino
Ceftazidima Nistatina
Ceftriaxona Nitazoxanida
Cicloserina Ofloxacino
Cidofovir Paromomicina
Ciprofloxacino Penicilina
Claritromicina Pentamidina
Clindamicina Piperacilina
Cloxacilina Piracinamida
Cotrimoxazol Pirimetamina
Dapsona Posaconazol
Doxiciclina Primaquina
Eritromicina Quinacrina
Espiramicina Rifabutina
Estreptomicina Rifampicina
Etambutol Sulfadiacina
Etionamida Sulfadoxina
Famciclovir Tinidazol
Flucitosina Trimetoprima
Fluconazol Vancomicina
Foscarnet Voriconazol
Fumagilina Apéndice. Sustancias químicas,
Ganciclovir nombres comerciales y forma de presentación
Gentamicina
347
Este capítulo contiene, por orden alfabético, todas las sustancias químicas que se mencionan
en los capítulos del tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas.
Para cada sustancia química, así como para las vacunas, se cita un nombre comercial, el
laboratorio fabricante y las formas de presentación. Los medicamentos no comercializados en
ningún país del mundo sólo pueden utilizarse en el contexto de un ensayo clínico o bien obte-
nerse para «uso compasivo»*. Los medicamentos no comercializados en España pero sí en
algún otro país pueden también obtenerse por cualquiera de los procedimientos anteriores o
bien a través de los Departamentos de Medicamentos Extranjeros dependientes del Ministerio
de Sanidad.
Aunque los autores han realizado todos los esfuerzos posibles para asegurar que los datos
proporcionados en las tablas sean completos y veraces, siempre es aconsejable consultar el
«Vademecum Internacional» de Medicom Editorial, S.A. Edición 2011 y, sobre todo, los propios
prospectos de los medicamentos. En este sentido, recomendamos consultar las páginas web:
http://www.portalfarma.com así como http://www.vademecum.es para obtener información
detallada y actualizada de cada producto. Las interacciones farmacológicas que pueden tener
relevancia en una persona VIH se especifican en el capítulo 26.
ACICLOVIR (VALACICLOVIR)
Dosificación. Adultos: oscila entre 1 y 4 g/día repartidos en 5 tomas vo, y entre 15-30
mg/kg/día repartidos en 3 administraciones iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 5-15
mg/kg cada 8 horas. El valaciclovir es un valiléster del aciclovir con una biodisponibilidad oral
3-4 veces superior y que se hidroliza a aciclovir en minutos.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis habitual cada 8 horas pasa a administrarse
cada 12-24 horas cuando el aclaramiento de creatinina es de 50-10 ml/min. Si es inferior a 10
ml/min, se administrará cada 24 horas. Es dializable (no en diálisis peritoneal), por lo que se
administra la dosis habitual para insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 10
mL/min) y un suplemento de 6,2 mg/kg al finalizar la sesión de diálisis.
Difusión al LCR. El 50 %. Suele ser suficiente para tratar infecciones como la encefalitis her-
pética.
Efectos adversos. Flebitis, temblor, confusión, convulsiones, coma, hipotensión, insuficien-
cia renal, hematuria, aumento de transaminasas, exantema cutáneo, náuseas, cefalea, su-
dación, diarrea, vértigo, fiebre, insomnio, alteraciones menstruales, acné, linfadenopatías, odi-
nofagia y calambres musculares.
ALBENDAZOL
Dosificación. Adultos: 400 mg cada 12-24 horas vo. Pediatría: 10 mg/kg/día vo en 2 dosis.
Efectos adversos. Diarrea, dolor abdominal y, raras veces, leucopenia, agranulocitosis, oli-
gospermia, alopecia, hipersensibilidad cutánea, fiebre y aumento de las transaminasas.
348
CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
ALOPURINOL
Dosificación. Adultos: 300-400 mg cada 8 horas vo. Pediatría: < 6 años: 150 mg/día vo en 1-3
dosis; 6-10 años: 300 mg/día vo en 3 dosis; > 10 años: 300-600 mg/día vo en 3 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular está entre 80 y 50: 200
mg/día; entre 50 y 30: 150 mg/día; entre 30 y 10: 100 mg/día, y < 10: 100 mg cada 3 días. Se dia-
liza en un 20-50 %.
Efectos adversos. Exantema cutáneo, fiebre, mialgias, leucocitosis, eosinofilia, alopecia, náu-
seas, vómitos, diarrea, cefalea, vértigo, cataratas, neuritis periférica, aumento de las transami-
nasas y posible ataque agudo de gota.
AMIKACINA
Dosificación. 15 mg/kg/día repartido en 2 administraciones im o iv. Pediatría: 15-22,5
mg/Kg/día im o iv en 1, 2 ó 3 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis habitual de 7,5 mg/kg cada 12 horas no se
modificará hasta que el aclaramiento de creatinina no descienda por debajo de 50 mL/min, y se
administrará cada 24-36 horas si es de 50-10 mL/min y cada 36-48 horas si es inferior a 10
mL/min. Hemodiálisis: se elimina el 50-100 %. Después de una sesión de hemodiálisis se admi-
nistrará una dosis adicional de 3,75 mg/kg además de la dosificación propia por insuficiencia
renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min).
Difusión al LCR. El 15-24 %. No obstante, no suele ser suficiente para tratar infecciones del
SNC por gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Ototoxicidad y toxicidad vestibular (3-30 %), nefrotoxicidad (1-30 %) y
parálisis neuromuscular.
AMPICILINA-AMOXICILINA (ÁCIDO CLAVULÁNICO)

Dosificación. La amoxicilina se emplea a la dosis de 0,5-1 g cada 6-8 horas vo (absorción del
80 %). Para aumentar su espectro antimicrobiano se administra junto a ácido clavulánico (62,5-
125 mg cada 8 h) vo o iv. La ampicilina puede administrarse vo (absorción del 50 %), im o iv a
la dosis de 4-12 g/día repartidos en 4 o 6 tomas. Pediatría: amoxicilina: 40 mg/Kg/día vo, en 3
dosis. Ampicilina: 50 mg/Kg/día vo en 4 dosis; 100-120 mg/Kg/día im o iv en 4 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. Amoxicilina: la dosis habitual cada 8 horas pasa a ser
cada 12 horas con un aclaramiento de creatinina entre 50 y 10 mL/min, y cada 12-24 horas si el
aclaramiento es inferior a 10 mL/min. Ampicilina: la dosis habitual cada 6 horas pasa a ser cada
8 horas cuando el aclaramiento está entre 50 y 10 mL/min y cada 12 horas si está por debajo de
10 mL/min. Son sustancias dializables (20-50 %) (no en diálisis peritoneal), por lo que además
de la dosificación propia de la insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10
mL/min), después de cada sesión de diálisis se administrará 1 g de amoxicilina o ampicilina, y
si se utiliza amoxicilina/ácido clavulánico debe suplementarse con 500 y 125 mg, respectiva-
mente, si es una terapia vo y 1.000 y 200 mg si es iv.
349
Difusión al LCR. Amoxicilina: el 5-10 %. Ampicilina: el 8-13 %. La administración iv de ampi-

cilina puede alcanzar niveles terapéuticos en el LCR para gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Exantema cutáneo, diarrea, náuseas, vómitos, fiebre, leucopenia, eosino-
filia, aumento de transaminasas, convulsiones, nefropatía y anafilaxia.
ANFOTERICINA B
Dosificación. Desoxicolato (forma convencional): 0,2-1,3 mg/kg/día iv. La dosis total acumu-
lada será de 1,5-2 g para el tratamiento de micosis sistémicas. Complejo lipídico: 2,5-5
mg/kg/día iv. Forma liposómica: 1-3 mg/kg/día iv.
Dosificación en la insuficiencia renal. Sin cambios. A pesar de ser nefrotóxica, sólo cuando
la creatinina sérica es superior a 3,5 mg/dL se debe disminuir la dosis. No es dializable.
Difusión al LCR. El 2-3 %. Suele ser suficiente para tratar infecciones del SNC por hongos
sensibles in vitro.
Efectos adversos. Insuficiencia renal, fiebre, flebitis, hipopotasemia, arritmias cardíacas,
hipotensión, hipomagnesemia, dolor abdominal, vómitos y anemia normocítica- normocroma.
La perfusión rápida (<1 h) de la forma convencional puede provocar hipotensión.
Excepcionalmente, shock anafiláctico, hipoacusia, vértigo e insuficiencia hepática aguda.
ANTIMONIATO DE MEGLUMINA (GLUCANTIME)

Dosificación. 20 mg/kg/día, con un máximo de 850 mg/día im o iv.
Dosificación en la insuficiencia renal. Sin cambios.
Efectos adversos. Anorexia, náuseas, vómitos, mialgias, cefalea, letargia, cambios electro-
cardiográficos (inversión de la onda T y alargamiento del intervalo QT), alteraciones renales
(raras), anemia hemolítica, fiebre, diarrea y raramente muerte súbita (con la administración iv).
Dolor local (im). Toxicidad renal. Hiperamilasemia y pancreatitis. Hipertransaminasemia.
ATOVAQUONA
Dosificación. 750 mg cada 8 horas vo. Absorción oral muy errática que aumenta con la pre-
sencia de comida.
Difusión al LCR: 1 %
Efectos adversos. Cefalea, náuseas, vómitos, erupción cutánea, fiebre y aumento moderado
de las transaminasas.
AZITROMICINA
Dosificación. Adultos: 500 mg el primer día, seguidos de 250 mg/día 4 días más o 500 mg/día
durante 3 días. Ésta es la dosificación que se aconseja para tratar infecciones respiratorias, de
piel y partes blandas o enfermedades de transmisión sexual. No se ha definido todavía la dosis
en el hombre para tratar infecciones como la toxoplasmosis. Pediatría: 10 mg/kg/día vo en una
dosis, 3 días.
350
Difusión al LCR: Inferior al 5 %

Efectos adversos. En menor grado que otros macrólidos, como eritromicina, puede provocar
dolor abdominal, náuseas, vómitos, hipersensibilidad cutánea y eosinofilia.
CAPREOMICINA
Dosificación. 15 mg/Kg/día im (máximo 1g/día) en 1 dosis. Pediatría: 20 mg/Kg/día (máximo
1g/día) en 1 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. FG > 50 ml/min, sin cambios: FG 10-50 mL/min, 7,5
mg/Kg/1-2 días; FG < 10 mL/min, 7,5 mg/Kg/3 días.
Efectos adversos. Toxicidad ótica y vestibular similar a la de los aminoglucósidos. Toxicidad
renal tubular y glomerular. La toxicidad tubular puede originar alcalosis y pérdidas de potasio
y otros iones. Eosinofilia, leucopenia, dolor local e induración en el lugar de la inyección im.
CASPOFUNGINA
Dosificación. 70 mg iv el 1er día, seguidos de 50 mg/día. Diluir en 250 mL de suero fisiológi-
co. Administrar en 60 min (no es estable en soluciones que contengan glucosa). Pediatría: 50
mg/m2 iv.
Dosificación en insuficiencia renal. Sin cambios
Difusión al LCR. Inferior al 5 %
Efectos adversos. Prurito o flebitis en el lugar de la administración, cefalea, signos relaciona-
dos con la liberación de histamina (eritema o edema facial, urticaria, broncoespasmo, náuseas,
dolor abdominal y diarrea), toxicodermia (más frecuente en pacientes que reciben concomitan-
temente itraconazol), fiebre, elevación de transaminasas (habitualmente transitoria).
CEFEPIMA
Dosificación. 1-2 g/8-12 h im o iv. Pediatría: 100-150 mg/kg/día en 3 dosis
Dosificación en insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 1-2 g/día. FG <10: 0,5-1
g/día. Hemodiálisis: dializa 68 %. Diálisis peritoneal: dializa <68 %.
Difusión al LCR. Inferior al 10%
Efectos adversos. Flebitis, exantema, eosinofilia, fiebre, disfunicones plaquetarias, trombo-
citopenia, prueba de Coombs positiva, neutropenia, nefrotoxicidad, aumento de las transami-
nasas, diarrea, náuseas y litiasis biliar.
CEFTAZIDIMA
Dosificación. Adultos: 0,5-2 g cada 8-12 horas im o iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos):
30-50 mg/kg cada 8-12 horas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina está entre 50 y 10
mL/min la dosis es de 1 g cada 12-24 horas, y cuando es inferior a 10 mL/min, de 0,5 g cada 24-
48 horas. Es dializable (50-100 %), por lo que a la dosis correspondiente por insuficiencia renal
351
grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe añadir 1 g después de cada sesión de
diálisis.
Difusión al LCR. El 21,5 % de la concentración sérica. Suele ser suficiente para tratar las
infecciones del SNC por gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Flebitis en el punto de administración, erupciones cutáneas, eosinofilia,
fiebre, reacción de Coombs positiva, neutropenia, trombocitosis, aumento de transaminasas,
diarrea, insuficiencia renal y sobreinfecciones (enterococo).
CEFTRIAXONA
Dosificación. Adultos: 1-4 g/día im o iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 25-50 mg/kg
de peso cada 12 horas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Sin cambios. No es dializable.
Difusión al LCR. 5-10%. Se consiguen niveles terapéuticos para tratar infecciones del SNC por
gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Flebitis, exantema, eosinofilia, fiebre, disfunciones plaquetarias, tromboci-
topenia, prueba de Coombs positiva, neutropenia, nefrotoxicidad, aumento de las transamina-
sas, diarrea, náuseas y litiasis biliar.
CICLOSERINA
Dosificación. Adultos: 15 mg/kg/día vo repartidos en 2-4 tomas. Pediatría: 7-10 mg/kg/día vo
repartidos en 2 tomas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina está
entre 50 y 10 mL/min, la dosis pasa a situarse entre 250-500 mg/día y, cuando es
< 10 mL/min, pasa a ser de 250 mL/día. Es dializable (50 %).
Difusión al LCR. 90%
Efectos adversos. Convulsiones, psicosis, cefalea, somnolencia, neuropatía periférica, hiper-
proteinorraquia e hiperreflexia.
CIDOFOVIR
Dosificación. Adultos: 5 mg/kg/día iv, una vez cada 7 días durante 2 semanas para la induc-
ción y después una vez cada 2 semanas para el mantenimiento. Se administrará concomitante-
mente con probenecid vo 2 g 3 horas antes del cidofovir, 1 g 2 horas después y 1 g 8 horas des-
pués. Pediatría: no se dispone de datos.
Dosificación en la insuficiencia renal. Reducir la dosis a 3 mg/kg/día si la creatinina sérica
aumenta 0,3-0,4 mg/dL de su nivel basal y suspender si aumenta más de 0,5 mg/dL o aparece
proteinuria superior a 300 mg/dL.
Difusión al LCR. No se dispone de datos.
Efectos adversos. Proteinuria, insuficiencia renal, uveítis, neutropenia, fiebre, náuseas, vómi-
tos, diarrea, hipotonía ocular, acidosis metabólica, aunque se dispone de pocos datos podría ser
carcinogénico, mutagénico y afectar la fertilidad.
352
CIPROFLOXACINO
Dosificación. Adultos: 250-750 mg cada 12 horas vo (absorción 69-85 %) y 200-400 mg cada
12 horas iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): no se recomienda su uso en pacientes pediá-
tricos, aunque posiblemente se trate de un fármaco seguro en ellos, 20-30 mg/kg/día vo en 2
dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular esté entre 10 y 50 mL/min
se alargará a cada 24 horas. Es dializable en el 25 %, por lo que a la dosis que le corresponde
por tratarse de una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se deben
añadir 250-500 mg después de cada sesión de diálisis.
Difusión al LCR. El 1-20 %. Suelen alcanzarse niveles terapéuticos para gérmenes sensibles
in vitro.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas, nefrotoxici-
dad, artralgias, cefalea, alucinaciones, erupciones cutáneas, reacciones de fotosensibilidad,
eosinofilia, tendinitis del tendón de Aquiles con posible rotura, posible alteración del cartílago
de crecimiento en los niños, cristaluria, anemia, leucopenia, eosinofilia y trombocitosis.
CLARITROMICINA
Dosificación. Adultos: 250-500 mg cada 12 horas vo. Pediatría (excluyendo recién nacidos):
7,5 mg/kg de peso cada 12 horas (máximo 250 mg).
Difusión al LCR. Mínima.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales: náuseas, diarrea, dispepsia y dolor abdo-
minal. Hepatitis colestásica. Mucositis. Ototoxicidad si se emplea a dosis altas durante tiempo
prolongado.
CLINDAMICINA
Dosificación. Adultos: 150-600 mg cada 6-8 horas vo o iv. Pediatría (excluyendo recién naci-
dos): 10-40 mg/kg/día repartidos en 3-4 tomas.
Efectos adversos. Colitis seudomembranosa, diarrea, dolor abdominal, anafilaxia, exantema,
eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia y hepatotoxicidad.
CLOXACILINA
Dosificación. Adultos: hasta 150 mg/kg/día en 3-4 administraciones vo (se absorbe el 50 %),
im (muy poco utilizada) o iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 12,5-25 mg/kg cada 6 horas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 10 mL/min,
la dosis es de 0,5-2 g/6-8 horas iv. La dosis oral no se modifica. No es dializable.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, erupciones cutáneas, aumento de trans-
aminasas, eosinofilia y leucopenia.
353
COTRIMOXAZOL (TRIMETOPRIMA Y SULFAMETOXAZOL 1:5)

Dosificación. Adultos: oscilará entre 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol vo
3 veces por semana en la profilaxis de la neumonía por P. carinii, hasta 20 mg de
trimetoprima/kg/día más 100 mg de sulfametoxazol/kg/día, repartidos en 4 tomas vo o iv para
el tratamiento agudo de dicha entidad. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 6-12 mg/kg/día de
trimetoprima y 50-60 mg/kg/día de sulfametoxazol, repartidos en 2 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. Con aclaramiento de creatinina superior a 50 mL/min
no se modifica el régimen de administración. Con 50-10 mL/min, la dosis habitual se adminis-
tra cada 18 horas, y si es inferior a 10 mL/min cada 24 horas. Tanto trimetoprima como sulfa-
metoxazol son dializables, por lo que, además de la dosis que le corresponda por tratarse de
una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min), después de cada sesión
de diálisis se recomienda una dosis suplementaria.
Difusión al LCR. Sulfametoxazol al 25-30 % y trimetoprima al 40 % del nivel sérico. Puede
alcanzar niveles terapéuticos para el tratamiento de infecciones del SNC por gérmenes sensi-
bles in vitro.
Efectos adversos. Exantena cutáneo (en más del 50 % de los pacientes infectados por el
VIH), leucopenia, náuseas, vómitos y fiebre. Con menor frecuencia trombocitopenia, granulope-
nia, anemia aplásica, anemia hemolítica (en los déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa),
anemia megaloblástica, diarrea, anorexia, eritema nudoso, eritema multiforme (incluso síndro-
me de Stevens-Johnson), anafilaxia, vasculitis necrosante, colitis seudomembranosa, insufi-
ciencia renal, insuficiencia hepática con ictericia, elevación de los niveles de fenitoína, glositis y
neurotoxicidad. Muy raramente bocio, hipotiroidismo, hiperpotasemia, artritis y alteraciones
psíquicas.
DAPSONA
Dosificación. Adultos: oscilará entre 100 mg/semana y 100 mg/día vo según la indicación.
Pediatría (excluyendo recién nacidos): en niños menores de 5 años, 25 mg/día, y en mayores de
5 años, 50-100 mg/día.
Dosificación en la insuficiencia renal. Se elimina el 70-80 % por vía renal, por lo que debe
reducirse la dosis en casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mL/min).
Difusión al LCR. Más del 50 % del nivel sérico.
Efectos adversos. Anemia hemolítica, metahemoglobinemia (cuando se emplean dosis supe-
riores a 200 mg/día o con dosis menores si el paciente tiene un déficit de glucosa-6-fosfato-des-
hidrogenasa), náuseas, vómitos, anorexia, hematuria, albuminuria, síndrome nefrótico, fiebre,
prurito, exantema, neuropatía periférica, anemia aplásica, agranulocitosis y síndrome mononu-
cleósico-like, también denominado síndrome por sulfonas (fiebre, ictericia, dermatitis y linfade-
nopatías).
354
DOXICICLINA
Dosificación. Adultos: 100-200 mg vo (se absorbe el 90-100 %) o iv repartidos en 1 ó 2 tomas
al día. Pediatría (excluyendo recién nacidos): las tetraciclinas no se recomiendan en pacientes
menores de 12 años: 2,2 mg/kg cada 12-24 horas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Sin cambios mientras el filtrado glomerular sea inferior
a 30 mL/min, ante el que la dosis pasa a ser de 100 mg/día. No es dializable.
Difusión al LCR. El 12-20 %. No obstante, no es un fármaco de primera elección para el tra-
tamiento de infecciones del SNC por gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, diarrea, dolor epigástrico, colitis seudomembranosa,
sobreinfecciones por Candida albicans, reacciones de hipersensibilidad (cruzadas con las res-
tantes tetraciclinas), fotosensibilidad, pigmentación característica de los dientes en los niños (se
deposita en los huesos y dientes en crecimiento), hepatotoxicidad, agravamiento de insuficien-
cia renal preexistente, leucopenia e hipertensión endocraneal benigna.
ERITROMICINA
Dosificación. Adultos: 250-500 mg cada 6 horas vo (se absorbe el 18-45 %), y de 250 mg a 1
g cada 6 horas iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): vo, 7,5-12,5 mg/kg cada 6 horas, y por
vía parenteral, 3,75-12,5 mg/kg cada 6 horas.
Difusión al LCR. Entre el 6 y el 10 %. No es suficiente para tratar infecciones del SNC por gér-
menes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hipersensibilidad cutánea, eosinofilia,
aumento de transaminasas e ictericia colestásica (más con el estolato que con el etilsuccinato);
es ototóxica a altas dosis.
ESPIRAMICINA
Dosificación. Adultos: 3-4 g/día vo. Pediatría: 50-100 mg/kg/día vo en 2-3 dosis.
Efectos adversos. Diarrea, náuseas, vómitos, parestesias, vértigo, epigastralgias y eosinofilia.
ESTREPTOMICINA
Dosificación. Adultos: 0,5-2 g/día im repartidos en 1-2 tomas. Pediatría (excluyendo recién
nacidos): 10-15 mg/kg cada 12 horas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina está entre 80-50
mL/min, la dosis cada 12 horas se administrará cada 24 horas, cuando es de 50-10 mL/min, cada
24-72 horas, y cuando es inferior a 10 mL/min, cada 72-96 horas. Se dializa de forma lenta (50
%), por lo que a la dosificación propia de la insuficiencia renal grave (filtrado glomerular infe-
rior a 10 mL/min) se deben añadir 0,5 g después de cada sesión de diálisis.
Difusión al LCR. El 20 %. No suelen alcanzarse niveles terapéuticos en LCR para el tratamien-
to de infecciones del SNC por gérmenes sensibles in vitro.
355
Efectos adversos. Alteraciones auditivas y vestibulares, fiebre, bloqueo neuromuscular,

erupciones cutáneas, parestesias, nefrotoxicidad, neuropatía periférica, discrasias sanguíneas y
linfadenopatías.
ETAMBUTOL
Dosificación. Adultos: 15-25 mg/kg/día en dosis única vo o iv. Pediatría: no se recomienda en
edad pediátrica; 15-20 mg/kg/día en dosis única vo o iv.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis de 15 mg/kg/día debe reducirse a 7,5-15 mg
cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10 mL/min, y será de 5 mg cuando el aclara-
miento esté por debajo de los 10 mL/min. Se dializa en el 50 %.
Difusión al LCR. El 25 %.
Efectos adversos. Neuritis óptica, erupciones cutáneas, fiebre, neuropatía periférica, hiperu-
ricemia y artralgias.
ETIONAMIDA
Dosificación. Adultos: 15 mg/kg/día vo repartidos en 2 dosis (máximo 750 mg-1 g/día).
Pediatría: 20 mg/kg/día vo en 3 dosis (máximo 750 mg/día).
Dosificación en la insuficiencia renal. Sólo se modificará la dosificación cuando el filtrado
glomerular sea inferior a 10 mL/min y en este caso se administrarán 5 mg/kg/día.
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor metálico, hepatitis tóxica, neu-
rotoxicidad y bocio.
FAMCICLOVIR
El famciclovir se desacetila y se oxida a su paso por la mucosa intestinal y el hígado y se con-
vierte en penciclovir.
Dosificación. Adultos: 250-500 mg/8-12 horas vo. Pediatría: no se dispone de datos.
Dosificación en la insuficiencia renal. Si el filtrado glomerular es mayor de 60 mL/min, sin
cambios; entre 60-40, 250 mg/12 horas; entre 40-20, 250 mg/24 horas; si es menor de 20, no se
dispone de datos.
Efectos adversos. Bien tolerado; existe poca información.
FLUCITOSINA
Dosificación. Entre 100-150 mg/kg/día repartidos en 4 tomas vo o iv.
mL/min, la dosis correspondiente se administrará cada 12-24 horas en lugar de cada 6 horas.
Por debajo de 10 mL/min, la dosis se ajustará en función del nivel sérico, que debe ser de 50-75
µg/mL. Es dializable (50-100 %), por lo que a la dosis correspondiente por insuficiencia renal
grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL) deben añadirse 37,5 mg/kg después de cada sesión
de diálisis.
Difusión al LCR. El 60-100 %. Es útil junto a anfotericina B para el tratamiento de las infec-
ciones del SNC por hongos sensibles in vitro.
356
Efectos adversos. Toxicidad hematológica en forma de leucopenia, anemia y trombocitope-

nia, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, hepatotoxicidad, exantema cutáneo y raramente ane-
mia aplásica. Excepcionalmente neurotoxicidad en forma de vértigo, alucinaciones, confusión y
cefalea.
FLUCONAZOL
Dosificación. Oscilará entre 50 y 400 mg/día según indicación vo o iv.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10
mL/min, la dosis se administrará cada 48 horas en lugar de cada 24 horas. Si el aclaramiento es
menor de 10 mL/min se administrará cada 72 horas. Es dializable en el 20-50 %.
Difusión al LCR. El 50-90 %. Alcanza niveles terapéuticos en el LCR para el tratamiento de las
infecciones del SNC por hongos sensibles in vitro.
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, aumento de las transaminasas, exantema
cutáneo (en ocasiones grave), molestias abdominales y sobreinfección por Candida krusei y
Candida glabrata.
FOSCARNET
Dosificación. Inducción: 60 mg/kg cada 8 horas iv o 200 mg/kg/día en iv continua.
Mantenimiento: 60-120 mg/Kg endosis única diaria. Pediatría. Inducción: 180 mg/Kg/día en 3
dosis. Mantenimiento: 90 mg/Kg/día en dosis única diaria.
mL/min, se administrarán 60-70 mg/kg/día; cuando es de 50-20 mL/min, 50-70 mg/kg/día y si es
< 20 mL/min, se considera contraindicado. Es dializable en el 50 %, por lo que se recomienda
una dosis suplementaria de 60 mg/kg después de cada sesión de diálisis.
Difusión al LCR. El 13-68 %.
Efectos adversos. Nefrotoxicidad, alteraciones del calcio sérico, hipomagnesemia, anemia,
convulsiones, alteraciones del fósforo sérico, irritación local en el punto de inyección, náuseas,
vómitos y cefalea, hipopotasemia, neutropenia, arritmia, diabetes insípida nefrogénica, úlceras
orales y genitales.
FUMAGILINA
Dosificación. 20 mg/8 h vo o aplicación tópica de una solución de 3-10 mg/mL/1-3 h.
Efectos adversos. Trombocitopenia reversible tras finalizar el tratamiento, neutropenia, náu-
seas, vómitos, diarrea, anorexia, dermatitis y raramente vértigos. No se han descrito con la
administración tópica.
GANCICLOVIR (VALGANCICLOVIR)
Dosificación. Inducción: 5 mg/kg cada 12 horas durante 14-21 días iv (vo se absorbe menos
del 5 %). Mantenimiento: 5 mg/kg en dosis única diaria. 0,2 mg intravítreo. Implantes intraocu-
lares que contienen 6 mg de ganciclovir y lo liberan a 1 µgr/h (duración aproximada 8 meses).
357
El valganciclovir es el valiléster de ganciclovir que se hidroliza en el intestino rápidamente a

ganciclovir. Dosificación de valganciclovir: 1.800 mg/día en 2 dosis vo durante 21 días para la
inducción y 900 mg/día para el mantenimiento. Pediatría (ganciclovir): inducción 10 mg/Kg/día
iv en dos dosis, 14 días. Mantenimiento: 5 mg/Kg/día en dosis única.
Dosificación en la insuficiencia renal. Con creatinina de 1,5-2,25 mg/dl, la dosis será de 2,5
mg/kg cada 12 horas; si es de 2,26-3,98 mg/dL será de 2,5 mg/kg cada 24 horas, y si es superior
a 4 mg/dL será de 1,25 mg/kg cada 24 horas. La hemodiálisis disminuye la concentración de
ganciclovir en el 50-100 %.
Efectos adversos. Neutropenia (en el 40-60 %), trombocitopenia, vómitos, diarrea, toxicidad
gonadal, alteraciones mentales y hepatotoxicidad. En el animal de experimentación puede ser
teratogénico y carcinogénico.
GENTAMICINA
Dosificación. De 5-7 mg/kg/día repartidos en 1-2 tomas im o iv. Tiene una absorción mínima
vo y puede usarse para esterilización intestinal asociado a otros antibióticos. Se había utilizado
en ocasiones por vía intratecal en casos de meningitis. Pediatría: 3-7,5 mg/Kg/día im o iv en 1-
3 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis de cada 8 horas se administrará cada 12 horas
cuando el aclaramiento de creatinina sea de 80-50 mL/min; cada 12-24 horas cuando sea de 50-
10 mL/min, y cada 24-48 horas cuando sea inferior a 10 mL/min. En la diálisis se administra la
dosis habitual para insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) y un
suplemento de 1-1,5 mg/kg después de cada sesión. Se dializa en el 50-100 %.
Difusión al LCR. El 10-30 %. No suelen alcanzarse niveles terapéuticos para tratar infeccio-
nes del SNC por gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Nefrotoxicidad (insuficiencia renal y proteinuria), ototoxicidad (fundamen-
talmente vestibular), fiebre, erupciones cutáneas, bloqueo neuromuscular y psicosis tóxica; en
niños puede causar hipomagnesemia, hipocalcemia e hipopotasemia.
IMIPENEM
Dosificación. Adultos: de 500 mg a 1 g cada 6-8 horas im o iv. Pediatría (excluyendo recién
nacidos): en niños menores de 3 años, 25 mg/kg cada 6 horas y en mayores de 3 años, 15 mg/kg
cada 6 horas iv. La absorción vo es mínima.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular sea de 80-50 mL/min, la
dosis es de 500 mg cada 6-8 horas; cuando está entre 50-10 mL/min, de 500 mg cada 6-12 horas,
y cuando es inferior a 10 mL/min, de 250-500 mg cada 24 horas. Es dializable (40 %), motivo por
el cual, a la dosificación que le corresponde por tratarse de una insuficiencia renal grave (filtra-
do glomerular inferior a 10 mL/min) se debe administrar siempre una dosis suplementaria de
7,5 mg/kg después de cada sesión de diálisis.
358
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, hipersensibilidad cruzada en otros betalactámicos,

aumento de transaminasas, leucopenia, eosinofilia, prueba de Coombs positiva y convulsiones.
IODOQUINOL
Dosificación. Adultos: 650 mg/8 h vo (biodisponibilidad del 8 %; se recomienda ingerir des-
pues de las comidas) durante 20 días. Pediatría: 40 mg/Kg/día en 3 dosis (máximo 650 mg por
dosis) durante 20 días.
Dosificación en insuficiencia renal. Contraindicado
Efectos adversos: Fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, urticaria, prurito. En tratamien-
tos prolongados o con dosis altas se han descrito neuritis y atrofia óptica, y neuropatía perifé-
rica. Hipertrofia tiroidea.
ISONIACIDA
Dosificación. Adultos: 5 mg/kg/día. La dosis habitual es de 300 mg/día vo (en dosis única en
ayunas) o iv. Pediatría: 10 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) en dosis única.
Dosificación en la insuficiencia renal. Si el filtrado glomerular es inferior a 30 mL, 300 mg
cada 48 horas. Es dializable (50-100 %), por lo que a la pauta habitual en una insuficiencia renal
grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe administrar un suplemento de 300 mg
después de cada sesión de diálisis.
Efectos adversos. Erupciones cutáneas, hepatitis, efecto antabús, neurotoxicidad y discrasias
hemáticas.
ITRACONAZOL
Dosificación. De 0,1-0,4 g/día vo.
Difusión al LCR. Inferior al 5 %. Concentración subterapéutica.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas, hepatitis
colestásica, posible alopecia, trastornos cerebelosos, hipertrigliceridemia, hipopotasemia e
insuficiencia suprarrenal (con dosis de 600 mg/día o superiores)
KETOCONAZOL
Dosificación. Adultos: 200-800 mg/día vo. Pediatría (excluyendo recién nacidos): si el peso es
inferior a 20 kg, 50 mg/día, y si es superior, 5 mg/kg/día.
Difusión al LCR. Inferior al 5 %. No alcanza niveles terapéuticos para tratar infecciones del
SNC por hongos sensibles in vitro.
Efectos adversos. Hepatotoxicidad, dolor abdominal, náuseas, vómitos, exantema cutáneo,
cefalea, prurito, fiebre, diarrea, somnolencia, ginecomastia, insuficiencia suprarrenal, alopecia,
hipostesias, impotencia, azoospermia, anafilaxia y arritmias cardíacas.
359
LEVOFLOXACINO
Dosificación. 500 mg/día vo o iv. No se recomienda en pediatría.
Dosificación en insuficiencia renal. FG > 50 mL/min, sin cambios; FG 50-20 mL/min, 250
mg/día; FG < 20 mL/min, 250 mg/48 h.
Efectos adversos. Similar al resto de quinolonas, como ciprofloxacino u ofloxacino.
LINEZOLID
Dosificación. 600 mg/12 h vo o iv. Pediatría: en niños de mas de 3 meses, 10 mg/Kg.
Dosificación en insuficiencia renal. Sin cambios.
Difusión al LCR. 70 %
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdomi-
nal. En tratamientos prolongados (>2 semanas) se ha observado trombocitopenia y anemia
reversibles al retirar el tratamiento (10 % casos). En caso de insuficiencia renal (FG <50 mL/min)
el riesgo de aparición de trombocitopenia con tratamientos prolongados es mayor. La suspen-
sión oral contiene fenilalanina (contraindicada en pacientes con fenilcetonuria). Produce una
inhibición débil y reversible de la monoaminooxidasa (especialmente de la isoenzima B), por lo
que se recomienda evitar la ingesta simultánea de alimentos ricos en tiramina (algunos quesos,
vino tinto, cerveza, soja) y el tratamiento con adrenérgicos, serotoninérgicos o inhibidores de la
recaptación de la serotonina. Neuritis óptica y polineuritis con tratamientos prolongados (par-
cialmente reversibles al retirar el fármaco). Acidosis láctica
METRONIDAZOL
Dosificación. Aproximadamente 7,5 mg/kg cada 6 horas, o 250-750 mg cada 8-12 horas vo
(absorción del 80 %) iv y muy raramente rectal (absorción del 67-82 %) o vaginal (absorción del
20%). Pediatría: 15-35 mg/Kg/día vo o iv en 3 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. Sin cambios. Es dializable (50-100 %), por lo que des-
pués de cada sesión de diálisis se administrará una dosis suplementaria de 250 mg.
Difusión al LCR. El 100 %. Alcanza niveles terapéuticos para tratar infecciones del SNC por
gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico, alteraciones cerebelosas, ata-
xia, encefalopatía, neuropatía periférica, cefalea, parestesias, convulsiones, pancreatitis, trom-
bocitopenia, neutropenia, urticaria, pigmentación oscura de la orina por presencia de metabo-
litos fotosensibles y ginecomastia. En el animal de experimentación puede ser carcinogénico.
MICONAZOL
Dosificación. Adultos: unos 400 mg/día repartidos en 4 aplicaciones tópicas; la absorción vo
es sólo del 25-30 %, la dosificación iv es de 200-1.200 mg cada 8 horas (esta vía prácticamente
no se utiliza). Pediatría (excluyendo recién nacidos): 100-200 mg/día repartidos en 4 aplicacio-
nes tópicas.
360
Difusión al LCR. Muy variable, del 3-48 %.

Efectos adversos. Vía tópica: reacciones locales en forma de prurito, eritema y urticaria. Vía
sistémica: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, transaminitis, mareos, somno-
lencia, temblor, convulsiones, flebitis, anemia, trombocitosis, trombocitopenia, leucopenia,
hiponatremia e hiperlipemia.
MILTEFOSINA
Dosificación. Adultos: 100 a 150 mg/día vo durante 28 días. Pediatría: 2.5 mg/kg durante 28 días.
Efectos adversos. Cinetosis (mareos y pérdida del equilibrio) leucocitosis, trombocitosis, irri-
tación gastrointestinal con naúseas/vómitos, diarrea, constipación, toxicidad renal, toxicidad
hepática y ocular. También se han observado aumentos de las transaminasas.
MINOCICLINA
Dosificación. Adultos: dosis inicial de 200 mg seguidos de 100 mg cada 12 horas vo o iv
(absorción vo del 90-100 %). Pediatría (excluyendo recién nacidos): en niños mayores de 10-12
años, 4 mg/kg como dosis inicial, seguidos de 2 mg/kg cada 12 horas. Como todas las tetracicli-
nas, no se recomiendan en niños menores de 10-12 años.
Efectos adversos. Toxicidad vestibular reversible, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, dia-
rrea, hipersensibilidad, fotosensibilidad, pigmentación característica de los dientes en los niños
(las tetraciclinas se depositan en los dientes y huesos en crecimiento), nefritis intersticial, leu-
copenia e hipertensión intracraneal benigna.
MOXIFLOXACINO
Dosificación. 400 mg/día vo. No se recomienda en pediatría.
Dosificación en insuficiencia renal. Sin cambios.
Efectos adversos. Similar al resto de quinolonas como ciprofloxacino u ofloxacino.
NISTATINA
Dosificación. Adultos: 3 M U/día repartidas en unas 3 tomas vo y tópicas (prácticamente no
se absorbe). Pediatría (excluyendo recién nacidos): 1,5-3 millones de unidades/día repartidas en
3 tomas.
Difusión al LCR. Nula.
Efectos adversos. Molestias gastrointestinales y diarrea.
NITAZOXANIDA
Dosificación. Adulto: 500 mg/8-12 h vo. Pediatría: >12 años, 500 mg/12 h vo; 4-11 años, 200
mg/12 h vo; 1-3 años, 100 mg/12 h vo.
361
Dosificación en insuficiencia renal. Sin cambios

Difusión al LCR. No hay datos
Efectos adversos. Cefalea, hipotensión y trastornos gastrointestinales que mejoran si se
administra con comida. Coloración amarillenta de la esclerótica por depósito del fármaco (de-
saparece al interrumpir el tratamiento). Se ha descrito elevación de transaminasas y de creati-
nina. Estructura similar a la del AAS, por lo que está contraindicada su administración a pacien-
tes con intolerancia a los salicilatos.
OFLOXACINO
Dosificación. Adultos: 0,2-0,4 g cada 12 horas vo o iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos):
no se recomienda el uso de quinolonas en pediatría, aunque probablemente sean fármacos
seguros.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis cada 12 horas se administrará cada 24-48
horas cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10 mL/min, y si está por debajo de 10
mL/min se administrará cada 48 horas. Se dializa en el 25-50 %, y no se requiere dosis postdiá-
lisis.
Difusión al LCR. 50-70%
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas, nefrotoxici-
dad, anemia, leucopenia, eosinofilia, trombocitosis, cefalea, alucinaciones, erupciones cutáne-
as y reacciones de fotosensibilidad.
PAROMOMICINA
Dosificación. Adultos: 500 mg cada 6 horas vo. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 50
mg/kg/día vo. Prácticamente no se absorbe, por lo que actúa sobre la flora intestinal.
Efectos adversos. Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular, vómito y diarrea.
PENICILINA
Dosificación. Adultos: oscilará ampliamente según la vía de administración y el preparado
farmacológico. Penicilina V 0,25-0,5 g cada 6 horas vo; penicilina G (sódica o potásica) de 4 a
más de 30 M U iv, según las indicaciones; la penicilina G procaína se administra im a dosis de
600.000 a 4,8 M U/día según las indicaciones, y la penicilina G benzatina im a dosis de 1,2 a 2,4
M U/semana o cada mes, en función de la indicación. Pediatría (excluyendo recién nacidos):
penicilina G 100.000-250.000 U/kg/día iv; penicilina V 6,25-12,5 mg/kg/6 horas vo; penicilina G
benzatina 300.000-600.000 U im; penicilina G procaína, 25.000-50.000 U/kg/día im en 1-2 dosis.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis de penicilina G iv se reducirá a la mitad o a un
tercio sólo cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 10 mL/min, siempre que se admi-
nistre a dosis muy elevadas, de más de 24-30 M U/día. La dosis de penicilina V vo se adminis-
trará cada 8 horas cuando el aclaramiento de creatinina esté entre 50 y 10 mL/min, y cada 12
horas si es inferior a 10 mL/min. Las formas de penicilina G im no modifican su posología ante
la insuficiencia renal. Es dializable (20-50 %), por lo que a la dosis correspondiente de una insu-
ficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se administrará una dosis suple-
362
mentaria de 500.000 U en el caso de la penicilina G y de 250 mg en el de la penicilina V después

de cada sesión de diálisis.
Difusión al LCR. El 5-10 % para las formas de penicilina G iv. Se alcanzan niveles terapéuti-
cos para el tratamiento de infecciones del SNC por gérmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Fiebre, erupciones cutáneas, anafilaxia (1:10.000), prueba de Coombs posi-
tiva, anemia hemolítica, nefrotoxicidad, convulsiones, alteraciones sensoriales, reacción de
Jarisch-Herxheimer sobre todo al tratar infecciones por espiroquetas, neutropenia, trombocito-
penia y eosinofilia.
PENTAMIDINA (ISETIONATO)
300 mg de isetionato de pentamidina equivalen a 172 mg de pentamidina base.
Dosificación. 4 mg/kg/día en una sola administración diaria iv (im es posible, pero poco acon-
sejable). La administración mensual de 300 mg inhalados es útil en la profilaxis de la neumonía
por P. jiroveci. Pediatría: Igual que en el adulto.
Dosificación en la insuficiencia renal. Si el filtrado glomerular está entre 50 y 10 mL/min, la
dosis diaria se administrará cada 36 horas, y si es inferior a 10 mL/min, cada 48 horas.
Difusión al LCR. No atraviesa la barrera hematoencefálica, y no puede administrarse por vía
intratecal.
Efectos adversos. Hipoglucemia, insuficiencia renal, neutropenia, trombopenia, fiebre, aluci-
naciones, pancreatitis, abscesos fríos en el lugar de inyección intramuscular, hipotensión, hepa-
totoxicidad, hipocalcemia, arritmias, exantema cutáneo, taquicardia, náuseas, vómitos, vértigo
y gusto metálico.
PIPERACILINA
Dosificación. Adultos: 3-4 g cada 4 a 6 horas iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 50
mg/kg cada 4-6 horas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10
mL/min, la dosis cada 4-6 horas se administrará cada 6-12 horas, y si es inferior a 10 mL/min,
se administrará cada 12 horas. Es dializable (20-50 %), por lo que a la dosis que le correspon-
de por ser una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe aña-
dir una dosis de 1 g después de cada sesión de diálisis.
Difusión al LCR. Alrededor del 15 %.
Efectos adversos. Fiebre, erupciones cutáneas, eosinofilia, neutropenia, diarrea, aumento de
transaminasas, ictericia, flebitis, hipopotasemia y nefropatía.
PIRAZINAMIDA
Dosificación. 30 mg/kg/día vo en dosis única.
Dosificación en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular está entre 30 y 50
mL/min, se administran 15 mg/kg/día. Si es menor de 30 mL/min, no se recomienda. Se dializa
en el 50 %.
363

Efectos adversos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, fotosensibilización, artralgias y gastritis.
PIRIMETAMINA
Dosificación. De 25-100 mg/día vo.
Dosificación en la insuficiencia renal. No se modificará la dosis en insuficiencia renal.
Difusión al LCR. El 10-25 % del nivel sérico.
Efectos adversos. Discrasias hemáticas (anemia, leucopenia y trombocitopenia dosis-depen-
dientes y prevenibles con ácido fólico), megaloblastosis (déficit de ácido fólico), exantema cutá-
neo, vómitos y convulsiones.
POSACONAZOL
Dosificación. Adultos: 200 mg/6-8 h vo. La administración con comida aumenta la absorción
y los antiácidos la disminuyen. Pediatría:No se dispone de datos.
Efectos adversos. Astenia, cefalea. dolor ocular, somnolencia, sequedad de boca, anorexia,
dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencia, diarrea, transtornos menstruales, toxicodermia,
elevación de las transaminasas, prolongación del espacio QT, síndrome hemolítico-urémico y
púrpura trombótica trombocitopénica. La administración prolongada puede provocar insufi-
ciencia suprarrenal y neuropatía periférica.
PRIMAQUINA
Dosificación. Adultos: 15 mg/día vo. Pediatría: 0,3 mg/kg/día vo en dosis única.
Dosificación en la insuficiencia renal. No se dispone de datos.
Efectos adversos. Anorexia, náuseas, vómitos, molestias epigástricas, leucopenia, agranulo-
citosis, hemólisis en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, metahemoglo-
binemia, hipertensión y arritmias.
QUINACRINA
Dosificación. Adultos: 100 mg cada 12 horas vo. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 2
mg/kg cada 12 horas.
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, cefalea, vértigo, coloración amarillenta de la piel y la
orina (sólo a altas dosis), erupciones cutáneas, fiebre, discrasias sanguíneas y psicosis tóxica
(reversible).
RIFABUTINA
Dosificación. Adultos: 150-300 mg/día vo (absorción del 50 %). Pediatría: 75 mg/día por vía
oral.
Dosificación en la insuficiencia renal. La dosis habitual será de 150 mg/día cuando el aclara-
miento de creatinina esté entre 50 y 10 mL/min, y de 75 mg/72 horas cuando < 10 mL/min.
364
Difusión al LCR: 50%

Efectos adversos. Leucopenia, trombocitopenia, diarrea, insuficiencia renal, aumento de
transaminasas, alteraciones del gusto, artralgias y mialgias.
RIFAMPICINA
Dosificación. 10 mg/kg/día. Dosis habitual: 600 mg/día vo (dosis única en ayunas) o iv.
Efectos adversos. Toxicidad hepática, fiebre, exantema, leucopenia, trombocitopenia, ane-
mia hemolítica, insuficiencia renal, confusión, eosinofilia y alteraciones gastrointestinales.
Necrosis tubular aguda y tinción de rojo de orina, sudor, lágrimas y otros líquidos corporales,
lentes de contacto blandas e implantes lenticulares.
SULFADIACINA
Dosificación. Adultos: 2-6 g/día vo repartidos en 4 tomas, según indicación. Pediatría (exclu-
yendo recién nacidos): 100-150 mg/kg/día vo repartidos en 4 tomas.
Dosificación en la insuficiencia renal. Si bien no existe una amplia experiencia, se recomien-
da reducir la dosis a la mitad cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 50-30 mL/min;
entre 30-10 mL/min, 0,5-1 g cada 12 horas, y si es inferior a 10 mL/min, 0,5-1 g cada 12-24 horas.
Difusión al LCR. El 50-80 % del nivel sérico.
Efectos adversos. Exantema, hepatotoxicidad, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, depresión,
cefalea, enfermedad del suero-like, cristaluria, necrosis tubular renal, nefritis intersticial, hemó-
lisis, ictericia, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica en los déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, eritema nudoso, eritema multiforme (incluso síndrome de
Stevens-Johnson), vasculitis y anafilaxia.
SULFADOXINA
No se administra sola, sino siempre junto a pirimetamina. Cada pastilla contiene 500 mg de
sulfadoxina junto a 25 mg de pirimetamina y reciben el nombre comercial de FansidarÒ.
Dosificación. 1-2 comprimidos/semana vo.
Efectos adversos. Fiebre, reacciones de hipersensibilidad, síndrome de Stevens-
Johnson, náuseas, vómitos, agranulocitosis, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica,
hepatitis, urticaria, enfermedad del suero-like y dermatitis exfoliativa.
TINIDAZOL
Dosificación. Adultos: 0,5-2 g/día vo en dosis única o repartido cada 8 horas, o bien 800
mg/día iv. Pediatría (excluyendo recién nacidos): 50-60 mg/kg/día en dosis única vo.
Dosificación en la insuficiencia renal. Sin cambios. Es dializable (50 %).
365
Efectos adversos. Náuseas, vómitos, anorexia, sabor metálico, vértigo, prurito, cefalea, estre-
ñimiento, pigmentación oscura de la orina y erupciones cutáneas. Pueden aparecer reacciones
de hipersensibilidad en forma de urticaria, edema laríngeo, hipotensión y broncospasmo.
TRIMETOPRIMA
Dosificación. Adultos: 160-320 mg cada 12 horas vo (absorción del 80 %) o iv hasta 20
mg/kg/día repartidos en 3-4 tomas (para el tratamiento de la neumonía por P. jiroveci). Pediatría
(excluyendo recién nacidos): 4 mg/kg/día en dosis vo.
mL/min, las dosis habituales se administrarán cada 24 horas, y cuando sea inferior a 10 mL/min,
cada 48 horas. Es dializable (25 %).
Efectos adversos. Exantema cutáneo, prurito, dermatitis exfoliativa, náuseas, vómitos, glosi-
tis, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, hiperpotasemia, fiebre, meningitis aséptica y
anemia megaloblástica.
VANCOMICINA
Dosificación. Adultos: 0,125-0,5 g/6 horas vo como esterilizante intestinal junto a otros anti-
microbianos. 15 mg/kg/12 horas o 6,5-8 mg/kg/6 horas iv. Pediatría: 40 mg/kg/día iv en 2-4 dosis.
mL/min, se administra 1 g/día; entre 50 y 10 mL/min, 1 g/3-5 días, y si es inferior a 10 mL/min,
1 g/7 días. En los pacientes anúricos (insuficiencia renal grave con filtrado glomerular inferior a
10 mL/min), una dosis de 1 g iv mantiene niveles terapéuticos durante 7-14 días. No se dializa.
Efectos adversos. Flebitis, fiebre, erupciones cutáneas, náuseas, ototoxicidad, nefrotoxici-
dad, neutropenia, eosinofilia, reacciones anafilactoides, síndrome del «cuello rojo» (eritema en
la parte superior del tórax) e hipotensión si se administra de forma rápida.
VORICONAZOL
Dosificación. Adultos: 6 mg/kg/12 h iv el primer día, seguidos de 4 mg/kg/12 h. Por vía oral
dosis inicial de carga de 400 mg/12 h el primer día seguido de 200 mg/12 h. Pediatría: >2 años,
igual que en el adulto (basada en el peso)
Dosificación en insuficiencia renal. Por vía oral, sin cambios. Administrado por vía iv debe
evitarse si el FG < 50 mL/min. Hemodiálisis: no dializa. Diálisis peritoneal: no dializa.
Difusión al LCR. 50%
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, elevación de transaminasas (10-15 %),
alteraciones visuales reversibles (fotofobia y visión borrosa, hasta 30 %), toxicodermia (1-5 %)
y fotosensibilidad.
366
BIBLIOGRAFÍA
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Elsevier-Churchill Livingstone, 2010.
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2012.
367
Capítulo 16
Manifestaciones mucocutáneas
y sarcoma de Kaposi en
pacientes infectados por el VIH
Marta Alegre, Oriol Yélamos y Daniel Podzamczer
Infecciones Psoriasis
Víricas Ulceras
Exantema por seroconversión VIH Asteatosis
Bacterianas Alteraciones de la pigmentación
Micobacterias Síndrome de reconstitución inmune
Hongos Toxicodermias
Parásitos Lipodistrofia
Ectoparásitos Neoplasias
Patología inflamatoria Sarcoma de Kaposi en pacientes con Sida
Foliculitis eosinofílica Linfoma cutáne0
Erupción papulosa pruriginosa del SIDA Bibliografía
Dermatitis seborreica
Los trastornos mucocutáneos asociados a la infección por el VIH son múltiples y frecuente-
mente relacionados con el estado inmunitario del paciente. El reconocimiento de estas altera-
ciones puede permitir su detección y un mejor tratamiento.
La tabla 16-1 resume las diferentes manifestaciones cutáneas asociadas a infección por VIH
según el estado de inmunosupresión del paciente.
Tabla 16-1. Alteraciones mucocutáneas según cifras de CD4+

>500 CD4/mm3 <500 CD4/mm3 <250 CD4/mm3 <50 CD4/mm3
Síndrome retroviral Candidiasis orofaríngea Foliculitis eosinofílica Ulceras perirrectales

agudo
Leucoplasia oral vellosa Herpes zóster Dermatitis seborreica Molusco gigante
grave
Candidiasis vaginal Psoriasis grave Molluscum contagiosum Citomegalovirus
Dermatitis seborreica S. Kaposi extenso
Psoriasis Angiomatosis bacilar
Sarcoma Kaposi Tuberculosis cutánea/miliar
Complejo Micobacterium avium
Herpes simple diseminado
Criptococosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Linfoma no Hodgkin
377
378
MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS Y SARCOMA DE KAPOSI
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PRINCIPALES REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS PRODUCIDAS

POR FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Fármaco Reacción cutánea adversa
Inhibidores de proteasa
Indinavir, saquinavir Erupción maculopapular, SSJ, lipodistrofia, paroniquia, xerosis,
lopinavir/ritonavir queilitis descamativa
Amprenavir/fosamprenavir
Atazanavir
Tipranavir
Darunavir
Análogos de la TI no nucleósidos
Nevirapina Erupción generalizada, DRESS, EM, SSJ
Efavirenz
Etravirina
Rilpivirina
Inhibidores de la TI nucleósidos
Abacavir Reacción hipersensibilidad
Didanosina Xerostomía, alopecia, neuropatía periférica.
Lamivudina Paroniquia, alopecia, erupción
Zidovudina Hiperpigmentación mucocutánea con melanoniquia, urticaria,
Zalcitabina exantema, vasculitis, lipoatrofia, eritema reticular
acral/periarticular
Tenofovir Erupción generalizada
Emtricitabina Rash y alteraciones pigmentarias
Inhibidores de fusión
Enfuvirtide Reacción en sitios de inyección
Raltegravir Rash y diaforesis
Inhibidores del receptor de CCR5

Maraviroc Rash pruriginoso
390
391
392
LIPODISTROFIA
La lipodistrofia es un fenómeno que aparece en los individuos infectados por el VIH en tra-
tamiento con TARGA que se caracteriza por una redistribución de la grasa corporal, disminu-
yendo la grasa de la cara y extremidades y aumentando en otras localizaciones como la nuca
y el abdomen. En la etiología juega un papel muy importante la toxicidad mitocondrial ocasio-
nada por algunos antirretrovirales, el propio virus VIH y los factores genéticos inherentes al pro-
pio paciente (ver capítulo 26)
NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi epidémico
Es una neoplasia multifocal vascular más frecuente en varones homosexuales relacionada

con la reactivación del virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) (ver más adelante).
Linfoma cutáneo
Los tumores linfoproliferativos que aparecen en el contexto del paciente VIH suelen produ-
cirse en estados de inmunosupresión grave (CD4 < 200/µL). Pueden aparecer linfomas de estir-
pe B o T, siendo algunos de alto grado y linfomas de Burkitt. Suelen presentar afectación extra-
ganglionar desde el inicio, afectando el SNC, el intestino y la piel. Desde la introducción de la
terapia con TARGA la epidemiología del linfoma asociado a SIDA y su pronóstico han cambia-
do (13), produciendo una disminución de los casos de linfoma no Hodgkin y un aumento rela-
tivo de los casos de linfoma de Hodgkin.
Clínica: pápulas o nódulos rosados, violáceos, que pueden ulcerarse.
Tratamiento: TARGA asociado a rituximab, etopósido, vincristina, prednisona, ciclofosfamida,

doxorrubicina. Quimioterapia asociada a autotraspante en pacientes que experimentan recaí-
das o fracaso con el tratamiento previo (14).
Bibliografía
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394
SARCOMA DE KAPOSI EN PACIENTES CON SIDA
Características generales
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia característica pero no exclusiva de pacientes con
sida. Antes de la introducción del tratamiento antiretroviral combinado (TARGA), el SK supo-
nía la neoplasia más frecuente de pacientes con sida y comúnmente aparecía como signo de
presentación. Actualmente la incidencia ha disminuido considerablemente así como la grave-
dad de las lesiones con la introducción del TARGA (1).
Afecta predominantemente a varones homosexuales y bisexuales aunque se puede observar
en cualquier paciente VIH positivo.
Fisiopatología
El herpes virus tipo 8 (VHH8) se ha identificado mediante PCR en todas las formas de SK- epi-
démico, endémico africano, yatrogénico y clásico mediterráneo- así como en linfoma primario
de cavidades y enfermedad de Castleman (2). El VHH8 juega un papel en la etiopatogenia del
SK muy importante siendo necesario pero no suficiente para el desarrollo de las lesiones. El gen
transactivador (tat) del VIH podría también estar implicado en la etiopatogenia ya que es capaz
de inducir la formación de lesiones de SK en 33 de 37 ratones masculinos transgénicos (3), lo
cual explicaría la mayor agresividad de las formas epidémicas asociadas a sida frente a los otros
tipos de SK. También juegan un papel importante en la patofisiología del SK diversas citoqui-
nas como la oncostatina M, el factor dispersante, la interleuquina 1 (IL-1), el factor de necrosis
tumoral, la interleuquina 6 (IL-6) y el factor de crecimiento básico fibroblástico (bFGF) (4-6), el
receptor acoplado a la proteína G viral (VGPCR), el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VREGF) y el receptor KDR.
Clínica
El SK se presenta más comúnmente como una neoplasia multicéntrica vascular cutánea. Las
lesiones clínicas pueden ser maculares, papulares, en forma de placas o nódulos con/sin ulce-
ración, de un color característicamente rojo-vinoso o violáceo. Existen unas variantes clínicas
menos frecuentes que son la teleangiectásica, la equimótica y la linfangioma-like.
Puede afectarse cualquier área de la superficie corporal y es muy frecuente la localización en
mucosa oral, sobre todo palatina. En determinados casos se observa la afectación exclusiva de
ganglio linfático o visceral, sin la participación cutánea, lo cual dificulta el diagnóstico.
Cuando el SK se localiza en extremidades inferiores no es infrecuente que se acompañe de
un linfedema crónico que predispone aún más al desarrollo de nuevas lesiones (7).
La aparición de nuevas lesiones de SK o el empeoramiento de un SK conocido puede formar
parte del síndrome de reconstitución inmune (8).
395
La afectación extracutánea más frecuente es en intestino, ganglios linfáticos y pulmones,

aunque se ha descrito SK en todos los órganos, incluido huesos y músculo esquelético. Las
lesiones exofíticas de la mucosa oral pueden ser un marcador de afectación gastrointestinal,
determinando así un peor pronóstico. La afectación pulmonar puede manifestarse como una
neumonía con la que deberá hacerse el diagnóstico diferencial. La gammagrafia con galio67 no
suele mostrar captación en el SK pulmonar. En casos dudosos hay que realizar un TAC torácico
o una broncoscopia que permite la visualización directa de las lesiones. Se desaconseja la biop-
sia transbronquial por la posibilidad de sangrado importante.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial clínico debe plantearse con la angiomatosis bacilar, el hemangio-

ma, el granuloma piogénico, el angioma en penacho, los nevus melanocíticos, angioquerato-
ma, letálides cutáneas, malformaciones arterio-venosas (pseudokaposi o acroangiodermatitis).
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse clínicamente en un paciente con sida y lesiones sugestivas

de SK, pero el diagnóstico se realiza mediante biopsia cutánea. En la histopatología se observa
característicamente una neoplasia de células fusiformes en dermis y hendiduras vasculares
FIG. 16-1. Diferencia de supervivencia según los marcadores pronósticos.
396
entre los haces de colágeno con extravasación de hematíes y más o menos infiltrado inflama-
torio (9). Mediante inmunohistoquímica o PCR es posible detectar el VHH8 en las biopsias cutá-
neas, lo cual confirma el diagnóstico de SK.
Pronóstico
Si bien algunas formas de SK visceral pueden continuar siendo agresivas y mortales, en

general el uso de terapia con TARGA con/sin la adición de antraciclinas en liposomas ha mejo-
rado de forma importante el pronóstico de los enfermos con SK
En la figura 16-1 se aprecia la diferencia de supervivencia del SK según los marcadores pro-
nósticos de extensión tumoral (T0 y T1) y el recuento de CD4 de 150 CD4/µl. Se pueden identi-
ficar dos categorías de riesgo, independientemente del recuento de CD4: Bajo riesgo (T0S0,
T1S0, T0S1) y alto riesgo (T1S1).
ALGORITMO TERAPÉUTICO DEL SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A SIDA (13)
Sarcoma de Kaposi
Cutáneo/ ganglionar Cutáneo agresivo

Gastrointestinal asintomático Gastrointestinal sintomático y/o
pulmonar
Tratamiento antirretroviral
(TARGA)
3 meses salvo progresión rápida Quimioterapia (doxorubicina lipo-
somal como 1ª elección)
Respuesta Sin respuesta Duración según respuesta tumoral
y virológica + TARGA
Continuar Quimioterapia
TARGA Doxorubicina liposómica Sin respuesta
como 1ª elección
Paclitaxel
397
Tratamiento
El tratamiento del SK dependerá del estadío, la distribución y progresión de las lesiones y el

estado inmunitario. El tratamiento con TARGA ha demostrado en un porcentaje no desprecia-
ble de pacientes con SK cutáneo, e incluso visceral, una reducción o involución de las lesiones.
Los inhibidores de proteasas tendrían una actividad antiangiogénica a través de mecanismos
distintos ("bFGF/VEGF y "MMP) e indirectos ("VIH y gen Tat, "activación VH8). Los inhibido-
res de la transcriptasa inversa no nucleósidos también reducen la incidencia e inducen la regre-
sión de las lesiones de SK.
Sin embargo, en las formas de presentación avanzadas de SK es preferible combinar el tra-
tamiento con TARGA con el tratamiento de elección para el SK que son las antraciclinas liposo-
madas (ver algoritmo terapéutico) (12).
La tolerancia de las antraciclinas liposomadas es muy buena y generalmente no se acompa-
ña de alopecia ni vómitos, además de presentar una menor cardiotoxicidad. Debe vigilarse la
función mieloide y la aparición de una eritroidisestesia palmoplantar que puede obligar a la sus-
pensión del fármaco.
Estadiaje. Clasificación del SK según TIS (AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee)
Buen pronóstico (0) Mal pronóstico (1)
TUMOR (T) SK limitado a piel o a ganglios Presencia de edema o ulceración,
linfáticos y/o con mínima afección afección extensa de la mucosa oral,
de la mucosa oral1 afección digestiva, afección visceral
distinta de la ganglionar
INMUNIDAD (I) CD4 !200/µL CD4 < 200/µl
ENFERMEDAD Sin antecedentes de infección Historia de infección oportunista
SISTÉMICA (S) oportunista o muguet previa o muguet
Sin síntomas B2 Síntomas B2
Karnofski ! 70% Karnofski < 70%
Notas: 1Afección no nodular limitada en paladar. 2Fiebre inexplicable, sudación nocturna, diarrea de más de 2 meses o pér-
dida involuntaria de más de 10% del peso
398
Tratamientos locales del sarcoma de Kaposi
Tratamiento Indicaciones Dosis Efectos adversos

Cirugía local Problemas estéticos
y locales
Radioterapia Dolor y edema Variable Radiodermitis /mucositis
Lesiones > 1 cm moderadas y graves
Láser Nd:Yag Lesiones endobron- Riesgo de hemorragia
quiales
Bleomicina + dimetil Pigmentación cutánea
-sulfóxido tópico
Crioterapia Lesiones maculares o Hipopigmentaciones o
hiperpigmentaciones hiperpigmentaciones
residuales post inflamatorias
Escleroterapia con Lesiones intraorales
tetradecil-sulfato nodulares
de sodio
Dinitroclorobenceno Efecto local Efectos tóxicos sistémicos
tópico
Factor de necrosis Efecto local
tumoral intralesional
Vinblastina intralesional Lesiones > 1cm Ulceraciones cutáneas,
dolor
Interferón ! intralesional Efecto local 3-5 MU 3 veces/semana Dolor
Alitretinoina 0,1% gel Efecto local 2 v/día x 12 semanas Dermatitis irritativa
(Panretin®) (10)
Imiquimod 5% crema (11) Lesiones 3v/sem x 24 semanas Picor y eritema
Antraciclinas en liposomas
Dosis Efectos secundarios
Doxorubicina liposomal 20 mg/m2 cada 3 sem Mielosupresión
(Caelyx®) Eritrodisestesia palmoplantar
Toxicidad cardíaca (a dosis elevadas)
Reacciones asociadas a la infusión
Daunorrubicina liposomal 40 mg/m2/3 semanas ídem

(Daunoxome®)
399
Otros tratamientos sistémicos para pacientes que no pueden recibir antraciclinas en liposomas
Tipo Indicaciones Dosis Efectos adversos

Paclitaxel Fármaco 2ª elección 100 mg/m2 iv (en 3 h) Mielosupresión, alopecia y vómitos
cada 2 sem
Bleomicina En fracasos de otros 5 mg/d im, 3 d conse- Fibrosis pulmonar, neumonitis, náuseas,
(Bleo) tratamientos cutivos cada 2-3 sem. vómitos, fiebre, estomatitis, alopecia
6 mg/m2/d iv, 4 d conse- úlceras cutáneas, toxicodermia en
cutivos cada 4 sem. forma de dermatosis «flagelada»
20 mg/m2/día, 3 días fenómeno Raynaud, hiperpigmentación
perfusión contínua cada
3 semanas
Vinblastina trombopenias y trata- 4-8 mg/semana iv Mielosupresión, alopecia, náuseas,
(VNB) mientos prolongados vómitos, anorexia, diarrea, arreflexia,
SIADH, isquemia cardíaca, dermatitis
y mucositis
Vinblastina/ Quimioterapia VNC:1-2mg/sem iv com- VNC: neurotoxicidad, estreñimiento
Vincristina combinada poco binado con VNB SIADH, hepatotoxicidad y escasa toxi-
(VNB/VNC) tóxica para trata- cidad hematológica
mientos prolongados
Adriamicina En casos de afectación 20 mg/m2/2 semanas iv Miocardiopatía, mielosupresión, esto-
(ADR) pulmonar o mucosa matitis, alteraciones gastrointestina-
importante (sola o les, alopecia, toxicidad en tejidos
como tratamiento com- irradiados y fiebre
binado con Bleo y VNC)
Epirubicina Derivado de la ADR 90 mg/m2 /3 semanas iv Mielosupresión, alopecia, náuseas y
vómitos
Etopósido Para tratamientos 150 mg/m2/ 3 días conse- Mielosupresión, náuseas, vómitos,
(VP-16) prolongados cutivos cada 4 semanas diarrea, fiebre, alopecia, neurotoxici-
iv dad, alergia y hepatotoxicidad
Bleo Pauta poco mielo- Bleo 10 mg/m2 iv +
+ VNC tóxica VNC 1,4 mg/m2 iv
(máx 2 mg) cada 2 sem.
Bleo 30 mg iv + VNC 2 mg
iv cada 3-4 sem.
ADR Quimioterapia agresiva ADR 10-20 mg/m2 +
+ Bleo en afectación visceral Bleo 10 mg/m2 iv +
+ VCN y/o pulmonar VNC 1,4 mg/m2 iv (máx 2 mg)
cada 2 sem.
Interferon-! En ausencia de infección 20-30MU/d/3 m iv, im, sc Síndrome flu-like con fiebre,
(IFN-!) oportunista previa, luego a días alternos mialgias astenia, náuseas, anemia
síntomas sistémicos, leucopenia, trombopenia, hepatitis
CD4 > 400/ml y miocardiopatía
IFN-! + Efecto sinérgico con 3-10 MU/día IFN-! im/sc Las mismas que IFN-!
AZT la adición del ARV 3 meses y luego a días
alternos,
+ AZT 500-600 mg/día
400
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14. Grupo consenso en el tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Reunión de consenso.
Barcelona. Saned, 1998.
401
Capítulo 17
Linfomas en pacientes con
infección por el VIH
Josep Mª. Ribera y José Tomás Navarro

Introducción Profilaxis de la infiltración del SNC
Epidemiología Factores estimulantes de colonias
Características clínico-biológicas de los linfomas Tratamiento antirretroviral
no hodgkinianos en la era del TARGA Profilaxis de las infecciones oportunistas
Pronóstico Tratamiento de las recaidas. Trasplante de
Tratamiento progenitores hematopoyéticos
Quimioterapia sistémica Tratamiento de los linfomas primarios del SNC
Linfomas de células grandes Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Burkitt Bibliografía
Anticuerpos monoclonales asociados a la
quimioterapia
INTRODUCCIÓN
En los pacientes inmunodeprimidos, como en los afectados por inmunodeficiencias o enfer-

medades autoinmunes y los que reciben trasplantes de órganos, se registra una mayor frecuen-
cia de linfomas no hodgkinianos (LNH). De forma característica, estos LNH son de estirpe B, tie-
nen un grado de malignidad alto o intermedio y presentan una rápida progresión clínica, con
frecuente afección extraganglionar. No resulta extraño, por tanto, que en la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también se observe una mayor incidencia de linfo-
mas. Dado que, desde su introducción generalizada a partir de 1996, el tratamiento antirretro-
viral de gran actividad (TARGA) ha modificado la historia natural de ciertas infecciones y neo-
plasias (incluidos los LNH y el linfoma de Hodgkin -LH-) (1) en los pacientes infectados por el
VIH, únicamente se hará referencia al pronóstico y tratamiento de los LNH y el LH en la era del
TARGA.
403
EPIDEMIOLOGIA
Diversos estudios epidemiológicos efectuados en EEUU y en Europa han confirmado un

marcado descenso en la incidencia de linfomas asociados a la infección por el VIH en la era del
TARGA, lo que ha sido más evidente en los linfomas primarios del SNC que en los sistémicos
(2). Se ha observado una clara relación entre el aumento de la cifra de linfocitos CD4 y la dismi-
nución de la incidencia de linfomas asociados a la infección por el VIH. Sin embargo, eviden-
cias recientes han demostrado que la incidencia de ciertas neoplasias no definitorias de sida,
entre las que se incluye el LH, ha aumentado en la era del TARGA. En un estudio en el que se
evaluaron de forma conjunta tres registros de Estados Unidos, las neoplasias no definitorias de
sida representaron el 31,4% de cánceres en los individuos infectados por el VIH entre 1991-1995
(era previa al TARGA) frente al 58% ente 1993-2002 (era del TARGA)(3). En otro estudio nortea-
mericano que comparó 54.780 individuos infectados por el VIH con 334.802.121 registros del
programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), diversos cánceres no definito-
rios de sida fueron significativamente más frecuentes en la población infectada por el VIH que
en la población general, siendo el LH (razón estandarizada de riesgo, RER, 14,7; IC 11,6- 18,2) el
tercero en frecuencia después del cáncer anal (RER 42,9; IC 34,1- 53,3) y del vaginal (RER 21,0;
IC 11,2- 35,9) (4)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-BIOLÓGICAS DE LOS

LINFOMAS NO HODGKINIANOS EN LA ERA DEL TARGA
Desde el punto de vista clínico y terapéutico se distinguen dos grandes grupos de LNH: los
sistémicos y los primarios del sistema nervioso central (LPSNC). Desde la generalización del
TARGA a partir de 1996-1997 los LNH se presentan más frecuentemente en formas más locali-
zadas y con afección exclusivamente ganglionar, es decir, con unas características cada vez más
similares a las observadas en la población no inmunodeprimida En un estudio de los pacien-
tes diagnosticados en 18 instituciones españolas e incluidos en el registro del Grupo Español
de Estudio del Sida (GESIDA) (5) se ha observado que los LNH que inciden en pacientes que
reciben TARGA presentan una edad media algo mayor, una menor frecuencia de diagnóstico
previo de sida, una mediana de linfocitos CD4 en el momento del diagnóstico de LNH más ele-
vada y una menor frecuencia de infiltración de la medula ósea y del SNC (6). Y lo que es más
importante, una menor proporción de pacientes tratados con TARGA queda incluida dentro de
los grupos de alto riesgo y riesgo intermedio/alto del Índice Pronóstico Internacional (IPI) y tie-
nen un mejor estado general en el momento del diagnóstico, lo que tiene claras implicaciones
terapéuticas.
Las variedades de LNH sistémico que inciden con más frecuencia en los pacientes con infec-
ción por el VIH son, por este orden, el LNH B difuso de célula grande (LBDCG), el linfoma de
Burkitt o Burkitt-like, el plasmablástico y el primario de cavidades.
404
LINFOMAS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
PRONÓSTICO
En la época del TARGA, el valor pronóstico de los parámetros asociados a la infección por el
VIH va siendo cada vez menor y han quedado sustituidos por factores propios del LNH. Entre
ellos destacan la edad y la cifra de LDH, bien de forma independiente o incluidos en el Índice
Pronóstico Internacional (IPI) (7). Evidencias recientes, incluidas las de nuestra serie (Figura 17-
1) y de la cohorte de enfermos incluidos en el registro español de GESIDA (7), han demostra-
do que, dentro de los pacientes que reciben TARGA, los que presentan una respuesta virológi-
ca o inmunológica tienen un pronóstico significativamente mejor que el resto. De este modo,
podemos afirmar que, al menos en los LBDCG, el IPI y la respuesta al TARGA constituyen los
principales factores pronósticos. En la serie de linfomas de Burkitt e infección por el VIH trata-
dos con el protocolo del grupo PETHEMA LAL-AR-03 también se ha demostrado que la respues-
ta al TARGA se asocia a un pronóstico favorable (8).
FIG. 17-1. Curvas de supervivencia global de los pacientes con LNH e infección por el VIH tratados con
CHOP y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en función de la respuesta virológica.
405
TRATAMIENTO
Quimioterapia sistémica
Linfoma de células grandes
La tendencia actual consiste en administrar el mismo tipo de tratamiento que en los indivi-
duos con inmunidad preservada, siempre que el estado general del enfermo lo permita. Los
LNH de células grandes pueden tratarse con pautas como el CHOP o equivalentes. En EEUU y
algunos países de Europa, como Italia, se han popularizado pautas de quimioterapia infusional,
como CDE (ciclofosfamida, adriamicina y etopósido) y EPOCH (etopósido, vincristina, ciclofos-
famida, adriamicina y predisona). El empleo de antraciclinas liposómicas es factible, aunque los
resultados son similares a los observados con antraciclinas convencionales. Dado que no exis-
ten grandes diferencias entre las diversas pautas de quimioterapia con antraciclinas, es impor-
tante que cada grupo trate a estos pacientes con aquella pauta con la que tenga mayor expe-
riencia. Debe administrarse siempre que sea posible las dosis adecuadas de citostáticos y ajus-
tarse a los intervalos de tiempo previstos. Ello ha determinado que el pronóstico de estos
pacientes sea similar al de los enfermos no inmunodeprimidos (9).
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt en pacientes infectados por el VIH puede tratarse con las pautas emple-
adas en los otros LNH, pero recientemente se han observado mejores resultados cuando se
emplean las pautas específicas para este tipo de linfoma (tabla 17-1). Estas pautas intensivas
deben ser utilizadas por equipos con experiencia, pues conllevan una mortalidad por toxicidad
del 7%-10%, generalmente en personas de mayor edad o con enfermedad avanzada. En nues-
tra experiencia, en los pacientes con linfoma de Burkitt tratados con un mismo protocolo
(PETHEMA LAL-3/97), la respuesta al tratamiento y la supervivencia no fueron significativamen-
te diferentes según se hallaran infectados por el VIH o no y la respuesta al TARGA constituyó
un factor pronóstico para la supervivencia (8) (figura 17-2). En el momento actual se están obte-
niendo resultados muy prometedores con pautas que incluyen quimoterapia específica y rituxi-
mab (ver apartado siguiente).
Anticuerpos monoclonales asociados a quimioterapia
Cerca del 90% de los LNH asociados a la infección por VIH expresan el antígeno CD20. En
varios estudios clínicos se ha administrado rituximab (anti-CD20) combinado con la quimiote-
rapia convencional (R-CHOP) (10,11) o infusional (R-CDE, R-EPOCH) (12,13). Los datos de estos
estudios demuestran que, tanto si se emplea rituximab en protocolos de LBDCG (Tabla 17-2)
como de Burkitt (14) (tabla 17-1), la seguridad y eficacia son buenas. Sin embargo, en el único
estudio aleatorizado entre rituximab y CHOP (R-CHOP) frente a CHOP publicado hasta la fecha
406
(15) se demostró una tendencia a una mayor eficacia de la combinación R-CHOP, que quedó
contrabalanceada por una mayor frecuencia de infecciones fatales en este grupo (14% frente a
2%), la mayoría de las cuales ocurrieron en los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 infe-
riores a 50/mm3. En consecuencia, el rituximab debe emplearse con cautela en pacientes inten-
samente inmunodeprimidos y, si se emplea, es esencial la profilaxis frente a infecciones bacte-
rianas junto a la profilaxis estándar frente a Pneumocystis jiroveci.
En pacientes con linfoma de Burkitt se han comunicado excelentes resultados, superiores a
los obtenidos con controles históricos, con la asociación de rituximab y quimioterapia específi-
ca, como en el estudio español BURKIMAB (14) (Figura 17-3) o con la pauta CODOX-M/IVAC (16),
aunque la toxicidad de estos tratamientos es muy elevada, por lo que deben efectuarse en cen-
tros con amplia experiencia. También se han referido resultados excelentes con la combinación
R-EPOCH.
Profilaxis de la infiltración del SNC
Es aconsejable realizarla, aunque en la época del TARGA es probable que deba efectuarse
únicamente en los casos con mayor probabilidad de recaídas en el SNC, al igual que en la
población no inmunodeprimida. Es obligatoria en el LB. Puede emplearse metotrexato intrate-
cal o la combinación de metotrexato, arabinósido de citosina e hidrocortisona o dexametasona.
En el caso de que exista infiltración del SNC en el momento del diagnóstico, debe emplearse
esta misma pauta cada 3-4 días hasta la desaparición de las células tumorales en el LCR y pos-
teriormente dos dosis más, administrando como mínimo cinco dosis (17). La formulación depot
de citarabina liposómica ha demostrado ser una opción segura y eficaz en estudios piloto efec-
tuados en estos pacientes (18).
Factores estimulantes de colonias
Se recomienda la administración de factores estimulantes de colonias (G-CSF) para asegu-

rar al máximo un adecuada intensidad de dosis de quimioterapia. Si se emplea la pauta CHOP,
el G-CSF se administra por lo general a los 5- 7 días del inicio de la quimioterapia hasta conse-
guir un recuento absoluto de neutrófilos superior a 1x109/L durante dos días consecutivos. El
empleo de G-CSF conjugado con polietilenglicol (Peg-G-CSF) puede representar un opción pro-
metedora para estos pacientes. Los agentes eritropoyéticos pueden ser eficaces para el trata-
miento de la anemia asociada a la administración de quimioterapia.
Tratamiento antirretroviral de gran actividad
Respecto al TARGA, la mayoría de grupos lo siguen administrando durante la quimioterapia,

si no durante el primer ciclo, al menos a partir del segundo. Con todo, en algún estudio el
TARGA se ha interrumpido durante la quimioterapia, sin que ello haya incidido en la historia
natural de la infección por VIH. Conviene tener presente la mielotoxicidad de zidovudina (que
407
FIG. 17-4. Curvas de supervivencia global de los pacientes con linfoma/leucemia de Burkitt e infección por
el VIH tratados con el protocolo LAL3/97, en función de la respuesta virológica al tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA)
FIG. 17-5. Curva actuarial de supervivencia de los pacientes con linfoma de Burkitt/leucemia aguda linfoblás-
tica L3 incluidos en el protocolo BURKIMAB, y su comparación con los enfermos no infectados por el VIH
se aconseja no administrar en asociación con quimioterapia), o la toxicidad neurológica de D4T,

ddC y ddI (que pueden potenciar la de la vincristina). La continua aparición de nuevos antirre-
trovirales o de nuevas formulaciones de los mismos obliga a evaluar constantemente las posi-
bles interacciones farmacocinéticas entre citostáticos y antirretrovirales.
408
Tabla 17-1. Principales resultados de las pautas de quimioterapia específicas para los linfomas de Burkitt en
pacientes con infección por VIH.
Autor (año) Pauta N.º casos RC (%) SLE (%) SG (%)
Thomas (2002) R-Hiper-CVAD 5 80 - -

Hiper-CVAD 7 100 - -
Astrow (2002) McMaster 23 39 36 –
Oriol (2003) LAL-3/97 14 71 60 43
Thomas (2004) R-Hiper-CVAD 31 91* 96† -
Oriol (2008) Rituximab y bloques 19 84 87 73

de QT altas dosis
Montoto (2010) CODOx-M/IVAC 30 70 52 75
Xicoy (2012) Burximab 81 80 89 72

Notas: *60% en pacientes infectados por VIH. †Incluye pacientes con infección por VIH y sin ella. RC: remisión completa;
SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global
Tabla 17-2. Principales resultados de las pautas de quimioterapia asociada a TARGA y anti-CD20 (rituximab)
en LNH asociados a infección por VIH.
Autor (año) Pauta N.º casos RC (%) SLE (%) SG (%)
Boue (2006) R-CHOP 61 77 69 75
Ribera (2008) R-CHOP 81 69 77 56
Spina (2005) R-CDE 71 70 59 –
Kaplan (2005) R-CHOP† 99 58 45s* 139s*
Sparano (2010) R-EPOCH 48 73 66 70
Wyen (2012) Varios 71 - 71 73
Notas: *Mediana. †Brazo de estudio aleatorizado con CHOP. RC: remisión completa; SLE: supervivencia libre de enferme-
dad; SG: supervivencia global
409
Profilaxis de las infecciones oportunistas
Tras la administración de quimioterapia desciende la cifra total de linfocitos CD4 en un 30-

50% con respecto al valor basal, dependiendo de la intensidad del tratamiento y el momento en
que se efectúa el recuento. La recuperación de las cifras de linfocitos CD4 es algo tardía, a pesar
de la administración de TARGA. Además, debe tenerse en cuenta la depresión de los linfocitos
B causada por el rituximab y la mayor frecuencia de algunas infecciones observadas en pacien-
tes que lo han recibido. Por todo ello, la profilaxis de las infecciones oportunistas es un aspec-
to importante en el tratamiento del LNH en estos enfermos. En principio, cabe decir que deben
realizarse las profilaxis primarias o secundarias que estén indicadas en función de la cifra de lin-
focitos CD4 y la historia previa de infecciones oportunistas. En la práctica se recomienda la uti-
lización sistemática de profilaxis para Pneumocystis jiroveci y prestar especial atención a la
tuberculosis, dada la prevalencia elevada de esta enfermedad en España. Algunas pautas como
las empleadas en el linfoma de Burkitt provocan neutropenias prolongadas. En estos pacientes
deben efectuarse idénticas medidas profilácticas que las utilizadas en enfermos con leucemia
aguda.
Tratamiento de las recaídas

Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
En la era del TARGA, existe un consenso cada vez más generalizado de que el tratamiento de
los LNH debe ser lo más similar posible al efectuado en los individuos con inmunidad preser-
vada. Ello es válido tanto para el tratamiento inicial como para el de rescate. Por ello, tanto en
los LBDCG como en los de Burkitt estaría indicado efectuar quimioterapia de segunda línea y,
si existe quimiosensibilidad, practicar un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
autogénico. Pata ello deben cumplirse los siguientes requisitos: buen control de la infección por
VIH, buen estado general y ausencia de comorbilidad importante (Tabla 17-3). En un estudio
reciente de casos y controles efectuado en pacientes incluidos en el registro del European
Group for Blood and Marrow Transplantation se ha constatado que no existen diferencias en la
supervivencia de los enfermos sometidos a TAPH en función de que sean seropositivos al VIH
o no (19). En cambio, la indicación de TAPH como consolidación en LNH con factores de mal
pronóstico tras haber logrado la RC debería efectuarse en el seno de ensayos clínicos, al igual
que el TPH alogénico, ya sea con acondicionamiento mieloablativo o de intensidad reducida
(20).
Tratamiento de los linfomas primarios del sistema nervioso central
Dada la frecuencia extraordinariamente baja del linfoma primario de SNC (LPSNC), es difícil
establecer recomendaciones para su tratamiento. Todo paciente con infección por el VIH con
LPSNC debe recibir TARGA y las profilaxis correspondientes. Los pacientes con buen estado
410
general y con posibilidad de mejorar inmunológicamente con antirretrovirales deben conside-

rarse candidatos a recibir tratamiento con alguna de las pautas de quimioterapia, basadas en
fármacos que atraviesan la barrera hematoencefálica como metotrexato, citarabina a altas dosis
y tiotepa. En función de la respuesta a la quimioterapia se debe valorar el tratamiento con radio-
terapia de forma adyuvante. Recientemente, en pacientes no inmunodeprimidos se está propo-
niendo efectuar TAPH en primera remisión completa para los pacientes que han conseguido
una respuesta con la quimioterapia inicial. En los pacientes infectados por el VIH, con respues-
ta al tratamiento inicial y respuesta al TARGA y sin otra comorbilidad podría considerarse esta
aproximación terapéutica, pero en la práctica ello será posible en muy pocos casos. Si la situa-
ción clínica e inmunológica del paciente es mala o el LPSNC presenta progresión o recidiva, la
radioterapia sigue siendo un arma terapéutica eficaz para paliar los síntomas, lo que permite
conseguir, en algunos casos, respuestas clínicas y radiológicas que prolongan la supervivencia
y mejoran la calidad de vida.
LINFOMA DE HODGKIN
El TARGA también ha cambiado las características clínicas y el pronóstico de los pacientes

con LH e infección por VIH (21) y, de hecho, en diversos estudios se ha observado una mejoría
en el pronóstico de los pacientes tratados con quimioterapias estándar y TARGA. La adminis-
tración de las pautas tipo ABVD (22), Stanford V o BEACOPP (que son las que se consideran
como estándar en individuos con inmunidad preservada) es factible, con eficacia comparable a
la observada en pacientes no inmunocomprometidos (respuesta completa del 80% y supervi-
vencia libre de progresión del 70-80%) (Fig. 17-4). Sin embargo, su toxicidad, sobre todo la neu-
Tabla 17-3. Resultados del trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos (TAPH) en pacientes con
linfomas asociados a infección por VIH.
Autor (año) N.º casos Frecuencia TAPH RC Mediana SG (%)
realizados (%) seguimiento
Gabarre (2000) 8 NR 5/8 NR 50 (9 m)
Re (2003) 20 65 8/16 12 m 55 (9 m)
Krishnan (2005) 20 100 17/20 32 m 85 (32 m)
Serrano (2005) 14 79 8/14 30 m 71 (21 m)
Balsalobre (2008) 50 100* NR 32 m 61 (36 m)

Notas: *Datos obtenidos a partir de un registro de pacientes trasplantados. NR: no referido. RC: respuesta completa; SG:
supervivencia global
411
tropenia, ha sido mayor. Por ello, en el momento actual también se tiende a adoptar la misma
actitud que en los pacientes con LNH, es decir, administrar TARGA y quimioterapia estándar a
dosis habituales, siempre que se efectúe un buen apoyo y una profilaxis adecuada de las infec-
ciones. Lo mismo es aplicable al tratamiento de rescate, que también depara unos resultados
similares a los observados en la población no inmunodeprimida (19).
Agradecimientos
Trabajo financiado en parte con las becas 36606/06 del FIPSE y RD06/0020/1056 de la Red Temática y de
Investigación Cooperativa en Cáncer
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413
Capítulo 18
Manejo de la c o i n f e c c i ó n por virus de la

h epatitis C, virus de la hepatitis B y
v i rus de la inmunodeficiencia humana-1
Javier Murillas, Montserrat Laguno, Mercedes García, Cristina Tural,

Karuna Lamarca, Juan Manuel Tiraboschi, Josep Mallolas
Introducción Tratamiento antirretroviral

Diagnóstico Tratamiento de la hepatitis crónica C
Diagnóstico virológico de la infección por HVC Tratamiento de la coinfección por VIH y VHB
Diagnóstico virológico de la infección por HVB Manejo del paciente coinfectado con
Evaluación de la fibrosis enfermedad hepática avanzada
Tratamiento de la coinfección por VIH y VHC Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La disminución de la mortalidad asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida deri-

vada del uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), no se ha acompañado de
una disminución de la mortalidad asociada a la enfermedad hepática causada por la infección
por Virus de la Hepatitis C (VHC) en pacientes coinfectados por VIH-1. Al contrario, se ha incre-
mentado la morbimortalidad de causa hepática entre pacientes coinfectados (1,2).
Además, a pesar de que la incidencia de nuevos casos de VHC, podría estar disminuyendo
debido al cambio en los patrones de transmisión del VIH-1, la prevalencia de la enfermedad con-
tinúa siendo elevada (3). Por otra parte, se observa un rápido y significativo aumento de la inci-
dencia de VHC en la población de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres,
que se presenta en muchas ocasiones en forma de brotes de hepatitis C aguda. La incidencia
de nuevos casos de VHB se mantiene estable.
En cuanto al tratamiento, la aparición de nuevas moléculas con actividad antiviral directa
(AAD) frente al VHC, algunas de las cuales han sido recientemente autorizadas en monointecta-
dos (boceprevir y telaprevir) y otras están en fases avanzadas de desarrollo, modificará el esce-
nario actual de tratamiento de los pacientes coinfectados, y para algunos autores significa el ini-
cio de una nueva era de tratamiento de la hepatitis crónica C
415
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico virológico de la infección por VHC
En todo paciente infectado por VIH-1 debe realizarse al diagnóstico serología del VHC, por
ELISA y RIBA. En pacientes con serología negativa pero con elevación de transaminasas no
explicable por otra causa, debe realizarse también determinación cualitativa del ARN viral del
VHC por la posibilidad de que se trate de infección oculta por VHC.
En aquellos pacientes candidatos a tratamiento de la hepatitis crónica C debe realizarse una
determinación del ARN del VHC cuantitativa y determinación del genotipo del VHC.
En los pacientes coinfectados por VHC y VIH-1 debe realizarse además serologías de hepati-
tis A y hepatitis B y considerar la vacunación de los no inmunizados.
En los pacientes infectados por VIH con serologías basales negativas para el VHC pero en
riesgo de adquirir dicha infección, se debe repetir la serología anualmente.
Diagnóstico virológico de la infección por VHB
En todo paciente infectado por VIH-1 debe realizarse cribaje serológico del VHB, mediante la
determinación del antígeno de superficie (HBsAg), anticuerpo frente al antígeno del core
(antiHBc) y frente al antígeno de superficie (antiHBs). En los pacientes con HBsAg positivo debe
realizarse HBeAg y antiHBe y determinación cuantitativa del ADN del VHB. En los pacientes en
los que se sospeche una infección oculta por VHB, pacientes con HBsAg negativo, pero antiHBc
positivo y alteración de las transaminasas no explicable por otro motivo, debe realizarse tam-
bién determinación cuantitativa de ADN del VHB. En los pacientes con HBsAg positivo debe rea-
lizarse siempre serología del VHD, VHC y VHA. En los pacientes infectados por VIH con serolo-
gías basales negativas para el VHC pero en riesgo de adquirir dicha infección, se debe repe-
tir la serología anualmente.
Evaluación de la fibrosis
Es recomendable que en todos los pacientes coinfectados por VIH-1 y VHC se realice una
evaluación de la fibrosis, independientemente del valor de transaminasas. En la actualidad exis-
ten métodos no invasivos capaces de identificar pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis. En
estos pacientes que por métodos no invasivos se ha determinado un grado avanzado defibrosis
no sería necesaria la realización de la biopsia hepática. Sin embargo, en aquellos pacientes en
los que los métodos no invasivos no son suficientemente discriminatorios, es recomendable
recurrir a la biopsia hepática si de esta información dependiera la indicación de realizar el tra-
tamiento. Si se decide postponer el tratamiento del VHC, la evaluación de la fibrosis debería
repetirse a los dos años (4).
416
MANEJO DE LA COINFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS
Factores predictores de respuesta
La determinación de los polimorfismos de IL28B puede ayudar a evaluar las posibilidades de

respuesta al tratamiento, pero no debe utilizarse para diferir la terapia de aquellos pacientes con
indicación de recibir tratamiento aún en presencia de factores de mal pronóstico.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN POR VIH Y VHC
El tratamiento antirretroviral se asocia a una menor incidencia de mortalidad hepática en

pacientes coinfectados (5, 6). En pacientes con contaje de CD4 por encima de 500 cél/µL puede
diferirse el tratamiento del VIH-1 y considerar inicialmente el tratamiento del VHC. Entre 350-500
cél/µL debe individualizarse la decisión de inicio del tratamiento antirretroviral, teniendo en
cuenta que la infección por VHC es uno de los condicionantes que mencionan la mayoría de las
guías de tratamiento antirretroviral, junto con el riesgo cardiovascular y la edad mayor de 55
años para adelantar el inicio del tratamiento, con CD4 mayores de 350 cél/µL (7).
Por debajo de 350 cél/µl de linfocitos CD4, debe iniciarse primero el tratamiento antirretroviral.
Por otra parte, la infección por VHC incrementa el riesgo de hepatotoxicidad del tratamiento
antirretroviral, que se multiplica en pacientes con fibrosis avanzada (8).
Al diseñar el regimen antirretroviral debe tenerse en cuenta si el paciente realizará tratamien-
to de la hepatitis crónica C. Existen una serie de interacciones farmacológicas, especialmente
entre la ribavirina y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. La
administración de ribavirina con didanosina está contraindicada por el incremento en el riesgo
de toxicidad mitocondrial potencialmente mortal. La administración de zidovudina y ribavirina
está desaconsejada por la mayor incidencia de anemia durante el tratamiento. La administra-
Tabla 18-1. Contraindicaciones del tratamiento de la hepatitis crónica C

Enfermedad hepática descompensada
Hepatitis Autoinmune
Enfermedad Psiquiátrica grave
Epilepsia
Diabetes Mellitus mal controlada
Anemia con Hgb <11 gr/dL o hemoglobinopatías
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Embarazo o rechazo de la contracepción
Insuficiencia renal crónica con aclaramiento de creatinina < 50 mL/min
Consumo activo de drogas y/o alcohol
417
Tabla 18-2. Tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) en pacientes coinfectados tratados con PEGIFN
y ribavirina.
Respuesta virológica sostenida (%)
autor, año Tratamiento Duración Num. de Global Genotipos Genotipos

(semanas) casos 1-4 2-3
Carrat et al, PEG !-2b
2004 Ribavirina (0.8 g/d) 48 205 27 17 44
Laguno et al, I PEG !-2b
2004 Ribavirina (0.8 –1.2 g/d) 24-48 52 44 38 53
Crespo, PEG !-2b
2007 Ribavirina (0.8 g/d) 24-48 60 55 46 71
Chung et al. PEG !-2a
2004 Ribavirina (0.6-1 g/d) 48 66 27 14 73
Torriani et al. PEG !-2a
2004 Ribavirina (0.8 g/d) 48 290 40 29 62
Dieterich et al PEG/Ribavirina/Telaprevir 48 60 - 74 -
CROI 2012
Mallolas et al Peg/Ribavirina/Boceprevir 48 100 - 60,7 -
EASL 2012
ción de estavudina y ribavirina también se ha asociado a mayor toxicidad mitocondrial y pérdi-

da de peso durante el tratamiento. La administración de abacavir y ribavirina, cuando la ribavi-
rina no está ajustada al peso del paciente se ha asociado a mayor tasa de fracaso del tratamien-
to del VHC, sin embargo esta interacción no es relevante cuando la ribavirina está ajustada al
peso del paciente (9-12).
Con respecto a los nuevos activirales de acción directa (AAD) frente al VHC, uno de los
mayores problemas que presentan para su uso en pacientes infectados por el VIH son las inter-
acciones medicamentosas, ya que ambos son sustrato e inhibidor del citocromo CYP3A4.
Actualmente se desaconseja el uso de boceprevir con Inhibidores de la proteasa potenciados
o efavirenz, pudiéndose administrar con seguridad con raltegravir. En cuanto al telaprevir, la
coadministración con efavirenz requiere ajuste de dosis de este último y existen datos de far-
macocinética en voluntarios sanos que permiten su coadministración con atazanavir potencia-
do, raltegravir, etravirina y rilpivirina (9-12).
Factores predictores de respuesta
La determinación de los polimorfismos de IL28B puede ayudar a evaluar las posibilidades de

respuesta al tratamiento, pero no debe utilizarse para diferir la terapia de aquellos pacientes con
indicación de recibir tratamiento aún en presencia de factores de mal pronóstico.
418
Tratamiento de la hepatitis crónica C
Indicación
Se debe considerar el tratamiento de la hepatitis crónica C cuando los beneficios superen los
riesgos de dicho tratamiento, esencialmente pacientes con un grado de fibrosis hepática mayor
de 1 de la escala METAVIR en la biopsia o con fibrosis significativa detectada por métodos no
invasivos, en ausencia de contraindicaciones (Tabla 18-1). Cuando se desestima el tratamiento
del VHC por ausencia de fibrosis significativa, ésta debe reevaluarse cada 2-3 años. Algunos
autores proponen el tratamiento en presencia de factores de buena respuesta, genotipo 2-3 o
genitivo 1 con carga viral baja, <400.000-500.000 UI/mL incluso independientemente del grado
de fibrosis.
Fármacos
El tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes coinfectados se basa en la administra-

ción conjunta de interferón pegilado y ribavirina durante 48 semanas. Con esta combinación se
obtiene la respuesta viral sostenida, que equivale a la curación de la infección por VHC en el 27-
55 % de los pacientes tratados. La introducción de los nuevos AAD permitirá mejorar las tasas
de curación en los pacientes infectados por genotipo 1 (Tabla 18-2).
Existe dos tipos de interferón pegilado comercializado, el alfa 2- alfa (Pegasys) que se admi-
nistra en dosis no ajustadas al peso de 180 µg/semana y el alfa 2-beta (Pegintrón) que ha de
Tabla 18-3. Efectos secundarios del tratamiento con Interferón pegilado y ribavirina.
Atribuidos al interferón
Frecuentes y generalmente leves
Pseudogripales: fiebre, cefalea, escalofríos, artralgias, dolor muscular
Generales: astenia, anorexia, adelgazamiento, impotencia
Neuropsiquiátricos: apatía, dificultad de concentración, irritabilidad, mal humor,
insomnio, depresión leve.
Digestivos: Anorexia, náuseas, diarrea
Cutáneos: Rash, pérdida de cabello, eritema local
De laboratorio: granulocitopenia, trombocitopenia, aumento de triglicéridos.
Más graves pero menos frecuentes o raros
Neuropsiquiátricos: depresión mayor, intento de suicidio, suicidio, psicosis, delirio,
confusión, ataxia, convulsiones, alteraciones extra-piramidales.
Inmunológicos: tiroiditis (hipo o hipertiroidismo), exacerbación de una enfermedad
autoinmunitaria, psoriasis, sarcoidosis, fibrosis intersticial pulmonar, diabetes
Miscelánea: retinopatía, aplasia medular, impotencia, enfermedad cardiovascular,
diabetes mellitus.
Atribuidos a la ribavirina
Anemia hemolítica, tos seca, intolerancia digestiva, hiperuricemia
Teratogenicidad potencial
419
dosificarse ajustado al peso. No existen evidencias definitivas de que existan diferencias en efi-
cacia o toxicidad entre ambos interferones (13). La ribavirina se ha de dosificar de acuerdo al
peso en todos los pacientes, independientemente del genotipo y del tipo de interferón utiliza-
do, 1.000 mg diarios en pacientes con peso inferior a 75 kg y 1.200 mg diarios en pacientes con
peso superior a 75 kg. La utilización de AAD en pacientes coinfectados está en fase de desarro-
llo, no obstante, los buenos resultados obtenidos en monoinfectados y en los primeros estudios
en coinfectados, han llevado a la agencia española del medicamento a aprobar su uso en deter-
minados pacientes que por sus características no pueden incluirse en ensayos clínicos y po-
drían beneficiarse de dichas terapias sin esperar a su autorización formal: genotipo 1, fibrosis
avanzada (F3-F4 por biopsia o FIBROSCAN> 9,5 KPa y hepatopatía compensada. El boceprevir
se administra conjuntamente con interferón pegilado y ribavirina, tras un periodo de 4 semanas
sólo de interferón pegilado y ribavirina (lead-in), durante las siguientes 44 semanas, y la dosis
es de 800 mg (4 cápsulas) cada 8 horas. El telaprevir se administra únicamente en las primeras
12 semanas de tratamiento sin necesidad de lead-in, siendo la dosis recomendada de 750 mg
cada 8 horas; cuando se coadministra con efavirenz debe subirse la dosis a 1.125 mg/8 horas.
Duración
En la actualidad se aconseja completar 48 semanas de tratamiento en los pacientes que con-

siguen un descenso de 2 logaritmos de carga viral del VHC tras 12 semanas de tratamiento y
una carga viral del VHC indetectable tras 24 semanas. Las estrategias para acortar el tratamien-
to en pacientes que responden rapidamente (ARN del VHC negativo tras 4 semanas de trata-
miento) en presencia de factores predictores de respuesta virológica sostenida (ausencia de
cirrosis, genotipo 2,3 y viremia baja) han de ser exploradas en pacientes infectados por VIH. Por
otra parte, los pacientes que responden lentamente (ARN detectable en semana 12) podrían
beneficiarse de tratamientos más prolongados (72 semanas). Sin embargo, esta aproximación
tiene una limitada aplicabilidad práctica por la mala tolerancia a tratamientos tan prolongados.
En los pacientes que no consiguen un descenso de 2 logaritmos de carga viral del VHC tras 12
semanas de tratamiento se aconseja la interrupción del mismo, ya que esta falta de respuesta
tiene un elevado valor predictivo negativo de alcanzar la respuesta viral sostenida (14). Cuando
se utilicen los nuevos AAD ha de tenerse especial cuidado en no prolongar el tratamiento en
ausencia de respuesta para evitar el desarrollo de resistencias, para lo cual se han propuesto
normas de parada. Para el boceprevir, se aconseja suspender el tratamiento de aquellos pacien-
tes que en la semana 12 (la octava de la triple terapia) tengan un ARN del VHC mayor o igual
a 100 UI/ml. Para el telaprevir se aconseja interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que
en la semana 4 presenten un ARN del VHC superior a 1.000 UI/ml.
Efectos secundarios
Prácticamente todos los pacientes tratados desarrollarán algún efecto secundario. La mayor
parte de ellos, asintomáticos al inicio de la terapia dejan de estarlo al comenzar este tratamien-
420
to. Los efectos adversos más frecuentes se resumen en la Tabla 18-3. El manejo de las toxicida-
des es uno de los pilares del tratamiento, ya que de lo adecuado de este manejo dependerá el
poder mantener el tratamiento a dosis plenas, maximizando las posibilidades de éxito, pero
garantizando a la vez la seguridad y la confortabilidad del paciente.
El paciente candidato al tratamiento debe conocer la importancia del mismo, los efectos
adversos más frecuentes y como afrontarlos, y debe tener un acceso fácil para detectar y tratar
precozmente las posibles toxicidades.
La toxicidad más frecuente, el síndrome pseudogripal, puede manejarse instruyendo al
paciente en el autotratamiento con paracetamol.
Así mismo, debe educarse al paciente para reconocer posibles síntomas de depresión, que
permita detectar precozmente esta complicación frecuente pero que puede tratarse farmacolo-
gicamente con paroxetina o citalopram (15).
En cuanto a la toxicidad hematológica, es importante corregir antes del tratamiento las alte-
raciones hematológicas que puedan existir y adecuar el tratamiento antirretroviral evitando la
utilización de zidovudina. Si a pesar de todo el paciente desarrollara anemia con cifras de
Hemoglobina inferior a 10 mg/dL, la recomendación actual es disminuir la dosis de ribavirina
en 200 mg, e interrumpir la administración del medicamento cuando la cifra de Hemoglobina
sea inferior a 8 g/dL. La utilización de eritropoyetina podría ayudar a mantener la dosis plena de
ribavirina maximizando las posibilidades de respuesta, sin embargo esta aproximación no ha
sido validada en ensayos clínicos. De la misma manera, la neutropenia inferior a 750 neutrófi-
los/mL obligaría a reducir la dosis de interferón y a suspenderlo si baja de 500 neutrófilos/mL,
Tabla 18-4. Criterios de selección de pacientes infectados por VIH-1 para Trasplante de Órgano Sólido
A. Pacientes infectados por el VIH sin criterios de TARGA.
Cifra de linfocitos CD4>350 céls/ µL.
B. Pacientes infectados por el VIH con criterios de TARGA.
No haber tenido infección oportunista definitoria de sida salvo tuberculosis,
candidiasis esofágica o neumonía por P. jirovecii.
Tener una cifra de linfocitos CD4 >200 céls/µL o, en el caso del trasplante hepático,
tener una cifra de linfocitos CD4 >100 céls/µL (b).
Tener una carga viral plasmática (ARN VIH-1) indetectable (<50 copias/mL) en el momento
del trasplante o tener opciones terapéuticas para la infección por VIH efectivas
y duraderas para el período postransplante.
C. Criterios generales y en relación con la conducta de riesgo:
Abstinencia a drogas (heroína, cocaína) durante al menos 2 años.
No consumo de alcohol durante al menos 6 meses.
Evaluación psicológica/psiquiátrica favorable.
Comprender la técnica y las obligaciones que el TOS comporta.
Tener estabilidad social
En mujeres, no estar embarazada.
421
a pesar de que no hay claras evidencias de una mayor riesgo de infecciones bacterianas en estas
circunstancias. La administración de factores estimuladores de colonias podría evitar reducir la
dosis de interferón, aunque no existe evidencia científica que avale esta recomendación.
Siempre debe tenerse en cuenta que las reducciones de más del 80 % de los dosis del trata-
miento con inteferón y ribavirina se asocian a peor respuesta, e individualizar la decisión en cada
paciente, teniendo en cuenta la tolerancia al tratamiento y las posibilidades de respuesta (la res-
puesta viral rápida tiene un elevado valor predictivo positivo de respuesta viral sostenida).
El uso de los nuevos AAD se asocia a mayor toxicidad, fundamentalmente a expensas de
mayor incidencia de rash y anemia, aunque la tasa de abandonos por estos motivos sigue sien-
do muy baja.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN POR VIH Y VHB
Indicación
La indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B depende de la presencia de alteración

de transaminasas, determinación del ADN del VHB y de la presencia de fibrosis, evaluada
mediante biopsia hepática en aquellos casos en los que la decisión terapeútica dependa de la
presencia o no de fibrosis significativa (transaminasas normales y/o ADN del VHB inferior a
2.000 copias/mL), y de la necesidad o no de tratamiento antirretroviral. Los pacientes con cirro-
sis por VHB deben recibir tratamiento antiviral.
Fármacos
Para el tratamiento de la hepatitis crónica B se dispone de interferón pegilado, adefovir, lami-

vudina, emtricitabina, tenofovir, entecavir y telbivudina. Cuando se requiere tratamiento de la
hepatitis crónica B pero no del VIH-1, se puede utilizar interferón pegilado a las dosis del VHC
durante 12 meses, especialmente en pacientes con transaminasas elevadas, fibrosis leve y nive-
les bajos de ADN del VHB. En el resto se aconseja la utilización en monoterapia a largo plazo de
alguno de los fármacos con menos riesgo de desarrollar resistencias en el VIH: adefovir o telbi-
vudina. Si a las 24 semanas no se consigue negativizar el ADN del VHB se aconseja añadir un
segundo fármaco, no sustituirlo en monoterapia. No se deben utilizar en monoterapia o bitera-
pia fármacos con actividad frente el VIH y el VHB: lamivudina, emtricitabina, tenofovir. Como se
comentó previamente para el VHC, en pacientes coinfectados por VIH/VHB se debe considerar
más precozmente el inicio del TARV, con cifras de CD4< 500 céls/µL.
En aquellos pacientes que requieran tratamiento de la hepatitis B y antirretroviral, se acon-
seja la administración conjunta de tenofovir y lamivudina o tenofovir y emtricitabina (16)
422
MANEJO DEL PACIENTE COINFECTADO CON ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA
El manejo de estos pacientes debe ser el mismo que el de los pacientes no infectados por
VIH-1, pero ha de tenerse en cuenta que la progresión clínica de la cirrosis es más rápida en los
coinfectados (17-18).
Es obligatoria la realización cada 6 meses de ecografía abdominal y alfa-fetoproteina para la
detección precoz del hepatocarcinoma. Así mismo se debe realizar en todos los pacientes con
cirrosis screening de varices esofágicas y tratamiento preventivo de su rotura cuando proceda.
Tras la primera descompensación de enfermedad hepática terminal debe evaluarse la indica-
ción del trasplante hepático. Los criterios requeridos en relación al VIH-1 fueron recogidos en
un Documento de Consenso realizado por GESIDA, Plan Nacional de SIDA y Organización
Nacional del Trasplante (Tabla 18-4) (19). En principio, los criterios en relación a la enfermedad
hepática son los establecidos para la población no VIH, pero la acelerada progresión clínica de
la enfermedad hepática terminal en pacientes infectados por VIH-1 haría recomendable una
valoración en la unidad de trasplante correspondiente más precoz en esta población, con cifras
de MELD de 10 (20).
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424
Capítulo 19
Tr a s t o rnos N e u r o c og n i t i vo s
en la Infección por VIH
José A. Muñoz-Moreno, Juan Manuel Tiraboschi,

Daniel Podzamczer, Bonaventura Clotet
Introducción Intervenciones
Manifestaciones clínicas y etiología Conclusiones
Tipos de trastornos neurocognitivos Tablas
asociados al VIH y métodos de evaluación Bibliografía
INTRODUCCIÓN
Gracias a la generalización del uso de tratamientos antirretrovirales combinados (TARGA), la

aparición de demencia asociada al VIH se ha reducido considerablemente, aunque de forma
simultánea ha aumentado la presencia de trastornos considerados de tipo más leve. Una prue-
ba de ello es que en la práctica clínica los pacientes con VIH siguen refiriendo con notable fre-
cuencia problemas de memoria, concentración o planificación, a pesar de que su situación viro-
lógica esté controlada, o de que aparentemente no existan otros síntomas clínicos. Además,
existen trabajos recientes en la literatura que muestran como el deterioro neurocognitivo aso-
ciado al VIH implica consecuencias negativas sobre la calidad de vida y el funcionamiento dia-
rio, así como también han demostrado que el empeoramiento neurocognitivo es un indicador
de progresión hacia la demencia. Todo ello ha llevado a un creciente interés por el estudio de
la alteración del sistema nervioso central (SNC) y del funcionamiento neurocognitivo en los
pacientes infectados por el VIH.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ETIOLOGÍA
La alteración del funcionamiento neurocognitivo es una complicación frecuente en la infec-

ción por VIH. Numerosos estudios han confirmado que alrededor de la mitad de las personas
infectadas presentan problemas en su funcionamiento neuropsicológico, implicando un peor
425
rendimiento en áreas como el aprendizaje, la memoria de trabajo, la atención, el funcionamien-

to ejecutivo o la psicomotricidad (1). Además esto no ha sido observado sólo en la época pre-
via a la aparición de las terapias combinadas, sino que más de una década después de la intro-
ducción del HAART otros trabajos han mostrado como esta prevalencia se mantiene significati-
vamente elevada (2,3).
El deterioro neurocognitivo asociado al VIH no ha sido relacionado únicamente con conse-
cuencias negativas tales como el empeoramiento del desarrollo de las actividades de la vida
diaria (4), o una peor calidad de vida (5), sino que también se ha vinculado a factores clínicos,
como una mayor presencia de fallo virológico (6), o tasas de muerte superiores en aquellos
pacientes que presentaron previamente cambios neurocognitivos (7).
Diversos hechos han provocado esta realidad. Entre ellos, la aparición de nuevos factores de
riesgo, como la mayor esperanza de vida de las personas con VIH (8), recuentos más bajos de
células CD4+ nadir (9), o la presencia de otras comorbilidades, como la coinfección con VHC
(10). No obstante, en este sentido también destaca la insuficiente efectividad de las terapias
antirretrovirales para mejorar esta situación. Hoy sabemos que el virus persiste en el SNC a
pesar de la eficacia del tratamiento en sangre, y esto ha sido relacionado con una mayor neu-
roinflamación asociada al virus, así como con una mayor existencia de trastornos neurocogni-
tivos (11-15).
Más concretamente, el VIH penetra en el sistema nervioso en las primeras semanas de infec-
ción y usa este entorno no sólo como medio de transporte, sino también como reservorio de
replicación vira. Tradicionalmente se ha entendido el proceso de infección del SNC como un
mecanismo de «caballo de Troya», que incluye la infección de monocitos y macrófagos, provo-
cando la secreción de una variedad de factores implicados en la función neural y glial (16).
También se ha observado que se produce una respuesta proinflamatoria derivada de la infec-
ción de estas otras substancias, causando una respuesta amplificada de neuroinflamación y un
efecto en los astrocitos, desencadenado por la misma actividad neurotóxica (17). Asimismo, el
virus no se distribuye dentro del SNC homogéneamente. Existen zonas del cerebro con diferen-
te presencia de VIH, debido a distintas condiciones genéticas del virus y características del hués-
ped (18). Las regiones en las que se muestra en mayor cantidad son los ganglios basales y el
hipocampo, y en menor grado en el córtex cerebeloso y la substancia gris cortical medio-frontal.
Estos descubrimientos han permitido confirmar un perfil de afectación neuropsicológica de tipo
fronto-subcortical, representando así disfunción de estructuras tanto a nivel cerebral frontal
como a nivel subcortical. Es por todas estas evidencias que hoy en día se cree que el proceso de
infección del SNC por el VIH es bastante más complejo de lo que durante años se ha sugerido.
TIPOS DE TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS ASOCIADOS AL VIH

Y MÉTODOS DE EVALUACIÓN
La forma más conocida de alteración neurocognitiva en la infección por VIH es la demencia

asociada al VIH (en inglés, HIV-Associated Dementia o HAD), caracterizada por la aparición del
426
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
complejo demencia-SIDA (CDS). Sin embargo, también pueden aparecer otros trastornos, como
la alteración neurocognitiva asintomática (Asymptomatic Neurocognitive Impairment, o ANI) o
el trastorno neurocognitivo leve (Mild Neurocognitive Disorder, o MND). Los criterios diagnós-
ticos propuestos para estos trastornos se muestran gráficamente en la Tabla 19-1.
El diagnóstico de estos trastornos requiere alguna evidencia de que la alteración no existía
previamente al momento de producirse la infección, así como la atribución de que el trastorno
no puede ser explicado por otras causas. Esto nos indica que el proceso diagnóstico debe ser
especialmente preciso, y que se debe descartar la existencia de otras patologías susceptibles de
influir en el rendimiento neuropsicológico. Específicamente, el diagnóstico diferencial debería
centrarse prioritariamente en diferenciar el trastorno neurocognitivo de una infección oportu-
nista, u obviamente de cualquier otra enfermedad mental o daño cerebral de diferente origen,
así como de la existencia de patología psiquiátrica o de alteración del estado de ánimo.
La interferencia en el funcionamiento diario, o la propia queja subjetiva por parte del pacien-
te, son aspectos también esenciales en este diagnóstico. Ese hecho no implica que toda altera-
ción neuropsicológica provoque ser consciente de ella, pero sí una diferencia en cuanto a la
severidad del trastorno. En ese sentido, la existencia de MND, por ejemplo, requiere la existen-
cia de interferencia o queja en el funcionamiento diario.
En los últimos años diversas propuestas internacionales han defendido y recomendado el
uso de las exploraciones neuropsicológicas como método fundamental de evaluación neuro-
cognitiva en la infección por VIH (1,18). Esto implica la utilización de baterías compuestas por
pruebas neuropsicológicas previamente adaptadas y validadas, permitiendo así la valoración
del rendimiento en diferentes áreas o funciones cognitivo-motoras. La Tabla 19-2 muestra las
Tabla 19-1. Criterios para la clasificación diagnóstica de los trastornos neurocognitivos asociados al VIH
(HAND).
No causa aparente Ausencia Tiempo de inicio Alteración en >2 Interferencia en
pre-existente de delirio >1 mes funciones funcionamiento
neurocognitivas diario o queja
subjectiva
Alteración
neurocognitiva
asintomática (ANI) ! ! ! ! No
Trastorno
neurocognitivo
leve (MND) ! ! ! ! Moderada
Demencia
asociada al VIH
(HAD) ! ! ! Marcada Marcada
Nota: Basado en la propuesta de Antinori et al, 2007 (4).
427
Tabla 19-2. Funciones y ejemplos de pruebas recomendadas para la evaluación del funcionamiento neuro-
cognitivo en la infección por VIH.
Funciones Cognitivo-Motoras / Pruebas Neuropsicológicas
Inteligencia Premórbida
Wechsler Adult Intelligence Scale – Third Edition (WAIS-III) Vocabulary Test
National Adult Reading Test (NART) Full IQ Scale (FIQS)
Atención / Memoria de Trabajo
California Computerized Assessment Package (CalCAP)
Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT)
WAIS-III Digits Test
WAIS-III Letter-Numbers Test
Continuous Performance Tests - Second Edition (CPT-II)
Velocidad en el Procesamiento de la Información
Trail Making Tests (TMT) - Part A
Symbol Digit Modalities Test (SDMT)
CalCAP
Función Motora
Grooved Pegboard Test (GPT)
Electronic Tapping Test (ETT)
Memoria / Aprendizaje
California Verbal Learning Test - Second Edition (CVLT-II)
Rey Auditory Verbal Learning Test
Wechsler Memory Scale - Revised (WMS-R)
Funciones Ejecutivas
Stroop Test
TMT - Part B
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Category Test
Fluencia Verbal
Controllled Oral Word Association (COWAT)
Animals Test
Boston Naming Test
Estado Emocional (Depresión, Ansiedad)

Beck Depression Inventory - Second Edition (BDI-II)
State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
Hamilton Depression Scale (HDS)
Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)
Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
Nota: Basado en la clasificación de Muñoz-Moreno, 2007 (39).
funciones neurocognitivas que han sido recomendadas en la evaluación de la infección por VIH
e incluye las pruebas neuropsicológicas que han sido más comúnmente utilizadas (19).
Ante un paciente con presencia de TNC, se intentará confirmar su relación con el VIH
428
mediante RNM (imágenes de afectación sustancia blanca sugestivas de encefalopatía por el

VIH, aunque su ausencia no lo descarta) y punción lumbar. En esta última, la alteración
celular/bioquímica, la presencia de carga viral en LCR mayor de 1 log con respecto al plasma o
detectable en un paciente con carga viral indetectable en plasma, más el descarte de otras enti-
dades (lúes, criptococosis, etc), apoyarán fuertemente el diagnóstico de TNC asociados al VIH.
INTERVENCIONES
Existen diferentes líneas de investigación centradas en la mejora de la afectación neurocog-

nitiva por VIH. Principalmente, las estrategias que han mostrado más beneficios han sido las
propias terapias antirretrovirales. Actualmente se sabe que actuaciones como el inicio más tem-
prano de la terapia antirretroviral o la continuidad del tratamiento (20,21), pueden ser interven-
ciones que ayuden en la protección del funcionamiento neurocognitivo. Por otra parte, la hipó-
tesis que más relevancia ha adquirido en los últimos años, pone de manifiesto que los fárma-
cos antirretrovirales que penetran más fácilmente la barrera hematoencefálica pueden producir
una mayor mejora cognitiva (22,23). Esta teoría defiende, por tanto, la selección de fármacos
con más penetrabilidad potencial del SNC, buscando así un efecto más beneficioso sobre el fun-
Tabla 19-3. Estimación del rango de penetrabilidad del SNC.
Rango
1 2 3 4
ITIAN Tenofovir Didanosina Abacavir Zidovudina

Lamivudina Emtricitabina
Estavudina
ITINN Etravirina Efavirenz Nevirapina
IP Nelfinavir Atazanavir Darunavir Indinavir/r

Ritonavir Atazanavir/r Fosamprenavir/r
Saquinavir Fosamprenavir Indinavir
Saquinavir/r Lopinavir/r
Tipranavir/r
IF/IE Enfuvirtida Maraviroc
INI Raltegravir
Nota: Basado en la clasificación de Letendre et al, 2010 (52).
429
cionamiento neurocognitivo. La Tabla 19-3 muestra los rangos estimados de penetrabilidad de

los fármacos antirretrovirales disponibles en la actualidad (24). Por otra parte, algunos autores
han sugerido una cierta relación entre la penetrabilidad de los fármacos ARV y un deterioro neu-
rocognitivo por un posible mecanismo de neurotoxicidad (25).
Además, en la actualidad se están estudiando estrategias farmacológicas con un origen dife-
rente al de controlar el propio VIH. El razonamiento para el uso de estas otras intervenciones ha
sido la búsqueda de tratamientos farmacológicos que hayan mostrado beneficios en la altera-
ción neurocognitiva asociada a otras enfermedades. Algunos ejemplos son la esquizofrenia, la
esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer, donde se han
encontrado fármacos que han permitido la mejora de la afectación neurocognitiva a través de
INICIO Factores de riesgo predictivo

CRITERIO PACIENTE CRITERIO MÉDICO
Sí/ No - Sida actual o pasado
(queja cognitiva) (sospecha clínica)
- CD4 actual < 200
- CD4 nadir < 350
- Interrupción del TARGA
BNCS* SCREENING - Coinfección con VHC
(5-10 min. papel) NEUROCOGNITIVO - Edad > 50 años
NO SI - Nivel escolarización bajo
6 meses
Comorbilidades
diferenciales HAND
- Alteración emocional/ patología
Intervención específica psiquiátrica
SI
de la comorbilidad - Tratamiento psicofarmacológico Escala funcional
- Consumo de drogas/ alcohol (IADL)
- Coinfección VHC
- Enfermedad neurológica
NO ANI HAD MND
Batería neuropsicológica EXPLORACIÓN

(7 áreas) NEUROPSICOLÓGICA Ver Algoritmo 2
NO SI (Tratamiento y seguimiento)
6 meses
FIG. 19-1. Algoritmo propuesto para la detección y evaluación de los trastornos neurocognitivos en pacien-
tes con VIH, basado en las "Recomendaciones de GESIDA/PNS sobre el Manejo Clínico de los Trastornos
Neurocognitivos Asociados a la Infección por VIH" de 2012
Notas: ANI: Alteración neurocognitiva asintomática. BNCS: Screening neurocognitivo breve. HAD: Demencia asociada al
VIH. HAND: Alteración neurocognitiva asociada al VIH. MND:Alteración neurocognitiva menor. *En centros donde no exis-
ta accesibilidad a servicio de neuropsicologia se recomienda pasar directamente al algoritmo de la figura 19-2, previa pre-
sencia de queja cognitiva por parte del paciente o sospecha del clínico, mas un test de Screening alterado
430
Test TCN asociados a infección por VIH

Test Neuropsicológicos +
Neuropsicológicos + (ver Algoritmo 1 para descartar
No Clínica, RNM/ LCR -
Clínica + RNM + LCR otras patologías)
Paciente naive Paciente en TARGA Paciente naive Paciente en TARGA
CV > 40 c/mL CV < 40 c/mL

Iniciar TARGA y Iniciar TARGA y No recomendación
evaluar a 3-6 meses Optimizar TARGA y evaluar a 3-6 meses clara. Si opción fácil,
evaluar a 3-6 meses considerar mejorar
CPE score
CV LCR > 40 c/mL CV LCR < 40 c/mL
Cambiar TAR con > CPE1

Si es posible Test Resistencias CV ultrasensible
Evaluación
Considerar no Adyuvante 3-6 meses No es posible Posible
(estímulo cognitivo)
Aumentar CPE1 CV > 2,5 c/mL CV < 2,5 c/mL
Mejoría No mejoría del TAR
Cambio a TAR con > CPE

Seguir mismo
Considerar neurotoxicidad por
tratamiento
TAR y modificarlo
Considerar factores asociados
Considerar tratamiento
adyuvante
FIG. 19-2. Algoritmo propuesto para el tratamiento y seguimiento de los trastornos neurocognitivos en
pacientes con VIH basado en las "Recomendaciones de GESIDA/PNS sobre el Manejo Clínico de los
Trastornos Neurocognitivos Asociados a la Infección por VIH" de 2012.
Notas: 1CPR score: grado de penetrabilidad de fármacos ARV en LCR
nuevas estrategias farmacológicas. Sin embargo, a día de hoy aún existen pocos estudios valo-
rando este tipo de estrategias, y sus resultados han sido dispares.
CONCLUSIONES
Por tanto, es importante destacar que las alteraciones neurocognitivas asociadas al efecto
del VIH son significativamente frecuentes en la actualidad en las personas con VIH. Además, el
uso generalizado de las terapias actuales contra el VIH no ha provocado los cambios esperados
respecto a este tipo de trastornos, a pesar de ser justamente las estrategias que mayor benefi-
cio han demostrado.
431
Este tipo de alteración neuropsicológica está asociada a consecuencias negativas en la cali-

dad de vida y el funcionamiento diario, pero también al manejo clínico de los pacientes, ya que
la aparición de cierto empeoramiento ya es un factor predictor de progresión hacia demencia,
así como lo es de menor éxito del tratamiento antirretroviral.
Por todos estos motivos, tanto el diagnóstico precoz, como el descubrimiento de estrategias
efectivas en la prevención o mejora de estas alteraciones, se han convertido en necesidades
prioritarias en el manejo clínico de estos pacientes. En este sentido, si bien es cierto que en la
actualidad aún se desconoce un tratamiento significativamente efectivo para la prevención o
mejora de estas complicaciones, también lo es que contamos con evidencias de nuevas esta-
tregias para la evaluación y mejora del funcionamiento del SNC en las personas con VIH (Fig.
19-1 y 19-2).
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433
Capítulo 20
Tr a s t o rnos psiquiátricos y aspectos

psicológicos de los pacientes
Jordi Blanch, Crisanto Díez
Carmina R. Fumaz, Dolors Mora
Introducción Efectos adversos neuropsiquiátricos de

Detección de los trastornos mentales medicamentos utilizados en pacientes VIH
en los pacientes infectados por el VIH Tratamiento psicofarmacológico
Síndromes psiquiátricos relacionados con Antidepresivos
la infección por el VIH Antipsicóticos
Síndrome depresivo Psicoestimulantes
Suicidio Eutimizantes o estabilizadores del humor
Síndrome ansioso Ansiolíticos y otros fármacos hipnótico-sedantes
Síndrome maníaco Metadona
Síndrome psicótico Aspectos psicológicos en los pacientes infectados
Deterioro cognitivo por el VIH
Trastornos del sueño Bibliografía
Disfunción sexual
INTRODUCCIÓN
Los trastornos psiquiátricos son muy frecuentes en la población de pacientes infectados por
el VIH. La prevalencia de infección por el VIH en pacientes con trastorno mental grave y en
pacientes con trastornos por uso de sustancias es mayor que en la población general, ya que
se facilitan conductas de riesgo de contagio de la infección. Otros trastornos psiquiátricos son
consecuencia directa de la infección (el VIH invade el sistema nervioso central en fases tempra-
nas de la infección y afecta predominantemente estructuras subcorticales y del sistema límbi-
co), de sus complicaciones (algunas infecciones oportunistas que afectan el SNC), o de los tra-
tamientos utilizados. Finalmente, existen otros trastornos psiquiátricos debidos a las consecuen-
cias psicosociales de la infección. Los trastornos psiquiátricos en los pacientes infectados por el
VIH juegan un papel importante dado que son de los principales factores implicados en el empe-
oramiento de la calidad de vida, favorecen la presencia de conductas de riesgo para el contagio
y una menor utilización de medidas profilácticas y son un factor independiente relacionado con
una mala adherencia al tratamiento. De esta forma, la detección y tratamiento de los trastornos
435
psiquiátricos, de forma directa o indirecta, puede contribuir significativamente a reducir la trans-

misión, disminuir el sufrimiento, mejorar la adherencia y disminuir morbilidad y mortalidad.
DETECCIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES

EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
La entrevista clínica sigue siendo la herramienta fundamental para realizar un diagnóstico

psiquiátrico. La entrevista deberá constar de una anamnesis y de una exploración del estado
mental que incluya la valoración del nivel de conciencia, orientación, memoria, lenguaje, con-
ducta, estado de ánimo, pensamiento y percepción, entre otras. Para realizar el diagnóstico dife-
rencial nos ayudarán una anamnesis completa (que incluya antecedentes personales o familia-
res de patologías psiquiátricas, el tratamiento farmacológico actual y la historia de abusos de
tóxicos), la exploración física y diferentes exploraciones complementarias (analítica completa,
screening de tóxicos, neuroimagen y neuropsicología).
SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS RELACIONADOS

CON LA INFECCIÓN POR EL VIH
Síndrome depresivo
La prevalencia de los trastornos depresivos en los pacientes VIH+ es más elevada que la
observada en la población general, y similar a la de otras enfermedades crónicas. Los datos
indican una prevalencia de depresión del 20% o menor en hombres y del 30 a 50% en mujeres.
Además también son frecuentes los trastornos adaptativos y otros síndromes depresivos de
menor intensidad, observándose hasta en el 50% de los casos. La incidencia de síntomas depre-
sivos aumenta coincidiendo con determinadas situaciones estresantes relacionadas con la
infección: el diagnóstico de seropositividad, el declive del estado inmunitario, la ocurrencia de
infecciones oportunistas, el inicio del tratamiento antirretroviral y la aparición de efectos secun-
darios. La depresión complica el tratamiento de la infección por el VIH ya que incrementa el ries-
go de incumplimiento del tratamiento antirretroviral. Algunos autores sugieren que también
aumenta la disfunción inmunitaria. Por todo ello es muy importante realizar el diagnóstico y un
tratamiento correcto.
El síndrome depresivo se caracteriza por la presencia de tristeza y por una dificultad o inca-
pacidad para disfrutar de actividades habitualmente placenteras, junto con otros síntomas
característicos. Entre ellos podemos distinguir los síntomas específicamente depresivos (ideas
de inutilidad, de culpa, de desesperanza, ideas de muerte o suicidas, falta de motivación – apa-
tía) y los síntomas que afectan a funciones somáticas y neuropsicológicas (dificultades de con-
centración, disminución del apetito (hiporexia) con la consiguiente pérdida de peso, insomnio,
inhibición o inquietud psicomotora, falta de energía). Estos últimos deben considerarse con
436
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y ASPECTOS PSICOLÓGICOS
cautela ya que pueden ser consecuencia de la patología médica del paciente, lo que dificulta el
diagnóstico diferencial. Orienta hacia un trastorno depresivo de causa psiquiátrica la presencia
de síntomas depresivos afectivos y cognitivos como la tristeza, la anhedonia, las ideas de des-
esperanza, inutilidad o muerte. Algunas escalas diseñadas específicamente para detectar los sín-
tomas de ansiedad o depresión en enfermos con patología orgánica, como la Escala Hospitalaria
de Ansiedad y Depresión (HAD), pueden ayudarnos a detectar un trastorno depresivo.
En la depresión de los pacientes seropositivos van a influir muchos factores psicológicos y
sociales, pero no podemos olvidar que algunos síntomas depresivos pueden estar desencade-
nados por otras enfermedades asociadas al VIH y también por algunos fármacos, como efavi-
renz, el interferón-! utilizado en el tratamiento de la coinfección por el VHC o los corticoides.
El tratamiento debe incluir aspectos educativos, psicoterapia de apoyo, abordaje de la pro-
blemática social, y técnicas de terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal. El trata-
miento farmacológico se realizará fundamentalmente con antidepresivos, aunque hay también
estudios que utilizan dextroanfetamina y metilfenidato, a pesar de que algunos autores sugie-
ren que estos fármacos dopaminérgicos pueden empeorar los síntomas neuropsicológicos.
Suicidio
Los principales factores de riesgo para el suicidio en los pacientes con infección VIH son las
fases avanzadas de la enfermedad, la presencia de un trastorno depresivo mayor, el consumo
de sustancias de abuso o antecedentes del mismo, los antecedentes de intentos de suicidio y
los factores sociodemográficos (sexo masculino, edad avanzada, falta de apoyo social adecua-
do). Estos factores no parecen específicos de la infección por el VIH, sino que son también los
factores de riesgo de la población general.
Síndrome ansioso
Aunque numerosos estudios indican un aumento de la ansiedad durante el curso de la enfer-

medad en las personas infectadas por el VIH, los trastornos de ansiedad diagnosticables como
tales no tienen una prevalencia más elevada que en la población general (10 a 15%).
El síndrome ansioso se caracteriza por la presencia de ansiedad patológica, es decir, despro-
porcionada o anacrónica, que provoca un malestar clínico o un deterioro del funcionamiento.
Los síntomas son múltiples: activación motora (inquietud, tensión muscular, contracturas, fati-
ga muscular), activación vegetativa (palpitaciones, sensación disneica, molestias digestivas,
etc), inseguridad, preocupaciones excesivas sobre circunstancias del presente o del futuro
inmediato, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio de conciliación, hiperfagia, y otros.
Para el tratamiento de la ansiedad reactiva a factores estresantes puede ser suficiente la
intervención psicoterapéutica. Hay que intentar evitar la utilización de fármacos, especialmente
de benzodiazepinas, dado el riesgo de abuso/dependencia y de interacciones farmacológicas
con los antirretrovirales. Si existe un trastorno de ansiedad con repercusión sobre el funciona-
437
miento general es aconsejable iniciar tratamiento con antidepresivos y utilizar los ansiolíticos
sólo en situaciones puntuales o al inicio del tratamiento.
Síndrome maníaco
El síndrome maníaco se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo anormalmente

elevado o expansivo (a veces irritable), junto con aumento de la autoestima y sobrevaloración
de las propias capacidades, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, taquipsiquia,
incapacidad para mantener la atención, hiperactividad intencional e implicación excesiva en
actividades placenteras sin valoración adecuada del potencial de riesgo (compras desmesura-
das, conducción temeraria, inversiones económicas poco razonables, comportamientos sexua-
les desinhibidos).
Ante un síndrome maníaco debe descartarse en primer lugar una causa médica (encefalopa-
tía por el VIH, infecciones oportunistas en SNC) o tóxico-farmacológica. El síndrome maníaco
secundario al VIH tiene habitualmente características diferenciales respecto al primario: presen-
cia de disfunción neurocognitiva, humor con una tendencia mayor a la irritabilidad y menor a
la euforia, presentación y desarrollo más graves, y suele aparecer en estadios más avanzados
de la infección.
En cuanto al tratamiento, ante un síndrome maníaco secundario debe actuarse en primer
lugar sobre la causa, si es posible, además de tratar los síntomas. En general, una vez tratada
la causa, en el síndrome maníaco secundario hay menos riesgo de recidiva que en el primario.
El tratamiento del síndrome maníaco incluye el uso de un antipsicótico, si se sospecha de una
manía secundaria, y de un eutimizante (litio y anticonvulsivantes) y un antipsicótico, si se trata
de una manía primaria.
Síndrome psicótico
El síndrome psicótico consiste en un conjunto de síntomas que tienen en común la pérdida

del juicio sobre la realidad, alucinaciones (visuales, auditivas y corporales), ideas delirantes y
Tabla 20-1. Causas de síndrome psicótico en pacientes con infección por VIH
Trastornos psiquiátricos primarios (esquizofrenia, trastorno bipolar,

trastorno esquizoafectivo y psicosis reactiva breve)
Abuso de sustancias (cocaína, ketamina, cannabis, MDMA)
Psicosis relacionadas con la infección (complejo demencia-SIDA, patología focal
del SNC –neoplasias o infecciones oportunistas- y cuadros confusionales en
un contexto de patología orgánica)
Psicosis yatrogénica (isoniazida, rifampicina, etambutol, corticoides,
interferón, nevirapina, efavirenz, didanosina y zidovudina)
438
alteraciones de la vivencia del yo (transmisión y lectura del pensamiento), lo que genera gran
ansiedad en el individuo.
Ante un síndrome psicótico en un paciente VIH pueden plantearse diversas etiologías (en la
Tabla 20-1 se describen las causas más frecuentes de síndrome psicótico en estos pacientes).
Respecto al tratamiento, debe actuarse sobre la causa, si es posible, y tratar los síntomas. El
tratamiento del síndrome psicótico consiste en el uso de antipsicóticos (descritos posteriormen-
te). Es aconsejable seleccionar aquéllos con menos efectos extrapiramidales.
Deterioro cognitivo
La mayor parte de las demencias en pacientes seropositivos corresponden a encefalitis por

el VIH, aunque también hay que tener en cuenta las encefalitis por otros agentes oportunistas.
Se plantean tres niveles de trastornos neurocognitivos asociados al VIH en base a la gravedad
de la clínica: 1) Deterioro neurocognitivo asintomático (detectado con técnicas psicométricas
pero sin afectación funcional); 2) Trastorno cognitivo menor asociado al VIH; 3) Demencia aso-
ciada al VIH. Ambos trastornos se caracterizan por una disfunción neurocognitiva de predomi-
nio subcortical que afecta la atención, la memoria, la velocidad de proceso cognitivo y la fun-
ción motora. Si progresa el trastorno, puede provocar posteriormente una disfunción cortical.
Actualmente se estima que el trastorno cognitivo menor tiene una prevalencia del 14% en
etapas sintomáticas iniciales del VIH y de un 24% en las etapas finales. Respecto al complejo
demencia-SIDA, se estima una prevalencia del 7 al 10%.
La prueba de cribado del deterioro cognitivo más utilizada en nuestro medio, el Mini Examen
Cognitivo (Mini-Mental), no es sensible a los síntomas cognitivo-motores iniciales asociados al
VIH. La autoevaluación de su estado cognitivo realizada por el paciente es también poco fiable.
Se han propuesto pruebas alternativas para identificar los síntomas más frecuentes de la
demencia subcortical. Si hay indicios de afectación cognitiva, debería realizarse una exploración
neuropsicológica para documentar exhaustivamente los déficits cognitivos. Las pruebas de
imagen cerebral, como la resonancia magnética, puede que no muestren alteraciones significa-
tivas y por ello no son útiles para la confirmación del diagnóstico de demencia asociada al VIH.
Los estudios elaborados utilizando el tratamiento antirretroviral combinado indican una dis-
minución de las alteraciones cognitivas al aplicarlo. A pesar de que se desconoce cuál es la
combinación óptima para el tratamiento antirretroviral, se recomienda el uso de dos fármacos
con penetración amplia en el líquido cefalorraquídeo si es posible.
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño son frecuentes en estos pacientes. Debe recordarse que a menudo
son síntoma de trastornos como la depresión, el síndrome confusional o el consumo de tóxi-
cos. En otras ocasiones, el causante de los trastornos del sueñoes un dolor provocado por algu-
na enfermedad asociada al VIH. Efavirenz se ha asociado a la presencia de pesadillas.
439
Disfunción sexual
Se han descrito disfunciones sexuales tanto en hombres como en mujeres. La pérdida del
impulso o deseo sexual puede tener un impacto significativo sobre la calidad de vida y los sen-
timientos de autovaloración, y puede contribuir también a generar problemas emocionales
como ansiedad o depresión.
La disfunción sexual de los hombres frecuentemente puede deberse a una disminución de
las concentraciones de testosterona (hipogonadismo). En los pacientes con enfermedad avan-
zada se han descrito concentraciones de testosterona más bajas que en la población en gene-
ral. Además, la afectación neuropática de las vías que regulan la erección, debida al VIH o a los
tratamientos antiretrovirales, puede impedir tener o mantener una erección. También se ha des-
crito que los inhibidores de la proteasa, sobre todo el ritonavir, pueden causar impotencia.
Respecto a las mujeres con infección VIH, no es inusual que experimenten una menopausia
precoz como resultado de la producción anómala de hormonas femeninas. La disfunción sexual
entre las mujeres puede ser causada también por síntomas físicos como la sequedad vaginal,
aftas y dolor o síndrome premenstrual grave.
Efectos adversos neuropsiquiátricos de medicamentos

utilizados en pacientes VIH
La Tabla 20-2 muestra efectos adversos asociados a los tratamientos antirretrovirales u otros
utilizados habitualmente en pacientes infectados por el VIH.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
Aunque los tratamientos psiquiátricos en caso de infección por el VIH siguen los mismos
principios que en cualquier trastorno psiquiátrico, cabe considerar algunos aspectos especiales.
El uso de fármacos psicotropos en pacientes con infección por VIH sigue principios similares a
los de la población geriátrica o de la formada por personas con enfermedades médicas comór-
bidas, ya que pueden ser más sensibles a las dosis de los fármacos y a sus efectos secundarios
y sufren un mayor riesgo de interacciones farmacológicas.
Las directrices generales, aplicables especialmente en pacientes con infección por el VIH en
estadio sintomático, incluyen:
! Administración de dosis iniciales más bajas e incremento más lento.

! Programación de la posología lo menos compleja posible.
! Tener en cuenta el perfil de efectos secundarios para evitar efectos adversos innecesarios.
! Considerar vías metabólicas y de eliminación del fármaco para reducir al mínimo tanto las
interacciones entre medicamentos como las lesiones en el órgano diana.
440
Tabla 20-2. Efectos adversos asociados a los tratamientos antirretrovirales y otros medicamentos utilizados
en pacientes infectados por el VIH
Fármaco Efectos secundarios
Aciclovir Alucinaciones visuales, despersonalización, confusión, labilidad emocional,
hiperestesia, hiperacusia, insomnio, inserción de pensamiento
Anfotericina B Delirium, neuropatía periférica, diplopía
Betalactámicos Confusión, paranoia, alucinaciones, manía, coma
Cotrimoxazol Depresión, anorexia, apatía, insomnio
Didanosina Nerviosismo, convulsiones, insomnio, manía, neuropatía periférica
Efavirenz Pesadillas, depresión, manía, confusión
Estavudina Cefalea, astenia, depresión, manía, insomnio
Foscarnet Parestesias, convulsiones, cefalea, irritabilidad, confusión
Interferón Depresión, psicosis, mialgia, astenia, confusión
Isoniacida Depresión, psicosis, déficits mnésicos, inquietud
Lamivudina Insomnio, manía
Metotrexato Encefalopatía (dosis altas)
Nevirapina Psicosis
Pentamidina Confusión, ansiedad, alucinaciones
Procarbazina Manía, anorexia, insomnio, pesadillas
Quinolonas Psicosis, delirium, convulsiones, insomnio, ansiedad, depresión
Sulfonamidas Psicosis, delirium, confusión, agitación
Vinblastina Depresión, cefalea, anorexia
Vincristina Alucinaciones, cefalea, ataxia, pérdida sensorial
Zalcitabina Cefalea, astenia, dificultades de concentración, depresión, neuropatía periférica
Zidovudina Cefalea, astenia, insomnio, pesadillas, manía, confusión, alucinaciones
auditivas
Para este último punto, debe tenerse en cuenta que las posibles interacciones farmacológi-
cas en el tratamiento antirretroviral incluyen los efectos de los fármacos antirretrovirales sobre
los psicofármacos y a la inversa. Los inhibidores de la proteasa y los de la transcriptasa inver-
sa no nucleósidos son metabolizados por el sistema del citocromo P450 y pueden inhibir o indu-
cir múltiples isoenzimas. Se trata de los antirretrovirales más problemáticos si se administran
junto a psicofármacos.
Aunque algunas de estas interacciones farmacológicas pueden ser sólo teóricas, los clínicos
deberían tenerlas en cuenta al prescribir psicofármacos. Además, dada la gran frecuencia del
abuso de estas sustancias entre algunos pacientes VIH+, debería hacerse una advertencia gene-
ral de las interacciones posibles al combinar fármacos antiretrovirales, psicotropos y drogas.
441
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Algunos estudios indican que los ISRS se toleran mejor que los antidepresivos tricíclicos y
son igualmente efectivos, por lo que se recomiendan como primera elección. Como el ritonavir
y los ISRS utilizan vías metabólicas parecidas, la administración conjunta de ambos fármacos
puede desencadenar un síndrome serotoninérgico. También debe tenerse en cuenta el posible
efecto de los ISRS sobre el metabolismo de los antirretrovirales. La mayoría de los ISRS pue-
den inhibir isoenzimas del citocromo P450 implicadas en éste metabolismo, especialmente la
3A4 y la 2D6 (Tabla 20-3).
Tabla 20-3. Manejo de los antidepresivos

Dosis Efectos adversos más frecuentes
(mg/día)* (10 – 25% de los casos)
ISRS
Fluoxetina 10 a 60
Paroxetina 10 a 50 En general, buena tolerancia
Citalopram 10 a 60 Precaución síndrome serotoninérgico. Diversos casos descritos
Escitalopram 5 a 30 con fluoxetina en combinación con inhibidores de la proteasa
Sertralina 50 a 200 Disfunción sexual
Fluvoxamina 50 a 200
Antidepresivos tricíclicos
Imipramina 25 a 300 Efectos anticolinérgicos relevantes (sequedad de boca, retención
Nortriptilina 25 a 200 urinaria, visión borrosa)
Clomipramina 75 a 200 Alteraciones ECG
Otros
Mirtazapina 15 a 45 Sedación e hiperorexia (pueden ser beneficiosos en algunos
pacientes)
Venlafaxina 75 a 375 Náuseas, sequedad de boca, somnolencia, estreñimiento,
hipertensión
Duloxetina 60 a 120 Náuseas, sequedad de boca, nerviosismo, insomnio,
estreñimiento, hiporexia
Trazodona 100 a 300 Sedación, sequedad de boca, vértigo
Bupropión 150 a 300 Insomnio, dolor de cabeza, nauseas, sequedad de boca,
estreñimiento, nerviosismo, e hiporexia
Notas: *Los individuos de edad avanzada requieren habitualmente un ajuste de la dosis, hasta de un 50% o menos. Deben
aplicarse las recomendaciones especificadas en la introducción.
442
No hay estudios controlados que comparen la eficacia de cada ISRS, por lo que es difícil
determinar si un ISRS puede ser mejor que otro, aunque se dispone de más bibliografía sobre
la fluoxetina. Si atendemos a sus interacciones, los que alteran menos las concentraciones plas-
máticas de antirretrovirales son el citalopram y el escitalopram, debido a su escasa acción sobre
el sistema del citocromo P450.
Antidepresivos tricíclicos
Aunque los antidepresivos tricíclicos son un tratamiento eficaz en pacientes VIH+, su perfil
de efectos secundarios interfiere con el cumplimiento del tratamiento. Su eliminación se basa
fundamentalmente en la isoenzima 2D6 del citocromo P450. Por lo tanto, si simultáneamente se
administran antidepresivos tricíclicos y ritonavir, es recomendable que se realicen ECG y con-
troles de las concentraciones plasmáticas de antidepresivos tricíclicos, ya que pueden incre-
mentarse tanto dichas concentraciones como los efectos secundarios del fármaco (retraso de la
conducción cardiaca, efectos anticolinérgicos e hipotensión ortostática) (Tabla 20-3).
Otros antidepresivos
Los nuevos antidepresivos son alternativas potenciales para el tratamiento de la depresión

en estos pacientes, aunque se dispone de escasos estudios.
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y de serotonina (venlafaxina, duloxetina): La

venlafaxina requiere ser metabolizada para ser activa, por lo que los inhibidores de la proteasa
podrían reducir su eficacia. A dosis altas, aumenta el riesgo de producir hipertensión.
Mirtazapina: En comparación con otros antidepresivos, la mirtazapina produce menor altera-

ción de la función sexual. Su efecto antihistamínico produce un efecto sedante y orexígeno que
puede ser útil en determinados pacientes VIH+.
Bupropión: Por su potencial activador, puede ser una alternativa en pacientes VIH con anergia,
aunque algunos estudios in vitro indican que algunos antirretrovirales, como efavirenz, ritona-
vir y nelfinavir, interfieren en el metabolismo del bupropión mediante la inhibición de la isoen-
zima 2B6 del citocromo P450. Debe evitarse la asociación de bupropión con estos fármacos a
causa del riesgo de convulsiones.
Antipsicóticos
La administración de medicamentos antipsicóticos en pacientes en fases avanzadas de la

infección por el VIH se asocia a un incremento de la incidencia de efectos secundarios extrapi-
ramidales (rigidez, hipo-acinesia y distonía). Los neurolépticos típicos de alta potencia (el halo-
peridol es el más utilizado en los estudios publicados) tienen una tendencia mayor a producir
443
efectos secundarios extrapiramidales. Los neurolépticos típicos de baja potencia tienen también
riesgo de efectos extrapiramidales graves, aunque suelen ser menos problemáticos. La literatu-
ra indica que los fármacos antipsicóticos atípicos tienen eficacia similar y menos tendencia a
provocar efectos extrapiramidales (Tabla 20-4) .
Es interesante destacar que se han observado trastornos del movimiento, incluyendo disto-
nías y parkinsonismo, en las fases avanzadas de la infección por el VIH, aunque no haya habido
exposición a neurolépticos. Las alteraciones en los ganglios basales pueden ser un factor que
incremente la sensibilidad de los pacientes VIH+ a los efectos secundarios extrapiramidales.
En todo paciente que reciba fármacos antirretrovirales debe tenerse en cuenta la posibilidad
de una interacción farmacológica con los antipsicóticos. Para minimizar los efectos secundarios
puede ser necesario que se ajuste la dosificación de los antipsicóticos. En la tabla 20-4 se resu-
me el manejo de los antipsicóticos.
Tabla 20-4. Manejo de los antipsicóticos

Dosis Efectos adversos más frecuentes
(mg/día)* (10 – 25% de los casos)
Antipsicóticos típicos
Haloperidol vo: 0,5 a 20 (máx 50)

im: 40 (máx 120) Más tendencia a los efectos adversos extrapiramidales (hipo-
repartida en 2-4 tomas acinesia, rigidez, distonía), especialmente con el haloperi-
Perfenazina vo: 2 a 24, en 3 tomas dol, flufenazina y triflouperazina
Trifluperazina vo: 2 a 24, en 2 a 3 tomas
Clorpromazina 25 a 150
Antipsicóticos atípicos o de segunda generación
Clozapina 25 a 450 Más aumento de peso, hiperglucemia, hipertrigliceridemia

Olanzapina 2,5 a 20 con olanzapina
Quetiapina 100 a 800 Menos tendencia a efectos secundarios extrapiramidales
Ziprasidona 40 a 160 Más efectos anticolinérgicos con clozapina y olanzapina
Risperidona 0,5 a 6 Más sedación con la clozapia, la quetiapina y la ziprasidona
Aripiprazol 15 a 30 Clozapina: agranulocitosis
Priperidona 3a9 Priperidona tiene menos interacciones farmacocinéticas
Nota: * Los individuos de edad avanzada requieren habitualmente un ajuste de dosis, hasta un 50% o menos. Deben apli-
carse las recomenadaciones especificadas en la introducción
444
Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, suelen utilizarse en pacientes con infección

por VIH con deterioro cognitivo y fatiga, y también, aunque con menor frecuencia, en algunos
pacientes con depresión. La dosis diaria utilizada habitualmente es de 10 a 60 mg, repartida en
diversas tomas, evitando dosis nocturnas. Estos fármacos suelen tolerarse bien y ser seguros.
Hay que tener en cuenta que las combinaciones de antirretrovirales que incluyen ritonavir pue-
den aumentar las concentraciones de metilfenidato y su toxicidad, pero no se han observado
hasta el momento interacciones farmacológicas clínicamente significativas en los pacientes con
infección por VIH. Debe recordarse la posibilidad de psicosis inducida por agonismo dopami-
nérgico en pacientes vulnerables, como los que tienen antecedentes de afectación del SNC a
causa del VIH o bien antecedentes de psicosis.
Eutimizantes o estabilizadores del humor
Los anticonvulsivantes y el litio son utilizados en psiquiatría para el tratamiento profiláctico

del trastorno bipolar y también para mejorar el control de impulsos.
Carbonato de litio
El carbonato de litio puede utilizarse tanto para el tratamiento de la manía aguda como para
la profilaxis del trastorno bipolar. Su principal efecto secundario es su toxicidad neuronal. Se
requiere una vigilancia añadida en sujetos con alteraciones gastroentéricas (vómitos y diarreas
pueden aumentar la reabsorción de litio y su toxicidad). Como no requiere metabolismo hepá-
tico, es una opción razonable para pacientes que reciben fármacos antirretrovirales. El litio debe
administrarse con gran precaución en los pacientes con nefropatía por el VIH. Esta complica-
ción puede provocar un descenso de la eliminación del litio y la consiguiente toxicidad.
El litio administrado en las dosis necesarias para mantener los niveles plasmáticos adecua-
dos se ha relacionado con signos de toxicidad neuronal en algunos pacientes VIH+, incluso en
aquellos sin enfermedad renal. Por lo tanto, la experiencia clínica sugiere que es preferible evi-
tar la administración de litio en pacientes con manía secundaria al VIH o en fases avanzadas de
la infección por el VIH, a causa del riesgo de toxicidad.
Anticonvulsivantes clásicos
Entre los anticonvulsivantes, el más clásicamente utilizado era la carbamazepina, pero son
muchas sus interacciones con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósi-
dos y con inhibidores de la proteasa (disminuyendo sus concentraciones plasmáticas), y proba-
blemente también con otros grupos de antirretrovirales, por lo que no se recomienda su utiliza-
ción. Otros anticonvulsivantes con menor riesgo de interacción son el ácido valproico y la lamo-
trigina (porque se metabolizan por glucuronidación), la gabapentina y la pregabalina.
445
El ácido valproico es un tratamiento eficaz y bien tolerado para la manía y está especialmen-
te indicado en pacientes con infección por VIH que desarrollen una manía secundaria a compli-
caciones del virus o al consumo de sustancias psicoactivas. Se ha asociado a hepatotoxicidad
y puede producir pancreatitis. El ácido valproico no tiene interacciones con la mayor parte de
antirretrovirales. A pesar de ello se han descrito casos de disminución de las concentraciones
de ácido valproico en pacientes tratados con lopinavir/ritonavir. Además, la combinación con
zidovudina puede aumentar las concentraciones plasmáticas de esta última. Por otro lado, algu-
nos estudios in vitro han observado que el ácido valproico estimula la replicación viral, aunque
se desconoce la repercusión clínica de estos resultados.
Ansiolíticos y otros fármacos hipnótico-sedantes (benzodiazepinas)
Es preferible evitar este tipo de fármacos en pacientes con dependencia del alcohol y en aque-
llos que tienen antecedentes de abuso de sustancias. Las benzodiazepinas se metabolizan bási-
camente mediante la isoenzima 3A del citocromo P450. Se recomienda evitar el uso de midazo-
lam y triazolam con IP o efavirenz, dado el riesgo de toxicidad de estas benzodiazepinas. Por el
contrario, el oxazepam, el lorazepam y el temazepam se metabolizan por conjugación directa vía
glucoronil transferasa, tienen semividas de eliminación más breves y también tienen una proba-
bilidad menor de acumular metabolitos y de sus efectos secundarios. Por lo tanto, serían las ben-
zodiazepinas de elección en estos pacientes. En España sólo se comercializa el lorazepam.
Un aspecto adicional a tener en cuenta cuando se administran benzodiazepinas metaboliza-
das por glucoronidación es el efecto inductor del ritonavir sobre la actividad de la glucoronil
transferasa. La concentración de los sustratos de la glucoronil transferasa puede disminuir si
estos fármacos se administran con ritonavir o nelfinavir. Por lo tanto, en algunos casos, los
pacientes que reciben una de estas tres benzodiazepinas pueden necesitar dosis superiores para
el control de los síntomas. Los pacientes con dependencia de las benzodiazepinas también pue-
den sufrir un síndrome de abstinencia si se empieza el tratamiento con ritonavir o nelfinavir.
Metadona
Algunos estudios han observado interacciones farmacológicas entre la metadona y algunos

antirretrovirales. Así, por ejemplo, se ha visto que la metadona aumenta los niveles plasmáti-
cos de zidovudina, mientras que abacavir aumenta la eliminación de metadona. Los inhibido-
res de la proteasa pueden tener un efecto tanto inhibidor como inductor de la metabolización
de metadona. Así, nelfinavir parece tener un efecto inductor de su metabolismo, por tanto, el
riesgo de aparición de síndrome de abstinencia. Por último, los inhibidores no nucleósidos de
la transcriptasa inversa de primera generación (nevirapina y efavirenz) producen un efecto
inductor del metabolismo de la metadona y pueden desencadenar un síndrome de abstinencia,
por lo que es necesario ajustar la dosis de metadona. La administración conjunta de metadona
con etravirina, un inhibidor no nucleósido de segunda generación, no requiere ajuste de dosis.
446
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447
ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Carmina R. Fumaz y Dolors Mora
El VIH conlleva importantes repercusiones psicológicas en las personas infectadas, así como
en su entorno familiar y social, personal sanitario y sociedad en general. Se trata de una enfer-
medad compleja a la que se añaden una serie de aspectos que dificultan su abordaje: diferentes
maneras de vivir la sexualidad, miedo a la infección, marginación, uso de sustancias tóxicas.
La persona afectada atraviesa diferentes etapas a lo largo del proceso de su enfermedad.
Durante ese recorrido, experimentará toda una serie de emociones que irán apareciendo ante
cada situación nueva que se le vaya presentando: el diagnóstico, comunicar o no la nueva situa-
ción a familiares y/o amigos, el miedo al rechazo, el inicio del tratamiento, los cambios de medi-
cación, las enfermedades oportunistas, etc. Los cambios anímicos pueden ser rápidos, depen-
diendo a veces del resultado de un simple análisis de sangre. Por otro lado, la enfermedad se
sigue manteniendo oculta con frecuencia, con los problemas sociales, laborales y, en definitiva,
de relación con el exterior que esto puede generar.
Las emociones que pueden surgir van de la tristeza a la ansiedad, pasando por el miedo, la
rabia o la culpa. Diversas somatizaciones son, a menudo, reflejo de procesos depresivos sin
detectar. En ocasiones, los síntomas que muestran los pacientes en la consulta encubren situa-
ciones emocionales disfuncionales y un ejemplo de ellos puede ser la fatiga. Investigaciones
recientes han mostrado que la fatiga y la depresión están estrechamente relacionadas, alertan-
do sobre la necesidad de explorar una posible depresión enmascarada tras la fatiga (6). El can-
sancio aparece inevitablemente en aquellos que llevan años en tratamiento, así como la incer-
tidumbre ya que, aunque en la actualidad se dispone de más y mejor información sobre los
mecanismos de acción del virus y cómo combatirlo, aún existen muchos interrogantes relativos
al impacto a largo plazo de la toxicidad de los fármacos antirretrovirales y de la propia infec-
ción.
Ante el diagnóstico de una enfermedad crónica es necesario, además de un tiempo de adap-
tación a esa nueva situación, la puesta en marcha de una estrategia fundamentada en dos acti-
tudes aparentemente contradictorias: la interiorización y el distanciamiento. La interiorización
sería el proceso de reflexión sobre la nueva situación que permite poder darle un significado.
El ser humano necesita hacer una interpretación de lo que le pasa para poder comunicarlo a los
demás. Esta interpretación se basa en las referencias que le proporciona su propia biografía, es
decir, sus recuerdos, sus creencias, su cultura. Es en este proceso mental cómo la persona se
apropia de la realidad y «aquella» enfermedad pasa a ser «su» enfermedad. De esta forma, la
comunicación con los demás evita el aislamiento y hace el sufrimiento más tolerable.
Por su parte, el distanciamiento permite relativizar las nuevas circunstancias para poder exa-
minarlas de nuevo. Es esa actitud distante la que permite ser conscientes de las propias limita-
ciones y ese conocimiento constituye un buen punto de partida para tomar posesión del nuevo
dominio, aunque sea más reducido que el anterior. A la vez, es condición previa para poder
redefinir las nuevas relaciones con los demás.
448
El proceso de adaptación a la nueva realidad se basa en algunos aspectos fundamentales.

Por un lado, y como pilar fundamental, es necesaria una correcta información sobre el VIH y su
evolución, tratamientos y efectos secundarios, conductas preventivas, etc. Es asimismo básico
establecer una buena relación medico-paciente basada en la confianza, la empatía y la escucha
activa. Otros factores relacionados con un adecuado proceso de adaptación incluyen el apoyo
familiar y/o social, la estabilidad económica y el acceso a servicios específicos de intervención
(por ejemplo, el apoyo psicológico).
Una de las características de la infección por el VIH que más dificulta este correcto proceso
de adaptación a la enfermedad es su falta de sintomatología durante largas etapas. Resulta muy
difícil admitir la existencia de una enfermedad y la necesidad de su control cuando no se tienen
síntomas ni limitaciones de ningún tipo. En la actualidad, muchas personas empiezan trata-
miento sin haber padecido ningún síntoma y otras deben mantenerlo de la misma forma.
Paradójicamente, son los propios fármacos los que limitan la vida cotidiana del paciente por su
toxicidad. Los efectos secundarios constituyen uno de los principales obstáculos para que la
persona tome la medicación con el rigor necesario y uno de los motivos principales para el
abandono del tratamiento. Junto a la ya mencionada toxicidad, los pacientes infectados por el
VIH deben enfrentarse ahora a otras fuentes de preocupación como son el aumento de patolo-
gías concomitantes, de etiología en muchas ocasiones aún dudosa y que suponen una fuente
añadida de estrés para los afectados. Cada vez resulta más frecuente encontrar en los pacien-
tes disfunciones neurocognitivas, patología cardiovascular, alteraciones óseas, entre otras, que
requieren de un cuidado paralelo a la infección.
En el panorama actual de la infección por el VIH algunas de las intervenciones básicas a rea-
lizar en la práctica clínica incluyen el ofrecer a los pacientes una información personalizada a
sus necesidades y que incluya la exploración de sus creencias sobre la enfermedad y el cuida-
do que ésta requiere (7), favorecer la escucha activa, evitar actitudes paternalistas y de minimi-
zación ante las demandas que puedan presentarse y comprender el cansancio generado por la
situación de «enfermedad crónica», cansancio que puede trasladarse también al personal sani-
tario. Toda enfermedad crónica conlleva esperanza pero también una sensación de estanca-
miento que puede traducirse en abulia y, en última instancia, depresión. Una actitud solidaria
ante el enfermo es necesaria para hacer más tolerable la propia condición de «enfermedad»
pero es importante recordar que el enfermo siempre será el otro y siempre será suya la deci-
sión final. En ese papel podrá reclamar toda la ayuda necesaria, ser asesorado y animado pero
nunca sustituido.
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450
Capítulo 21
I n t e rvención dietético-nu t r i c i o n a l
en la infección por el VIH/Sida
Carla Estany, Antonio Navarro
Introducción Consejos generales para aumentar de peso

Valoración nutricional, requerimientos Recetas para preparar batidos hipercalóricos/
nutricionales y dieta equilibrada hiperproteicos
Consejos dietéticos para los trastornos Consejos generales en caso de anorexia y
metabólicos en la infección por VIH sensación de saciedad precoz
Consejos dietéticos para reducir el colesterol Consejos generales en caso de diarrea
Consejos dietéticos generales para reducir los Consejos generales en caso de náuseas
triglicéridos Consejos generales en caso de vómitos
Consejos dietéticos en caso de hiperglucemia Consejos para reducir el riesgo de infecciones
Osteopenia/osteoporosis alimentarias
Ejercicio físico Coinfección VIH-hepatitis crónica
Consejos dietéticos en caso de problemas Enfermedad renal y VIH
específicos Bibliografía
INTRODUCCIÓN
Tras la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la prevalencia de

malnutrición y/o caquexia ha disminuido considerablemente por la mejora de la situación inmu-
nológica, virológica, y también del estado nutricional, de los pacientes con infección por VIH.
Sin embargo, este último sigue siendo un problema clínico importante debido a que la propia
infección puede producir pérdida del apetito con disminución de la ingesta oral, alteración del
metabolismo con incremento de las necesidades nutricionales y, a veces, una reducción de la
absorción intestinal de nutrientes (1). Además, se ha demostrado la aparición de trastornos
metabólicos como efecto secundario de las medicaciones.
En 1998 apareció un fenómeno llamado síndrome de lipodistrofia que ha cambiado el enfo-
que dietético/nutricional en estos pacientes. Este síndrome comprende dos entidades diferen-
tes que pueden coexistir: en primer lugar, las alteraciones de la distribución de grasa corporal,
lipoatrofia y lipohipertrofia, acompañadas o no de aumento o pérdida de peso, y en segundo
lugar, las alteraciones metabólicas (2,3).
451
Los cambios en la composición corporal se manifiestan como un aumento de grasa en la

zona central o lipohipertrofia (ubicada en regiones abdominal, dorso-cervical y mamas y con
lipomas localizados o generalizados), así como una disminución de la grasa subcutánea a nivel
periférico o lipoatrofia (cara, glúteos y extremidades) y, finalmente, como alteraciones mixtas.
Es recomendable medir los cambios morfológicos con diferentes metodologías: de forma pros-
pectiva al iniciar el tratamiento con TARGA y de forma evolutiva, mediante métodos como la
antropometría, la impedancia bioeléctrica (BIA), densitometría de Rx de Doble Fotón Dual
(DEXA) o la tomografía computarizada. Además, pueden realizarse fotografías o recoger la valo-
ración subjetiva tanto del paciente como del profesional sanitario (2,3).
Conjuntamente con estos cambios morfológicos, se han documentado anormalidades meta-
bólicas que incluyen elevación de los triglicéridos, aumento del colesterol total, colesterol LDL
y niveles disminuidos de colesterol HDL (dislipemia con perfil aterogénico). También se ha
manifestado hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes melli-
tus, y alteraciones del metabolismo óseo (osteopenia, osteoporosis u osteonecrosis), las cua-
les son de etiología multifactorial y constituyen un problema creciente en esta población (2-6).
Las alteraciones metabólicas y morfológicas secundarias al TARGA aumentan la prevalencia
de síndrome metabólico (7,8) y el riesgo cardiovascular y cardiometabólico (4-8), ya de por si
elevado por la alta prevalencia de otros factores cardiovasculares clásicos. Estos factores le han
dado un papel fundamental a la dieta, en especial para prevenir y/o tratar a largo plazo los efec-
tos secundarios cardiovasculares (8,10).
Otro aspecto a tener en cuenta en estos pacientes son las alteraciones renales asociadas a la
infección, ya que parece que la prevalencia de la enfermedad renal está aumentando como con-
secuencia de la mayor supervivencia de los pacientes y la acumulación de factores de riesgo
de disfunción renal (10).
VALORACIÓN NUTRICIONAL, NECESIDADES NUTRICIONALES

Y DIETA EQUILIBRADA
Para la realización de la valoración nutricional del paciente es necesario obtener datos clíni-
cos y de laboratorio, parámetros antropométricos y de historia dietética, la cual debe incluir el
cálculo de sus necesidades nutricionales y su ingesta de nutrientes. Es esencial registrar el peso
corporal y la talla para calcular el Índice de Masa Corporal (kg/m2), así como el porcentaje de
peso habitual y la posible pérdida de peso en el tiempo. De esta forma es posible identificar
aquellos pacientes con mayor riesgo de alteración del estado nutricional o desnutrición y que,
por tanto, precisan de una intervención específica (2). Así mismo, es recomendable obtener
datos sobre la composición corporal al inicio del tratamiento antirretroviral para evaluar su pro-
gresión en el tiempo, mediante antropometría, TAC, BIA y DEXA.
Según las últimas revisiones y otros organismos oficiales (2,12), en pacientes infectados por
VIH, las necesidades energéticas en adultos y adolescentes están aumentadas en un 10% en
fase asintomática, y en un 20-30% en fase sintomática en adultos, adolescentes y niños sin pér-
452
INTERVENCIÓN DIETETICO NUTRICIONAL
dida de peso. En mujeres adultas gestantes y lactantes infectadas, las recomendaciones son las
mismas que para adultos y adolescentes, además de las necesidades extras requeridas por su
condición.
En cuanto a las necesidades proteicas no existe consenso y los datos actuales son insuficien-
tes para respaldar un aumento de las necesidades proteicas motivadas por la infección por VIH,
y por tanto, hasta disponer de más datos, se considera que para todos los grupos las necesida-
des proteicas son las mismas que en individuos no infectados de la misma edad, sexo, estado
y actividad física (12).
Las recomendaciones de macronutrientes se deberán adaptar a patologías concomitantes,
tales como insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes, pancreatitis, etc, debido a que tienen
especificaciones.
En referencia a los micronutrientes, actualmente no existe evidencia concluyente de que la
suplementación con micronutrientes reduzca la morbi-mortalidad en adultos infectados, inclu-
yendo mujeres gestantes y lactantes, de forma que no existe consenso en cuanto a las necesi-
dades de micronutrientes (2,12), aunque se ha descrito la importante función de nutrientes
específicos en el mantenimiento de la función inmune, la reducción de la mortalidad y el trata-
miento de los síntomas (zinc, selenio, vitaminas del grupo B, vitamina C y vitamina E). Sin
embargo, es difícil separar los efectos de la carencia de un nutriente en concreto, de la malnu-
trición generalizada, sobre el sistema inmune (14). Por tanto, se recomienda el consumo de
micronutrientes en niveles de RDA mediante dietas saludables cuando sea posible, tanto en
adultos como niños infectados, aunque esto puede ser insuficiente para corregir posibles defi-
ciencias. En mujeres gestantes, las recomendaciones de suplementación de ácido fólico y hie-
rro son las mismas que en la población no infectada (12). En adolescentes habrá que prestar
especial atención a la vitamina A, D, calcio y hierro (12).
En el caso de que exista malnutrición previa, pueden ser necesarios mayores niveles de
ingesta energética y de macro y micronutrientes para compensarla.
En conclusión e independientemente del estadio de la enfermedad, la intervención nutricio-
nal debe ser individualizada e iniciarse de forma precoz, ya sea para asegurar una alimentación
equilibrada en pacientes asintomáticos, como una intervención más enérgica en pacientes con
desnutrición previa, deterioro inmunológico y/o infecciones oportunistas.
La intervención dietético-nutricional consiste en asegurar el aporte suficiente de energía y
nutrientes por medio de una dieta equilibrada según el cálculo de las necesidades individuales.
Se aconsejará al paciente sobre los nutrientes y sus fuentes alimentarias para asegurar una
ingesta alimentaria correcta (tabla 20-1) y se tendrá en cuenta la situación socioeconómica, la
capacidad de comprar y preparar la comida, los hábitos alimentarios, la dieta actual, el uso de
suplementos de macro y/o micronutrientes y la tolerancia. Asimismo, es necesario ofrecer con-
sejos sobre los horarios de comidas y la clase de alimentos que se deben tomar conjuntamen-
te con la medicación para mejorar su biodisponibilidad.
En el caso que el paciente hubiera perdido peso, se ofrecerán consejos para aumentar el
aporte de proteínas y de energía (Tabla 21-1) de la dieta.
453
454
CONSEJOS DIETÉTICOS EN LOS TRASTORNOS METABÓLICOS

EN LA INFECCIÓN POR VIH
Tal y como se ha comentado anteriormente, pueden aparecer manifestaciones metabólicas,

como dislipemia o hiperglucemia, que requieren una intervención dietética donde se ofrezcan
una serie de consejos que ayuden a la disminución de colesterol, triglicéridos y glicemia.
Dada la relación entre los niveles elevados tanto de colesterol como de triglicéridos en san-
gre y los problemas cardiovasculares, es esencial minimizar los riesgos mediante la interven-
ción dietética (2,15,16), además de ejercicio físico y tratamiento farmacológico en aquellos
casos que lo requieran.
El objetivo de esta intervención es reducir la cantidad de grasa en la dieta a aproxi-
madamente el 30 % de la energía total, con menos del 10 % en forma de grasa saturada, 8-10
% en forma de grasa poliinsaturada y aproximadamente el 10 % en forma de grasa mo-
noinsaturada.
En el caso de hipercolesterolemia, además de las recomendaciones expuestas referente a los
lípidos, se aconseja un aumento del aporte de fibra soluble y una restricción de la ingesta de
colesterol a unos 300 mg/día.
En caso de hipertrigliceridemia, se recomienda una reducción en el aporte de hidratos de car-
bono simples, aumento del consumo de ácidos grasos omega 3 y restricción del alcohol.
A continuación se indican algunos consejos generales para las dislipemias, teniendo en
cuenta que en ambos casos es necesario regular la ingesta de energía para mantener un peso
corporal óptimo.
Consejos dietéticos para reducir el colesterol
• Evitar las fuentes de grasa en la dieta tanto de origen animal como vegetal.
• Todos los productos lácteos que tome tendrían que ser desnatados. Los quesos que se acon-
sejan son los frescos o con menos del 20% en materia grasa.
• Evitar el consumo de carnes grasas. Las raciones deben ser de unos 80-100 g.
• Procurar tomar dos ó tres veces por semana pescado azul.
• Evitar el consumo gambas, langostinos, langosta, mejillones, sepia, calamar, pulpo, etc.
• No se aconseja tomar más de dos yemas de huevo a la semana.
• Evitar el consumo de alimentos precocinados, bollería y pastelería.
• Un consumo moderado de alcohol puede ser beneficioso. Se considera un consumo mode-
rado a una bebida* por día en mujeres y dos en hombres. (*bebida: 150 ml de vino, 350 ml de
cerveza)
• Evitar cocciones con mucha grasa. Para cocinar se utilizará siempre aceite de oliva de forma
moderada
• Es recomendable el consumo de un puñado de frutos secos al día (6 ó 7 unidades): nueces,
almendras o avellanas. Se desaconsejan otro tipo de frutos secos.
• Es recomendable realizar una dieta rica en fibra y baja en sal.
• El ejercicio físico regular ayuda a disminuir los niveles de colesterol.
455
Consejos dietéticos para reducir el triglicéridos
• Es recomendable limitar las fuentes de grasa en la dieta tanto de origen animal como vegetal.
• Todos los productos lácteos que tome tendrían que ser desnatados.
• Se aconseja evitar el consumo de carnes grasas.
• Es recomendable consumir como mínimo 2 ó 3 veces por semana pescado azul por su apor-
te en aceite omega 3.
• Se aconseja el consumo de omega 3 mediante cápsulas de aceite de pescado: de 3 a 12 g de
aceite al día (aproximadamente 10 cápsulas al día) en el caso que las cifras de triglicéridos
superen los 500 mg/ dl.
• No es aconsejable tomar más de 2 yemas de huevos por semana.
• Debe evitar los alimentos preparados con azúcar sencillo como caramelos, frutas en almíbar,
mermeladas, chocolate, refrescos con azúcar, productos de pastelería y repostería, etc.
• Evite el consumo de alcohol.
• Para cocinar y aliñar se debe utilizar siempre aceite de oliva de forma muy moderada. En
crudo, se aconseja aceite MCT si existen cifras muy importantes de triglicéridos.
• Limite la fruta a 2 ó 3 piezas al día.
• Consumir productos ricos en fibra. Se recomienda el consumo de Plantago Ovata: de 10 a 20
gr al día, cuando los triglicéridos sean superiores a 500 mg/ dl
• Evitar las fuentes de cafeína: café y te. Puede tomar café descafeinado y te sin teína.
• El ejercicio físico regular ayuda a disminuir los niveles de triglicéridos.
La intervención dietética individualizada es esencial para plantear un programa de cambios

en la alimentación de los pacientes y conseguir estos objetivos nutricionales.
En muchas ocasiones, a pesar de efectuar cambios en la alimentación, si los niveles de lípi-
dos en sangre persisten altos, puede ser necesaria la introducción de medicación hipolipemian-
te (gemfibrozil o estatinas). Aun así, es importante insistir en mantener las recomendaciones
dietético-alimentarias.
Consejos dietéticos en caso de hiperglucemia
• Reducir el consumo de azúcar y productos que lo contengan (mermeladas, zumos, dulces,

productos de pastelería, bebidas refrescantes).
• Distribuir los alimentos que contengan hidratos de carbono (pan, cereales, pasta italiana,
patata, arroz, legumbres, leche, yogures y frutas) en varias tomas durante el día para mantener
un nivel de glucemia estable en sangre.
• Consumir preferentemente productos integrales (pan, pasta, cereales).
• Utilizar edulcorantes artificiales (sacarina, aspartame, ciclamato) para endulzar bebidas, pos-
tres, etc.
456
En general, el aporte de glúcidos y grasas monoinsaturadas debe corresponder al 60-70% del

valor calórico total, las grasas saturadas al 10% y las poliinsaturadas al 10%. La dieta debe ser
equilibrada y variada, rica en fibra y con restricción de los azúcares sencillos (10%). Con un
diagnóstico de diabetes mellitus que requiera tratamiento con insulina, se debe adaptar la pauta
dietética al tipo y horario de la insulina y a la actividad física del paciente.
Osteopenia/osteoporosis
Recientemente se ha observado una alta incidencia de osteopenia y osteoporosis en pa-

cientes infectados por VIH (6,17). Su etiología es multifactorial y en ella intervienen factores
dependientes del huésped, del virus y del tratamiento antirretroviral. Existe una asociación
entre determinados estilos de vida y factores hormonales con un pico de masa ósea y altera-
ciones del metabolismo óseo a pesar de que la masa ósea viene determinada mayoritariamen-
te por factores genéticos. Entre ellos se incluye historia de pérdida de peso, bajo IMC, la inacti-
vidad física, la ingesta deficiente de calcio y vitamina D, el tabaquismo, la ingesta de alcohol,
entre otros (18). En algunos trabajos, se afirma que la composición corporal podría jugar un
efecto paradójico en la afectación de la densidad mineral ósea.
A nivel nutricional se recomienda una ingesta de 1.200-1.500 mg/día de calcio y 400-1000
UI/día de vitamina D para asegurar una densidad ósea óptima (2,3,6,17). Es recomendable ade-
más, evitar cantidades excesivas de proteínas, cafeína, alcohol, oxalatos, xantinas, fósforo y
sodio para evitar un aumento de pérdidas de calcio. Las medidas higiénico-dietéticas son con-
sideradas como primer escalón para el tratamiento o la prevención (6).
Los alimentos ricos en calcio son principalmente la leche y los derivados, como los yogures,
quesos y otros productos preparados a base de leche, como los postres lácteos. Otras fuentes son
Tabla 21-2. Equivalencias de calcio entre diferentes alimentos

250 mg de calcio se encuentran en:
• 1 vaso de leche entera/semidesnatada(/desnatada

• 2 cucharadas soperas de leche en polvo entera/desnatada
• 2 yogures ó 2 cuajadas
• 1 vaso de leche de soja enriquecida en calcio
• 2 Actimel®
• 1 yogurt liquido de 200 mL
• 1 tarrina de arroz con leche + un puñado de almendras
• 1 ración individual de queso de Burgos + un puñado de almendras
• 2 lonchas finas de queso semicurado
• 1 loncha de queso curado o graso
• 1 ración de queso rallado (2 cucharadas soperas)
• 2 porciones de queso (quesitos)
457
los frutos secos, los pescados de los cuales se comen las espinas (anchoas, boquerones, etc.) y
las legumbres (Tabla 21-2). Estos alimentos también aportan una cantidad óptima de vitamina D.
La GEAM/SPNS (3) recomienda además plantearse la realización de una DEXA en los
siguientes casos: pacientes naïve, pacientes infectados de larga evolución (10 años), adminis-
tración antigua o actual de Inhibidores de la Proteasa (IP), pacientes que presenten lipodistrofia
y los que presenten o hayan presentado acidosis láctica, sintomática o asintomática. Asimismo,
se recomienda descartar causas de osteoporosis secundaria (6).
EJERCICIO FÍSICO
Un plan de ejercicio físico es importante en el cuidado del paciente infectado por el VIH por
diferentes motivos:
• El ejercicio (en especial el de resistencia) ayuda a reponer y/o mantener la masa muscular.
• El ejercicio aeróbico (como caminar, natación, correr, etc.) ayuda a reducir los niveles de lípi-
dos y glucosa, mejorando el perfil metabólico y reduciendo la obesidad abdominal.
• El ejercicio mejora la función cardiopulmonar, ayuda a preservar la masa ósea y aumenta la
sensación de bienestar.
Para una mayor eficacia, se aconseja practicar ejercicio físico un mínimo 3 veces por sema-
na durante unos 30- 45 min (2-3).
Un plan de ejercicio programado, además de la intervención dietética apropiada, puede
mejorar algunas de las manifestaciones de la lipodistrofia. En un estudio reciente (18), el ejer-
cicio físico basado en la fuerza y resistencia podría ser positivo para la reducción de la lipohi-
pertrofia pero, a la vez, ser contraproducente en el caso de la lipoatrofia (pérdida de grasa en
la cara y/o extremidades), y demostró ser capaz de reducir un buen número de marcadores de
inflamación, lipídicos y de sensibilidad a la insulina.
CONSEJOS DIETÉTICOS EN CASO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS
A pesar de la eficacia del TARGA, aún existe progresión de la enfermedad y desarrollo de

infecciones oportunistas, lo que conlleva una posible afectación del estado nutricional, como se
ha señalado anteriormente.
La desnutrición puede aparecer en el curso de la infección por VIH; un porcentaje de pacien-
tes presentan pérdida de peso y otras complicaciones nutricionales como pérdida de masa
magra, reducción de la tasa de proteínas viscerales, alteraciones lipídicas y deficiencias de vita-
minas y minerales; algunas de ellas están relacionadas con el tiempo de supervivencia.
En pacientes sintomáticos existe mayor afectación del estado nutricional por las siguientes
causas:
458
• Ingesta deficiente de nutrientes por anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, cambios gustativos,
estrés emocional, angustia o depresión y problemas mecánicos para ingerir los alimentos.
• Malabsorción y diarrea por diferentes causas.
• Aumento de las necesidades de nutrientes por fiebre y sepsis debidas a infecciones oportu-
nistas, con aumento del metabolismo, excreción urinaria de nitrógeno y repleción durante el
período de recuperación.
Un control nutricional mediante parámetros antropométricos permite detectar y evaluar los

cambios en el estado nutricional más rápidamente. Se completarán con pruebas analíticas en
las que se incluyen la albúmina, prealbúmina, transferrina y un hemograma.
Está indicado un soporte dietético-nutricional más agresivo si el paciente ha perdido un 5-
10% de su peso habitual durante los 6 meses anteriores; éste consiste en la combinación de
consejos dietéticos, uso de suplementos nutricionales y nutrición enteral. Asimismo, se acon-
seja iniciar la intervención nutricional lo más pronto posible para mayor efectividad (19).
Consejos generales para aumentar de peso
Se aconseja incrementar el consumo de alimentos muy energéticos, como aceites, mante-

quilla, nata, margarina, quesos, crema de leche, féculas (como arroz, pasta, patatas), chocolate,
azúcar, miel, mermeladas, galletas, dulces, etc., siempre que no haya contraindicaciones.
Asimismo, se aconseja aumentar la ingesta de alimentos ricos en proteínas: carnes, aves, hue-
vos, quesos, leche, yogur, pescado, legumbres y frutos secos.
Evitar comer productos descremados, light o «bajos en calorías». No llenarse de alimentos
de mucho volumen y poco valor calórico, como verduras, ensaladas verdes y caldos.
Se aconseja comer poco y a menudo; por ejemplo, hacer 3 comidas principales (desayuno,
comida y cena) y 3 colaciones de tipo snack o suplementos, comiendo cuando apetezca.
Se aconsejan bebidas nutritivas, como batidos, yogur líquido y suplementos dietéticos líqui-
dos.
Recetas para preparar batidos hipercalóricos/hiperproteicos
• «Enriquecer» la leche: a 1 litro de leche entera añadir un vaso de leche descremada en polvo
y disolver. Utilizar esta leche para preparar batidos de leche con saborizantes en polvo con
sabor a chocolate, café, vainilla y jarabes de fruta.
• Leche con una cucharada de helado de chocolate o crema de cacao. Batir todo junto. Añadir
azúcar si se desea.
• Vaso de yogur natural o leche entera. Miel o azúcar. Melocotón en almíbar o plátano. Batir
todo junto.
• Vaso de yogur o queso fresco. Plátano, fresas con miel o azúcar. Vainilla o canela. Batir todo
junto.
459
Tabla 21-3. Consejos para aumentar las proteínas y calorías de la dieta

Leche Como bebida y en cocciones cuando sea posible.
Enriquecer la leche con leche en polvo desnatada o entera (10 cucharadas de leche
en polvo por litro de leche). Puede utilizarse esta leche para preparar batidos,
postres, sopas y purés, o bien tomarla con cereales, cacao en polvo o jarabes de
fruta.
Añadir fruta fresca o en almíbar para preparar batidos.
Agregar una cucharada de leche en polvo a los purés.
Añadir salsa bechamel a platos como verduras, pastas o patatas.
Quesos Fundido en tortillas, bocadillos, en purés de verduras, hamburguesas, etc.
Rallado en sopas, cremas, purés, pasta, tortillas, suflés, crepes, verduras, etc.
Troceado en ensaladas de todo tipo: en ensalada verde, de arroz, de pasta, patata,
de legumbres
Yogur Utilizarlo para preparar batidos con frutas.
Añadirle cereales de desayuno, frutos secos, azúcar, mermelada, miel.
Añadirlo a postres en general.
Añadirlo a salsas para ensaladas
Enriquecerlo con leche en polvo o leche condensada.
Huevos Trocear huevo duro y añadirlo a sopas, verduras o purés.
Batirlo y agregarlo a purés de patata, sopas, cremas, salsas, pan frito, crepes…
Añadir claras de huevo batidas o huevo entero batido a rellenos de pasteles de
verduras, bechamel, etc.
Añadir más claras a postres como flan o natillas.
Es importante que el huevo batido se cueza durante la preparación del plato.
No añadirlo crudo.
Carnes Trocearlos y añadirlos a platos de verdura, ensalada, guisos, salsas o sopas.
y pescados Rellenar tortillas, patatas al horno, berenjenas, calabacines, quiches, pizza,
bocadillos, pimientos.
Añadirlos a sopas, legumbres, etc. (potajes, cocidos)
Cereales Agregar a la leche, yogures, purés y salsas, cereales de desayuno, cereales
instantáneos, sémola de arroz, de trigo, tapioca, puré de patata instantáneo
Legumbres Añadir lentejas, garbanzos, judías blancas, guisantes, a sopas, purés, guisos,
ensaladas, verdura
Galletas Consumirlas troceadas principalmente en desayunos y meriendas
Pan Agregar pan frito (picatostes) a las sopas y purés.
Aceite de Agregarlos a salsas, postres, purés de todo tipo, cremas, arroz y otros platos.
oliva y otras Utilizar nata, crema de leche, mantequilla, mayonesa y otras salsas.
grasas
Frutos secos Trocearlos y añadirlos como complemento a salsas, guisados, estofados.
y frutas secas, Mezclarlos con fruta, cereales de desayuno, yogur, verduras.
semillas y
germen de trigo
Azúcar, miel, Agregar a zumos, batidos y postres en general.
chocolate, merme-
lada, cacao en polvo
460
• Vaso de leche. Zumo de piña con medio plátano maduro. Batir todo junto.
A estos batidos se les puede añadir crema de leche para aumentar su valor calórico.
Consejos generales en caso de anorexia y sensación de saciedad precoz
Se aconsejan ingestas frecuentes y de pequeña cantidad. Es aconsejable tener siempre a

mano alimentos que apetezcan, de tipo snack o para picar. Se aconseja seleccionar alimentos y
líquidos lo más nutritivos posible, con alta densidad calórica. Es mejor comer cuando se tiene
apetito y no esperar a la hora «tradicional» de las comidas, aprovechando los momentos del día
en que se tenga más hambre.
Es aconsejable ir probando diferentes alimentos para ofrecer variación y estímulo máximos.
Puede aumentarse el apetito con un paseo al aire libre antes de las comidas, así como comien-
do en un ambiente agradable y en compañía.
Se aconseja utilizar alimentos precocinados o que requieren poca preparación, o que estén
preparados por amigos y/o familiares.
Es mejor beber líquidos entre las comidas y no al mismo tiempo. Hay que beber suficiente
líquido (aproximadamente 2 litros al día para evitar la deshidratación).
Es aconsejable evitar alimentos con mucho olor.
Se aconseja la utilización de suplementos dietéticos (hipercalóricos/hiperproteicos), ya sea
de alimentos naturales y/o fórmulas comerciales, con o sin fibra, de diferente densidad calóri-
ca y proteica, de contenido variable de aceite de triglicéridos de cadena media (MCT) y de sabo-
res diferentes. Las cantidades serán variables según las necesidades, la tolerancia y la capaci-
dad de ingesta oral.
Se puede plantear la posibilidad de utilizar estimulantes del apetito (acetato de megestrol).
Consejos generales en caso de diarrea
Existen varias manipulaciones de la dieta que pueden afectar el número y el aspecto de las
deposiciones y proporcionar un alivio de los síntomas.
Hay que evaluar el componente de la dieta (lactosa, fibra, grasa) que más alivia los síntomas,
aunque en caso de malabsorción el componente de grasa en la ingesta es el factor de más
importancia.
Para reducir la cantidad de fibra/residuo
Evitar alimentos ricos en fibra, como los productos integrales (pan, galletas, tostadas, arroz
y pasta integral). Es preferible tomarlos refinados o blancos.
Sustituir los cereales del desayuno con fibra (muesli, etc.) por otros con menos fibra (arroz
hinchado, copos de maíz, etc.).
Evitar las legumbres (judías secas, garbanzos, lentejas, guisantes, habas y soja) y las verdu-
ras con bastante fibra (col, coliflor, alcachofas, etc.).
461
Evitar el consumo de verduras y hortalizas, sobre todo las que tienen la piel dura y semillas.
Se permiten pequeñas cantidades de determinadas verduras cocidas (zanahoria, calabaza, cala-
bacín sin piel).
Evitar las frutas, los frutos secos (avellanas, almendras, ciruelas secas, etc.) y las mermela-
das de frutas con piel y semillas. Se permiten pequeñas cantidades de fruta cocida (manzana
cocida o al horno, pera cocida, melocotón en almíbar, etc.)
Para aumentar la cantidad de pectina (fibra que puede tener un efecto astringente en la dieta)
se debe incluir: manzana, mejor rallada y oscurecida, patata hervida, si es posible chafada o en
puré, compota, peras, plátano maduro, albaricoques y néctares de estas frutas. Algunos auto-
res recomiendan incluir cierta cantidad de salvado de avena por el contenido de fibra soluble.
Para reducir la cantidad de lactosa
Evitar la leche, ya sea entera, semidescremada o descremada, condensada o evaporada, los

productos que llevan leche añadida, como puré de patata y cereales, o postres lácteos, como
flanes, natillas y helados.
Se pueden utilizar leches especiales bajas o sin lactosa o licuado de soja enriquecida con cal-
cio y vitaminas.
Generalmente, la poca cantidad de lactosa que contiene el yogur puede ser mejor tolerada
por algunas personas, en especial los yogures «bioactivos» naturales o fermentos como el kéfir.
También son mejor tolerados los quesos con poca grasa (tipo Burgos, Villalón, etc).
Para reducir la cantidad de grasa
Limitar las fuentes de grasa en la dieta: aceites, mantequilla, margarinas, manteca de cerdo,
mayonesa, nata, crema de leche.
Limitar el consumo de carnes y pescados con alto contenido de grasa, como partes grasas
del cerdo, cordero, gallina, oca, pato, hamburguesas comerciales, pescado azul, embutidos tipo
chorizo, sobrasada, salami, mortadela, lomo embuchado, beicon, salchichas, butifarras, patés.
Son preferibles la carne y el pescado con poca grasa: pollo (sin piel ni grasa visible), pavo,
conejo, caballo, partes magras de ternera y cerdo, jamón dulce, carne picada magra, pescado
blanco (merluza, rape, lenguado y mero).
Evitar leche, yogures, quesos y postres lácteos con alto porcentaje de grasa, como los yogu-
res enriquecidos, los «petit suisse», quesos cremosos, semicremosos, secos o de tipo azul y
sustituirlos por sus equivalentes descremados.
Evitar los aguacates, aceitunas, frutos secos y semillas.
Evitar el chocolate, cacao y productos que lo contengan.
Evitar los productos de bollería o pastelería tipo croissant, ensaimada, hojaldres con nata o
crema, etcétera.
Evitar cocciones que utilicen mucha grasa, como fritos, rebozados, salsas, sofritos, cremas.
462
Se pueden utilizar productos comerciales de nutrición enteral como suplementos. Hay que
evaluar la composición de cada producto y su tolerancia para cada individuo. Es preferible
seleccionar productos sin residuos ni lactosa, polimérica si no existe malabsorción. En este
caso, es preferible un producto químicamente definido saborizado, bajo en grasa y con mayor
aporte de aceite MCT.
Es aconsejable administrar suplementos de vitaminas y minerales según los aportes diarios
recomendados.
Hay que aconsejar al paciente que no disminuya su ingesta para reducir el número de depo-
siciones, sino mantener una alimentación fraccionada. Además, debe evitarse el café y las bebi-
das alcohólicas.
Consejos generales en caso de náuseas
Se aconsejan comidas de poco volumen y frecuentes.

Evitar beber líquidos con las comidas; es mejor antes o después.
Se aconseja comer lentamente y masticar bien. Hay que descansar entre las comidas, pero
no acostarse de inmediato.
Se debe comer en un ambiente relajado y agradable.
Es mejor seleccionar alimentos de consistencia blanda, que estén poco condimentados y ten-
gan poco olor.
Son preferibles los alimentos y/o preparaciones con poca grasa (p. ej., prescindir de fritos,
salsas y sofritos).
Es mejor evitar los olores de cocina; pedir a alguien que prepare las comidas y comer en una
habitación bien ventilada.
Probar comidas secas si se toleran mejor, como bocadillo, pizza fría, galletas, crackers con
queso/jamón.
Se aconseja evitar los alimentos que provocan náuseas para evitar rechazos y comer en el
momento en que apetezca.
Consejos generales en caso de vómitos
Cuando sea posible, se debe mantener la ingesta de líquidos y calorías, con sorbos frecuen-
tes de líquidos, e ingerir aquellos que tengan calorías, no solamente agua:
• Las bebidas carbonatadas ayudan a calmar el estómago, como colas, refrescos y tónicas.
• Sorbetes de fruta, helados y gelatinas de fruta, así como zumos de fruta, ya sean naturales o
envasados.
Al recuperarse de los vómitos, la leche, en sus diversos productos y preparaciones, es muy

útil para proporcionar nutrientes. Véase el apartado sobre recetas de batidos.
463
Comer galletas o tostadas secas antes de levantarse puede ser de utilidad a veces. Los ali-
mentos salados, tipo tostadas y crackers, a veces se toleran mejor. Los alimentos sin salsas ni
especias fuertes, como arroz, patatas, pollo y pescado, son más aconsejables.
Si no apetece «comida caliente», los bocadillos también son nutritivos, ya sean de jamón,
queso, atún, tortilla, etc.
Incluir un suplemento dietético si la ingesta de nutrientes con alimentos naturales es insufi-
ciente.
Consejos para reducir el riesgo de infecciones alimentarias (2)
Comprar los alimentos en un establecimiento limpio; no comprar a vendedores ambulantes

alimentos como helados, frankfurt, etc. Guardar los productos inmediatamente al llegar a casa.
Comprobar y respetar las fechas de caducidad.
Comprobar que las temperaturas de la nevera y el congelador sean correctas (entre 0 y 5, y
–18 °C, respectivamente).
Descongelar los alimentos correctamente, o sea, dentro de la nevera o microondas, y no al
aire libre.
No volver a congelar los alimentos descongelados.
Cocinar correctamente según las instrucciones del equipamiento.
Recalentar los alimentos a temperaturas suficientemente altas.
No recalentar más de 2 veces.
Guardar los alimentos crudos y cocidos por separado.
Evitar consumir alimentos crudos: huevos, pescados, carnes y marisco. No utilizar los hue-
vos con cáscara rota.
Evitar comer los alimentos con moho.
Utilizar productos lácteos pasteurizados. Evitar los quesos fermentados de tipo Brie,
Camembert, etc.
Lavarse las manos correctamente y tapar cortes y heridas antes de manipular los alimentos.
Lavar las frutas y las verduras en agua con unas gotas de lejía.
Algunos autores recomiendan un control del agua, especialmente para enfermos con CD4 <
200 cél/µL, para reducir el riesgo de infección por Cryptosporidium. Se aconseja hervir el agua
para la cocción o su consumo, o utilizar un filtro de agua que filtre un tamaño de menos de 1
µm (para así filtrar las esporas de Cryptosporidium).
Mantener los animales domésticos fuera de la cocina. Lavarse las manos después de tocar
los animales.
Coinfección VIH-Hepatitis crónica
La coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) constituye una de las más comunes y tras-
cendetes comorbilidades en el paciente VIH. El tratamiento de la hepatitis crónica por VHC se
realiza con la combinación de interferón pegilado y ribavirina, además de otras fármacos.
464
Un aspecto importante en el éxito del tratamiento de la hepatitis C es el manejo adecuado de

los efectos adversos de los fármacos.
La intervención dietético-nutricional se debe enfocar en el tratamiento de algunos de estos
efectos secundarios (20,21): anorexia, pérdida de peso, disminución de masa muscular, hiper-
trigliceridemia, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,
xerostomía), astenia, anemia. Para ello es aconsejable la realización de controles regulares, que
incluyan antropometría (peso, pliegues cutáneos y circunferencias) y análisis de la composición
corporal con BIA, parámetros de laboratorio, datos clínicos y signos físicos, valoración de la
ingesta y cálculo del cubrimiento de las necesidades nutricionales. Una vez realizada la valora-
ción del estado nutricional, se indicará la dieta y los consejos dietético-alimentarios adecuados a
cada situación. La periodicidad de los controles dependerá del estado nutricional en las visitas.
De manera específica la dieta en la hepatitis crónica debe ser hipolipídica, normoproteica,
hiposódica (sólo en el caso de descompensación ascítica), con supresión absoluta del alcohol,
y mantener una buena hidratación. Es importante mantener una ingesta proteica ajustada al
peso corporal para mantener la masa muscular. En concreto, se recomienda 1 gramo de prote-
ína por kilogramo de peso en la dieta diaria, para ayudar a la regeneración de las células hepá-
ticas en pacientes no cirróticos. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar encefalopatía.
Algunos expertos promueven la reducción importante o eliminación de la proteína animal de la
dieta (40 g de proteína al día). Sin embargo, los consensos actuales indican que la restricción
proteica (entre 0,6-0,8 g /kg/día) sólo debe ser establecida en pacientes cirróticos con encefalo-
patía aguda, hasta poder resolver la situación responsable de la encefalopatía, y en los casos de
encefalopatía crónica. De esta forma, se recomienda la restricción proteica en la fase inicial y
progresar tan pronto como sea posible a dietas hiperproteicas (1-1,2 g de proteína por kg de
peso al día) (20).
Enfermedad renal
Está demostrada la relación bidireccional entre la enfermedad cardiovascular y la enfermedad

renal crónica. Entre los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal
están las alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento antirretroviral, el síndrome meta-
bólico (que incluye obesidad abdominal, hipertensión arterial e inflamación crónica), la infección
por hepatitis C y la exposición continuada a fármacos potencialmente nefrotóxicos (11).
El manejo dietético consistirá en primer lugar en la prevención de la disfunción renal, es decir
en el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular mediante una dieta adecuada para el
control metabólico y el control del peso. En el caso de pacientes con diabetes, proteinuria o dis-
función de la función renal, se seguirán las recomendaciones de la National Kidney Fundation (23).
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Como se ha dicho anteriormente, la introducción del TARGA ha disminuido de forma impor-

tante la prevalencia de desnutrición en estos pacientes. La nutrición artificial (suplementación
465
oral, la nutrición enteral y la nutrición parenteral) deberá ser considerada en los pacientes des-
nutridos o en riesgo de desnutrición que no puedan, no deban o no quieran alimentarse por vía
oral con alimentos naturales, según las normas del Ministerio (2) o en los que la intervención
dietética no haya dado suficientes resultados.
Se han realizado pocos estudios de alimentación oral y/o nutrición artificial en pacientes VIH
positivos y estos demostraron que la ambas tienen efectos positivos en aquellos pacientes con
patrón de pérdida de peso por ayuno (por falta de aporte o aprovechamiento de nutrientes),
siendo su papel limitado en los pacientes con wasting syndrome (2). Sin embargo, un reciente
meta-análisis concluye que, dad la variabilidad y los pocos estudios realizados, existen limita-
ciones para afirmar conclusiones en relación a los efectos de la suplementación de macronu-
trientes, en la morbimortalidad, pero sí en aumento del aporte de calorías, proteínas y peso (23).
La terapia nutricional está indicada cuando se produce una pérdida de peso significativa
(superior al 5% en 3 meses) o pérdidas significativas de masa celular activa (superior al 5% en
3 meses). Asimismo, se debe considerar cuando el índice de masa corporal es inferior a 18,5
kg/m2, en pacientes con ingesta oral inferior a 1.000 Kcal/día y 30 g de proteínas en pacientes
con franca desnutrición o disfagia, pacientes con malabsorción- maladigestión, pacientes con
mala adherencia al TARGA o con infecciones oportunistas o tumores (2,19).
Indicaciones de nutrición artificial
• Fracaso de intervenciones dietéticas y o suplementos para mantener o mejorar el estado

nutricional
• Anorexia/ desnutrición importante
• Patología gastrointestinal con absorción reducida
• Imposibilidad de la ingesta
Selección de la fórmula de nutrición artificial
• Función del tubo intestinal normal: utilizar la fórmula estándar completa de proteínas intac-
tas, de densidad calórica apropiada, con o sin fibra.
• Función del tubo gastrointestinal alterada: utilizar la fórmula hidrolizada con péptidos y/o
aminoácidos, baja en grasa (5-15 %), sin residuos/fibra ni lactosa.
• Adaptar los productos según la enfermedad concomitante (insuficiencia hepática o renal,
etc.).
• Utilizar productos comerciales estériles.
Vía de administración
• Oral
• Entérica
466
A corto plazo: sonda nasogástrica (es más barata, supone menos complicaciones, man-
tiene la función intestinal y resulta más fácil de emplear, pero no debe usarse si existen
lesiones u obstrucción del esófago, úlcera péptica, aclorhidria, refiujo o vómitos graves)
o nasoduodenal (previene el riesgo de refiujo/aspiración).
A largo plazo: gastrostomía (percutánea endoscópica), que evita la laparotomía, siempre
que no exista obstrucción gástrica/esofágica, cirugía gástrica previa, úlcera activa, ascitis,
refiujo grave o varices esofagogástricas.
Se han presentado resultados del beneficio de esta vía de soporte nutricional a largo plazo
para estos enfermos. Parece la vía de elección que permite mejorar el estado nutricional y la
calidad de vida de forma segura y cómoda al mismo tiempo, permitiendo al enfermo llevar su
vida de la forma más normal posible. La experiencia en nuestro centro ha sido positiva.
Deseo expresar mi agradecimiento a la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital Germans Trias i Pujol.
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468
Capítulo 22
Tratamiento Antirretroviral para Adultos

y adolescentes: año 2013
José M.ª Gatell, Bonaventura Clotet, Daniel Podzamczer,
José M.ª Miró, Josep Mallolas, Laura Zamora
Introducción Recomendaciones
Cuándo empezar Monitorización
Infección por VIH-1 establecida Monitorización de la respuesta al tratamiento
Consideraciones especiales para el inicio del Pruebas de resistencia y tropismo
tratamiento Monitorización de la toxicidad del tratamiento
Recomendaciones Monitorización terapéutica y farmacogenética
Con qué empezar Recomendaciones
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos Cuándo cambiar y qué cambiar
de nucleósidos y nucleótidos Cambio por fracaso virológico
Inhibidores de la transcriptasa inversa no Mujeres embarazadas
análogos de nucleósidos Profilaxis pre y post exposición
Inhibidores de la proteasa Conclusiones
Inhibidores de la integrasa Bibliografía
Inhibidores de la entrada
INTRODUCCIÓN
Los datos actuales apoyan el principio de que no existe un límite de CD4+ por encima del
cual esté contraindicado el tratamiento. La evidencia a favor del tratamiento aumenta a medida
que el recuento de CD4+ disminuye. La predisposición del paciente para realizar el tratamiento
debe confirmarse antes de iniciarlo. Se recomienda iniciar el tratamiento antes de que el
recuento de CD4+ caiga por debajo de 500 céls/µL en los pacientes asintomáticos, en todos los
pacientes que presenten síntomas y en todos aquellos con comorbilidades, independientemen-
te del recuento de linfocitos CD4+. En los pacientes asintomáticos con más de 500 CD4+ céls/mL
y sin comorbilidades, debería también considerarse el inicio del tratamiento. Los fármacos para
el tratamiento inicial y para los tratamientos consecutivos deben elegirse de forma individuali-
zada, particularmente en el contexto de procesos intercurrentes. Los pacientes en tratamiento
antirretroviral deben controlarse de forma regular. Debe detectarse el fracaso virológico lo antes
posible y adecuar el tratamiento cuanto antes. El objetivo del tratamiento, aún en el rescate de
Nota: Las recomendaciones y la estructura de este capítulo están basadas en las guías de la IAS-USA del año 2012 publi-
cadas por Thompson MA y cols (1). Las modificaciones y actualizaciones reflejan exclusivamente la opinión de los auto-
res de este capítulo.
469
pacientes con muchos tratamientos previos, es la supresión del ARN del VIH-1, por debajo de
los límites de detección de las técnicas comerciales ultrasensibles disponibles.
Los avances realizados en el tratamiento antirretroviral permiten actualmente numerosas
opciones terapéuticas con pautas potentes y bien toleradas que se pueden mantener durante
muchos años. A pesar de que la erradicación de la infección por el VIH sigue lejos de nuestro
alcance, el tratamiento antirretroviral eficaz se asocia con una fuerte disminución de los proce-
sos definitorios de sida tradicionales, de otras complicaciones no incluidas en la definición y de
su mortalidad asociada.
Desde la aparición de la guía 2010 de la IAS-USA para el tratamiento antirretroviral (2) han
aparecido nuevos e importantes datos en relación al momento del inicio del tratamiento, mejo-
res opciones para las pautas iniciales y siguientes y nuevas recomendaciones de monitoriza-
ción. Así mismo, hay datos de particular importancia en circunstancias especiales como el
embarazo, coinfección por hepatitis B y C, patología renal asociada al VIH, enfermedad cardio-
vascular y primoinfección VIH. Los nuevos datos derivan del análisis de ensayos clínicos y
cohortes epidemiológicas que han esclarecido el importante papel del tratamiento antirretrovi-
ral en la disminución de eventos graves no definitorios de sida asociados con la replicación no
controlada del VIH. Además, los nuevos datos han confirmado la gran importancia del trata-
miento antirretroviral en la prevención de la transmisión del VIH. A pesar de que el acceso al
tratamiento antirretroviral eficaz sigue siendo inadecuado a escala global, estas recomendacio-
nes representan el estándar óptimo de tratamiento al que cualquiera debería aspirar.
La calidad y el nivel de la evidencia se califican según una escala (Tabla 22-1) que se ha adap-
tado previamente a partir de las escalas de calificación publicadas (3).
Tabla 22-1. Nivel de evidencia de las recomendaciones [3]

Categoría, Grado Definición
Intensidad de las recomendaciones
A Fuerte evidencia para apoyar la recomendación
B Moderada evidencia para apoyar la recomendación
C Insuficiente evidencia para apoyar la recomendación
Calidad de las recomendaciones
Ia Evidencia a partir de 1 o más ensayos clínicos aleatorizados, controlados y
publicados en revistas científicas
Ib Evidencia a partir de 1 o más ensayos clínicos aleatorizados, controlados y
presentados como abstracts en reuniones científicas
IIa Evidencia a partir de ensayos clínicos no aleatorizados o estudios de cohortes
o caso-control publicados en revistas científicas
IIb Evidencia a partir de ensayos clínicos no aleatorizados o estudios de cohorte
o caso-control presentados como comunicaciones en reuniones científicas
III Evidencia basada en opiniones de los autores y otros expertos
470
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PARA ADULTOS
CUÁNDO EMPEZAR
Infección por VIH-1 establecida
La decisión de cuándo empezar el tratamiento antirretroviral (ART) debe tener en cuenta los
beneficios del tratamiento sobre la morbilidad y mortalidad frente a los riesgos potenciales de
toxicidad, aparición de resistencias, interacciones farmacológicas y los costes e inconvenientes
de un tratamiento para toda la vida. Los principios del tratamiento no han cambiado: la supre-
sión viral mantenida restaura y preserva la función inmunológica, disminuye las enfermedades
oportunistas y la mortalidad. El paciente debe estar dispuesto y preparado para cumplir el tra-
tamiento entendiendo que la infección por VIH es una enfermedad crónica que requiere un tra-
tamiento de por vida. Los nuevos fármacos antirretrovirales y las neuvas pautas de tratamien-
to hacen que la balanza del riesgo-beneficio del tratamiento se decante hacia el tratamiento pre-
coz. Las pautas más potentes, mejor toleradas y con menor cantidad de pastillas han aumenta-
do la proporción de pacientes que inician el tratamiento antirretroviral y consiguen una supre-
sión viral duradera, con lo que se preservan opciones terapéuticas futuras. El paciente debe
estar preparado y dispuesto a realizar adecuadamente el tratamiento antirretroviral (4). No se
conoce cuál es el beneficio del tratamiento antirretroviral en pacientes controladores de élite
(carga viral indetectable sin tratamiento antirretroviral) ni en los no progresores a largo plazo
(pacientes con cifras de CD4 > 500/mL y carga viral < 1.000 copias/mL, de forma mantenida sin
tratamiento antirretroviral). El beneficio del tratamiento antirretroviral en la infección aguda
asintomática no está tan bien estudiado como en la infección aguda sintomática. Finalmente,
no hay una cifra de CD4 en el que esté contraindicado empezar el tratamiento. Sin embargo, la
fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia que respaldan el inicio del tratamiento
aumentan a medida que el recuento de CD4 disminuye y cuando están presentes ciertas comor-
bilidades.
A medida que los riesgos asociados a los ART van disminuyendo, aumenta la preocupación
por el mayor riesgo de mortalidad y morbilidad asociadas a una viremia no tratada de larga
evolución, independientemente del recuento de células CD4+. La replicación incontrolada del
VIH y la activación inmune conducen a un estado inflamatorio crónico que provoca lesiones en
órganos diana y co-morbilidades que antes no se asociaban a la infección por VIH. Los datos
prospectivos observacionales de cohortes y ensayos clínicos han demostrado claramente una
peor evolución en los que empiezan el tratamiento ART con recuentos de CD4+ por debajo de
350 céls/mL o en los que tienen una enfermedad por VIH sintomática (2,3). La fuerza de la evi-
dencia que apoya el inicio del tratamiento aumenta a medida que nos movemos del estrato de
CD4+ por encima de 500 céls/mL, al de entre 350 céls/mL y 500 céls/mL, y a inferior a 350
céls/mL. Además, varios estudios han demostrado que la supervivencia de las personas con
infección por VIH sigue siendo más corta que la de la población general, aún con recuentos de
CD4+ altos (5,6), aunque podemos acercarnos a ella si no hay factores de riesgo asociados y si
el tatamiento antirretroviral se inicia cuando la cifra de linfocitos CD4+ está por encima de las
350 céls/mL.
471
Se ha demostrado que esta disminución de la supervivencia se relaciona con procesos gra-

ves no definitorios de sida, atribuibles a la activación inmune crónica y a la lesión inmune
potencialmente permanente que se asocia con la depleción inmune prolongada. En varias
series de datos recientemente analizados, estos eventos se asociaron con niveles de replicación
viral elevados y marcadores de activación inmune y de coagulación (incluidos D-dímero, inter-
leukina (IL-6), o la proteína C- reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). La mortalidad por eventos
no sida supera actualmente la de las infecciones o neoplasias oportunistas en personas que
están con tratamiento ART eficaz (7).
La recomendación de iniciar precozmente el tratamiento antirretroviral se basa en la eviden-
cia y en los datos de los que disponemos, a pesar de que ningún ensayo aleatorizado y contro-
lado haya definido el momento óptimo de inicio.
En la colaboración HIV-CAUSAL (8), se observó un descenso constante y significativo de la
supervivencia libre de sida a medida que disminuía la cifra de CD4 al inicio del tratamiento anti-
rretroviral. La probabilidad de sida o muerte aumentó un 38% cuando el tratamiento se inicia-
ba con una cifra de CD4 < 350 céls/mL, respecto al inicio del tratamiento con CD4 > 500 céls/ mL.
La cohorte de seroconversores CASCADE (9), con más de 9.000 pacientes, confirmó el benefi-
cio de iniciar el tratamiento antirretroviral cuando la cifra de CD4 es < 500 céls/mL. El estudio
COHERE (10), con 75.336 pacientes incluidos, analizó el valor pronóstico de la cifra de CD4 tras
la supresión virológica obtenida con el tratamiento antirretroviral y concluyó que cuanto más
alta es la cifra de CD4 menor es el riesgo de sufrir nuevos eventos definitorios de sida, menor
mortalidad por cualquier causa y menor mortalidad no relacionada con el sida, en todos los
estratos de CD4 hasta 500 céls/mL, y que la progresión de la enfermedad disminuía ligeramen-
te por encima de 500 céls/mL.
Además, otros estudios de cohortes también han observado que cuanto mayor es la cifra de
CD4 tras el tratamiento antirretroviral, mayor es el beneficio sobre la supervivencia, lo que
implica que empezar precozmente el tratamiento antirretroviral puede mejorar la evolución. En
la cohorte Athena (11), la edad mayor, un nadir de CD4 menor y una carga viral plasmática
mayor al inicio del tratamiento antirretroviral fueron predictores independientes de una mala
recuperación inmunológica, que conllevó una mayor mortalidad y morbilidad. Además, el estu-
dio 052 de la HIV Prevention Trials Network (HPTN) en 1.763 parejas VIH-serodiscordantes con
recuentos de CD4 entre 350- 550 céls/mL mostró que el inicio inmediato de la terapia se asoció
a una reducción del 41% en los eventos graves de fase 4 definidos por la OMS, tuberculosis pul-
monar (TB), infecciones bacterianas severas y muerte. Dado que el estudio fue llevado a cabo,
en gran parte, en países con ingresos medios y bajos, el análisis de objetivo clínico principal
estuvo dirigido principalmente por la tuberculosis (12).
En un registro de 20.775 personas infectadas por el VIH y 215.158 personas no infectadas, la
incidencia de la mayoría de cánceres no era superior en personas infectadas con recuento de
CD4 ! 500/mL respecto a las personas no infectadas, o bien eran mucho menores, lo que apoya
también el inicio precoz del tratamiento antirretroviral. Varios estudios cruzados que analizan el
efecto del nadir de la cifra de CD4 sobre los marcadores del riesgo cardiovascular apoyan el ini-
472
cio precoz del tratamiento, a pesar de que no hay estudios en este momento que demuestren
que el tratamiento antirretroviral disminuya este riesgo (13).
La concentración de VIH en plasma y líquido seminal está relacionada con la probabilidad de
transmisión sexual del virus. La reducción de la carga viral debida al tratamiento antirretroviral
disminuye la probabilidad de transmisión, como se confirma en el estudio 052 del HTPN (12),
en el que el tratamiento antirretroviral mostró una eficacia del 96% en la reducción de la trans-
misión del VIH (14). Esta reducción en la transmisión también se ha mostrado en hombres con
alto riesgo que tienen sexo con hombres, aunque la supresión viral en plasma no garantiza la
supresión en el semen, especialmente en presencia de inflamación. Además, siguen siendo
muy frecuentes otras infecciones transmitidas por vía sexual, como el virus de la hepatitis C y
la sífilis, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres, subrayando así la importan-
cia del uso del preservativo (15).
Se ha observado que en comunidades con un alto uso del tratamiento antirretroviral existe
una asociación entre « cargas virales comunitarias» reducidas y tasas de infección más bajas
(16). El uso del tratamiento antirretroviral como medida de prevención supone un importante
objetivo para la sanidad pública, especialmente en ausencia de una vacuna u otras medidas de
prevención más asequibles y de alta eficacia que no sean el uso del preservativo y la circunci-
sión masculina. Afortunadamente, las recomendaciones casi universales en expansión para el
tratamiento de las personas infectadas por el VIH en países desarrollados y en algunos países
Tabla 22-2. Recomendaciones de inicio del tratamiento antirretroviral en adultos naives con infección por
VIH-1 establecida1
Situación Recomendación Evidencia
Se aconseja TAR independientemente
del recuento de CD4
Infección VIH sintomática AIa
Mujer gestante AIa
ARN del VIH > 100.000 copias/ml AIIa
Rápida disminución de CD4 (> 100 cél/ml por año) AIIa
Coinfección por VHB o VHC AIIa, CIII
Alto riesgo cardiovascular BIIa
Nefropatía asociada al VIH AIIa
Primoinfección sintomática BIII
Alto riesgo de transmisión del VIH (parejas serodiscordantes) AIa
Edad > 60 años BIIa
Infección asintomática CD4 < 500/mL Se recomienda TAR
CD4 < 350/ ml AIa
CD4 350- 500 /mL AIIa
Infección asintomática CD4 > 500/ml Debe considerarse TAR excepto si el CIII
paciente es controlador de élite
(CV < 50 cp/mL), o presenta CD4 estables
o viremia baja sin TAR o no desea tomarlo
473
con ingresos medios hacen que las recomendaciones de tratamiento antirretroviral estén en
concordancia con los objetivos de la sanidad pública. Los retos actuales para estas recomenda-
ciones son los recursos económicos limitados, la necesidad de realizar el test de forma más
generalizada y la necesidad de mejorar las estrategias de compromiso hacia el manejo del VIH
y la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Consideraciones Especiales para el Inicio del Tratamiento
Embarazo. El tratamiento ART está indicado en todas las mujeres embarazadas para prevenir la
trasmisión del VIH al feto o al recién nacido y para mejorar la salud de la madre (15). Las muje-
res que ya estén en tratamiento en el momento de la concepción deben mantenerlo y adecuar-
lo si es necesario para evitar la toxicidad fetal, aunque no parece necesario retirar el tenofovir
ni el efavirenz, si ya lo estaban tomando. Si no se ha iniciado el tratamiento ART, debe empe-
zarse tan pronto como sea posible. Dado que la tolerancia a los fármacos puede complicar el
tratamiento en el primer trimestre, podría recomendarse el inicio del tratamiento, en aquellas
mujeres sin indicación urgente, a principios del segundo trimestre. Una vez empezado, debe
mantenerse el tratamiento ART para evitar las consecuencias adversas de su interrupción, inde-
pendientemente de la cifra de CD4 (17).
Coinfección por el Virus de la Hepatitis B (VHB). El riesgo de morbilidad y mortalidad hepáticas

está incrementado en personas coinfectadas por el VIH y por el virus de la Hepatitis B (VHB).
Aunque no está claro si el VHB empeora la historia natural del VIH, la posibilidad de tratar
ambas infecciones con los mismos fármacos proporciona un argumento a favor del tratamien-
to de todas las personas coinfectadas por VIH y HBV, en los que no esté contraindicado (18).
Coinfección por Virus de la Hepatitis C (VHC). La coinfección por VIH y VHC aumenta el riesgo
de morbilidad y mortalidad hepáticas (19). En algunos estudios, pero no en todos, se ha obser-
vado que el tratamiento del VIH reduce la progresión de la hepatopatía relacionada con el VHC.
Es posible que el tratamiento antirretroviral mejore la respuesta al tratamiento del VHC al mejo-
rar la función inmunitaria. Sin embargo, la evidencia de que el tratamiento del VHC es más efi-
caz en personas que reciben tratamiento antirretroviral está basada en la menor respuesta al
tratamiento del VHC en pacientes con cifras de CD4 < 500 céls/mL. Esta observación, junto a las
interacciones entre los fármacos antirretrovirales y los fármacos disponibles actualmente para
el tratamiento de VHC, justifican el retraso del tratamiento antirretroviral hasta finalizar el trata-
miento de la hepatitis por HCV en pacientes con cifras de CD4 > 500 céls/mL (20) .
Edad Avanzada y Nefropatías asociadas al VIH. Una edad superior a 60 años es indicación para
empezar el tratamiento antirretroviral, independientemente de la cifra de CD4. Las personas con
nefropatías asociadas al VIH deben empezar el tratamiento antirretroviral en cuanto se realice
el diagnóstico porque mejora la supervivencia y la función renal (21).
474
Aumento del Riesgo Cardiovascular. La infección VIH no controlada puede asociarse con un
aumento del riesgo CV (22). En el análisis multivariado de un estudio reciente realizado en
70.357 individuos (487 infectados por el VIH y 69.870 no infectados) se observó que tanto la ele-
vación de PCR (proteína C reactiva) como el VIH se asociaban de forma independiente con infar-
to agudo de miocardio (IAM). Con ambos factores de riesgo, el riesgo de IAM aumentaba más
de 4 veces (23). Se observó una fuerte asociación entre la mortalidad global o enfermedad CV
y ciertos biomarcadores específicos en los individuos infectados por el VIH. A pesar de que el
tratamiento antirretroviral reduce el nivel de algunos de estos biomarcadores, siguen siendo
elevados en comparación con los de individuos sanos no infectados por el VIH. En este momen-
to no se conoce la utilidad clínica de estos biomarcadores para determinar el momento de ini-
cio o la monitorización del tratamiento. Es importante controlar los factores de riesgo CV modi-
ficables en todas las personas con infección por VIH.
Infecciones Oportunistas. Es recomendable empezar precozmente el tratamiento antirretroviral,

tras el inicio del tratamiento de las enfermedades oportunistas (24). Sin embargo, puede ser
necesario el apoyo psicológico y logístico focalizados en la adherencia al tratamiento, así como
tener en cuenta las posibles interacciones entre fármacos que requieran modificaciones de las
dosis. En un estudio controlado realizado en Zimbabwe, en pacientes diagnosticados de meni-
nigitis criptocócica, los pacientes fueron randomizados a recibir tratamiento antirretroviral pre-
coz, al cabo de 72 horas del diagnóstico de la meningitis o al finalizar el tratamiento antifúngi-
co de 10 semanas, con 800 mg/día de fluconazol (25). El riesgo de muerte fue 2,5 veces mayor
en el grupo en que se empezó el tratamiento antirretroviral precozmente. En ambos grupos se
observó el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS), que no explicó el aumento
de mortalidad del primer grupo. El aumento de mortalidad del grupo que empezó precozmen-
te el tratamiento antirretroviral concuerda con la reciente interrupción del estudio COATS (26),
tras el análisis de los datos de seguridad. El tratamiento antifúngico en el primer estudio con-
sistió en fluconazol solo, y anfotericina B más fluconazol durante la inducción, seguido de flu-
conazol, en el estudio COATS. Por lo tanto, las personas infectadas por el VIH que presenten
meningitis criptocócica deben ser controladas y seguidas por expertos tras el inicio del trata-
miento antirretroviral, particularmente si la cifra de CD4 es < 50 céls/mL. Respecto al momento
de inicio del tratamiento antirretroviral tras el diagnóstico de tuberculosis, tres estudios rando-
mizados demostraron que el tratamiento antirretroviral precoz mejora la supervivencia libre de
sida, de los pacientes comparado con el inicio del tratamiento antirretroviral después de finali-
zar el tratamiento de la tuberculosis (27-29). El beneficio es mayor en personas con cifras de
CD4 < 50 céls/mL y en este subgrupo, el momento óptimo para el inicio del tratamiento antirre-
troviral es durante las dos primeras semanas del tratamiento de la tuberculosis. Los pacientes
con cifras de CD4 mayores que retrasaron el tratamiento antirretroviral hasta 8 o 12 semanas
después del inicio del tratamiento de la tuberculosis presentaron menor incidencia de IRIS y
otros eventos adversos. En los tres estudios, se observó una tendencia hacia una mayor super-
vivencia libre de sida, en todos los estratos de CD4. El beneficio fue mayor en los pacientes con
475
inmunodepresión avanzada y mayor incidencia de IRIS. Las muertes atribuibles al IRIS fueron
pocas. En un ensayo randomizado en 253 pacientes con VIH y meningitis tuberculosa, el inicio
del tratamiento antirretroviral entre las 2 y 8 semanas del tratamiento de la tuberculosis no se
asoció con una mejor supervivencia, y aquellos en los que se inició el tratamiento antirretrovi-
ral de forma precoz presentaron significativamente más eventos adversos graves. No está claro
si estos resultados se pueden generalizar porque la población de pacientes incluía una alta pro-
porción de usuarios de drogas por vía parenteral con hepatitis vírica subyacente; la mayoría de
las muertes se produjeron durante el primer mes de tratamiento, antes de que se pudiesen
observar los efectos del tratamiento antirretroviral y el riesgo de muerte se asoció a la grave-
dad de la meningitis tuberculosa. Por lo tanto, debe considerarse el inicio precoz del tratamien-
to antirretroviral en personas con VIH y con meningitis tuberculosa, pero bajo el control de un
experto, particularmente si la cifra de CD4 es inferior a 50 céls/mL.
Infección Aguda por VIH. Se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral en todas las perso-
nas con infección aguda por VIH sintomática. En ausencia de datos definitivos generados en
ensayos randomizados y controlados sobre los riesgos y beneficios del tratamiento de la infe-
cción aguda sintomática, existen varios argumentos a favor del inicio precoz del tratamiento
antirretroviral durante la infección aguda. El tratamiento precoz se asocia a una reducción de la
patología del tejido linfoide, con conservación de la función de los linfocitos, disminución del
ADN del VIH-1 asociadas a las células y una reducción transitoria del set point viral tras la inte-
rrupción del tratamiento (30). Los ensayos clínicos randomizados que comparan el inicio precoz
del tratamiento antirretroviral frente al tratamiento diferido, en individuos con infección aguda,
han demostrado una reducción en la velocidad de pérdida de CD4 tras la interrupción del trata-
miento de 6 a 15 meses en el grupo de tratamiento precoz frente al tratamiento diferido (31).
Una parte importante de la transmisión del VIH es atribuible a los individuos con infección
aguda. Estos individuos pueden tener niveles de ARN del VIH-1 en plasma y en secreciones
genitales considerablemente altas, lo que aumenta el riesgo de transmisión en cada encuentro
sexual. Así pues, el tratamiento precoz de las personas con infección aguda por VIH constituye
una prioridad como medida de prevención.
Recomendaciones
La disposición del paciente para iniciar el tratamiento es crucial antes de iniciarlo. No existe
un umbral de CD4 en el que esté contraindicado el inicio del tratamiento (BIIa). Se recomienda
el inicio del tratamiento en personas asintomáticas, cuando el recuento de CD4+ es igual o infe-
rior a 500 céls/µL (AIa para < 350 céls/µL, AIIa para < 500 céls/µL). En las personas asintomáti-
cas con recuentos de CD4+ por encima de 500 céls/µL y sin ninguna de las circunstancias espe-
ciales previamente mencionadas, debería considerarse el inicio del tratamiento (CIII). Se reco-
mienda tratamiento (Tabla 22-2) independientemente del recuento de CD4+ en todos los pacien-
tes con enfermedad por VIH establecida sintomática (AIa). En todos los niveles de CD4+, la deci-
sión de recomendar el inicio del tratamiento está determinada por el riesgo de progresión de la
476
enfermedad, que sugiere un rápido descenso del recuento de CD4+ (p.e. >100/µL por año) (1) o
un nivel plasmático de ARN del VIH-1 superior a 100.000 copias/mL (AIIa). Debe aconsejarse a
los pacientes mayores de 60 años que no retrasen el inicio del tratamiento antirretroviral (BIIa).
Debe ofrecerse tratamiento a todas las mujeres gestantes, como mínimo a partir del segundo
trimestre y no interrumpirlo después del parto (AIa). Debe iniciarse tratamiento antirretroviral
que contenga 2 fármacos activos anti-VHB en los pacientes con coinfección independien-temen-
te del recuento de CD4+ (BIIa). Igualmente, el tratamiento antirretroviral se recomienda con
cualquier nivel de CD4+ en la coinfección crónica por VHC (BIIa), aunque en los pacientes con
genotipos 2 ó 3 del VHC y recuentos de CD4+ altos, puede intentarse la erradicación del VHC
con tratamiento específico antes de empezar el tratamiento antirretroviral (BIII). Los pacientes
con enfermedad renal asociada al VIH deben iniciar el tratamiento antirretroviral independien-
temente del recuento de CD4+ (BIIa). Deben evitarse los fármacos con potenciales efectos
adversos sobre el riñón (tenofovir, indinavir, atazanavir) siempre que sea posible (AIIa). Se reco-
mienda el inicio del tratamiento antirretroviral en los pacientes con enfermedad CV activa o alto
riesgo CV, independientemente del recuento de CD4+ (BIIa). Los factores de riesgo modificables
de enfermedad CV, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo, deben tratarse
de forma agresiva en todos los pacientes, independientemente del uso del tratamiento antirre-
troviral (AIa). Se recomienda el tratamiento precoz de la primoinfección VIH sintomática para
prevenir la rápida progresión, para preservar la función inmunitaria y para limitar la transmisión
de la infección a la población de alto riesgo (BIIa). Una vez iniciado durante la primoinfección,
el tratamiento antirretroviral debe continuarse, excepto en el contexto de un ensayo clínico
(AIa). Los médicos deben seguir las recomendaciones de rutina de diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades concomitantes. Debe considerarse el inicio del tratamiento antirretroviral en
aquellas situaciones en las que exista alto riesgo de transmisión del VIH (p.e, parejas serodisco-
dantes para el VIH) (AIa). Sin embargo, esto no debe suplir las recomendaciones tradicionales de
prevención. Como parte de los cuidados de rutina debe asesorarse en la reducción del riesgo de
transmisión y se debe reforzar en cada una de las visitas médico-paciente (32).
CON QUÉ EMPEZAR
Las opciones para el tratamiento inicial en adultos que nunca han recibido tratamiento y con
virus sensibles a los fármacos siguen aumentando con nuevos fármacos y asociaciones a dosis
fijas (tablas 22-3a y 22-3b). Dado que el tratamiento se mantendrá de forma indefinida, la elec-
ción de la pauta debe tener en consideración la comodidad para el paciente, las potenciales toxi-
cidades y la tolerancia, que pueden afectar a la adherencia. El objetivo del tratamiento sigue
siendo la supresión mantenida de por vida de la replicación del VIH, previniendo la aparición de
resistencias, facilitando la recuperación inmunológica y mejorando la salud del paciente. Las
interacciones entre los fármacos antirretrovirales y con otros medicamentos son más frecuen-
tes a medida que las personas infectadas por el VIH envejecen y van necesitando otros medica-
mentos para los procesos que les afectan (33,34). Es de esperar que el coste del tratamiento
477
Tabla 22-3a. Tratamiento antirretroviral inicial recomendado y alternativas1
Recomendación Alternativas2 Comentarios

ITIAN + ITINN EFV/TDF/FTC (AIa) NVP + Hepatotoxicidad grave y rash
EFV + ABC/3TC3,4 (AIa) TDF/FTC o con NVP más frecuente si
en HLA-B5701 neg con ABC/3TC (BIa) CD4 > 250/mL en mujeres y
CV basal < 100.000 cp/mL RLP/TDF/FTC > 400/mL en hombres
(o RLP + ABC/3TC) (BIa)
IP/r + ITIANs3 DRV/r + TDF/FTC (AIa) DRV/r + ABC/3TC (BIII) IP alternativos: FOS/r y SQV/r
ATV/r + TDF/FTC (AIa) LPV/r4 + TFDF/FTC (BIa) pero las indicaciones como
ATV/r + ABC/3TC (AIa) con o ABC/3TC (BIa) TAR inicial son raras
CV < 100.000 cp/mL
INI + ITIANs3 RAL + TDF/FTC (AIa) RAL + ABC/3TC (BIIa) RAL cada 12 horas; los datos
ELV/cob/TDF/FTC5 (BIIb) con ELV/cob/TDF/FTC están li-
DLV+ABC/3TC5 (BIIb) mitados a 48 semanas
Notas: 1Ver tabla 22-1 para nivel de evidencia de las recomendaciones. Se recomienda las combinaciones a dosis fijas siem-
pre que sea posible. 2AZT/3TC es un componente alternativo de los ITIAN en las pautas con IP/r, raltegravir e ITINN, pero
el perfil tóxico de AZT reduce su utilidad. 3Se recomienda realizar la prueba del HLA-B*5701 antes de iniciar el tratamien-
to con abacavir para reducir el riesgo de hipersensibilidad. 4Debe evitarse el uso de abacavir o lopinavir/ritonavir en pacien-
tes con riesgo cardiovascular alto. 5Combinación pendiente de aprobación por parte de las autoridades sanitarias.
Tabla 22-3b. Pautas iniciales basadas en antagonistas del CCR5 sin ITIAN que pueden considerarse solo en
casos especiales1
Pautas Comentarios
Antagonistas CCR5 + MRV + TDF/FTC o ABC/3TC (CIII) Antes de prescribir MRV debe realizarse
ITIAN (sin ITINN, IP ni INI) tropismo para confirmar virus R5.
MRV no es eficaz en personas con virus
X4 o mixto X4/R5. Pocos datos de
MRV con TDF/FTC o ABC/3TC
IP/r + INI DRV/r + RAL (BIIa) Se están publicando datos con estas
(sin ITIAN) LPV/r + RAL (BIa) pautas. Son necesarios datos de ensa-
yos clínicos para una recomendación
formal
Notas: 1Ver tabla 22-1 para nivel de evidencia de las recomendaciones.
478
vaya adquiriendo importancia en el control del gasto sanitario. Los antirretrovirales genéricos
pueden reducir los costes y permitir el tratamiento de más individuos, pero será crucial asegu-
rarse que la selección no vuelva a la utilización de fármacos antiguos y tóxicos que ya no están
recomendados en las actuales guías. Además, las pautas complejas con fármacos no coformu-
lados pueden conllevar problemas de adherencia y pueden provocar un mayor gasto personal
en regiones donde los pacientes tienen copagos por cada prescripción (35).
La terapia inicial sigue basándose en la combinación de 2 análogos de los nucleós(t)idos
inhibidores de la transcriptasa inversa (ITIAN) y un tercer fármaco potente, generalmente un
inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), un inhibidor de la pro-
teasa potenciado con ritonavir (IP/r), un inhibidor de la integrasa (INI), o más raramente, un fár-
maco que bloquee el receptor de la quimiocina CC5 (CCR5). La elección de cada componente de
la pauta dependerá de las diferentes situaciones (Tablas 22-3a y 22-3b). La eficacia de los fárma-
cos no difiere entre los diferentes subtipos del VIH-1. Se prefieren las coformulaciones de fár-
macos y pautas completas con combinaciones a dosis fijas, por su conveniencia y la mejorar
adherencia al tratamiento (36). A medida que se dispone de fármacos más potentes y mejor
tolerados, crece el interés en regímenes que no incluyan ITIANs, pero no se dispone de las sufi-
cientes pruebas como para recomendarlos como pautas iniciales. Aún se dispone de algunos
fármacos antiguos, pero no tienen un papel esencial en el tratamiento antirretroviral inicial. En
la Tabla 22-4 se detalla la eficacia de los principales estudios en pacientes naives (37-53).
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa análogos de Nucleósidos y Nucleótidos
Actualmente se dispone de tres combinaciones a dosis fijas (CDF) de dos ITIAN. En algunos
casos, están coformuladas con otro fármaco potente, lo que mejora la conveniencia general de
la pauta.
Recomendados. Tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina forman parte de una CDF de
administración una vez al día y sin limitaciones alimentarias. El tenofovir se tolera bien pero se
ha asociado con nefrotoxicidad cuya incidencia aumenta con la administración a largo plazo y
el uso concurrente de IP/r. Antes de su uso debe evaluarse la función renal y se debe monitori-
zar durante el tratamiento ajustando la dosis al filtrado glomerular. Debe suspenderse el teno-
fovir si el FG es < 30 mL/min (54). El tenofovir provoca disminución de la densidad mineral ósea
cuya progresión a largo plazo no está bien definida. El mecanismo de acción, la potencia, la
toxicidad y las pautas de resistencia de la emtricitabina son similares a las de lamivudina.
La combinación a dosis fija de abacavir y lamivudina se administra una vez al día, sin limita-
ciones alimentarias, y con una toxicidad mínima. La determinación del HLA-B*5701 reduce de
forma notable el riesgo de reacción de hipersensitividad al abacavir, que es potencialmente
mortal. En algunos estudios, pero no en otros, el abacavir ha sido relacionado con un mayor
riesgo de infarto agudo de miocardio (55,56).
En un estudio, las pautas iniciales con abacavir/lamivudina obtuvieron tasas menores de
supresión de la replicación viral en personas con niveles basales de carga viral > 100.000
copias/mL que las pautas con tenofovir/emtricitabina. Sin embargo, en otro estudio randomiza-
479
Tabla 22-4. Eficacia virológica en estudios comparativos aleatorizados, en pacientes naives

Estudio Nº % pacientes con Comentarios Diseño del estudio
pacientes CV < 50 cp/ml
a 48 s
ARTEMIS 689 En pacientes con CV > 105 cp/ml mejor Abierto
(37) respuesta virológica con DRV/r (79%) Randomizado
que con LPV/r (67%)
DRV/r 800/100 mg + 84 Mejor respuesta a LPV/r en el subgrupo de
TDF/FTC dosis fija qd CD4 bajos
LPV/r 800/200 mg una 78
o dos veces al día +
TDF/FTC dosis fija qd
STARTMRK 566 Sin diferencias entre pautas, en estratos Controlado
(38) de CV basal > e < 105 cp/ml Randomizado
RAL 400 mg/12 h + 86
EFV 600 mg + 82
MERIT 721 Se determinó tropismo R5. Se interrumpió Controlado
(39) MRV (no cumplió criterios de no inferio- Randomizado
ridad). Interrupción por falta de eficacia
superior con MRV pero menos efectos
adversos que EFV
Mayor respuesta virológica (CV < 50 cp(/ml) a
48 s con EFV que con MRV (69,3 vs 65,3%).
Desapareció la diferencia tras reanálisis con
test de tropismo más sensible
MRV 300 mg/12 h + 65
AZT/3TC dosis fija/12 h
EFV 600 mg qd + 69
AZT/3TC dosis fija/12 h
ACTG 5202 (final) 1857 Sin diferencias entre pautas basadas en Controlado
(40) ABC/3TC o TDF/FTC, en pacientes con Randomizado
CV basal < 105 cp/ml
ABC/3TC dosis fija + 88
EFV 600 mg qd
TDF/FTC dosis fija + 90
EFV 600 mg qd
ATV/r 300/100 mg qd
ATV/r 300/100 mg qd
HEAT 688 Sin diferencias en pacientes con CV basal Abierto
(41) < 105 cp/ml Randomizado
LPV/r 800/200 mg qd
LPV/r 800/200 mg qd
(continúa)
480
Tabla 22-4. Eficacia virológica en estudios comparativos aleatorizados, en pacientes naives (cont.)
a 48 s
ARTEN (42) 569 Nevirapina combinada Abierto
NVP 200 mg/12 h + 66 Randomizado
NVP 400 mg qd +
ATV/r 300/100 mg qd + 65
ACTG 5142 757 En el momento del fracaso, mayor Abierto
(43) aparición de resistencias en rama sin Randomizado
ITIAN
EFV 600 mg qd + 2 ITIAN 89
LPV/r 400/100 mg/12 h + 77
EFV 600 mg qd
LPV/r 533/133 mg/12 h + 83
EFV qd vs LPV/r /12 h 189
EFV 600 mg qd + 95 70
AZT/3TC a dosis fija/12 h
LPV/r 400/100 mg/12 h + 94 53
AZT/3TC a dosis fija/12 h
LPV/r qd vs bid 664 Sin diferencias para estratos de CV Abierto
> o < 105 cp/ml Randomizado
LPV/r 800/200 mg qd + 333 77
LPV/r 400/100 mg/12 h + 331 76
CASTLE 883 Tasa respuesta virológica (CV < 50 cp/ml) Abierto
(44) 8-9% inferior en cada grupo, en estratos de Randomizado
CV > 105 cp/ml. Sin diferencias entre grupos
para otros estratos de CV
Menor respuesta a LPV/r en estrato de CD4 bajos
ATV/r 300/100 mg qd + 78
LPV/r 400/100 mg bid + 76
GEMINI 337 No se han publicado resultados por estratos Abierto
(45) de CV Randomizado
SQV/r 1000/100 mg bid + 76
EFV 600 mg qd
LPV/r 400/100 mg bid + 64
(continúa)
481
Tabla 22-4. Eficacia virológica en estudios comparativos aleatorizados, en pacientes naives (cont.)
a 48 s
QDMRK (46) 775 No se recomienda RAL qd Doble ciego
RAL 400 mg/12 h + 89 Randomizado
RAL 400 mg qd + 83
ECHO (47) 346 Mayor fracaso virológico con RIL pero Doble ciego
RIL 25 mg qd + 87 mejor perfil de seguridad y tolerancia Randomizado
TDF/FTC dosis fija qd que efavirenz
EFV 600 mg qd + 94
THRIVE (48) 947 Mejor perfil de seguridad con RIL Doble ciego
RIL 25 mg qd + 86 Randomizado
TDF/FTC o AZT/3TC o
ABC/3TC
EFV 600 mg qd + 82
TDF/FTC o AZT/3TC o
ABC/3TC
PROGRESS (49) 206 Eficacia y tolerabilidad similares en ambas Abierto
LPV/r 400/100 mg/12 h + ramas Randomizado
RAL 400 mg/12 h 83
LPV/r 400/100 mg/12 h +
TDF/FTC dosis fija qd 85
QUAD vs EFV (50) 700 Eficacia y tolerabilidad similares en ambas Abierto
ELV/COBI/FTC/TDF 88 ramas Randomizado
a dosis fija
TDF/FTC/EFV a dosis fija 84
QUAD vs ATV/r (51) 715 Eficacia y tolerabilidad similares en ambas Abierto
ELV/COBI/FTC/TDF 89 ramas Randomizado
a dosis fija
ATV/r 300/100 mg qd + 84
SPRING-2 (52) 822 Sin diferencias para estratos de CV Doble ciego
DTG 50 mg qd + 88 > o < 105 cp/ml Randomizado
TDF/FTC qd o ABC/3TC bid
RAL 400 mg qd + 85
TDF/FTC qp o ABC/3TC bid
VERxVE (53) 1011 Sin diferencias para estratos de CV Doble ciego
NVP XR 400 mg qd + 81 > o < 105 cp/ml Randomizado
NVP IR 200 mg/12 h + 76
482
do, esta diferencia no se observó. La lamivudina se tolera muy bien.

Alternativas. La combinacióna dosis fija de zidovudina y lamivudina se debe administrar dos
veces al día. La zidovudina provoca cefalea, náuseas, anemia, neutropenia y una lipoatrofia
periférica progresiva y persistente. Se debería reservar solo para los individuos en los que no
se puede usar tenofovir o abacavir.
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa no análogos de Nucleósidos
Nevirapina, etravirina, efavirenz y rilpivirina están comercializadas individualmente para su

administración una vez al día. Los dos últimos fármacos están disponibles en CDFs con tenofo-
vir y emtricitabina.
Recomendados. El efivarenz se administra una vez al día, preferiblemente sin alimentos antes
de acostarse. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central incluyen alteración del
sueño, pesadillas y, de forma menos frecuente, depresión (57). El efivarenz puede causar erup-
ción cutánea, que normalmente, aunque no siempre, se resuelve aunque se continúe con el tra-
tamiento.
Alternativas. La nevirapina está disponible en una formulación de 400 mg que se toma una vez
al día. Este fármaco requiere lempezar durante 2 semanas con 200 mg una vez al día. El rash
cutáneo es más frecuente y normalmente más grave que con el efivarenz. Ocasionalmente, se
ha observado hepatotoxicidad severa. Tanto el rash como la hepatotoxicidad son más comunes
con cifras basales de CD4 > 250/mL en mujeres y > 400/mL en hombres (53).
La rilpivirina se administra una vez al día. En dos estudios, la rilpivirina no fue inferior a efa-
virenz, aunque las tasas de fracaso virológico fueron mayores con rilpivirina mientras que las
tasas de eventos adversos fueron superiores con efavirenz. El fracaso virológico fue más común
en pacientes con una CV basal > 100.000 copias/mL, por lo que rilpirivina debe evitarse en estos
casos (47,48). La biodisponibilidad de rilpirivina aumenta con la comida, por lo que debe admi-
nistrarse con al menos una comida de 400 kcal. El uso simultáneo de rilpivirina y de inhibido-
res de la bomba de protones está contraindicado.
Inhibidores de la Proteasa
Los inhibidores de la proteasa se usan en combinación con dos ITIAN y como parte del tra-
tamiento antirretroviral inicial. La biodisponibilidad de los IPs requiere la coadministración con
un fármaco como el ritonavir que aumente o « potencie» los niveles del IP mediante la inhibi-
ción de la enzima CYP34A. Se está desarrollando otro fármaco con estra propiedad, el cobicis-
tat. En conjunto, los IPs se asocian a náuseas moderadas o leves, diarrea y dislipidemia. Todos
los IPs pueden asociarse con anormalidades de la conducción cardíaca, particularmente la pro-
longación del intervalo PR (58). Se debería considerar la realización de un electrocardiograma
de base, así como evitar otros fármacos que provoquen la prolongación de los intervalos de PR
o QT.
483
Recomendados. El atazanavir potenciado con ritonavir se usa en tratamiento inicial, una vez al
día. Bloquea la conjugación de la bilirrubina, lo que provoca una elevación casi universal de la
bilirrubina no conjugada (indirecta). Aunque normalmente es modesta, esto puede causar en
algunos individuos una ictericia visible, pero no representa hepatotoxicidad. El atazanavir
requiere acidez gástrica para su absorción por lo que debe ser tomado con las comidas y evi-
tando inhibidores de la bomba de protones; si se usan, estos inhibidores deberían ser adminis-
trados separados en el tiempo respecto a la administración del atazanavir/r. El atazanavir no
potenciado tiene una potencia inferior y no se recomienda. El atazanavir puede asociarse con
nefrolitiasis y en un estudio se asoció con insuficiencia renal. El atazanavir es el único IP/r que
se ha mostrado no inferior a la terapia basada en efavirenz en un gran ensayo randomizado. El
darunavir, para ser activo, debe potenciarse con ritonavir. El darunavir, potenciado con ritona-
vir, se administra una vez al día, se debe tomar con una comida para mejorar la biodisponibili-
dad y está indicado en pautas iniciales. El darunavir tiene una estructura similar a las sulfami-
das y puede producir reacciones de hipersensibilidad, especialmente en los pacientes alérgicos
a esta sustancia.
Alternativas. El lopinavir solamente está disponible en forma de CDF con ritonavir. La tasa de
pacientes randomizados a lopinavir/r en combinación con tenofovir/emtricitabina que mantu-
vieron la CV < 50 copias/mL a las 48 y 96 semanas fue menor frente a los que recibieron daru-
navir/r o atazanavir/r (2). El lopinavir potenciado con ritonavir causa efectos gastrointestinales
adversos más frecuentes que otros IPs. Se puede administrar una vez al día y no se modifica
con la comida. El fosamprenavir o el saquinavir potenciados con ritonavir se pueden adminis-
trar una vez al día, junto con una comida, y están indicados en el tratamiento inicial. El fosam-
penavir tiene una estructura similar a las sulfamidas y puede causar erupciones cutáneas. En un
estudio randomizado, el saquinavir/r una vez al día fue no inferior al atazanavir/r y los efectos
adversos leves fueron comparables.
Inhibidores de la Integrasa (INI)
Los inhibidores de la integrasa (INI) son potentes antirretrovirales, se administran junto a dos
ITIAN y se toleran muy bien. Al igual que lis ITINN, los INI actuales poseen una barrera genética
de resistencia baja.
Recomendados. El raltegravir se administra dos veces al día, ya que administrado en una sola
dosis disminuye su eficacia (46). El raltegravir no requiere el consumo de comida simultáneo.
Alternativas. La coformulación (CDF) de tenofovir, emtricitabina, elvitegravir y cobicistat, de admi-
nistración una vez al día, está aprobada en los EEUU para pacientes que no han recibido nunca
tratamiento. Requiere ser potenciado para lograr una eficacia suficiente. El cobicistat es un poten-
ciador farmacocinético en investigación aprobado en los EEUU, que puede provocar interaccio-
nes farmacológicas significativas. El cobicistat causa un ligero, inmediato y reversible aumento de
la creatinina sérica y del filtrado glomerular sin que se afecte el aclaramiento de creatinina, por-
que compite con la excreción de la creatinina del riñón. En caso de aumento importante o progre-
sivo de la creatinina sérica, se deberá considerar la evaluación de la función renal y el ajuste del
484
tratamiento. El dolutegravir combinado con abacavir + lamivudina ha demostrado no inferioridad

respecto al raltegravir y superiordidad respecto al efavirenz.
Los fármacos que bloquean el CCR5 tienen actividad antirretroviral únicamente si el indivi-
duo está infectado por un VIH que usa CCR5 exclusivamente y no CXCR4. El uso de estos fár-
macos requiere el análisis del tropismo del receptor. El ensayo fenotípico que determina el tro-
pismo es caro y largo, pero la prueba de tropismo genotípico es más rápida y más económica,
y puede facilitar el uso de dichos fármacos (59). El maraviroc es el único inhibidor de la entra-
da CCR5 aprobado en la actualidad. Se usa dos veces al día y no tiene restricciones alimenta-
rias.
Situaciones Especiales
Embarazo. La elección del tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas debe considerar-

se igual que en cualquier adulto infectado, con las consideraciones específicas asociadas al
embarazo. El Antirretroviral Pregnancy Registry, con más de 15.000 exposiciones de VIH (Enero
1989- Julio 2011) no ha evidenciado ningún aumento en la tasa de alteraciones congénitas por
exposición al tratamiento antirretroviral, incluyendo el efavirenz utilizado incluso en el primer
trimestre (60).
Comorbilidades. La prexistencia de otras patologías o la existencia de comorbilidades influyen

en la elección de las posibles, aunque igualmente eficaces, alternativas iniciales. Las comorbi-
dades pueden verse exacerbadas por la potencial toxicidad de los fármacos antirretrovirales y
las interacciones farmacológicas que se pueden producir con los fármacos necesarios para
dichos procesos (34).
Enfermedades cardiovasculares, renales y óseas. Tanto el abacavir como el lopinavir/r y el

fosamprenavir/r se han asociado con un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular
(CVD) en algunos, pero no en todos, los estudios realizados (55). Esta asociación no se ha obser-
vado con tenofovir, efavirenz, nevirapina ni atazanavir/r. Aún no se dispone de datos de enfer-
medad cardiovascular con darunavir/r, raltegravir, rilpivirina o elvitegravir. En personas con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular debe evitarse el abacavir, lopinavir/r y fosamprenavir/r. El
uso prolongado de tenofovir se asocia con nefrotoxicidad progresiva por lo que debería evitar-
se en pacientes con insuficiencia renal. El uso prolongado de atazanavir/r y lopinavir/r también
se asocia con un insuficiencia renal progresiva. En comparación con individuos no infectados,
las personas con infección por VIH presentan un riesgo mayor de padecer fracturas por osteo-
porosis. Además de los factores tradicionales asociados con la pérdida mineral ósea, el uso de
tenofovir y lopinavir/r son factores de riesgo independientes de fracturas óseas, en algunos,
485
pero no en todos, de los estudios realizados. Aunque todas las pautas iniciales de tratamiento
antirretroviral se asocian a una redución en la densidad mineral ósea durante el primer año de
tratamiento, el efecto es más pronunciado en los regímenes que contienen tenofovir. En parti-
cular, en mujeres post menopáusicas, tanto el VIH como el tenofovir están relacionados inde-
pendientemente con tasas más altas de pérdida mineral ósea (61). Parece prudente evitar el
tenofovir como parte de la terapia inicial en mujeres post menopáusicas debido a su mayor ries-
go de fracturas por osteoporosis.
Infecciones Oportunistas. Las interacciones entre fármacos y la tolerabilidad son consideracio-

nes clave en el contexto de las infecciones agudas oportunistas. Una de las interacciones más
importantes son las que se dan entre los fármacos antirretrovirales y los fármacos antifúngicos
triazólicos y las rifamicinas. El tratamiento antirretroviral inicial recomendado durante el trata-
miento de la tuberculosis, que incluya rifamicina, es efavirenz con ITIANs. Existen datos contro-
vertidos acerca del efecto de la coadministración de rifampicina sobre las concentraciones de
efavirenz. Los primeros estudios observaron una reducción del 26% en la exposición de efavi-
renz, pero estudios más recientes, en pacientes con coinfección por VIH y TB, no han observa-
do un efecto clínicamente significativo de la rifampicina sobre la exposición de efavirenz (62).
Aunque la indicación de la dosis de efavirenz, en pacientes de más de 50 kg que estén siendo
tratados con rifampicina, es aumentar a 800 mg/día, la formulaicón a dosis fija con 600 mg de
efavirenz se asocia con buenos resultados sobre el VIH y la tuberculosis, sin tener en cuenta el
peso. Si no se puede utilizar efavirenz, se recomienda basar el tratamiento de la tuberculosis
con rifabutina y el tratamiento antirretroviral con un IP/r asociado a ITIANs. Parece que rifabu-
tina tiene escaso efecto sobre atazanavir/r o lopinavir/r; provoca pequeños incrementos en el
darunavir y no tiene efecto clínico significativo sobre raltegravir. Sin embargo, las concentracio-
nes plasmáticas de rifabutina y de su metabolito principal aumentan significativamente con
todos los IP/r, requiriendo ajuste de la dosis de rifabutina. La rifabutina, 150 mg/48 horas, pro-
voca aumento de resistencia adquirida a la rifamicina cuando se usa con una pauta con IP/r y
concentraciones de rifabutina más bajas de lo esperado. Actualmente se están llevando a cabo
ensayos clínicos controlados, pero mientras no se tengan los datos de dichos estudios, se reco-
mienda rifabutina 150 mg/día cuando se use una pauta que contenga IP/r con monitorización
clínica. Cuando se coadministra con rifampicina, las concentraciones de raltegravir disminuyen;
si se usa un régimen antirretroviral basado en raltegravir, se debe aumentar la dosis de ralte-
gravir a 800 mg dos veces al día o se deberá sustituir la rifampicina por rifabutina (63). Sin
embargo, esto no ha sido evaluado en pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis. La nueva
recomendación de una pauta de tres meses de isoniazida y rifapentina administradas una vez a
la semana, para la profilaxis secundaria de la tuberculosis, no se recomienda en pacientes
infectados por VIH que estén recibiendo tratamiento antirretroviral.
Cirrosis. No hay restricciones del tratamiento antirretroviral en pacientes con cirrosis pero sin
encefalopatía, con alteraciones de la coagulación o alteraciones de la función hepática. En
486
pacientes con insuficiencia hepática grave deben evitarse o usarse con precaución, los fárma-
cos antirretrovirales.
Virus de la Hepatitis B. El tratamiento tratamiento antirretroviral en pacientes coinfectados por

VIH y VHB debe incluir tenofovir y emtricitabina (o lamivudina). Si existe insuficiencia renal en
personas coinfectadas por el VIH y el VHB, se puede usar una pauta con dosis reducida de teno-
fovir, pero no de los otros antirretrovirales. El entecavir es seguro en pacientes coinfectados,
pero tiene menor actividad frente al VHB resistente a lamivudina y puede seleccionar la muta-
ción M184V en la transcriptasa inversa del VIH. En personas con VHB sensible a lamivudina, el
entecavir es una alternativa al tenofovir si se usa con una pauta antirretroviral completamente
supresora. El tratamiento de pacientes coinfectados con pautas que contengan lamivudina o
emtricitabina como únicos antivirales con actividad contra el VHB tiene una eficacia subóptima,
y normalmente provoca la resistencia del VHB a los ITIAN (64). El !-interferón se utiliza para el
tratamiento de la infección crónica de VHB, pero no se ha estudiado en pacientes coinfectados
con VIH.
Virus de la Hepatitis C. En pacientes coinfectados por VIH y HCV, el tratamiento recomendado

es peginterferón alfa y ribavirina. La ribavirina no puede administrarse junto con didanosina y
tiene un perfil de toxicidad similar al de zidovudina. La administración de IPs del VHC, como el
telaprevir o el boceprevir, junto al ! peginterferón con ribavirina, mejora la respuesta al trata-
miento en la infección crónica por el genotipo 1 del VHC (65,66). Los datos preliminares de los
estudios en fase 2, en pacientes coinfectados por VIH y VHC, muestran respuestas superiores
en aquellos randomizados a peginterferón alfa, ribavirin y boceprevir o telaprevir frente a los
que recibieron peginterferón-!, ribavirina y placebo. Aunque los estudios en fase 3 aún no han
finalizado y la aprobación por parte de la US Food and Drug Administration (FDA) en pacientes
coinfectados está pendiente, los datos sugieren que, para el tratamiento de la infección crónica
por VHC genotipo 1, debería añadirse al peginterferón-!/ribavirina, telaprevir o boceprevir. Las
interacciones farmacológicas entre telaprevir y boceprevir con los fármacos antirretrovirales
pueden interferir en la elección del tratamiento antirretroviral óptimo. Los ensayos clínicos
están aún en marcha y no hay datos suficientes para hacer recomendaciones en firme. Los
datos disponibles sugieren que el tenofovir, emtricitabina, raltegravir y etravirina pueden admi-
nistrarse de forma segura con boceprevir y estos fármacos además de rilpivirina, atazanavir/r y
efavirenz pueden administrarse con telaprevir (aumentando la dosis de este último). Sin embar-
go, deben controlarse los niveles de ARN del VIH y VHC cuando se coadministren estos fárma-
cos y se deben tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas.
Neoplasias. El uso simultáneo de fármacos antineoplásicos y el tratamiento antirretroviral se

asocia a ua mayor toxicidad y a potenciales interacciones farmacológicas debido a la elimina-
ción por la ruta metabólica del CYP450. En este marco, se recomiendan pautas antirretrovirales
que incluyan raltegravir por su perfil farmacológico.
487
Tabla 22-5. Coste eficacia de los fármacos antirretrovirales disponibles (67)
Recomendaciones
Generalmente, se recomienda tenofovir más emtricitabina a dosis fija como combinación en

el tratamiento inicial (AIa). Si no se puede usar tenofovir más emtricitabina, puede usarse como
alternativa la dosis fija de abacavir más lamivudina cuando la prueba de HLA B*5701 es negati-
va, teniendo en cuenta la menor eficacia de abacavir con cargas virales altas (AIa) y su contro-
vertida asociación con un mayor riesgo cardiovascular (AIIa). Zidovudina más lamivudina debe
488
reservarse para los casos en que no se puede usar ni tenofovir ni abacavir. Para el tratamiento
inicial no se recomiendan tres o cuatro ITIANs solos (AIa). Se recomienda efavirenz (AIa), ataza-
navir/r (AIa), darunavir/r (AIa), o raltegravir (AIa) como el tercer componente de una pauta inicial.
Lopinavir/r, fosamprenavir/r y maraviroc son alternativos (AIa). Saquinavir/r no se suele reco-
mendar en el tratamiento inicial (AIa). En el tratamiento inicial no se suelen recomendar los IPs
sin potenciar, incluido atazanavir (AIa). Nevirapina podría usarse como alternativa en el trata-
miento inicial de las mujeres con recuento de CD4+ previo al tratamiento inferior a 250 céls/µL y
en hombres con CD4+ previo al tratamiento por debajo de 400 céls/µL (BI). En la Tabla 22-5 se resu-
me el coste y la eficiencia (coste-eficacia) de diferentes pautas para el tratamiento inicial y en la
Tabla 22-6 las recomendaciones en situaciones especiales.
Tabla 22-6.Recomendaciones para el Tratamiento Inicial en Situaciones Especiales
En pacientes con enfermedades cardiovasculares o con riesgo de padecerlas debe evitarse el abacavir,
lopinavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir (BIIa)
En pacientes con insuficiencia renal, se debe evitar el tenofovir, y en caso de necesitarse el tratamiento
debido a una coinfección VHB, se debe ajustar la dosis (AIIa).
En mujeres post menopáusicas, dado el mayor riesgo de fracturas por osteoporosis, debe evitarse el
tenofovir en el tratamiento inicial (BIIa).
El tratamiento antirretroviral inicial durante el tratamiento de la tuberculosis, que incluya rifampicina, es
efavirenz más 2 ITIAN (AIa).
En pacientes con tratamiento antirretroviral no es recomendable la pauta de 3 meses de isoniazida y rifa-
pentina para la profilaxis de la tuberculosis (BIII).
En pacientes coinfectados por VIH y VHB, el tratamiento antirretroviral debe incluir los ITIAN tenofovir y
emtricitabina (o lamivudina) (AIIa).
MONITORIZACIÓN
El tratamiento es eficaz cuando se obtiene la supresión plasmática del ARN del VIH por deba-
jo de 50 copias/mL al cabo de aproximadamente 24 semanas, independientemente de los trata-
miento previos. No disponemos de estudios que determinen la frecuencia óptima de monitori-
zación en el primer mundo, a pesar de que estos estudios podrían conllevar ahorros sustancia-
les del coste. Por lo tanto, no han variado las recomendaciones sobre la frecuencia de determi-
nación del recuento de CD4 y la monitorización de la carga viral. Los ensayos de ARN del VIH-
1 de tercera generación poseen un menor nivel de cuantificación, de 40 o 20 copias/mL y per-
miten obtener detecciones cualitativas de ARN por debajo de estos niveles. Además, la mayo-
ría pacientes tratados y con carga viral indetectable de forma mantenida presentan viremia resi-
dual de 1 a 10 copias/mL usando técnicas de investigación. La fuente, significado y manejo de
la viremia detectable de menos de 50 copias/mL durante el tratamiento, no están bien estable-
cidas. Estudios recientes indican que la carga viral detectable por debajo del límite de 50
489
copias/mL predice un rebrote (68). Sin embargo, cuanto más baja es la carga viral, más impro-
bable es que se produzca dicho rebrote. La aparición de resistencias es posible en casos de vire-
mia de bajo nivel. En dos ensayos clínicos y en un análisis de cohortes, se detectaron nuevas
mutaciones de resistencia en un 37% y 65%, respectivamente, en los pacientes que presenta-
ban viremia de bajo nivel de forma persistente. El AIDS Clinical Trials Group define fracaso viro-
lógico como la detección de carga viral confirmada ! 200 copias/mL tras la supresión virológi-
ca. No hay consenso sobre el manejo de los pacientes con cargas virales entre 50 y 200
copias/mL y no está claro cómo deben manejarse estos pacientes. Los datos del impacto clíni-
co de la modificación del tratamiento antirretroviral en pacientes con cargas virales residuales
de entre 1 y 10 copias/mL son escasos. En la práctica, antes de tomar cualquier decisión es reco-
mendable repetir la carga viral al cabo de 2 a 4 semanas, aunque este intervalo no está clara-
mente definido. Los datos de los estudios actualmente en marcha permitirán confeccionar
directrices sobre las estrategias de tratamiento en esta situación.
La prevalencia de resistencia transmitida a los fármacos antirretrovirales se ha mantenido
estable en todo el mundo y es, de media, de un 11% en Europa y un 15% en Norte América (69).
Para evitar que se pase por alto la resistencia transmitida es aconsejable realizar un test de
resistencia lo antes posible. Aunque algunas mutaciones puedan persistir a largo del tiempo
(como las mutaciones de resistencia a los ITIANs), otras (como la M184V) que reducen elfitness
viral se remplazan rápidamente por variantes salvajes del VIH. Los pacientes con resistencias
detectadas antes del inicio del tratamiento antirretroviral tienen un riesgo de fracaso virológico
de 3 a 5 veces mayor si se incluye en la pauta un fármaco frente al cual el virus es resistente,
de ahí la importancia de realizar el test de resistencia antes del tratamiento. En caso de fracaso
virológico, es esencial realizar un test de resistencia que deberá realizarse, siempre que sea
posible, mientras el paciente aún está recibiendo la pauta que ha fracasado.
No es necesario determinar niveles farmacocinéticos de los antirretrovirales, de forma rutina-
ria. Sin embargo, puede ser útil en mujeres embarazadas, en niños y en pacientes con alteracio-
nes renales o hepáticas para evitar la sobreexposición y prevenir la toxicidad. La monitorización
farmacocinética de los antirretrovirales puede ser útil para evaluar la adherencia o el fracaso viro-
lógico en ausencia de resistencias. También puede ser útil si se utilizan IPs para la hepatitis C
(telaprevir o boceprevir) durante el tratamiento antirretroviral para determinar las interacciones
farmacológicas que provocan aumento o disminución de los niveles de los fármacos. Es impor-
tante tener en cuenta las potenciales interacciones farmacológicas entre estos fármacos.
Los factores determinantes, las medidas y las intervenciones que mejoran el control y el
seguimiento de los pacientes para mejorar la adherencia a los antirretrovirales son de vital
importancia. Existen indicadores de calidad de la atención y del seguimiento de los pacientes
que reciben tratamiento. Un factor importante en la calidad es la atención por parte de médicos
especialistas en infección por VIH.
490
Recomendaciones para la Monitorización
La carga viral plasmática del VIH-1 debe determinarse cada 3 meses como mínimo, tras ini-
ciar el tratamiento o tras cambiarlo debido a un fracaso virológico, para confirmar la supresión
de la viremia por debajo de las 50 copias/mL (AIa).
La cifra de CD4 debe determinarse cada 3-6 meses como mínimo tras iniciar el tratamiento,
especialmente en pacientes con < 200/mL, para establecer la necesidad de profilaxis primaria
para las infecciones oportunistas (BIII).
Cuando la carga viral se mantiene indetectable durante un año y la cifra de CD4 se mantiene
estable ! 350/mL, la carga viral y los CD4 pueden determinarse cada 6 meses en pacientes con
buena adherencia (CIII).
Si durante el tratamiento, la carga viral es detectable (> 50 copias/mL), debe repetirse la
determinación al cabo de 2 a 4 semanas antes de decidir un cambio en el tratamiento (BIII).
En caso de carga viral detectable, entre 50 y 200 copias/mL, se deben evaluar los factores que
han conducido al fracaso y se considerará un cambio en el tratamiento antirretroviral (BIII).
Se debe realizar un test genotípico de resistencia en todos los pacientes que no han recibido
tratamiento (AIIa) y en caso de fracaso virológico confirmado (AIa).
No se recomienda la monitorización farmacocinética de rutina; sin embargo, algunos pacien-
tes podrían beneficiarse de ello (BIII).
El personal sanitario y los sistemas de salud deben establecer estrategias para controlar y
mejorar el control y seguimiento de los pacientes, la adherencia al tratamiento antirretroviral,
e incorporar y analizar indicadores de calidad de la atención sanitaria (CIII).
PACIENTES TRATADOS PREVIAMENTE
En pacientes pretratados, la nueva pauta deberá incluir los fármacos más activos en base al
genotipado, a los antecedentes de fármacos y efectos adversos previos y la disponibilidad de
nuevas clases de fármacos.
Fracaso Virológico Inicial
El manejo del fracaso virológico de una pauta inicial suele ser sencillo ya que suele ser posi-
ble construir una nueva pauta con 3 fármacos activos. La pauta debe cambiarse inmediatamen-
te tras de la confirmación del fracaso virológico.
Pautas iniciales basadas en ITINN. El retraso en el cambio del tratamiento conlleva la acumula-
ción de mutaciones de resistencia a los ITINN, que puede limitar las opciones futuras de trata-
miento con etravirina y rilpivirina. Es posible crear una nueva pauta con 3 fármacos activos con
un IP/r y 2 ITIANs. Si el cambio se ve limitado por la existencia de mutaciones de resistencia,
positividad del HLA-B*5701, o por reacciones adversas, se puede considerar el uso de fármacos
de otras clases como los inhibidores de la integrasa y los inhibidores del CCR5.
491
Pautas iniciales basados en IP/r. La diferencia entre el fracaso virológico inicial de un régimen
basado en ITINN frente a un régimen basado en IP/r es la presencia de mutaciones de resisten-
cia a ITINN. Cuando el tratamiento fracasa con una pauta inicial con IP/r es raro observar la apa-
ricion de mutaciones de la proteasa. Si la base de ITIANs se ve comprometida, pueden utilizar-
se con precaución los ITINNs, el raltegravir o el elvitegravir. El darunavir/r se asocia con una
incidencia de fracaso virológico más baja que la del lopinavir/r en pacientes tratados previa-
mente (70). No se han llevado a cabo ensayos que comparen directamente el darunavir/r con el
atazanavir/r en pacientes previamente tratados.
Pautas iniciales basadas en raltegravir. Existen diversas opciones de cambio de tratamiento con
3 fármacos totalmente activos, de familias no utilizadas, en un régimen basado en raltegravir.
Los tests genotípicos estándares no incluyen la región de la integrasa. Los tests de resistencia
a la integrasa no suelen ser de fácil acceso y tiene un coste elevado. El raltegravir y el elvitegra-
vir tienen resistencia cruzada casi completa. En caso de resistencia de alto nivel al raltegravir no
hay beneficio clínico en mantenerlo. La utilidad potencial del dolutegravir (en investigación) es
mayor si se interrumpe precozmente la pauta que ha fracasado.
Fracaso Virológico Multi-Resistente
La aparición de multirresistencia es más probable tras el fracaso virológico al segundo y pos-

teriores tratamientos. Los pacientes que presentan resistencia transmitida a las 3 familias de
antirretrovirales deberán iniciar el tratamiento antirretroviral con fármacos que no son de pri-
mera elección. Las pautas de alta eficacia suelen incluir un IP/r con actividad contra cepas resis-
tentes, en general darunavir/r. Éste se puede combinar con etravirina, dependiendo de las muta-
ciones a ITINN detectadas. El tratamiento con raltegravir aporta una alta eficacia en pacientes
con VIH multirresistente. Se dispone de menos datos con elvitegravir. El inhibidor de entrada
enfuvirtida también se ha utilizado en pautas de rescate pero se tolera mal debido a las reaccio-
nes locales en la zona de la inyección. En pautas de rescate, el maraviroc es eficaz en aquellos
pacientes con VIH con tropismo CCR5, combinado con otros fármacos activos o parcialmente
activos. En pacientes con VIH multirresistente y sin opciones de tratamiento con pautas que
contengan 2 fármacos activos, puede recomendarse continuar con lamivudina o emtricitabina
y/o tenofovir, a pesar de que el virus sea resistente porque, en estos casos, está demostrada la
actividad residual de estos fármacos. En caso de VIH multirresistente, debe remitirse el pacien-
te al especialista. El dolutegravir, un inhibidor de la integrasa actualmente en desarrollo, pare-
ce tener una buena actividad contra el virus resistente a raltegravir y elvitegravir, pero se ha
observado reducción de la sensibilidad en virus con las mutaciones Q148 o G140. Se adminis-
tra una vez al día en ausencia de mutaciones de la integrasa y dos veces al día cuando estén
presentes. No necesita que se potencie. Existe un programa de acceso expandido de dolutegra-
vir para pacientes con resistencia al raltegravir y elvitegravir y en los que no es posible cons-
truir una pauta eficaz con los fármacos comercializados (http://www. dolutegravir-eap.com/). No
se recomienda la interrupción del tratamiento fuera de los ensayos clínicos, a excepción de bre-
492
ves interrupciones debidas a intervenciones quirúrgicas, enfermedad grave o toxicidad a los

antirretrovirales. Los estudios de interrupción no han demostrado ningún beneficio sino más
bien peores resultados virológicos y clínicos (71). En caso de interrupciones cortas y planeadas,
la diferencia de las semi-vidas de cada uno de los antirretrovirales requiere la interrupción esca-
lonada del tratamiento.
Fracaso inmunológico
No hay una definición consensuada de fracaso inmunológico en los pacientes que no consi-
gue aumentos sustanciales de los CD4 a pesar de la supresión virológica con el tratamiento anti-
rretroviral. El riesgo de morbilidad (debido a eventos graves de sida u otros) es mayor en los
pacientes con mala recuperación inmunológica a pesar de la supresión virológica (11). Se han
estudiado sin éxito diversas estrategias para mejorar la respuesta del recuento de CD4, inclu-
yendo cambiar los ITIANs o de familia de fármacos, así como intensificar el tratamiento. Hasta
ahora, ninguna terapia inmunológica ha mostrado beneficios clínicos.
Cambio por Toxicidad o para mejorar la Tolerabilidad y la Adherencia
La pauta se puede modificar para reducir la toxicidad, mejorar la adherencia y la tolerabili-

dad y para evitar las interacciones farmacológicas en pacientes con carga viral indetectable,
cambiando uno o más fármacos. También es posible cambiar un solo fármaco para evitar la
toxicidad aguda o crónica, siempre que se mantenga la potencia. Aunque cambiar de enfuvirti-
da a raltegravir en pacientes con carga viral indetectable con virus multirresistente no se aso-
ció a un rebrote virológico, el cambio de un IP/r a raltegravir también es factible en pacientes
bien selecionados (carga viral indetectable durante un periodo prolongado de tiempo).
En pacientes con carga viral indetectable con intolerancia o toxicidad al efavirenz, es posible
sustituirlo por nevirapina o rilpivirina, sin que se observe un mayor riesgo de hepatotoxicidad
o rash cutáneo debido a nevirapina en pacientes con cifras altas de CD4 en el momento de cam-
biar de efavirenz a nevirapina (72). El cambio a rilpivirina es posible con la combinación a dosis
fija de rilpivirina/tenofovir/emtricitabina. Otra posibilidad es cambiar el efavirenz por un IP/r o
un inhibor de la integrasa. Hay pocos datos del cambio a una pauta con maraviroc, en pacien-
tes con carga viral indetectable. Ciertos pacientes pueden requerir un cambio en los componen-
tes del régimen debido a las interacciones farmacológicas como con fármacos quimioterápicos,
tuberculostáticos, inhibidores de la bomba de protones o inhibidores de la proteasa del virus C
de la hepatitis. Si no es posible la modificación de las dosis, ni la determinación de los niveles
de los fármacos (ver apartado «Monitorización»), lo adecuado es cambiar el fármaco antirretro-
viral anticipándose a las posibles interacciones. Los cambios realizados en previsión de la apa-
rición de efectos tóxicos de corto y largo plazo, como por ejemplo alteraciones metabólicas,
lipodistrofia, aumento del riesgo cardiovascular e insuficiencia renal, deben mantener la supre-
sión virológica (2). Actualmente se están estudiando pautas ahorradoras de ITIAN en circuns-
493
tancias donde están contraindicados y también pautas con monoterapia con lopinavir o daru-
navir potenciados con ritonavir, en pacientes bien selecionados. La selección de los fármacos
debe estar basada en los tests de resistencia.
Simplificación
Se han explorado diversas estrategias para la simplificación del tratamiento en pacientes con
carga viral indetectable. La utilización de combinaciones a dosis fijas o la reducción en la fre-
cuencia de dosificación de la pauta proporciona una mejor adherencia de las pautas de una vez
al día frente a las pautas de dos veces al día. No todas las reducciones en la frecuencia de dosi-
ficación mantienen de forma eficaz la supresión virológica en pacientes tratados previamente.
En pautas basadas en IP/r, la dosificación de una vez al día de raltegravir es peor que la dosifi-
cación de dos veces al día. Darunavir administrado una vez al día de es eficaz en pacientes tra-
tados que previamente, o no han sido tratados previamente con IPs, o no tienen mutaciones de
resistencia asociadas al darunavir (73).
Con lopinavir/r y darunavir/ se ha evaluado la estrategia de inducción/mantenimiento de ini-
cio del tratamiento con 2 ITIANs y el IP/r hasta que conseguir la supresión virológica, continuan-
do posteriormente con monoterapia del IP/r solamente. Los datos de la monoterapia de mante-
nimiento con darunavir/r o lopinavir/r demuestran una buena eficacia, sin embargo, la actividad
en LCR (74) es más controvertida.
Recomendaciones para el manejo de Pacientes Tratados Previamente
En el marco de fracaso virológico confirmado, debe modificarse rápidamente la pauta a una

nueva, teniendo en cuenta los factores que pueden contribuir a la prevención de futuras resis-
tencias (AIIa).
Se debe construir una nueva pauta basándonos en los tests de resistencia (pasados y pre-
sentes), tratamientos previos y tolerancia y adherencia (A1a).
Los regímenes iniciales que han fracasado deben ser cambiados por pautas que incluyan un
mínimo de 2, y mejor 3, fármacos totalmente activos (AIa).
El manejo de la resistencia a varios fármacos es complicado y debe consultarse con el espe-
cialista (BIII).
En pacientes con carga viral indetectable, el cambio de fármacos por motivos de toxicidad
o prevención de reacciones adversas o por interacciones farmacológicas, es generalmente
seguro y eficaz (A1a).
No se recomienda la intensificación o el cambio de terapia con el objeto de mejorar la res-
puesta de la cifra de CD4, cuando la carga viral es indetectable (A1a).
Se deben evitar las interrupciones del tratamiento (fuera de los ensayos clínicos) debido a un
mayor riesgo de muerte y mayor morbilidad por eventos eventos sida y no sida, asociados a
la infección por VIH no tratada (AIa).
494
La monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir se asocia con un

riesgo algo más elevado de fracaso virológico (aunque no suelen seleccionarse resistencias) y
no se recomienda cuando hay otras opciones disponibles (A1a).
En la Tabla 22-7 se resumen las nuevas recomendaciones que han variado respecto de las
anteriores guías de tratamiento
Tabla 22-7. Resumen de las nuevas recomendaciones y para las que ha variado el nivel de evidencia
Se recomienda el tratamiento antirretroviral independientemente del recuento de CD4 (A1a-CIII depen-

diendo del recuento de CD4 y comorbilidades).
Se recomienda el tratamiento antirretroviral de la fase aguda de la infección por VIH, independientemen-
te de los síntomas (BIII).
Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible, preferiblemente durante las 2 sema-
nas siguientes al diagnóstico, en pacientes con infecciones oportunistas (que no sean meningitis por crip-
tococo y tuberculosis), teniendo en cuenta las posibles interacciones farmacológicas y el síndrome inflama-
torio de reconstitución inmune (AIa).
No está claro cúando empezar el tratamiento antirretroviral en pacientes con meningitis criptocócica,
pero empezarlo durante la fase precoz del tratamiento de la criptococosis puede asociarse con una mayor
mortalidad; por lo tanto, el inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes con meningitis criptocócica
debe ser manejado por especialistas (BIII).
Se recomienda el tratamiento antirretroviral en todas las personas infectadas por VIH y con tuberculosis
y debe iniciarse al cabo de dos semanas del inicio del tratamiento tuberculostático, cuando la cifra de CD4
es < 50/mL, y alrededor de las 8 a 12 semanas en los pacientes con cifras más altas (A1a). El momento ópti-
mo de inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes con meningitis tuberculosa es más incierto, pero
debería iniciarse durante las primeras 2 a 8 semanas del tratamiento tuberculostático y debe ser manejado
por especialstas (BIII).
Actualmente se recomienda abacavir/lamivudina como la combinacnión de elección de ITIANs en
pacientes con carga viral < 100.000 copias/mL, como parte del tratamiento antirretroviral inicial (AIa).
Como ITINN alternativo en las pautas iniciales, se ha añadido rilpivirina (BIa).
Se ha añadido como pauta inicial, elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabina coformulados, pendiente
de comercialización (BIb). El elvitegravir es un inhibidor de la integrasa en investigación y el cobicistat es un
potenciador farmacocinético.
Dado el mayor riesgo de fracturas por osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, debería evitarse el
tenofovir como parte del tratamiento inicial en esta población (BIIa).
El tratamiento antirretroviral inicial recomendado durante el tratamiento tuberculostático con rifampici-
na es efavirenz más 2 ITIANs (AIa).
La nueva recomendación de una pauta de isoniazida con rifapentina durante 3 meses, una vez a la sema-
na, para la profilaxis de la infección por M. tuberculosis no se recomienda en pacientes infectados por el
VIH que estén recibiendo tratamiento antirrertoviral (BIII).
La detectabilidad mantenida de la carga viral plasmática entre 50 y 200 copias/mL requiere la evalua-
ción de los factores que han llevado al fracaso y la consideración de cambio de tratamiento (BIII).
El personal médico y los sistemas de salud deben establecer estrategias para mejorar la atención y
retención y la adherencia al tratamiento antirretroviral e incorporar y analizar los indicadores de calidad de
la atención sanitaria (CIII).
El manejo de la resistencia a varios fármacos es complicado y debe realizarlo un especialista (BII).
495
Profilaxis post (PEP) y pre (PrEP) exposición
El riesgo global de contagio tras una exposición accidental para el caso de personal sanita-
rio es bajo (0,03%) (75). Los factores que incrementan el riesgo son las lesiones profundas, la
presencia de sangre visible en la aguja o instrumento causante de la lesión, que la aguja haya
sido utilizada para una punción arterial o venosa en la fuente de contagio y que la fuente del
contagio padezca una enfermedad avanzada (carga viral elevada) (76). Probablemente el riesgo
es muy bajo si la fuente de contagio tiene una carga viral indetectable, en general, como res-
puesta al tratamiento antirretroviral.
Actualmente, se sabe que tras un accidente, probablemente las primeras células en infectar-
se sean las células de Langerhans y a través de ellas el virus se diseminaría hacia los linfocitos
T activados. Si ésta es la secuencia de eventos, una profilaxis postexposición puede ser eficaz
incluso cuando se utilicen ITIAN que precisan metabolizarse antes de ser activos (77,78). Se ha
demostrado la eficacia de la profilaxis postexposición en modelos animales y se ha comproba-
do que depende del inóculo, de la rapidez con que se inicie y de su duración (mínimo 10 días y
aconsejable 4 semanas). En el hombre, la eficacia de los antirretrovirales para reducir la tasa de
transmisión materno-fetal, incluso cuando se administran exclusivamente durante el parto y
periodo perinatal, constituye una buena demostración de que la profilaxis postexposición es
factible (75-78).
Finalmente, el estudio caso-control publicado por los CDC comparando 33 casos de infec-
ción tras exposición accidental con 665 controles, demostró que la profilaxis con zidovudina era
uno de los factores independientes capaz de reducir el riesgo de transmisión (75). La recomen-
dación actual es valorar el riesgo del accidente (77). Los accidentes de alto riesgo se definen
como los que implican exposición a un gran volumen de sangre (p.ej. lesión profunda con aguja
hueca de orificio de gran tamaño con sangre visible o con una aguja que se haya utilizado para
una punción arterial o venosa - código de exposición 3), o a sangre que contenga un alto título
de virus (primoinfección, enfermedad en estadios avanzados, carga viral alta o recuento de
CD4+ bajo -código de status 2). Se recomienda AZT+3TC+ IP (régimen expandido). También
debe ofrecerse profilaxis en situaciones de menor riesgo, en cuyo caso podría considerarse AZT
+ 3TC (régimen básico). Debe valorarse individualmente cada caso teniendo en cuenta la situa-
ción y antecedentes de la fuente del potencial contagio. En particular, si se puede obtener una
muestra de la fuente del contagio para determinar resistencias o si éstas se conocen, se debe-
rían introducir las modificaciones necesarias en la pauta recomendada. Al haberse descrito
algún caso de insuficiencia hepática por nevirapina no sería recomendable utilizar este medica-
mento para profilaxis postexposición. Otras combinaciones (como Truvada® en lugar de
Combivir®) podrían ser igual o más eficaces e igual o mejor toleradas.
Un periodo de 4-6 semanas parece un tiempo razonable si el tratamiento se tolera bien. La
profilaxis postexposición debe iniciarse lo antes posible tras el accidente y siempre dentro de
las primeras 24-36 horas (76,77). Tras este intervalo, su potencial eficacia es considerablemen-
te inferior. La determinación de resistencias no debería retrasar el inicio de la medicación.
496
El riesgo de infección (seroconversión) tras una exposición sexual de riesgo o a una aguja
contaminada, en el caso de los drogadictos, posiblemente sea similar al de un accidente labo-
ral con material contaminado. Apenas existe información sobre la eficacia, conveniencia, ven-
tajas y desventajas de una profilaxis postexposición. Puede considerarse en algunas situacio-
nes especiales y siempre debe ir acompañada de una labor de educación sanitaria para minimi-
zar el riesgo de futuras exposiciones.
El campo de la prevención de la transmisión del VIH ha cambiado drásticamente desde las
últimas guías publicadas. Además de métodos cruciales que incluyen el cambio de comporta-
miento, el uso de preservativos para hombres y mujeres, la circuncisión masculina y el progra-
ma de intercambio de jeringuillas, las estrategias basadas en el tratamiento antirretroviral han
ganado terreno basándose en importantes ensayos clínicos. El tratamiento antirretroviral pre-
viene la transmisión de madre a hijo y tiene un importante papel en la profilaxis post-exposi-
ción. Están en estudio geles vaginales y anales que contienen antirretrovirales y otras formula-
ciones, pero aún no disponemos de productos comercializados. El tratamiento antirretroviral
como profilaxis oral (pre-exposición en personas no infectados por el VIH, PrEP) ha mostrado
ser eficaz en 3 grandes ensayos de administración diaria de tenofovir/emtricitabina o tenofovir
en hombres homosexuales, bisexuales y transexuales (iPrEx) (78), parejas heterosexuales dis-
cordantes para el VIH (Partners PrEP) (79), y hombres y mujeres heterosexuales (TDF2) (80). En
un ensayo de PrEP, en mujeres de alto riesgo (FEM-PrEP) (81) y en otro con un grupo de teno-
fovir oral diario (VOICE) (82), no se observó ningún beneficio, aunque el grupo de tratamiento
con tenofovir/emtricitabina del estudio VOICE aún está en seguimiento. El grado de eficacia de
la PrEP en estos ensayos tuvo, en general, una correlación positiva con la adherencia a la
mediación, demostrado por los estudios de niveles farmacocinéticos. También pueden afectar
al resultado la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica y la presencia de inflamación
vaginal o rectal. Tras la publicación de los resultados del estudio iPrEx, los Centros de Control
de Enfermedades (CDC) emitieron una guía para el manejo de hombres VIH seronegativos que
tienen sexo con otros hombres, aconsejando tenofovir/emtricitabina como profilaxis. En caso
de que la FDA apruebe esta indicación, es de esperar una actualización de este documento (83).
CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS
Cuando el VIH se replica sin ser inhibido por el tratamiento antirretroviral, la activación inmu-
ne y la inflamación resultantes se asocian, no sólo con la destrucción inmune y la aparición de
enfermedades oportunistas, sino también con una mayor frecuencia de enfermedades cardio-
vasculares, renales, hepáticas, neurológicas, neoplasias y otras enfermedades graves no rela-
cionadas con el sida. Todos los datos de ensayos clínicos, cohortes observacionales y estudios
de patogénesis indican el beneficio para la salud que comporta el tratamiento antirretroviral
precoz. Las pautas potentes y bien toleradas provocan la supresión virológica duradera en la
mayoría de pacientes con infección por VIH. Tanto los ensayos clínicos como los datos ecológi-
cos subrayan la importancia del tratamiento en la prevención de nuevas infecciones por VIH.
497
Aunque es crucial intensificar los esfuerzos para encontrar una cura para los pacientes que
ya están infectados y una vacuna eficaz para los que no lo están, ya están en nuestras manos
muchas de las herramientas necesarias para controlar la pandemia de VIH/SIDA. Las principa-
les herramientas para erradicar el sida son el test universalizado del VIH, un mayor compromi-
so en el manejo del pacientes VIH, el acceso precoz y mantenido del tratamiento antirretroviral
y una especial atención en mejorar la adherencia al tratamiento. Estos objetivos deben concu-
rrir en el contexto de las estrategias sociales sanitarias, incluyendo la eliminación del estigma
y la discriminación. A pesar de que la prevención y el tratamiento del VIH son rentables, las rea-
lidades económicas actuales requieren acciones valientes para asegurar que el tratamiento anti-
rretroviral y la atención médica de calidad sean globalmente accesibles para todas las personas
con VIH y que los avances en prevención también estén disponibles a escala mundial, a medi-
da que se demuestre su eficacia.
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503
Capítulo 23
Características de los fárm a c o s

a n t i rr e t r ov i r a l e s
José M.ª Gatell, Laura Zamora
Introducción Emtricitabina
Mecanismo de acción y actividad Enfuvirtida
Efectos secundarios Estavudina
Inhibidores de la transcriptasa inversa Etravirina
análogos de nucleósido/nucleótido Fosamprenavir
Inhibidores de la transcriptasa inversa no Lamivudina
análogos de nucleósido Lopinavir
Inhibidores de la proteasa Maraviroc
Inhibidores de la entrada Nevirapina
Inhibidores de la integrasa Raltegravir
Abacavir Rilpivirina
Atazanavir Saquinavir
Darunavir Tenofovir
Didanosina Tipranavir
Efavirenz Zidovudina
Elvitegravir Bibliografía
Hasta el momento presente (enero 2013), hay al menos 22 fármacos antirretrovirales que se
pueden utilizar en clínica, en general combinados entre ellos. En nuestro país disponemos de
los siguientes fármacos comercializados: seis inhibidores de la TI análogos de nucleósidos
(AZT, ddI, d4T, 3TC, FTC y abacavir), seis inhibidores de la proteasa (atazanavir, saquinavir, lopi-
navir, fosamprenavir, tipranavir y darunavir), cuatro inhibidores de la TI no análogos de los
nucleósidos (nevirapina, efavirenz, etravirina y rilpivirina), un inhibidor de la TI análogo de los
nucleótidos (tenofovir), un inhibidor de la fusión (enfuvirtida), un bloqueante del correceptor
CCR5 (maraviroc) y tres inhibidores de la integrasa (raltegravir, elvitegravir y dolutegravir).
Estructuralmente, AZT, ddI, d4T, 3TC, FTC y abacavir son análogos de nucleósidos que actúan
inhibiendo la transcriptasa inversa (TI) del VIH-1 y del VIH-2. Del AZT y 3TC existe una presen-
tación en forma de asociación a dosis fija (Combivir®), una asociación triple a dosis fija que con-
tiene AZT + 3TC + Abacavir (Trizivir®). Del tenofovir y FTC y del abacavir y 3TC existe también
505
presentaciones en forma de asociaciones a dosis fijas (Truvada® y Kivexa®, respectivamente).

Disponemos de la asociación a dosis fija de tenofovir, emtricitabina y efavirenz (Atripla®), de
tenofovir, emtricitabina y rilpivirina (Eviplera®) y próximamente dispondremos de la asociación
a dosis fija de de tenofovir, emtricitabina, elvitegravir y cobicistat (Stribild®) y en un futuro
inmediato abacavir, lamivudina y dolutegravir, que solo requieren la administración de un com-
primido al día (1-8). Los análogos de nucleósidos necesitan activarse (incorporar tres molécu-
las de fosfato) para poder actuar y estas reacciones están catalizadas por enzimas celulares que
suelen o pueden ser diferentes para cada compuesto y para cada tipo de célula (2). Por ello, a
pesar de tener una estructura química y un mecanismo de acción muy similares, se comportan
como fármacos diferentes y la combinación de dos o más puede ser potencialmente sinérgica
o, al menos, aditiva y ampliar el espectro de células infectadas del hospedador sobre las que
ejercen su actividad o bien antagónica (p.e. AZT + d4T). El tenofovir es el primer análogo de los
nucleótidos (necesita también fosforilarse pero le basta con incorporar dos moléculas de fosfa-
to). Estructuralmente, los inhibidores de la TI no análogos de los nucleósidos no tienen nada en
común . Todos ellos (nevirapina, efavirenz, etravirina y rilpivirina) inhiben la TI exclusivamente
del VIH-1 (no son activos frente al VIH-2). No necesitan metabolizarse para ser activos y basta
una o muy pocas mutaciones para desarrollar resistencia de alto nivel, que puede ser cruzada
entre todos los miembros de la familia. Saquinavir, lopinavir, atazanavir, tipranavir, darunavir y
fosamprenavir actúan inhibiendo la proteasa del VIH. No necesitan transformarse o metaboli-
zarse para ser activos y actúan en la fase final del ciclo de replicación viral. Para actuar basta
con que penetren por difusión pasiva en el interior de la célula infectada y por ello son teórica-
mente eficaces en todo tipo de células, independientemente del estado funcional y de si la infec-
ción es o no productiva. Enfuvirtida es el primer inhibidor de la fusión en ser ampliamente uti-
lizado en clínica, pero con la limitación de tener que administrarse por vía parenteral. El ralte-
gravir es el primer inhibidor de la integrasa que ha llegado a comercializarse. Inhibe uno de los
pasos metabólicos de la integración del ADN proviral en el ADN de la célula huésped (strand
transfer). El mecanismo de acción del elvitegravir y del dolutegravir es idéntico. En este capítu-
lo se relacionan los antirretrovirales o grupos de antirretrovirales que en el momento actual
están comercializados y los que han alcanzado, como mínimo, la fase III de su desarrollo o que
parecen tener cierta probabilidad de alcanzarla en un futuro inmediato (dolutegravir yelvitegra-
vir).
MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD
Los inhibidores de la TI análogos de los nucleótidos o nucleósidos precisan incorporar 2 ó 3

moléculas de fosfato, respectivamente, para ser activos. Esta transformación metabólica tiene
lugar en el interior de las células diana y es variable según el compuesto, el tipo de célula y el
grado de activación celular. La forma trifosforilada inhibe a la TI y además se incorporan a la
cadena de ADN impidiendo su posterior elongación. Los inhibidores de la TI no nucleósidos no
precisan transformarse para ser activos y bloquean la TI del VIH-1 pero no la del VIH-2. Losinhi-
506
CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS ANTIRREROVIRALES
bidores de la proteasa tampoco precisan transformarse para ser activos y bloquean la proteasa
del VIH lo que impide que la poliproteína sintetizada por el virus pueda ser cortada por los luga-
res adecuados lo que finalmente da lugar a viriones no viables. La enfuvirtida es un inhibidor
del proceso de fusión virus-célula, después de que el virus se haya unido al receptor CD4 y a
uno de los correceptores. El maraviroc bloquea el correceptor CCR5 y el raltegravir, elvitegravir
y dolutegravir, uno de los pasos (strand transfer) de la integración del ADN proviral en el ADN
de la célula del huésped (9,10).
EFECTOS SECUNDARIOS
A continuación se describen los efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales por

clase de fármacos (se han subrayado los efectos secundarios que se presentan con mayor fre-
cuencia. En negrita se describen los que son potencialmente mortales, independientemente de
su frecuencia (11,12).
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos
Todos los fármacos incluidos en esta categoría, aunque con importantes variaciones indivi-
duales, pueden causar toxicidad mitocondrial, acidosis láctica con esteatosis hepática1 y lipo-
distrofia, sobre todo la lipoatrofia, pueden ser consecuencia o estar favorecidas por la toxicidad
mitocondrial.
Los efectos secundarios específicos son:
Zidovudina: neutropenia1, anemia1, náuseas, vómitos, cefalea, miopatía1, pigmentación ungueal

Didanosina: pancreatitis, neuropatía periférica, diarrea, náuseas, vómitos, hiperamilasemia1,
síndrome seco1, hiperuricemia
Estavudina: neuropatía periférica1
Lamivudina: toxicidad mínima
Abacavir: reacciones de hipersensibilidad2 en pacientes HLA B057-01 positivos, posible asocia-
ción con aumento del riesgo de infarto de miocardio, especialmente en pacientes
con riesgo cardiovascular elevado
Tenofovir: toxicidad tubular renal, reducción del filtrado glomerular, reducción de la masa mine-
ral ósea
Emtricitabina: toxicidad mínima
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos
Todos los fármacos incluidos en esta categoría pueden producir rash cutáneo3 y más raramen-
te y con diferencias individuales, síndrome de Stevens Johnson.
507
Nevirapina4: hepatitis aguda grave

Efavirenz: Disfunciones del SNC5, teratogénico en monos
Etravirina: toxicidad mínima
Rilpivirina: Toxicidad mínima
Se ha demostrado el desarrollo de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y

diabetes y síndromes lipodistróficos6 sobre todo lipoacumulación asociados al tratamiento con
regímenes que incluyen inhibidores de la proteasa, sobre todo si están potenciados con ritona-
vir. Es posible que la acumulación de grasa (obesidad central) sea un efecto directo de los inhi-
bidores de la proteasa, mientras que la pérdida de grasa subcutánea (lipoatrofia) sea un efecto
directo o precise de la contribución de los análogos de los nucleósidos a través de la toxicidad
mitocondrial. Todos los fármacos de esta categoría puede originar episodios de sangrado en los
pacientes hemofílicos.
Darunavir/r: rash cutáneo leve

Lopinavir/r: intolerancia gastrointestinal, hipertrigliceridemia
Saquinavir/r : hipertrigliceridemia, en general bien tolerado
Fosamprenavir/r: diarreas, rash cutáneo
Atazanavir/r: hiperbilirrubinemia indirecta, raramente litiasis renal
Tipranavir/r: intolerancia gastrointestinal, rash cutáneo
Con enfuvirtida (T-20) se han descrito reacciones locales en el lugar de la inyección. Los efec-
tos a largo plazo de los bloqueantes del correceptor CCR5 se desconocen.
A corto y medio plazo raltegravir y elvitegravir se toleran bien. Se han observado casos aisla-
dos de depresión, miopatía y rabdomiólisis.
Comentarios: 1Una posible explicación puede ser la toxicidad mitocondrial. Se han descrito casos de pérdi-
da o de acumulación de la grasa en los pacientes tratados exclusivamente con ITIANs. 2Uno o más de los
siguientes: rash cutáneo, fiebre, debilidad marcada, mialgias, náuseas o vómitos, diarrea y dolor abdomi-
nal. No volver a utilizarlo. 3La mayoría de casos son leves o moderados, puede mantenerse el tratamiento
y mejorar si se añaden antihistamínicos o corticoides, pero es aconsejable cambiar la medicación. No se
previene si se añaden antihistamínicos o corticoides durante las dos primeras semanas del tratamiento. Por
lo general se autolimita. La aparición de un síndrome de Stevens-Johnson es excepcional, pero algo más
508
frecuente con la nevirapina. 4No se recomienda iniciar tratamiento con nevirapinaen mujeres con CD4 > 250
ni en varones con CD4 > 400. No se recomienda como profilaxis postexposición en individuos sanos.
5
Trastornos del sueño y del humor. Puede incluir uno o más de los siguientes: vértigo, somnolencia, insom-
nio, pesadillas, confusión, agitación, trastornos de la personalidad o alucinaciones. Puede presentarse en
más del 25 % de los pacientes dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. Generalmente son transi-
torios; menos del 3 % de los pacientes requieren la suspensión del tratamiento. 6Se incluye particularmen-
te la acumulación central de grasa, a menudo asociada con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resis-
tencia a la insulina y ocasionalmente hiperglicemia. La incidencia acumulada puede ser del 10-25 % después
de 1-2 años de tratamiento y aumenta con la duración de éste. Atazanavir y también darunavir alteran menos
el perfil lipídico.
ABACAVIR
Análogo carbocíclico de los nucleósidos (guanosina) (C14H18N6O)2.H2SO4 PM 670,76
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe el VIH-1 a concentraciones (CI50) que oscilan entre 0,2
y 2,7 mg/L según la cepa y la línea celular. Es activo frente al VIH-2, pero no frente a otros virus,
bacterias, hongos o protozoos. Es aditivo o sinérgico con la mayoría de antirretrovirales.
Necesita acumular varias mutaciones para desarrollar resistencia, que es parcialmente cruzada
con otros análogos de los nucleósidos
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 300 mg/12 h oral. Biodisponibilidad del 83 %
que no se altera con las comidas. Dosis niño: 8 mg/kg/12 h oral (máximo 300 mg/12 h). Cmáx1:
1,8-4,7 mg/L con 300-600 mg oral. Vida media: 1,5 h2. AUC: 6-11,3 mg x h/L con 300-600 mg oral.
Fijación proteica: 50 %. Vd: 0,86 L/kg. Metabolismo: hepático (glucuronidación y alcohol deshi-
drogenasa). Eliminación: renal en forma de metabolitos y < 5 % inmodificado
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG < 10: sin cambios, se requieran ajustes
en casos de insuficiencia grave. Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática:
contraindicado en casos graves. Embarazo: evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
si existe otra alternativa
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. In vitro se precisan concentraciones muy
altas para inhibir la replicación celular incluyendo los progenitores de las células hematopoyé-
ticas. Se precisan también concentraciones muy altas para inhibir las ADN-polimerasas de las
células humanas. Reacciones de hipersensibilidad (3 %) que pueden incluir fiebre, rash, mial-
gias, disnea y fallo multiorgánico. Pueden ser fatales si no se retira la medicación o si tras reti-
rarla se reintroduce. El consumo de alcohol aumenta un 41 % los niveles de abacavir.
Comentarios. 1En el LCR se alcanzan concentraciones de 0,14 mg/L (aproximadamente el 20 % de la plas-
mática, lo que es similar al AZT). 2La vida media intracelular del trifosfato es de 3,3 h.
509
ATAZANAVIR
Azapéptido C38H54 N6O11S PM 802,90
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la proteasa del VIH-1 (CI50 = 2 - 5 nM). Resistencia cru-
zada parcial con otros inhibidores de la proteasa.
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 400 mg/día oral. Biodisponibilidad del 41-
55 %. La absorción mejora con una comida ligera. Dosis niño: nd. Cmáx: 2,9-5,8 µg/L con 400 mg
oral. AUC: 18,6-33,5 mg x h/L con 400 mg oral. Vida media: 6-8 h. Fijación proteica: 90 %. Vd:
0,76- 1,6 L/kg. Metabolismo: hepático extenso. Eliminación: renal, 13 % (7 % inmodificado); fecal
79 % (20 % inmodificado)
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: no dializa.
Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh 7-9, 300 mg/día. Child-Pugh > 9, no se
recomienda. Embarazo: evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitar la lactancia materna
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Atazanavir y didanosina deben adminis-
trarse separadamente (mínimo 2 h). No asociar a omeprazol ni con otros inhibidores de la
bomba de potasio. Inhibidor de la CYP3A4, por lo que puede alterar el metabolismo de los fár-
macos que se metabolizan por esta vía. Sangrado espontáneo en hemofílicos. Elevación rever-
sible de la bilirrubina no conjugada dosis-dependiente y en un 10-20 % de pacientes.
DARUNAVIR
Compuesto péptido mimético C27H37N3O7S • C2H5OH PM 547,66
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la proteasa del VIH. Activo frente a VIH-1. CI50: 0,7 a 5
ng/mL. In vitro no es antagónico con otros inhibidores de la proteasa, análogos y no análogos
de nucleósidos o inhibidores de la fusión. Puede presentar resistencia cruzada con los inhibido-
res de la proteasa
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 800 mg (2 comprimidos de 400 mg)/24 h
junto con ritonavir 100 mg/24 h (pacientes naives o sin mutaciones a darunavir); 600 mg (2 com-
primidos de 300 mg)/12 h oral junto con ritonavir 100 mg/12 h; administrar con comida. La bio-
disponibilidad del darunavir aumenta del 37 al 82% cuando se administra junto con ritonavir. La
biodisponibilidad aumenta en un 30 % cuando se administra junto con alimentos. Dosis niño:
20-30 kg: 375/50 mg/12 h de DRV/r; 30-40 kg: 450/60 mg/12 h de DRV/r; > 40 kg: dosis de adulto.
Cmáx: 6 mg/L con 600 mg oral1. AUC: 62,4 mg x h/L. Vida media: 2,5-4 h. Fijación proteica: 95 %.
Metabolismo: hepático (sistema del citocromo P450). Eliminación: 79,5 % fecal (41 % inmodifi-
cado); 14 % orina (7,7% inmodificado).
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: Probablemente no se requieren ajustes o
solo en casos de insuficiencia grave. Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia
hepática: no se requiere ajuste de dosis; en insuficiencia grave, contraindicado. Embarazo: nd.
Lactancia: evitarlo si existe otra alternativa
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Se metaboliza en la isoenzima CYP3A del
510
citocromo P-450. Ritonavir inhibe CYP3A, por lo que aumenta las concentraciones plasmáticas
de darunavir. Darunavir es una sulfonamida, por lo que se recomienda usarlo con precaución
en pacientes alérgicos.
Comentarios. 1Junto con una dosis de 100 mg de ritonavir
DIDANOSINA
Inhibidor de la TI. Análogo del nucleósido inosina. C10H12N4O3 PM 236,2
Mecanismo de acción y espectro. En el interior de las células pasa a trifosfato que es la forma
activa. Efecto protector contra VIH a concentración (CI50) 0,23-2,3 mg/L .
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: < 60 kg; 250 mg/día; > 60 kg;400 mg/día oral
(de la formulación con cubierta entérica). Administrar con el estómago vacío. Biodisponibilidad
del 40 %. Dosis niño: 240 mg/m2/día solución oral en 1-2 dosis (peso >60 kg, igual que el adul-
to); neonatos: 50 mg/m2/12 h. Cmáx: 2-2,5 (ng/L) con 250 mg oral. AUC: 2,4 (ng x h/L): con 250 mg
oral. Vida media: 0,5-1,5 h1. Fijación proteica: 5 %. Vd: 0,7-1 L/kg. Metabolismo: hepático, 50 %.
Eliminación: renal, 50 % (FG y ST) en forma activa
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG >60: sin cambios. FG 30-60: 200 mg/día
(> 60 kg); 125 mg/día (< 60 kg). FG 10-30; 125 mg/día (< 60 kg); 100 mg/día (< 60 kg); FG < 10:
125 mg/día (> 60 kg); 75 mg/día 8< 60 kg). Hemodiálisis: <5 %. Insuficiencia hepática: disminuir
la dosis. Embarazo: probablemente seguro2. Lactancia: evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. El ganciclovir oral aumenta la absorción
de didanosina. El ganciclovir puede antagonizar su efecto antirretroviral in vitro. No asociarla
con ribavirina; si se asocia con tenofovir debe reducirse la dosis y en cualquier caso se incre-
menta la toxicidad.
Comentarios. 1La vida media intracelular es de 25-40 h. 2Cruza la placenta por difusión pasiva y alcanza en
el feto una concentración sérica del 50% de la materna
EFAVIRENZ
Inhibidor de la TI no nucleósido. Derivado benzoxacínico C14H9ClF3NO2 PM 315,68
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe el VIH-1 a una concentración (CI95) de 0,001 mg/L. En
monoterapia selecciona rápidamente resistencia de alto nivel que es parcial o totalmente cru-
zada con la de los otros inhibidores de la TI no análogos de los nucleósidos
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 600 mg/día en 1 dosis (al acostarse y con el
estómago vacío). Biodisponibilidad del 66 % que puede aumentar 50 % con la ingesta con comi-
das muy grasas. Dosis niño: 200-400 mg/día según el peso oscile entre 10-15 kg hasta 32-40 kg.
No se dispone de datos para el niño menor de 3 años. Cmáx: 1,4-3,9 mg/L con 200-600 mg oral1.
AUC: 58,1 mg x h/L con 200-600 mg oral1. Vida media: 40-55 h. Fijación proteica: >99,5 %. Vd:
nd. pKa: 10,2. Metabolismo: hepático (glucuronidación y sistema del citocromo P-450).
511
Eliminación: renal, en forma de metabolitos y <1 % inmodificado; fecal.

Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: Sin cambios. Hemodiálisis: nd. Diálisis peri-
toneal: nd. Insuficiencia hepática: nd. Embarazo: Categoría D de la FDA. Evitarlo si existe otra
alternativa. Teratogénico en monos. Lactancia: evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. In vitro es tóxico para la replicación celu-
lar a concentraciones muy por encima de las terapéuticas. Es inductor de algunas isoenzimas
del sistema del citocromo P-450 e inhibidor de otros. Interacciona con metadona. Efectos adver-
sos neuropsiquiátricos y exantema.
Comentarios. 1La concentración en el LCR es inferior al 1 % de la plasmática. 2Se recomienda una concen-
tración sérica (valle) >1.000 ng/mL
ELVITEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa C23H23ClFNO5 PM 447,88
Mecanismo de acción y espectro. Inhibidor de la integrasa del VIH-1 a una IC50 de 0,7 nM y el
VIH-2 a una IC50 de 2,8 nM. La administración una vez al día de elvitegravir posee una actividad
antivírica comparable a la de raltegravir administrado dos veces al día. La resistencia a elvite-
gravir se asocia con las sustituciones primarias T66A/I, E92G/Q, S147G y Q148R.
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 150 mg/día oral. Biodisponibilidad: la inges-
ta con comida aumenta la absorción. Dosis niño: nd. Cmáx: 1,7 µg/L. AUC: 23 µg x h/L. Vida
media: 13 horas1. Fijación proteica: 99%. Vd: nd. Metabolismo: hepático por el citocromo
CYP3A4 y glucuronidación. Eliminación: 95% heces.
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal; sin cambios. Hemodiálisis: no dializa.
Diálisis peritoneal: no dializa. Insuficiencia hepática: sin cambios. Embarazo: categoría B.
Lactancia: nd; evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Se tolera bien. Aumenta la exposición a
rifabutina por lo que la dosis del tuberculostático debe reducirse a 150 mg/48 h. No debe admi-
nistrarse con lovastatina, simvastatina, pimozida, sildenafilo, triazolam, midazolam ni hierba de
San Juan.
Comentarios. 1La vida media se prolonga con la administración 100 mg de ritonavir o 150 mg de cobicistat.
EMTRICITABINA
Análogo de la citosina C8H10FN3O3S PM 247,24
Mecanismo de acción y espectro. CI50 para VIH-1 0,01 µM y para VHB 0,026 µM. Mejor sustrato
de la transcriptasa inversa y peor sustrato de la ADN polimerasa gamma mitocondrial que lami-
vudina
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: VIH, 200 mg/día oral; VHB, 100-300 mg/día
oral. Biodisponibilidad del 50-95%. La ingesta con comida no altera la absorción. Dosis niño: nd.
Cmáx: 1,7 µg/L con 200 mg oral. AUC: 10 µg x h/L con 200 mg oral. Vida media: 2,5-7 h1. Fijación
512
proteica: nd. Vd: nd. Metabolismo: hepático. Eliminación: renal, inmodificada

Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG > 50: sin cambios; FG 30-50: 200 mg/2
días; FG 15-30: 200 mg/3 días; FG < 15: 200 mg/4 días. Hemodiálisis: dializa. Insuficiencia hepá-
tica: nd. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: contraindicada
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios.Se tolera bien. Escasa toxicidad mitocon-
drial
Comentarios. 1Vida media intracelular 39 h.
ENFUVIRTIDA
Péptido sintético C204H301N51O64 PM 4492
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe el VIH-1 (CI50 = 0,004- 0,024 mg/L) tanto SI como NSI.
No presenta resistencia cruzada con los fármacos antirretrovirales de las otras familias, pero
como todos los antirretrovirales, puede seleccionar cepas resistentes que contienen mutacio-
nes en el gen de la envoltura (env). Bloquea la glucoproteína transmembrana gp41 del VIH-11,
impidiendo la fusión del virión con la célula del huésped
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 90 mg (1 mL)/12 h sc. Biodisponibilidad del
60%. Dosis niño: > 3 años, se ha ensayado 1,5 mg/kg/12 h. No superar 100 mg/día. Cmáx: 5 µg/L con
100 mg oral. AUC: 48,7 µg x h/L con 100 mg oral. Vida media: 3,8 h. Fijación proteica: 97-98%. Vd:
5-7 L/kg. Metabolismo: hepático vías metabólicas intermediarias. Eliminación: renal 19 %; fecal 28%
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG > 35: sin cambios; FG < 35: nd.
Posiblemente se deban ajustar las dosis en caso de insuficiencia hepática. Hemodiálisis: nd.
Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática: nd. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia:
evitar la lactancia materna
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Actúa de forma sinérgica con los demás
antirretrovirales. Nódulos cutáneos en la zona de la inyección. En un porcentaje muy pequeño
de pacientes se ha descrito aumento de las transaminasas y de la amilasa, anemia, leucopenia,
trombosis venosa, alteraciones mentales, deshidratación y reacción inmunitaria2, todos ellos
autolimitados tras la interrupción del tratamiento.
Comentarios. 1Inhibidor de la fusión. 2Puede empeorar la reacción de hipersensibilidad al abacavir.
ESTAVUDINA
Inhibidor de la TI. Análogo del nucleósido timidina C10H12N2O4 PM 224,22
Mecanismo de acción y espectro. Espectro y mecanismo de acción análogos a los de la zidovu-

dina. CI50 para VIH-1 = 0,002-0,9 mg/L
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 30-40 mg/12 h oral según peso menor o
mayor de 60 kg. Biodisponibilidad del 86% independiente de la comida. Dosis niño: 1 mg/kg/12 h
(máximo 30 mg). Cmáx: 0,7 mg/L con 0,5 mg/kg oral. AUC: 2,4 mg x h/L con 0,5 mg/kg oral. Vida
513
media: 1 h1. Fijación proteica: insignificante. Vd: 0,6-1,32 L/kg. Metabolismo: hepático.
Eliminación: renal, 50 %, como fármaco activo
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG >50: sin cambios. FG 25-50: 20 mg/12 h
(15 mg/12 h si peso < 60 kg). FG 10-25: 20 mg/día (15 mg/día si peso < 60 kg). FG <10: nd.
Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad (evita el uso concomitante con didanosina).
Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Es tóxica para células no infectadas a
concentraciones 100 veces superiores a las terapéuticas. La asociación con zidovudina es anta-
gónica. Es el antirretroviral análogo de los nucleótidos con mayor toxicidad mitocondrial y
mayor potencial para desarrollar lipoatrofia.
Comentarios. 1Vida media intracelular 3,5 h
ETRAVIRINA
Inhibidor de la TI no nucleósido. Dialrilpirimidina C20H15BrN60 PM 435,28
Mecanismo de acción y espectro. Activo frente al VIH-1 con las mutaciones de resistencia
K103N para efavirenz y Y181C para nevirapina. Su potencia está relacionada con la flexibilidad
de la molécula que le permite unirse a la transcriptasa inversa en diversas conformaciones, lo
que le confiere una interacción más robusta, aún en presencia de mutaciones. CI50 4 ng/mL
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 200 mg/12 h oral, posibilidad de disolverse
en agua, con comida. Biodisponibilidad: nd; el tipo de comida no altera la absorción. Dosis niño:
5,2 mg/kg/12 h. Cmáx: 296 ng/mL con 200 mg oral. AUC: 4.450 ng x h/L con mg oral. Vida media:
30-40 h. Fijación proteica: 99,9%. Vd: nd. Metabolismo: hepático (CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19).
Eliminación: fecal
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: nd. Hemodiálisis: no dializa. Diálisis perito-
neal: no dializa. Insuficiencia hepática: sin cambios. Embarazo: Categoría B de la FDA. Lactancia:
nd. Evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Compite con otros fármacos que se
metabolizan por el sistema del citocromo P-450.
FOSAMPRENAVIR
Compuesto péptido-mimético C25H35N3O6S PM 505,64
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la proteasa del VIH. CI50 <0,04 ug/mL. Tiene cierto
grado de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la proteasa del VIH
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: >50 kg: 1,2 g/12 h cápsulas o 1.400 mg/12 h
solución oral; <50 kg: 20 mg/kg/12 h (máximo 2,4 g/día) cápsulas o 1,5 mL/kg/12 h (máximo 2,8
g/día) solución oral1. Se recomienda 700 mg/12 h junto con 100 mg/12 h de ritonavir o bien 1.400
mg/día junto con 200 mg/12 h de ritonavir. Evitar su administración junto con antiácidos y comi-
das muy grasas. La biodisponibilidad de la formulación líquida es 14 % inferior respecto a las
514
cápsulas2. Dosis niño: 20 mg/kg/12 h (máximo 2,4 g/día) oral. No usar la solución oral en meno-
res de 4 años. Cmáx3: 5,8 mg/L con 600 mg oral. AUC3: 14,7 mg x h/L, con 600 mg oral. Vida
media: 7-10 h. Fijación proteica: 90 %. Vd: 7,1 L/kg. Metabolismo: hepático (sistema del citocro-
mo P-450). Eliminación: renal, <3 % inmodificado, fecal resto en forma de metabolitos
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: nd. FG < 10: sin cambios, en casos de insu-
ficiencia grave evitar la administración de la solución oral. Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal:
nd. Insuficiencia hepática: Child-Pugh 5-8, 450 mg/12 h (fosamprenavir700 mg/12 h). Child-Pugh
9-12, 300 mg/12 h (fosamprenavir no se recomienda). Embarazo: no se ha demostrado su ino-
cuidad. No usar la solución oral. Lactancia: evitarlo si existe otra alternativa
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Se metaboliza en el isoenzima CYP3A4
del citocromo P-450 y lo inhibe. No inhibe al resto de isoenzimas. No usar la solución oral en
casos de insuficiencia renal o hepática o en pacientes tratados con metronidazol o disulfiram.
El amprenavir es una sulfonamida por lo que se recomienda usarla con precaución en los
pacientes alérgicos a las mismas. Se han descrito casos de rash cutáneo severo incluyendo sín-
drome de Stevens-Johnson. Diarrea e intolerancia digestiva.
Comentarios. 1Con frecuencia se administran 600 mg/12 h de amprenavir junto con 100-200 mg/12 h de rito-
navir o 1200 mg/día de amprenavir junto con 200 mg de ritonavir. 2Las cápsulas de 150 mg contienen 109
UI de vitamina E y propilenglicol. La solución oral contiene 46 UI de vitamina E y la dosis para niños es de
22,5 mg/kg/12 h (máximo 2800 mg/día). 3Se recomienda una concentración sérica (valle) >400 ng/mL
LAMIVUDINA
Inhibidor de la TI. Análogo del nucleósido citosina C8H11N3O3S PM 229,3
Mecanismo de acción y espectro. Impide la replicación del VIH 1 y 2 a concentraciones inferio-

res a 0,002-0,3 mg/L (CI50) y 0,03-0,8 mg/L (CI90) dependiendo de la línea celular. Tiene actividad
contra el virus B de la hepatitis, pero no frente a otros virus
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 300 mg/día en 1-2 dosis (si el peso es menor
de 50 kg, 2 mg /kg/ 12 h) oral; 100 mg/día en el tratamiento de la hepatitis B en pacientes no
coinfectados por el VIH. Biodisponibilidad del 86 % independientemente de las comidas. Dosis
niño: 4 mg/kg/12 h oral; neonatos: 2 mg/kg/12 h oral. Cmáx: 1,3 mg/L con 1 mg/kg oral. AUC: 6,1
mg x h/L con 1 mg/kg oral. Vida media: 3-6 h1. Fijación proteica: <36 %. Vd: 0,9-1,7 L/kg.
Metabolismo: sí. Eliminación: renal, 50 % en forma inmodificada
Dosis en situaciones especi a l e s. Insuficiencia renal. FG >50: sin cambios. FG 15-50: 100-150
mg/día. FG <15: 50 mg/día. Hemodiálisis: 50 %. Insuficiencia hepática: sin cambios. Embarazo:
evitarla si existe otra alternativa. Cruza la placenta. Lactancia: nd. Se detecta en la leche materna
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Escasa toxicidad celular in vitro. Bien
tolerada en general.
Comentarios. 1La vida media intracelular es de 12 horas.
515
LOPINAVIR1
Compuesto péptido mimético C37H48N4O5 PM 628,8
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la proteasa del VIH. CI50 <0,04-0,18 µg/mL en presencia
de suero humano (representa una potencia intrínseca 10 veces superior a la del ritonavir). Tiene
un grado variable de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la proteasa del VIH. Los
elevados niveles plasmáticos que se alcanzan hacen que el fármaco pueda ser eficaz frente a
cepas con resistencia baja o intermedia a otros inhibidores de la proteasa
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 800/200 mg/día en 1-2 dosis (en general 3
cáps/12 h o 6 cáps/24 h) oral1. Se recomienda su administración junto con las comidas. Dosis
niño: evitarlo en menores de 2 años; 225/56,25 mg/m2/12 h o 300/75 mg/m2/12 h oral con las
comidas. Cmáx: 11,4 µg/L con 400 mg oral2. AUC: 104,4 mg x h/L con 400 mg oral2. Vida media:
5-6 h. Fijación proteica: 90-98 %. Vd: 70 L/kg. Metabolismo: oxidación hepática, sistema del cito-
cromo P-450 (isoenzima CYP3A y menos CYP2D6)3. Eliminación: renal, <3 % inmodificado y
fecal, 15 % inmodificado
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodiálisis: nd. Diálisis peri-
toneal: nd. Insuficiencia hepática: en casos moderados ajustar dosis; en casos graves, contrain-
dicado. Embarazo: evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo si existe otra alternativa
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. La mayoría se deben a la presencia de rito-
navir.
Comentarios. 1Se comercializa asociado a ritonavir (proporción lopinavir/ritonavir: 4/1). Se presenta en

tabletas utilizando la tecnología «Meltrex» que contiene 200/50 mg de lopinavir/ritonavir (2 tabletas/12 h o
4 tabletas/día) que no requiere refrigeración. La presentación en forma de solución oral contiene un 42,4 %
de alcohol. 2Las concentraciones que se obtienen de ritonavir son subterapéuticas. Se recomienda una con-
centración sérica de lopinavir (valle) >1.000 ng/mL. 3El ritonavir es un inhibidor potente del isoenzima
CYP3A y esta es la razón para asociarlos como una combinación a dosis fijas
MARAVIROC
Antagonista del receptor CCR5 C29H41F2N5O PM 514
Mecanismo de acción y espectro. Antagonista del recpetor CCr5, inhibe la fusión del VIH con la
célula huésped, bloqueando la interacción entre la gp120 y la quimiocina receptora CCR5.
Activo frente a VIH-1 con tropismo por CCR5. CI90: 2 nM. Es necesario realizar test de tropismo
viral1 antes de realizar tratamiento con antagonistas del CCR5
Dosis y parámetros farmacocinéticos.Dosis adulto: 150 mg/12 h junto con inhibidores de la pro-
teasa potenciados con ritonavir, excepto TPV/r; 300 mg/12 h junto con TPV/r, inhibidores de la
TI, RAL y ENF; 600 mg/12 h junto con inductores de la CYP3A (NVP, EFV y rifampicina).
Biodisponibilidad del 23%. La administración con comida no altera la absorción. Dosis niño: nd.
Cmáx: 0,638 µg/mL. AUC: 2,72 mg x h/L. Vida media: 13 h. Fijación proteica: 76 %. Vd: 194 L/kg
oral; 2,8 L/kg iv. Metabolismo: hepático, por CYP450. Eliminación: fecal 76%, renal 20 %
516
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: sin cambios2. Hemodiálisis: no dializa

excepto si se administra con inhibidored e CYP3A4. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepáti-
ca: sin cambios. Embarazo: categoría B, probablemente seguro. Lactancia: contraindicado
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Administrar con precaución en pacientes
con historia de hipotensión postural y en caso de FG < 30
Comentarios. 1Trofile® de Monogram. 2Administrar cada 24 h en caso de FG < 80 y uso concomitante de

ketoconazol, itraconzaol, claritromicina, telitromicina o IP (Excepto TPR/r).
NEVIRAPINA
Inhibidor de la TI no nucleósido. Derivado de las dipiridodiacepinonas
C15H14N4O PM 266,3
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe el VIH-1 a una concentración (CI50) de 0,01 mg/L. En
monoterapia selecciona cepas altamente resistentes en pocos días o semanas. La resistencia es
cruzada con los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos, excep-
to con etravirina
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 200 mg/día oral las primeras dos semanas
y luego 400 mg/día en 2 dosis. Biodisponibilidad del 90 %. La ingesta con comida no modifica
la absorción. Dosis niño: 150-200 mg/m2/12 h las dos primeras semanas con la dosis más baja;
neonatos (hasta 3 meses): iniciar con 5 mg/kg/día durante 2 semanas para llegar a 200 mg/m2/12
h. Cmáx: 2-4 mg/L con 200-400 mg oral1. AUC: 101,8 mg x h/L con 200-400 mg oral1. Vida media:
25-30 h. Fijación proteica: 62 %. Vd: 1-4 L/kg. Metabolismo: hepático (sistema del citocromo P-
450). Eliminación: renal, 80 % en forma de metabolitos, <5 % inmodificado, fecal 10 %
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG > 20: sin cambios; FG < 20: nd
Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática: probablemente sin cambios.
Utilizar con precaución por su hepatotoxicidad y metabolismo hepático. Embarazo: no se ha
demostrado su inocuidad. Lactancia: se excreta en leche materna. Puede emplearse
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. In vitro es tóxica para la replicación celu-
lar a concentraciones muy por encima de las terapéuticas (índice terapéutico alto). Es un autoin-
ductor de su propio metabolismo y acelera el metabolismo de otros medicamentos. Exantema
grave, síndrome de Stevens Johnson, aumento de las transaminasas y hepatitis grave. Se reco-
mienda monitorizar la función hepática las primeras semanas/meses de tratamiento. Se reco-
mienda no iniciar el tratamiento con nevirapina en hombres con CD4 >400, en mujeres con CD4
>250. No usarla en la profilaxis postexposición en sujetos sanos.
Comentarios. 1Se recomienda una concentración sérica (valle) > 3.400 ng/mL.
RALTEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa. Dihidropirimidina C20H20FKN6O5 PM 482,50
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la integrasa del VIH a una concentración (CI95) de 33 nM.
517
Las mutaciones en el gen de la integrasa se asocian a disminución de 10 a 25 veces en la sen-

sibilidad.
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 400 mg/12 h, con o sin comida. Biodispo-
nibilidad del 60 %. Dosis niño: nd. Cmáx: 2,85 µmol/L con 400 mg oral AUC: 11,3 µM*h. Vida
media: 0,5-1,3 h. Fijación proteica: 82%. Vd: 0,4- 2 L/kg . Metabolismo: glucuronidación hepá-
tica mediada por UGT. Eliminación: orina, 32 %, en forma de metabolitos 23%, fecal 51% inmo-
dificado.
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG < 30: no es necesario ajuste de dosis.
Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática: no utilizar en casos graves.
Embarazo: nd; probablemente seguro. Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Se tolera bien. Diarrea, náuseas y cefa-
leas son los efectos adversos graves más frecuentes. Atazanavir inhibe la glucuronidación y
aumenta un 53% la exposición a raltegravir y un 95% su nivel valle. Rifampicina induce los enzi-
mas de UGT por lo que reduce los niveles plasmáticos de raltegravir.
RILPIVIRINA1
Inhibidor de la TI no nucleósido. Diarilpirimidina C22H18N6•HCl PM 402,88
Mecanismo de acción y espectro. Es un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de
nucleósidos, con resistencia cruzada parcial con los demás fármacos de la familia. Inhibe al VIH
a una DI50 de 0,3 ng/mL (grupo M a una CI50 de 0,07-1,01 nM y del grupo O de 0,001-0,003 mg/L)
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 25 mg/24 h, con comida. Biodisponibilidad
50 %. Dosis niño: nd. Cmáx: 0,203 mg/L con 25 mg oral. AUC: 0,0028 mg*h/mL. Vida media: 45
h. Fijación proteica: 99,7%. Vd: 5 L/kg. Metabolismo: por la vía del citocromo P450 (CYP)3A.
Eliminación: fecal 80 %, 25% inmodificada.
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: no es necesario ajuste de dosis.
Hemodiálisis: no dializa. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática: utilizar con precaución en
casos graves. Embarazo: categoría B. Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Alteraciones del SNC y erupción cutánea.
No debe administrarse con anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital o
fenitoina), tuberculostáticos (rifabutina, rifampicina, rifapentina), inhibidores de la bomba de
protones (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol o rabeprazol), glucocorticoides
sistémicos ni hierba de San Juan.
Comentarios. 1Existe una formulación a dosis fija combinada con tenofovir y emtricitabina
SAQUINAVIR
Inhibidor de la proteasa. Compuesto péptidomimético C38H50N6O5.1:1CH4O3S PM 766,9
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la proteinasa del VIH-1 y VIH-2 en casi todas las líneas
celulares incluidas las células infectadas de forma crónica. CI90 0,01 mg/L. Las cepas que adquie-
518
ren resistencia al saquinavir presentan un grado variable de resistencia cruzada con indinavir y
ritonavir.
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 1 g/12 h oral como gel duro (Invirase®)1,
asociado a 100 mg/12 h de ritonavir, ingerir con comida. Biodisponibilidad del 5 %. Dosis niño:
50 mg/kg/8 h. Cmáx: 0,04-0,2 mg/L con 600 mg oral de gel duro; 2 mg/L con 1.200 mg oral de gel
blando2. AUC: 0,87 mg x h/L con 600 mg oral de gel duro. Vida media: 1-2 h. Fijación proteica:
98 %. Vd: 10 L/kg. Metabolismo: hepático, relacionado con el citocromo P-450. Eliminación:
renal >10 %
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios FG < 50: nd, usar con
precaución. Hemodiálisis: nd. Diálisis peritoneal: nd. Insuficiencia hepática: usar con precaución
en casos graves. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Compite con otros fármacos que se
metabolizan en el sistema del citocromo P-450.
Comentarios. 1No es aconsejable utilizarlo como único inhibidor de la proteasa. 2Se recomienda una con-
centración sérica (valle) >100-250 ng/mL
TENOFOVIR1
Análogo acíclico de los nucleótidos (adenina) C23H34O14N5P PM 635,52
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe el VIH-1 (CI50 = 0,5 µM), el VIH-2 y el virus B de la hepa-
titis (CI50 = 2 µM). Tiene poca resistencia cruzada con el resto de análogos de nucleósidos incluyen-
do actividad contra cepas multirresistentes. Las cepas con la mutación M184V son hipersensibles.
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 300 mg/día oral. Biodisponibilidad 39 %
(administrar junto con comida). Dosis niño: nd. Cmáx: 0,3 mg/L con 300 mg oral. AUC: 0,326 mg
x h/L con 300 mg oral. Vida media: 12 h. Fijación proteica: nd. Vd: 0,6-0,8 L/kg. Metabolismo:
hepático. Eliminación: predominantemente renal (FG y ST) inmodificado
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 300 mg/48
h. FG 10-30: 300 mg/72-96 h. FG <10: 300 mg/ 7 días. Hemodiálisis: dializa. Diálisis peritoneal:
nd. Insuficiencia hepática: sin cambios. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
(se excreta por la leche).
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. In vitro inhibe la replicación de células
no infectadas a concentraciones 100-1.000 por encima de los terapéuticos. Si se administra con
didanosina aumenta el AUC de la didanosina 40 % y potencia su toxicidad. Reduce los niveles
de atazanavir. Bien tolerado. En animales de experimentación se han descrito osteomalacia e
insuficiencia renal a dosis 10-25 veces por encima de las terapéuticas. Se han descrito casos
raros de insuficiencia renal por afección tubular. Se aconseja monitorizar la función renal sobre
todo en pacientes con alteraciones previas de la función renal o que estén tomando otros fár-
macos nefrotóxicos.
Comentarios. 1Está formulado como una sal (disoproxilo fumarato) que se hidroliza rápidamente a sustan-
cia activa durante el proceso de absorción o inmediatamente después.
519
TIPRANAVIR
Inhibidor de la proteasa VIH no peptídico C31H33N2F3O5S PM 584,73
Mecanismo de acción y espectro. CI90 para VIH-1: 584 mg/L. Puede ser activo frente a cepas con
múltiples mutaciones a otros inhibidores de la proteasa
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 500 mg/12 h junto con 200 mg/12 h de rito-
navir1 oral, biodisponibilidad del 30 %. La ingesta con comida aumenta la absorción 2. Dosis
niño: nd. Cmáx: 15.184 mg/L con 1.350 mg oral. Vida media: nd. Fijación proteica: 99%. Vd: nd.
Metabolismo: hepático. Eliminación: nd
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. Sin cambios. Insuficiencia hepática: proba-
blemente requiere ajustes. Embarazo: nd. Lactancia: contraindicada
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. Inductor del citocromo P450-3A, por lo
que la administración junto con otros fármacos que se metabolicen por esta misma vía puede
requerir la monitorización respectiva de los niveles plasmáticos. Puede potenciar los efectos
secundarios de la simvastatina (miopatía y rabdomiolisis), cannabis y del fentanilo. Actividad
sinérgica con ritonavir, zidovudina y delavirdina. El ritonavir aumenta los niveles plasmáticos o
ajustar la dosis. Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal) y
alteraciones del SNC (vértigo, depresión, alteraciones de la concentración, bradipsiquia).
Hipertransaminasemia asintomática. La toxicidad sobre el metabolismo lipídico y sobre el híga-
do es superior a la descrita con otros inhibidores de la proteasa. Se han descrito casos de hemo-
rragias cerebrales
Comentarios: 1Los resultados de los ensayos clínicos realizados apoyan esta asociación. 2La administración
con comida grasa aumenta la biodisponibilidad. La administración con antiácidos debe evitarse, a fin de
conseguir una absorción óptima; si son necesarios, administrar tipranavir 1 h antes o 2 h después.
ZIDOVUDINA, AZIDOTIMIDINA o AZT

Inhibidor de la TI. Análogo del nucleósido timidina C10H13N5O4 PM 267,2
Mecanismo de acción y espectro. Activa frente a retrovirus. Inhibe el VIH-1 a concentraciones

superiores a 0,3 mg/L (se precisan concentraciones (CI50) de 0,001-0,6 mg/L según la línea celu-
lar y la fase de infección). Menos activa frente al VIH-2. Activa frente a HTLV-I y frente a VEB,
pero no frente a otros virus herpéticos y virus B de la hepatitis. Punto de corte: 0,01 y 0,26 mg/L
para bajo y alto nivel de resistencias respectivamente. Moderadamente activa contra algunas
enterobacterias
Dosis y parámetros farmacocinéticos. Dosis adulto: 500-600 mg/día oral en 2 dosis.
Biodisponibilidad del 60 %. Dosis niño: recién nacido, 2 mg/kg/6 h oral o 1,5 mg/kg/6 h iv; en
prematuros 180 mg/m2/12 h oral; 120 mg/m2/6 h iv1. Cmáx: 1,8 mg/L con 200 mg oral. AUC: 2,01
mg x h/L con 200 mg oral. Vida media: 1,1 h2. Fijación proteica: 35%. Vd: 1,6 L/kg. Metabolismo:
glucuronidación hepática (metabolito inactivo). No se puede descartar que actúe a través de un
520
metabolito intermedio. Eliminación: renal, 15-20 % (FG y ST) en forma activa y 75% como meta-
bolitos
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG >10: sin cambios. FG <10: 250-300
mg/día. Hemodiálisis: <5 %. Diálisis peritoneal: <5 %. Insuficiencia hepática: en casos graves dis-
minuir la dosis. Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad, probablemente segura a partir
del 2.º trimestre3. Lactancia: se excreta por la leche materna. Puede emplearse
Interacción con otros fármacos y efectos secundarios. In vitro inhibe la replicación de células
no infectadas a concentraciones aproximadas de 10 mg/L y los precursores hematopoyéticos a
concentraciones terapéuticas. El dipiridamol, aciclovir, zalcitabina, didanosina, foscarnet, inter-
ferón-! y GM-CSF potencian su actividad antiviral. El ganciclovir y la ribavirina y la estavudina
pueden antagonizarla Las comidas grasas y la claritromicina pueden reducir la absorción oral.
Comentarios. 1Perfundir en 1 hora. 2La vida media intracelular es de 3 h. 3En el estudio ACTG076 no se han
descrito malformaciones fetales ni patología en el recién nacido y se ha visto una reducción en la transmi-
sión materno-fetal
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522
Capítulo 24
Re s i s t e n c i a del VIH a los

a n t i rr e t r ov i r a l e s
Bonaventura Clotet, José M.ª Llibre, José Ramón Santos,

Arkaitz Imaz, Roger Paredes
Introducción Mutaciones en el sitio de corte de la

Resistencias asociadas con los inhibidores de la proteasa (GAG cleavage site)
transcriptasa inversa análogos de los Resistencias a inhibidores de la fusión
nucleósidos (ITIAN) Resistencias a los inhibidores de la Integrasa
Resistencias a los análogos de nucleótidos Resistencias a los antagonistas del
Resistencia múltiple a los inhibidores de la correceptor CCR5
transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos Hipersusceptibilidad a antirretrovirales
Resistencias a los inhibidores de la transcritasa Métodos de laboratorio para la determinación
inversa no análogos a los nucleósidos (ITINAN) de resistencias del VIH a los antirretrovirales
Mutaciones en el dominio de conexión de la TI Técnicas genotípicas. Técnicas fenotípicas
Resistencias a inhibidores de la proteasa Bibliografía
INTRODUCCIÓN
Desarrollo de resistencia a los fármacos antirretrovirales
Debido a la alta tasa de replicación viral y el elevado número de errores de copia que se pro-
ducen durante la transcripción inversa del genoma del VIH-1, dicho virus se distribuye en cada
individuo como una colección de variantes virales diversas con un origen genético común, lo
que se conoce como una distribución en cuasiespecies.
Virtualmente, todas las variantes virales con una mutación de resistencia no deletérea se
pueden generar a diario, permaneciendo incorporadas en la cuasiespecie en bajas proporcio-
nes en ausencia de presión selectiva. La producción espontánea de virus con dos mutaciones
no deletéreas es menos frecuente, mientras que prácticamente nunca se producen virus con
tres o más mutaciones de resistencia de forma espontánea, lo cual se debe principalmente a la
elevada letalidad viral de estas variantes. Las tasas de recombinación viral son incluso superio-
523
res a las tasas de mutación espontánea. Se estima que se producen de 3 a 8 eventos de recom-
binación por cada mutación espontánea (1).
Las variantes virales con mutaciones de resistencia generadas espontáneamente pueden
emerger rápidamente ante la exposición a fármacos antirretrovirales individuales y convertirse
en la población mayoritaria en poco tiempo. La presencia de replicación viral activa bajo pre-
sión selectiva farmacológica acelera la evolución viral y la acumulación de mutaciones adicio-
nales, las cuales aumentan el grado de resistencia y mejoran la capacidad replicativa del virus
(mutaciones compensatorias) en presencia de fármacos. Este fenómeno de selección natural
termina ocasionando el fracaso de la terapia si se permite cierto grado de replicación viral bajo
tratamiento. Tras la interrupción del mismo, los virus resistentes tienden a decaer con el tiem-
po, pero jamás desaparecen. La tasa de reducción en la población viral de estas mutantes resis-
tentes depende del impacto sobre la fitness viral o capacidad replicativa asociada a cada muta-
ción. Así, las mutantes con baja fitness (p.e. M184V) desaparecerán más rápidamente que aque-
llas con escaso impacto. En cualquier caso, detectadas o no por estudios genotípicos poblacio-
nales comerciales, estas mutantes permanecen incorporadas en la cuasiespecie viral en forma
de variantes minoritarias, listas para emerger de nuevo –incluso con más rapidez- si se vuelve
a administrar el mismo tratamiento. Además, las variantes virales resistentes se pueden trans-
mitir a otras personas. Así, algunos pacientes se infectan por primera vez con virus resistentes,
lo que puede complicar enormemente su cuidado clínico (2).
Debido a que los fármacos de la misma familia de antirretrovirales presentan una estructura
química similar y actúan sobre las mismas dianas, el desarrollo de resistencia a un fármaco con-
creto frecuentemente ocasiona grados variables de resistencia cruzada a todos los fármacos de
la misma familia terapéutica. Este fenómeno es particularmente importante para los inhibido-
res de la transcriptasa inversa no análogos a los núcleosidos (ITINN) y los inhibidores de la inte-
grasa (INI), en los que el desarrollo de una sola mutaciónde resistencia puede abrogar por com-
pleto la eficacia de todos los fármacos de la misma familia. Otras familias de antirretrovirales,
como los inhibidores de la trascriptasa inversa análogos a los nucleósidos (ITIAN) e inhibidores
de la proteasa potenciados (IP/r) presentan, en general, una mayor barrera genética frente al
desarrollo de resistencia (es decir, se requiere del acúmulo de diversas mutaciones de resisten-
cia para desarrollar resistencia de alto nivel). De hecho, en los fracasos virológicos en tratamien-
tos triples de primera línea con IP/r (SQV, FPV, LPV, DRV, ATV) no se seleccionan mutaciones pri-
marias en la proteasa y nunca se selecciona resistencia fenotípica al fármaco (3).
Utilidad clínica de los tests de resistencia genotípica a los antirretrovirales
El estudio de la resistencia a los fármacos antirretrovirales es esencial para el adecuado cui-

dado clínico de las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) (4-
7). El desarrollo de resistencia a los antirretrovirales se asocia a peor respuesta virológica,
inmunológica y clínica y, a su vez, a un aumento en el riesgo de muerte. En contraposición, la
correcta utilización de la información derivada de los estudios de resistencia para el diseño de
combinaciones terapéuticas mejora dichas respuestas de forma dramática.
524
RESISTENCIA DEL VIH A LOS ANTIRRETROVIRALES
La detección de resistencias mediante técnicas de secuenciación poblacional de virus (TSPV)

se asocia con un mayor riesgo de fracaso virológico, tanto en pacientes naives como en aque-
llos previamente expuestos a fármacos antirretrovirales. Las guías terapéuticas recomiendan
practicar tests de resistencias antes de empezar el tratamiento en áreas con una prevalencia de
resistencias mayor al 5-10%, en mujeres embarazadas y tras el fracaso terapéutico (3,8).
A pesar de que los regímenes de rescate se diseñan en base a la información aportada por
técnicas de resistencia genotípica convencionales, éstas no son capaces de predecir una pro-
porción significativa de los fracasos virológicos posteriores. En parte, esto se debe a que las téc-
nicas genotípicas convencionales solo detectan mutantes resistentes si éstas están presentes en
más del 15-20% de los virus muestreados. Además, las técnicas genotípicas comerciales solo
permiten la secuenciación de algunas partes del genoma del VIH, concretamente de la protea-
sa (PR), la primera mitad de la transcriptasa inversa (TI) y, más recientemente, de la integrasa
(IN). Existe evidencia creciente de que la aparición de mutaciones fuera de los segmentos
secuenciados de forma rutinaria (p. ej., en los dominios de conexión o de la ARNsa H de la TI,
los puntos de corte de Gag, o en la región codificante para la integrasa) también condiciona la
respuesta a los tratamientos antirretrovirales. En tercer lugar, debido a que los tests genotípi-
cos convencionales reportan la secuencia consenso de los virus muestreados, la información de
resistencias que se obtiene hace referencia a la población de virus en su conjunto y no a cada
virus en particular. Por ello, no se puede determinar si las mutaciones que se reportan se
encuentran asociadas en genomas individuales o distribuidas en distintos virus.
La evaluación de los tests de resistencia siempre debe acompañarse de una revisión exhaus-
tiva del historial de tratamiento del paciente, así como del soporte de un experto en resisten-
cias del VIH.
En aquellos fármacos en que los patrones mutacionales aún no son bien conocidos o son muy
complejos, los tests fenotípicos aportan información de mayor calidad respecto a los genotípicos.
Relevancia clínica de las variantes virales minoritarias resistentes a los antirretrovirales
Diversos estudios indican que la detección de mutaciones de resistencia en variantes virales

minoritarias tiene alta relevancia clínica para pautas construidas exclusivamente por fármacos
con baja barrera genética. En pacientes naives a los antirretrovirales en los que no se detecta-
ban resistencias por métodos genotípicos convencionales, la detección de variantes virales
minoritarias resistentes a ITINNs antes de empezar tratamiento (K103N, Y181C), aumentó de 3,5
a 6 veces el riesgo de fracaso terapéutico a un régimen que incluía ITINNs. La consecuencia clí-
nica más evidente es que mediante ensayos de resistencias más sensibles se podrían haber evi-
tado algunos fracasos terapéuticos y lo que conlleva (toxicidad innecesaria, retraso en obtener
mejoría inmunológica y clínica mediante tratamiento antirretroviral y pérdida de eficiencia en la
distribución de recursos farmacéuticos), mientras que, con los tests de resistencia convenciona-
les, dichos fracasos adicionales no se hubieran podido predecir. El impacto sobre el fracaso
virológico de estas mutaciones minoritarias es menor al de las mutaciones mayoritarias detec-
tadas mediante tests convencionales, y por tanto más prevalentes. Aproximadamente, la mitad
525
de los pacientes con mutaciones minoritarias frente a ITINN que iniciaron pautas triples com-
puestas por ITIAN + 2 ITINN no presentaron fracaso virológico (9-11)
Por otro lado, en pacientes n a i v e s que participaron en el estudio FIRST, la detección de resis-
tencias primarias a inhibidores de la proteasa (IPs) fue poco frecuente, incluso mediante UDS
(Ultra-deep-sequencing) (prevalencia de pacientes con mutaciones de resistencia a IPs de 2,3%
mediante TruGeneTM, 4,7% mediante UDS). La detección de mutantes resistentes mediante UDS
se asoció a un riesgo relativo de fracaso virológico de 1,7 respecto a la ausencia de m u t a c i o n e s,
que no fue estadísticamente significativo, aunque todos los pacientes con mutaciones en la pro-
teasa fracasaron a un tratamiento con IPs (en su mayoría no potenciados con r i t o n a v i r). Sin
embargo, al tratarse de fármacos con alta barrera genética, es probable que el tratamiento con
IPs potenciados con ritonavir retenga suficiente potencia antiviral para conseguir la supresión
virológica ante la presencia de un número limitado de mutantes resistentes minoritarias (9-11).
Las mutaciones se habían clasificado hasta hace relativamente poco tiempo en primarias y
secundarias. Se definía como mutaciones primarias a aquellas que aparecían generalmente en
las etapas iniciales del desarrollo de resistencias. Las mutaciones secundarias o compensato-
rias, en cambio, eran aquellas que se acumulaban en el genoma viral cuando ya habían apare-
cido una o más mutaciones primarias. Las mutaciones secundarias por sí mismas tienen un
mínimo efecto en la magnitud de las resistencias, aunque en general mejoran la capacidad
replicativa del virus cuando están en conjunción con las mutacionesprimarias. No obstante, las
diferencias entre mutaciones primarias y secundarias, o sus efectos en relación con la resisten-
cia clínica, son difíciles de establecer, sobre todo en el caso de mutaciones asociadas a resisten-
cia a los inhibidores de la transcriptasa inversa. Por dicha razón, el grupo de expertos interna-
cionales de la IAS-USA recomienda utilizar esta distinción entre mutaciones (primarias y secun-
darias) únicamente en los IP.
Las resistencias pueden estudiarse a nivel genotípico, mediante el análisis de mutaciones
que confieren resistencias a diferentes fármacos, o bien a nivel fenotípico, mediante la determi-
nación de la sensibilidad del virus a diferentes drogas. También se dispone del fenotipo virtual
construido a partir de una gran base de datos en la que existen resultados de un número muy
elevado de genotipos/fenotipos pareados realizados en múltiples laboratorios, que permite pre-
decir cual sería el fenotipo de un genotipo concreto sin llegar a realizarlo.
RESISTENCIAS ASOCIADAS CON LOS INHIBIDORES

DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE LOS NUCLEÓSIDOS (3,12-14)
La transcriptasa inversa (TI) es un heterodímero formado por las proteínas p66 y p51. La
estructura tridimensional de la TI del VIH-1 imita la forma de la mano derecha, con diferentes
dominios de la proteína denominados «dedos», «pulgar», «palma», «región conectora» y domi-
nio de la ARNasa H. El ARN viral y la cadena creciente de ADN se sitúan en un hueco confor-
macional existente entre los dominios de los dedos y el pulgar. El centro activo de la enzima que
526
se encuentra en la base de la palma y el lugar de unión al nucleótido entrante está formado por
la interacción entre los dominios de los dedos y el pulgar.
Zidovudina (3’-azido-2’,3’-didesoxitimidina, AZT)
El genotipo de resistencia a AZT se genera de una forma bastante predecible durante la mono-
terapia e incluye sustituciones en los codones 41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F y 219Q/E de la TI.
La primera mutación seleccionada a partir de los 3 meses de tratamiento suele ser K70R que
produce sólo una reducción modesta en la susceptibilidad de clones wild type (silvestres) del
VIH al fármaco (incrementos de ocho veces la CI50). Esta mutación es transitoria y frecuente-
mente es reemplazada por las sustituciones T215Y/F, la cual requiere dos mutaciones en bases
adyacentes, y por la M41L. Posteriormente, en el curso del tratamiento, otras mutaciones se
acumulan en el gen de la TI (incluyendo D67N, K219E/Q y reaparición de la mutación K70R) La
presencia adicional de una sexta mutación, L210W, parece incrementar ligeramente la resisten-
cia fenotípica respecto al virus con cinco mutaciones.
Estas mutaciones asociadas a los análogos de la timidina (AZT/d4T) conocidas como TAMs
(thymidine-associated mutations), pueden emerger en 2 patrones distintos conocidos como
TAMs1 (41L, 210W, 215Y/F) o TAMs2 (67N, 70R, 215F, 219Q/E). Las TAMs1 son más frecuentes y
confieren más amplia resistencia a los análogos de nucleósidos inhibidores de la TI. Las TAMs2
suelen aparecer en pacientes que recibieron terapia subóptima con AZT o AZT/ddI/ddC/3TC en
la era pre-HAART. Causan menos resistencias cruzadas y las mismas revierten más en presen-
cia de la mutación 184V. Existen patrones mixtos TAMs1+TAMs2. La E44D y la V118I suelen
acompañar a las TAMs, y se ha sugerido que pueden aumentar (aunque existen datos contra-
dictorios) el nivel de resistencia a AZT y d4T en la presencia de TAMs . El significado de la E44D
y la V118I, cuando se presentan aisladas es desconocido.
Se ha observado que dos mutaciones en la TI asociadas a resistencia a los ITINN (L100I y
Y181C) pueden revertir parcialmente la resistencia a AZT causada por las TAMs (M41L, D67N,
K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E). Por otro lado, la presencia de alguna de las tres mutaciones
siguientes (M41L, 210W y T215Y) puede ocasionar hipersusceptibilidad a los ITINN
(efavirenz/nevirapina) en los pacientes naives a los mismos.
En ausencia de la presión selectiva ejercida por AZT, los virus resistentes pueden ser reem-
plazados transitoriamente por virus que contienen cambios en la posición 215 de la TI, como
son T215A/C/D/E/G/H/I/L/N/S/V. Estas reversiones pueden aparecer como resultado de un único
cambio a partir de la 215Y o F. Aunque los estudios fenotípicos demuestran que estos virus no
afectarían el grado de susceptibilidad a AZT con respecto a virus wild-type, su presencia indica
que hubo anteriormente la mutante resistente, que puede estar oculta entre la población mino-
ritaria. Datos recientes sugieren que su presencia podría pues comprometer la eficacia de regí-
menes que contengan inhibidores de la TI análogos de la timidina, ya que la T215Y emerge muy
rápidamente en dichos casos. La K65R generada por TDF, ABV, ddI y d4T (en el subtipo C) pro-
duce hipersusceptibilidad a AZT en aquellos pacientes que no presentan TAMs. Asimismo, la
M184V/I se asocia a hipersusceptibilidad frente a AZT.
527
Didanosina (2’3’- didesoxiinosina, ddI)
La mutación más frecuentemente asociada con ddI es L74V, la cual confiere un modesto
incremento entre cuatro y diez veces de la CI50 a expensas de una capacidad replicativa atenua-
da. La mutación L74V desaparece rápidamente en ausencia de terapia. Fue la primera mutación
conocida que revertía la resistencia al AZT. Sin embargo, el efecto supresor de la mutación L74V
en la resistencia del VIH-1 a AZT no ocurre de forma generalizada.
En raras ocasiones, el tratamiento con ddI puede seleccionar la mutación K65R la cual con-
fiere resistencia al mismo y cruzada al TDF y a la mayoría de los ITIAN excepto la AZT. Fi-
nalmente, la susceptibilidad al ddI también se ve afectada por la existencia de los patrones
genotípicos de multirresistencias. El complejo Q151M (A62V, V75I, F77L, F116Y, Q151M) apare-
ce en pacientes que han recibido ddI, ddI+HU, AZT+ddI/ddC o ddI+d4T. Produce resistencia cru-
zada a todos los análogos a nucleósido. Sólo TDF retiene cierta actividad en presencia de
Q151M.
La presencia de tres de las siguientes (M41L, D67N, L210W, T215Y/F y K219Q/E) se asocia con
resistencia a ddI. Sin embargo, la presencia aislada de la K70R y de la M184V no se asocia a res-
puesta reducida in vivo al ddI. En presencia de TAMs, en lugar de L74V suele observarse L74I.
Estavudina (2’-3’dideshidro-2’-3’didesoxitimidina, d4T)
Las mutaciones descritas para AZT pueden ser seleccionadas también por estavudina,. La
mutación M184V, que confiere resistencia a la lamivudina, incrementa in vitro la sensibilidad al
d4T, ZDV y TDF y se ha sugerido que podría revertir parcialmente la resistencia mediada por las
TAMs frente a estos fármacos (sobretodo cuando existe el patrón TAMs-2). K65R ocasiona resis-
tencia de grado intermedio frente a d4T.
Lamivudina (L-2’,3’-didesoxi-3’-tiocitidina, 3TC)
El tratamiento en monoterapia con 3TC selecciona a las pocas semanas variantes virales
resistentes que contienen invariablemente las mutacionesM184V/I en la TI, coincidiendo con un
incremento en el ARN viral plasmático. Esta sustitución provoca incrementos entre 100 y 1.000
veces la CI50 al 3TC. La mutación G333E se ha asociado también con la expresión fenotípica de
resistencias duales al 3TC/AZT.
La introducción de la mutación M184V en la TI de VIH incrementa in vitro la sensibilidad a
AZT, d4T y TDF, pudiendo revertir parcialmente la susceptibilidad en presencia de resistencia de
bajo grado, habitualmente mediada por el patrón de TAMs.
En terapia triple con 2 ITIAN (que contenga 3TC) + 1 ITINN o IP la 184V/I suele ser la prime-
ra mutación que aparece, seguida luego por mutaciones a los ITINN.
528
Abacavir (ABC)
La generación de resistencia a ABC es lenta. Cuando se administra conjuntamente con 3TC,

si existe fracaso virológico, suele aparecer primero M184V y luego L74V. La presencia de la
mutación M184V reduce la sensibilidad a ABC en 1,5- 3 veces, lo que probablemente afecte
poco la respuesta virológica en sí misma. Sin embargo, potencia la pérdida de sensibilidad a
ABC que confieren las mutaciones de resistencia a AZT.
Otras mutaciones observadas son K65R y Y115F, siempre en combinación con la M184V. A
nivel fenotípico, una resistencia alta al ABC requiere la existencia de al menos tres de las ante-
riores mutaciones (incremento incluso hasta 11 veces la CI50).
La respuesta virológica al ABC está inversamente asociada con el número de mutaciones de
resistencia al AZT. Resultados clínicos confirman la ausencia de una respuesta a ABC en pacien-
tes intensamente pretratados con ITIAN que han desarrollado TAMs.
Se ha observado que la selección de la mutación K65R parece verse favorecida en pacientes
naïves que reciben terapias con ABC o TDF en combinación con otros ITIAN, en ausencia de
ITIAN timidínicos.
Emtricitabina (FTC)
Emtricitabina presenta el mismo patrón de mutaciones que lamivudina (3TC). La mutación

K65R y la M184V/I/M le ocasionan resistencia elevada. En presencia de TAMs y ausencia de
M184V/I el impacto sobre la sensibilidad fenotípica es mayor para FTC que para 3TC. No obs-
tante, en la práctica clínica es infrecuente la presencia de TAMs sin M184V/I. Asimismo, presen-
ta actividad contra el VHB como el 3TC. Algunos estudios sugieren que las pautas terapéuticas
que contienen FTC en comparación con las que contiene 3TC, tienen un menor riesgo de apari-
ción de la mutación M184V. Esto podria deberse a la más prolongada vida media intracelular de
FTC.
Resistencia múltiple a los inhibidores de la transcriptasa inversa

análogos de los nucleósidos
Los virus de pacientes con un prolongado uso de inhibidores de la transcriptasa inversa aná-
logos de los nucleósidos (ITIAN) a menudo acumulan mutaciones que confieren resistencia
específica a los diferentes fármacos usados. Sin embargo, ocasionalmente el tratamiento con
uno o dos ITIAN pueden desembocar en la selección de virus con mutaciones de multirresisten-
cia a casi todos los ITIAN actualmente disponibles.
Existen tres patrones de desarrollo de multirresistencia frente a los ITIAN: 1) El conocido
«complejo 151» implica la aparición de la mutación Q151M en la TI, seguida de la acumulación
secuencial de mutaciones en otras cuatro posiciones (A62V, V75I, F77L y F116Y), lo que deriva
en la emergencia de un virus altamente resistente a todos los ITIAN excepto TDF. Su prevalen-
529
cia en la población de pacientes tratados con ITIAN varía aproximadamente entre el 2 y el 6 %.

El complejo 151 parece que se selecciona, sobre todo, en pacientes tratados con AZT/ddI,
AZT/ddC o ddI/hidroxiurea y ocasionalmente se ha descrito en pacientes tratados con otras
combinaciones de ITIAN. Los virus que poseen el complejo 151 tienen una susceptibilidad muy
reducida a AZT, ddI, ddC, d4T, ABV y 3TC. Sin embargo, TDF permanece bastante activo; 2) el
complejo de la inserción 69 consiste en una substitución en el codón 69 (típicamente T69S) y en
una inserción de 2 ó más aminoácidos (S-S, S-A, S-G y otros). El complejo de la inserción 69
está asociado con resistencia a todos los ITIAN actualmente disponibles, incluido TDF cuando
además existen 1 ó más TAMs en los codones 41, 210 y 215. Otras mutaciones a partir del wild-
type T en el codón 69 sin inserciones adicionales pueden estar asociadas también con amplia
resistencia a los ITIAN. Ocasionalmente, la mutación 62V también presente en el complejo de
multirresistencia Q151M acompaña al complejo de la inserción 69; 3) acúmulo de TAMs. Las
mutaciones M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F y K219Q/E se conocen como TAMs. Las TAMs
se seleccionan por los análogos a la timidina (AZT y d4T) y cuando 5 de ellas están presentes,
causan resistencia cruzada a todos los análogos de nucleósidos actualmente disponibles. La
combinación de la 41L+210W+215Y/F, es suficiente para proporcionar un alto nivel de resisten-
cia cruzada a todos los ITIAN, incluyendo TDF.
RESISTENCIAS A LOS ANÁLOGOS DE NUCLEÓTIDOS (3,12-14)
Tenofovir (PMPA, TDF)
Éste es un compuesto químicamente relacionado con el adefovir (o PMEA). Se ha observa-

do que la mutación K65R es la única seleccionada in vitro por este fármaco. El desarrollo in vivo
Tabla 24-1. Patrones de resistencia más frecuentes según los análogos de nucleósidos utilizados
}
AZT/3TC
D4T/3TC M184V TAMS
AZT/3TC/ABC
ABC/3TC M184V L74V K65R + Y115F
TDF/3TC (FTC) M184V K65R
Progresión durante el fracaso virológico
530
de la mutación K65R en pacientes tratados con TDF es muy infrecuente cuando el TDF se com-
bina con inhibidores de la proteasa, incluso cuando aparece fracaso virológico. Sin embargo,
su aparición, aunque también rara, es algo más frecuente en fracaso a pautas con TDF e ITINN
sin ITIAN timidínicos. Cuando se administra con ABC + 3TC o ABC + ddI puede llegar a ser del
30 %. Por dicho motivo no se recomienda la terapia triple con TDF + 3TC + ABC o TDF + ddI +
ABC. Aislados virales resistentes al AZT, ddI y virus multirresistentes con la mutación Q151M
pueden retener cierta susceptibilidad a TDF. Por otra parte, pacientes con virus con la mutación
M184V podrían responder mejor al TDF y reducir el impacto de ciertas TAMs sobre el mismo si
se hallan presentes. Datos recientes sugieren que las mutaciones L74V, L100I y Y181C revierten
parcialmente la resistencia a TDF mediada por las TAM, pero no a d4T.
En pacientes que presentan la K65R se observa también la K70R. Sin embargo la K65R y la
K70E nunca se hallan juntas en un mismo virus.
La K70E representa una vía de resistencia alternativa a la de la K70R separada de las TAMs (2)
y de la K65R. La K70E se asocia con resistencia moderada al TDF y está relacionada con la
M184V, MDR-Q151M y la Y115F lo que sugiere un posible rol compensador. El TDF es también
útil en la infección por el VHB, e incluso más activo que adefoviren pacientes con VHB resisten-
tes a lamivudina.
La mutación K65R confiere resistencia alta a 3TC, ddI y TDF. En cambio, al d4T le ocasiona
una resistencia intermedia (d4T puede favorecer la emergencia de la K65R). AZT resulta ser un
fármaco muy activo sobre los virus que contienen la K65R ya que dicha mutación ocasiona hiper-
susceptibilidad al mismo. La mutación K65R y las TAM no se presentan conjuntamente porque
parecen ejercer una presión selectiva opuesta. Existe un antagonismo entre ambas, por lo que
es muy infrecuente observarlas simultáneamente. K65R interfiere con el desbloqueo de los pri-
mers mediados por las TAMs, y a la vez las TAMs interfieren con la discriminación mediada por
los ITIAN. En ausencia de TAMs, en caso de fracaso virológico con solo K65R, se ha observado
en un grupo reducido de pacientes que el añadir únicamente AZT permite conseguir carga viral
indetectable de forma mantenida (24 meses) a pesar de conservar el régimen con el que estaba
fracasando. Esto se debe a la hipersusceptibilidad al AZT que ocasiona la K65R. Sin embargo
estas son observaciones ocasionales y no se dispone de estudios amplios confirmatorios.
RESISTENCIA A LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS (3,12-15)
Las mutaciones de resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

(ITINN) se desarrollan muy rápidamente, a veces en unos pocos días, tras iniciarse monotera-
pia con esta clase de compuestos. Altos niveles de resistencia a todos ITINN de primera gene-
ración (NVP y EFV) están asociados con la aparición de solo una mutación frente a ellos, sien-
do las más frecuentes K103N o la Y181C. Otras mutaciones frecuentes son V106M, Y188C/L,
L100I, V106A, Y181I, G190S/A, M230L. La mutación V106M se halla más frecuentemente en el
subtipo C del VIH-1 y produce amplia resistencia cruzada.
531
Nevirapina (NVP)
Durante el tratamiento en monoterapia con NVP, la mutación seleccionada con mayor fre-
cuencia es la Y181C, la cual reduce unas 100 veces la susceptibilidad a NVP. Curiosamente, la
Y181C permite recuperar la susceptibilidad al AZT de virus que contienen la mutación T215Y. Se
desconoce el significado clínico de esta interacción.
La aparición de resistencias a NVP implica la adquisición de resistencias cruzadas con otros
compuestos de su misma clase. Las mutaciones más frecuentemente asociadas a resistencia a
NVP son 100I, 103N, 106A/M, 108I, 181C/I, 188C/L/H, 190A.
Resultados de diferentes estudios parecen indicar que no existe un orden preferente en la
selección de las mutaciones por este fármaco, sin embargo aparece más frecuentemente la
mutación 181C/I en fracasos de regímenes basados en NVP que en los basados en EFV.
Efavirenz (EFV)
Al igual que los demás ITINN, EFV en monoterapia desarrolla resistencias rápidamente. Las
mutaciones asociadas con resistencia clínica a EFV son 100I, 103N, 106M, 108I, 181C/I, 188L,
190S/A y 225H. Cuando se selecciona la K103N (la mutación más frecuente) junto con otras
mutaciones, como la L100I, V108I o P225H, la resistencia se incrementa hasta 100 veces en rela-
ción con un virus salvaje. No obstante, K103N ya por sí sola condiciona resistencia de alto nivel
al fármaco. La mutación G190S/A también causa un alto grado de resistencia.
Se ha descrito una variedad de cambios en la K (lisina) de la posición 103 de la TI a R, Q, S,
T o H que pueden causar resistencia cruzada entre los ITINN, aunque son mucho más infrecuen-
tes. La presencia aislada de la K103N, no reduce la actividad de la etravirina, un ITINN de segun-
da generación .
Etravirina (ETV)
Etravirina es un ITINN de segunda generación con actividad frente a algunos virus resisten-
tes a ITINN de primera generación (NVP y EFV). En pacientes con resistencia a las tres familias
(NRTIs, ITINNs y IPs) , en combinación con darunavir (inhibidor de la proteasa), en los estudios
DUET, ha permitido alcanzar una gran eficacia a pesar de la presencia de mutaciones a la
misma. Se conoce con bastante exactitud las mutaciones que confieren resistencia al fármaco.
Se han relacionado con resistencia al mismo las mutaciones: V90I, A98G, L100I, K101E/H/P,
V106I/M, E138A/G/K/Q, V179D/F/T, Y181C/I/V, G190A/E/S/T/Q, H221Y, P225H, M230L y K238N/T.
Aunque en los análisis iniciales se interpretó que con la presencia de hasta 3mutaciones se pre-
servaba la respuesta frente al fármaco, el mejor conocimiento del peso de cada mutación nos
enseña que en realidad depende de la importancia de cada una de ellas.
Existen 2 listados de estas mutaciones agrupados de acuerdo con el «peso» de cada una de
las mismas. Aunque las valoraciones atendiendo a uno u otro score no suelen presentar gran-
des discordancias, hay ligeras diferencias entre ambos en el peso otorgado a cada mutación.
532
Rilpivirina (RPV)
Es el segundo ITINN de segunda generación, con un patrón distinto de mutaciones que con-
fieren resistencia a NVP y EFV y muy similar a ETV. K103N no causa resistencia frente a RPV, al
igual que sucede con ETV. En pacientes naives (estudios ECHO y THRIVE), en los pacientes que
recibieron ETV, la E138K (45%) fue la mutación más frecuentemente seleccionada, seguida de
K101E, Y181C, V90I, V189I, H221Y y V179I. Esta sustitución se acompaña con frecuencia de
M184I, una asociación previamente infrecuente, que confiere resistencia a 3TC y FTC y poten-
cia la resistencia frente a RPV, reduciendo 6,7 veces la sensibilidad fenotípica de RPV (en lugar
de 2,8 veces para E138K sola). La selección de resistencias fue más frecuente en sujetos con
carga viral plasmática elevada (>100.000 copias/mL). Las mutaciones que mayor impacto cau-
san sobre la sensibilidad a RPV son K101E/P/T, E138A/G/K/R, Y181C/I/V y M230L, mientras que
los cambios en otras 9 posiciones (V90I, L100I, V106A/I, V108I, V179F/I/L, Y188I, G190E, H221Y
y F227C/L) causan un impacto menor. Sin embargo, en presencia de M184I, con solo uno o dos
de los cambios E138K o K101E aparece resistencia de alto nivel frente a RPV. El 91% de los fra-
casos virológicos a RPV, con mutaciones de resistencia seleccionadas presentó resistencia cru-
zada a ETV.
A diferencia de EFV o NVP, la presencia de variantes minoritarias basales no se asoció a fra-
caso a RPV, en pacientes naives.
El score de Monogram se ha correlacionado con resistencia fenotípica:
L100I, K101P, Y181C/I/V 4 puntos

E138A/G, V179E, G190Q, M230L, K238N 3 puntos
K101E, V106A/I, E138K, V179L, Y188L, G190S 2 puntos
V90I, A98G, K101H, K103R, V106M, E138Q, V179D/F/I/M/T,
Y181F, V189I, G190A/E/T, H221Y, P225H, K238T 1 punto
Puntuaciones iguales o superiores a 4 se asocian con una sensibilidad fenotípica reducida

(FC > 2,9). Este algoritmo no consiguió definir el FC para resistencia completa. En este algorit-
mo no se consideran como asociadas a resistencia la A98G, V106I y G190A/S.
Virco® en cambio ha correlacionado las mutaciones con respuesta clínica:
Y181I/V 3 puntos
K101P, L100I, Y181C, M230L 2,5 puntos
E138A, V106I, G190S, V179F 1,5 puntos
V90I, V179D/T, K101E/H, A98G, G190A 1 punto
Se considera en su interpretación
0- 2 puntos: respuesta óptima
2,5- 3,5 puntos: respuesta intermedia
! 4 puntos: respuesta reducida o mínima.
533
Tabla 24-2. Nuevo score para etravirina de Monogram
Mutación MGRM Weight TBTC Weight Enhanced Weight
V90I 1 1 1
A98G 1 1
L100I 4 2,5 4
K101E 2 1 2
K101H 1 1 1
K101P 4 2,5 4
K103R 1
V103A 2 2
V106I 1,5 2
V106M 1 1
E138A 3 1,5 3
E138G 3 3
E138K 2 2
E138Q 1 1
V179D 1 1 1
V179E 3 3
V179F 1 1,5 1
V179I 1
V179L 2 2
V179M 1 1
V179T 1 1
Y181C 4 2,5 4
Y181F 1 1
Y181I 4 3 4
Y181V 4 3 4
Y188L 2 2
V189I 1 1
G190A 1 1
G190E 1 1
G190Q 3 3
G190S 1,5 2
G190T 1 1
H221Y 1 1
P225H 1 1
M230L 3 2,5 3
K238N 3 3
K238T 1 1
534
El listado de mutaciones de la IAS (3,12) considera a las siguientes: 90I, 98G, 100I, 101E/H/P,
106I, 138A/G/K/Q, 179D/F/T, 181C/I/V, 190 S/A y M230L.
La Tabla 24-2 contiene integrados los 3 scores y el Enhanced Weights y representa el más
actualizado. Los círculos señalan las mutaciones incorporadas con respecto al primer score de
Monogram (MGRM Weight).
Mutaciones en el dominio de conexión de la transcriptasa inversa
La mayoría de las mutaciones descritas asociadas a resistencia se agrupan alrededor del sitio
hidrofóbico de unión del inhibidor. Sin embargo, mutaciones observadas a una considerable
distancia pueden asimismo afectar la sensibilidad al fármaco. Las mutaciones que aparecen en
la región terminal C de la TI o dominio de conexión no se incluyen en los genotipados comer-
ciales realizados rutinariamente. Las mutaciones identificadas en el dominio de conexión son
las siguientes: L238I, E312Q, G333D, G333E, G335C, G335D, N348I, A360I, A360T, A360V, V365I,
T369I, A371V, A376S, I393L, E399D y E339G. Algunas de ellas pueden condicionar aumento de
la resistencia a ITIANs y ITINNs. La prevalencia de las mismas llega a ser tan frecuente como
las mutaciones clásicas observadas en la TI (16). La mutación N348I muestra correlación con el
desarrollo de resistencia a zidovudina y nevirapina, así como con la presencia de TAMs.
Probablemente la resistencia sea cruzada en grados variables al resto de ITIANs y TDF. A360V
y A371V se asocian asimismo con resistencia a zidovudina. Estas mutaciones probablemente
justifiquen las diferencias de sensibilidad a ITIAN y ITINN en presencia de un patrón parecido
de TAMs. Incluso puede ser que determinadas mutaciones en el dominio de conexión impac-
ten de forma desigual sobre NVP o EFV. La A376S se asocia con un riesgo > 10 veces de fracaso
virológico a terapias basadas en NVP y en cambio no afecta a EFV (17).
Recientemente se ha observado que las mutaciones N348I, E399G y N348I/T369I, en combi-
nación con K103N, L100I o Y181C, reducen la suscepotibilidad a etravirina. Las mutaciones en
el dominio de conexión no son esenciales para causar dicha disminución, pero aumentan el
impacto de las mutaciones asociadas a los ITINN (nevirapina y efavirenz).
MUTACIONES ASOCIADAS CON RESISTENCIAS

A INHIBIDORES DE LA PROTEASA (3,12-14,18-23)
El patrón de mutaciones para cada uno de los inhibidores de proteasa (IPs) es más comple-
jo que el descrito en el caso de los análogos de nucleósidos que inhiben la TI. A pesar de su
pequeño tamaño, la proteasa puede tolerar gran cantidad de mutaciones y seguir permitiendo
la unión de la molécula al bolsillo del receptor (especialmente con los IP de nueva generación).
Se han descrito, más de 50 mutaciones asociadas con resistencia a inhibidores de la proteasa
en un total de 33 codones.
Determinadas mutaciones condicionaban un importante aumento de resistencia frente a los
primeros IP no potenciados (SQV, NFV, IDV). Cada IP no potenciado tenía característicamente 2-
535
3 de estas mutaciones, denominadas «primarias». La coformulación con ritonavir aumenta

exponencialmente los niveles plasmáticos del IP, convirtiéndolo en otro fármaco realmente dis-
tinto. Los niveles plasmáticos pasan a ser muy superiores a la IC50 del virus salvaje e incluso
levemente mutado, consiguiendo excelentes cocientes inhibitorios (IQ). El concepto de muta-
ción primaria o principal y mutación secundaria no se ajusta tanto al patrón de resistencia de
los IP potenciados. Frente a estos fármacos es más realista utilizar scores que ponderen el peso
específico de cada mutación.
Saquinavir (SQV)
Las mutaciones primarias al saquinavir (SQV) son la G48V y la L90M. La G48V aparece raras
veces in vivo en terapia con SVQ potenciado con ritonavir. Como mutaciones secundarias pue-
den aparecer: L10I/R/V, L24I, I54V, I62V, A71V/T, G73S, V77I, V82A/F/T/S o I84V. En el transcur-
so de ensayos clínicos con SQV se ha observado la selección preferencial de la mutación L90M
respecto a la G48V (< 2 %) o ambas simultáneamente (< 2 %). La G48V ocasiona poca resistencia
cruzada al resto de IPs. Se ha descrito que la mutación V82T causa hipersusceptibilidad in vitro
al SQV.
Ritonavir (RTV)
El desarrollo de niveles significativos de resistencia a RTV requiere la acumulación de múlti-

ples mutaciones en la proteasa. Diferentes resultados obtenidos de ensayos clínicos apuntan a
la V82A/T/F/S (V82A la más frecuente) como la primera mutación en aparecer, siendo necesaria
para el desarrollo de resistencia fenotípica elevada la acumulación de otras mutaciones. Las
variaciones adicionales asociadas con la selección con RTV incluyen K20R/M, L33F, M36I/L,
M46I/L, I54V/L/M, L63P, A71V/T, I84V/A/C y L90M. De ellas, las sustituciones en los codones 54,
71 y 36 siguen de forma ordenada al desarrollo de la mutación en posición 82. A diferencia de
los resultados obtenidos in vitro, el desarrollo de la mutación I84V es tardío y poco frecuente.
La mutación L90M es también rara y siempre está ligada, por lo menos, a otras dos mutaciones.
Ritonavir no se utiliza actualmente como inhibidor de la proteasa aislado. Sin embargo, en
dosis que oscilan de 100-200 mg/día se usa como potenciador (booster) farmacocinético de lopi-
navir, atazanavir, darunavir, fosamprenavir y tipranavir.
Indinavir (IDV)
Al igual que para ritonavir, el desarrollo de niveles significativos de resistencias al IDV requie-
re la acumulación de múltiples mutaciones en la proteasa. Sin embargo, a diferencia de lo que
sucede con dicho IP no existe ningún orden preferencial de acumulación de mutaciones.
Las mutaciones primarias asociadas con resistencia al IDV son M46I/L, V82A/F/T y I84V. Las
mutaciones secundarias son: L10I/R/V, K20M/R, L24I, V32I, M36I, I54V, A71V/T, G73S/A, L76V,
536
V77I y L90M. Parece que se requiere un mínimo de tres mutaciones para alcanzar niveles signi-
ficativos de resistencia al IDV. Actualmente, debido a su toxicidad renal y a la lipodistrofia que
produce, IDV no se utiliza en la práctica clínica.
Nelfinavir (NF)
En ensayos clínicos con NFV en monoterapia se seleccionó la mutación D30N, la cual resul-
ta ser relativamente específica y además confiere una reducción significativa de la fitness viral.
La mutación D30N junto a la L90M se consideran mutaciones primarias al NFV. Las mutaciones
secundarias descritas son L10F/I, M36I, M46I/L, A71V/T, V77I, V82A/F/T/S, I84V y N88D/S.
En virus no pertenecientes al subtipo B (C y otros), la mutación D30N se selecciona menos
frecuentemente, siendo más común la 90M. La mutación D30N no confiere resistencia cruzada
al resto de IPs y, a su vez, ocasiona cierta hipersusceptibilidad al darunavir.
Fosamprenavir (FOS)
Las mutaciones primarias son: I50V y la I84V que proporcionan resistencia cruzada con daru-
navir (DRV). Las mutaciones secundarias son: L10F/I/R/V, V32I, M46I/L, I47V, I54L/V/M, G73S,
L76V, V82A/F/S/T y L90M. En especial la 76V contribuye también a aumentar la resistencia cru-
zada al darunavir. No se debe permitir que un tratamiento antirretroviral basado en fosampre-
navir fracase durante mucho tiempo ya que ello aumenta el riesgo de acumular mutaciones que
podrán comprometer la actividad posterior del darunavir.
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Mutaciones en 17 posiciones del gen de la proteasa se han asociado con una reducción en
la susceptibilidad a LPV/r en pacientes pretratados con otros IPs. Las mutaciones primarias son:
V32I, I47V/A, L76V y V82A/F/T/S. Las mutaciones secundarias son: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I,
L33F, M46I/L, I50V, F53L, I54V/L/A/M/T/S, L63P, A71V/T, G73S, I84V y L90M. De ellas, las más fre-
cuentes son L10I, M36I, I54V, L63P, P71V, BV82A y L90M.
En pacientes previamente expuestos a IPs y con resistencias en la proteasa, se observa una
caída lineal de la respuesta de LPV/r ante la presencia de mutaciones específicas para el fárma-
co. Esta reducción de respuesta se observa ya desde la presencia de 1- 2 mutaciones y, tras la
acumulación de 5- 6 o más de las 17 mutaciones anteriormente comentadas, se asocia a resis-
tencia completa a LPV/r. Tanto TPV/r como DRV/r han demostrado superioridad respecto a LPV/r
tras fracaso previo a IPs con resistencia a 3 familias de antirretrovirales, o ante la presencia de
1-2 mutaciones primarias en la proteasa.
En los pacientes naives, LPV/r rara vez se asocia a mutaciones de resistencia cuando existe
fracaso virológico. Este fenómeno no es específico del fármaco, sucediendo también con los
demás IPs potenciados con ritonavir cuando se utilizan en pacientes naives (SQV, FOS, ATV,
DRV). En determinadas situaciones (monoterapia con LPV/r) pueden aparecer raramente en los
537
fracasos la I47A/V y la V32I que se asocian a un nivel alto de resistencia así como la L76V que
además disminuye significativamente la actividad posterior del darunavir.
Atazanavir (ATV)
Es el primer IP que se administró una vez al día. Se trata de un IP no peptidomimético (aza-

péptido). Ha demostrado ser tan eficaz como EFV y superior a LPV/r a las 96 semanas en el tra-
tamiento de pacientes naives.
En aquellos pacientes que han recibido ATV no potenciado como único IP en su primer régi-
men terapéutico, la mutación I50L se detectó en todos los que tenían una carga viral detectable.
Esta mutación se observó junto con otras accesorias (A71V, G73S y L33F). La mutación I50L se
ha asociado con una reducción de nueve veces la susceptibilidad fenotípica a este fármaco. Este
patrón de mutaciones seleccionado por ATV no parece ofrecer resistencia cruzada con el resto
de IPs, e incluso se asocia a un incremento en la susceptibilidad a indinavir, lopinavir, nelfina-
vir, saquinavir y tipranavir.
Las mutaciones primarias son la I50L, I84V y N88S. Las mutaciones secundarias son:
L10I/F/V/C, G16E, K20R/M/I/T/V, L24I, V32I, L33I/F/V, E34Q, M36I/L/V, M46I/L, G48V, F53L/Y,
I54L/V/M/T/A, D60E, I62V, I64L/M/V, A71V/I/T/L, G73C/S/T/A, V82A/T/F/I, I85V, L90M e I93L/M.
Ocho mutaciones (10F/I/N, 16E, 33I/F/V, 46I/L, 60E, 84V, 85V y 90M) parecen retener una corre-
lación más estrecha con la respuesta virológica. Si existen ninguna o una, se consigue el 100%
de respuesta y el 82%, 42% y 0% si se hallan presentes 2, 3 y 4 o 5 mutaciones (21).
Los pacientes naives a IPs que presentan fracaso virológico con ATV/r no suelen desarrollar
mutaciones en el gen de la proteasa tal como también sucede con la mayoría de IPs potencia-
dos. El ATV no potenciado, en el estudio comparativo en pacientes naives con ATV/r, se asoció
a una mayor tasa de selección de mutaciones secundarias e incluso primarias, con aparición de
I50I/L y N88S. En cambio, con ATV/r no se observó ninguna selección de mutaciones primarias
(15). En contrapartida, ATV/r se asocia a una mayor hiperbilirrubinemia y a un peor perfil lipídi-
co. ATV sin RTV no debe administrarse conjuntamente con TDF, ya que existe una interacción
farmacocinética entre ambos que reduce significativamente los niveles de ATV. Lo mismo suce-
de con el omeprazol. Es aconsejable monitorizar los niveles plasmáticos de ATV, si se adminis-
tra sin potenciar.
Tipranavir (TPV)
Es el primer IP no peptídico, lo que le permite unirse al receptor utilizando menos puentes

de hidrógeno. Ello le confiere una mayor flexibilidad que le permite ajustarse mejor ante la pre-
sencia de cambios en los aminoácidos del sitio activo. Tiene actividad frente a cepas de VIH con
resistencia a múltiples IPs.
Los estudios iniciales con TPV/r se basaron en la presencia de 4 mutaciones en las posicio-
nes L33F, V82L/T, I84V, y L90M, que se consideró que podían correlacionarse con la respuesta
538
virológica. Esto se basó en datos in vitro y en los conocimientos previos de resistencia frente a
otros IPs. Posteriormente se observó que la L90M no confería un incremento adicional de resis-
tencia y constituía sólo un marcador de multirresistencia. Análisis ulteriores han reducido el
peso de la L33F. El score inicialmente identificado incluía 21 mutaciones (10V, 13V, 20M/R, 33F,
35G, 36I, 43T, 46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 74P, 82L/T, 83D y 84V) siendo las mutaciones prima-
rias: 74P, 47V, 58E, 82L/T, y 54A/M/V. Posteriormente, este score constituido por las 21 mutacio-
nes iniciales se ha reevaluado en base a la respuesta clínica observada con TPV a las 8 y 24
semanas en los estudios RESIST, para aumentar su grado de predicción de la eficacia de TPV/r.
El nuevo score propuesto para tipranavir es (22,23):
47V, 74P, 82L/T, 83D +4

58E, 84V +3
36I, 43T, 54A/M/V +2
10V, 33F, 46L +1
24I, 76V -2
50L/V -4
54L -6
Para la interpretación de los resultados obtenidos en este score, se considera a los virus:
Susceptible: < 3 puntos
Parcialmente susceptible: 4-10 puntos
Resistente > 11 puntos
Darunavir (DRV)
Es un potente inhibidor de la proteasa. Su estructura química se parece mucho a la del

Fosamprenavir, frente al que solo se modifica un radical. De hecho, ambos fármacos compar-
ten la mayoría de mutaciones que les condicionan resistencia. Sin embargo, la actividad de
DRV/r es muy superior a la de FPV/r, por lo que su mayor cociente inhibitorio le permite mante-
Tabla 24-3. Clasificación ponderada de las mutaciones a darunavir según cambio en IC50 in vitro
Veces que se incrementa
la IC50 respecto a WT (fold-change) Mutaciones
>4 50V
3-4 54M, 76V, 84V
2-3 32I, 33F, 47V, 74P*
<2 11I, 54L, 89V
Notas: *en algunos estudios, la mutación 74P se asocial a un fold-change comparable al de I50V. No obstante, esta clasifi-
cación en absoluto es definitiva y, de hecho, no se correlaciona con exactitud con la puntuación que se otorga a cadamuta-
ción en la base de datos de Stanford (http://hivdb.stanford.edu/).
539
ner actividad en situaciones de resistencia frente a FPV/r. Once mutaciones afectan su actividad:
V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V y L89V (3). Al igual que con el resto de los
IPs, se observa una reducción progresiva en la tasa de respuesta al fármaco a partir de la pre-
sencia de 1 mutación. La presencia de 4 o más de ellas se asocia a ausencia de respuesta al fár-
maco. Sin embargo, la presencia de 3 o más mutaciones del listado de DRV es extremadamen-
te infrecuente en aislados obtenidos de pacientes tras fracaso previo a varias pautas con IPs. En
nuestra practica clínica utilizamos el siguiente ranking establecido de acuerdo con el distinto
«peso» (importancia) de las mutaciones.
Peso relativo de las mutaciones que impactan la respuesta a DRV/r:
Mayor impacto en la resistencia
V11I V32I I54M

I54L L33F I84V I50V
L89V I47V L76V
G74P
Mayor reducción de la barrera genética
Recientemente se ha descrito que la presencia de I47V, I54M, T74P e I84V se asocian a mala
respuesta y que en cambio la presencia de la V82A reduce el impacto de las mutaciones pre-
sentes. La V82A representa un marcador para la ausencia de las anteriores (I47V, I54M, T74P e
I84V). Al VIH, al seleccionar la V82A, le cuesta mucho más progresar hacia las otras mutaciones
con lo que se asocia a tasas más elevadas de respuesta (18).
Las mutaciones más frecuentes que emergen cuando existe un fracaso de la terapia anti-VIH
basada en DRV son por orden de frecuencia: L89I/M/V, V32I, V11I, I47V/A, I54M/L, L33F e I50V.
La L76V también puede aparecer y ello hace que disminuya el riesgo de que se añadan otras
mutaciones para DRV, debido a que esta mutación reduce significativamente la fitness y viabi-
lidad viral. Afortunadamente la L76V se asocia a un incremento de respuesta frente a TPV. La
L76V es una mutación que se observa en fracasos a LPV/r y puede conferir resistencia significa-
tiva a DRV/r por cuyo motivo es muy importante que no se permita un fracaso prolongado en
los individuos que reciben LPV/r. Los pacientes que desarrollan resistencias a DRV, en su gran
mayoría, permanecen parcialmente sensibles a TPV/r y viceversa.
Mutaciones en el sitio de corte de la proteasa (gag cleavage site) (3,14)
Las mutaciones en el cleavage site del gen gag se seleccionan habitualmente junto con
mutaciones de resistencia en la proteasa, aunque pueden aparecer también independiente-
mente. En algunos casos estas mutaciones en gag son compensadoras, y aumentan la capaci-
540
dad replicativa de algunos virus mutantes. Sin embargo, en otras ocasiones aumentan también
el grado de resistencia. La presencia de la mutación A431V localizada en la posición P2 de NC-
p1 se asocia con las mutaciones de resistencia en la proteasa en las posiciones 10, 24, 46, 54 y
82, mejorando la cinética de la proteasa en presencia de estas mutaciones. También se han
detectado mutaciones en la posición P1’ de la proteína p1/p6 y en la posición 38 (K-N) de NC
asociadas a mutaciones de resistencia a los IP. Se postula que en los fracasos virológicos bien
documentados de pacientes en tratamiento con IP potenciado, en los que no se hallan mutacio-
nes en la proteasa, existirían cambios en la región gag que contribuirían al incremento de resis-
tencia. Concretamente se ha observado que la mutación I437T/V en gag confiere resistencia cru-
zada a IPs, incluyendo DRV, y condiciona la selección de mutacionesen la proteasa frente a DRV.
Por otra parte, se ha documentado que las posiciones 128 en p17/p24 (p=0.04) y 449 en
p1/p6gag (p= 0,01) se asocian a una peor respuesta a pautas basadas en IP/r a pesar de la ausen-
cia de mutaciones en la proteasa.
En resumen, a medida que va aumentando el conocimiento de la influencia del gen gag
sobre la respuesta a inhibidores de la proteasa se reafirma su capacidad de restaurar los defec-
tos en la capacidad replicativa del VIH-1 asociados a mutaciones en la proteasa, así como su
capacidad de inducir reducciones en la actividad de los IPs con o sinmutaciones en la proteasa.
No hay evidencia aún para sostener que las mutaciones en gag pueden condicionar resistencia
completa a IP/r en ausencia de mutaciones en la proteasa.
MUTACIONES ASOCIADAS A RESISTENCIAS A INHIBIDORES DE LA FUSIÓN (IF) (3,13,14)
Enfuvirtide (T-20, ENF)
Las mutaciones de resistencia a T20 (ENF) se han definido tras pases seriados de virus en pre-
sencia de diferentes concentraciones de este fármaco inhibidor de la fusión. In vivo, se seleccio-
nan rápidamente si no existe control de la replicación viral, lo que sugiere que enfuvirtide pre-
senta una baja barrera genética. La secuenciación del gen p41 muestra que las m u t a c i o n e s más
frecuentes se hallan en las posiciones comprendidas entre la 36 y la 45, que pertenecen al domi-
nio HR1 de la gp41. Las combinaciones de diferentes mutaciones en dicha región producen una
disminución sustancial de la sensibilidad a ENF (cambio medio en la CI50 de 33 a 221). Sin embar-
go, mutaciones puntuales causan un grado medio de resistencia (cambio medio en la CI50 de 3,6).
Algunos estudios sugieren que cambios (mutaciones o polimorfismos) en HR2 de gp41
(S138A, N126K) y en gp120 podrían también ser importantes y afectar a la actividad antiviral de
T20. También pueden compensar el coste de las mutaciones en HR1.
La mayoría de las mutaciones se producen en las posiciones 36D/S, 38A/M/E, 42D/T y 43D/S
de la HR1. Por lo general, estas mutaciones aparecen rápidamente en pacientes muy pretrata-
dos en los que el ENF es el único fármaco activo y actúa, por tanto, como monoterapia funcio-
nal, por lo que siempre debe acompañarse de otros dos fármacos activos. Las mutaciones a
enfuvirtide revierten rápidamente al retirar el fármaco pero reaparecen también muy deprisa al
541
reintroducirlo. Sin embargo, pueden existir excepciones y algunas mutaciones pueden persis-
tir durante mucho tiempo (N42T/S138A).
HIPERSUSCEPTIBILIDAD (3,14)
La verdadera hipersusceptibilidad a un fármaco se definein vitro como un descenso de la IC50

por debajo del valor de referencia en una cepa salvaje, esto es, un fold change <1. En otras oca-
siones el dato de que disponemos es un incremento en la tasa de respuesta a un fármaco obser-
vado en estudios clínicos, que no debe confundirse con la hipersusceptibilidad.
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleósidos
La K65R que aparece cuando existe un fracaso de la terapia con TDF y más raramente con
ddI y ABV, la 74V (fracasos a ddI y ABV), la 184V (fracasos a 3TC/FTC) y la 181C (fracasos a NVP
y EFV) incrementan la sensibilidad a AZT (todas), d4T (M184V) y TDF (M184V, Y181C y proba-
blemente L74V), y causan hipersusceptibilidad si no existen otras mutaciones. Su presencia
puede revertir resistencias de bajo grado causadas por TAMs a ZDV. La 208Y produce también
hipersusceptibilidad al TDF.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
Virus resistentes a los ITIAN pueden mostrar hipersusceptibilidad fenotípica a los ITINN.
Existen estudios que parecen demostrar un beneficio clínico en aquellos pacientes que no res-
ponden a regímenes con ITIAN y que muestran hipersusceptibilidad cuando cambian a un régi-
men que contiene ITINAN. No obstante, se requieren más estudios clínicos para conocer el efec-
to real de este fenómeno.
Se ha descrito que las mutaciones 41L, 210W y 215Y/F en la TI, que confieren resistencia al
AZT, d4T y resistencia cruzada a varios NRTIs, pueden asociarse a hipersusceptibilidad a EFV en
función de la combinación con otras. Las mutacionesD67N y H208Y podrían contribuir también
a este fenómeno.
Hay estudios que sugieren que ciertas mutaciones asociadas a resistencias a los IP pueden
provocar un incremento en la susceptibilidad fenotípicaa ciertos IP. En algunas de ellas hay con-
firmación clínica de un incremento de respuesta a ciertos IPs. La mutación 50L que aparece en
fracasos a ATV produce hipersusceptibilidad a APV, IDV, LPV, NFV, SQV y TPV. Las mutaciones
siguientes se asocian a un incremento de respuesta a TPV (ordenadas de mayor a menor impac-
to): 54L, 50L/V, 24I y 76V. Ocasionalmente otras mutaciones se han asociado también con un
aumento de la susceptibilidad, algunas frente a la mayoría de IPs excepto el fármaco frente al
542
que representan la mutación principal: 30N, 41K, 48V y 53L/W/Y. Para DRV las mutaciones 12S,
30N, 61K y 88S producen también un efecto positivo sobre la sensibilidad a dicho fármaco, aun-
que no hay datos clínicos que confirmen un incremento de la respuesta al fármaco en su pre-
sencia. La N88S es la que dispone de datos más sólidos en este sentido. Tal como se ah comen-
tado anteriormente, las cepas con 82A presentan tasa más elevadas de respuesta a DRV y fold-
change medios menores.
RESISTENCIAS A LOS INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (3,14,24)
Raltegravir
Raltegravir es el primer inhibidor disponible de la integrasa del VIH-1. Carece de actividad

frente a proteínas humanas. La integrasa del VIH-1 cataliza la fase final de la integración del
ADN viral en el ADN del huésped, se compone de 288 aminoácidos y no se secuencia rutinaria-
mente en los genotipados actuales. Se compone de 3 dominios funcionales: el dominio N-ter-
minal (AA 1-50, condiciona los «dedos de zinc»), el dominio del core catalítico (AA 51-212), y el
dominio C terminal (AA 213-288).
El fármaco es activo frente a virus salvajes y con multirresistencia frente a NRTIs, ITINNs e
IPs (no hay resistencia cruzada), así como frente a virus con tropismo dual o CXCR4.
Las mutaciones más frecuentemente observadas tras el fracaso al fármaco son N155H (apro-
ximadamente 40%) y Q148H/R/K (28-30%). Otras vías menos frecuentes de selección de resis-
tencia es a través de Y143R (7%), E157Q, T66A, y E92Q. Existe un elevado grado de resistencia
cruzada con el nuevo inhibidor de la integrasa elvitegravir. La sola presencia de N155H o Q148H
probablemente no condicionen resistencia completa al fármaco, especialmente con N155H. Sin
embargo, rápidamente tras la aparición de la primera mutación se acumulan mutaciones acce-
sorias. Cualquier combinación de mutaciones en presencia de Q148H/R/K (habitualmente
E138K, G140A/S) condiciona elevada resistencia al fármaco. Sin embargo, es posible que reten-
ga cierta actividad en presencia de solo dos mutaciones compuestas por N155H y otra secun-
daria (habitualmente L74M, E92Q y E97A).
La adquisición de resistencia en la integrasa es muy frecuente en fracasos virológicos docu-
mentados, con > 80% de pacientes en fracaso, en los que se consigue amplificar el genotipo,
demostrando mutaciones que condicionan resistencia a raltegravir.
A pesar de que su barrera al desarrollo de resistencia es baja-intermedia (1-2 mutaciones),
se trata de un fármaco con una elevada actividad y la tasa de respuesta en pacientes multitra-
tados en monoterapia funcional con raltegravir fue extraordinariamente elevada en los estudios
BENCHMRK, con cerca del 50% de pacientes consiguiendo una carga viral < 50 copias a las 48
semanas. Por ello, y de un modo parecido a los ITINNs, aunque la presencia de 1-2 mutaciones
invalida la actividad el fármaco, su emergencia se ve dificultada por su actividad.
Los pacientes que seleccionan inicialmente N155H, si se mantienen en fracaso bajo exposi-
ción a raltegravir frecuentemente muestran la aparición de Q148H/R/K y desaparición de N155H,
543
por lo que probablemente N155H comprometa más la fitness viral. En este sentido, los estudios
in vitro confirman como la aparición de mutaciones secundarias restaura la capacidad replica-
tiva de los virus mutantes con N155H o Q148H/R/K.
Por tanto, en fracasos virológicos a pautas que incluyan raltegravir es importante la retirada
precoz del fármaco. Asimismo se debe secuenciar la integrasa en fracasos a pautas que conten-
gan alguno de sus inhibidores para confirmar el desarrollo de mutaciones. Esto resulta muy
importante ya que se dispone de un inhibidor de la integrasa de segunda generación, el dolu-
tegravir, cuya actividad puede comprometerse si se acumulan muchas mutaciones a raltegra-
vir, especialmente en presencia de mutaciones en la posición Q148.
Elvitegravir
El nuevo inhibidor de la integrasa, elvitegravir, tiene una amplia resistencia cruzada con ral-
tegravir cuando ésta se desarrollar a través de las vías N155H y Q148K/R/KH. SIn embargo, la
resistencia a través de Y143R/C/H no confiere por sí misma, resistencia cruzada a elvitegravir.
En especial, la combinación Q148/G140 confiere alta resistencia cruzada a elvitegravir. Las
mutaciones más frecuentemente encontradas en los estudios en fase II y III a elvitegravir son
E92Q, T66I/A/K, E138K, S147G, Q148R/H/K y N155H. De ellas, Q148, N155H, E92Q y T66I son las
que con mayor frecuencia causan resistencia al fármaco.
Las tasas de selección de resistencia en la integrasa tras fracaso virológico a elvitegravir, son
similares a las de raltegravir. En pacientes naives, en los estudios en fase III QUAD, las mutacio-
nes que se seleccionaron con mayor frecuencia fueron E92Q, Q148R, N155H y T66I. Asimismo,
administrado en combinación con tenofovir/emtricitabina, las tasas de selección de M184V/I
fueron más elevadas que en las ramas de efavirenz o atazanavir/ritonavir.
En pacientes multitratados con resistencia a varias familias de ARV, las mutaciones más fre-
cuentes tras el fracaso a elvitegravir fueron T66I/A, E92Q, Q184R/H, N155H y T94A.
Dolutegravir
Dolutegravir es un nuevo inhibidor de la integrasa, efectivo a concentraciones nanomolares,

con una vida media de 14 horas, que permite su adminitración una vez al día, sin potenciación
farmacocinética. El perfil de resistencia asociado a fracaso a dolutegravir aún no está comple-
tamente definido. En el estudio en fase 2b en pacientes naives (SPRING-1), en los pocos pacien-
tes que fracasaron no se aislaron mutaciones de resistencia en la integrasa. En fracasos a ralte-
gravir (estudio VIKING), las mutaciones que más impactaron en la actividad de dolutegravir en
monoterapia funcional, fueron las combinaciones que incluyen al menos dos mutaciones aso-
ciadas a Q184H/K/R, especialmente cuando incluyen la combinación Q184R + G140S(incremen-
to significativo del fold change). En esta situación se recomienda administrar una dosis más
elevada de dolutegravir (50 mg/12 h).
544
RESISTENCIAS A LOS ANTAGONISTAS DEL CORRECEPTOR CCR5 (3,25)
Maraviroc
Los antagonistas de los coreceptores CCR5 (Maraviroc, Aplaviroc, Vicriviroc) son los primeros
antirretrovirales que no actúan sobre un diana/enzima viral, sino sobre una proteína humana.
Maraviroc (MVC, UK 107,543) es una imidazopiridina con potente actividad in vitro contra el
virus VIH-1 con tropismo CCR5. Se trata de un inhibidor no competitivo (alostérico) del corecep-
tor CCR5. Los coreceptores CCR5 y CXCR4 son necesarios para la entrada viral a las células
CD4+ así como para la unión de diversos ligandos naturales (MIP-1!, MIP-1" y RANTES para
CCR5, y SDF-1 para CXCR4).
Los antagonistas de los receptores CCR5 pueden desarrollar resistencia básicamente a tra-
vés de dos mecanismos distintos. El primero consiste en la aparición de mutaciones que per-
mitan el cambio de utilización del coreceptor de entrada hacia CXCR4. La mayoría de estos cam-
bios de tropismo no se seleccionan durante el fracaso sino que ya preexistían previamente a
nivel minoritario y evolucionan hasta convertirse en la población dominante debido a la supre-
sión incompleta del tratamiento. Esta es la principal causa de fracaso al fármaco. La aparición
de nuevas técnicas fenotípicas más sensibles (TROFILE ES) en la detección de variantes con tro-
pismo dual o CXCR4 ha permitido identificar un 10-15% más de pacientes que ya presentaban
tropismo no CCR5 puro en el basal, que presentaron una elevada tasa de fracaso al fármaco, y
por tanto no son candidatos a tratamiento con antagonistas de CCR5. Detectan la presencia de
estas variantes hasta en el 0,3 % de la población viral (10% con el anterior método). Administrar
un tratamiento que incluya tres fármacos activos es la manera óptima de prevenir este fracaso
virológico.
El segundo mecanismo de resistencia (más infrecuente) consiste en la aparición de mutacio-
nes en la gp120 (básicamente en el asa V3, pero también en V1/V2, C4 y otras que no implican
un cambio de tropismo y permiten al virus unirse al coreceptor CCR5 a pesar de estar ocupado
y bloqueado por MVC. La base del asa V3 suele permanecer intacta, agrupándose las mutacio-
nes en el tronco o la punta del asa. Los residuos 316 y 323 parecen tener la mayor importancia.
Sin embargo, el conocimiento de estas mutaciones aún se encuentra en pleno progreso y su
patrón parece bastante heterogéneo. Este genotipado no se realiza rutinariamente, a pesar de
que técnicamente no presenta grandes complicaciones.
La inhibición de MVC sobre VIH-1 in vitro muestra típicamente un efecto plateau en las cur-
vas de sensiblidad. De modo que aumentando las concentraciones de MVC no se aumenta el
porcentaje de inhibición viral debido a que los VIH-1 resistentes a MVC pueden unirse al recep-
tor ocupado y bloqueado por el fármaco (inhibición alostérica). Este mecanismo de resistencia
parece infrecuente y la mejor forma de prevenirlo es acompañar el fármaco con otros dos agen-
tes activos e iniciar más precozmente los esquemas de rescate.
La resistencia intrínseca a MVC en pacientes con tropismo CCR5 naives al fármaco es excep-
cional tanto en subtipos B como no B. No hay resistenciacruzada con ENF, que selecciona resis-
tencias en la región gp41 de la envoltura (25).
545
Tabla 24-4. Ventajas y limitaciones de los ensayos de resistencia genotípicos y fenotípicos

Genotípicos Fenotípicos
Ventajas Más rápido Medida directa de susceptibilidad
Menos caro Medida directa de resistencia cruzada
Tecnología simple, disponible en la Determina el efecto neto de todas las mutaciones
mayoría de laboratorios VIH contenidas en el inserto analizado
Permite la detección de mutaciones Interpretación directa
emergentes antes de que se desa- Capacidad para medir tropismo viral
rrolle resistencia fenotípica plena y replicación en paralelo
Detecta mezclas de alelos
Limitaciones Medida indirecta de resistencia Más lentitud en obtener resultados

fenotípica Disponibilidad limitada debido a complejidad
No evalúa el efecto de mutaciones técnica y coste
no descritas o desconocidas Requiere de puntos de corte fenotípico con
relevancia clínica
Falta de estandarización de puntos de corte entre
distintos tests
Determina el fenotipo de una sola variante de la
cuasiespecie (la más frecuente)
No son útiles para CV <500-1.000 copias/mL
Sensibilidad limitada para detectar variantes minoritarias
Dificultad en detector subtipos no-B en algunos casos
Requieren interpretación por expertos
MÉTODOS DE LABORATORIO PARA LA DETERMINACIÓN

DE RESISTENCIAS DEL VIH A LOS ANTIRRETROVIRALES
Se ha demostrado que la información que aportan los t e s t s deresistencia genotípica tiene un

beneficio en la respuesta virológica en el momento de cambio del tratamiento antirretroviral.
Técnicas genotípicas
La secuencia específica de nucleótidos que determinan los genes del VIH-1 constituye el
genotipo viral. Las técnicas genotípicas se utilizan para determinar cualquier mutación en el
genoma del VIH que resulte en un cambio en la secuencia de las proteínas virales (p. ej., TI o
proteasa). La mayoría de las técnicas actuales incluyen, durante su realización, la retrotranscrip-
ción y amplificación de una región de un gen o bien de un gen completo mediante PCR (poly-
merase chain reaction). La PCR amplifica el material genético y permite obtener gran cantidad
del fragmento o gen de interés necesario para su análisis.
546
Tabla 24-5. Tests de Resistencia genotípicos y fenotípicos comerciales

Región amplificada Carga vírica (c/mL) Comentarios
(aminoácidos) mínima requerida
TESTS GENOTÍPICOS
GeneSeqTM HIV PR (1-99) 500
(Monogram Biosciences) RT (1-305)
TruGeneTM PR (1-99) Interpretación de resistencias basada en
HIV Genotyping Kit RT (1-247) 1000 la opinión de un comité internacional
(Siemens) de expertos
ViroSeqTM HIV-1 PR (1-99) 2000 Electroforesis y secuenciación automati-
Genotyping System RT (1-335) zadas
(Abbot Molecular)
TESTS FENOTÍPICOS
Antivirogram® PR (1-99) + p7/p1/p6 1000 Sirve para todos los subtipos del grupo M
Phenotype gag cleavage sites Incluye mutaciones en dominio de cone-
(Virco BVBA) RT (1-400) xión de la RT que pueden modular sus
ceptibilidad a ITIANs y ITINANs
Incluye mutaciones en gag que pueden
modular susceptibilidad a IPs
PhenoScriptTM PR (1-99) + p2/p7/p1/p6 500 Amplificaciones y transfecciones separa-
(Viralliance) gag cleavage sites das para PR, RT y ENV
RT (1-400) Incluye mutaciones en gag que pueden
ENV (gp160) modular susceptibilidad a IPs.
Sirve para todos los subtipos del grupo M
PhenoSense™ HIV PR (1-99) + p7/p1/p6 500 Amplicon contínuo
(Monogram Biosciences) gag cleavage sites Incluye mutaciones en gag que pueden
RT (1-305) modular susceptibilidad a IPs
Sirve para todos los subtipos del grupo M
Produce estimaciones de capacidad re-
plicativa relativa a un control wild-type
PhenoSenseTM Entry ENV (gp160) 500 Determina resistencia a enfuvirtide y
(Monogram Biosciences) antagonistas de los CCR5
El corte de susceptibildad para T20 es el
percentil 99 de la distribución de 220
fenotipos aenfuvirtide en una población
naïve de referencia (aislados basales de
los estudios TORO1 y TORO2).
La susceptibilidad a antagonistas CCR5
se expresa según porcentaje de inhibi-
ción máxima
PhenoSenseTM Integrase RT (C-terminal) 500 Primer ensayo commercial para deter-
(Monogram Biosciences) IN (1-288) minar susceptibildad fenotípica a
inhibidores de la integrasa
Produce estimaciones de capacidad
replicativa (RC) relativo a un control
wild-type
Secuenciación del ADN
La secuenciación del ADN proporciona información de todos los nucleótidos de la región

secuenciada.
Secuenciación cíclica mediante didesoxinucleótidos. La secuenciación del ADN mediante equi-

pos automáticos es ampliamente empleada para la determinación de resistencias. Este método
se basa en la detección de fluorescencia de cadenas de ADN marcadas en los extremos 3’-OH
con didesoxinucleótidos biotinilados secuenciadas mediante técnicas de electroforesis. Los pro-
ductos secuenciados se detectan con cebadores o didesoxinucleótidos marcados durante la sín-
tesis de la cadena de ADN.
Detección de mutaciones puntuales. Amplificación por PCR mediante el uso de cebadores espe-
cíficos o PCR selectiva. Esta técnica se utiliza cuando previamente se tienen bien identificados
los codones que confieren resistencia a un fármaco específico. Consiste en diseñar cebadores
(primers) que hibridan específicamente durante la reacción de extensión de la PCR en el extre-
mo 3’-OH de las variantes virales wild-type o mutante de los codones específicos que se han de
analizar. Este procedimiento permite el análisis de un amplio número de muestras. Sin embar-
go, esta técnica es limitada, ya que no puede analizar al mismo tiempo varios codones que tie-
nen la posibilidad de mutar y ofrecer resistencias múltiples a uno o diferentes fármacos.
Hibridación diferencial (point mutation assay). Este método se basa esencialmente en la exten-
sión de un iniciador o cebador unido a un soporte sólido. En las reacciones de extensión, un
didesoxinucleótido marcado con 35S o biotina se une a la cadena de ADN que se está sintetizan-
do en el extremo 3’-OH en frente del nucleótido que puede conferir resistencia o no a un fárma-
co específico. La información semicuantitativa se obtiene midiendo la cantidad de fluorescen-
cia o radiación emitida por los genotipos wild-type o mutantes.
A diferencia de los métodos anteriores, los cuales no podían cuantificar pequeñas cantida-
des de virus mutantes, los actuales permiten el análisis de muestras donde existen poblaciones
minoritarias de especies virales en un mismo individuo.
Técnicas fenotípicas
Los métodos fenotípicos miden la capacidad que tiene el virus de replicar frente a diferentes
concentraciones de un determinado fármaco.
Método de sensibilidad del virus en las células mononucleares de sangre periférica (CMSP). El
método clásico para la determinación de la sensibilidad del virus a determinado fármaco está
basado en la utilización de CMSP, a partir de las cuales se valora las resistencias de la población
proviral. La sensibilidad a un fármaco se determina añadiendo una concentración estándar de
548
549
virus obtenidos a partir de células del paciente a células de donante seronegativo en presencia
de concentraciones crecientes del fármaco. La producción de virus en presencia de las diferen-
tes concentraciones de fármaco se mide cuantificando la producción de antígeno p24 o la acti-
vidad de la TI.
Técnica de los virus recombinantes. Este método se basa en la generación de virus recombi-
nantes mediante recombinación homóloga. Los virus recombinantes incluyen una región de un
gen o bien el gen completo del paciente y un clon que carece del gen que se ha amplificado del
paciente. Estas regiones genómicas o genes pueden aislarse a partir de plasma o CMSP del
paciente. El análisis de sensibilidad se puede realizar mediante ensayos de reducción de placas,
medición de la luciferasa o ensayos de detección de muerte celular.
Existen compañías que ofrecen la posibilidad de realizar análisis de resistencias fenotípicas
basados en la técnica de los virus recombinantes. A continuación se describen los dos métodos
disponibles comercialmente.
Antivirograma. Este método desarrollado por la casa comercial Virco® cuantifica la sensibilidad
o resistencia de la población viral de un paciente a un determinado fármaco mediante la ca-
pacidad que tiene el virus de provocar muerte celular. Las células que sobreviven a la infección
por VIH convierten el reactivo 3-(4,4 dimetiltiasol-2-il)-2,5-difeniltetrazoliobromida en un pro-
ducto de color azul (formazán). La cantidad de formazán producido estará correlacionado con el
número de células que quedan protegidas de la infección del virus por el fármaco contra la
infección del virus. La cantidad de formazán puede medirse espectrofotométricamente.
Los resultados se pueden obtener en 3 semanas aunque en un futuro próximo se espera
reducir el tiempo de realización a 12 días. El antivirograma permite conocer la sensibilidad a 15
antirretrovirales que bloquean la actividad enzimática de la TI y la proteasa e incluye mutacio-
nes en gag que pueden modular la sensibilidad a IPs.
Se recomienda utilizar para el ensayo muestras con valores de carga viral superiores a 1.000
copias/ml.
PhenoSense™ HIV (Monogram-Bioscience). Este método comercializado por ViroLogic, Inc.

también utiliza la técnica de los virus recombinantes. Esta técnica difiere de la anterior en que
el vector viral contiene un gen indicador marcado con luciferasa. Dicho gen se halla en una
región deleccionada del gen de la envoltura. En esta técnica, sólo se establece un ciclo de repli-
cación para el análisis de sensibilidad a los diferentes fármacos y el grado de resistencia se
mide comparando la actividad de la luciferasa en presencia o ausencia de fármaco. Los virus
sensibles producen bajos niveles de actividad de la luciferasa en presencia de inhibidores de la
TI y/o proteasa mientras que virus resistentes producen niveles más altos de luciferasa.
Los resultados se obtienen en 14 días. Este método puede detectar subpoblaciones virales
que representen un porcentaje superior al 10 % de la población total. Se recomienda realizar
este test en muestras con valores de carga viral superior a las 500 copias/ml.
550
La interpretación de los resultados procedentes de los tests de resistencias fenotípicas viene

limitada por los escasos datos disponibles acerca de la correlación entre el grado de resistencia
in vitro y la actividad de un determinado fármaco in vivo. Las compañías Virco y Monogram
Bioscience han redefinido recientemente nuevos valores umbral (cut-offs) clínicos que se corre-
lacionan más estrechamente con la actividad antirretroviral de un fármaco. Estos valores
umbral son las CI50 a partir de las cuales se considerará a la población viral resistente a los fár-
macos antirretrovirales. Los nuevos valores umbral revelan una incidencia de laresistencia más
elevada y realista de la que se había descrito anteriormente.
Técnicas de detección de variantes minoritarias
La tabla 24-6 resume las principales técnicas para detectar variantes VIH minoritarias resis-
tentes a los antirretrovirales.
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552
Capítulo 25
A d h e r e n c i a al tratamiento
a n t i rr e t r oviral
Hernando Knobel, Carmina R. Fumaz, Maite Marí y Albert Tuldrà
Introducción
Factores que influyen en la adherencia Papel del farmacéutico. Recomendaciones
Sistemas para la evaluación de la adherencia para la dispensación de medicamentos
Estrategias para mejorar la adherencia al Papel del personal de enfermería
tratamiento antirretroviral Papel del psicólogo y del psiquiatra
Organización del equipo asistencial Intervenciones desde el ámbito extra sanitario
Papel del médico. Recomendaciones para Conclusiones
la prescripción de medicamentos
INTRODUCCIÓN
El objetivo del tratamiento antirretroviral es la supresión de la replicación viral. Los conoci-

mientos sobre mecanismos de resistencia sugieren que la persistencia de replicación en pre-
sencia de antirretrovirales lleva invariablemente a la selección de cepas resistentes. Por ello,
tanto las terapias insuficientemente activas como la inadecuada adherencia al tratamiento
crean las condiciones de presión selectiva que incrementan la posibilidad de aparición de
mutantes resistentes. Numerosos factores pueden influir negativamente en la consecución de
los objetivos terapéuticos deseados, como son el estadio clínico, la cepa viral infectante, la his-
toria de tratamientos previos, la viremia basal y los problemas farmacocinéticos. Sin embargo,
entre ellos cabe destacar por su importancia, la adherencia incorrecta al tratamiento, ya que
constituye un potente factor predictivo de respuesta tanto en el contexto de ensayos clínicos
como en estudios de cohortes (1-2).
La adherencia incorrecta no se limita a la omisión de tomas, sino que incluye otros aspectos
como reducir la dosis prescrita, no respetar los intervalos o frecuencias de administración
correctas, no ajustarse a los requerimientos de administración en relación a las comidas y los
abandonos del tratamiento. En nuestro entorno se estima en un 15% el porcentaje de pacientes
553
que abandonan durante el primer año de inicio del tratamiento antirretroviral (3). Globalmente
se ha estimado que solo un 62 % de los pacientes consiguen una adhesión mayor del 90 % (4).
El grado exacto de adherencia necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos dependerá
del régimen empleado, de la farmacocinética y farmacodinamia de cada uno de los agentes usa-
dos y de factores relacionados con el virus infectante y el paciente. Clásicamente, se ha consi-
derado la necesidad de una adherencia superior al 95% (5). Sin embargo, estudios posteriores
sugirieron que las terapias basadas en inhibidores no nucleósidos o en inhibidores de la prote-
asa potenciados podían ser eficaces con porcentajes de adherencia inferiores al 95% (6).
Asimismo, diferentes patrones de adherencia incorrecta (omisión de dosis o tratamientos inter-
mitentes) tienen distintas implicaciones (7). La persistencia del tratamiento, mantener el trata-
miento de forma continua, puede tener mayor implicación que el olvido ocacional de dosis. Por
otra parte, se ha profundizado en el conocimiento de la relación existente entreadherencia inco-
rrecta y desarrollo de resistencias. En pautas con IP, manteniendo replicación viral, la resisten-
cia se produce con niveles altos de adherencia y en pautas con ITINN y replicación viral la resis-
tencia se produce con bajos niveles de adherencia, mientras que en pautas con IP potenciados
y viremia detectable no suele encontrarse resistencias con diferentes niveles de adherencia (8).
La adherencia inadecuada tiene importantes consecuencias. Se ha demostrado que influye
no sólo en una mala respuesta virológica, sino también en una inadecuada reconstitución inmu-
ne, morbilidad y mortalidad (9). Otro aspecto negativo es que dificulta el tratamiento de resca-
te en el paciente individual y que al transmitir cepas resistentes a la comunidad puede hipote-
car los resultados de la terapia antirretroviral desde una perspectiva global.
Finalmente, otro aspecto que no debe desdeñarse es el económico. El coste de la medicación
antirretroviral es extremadamente elevado y los recursos que se empleen en financiar progra-
mas de apoyo y soporte orientados a aumentar la adherencia se compensarán sobradamente
con el ahorro obtenido en el mejor uso del tratamiento antirretroviral.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
La falta de adherencia es un problema multifactorial en el que intervienen numerosas varia-

bles, no siempre fáciles de controlar (10). Podemos agrupar estos factores en cinco grandes
categorías. En la figura 25-1 se esquematiza la interacción de los distintos factores:
Factores relacionados con la enfermedad. La infección por el VIH puede presentar períodos
asintomáticos y sintomáticos. La aceptación del tratamiento y su adherencia pueden variar en
función de los mismos. Por una parte, el seguimiento de la medicación puede resultar comple-
jo en personas asintomáticas al no percibir gravedad en su situación. Por contra, la aparición
de síntomas potencia la adherencia. Sin embargo, en personas sintomáticas, la remisión de las
molestias al tomar medicación puede relativizar la percepción de riesgo, disminuyendo la
correcta toma del tratamiento.
554
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Factores relacionados con el régimen terapéutico. En numerosos estudios se ha demostrado

que la adherencia a un tratamiento disminuye cuanto mayor es el número de fármacos y la fre-
cuencia de administración, con la aparición de efectos adversos y cuando el tratamiento se pro-
longa en el tiempo.
Factores relacionados con el individuo. Determinadas características demográficas como el

sexo, la raza, el nivel de estudios y la situación laboral o económica no parecen ser factores
determinantes. Los factores de carácter psicológico sí deben ser especialmente considerados.
Se ha demostrado reiteradamente que la presencia de síntomas de ansiedad o de depresión,
asociados al proceso de enfermedad o no, puede comprometer seriamente la adherencia (11).
Asimismo, el abuso activo de sustancias tóxicas constituye también un grave obstáculo para
Interacción con el profesional Características del régimen

de la salud antirretroviral
Comunicación Complejidad
Confianza Posología
Modo de prescribir Intrusividad
Satisfacción Eficacia
Tiempo dedicado Efectos secundarios
Implicación del paciente Formato de presentación
Características socio-
demográficas
Sexo
Edad Adherencia Replicación
Situación laboral viral
Situación económica
Domicilio fijo
Realidad social
Características psico- Estado de salud objetivo

sociales CD4
Cognitivas (información y Carga viral Factores
creencias) Mutaciones/ resistencias biológicos
Emocionales Otros parámetros analíticos
Habilidades y funcionales
Expectativas
Estado de salud percibido
Estrategias de enferntamiento
Apoyo social
FIG. 25-1. Interacción de factores asociados a la adherencia terapéutica
555
seguir el tratamiento de forma correcta (12). Otro aspecto es el conjunto de creencias que los
pacientes tienen respecto a aspectos como la eficacia, la gravedad de la enfermedad y la capa-
cidad subjetiva de seguir el tratamiento de forma correcta, una vez se inicia (lo que se denomi-
na auto-eficacia) (13). Finalmente, el esfuerzo subjetivo que le supone a la persona seguir el tra-
tamiento es una variable importante, especialmente durante el mantenimiento de la terapia.
Factores relacionados con la situación social. En este apartado pueden incluirse aspectos como
disponer de domicilio fijo, apoyo social, familia estructurada o amigos, y aspectos más genera-
les como el rechazo social hacia la enfermedad, los prejuicios hacia determinadas característi-
cas de algunas personas, la información sobre los tratamientos en los medios de comunicación,
o la política sanitaria, entre otros.
Factores relacionados con el equipo asistencial. La relación que se establece entre el equipo
asistencial y el paciente es de suma importancia. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexi-
bilidad y confidencialidad son factores que influyen favorablemente.
SISTEMAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
Existen diversos métodos de evaluación pero todos presentan inconvenientes y limitaciones.

Por ello, es recomendable combinar varios de ellos para obtener datos de la situación real con
la mayor exactitud posible (14).
La medida de adherencia debe reflejar no sólo la toma de la medicación en unidades galéni-
cas sino también el respeto a los intervalos de tiempo necesarios. El cumplimiento debería
expresarse como tasa de adherencia global y si es posible medirlo para cada uno de los medi-
camentos del régimen terapéutico. Es útil expresar esta tasa de alguna de las tres formas
siguientes: a) como porcentaje de dosis tomadas; b) como porcentaje de días con el número
correcto de dosis, y c) como porcentaje de dosis tomadas a tiempo.
El porcentaje de adherencia para un determinado período de tiempo puede calcularse de
forma sencilla con la siguiente fórmula:
Nº de unidades de medicación consumida

Adherencia (%) = x 100
Nº unidades de medicación prescrita
El resultado puede expresarse como variable continua o dicotómica, y la elección del tipo de
medida depende de varios factores: por un lado, de la fiabilidad del resultado de medición y,
por otro, de la relación dosis/respuesta. Si se emplea como variable dicotómica, el punto de
corte se ha establecido en >90-95% para considerar al paciente como adherente. En la tabla 25-
1 se resumen los distintos sistemas de evaluación de la adherencia.
556
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Organización del equipo asistencial
Un estudio receinte muestra la importancia de un equipo multidisciplinar para fortalecer la

adherencia de los pacientes (15). En principio, el equipo asistencial consta de tres núcleos bási-
cos: el médico que realiza la prescripción, el farmacéutico que realiza la dispensación de los fár-
macos, y el soporte a la atención del paciente, formado por enfermería y, en los centros donde
Tabla 25-1. Resumen de ventajas e inconvenientes de diferentes métodos empleados para evaluar la adhe-
rencia terapéutica
Ventajas Inconvenientes
MÉTODOS DIRECTOS
Determinación niveles del fármaco Objetivo Caro
No disponible de forma generalizada
Problemas farmacocinéticos pueden
dificultar interpretación
MÉTODOS INDIRECTOS
Estimación personal sanitario Accesible Subjetivo
Sencillo Bajo valor predictivo
Información del paciente Accesible
Sencillo
Aporta información de Subjetivo
motivos de mala Sobreestima adherencia
adhesión Valor predictivo ante mala
adherencia referida.
Diario del consumo de medicación Accesible Manipulación sencilla
Sencillo Requiere un compromiso del paciente
Puede ayudar a mejorar
la adhesión
Asistencia a citas dispensación Accesible Información parcial sobre el problema
Sencillo
Recuento de medicación sobrante Información más cuanti- Manipulación sencilla
tativa que la aportada Información poco detallada
por el paciente
Monitorización electrónica Relativamente objetivo Caro
Información cuantitativa Posible manipulación
y detallada
Datos analíticos (VCM, ácido úrico) Sencillo Información parcial
Accesible Otros factores pueden alterar estos
parámetros
Evolución del paciente Sencillo Otros factores pueden determinar la
Accesible eficacia del tratamiento
557
sea posible, psicólogos y psiquiatras. La coordinación con la atención primaria, los servicios
sociales y las organizaciones no gubernamentales debería ser un objetivo deseable en la aten-
ción global del paciente VIH. La identificación temprana de una adherencia terapéutica incorrec-
ta ayudará a prevenir cambios innecesarios de tratamiento, atribuidos a la falta de respuesta
Tabla 25-2. Causas potenciales de falta de adherencia y posibles estrategias de intervención

Causas potenciales de incumplimiento Posibles intervenciones
Factores sociales, Falta de apoyo social y/o familiar. Buscar alianza con familia y allegados.
económicos, Escasos recursos. Conocer necesidades sociales. Reclutar
educativos Bajo nivel educativo. organizaciones comunitarias. Educación
intensiva, explicaciones claras, compren-
sibles y adaptadas.
Factores del Falta de recursos. Atención masifica- Accesibilidad y continuidad de la asistencia.
equipo asistencial da e impersonal. Ausencia de coor- Equipo multidisciplinar. Recursos materia-
dinación entre diferentes servicios les y humanos suficientes y coordinados.
de apoyo a la asistencia. Insuficien- Formación sólida en terapia antirretroviral
te formación en terapia antirretrovi- y en atención al paciente.
ral. Falta de accesibilidad. Deficien- Plantear terapia directamente observada en
te formación en relación personal determinados ámbitos asistenciales.
sanitario-paciente.
Factores relaciona- Efectos adversos, tamaño y palatabi- Simplificar el régimen terapéutico. Indivi-
dos con el lidad de las unidades galénicas, nú- dualizar tratamiento. Comorbilidad, prefe-
tratamiento mero de dosis diarias. Intrusividad rencias, interacciones. Técnicas especiales
en la vida del paciente. Falta de para la toma de la medicación. Negociar y
adaptación a las preferencias y ne- consensuar el plan terapéutico. Ayudar a
cesidades del paciente. desarrollar mecanismos de reacción (p.e.
anticipación y manejo de efectos adversos).
Factores relaciona- No aceptación. Rechazo del diagnós- Analizar relación paciente–profesional sani-
dos con el paciente tico. Rechazo del tratamiento tario y mejorar la efectividad de la relación.
(creencias y actitudes) Fomentar la percepción de indicadores de la
Olvidos y barreras. Insuficiente com- necesidad de tratamiento. Informar sobre
prensión de la enfermedad y su tra riesgos y beneficios del tratamiento.
tamiento. Insuficiente entendimien- Trabajar para modificar las creencias erró-
to de la relación riesgo/beneficio. neas del paciente respecto a la enfermedad
Motivos de dosificación y cumpli y su tratamiento.
miento. Asociar la toma con actividades cotidianas.
Técnicas especiales y ayudas para el cumpli-
miento (diarios de medicación, alarmas,
teléfonos, etc.). Mejorar la comunicación
paciente– profesional sanitario. Informa-
ción referente a la enfermedad y el trata
miento, motivo de la dosificación, riesgo
del incumplimiento. Información oral y es-
crita. Verificar comprensión.
558
intrínseca a los medicamentos. Sin embargo, la obtención de una correcta adherencia es una
tarea que empieza desde antes del inicio de la terapia. Estas estrategias deben adaptarse a la
realidad y necesidades de cada paciente (16). En la tabla 25-2 se describen algunas de las cau-
sas más frecuentes de falta de adherencia y se sugieren diferentes técnicas para resolver el pro-
blema.
Como punto de partida es importante que el tratamiento se incorpore a la vida diaria de la
persona como un hábito cotidiano. A continuación se detallan unos principios útiles para todo
el personal implicado.
Inicio del tratamiento
La persona que inicia tratamiento debe estar preparada en los tres niveles de respuesta
humana: cognitivo, conductual y emocional. Esto requiere información, habilidades y motiva-
ción. La primera norma para iniciar un tratamiento es que tanto el sanitario como el propio
paciente deben estar convencidos de que éste puede seguir el tratamiento que se le propone.
Para ello el paciente debe disponer de información, y básicamente debe conocer:
! Acción del VIH en el cuerpo

! Causas por las que se debe iniciar el tratamiento (niveles de linfocitos CD4 y carga viral).
! Forma de actuación del tratamiento.
! Implicaciones que representa en la vida diaria.
! Importancia de seguir fielmente la posología.
! Duración indefinida, por el momento.
! Riesgos que supone no iniciar el tratamiento.
! Riesgos de una adherencia inadecuada (creación de resistencias y fracaso terapéutico).
Si a partir de este conocimiento, el paciente cree que es un buen momento personal para ini-
ciar su terapia, es imprescindible que conozca con detalle el tratamiento que se le prescribe:
! Nombre de los medicamentos.

! Número de tomas.
! Número de unidades de medicación por toma.
! Intervalos entre tomas.
! Requerimientos alimentarios.
! Interacciones.
! Efectos secundarios más frecuentes relacionados con su tratamiento.
La cantidad de información aportada puede resultar difícil de recordar. Por ello, resulta útil
proporcionar también información escrita. Paralelamente puede confeccionarse con el pacien-
te un horario de cómo debe tomarse la medicación diariamente, especificando también los fines
de semana o días en que se rompa la rutina semanal. La confección conjunta del régimen tera-
559
péutico implica activamente al paciente, mejorando las posibilidades de adherencia a la vez que
mejora la relación con el profesional.
El paciente debe saber cómo reaccionar adecuadamente ante problemas que pueden presen-
tarse fácilmente: qué hacer ante el olvido de una toma, si se le pasa la hora, si se queda sin uno
de los medicamentos o ante la presencia de determinados efectos secundarios. Pueden ser úti-
les los recordatorios de tiempo (alarmas) y pastilleros adecuados individualizados.
La implicación del entorno social del afectado es un recurso importante en el inicio y mante-
nimiento del tratamiento.
Para el paciente es importante que su médico o el equipo asistencial esté disponible la mayor
parte de tiempo posible y se tenga facilidad de acceso para poder responder a dudas o proble-
mas que surjan con la medicación.
Mantenimiento del tratamiento
Para el mantenimiento del hábito de consumo de la medicación es importante que se evalúe

la adherencia del paciente en las sucesivas visitas, identificando los motivos que han causado
pérdidas de dosis para que cada profesional actúe en el nivel adecuado. Cuando la adherencia
es adecuada, el paciente debe sentirse reforzado y recibi r, si es posible, un feed-back positivo,
destacando cuando sea posible la evolución positiva de sus análisis. A largo plazo, pueden apa-
recer problemas más específicos como puede ser el cansancio del tratamiento, la relativización
del riesgo de una incorrecta adherencia o la aparición de efectos secundarios. Todos ellos debe-
rán abordarse abiertamente, proporcionando al paciente un espacio donde pueda expresar sus
dudas y miedos y respetando, si se plantea la situación, su decisión de abandonar el tratamiento.
Aparte de estos principios comunes, los distintos profesionales sanitarios tienen un papel más
específico en las intervenciones para optimizar la adherencia.
Papel del médico

Recomendaciones para la prescripción de medicamentos
Antes de iniciar la prescripción, el médico debería tener en cuenta unas premisas básicas: La
mejor oportunidad para conseguir una terapia efectiva la constituye el primer tratamiento. Por
otra parte, el inicio de la terapia antirretroviral excepcionalmente constituye una emergencia.
Tan sólo en casos de profilaxis postexposición o profilaxis de transmisión vertical en el parto,
el tratamiento debe iniciarse rápidamente. En el paciente asintomático con una inmunología
relativamente conservada sería recomendable resolver previamente la patología concomitante
si la hubiera (alcoholismo, depresión, adicción a drogas) derivando al servicio o profesional
adecuado. En el paciente sintomático, sin embargo, la preparación del paciente deberá ser más
rápida y probablemente, si éste acepta el tratamiento, el abordaje de la comorbilidad se reali-
zará de manera simultánea al inicio del mismo. Véase tabla 25-3 y figura 25-2.
560
Tabla 25-3. Recomendaciones para la prescripción

Fase Objetivos
Informativa Identificar posibles factores de riesgo del paciente sobre la adherencia
Averiguar la situación social, laboral y familiar
Conocer la situación psicológica y patología concomitante (drogodependencia,
alcoholismo)
Explicar los objetivos, esquemas de dosificación, efectos adversos potenciales
del tratamiento
Ofrecer las posibles alternativas de tratamiento
Resaltar la importancia de la adherencia en la eficacia del tratamiento
Consenso y compromiso Adaptar el tratamiento a la vida cotidiana del paciente
Consensuar los medicamentos dosis y pauta con el paciente
Posponer el tratamiento hasta conseguir el consenso y el compromiso con
el mismo
Tratar las situaciones concomitantes (depresión, ansiedad, alcoholismo,
drogodependencia)
Solicitar el compromiso del paciente en la adherencia al tratamiento
Mantenimiento y soporte Evaluar la adherencia con el tratamiento
Conocer los problemas y ofrecer soluciones
Atención accesible (teléfono, hospital de día, consulta externa)
Papel del farmacéutico

Recomendaciones para la dispensación de medicamentos
Después de la prescripción y a través de la dispensación, el servicio de farmacia puede actuar

sobre los pacientes y desarrollar todas las actividades englobadas dentro del concepto de
«Atención Farmacéutica», cuya finalidad es facilitar soporte y ayuda en todas las cuestiones
relacionadas con la farmacoterapia de los pacientes atendidos.
El farmacéutico debe transmitir al paciente los conocimientos suficientes para conseguir una
correcta utilización de los medicamentos y, por tanto, obtener el máximo beneficio de la tera-
pia empleada. Debe combinarse la información oral con la escrita. La información debe ser fácil-
mente comprensible, utilizando siempre un lenguaje sencillo y asequible.
En la tabla 25-4 se describen las cuatro etapas que contempla el proceso de «Atención
Farmacéutica» orientada a los pacientes infectados por el VIH.
561
Evaluación clínico-inmunológica-virológica
¿Necesita tratamiento?
Si No
Fase informativa del médico Seguimiento

Detección de factores de riesgo periódico
Si No
UDVP activo Informar al paciente

No convencido Consenso
Alcoholismo
Problemas psicológicos
Inicio del tratamiento
Tratamiento específico Evaluación clínico-virológica

del problema: posponer periódica
terapia antirretroviral Apoyo-accesibilidad
si la situación clínica Evaluación de la adhesión
lo permite (encuesta, recuento)
Fracaso
Problema no Problema Buena

resuelto resuelto Falta de
adherencia adherencia
Evaluar
Evaluar causas
Valorar Seguimiento
tratamiento: periódico causas
riesgo/beneficio
Tratamiento espeecífico de
las causas de falta
de adherencia
Valorar la continuación,
cambio o suspensión
del tratamiento
FIG. 25-2. Algoritmo de actuación en el inicio y mantenimiento del tratamiento antirretroviral
562
Tabla 25-4. Programa de atención farmacéutica
Etapa Objetivos
Presentación Presentación del farmacéutico al paciente.
Explicar los objetivos del programa
Prospección Averiguar: Nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre su
enfermedad y sobre su tratamiento
Los problemas relacionados con la medicación y el grado de
adhesión al tratamiento antirretroviral
Información Ofrecer información (oral + escrita), entregar folleto individualizado.
Consejos en la toma , manipulación de los efectos adversos, esquema
de dosificación horaria.
Dispensación Dispensación
Registro dispensación
Entrega de elementos de soporte: Pastilleros. Consejos sobre
conservación
Accesibilidad (farmacia ambulatoria, confidencial, individualizada,
teléfono, etc.)
Papel del personal de enfermería
La actuación del personal de enfermería se centra en el apoyo al paciente, complementando

la actuación del médico. Los puntos clave consisten en: a) informar al paciente haciendo énfa-
sis sobre las dudas surgidas en la consulta médica y utilizando el counselling como herramien-
ta de trabajo (17), y b) detectar precozmente al posible paciente no adherente, planificando con
el equipo asistencial las estrategias de intervención. Sobre la base de esta información se plan-
teará un plan de cuidados de enfermería, priorizando actividades y comunicando al médico la
existencia de posibles problemas de índole personal o social que recomienden retrasar el inicio
del tratamiento hasta su resolución.
Papel de los profesionales de salud mental
La actuación del psicólogo en el área de la adherencia al tratamiento antirretroviral se cen-

trará, en primer lugar, en la evaluación de las capacidades y necesidades del paciente para con-
seguir una correcta adherencia (18). A partir de esta evaluación, se pueden coordinar las
intervenciones de los distintos profesionales, dependiendo del tipo de necesidad detectado (in-
formativas, de habilidades, emocionales o incluso de tolerancia). En segundo lugar, el psicólo-
go deberá tratar los problemas emocionales de adaptación a la enfermedad que se planteen, de
forma coordinada con el psiquiatra. El psiquiatra ofrecerá tratamiento farmacológico si existe
patología mental.
La influencia de los problemas psicológicos sobre la adherencia es independiente al hecho
de que el origen de estos trastornos sea causado por el propio tratamiento o por otros motivos.
563
Un ejemplo de dificultades causadas por aspectos relacionados con la medicación puede ser el
hecho de que el inicio del tratamiento obligue a afrontar a la persona una situación de enferme-
dad que hasta el momento había evitado. Por otra parte, la presencia de efectos adversos en
personas previamente asintomáticas puede causar un fenómeno de condicionamiento aversivo
hacia el tratamiento que requiera intervención. Por ello, es importante potenciar la buena adhe-
rencia con reforzadores extrínsecos, distintos al estado físico inmediato. Un ejemplo puede ser
la valoración de una buena evolución analítica. El psicólogo deberá abordar también las actitu-
des desfavorables hacia el tratamiento, o las percepciones distorsionadas sobre la gravedad del
estado físico. La presencia de ansiedad, depresión, abuso de sustancias u otras alteraciones (a
pesar de no estar necesariamente relacionadas con el hecho de tomar medicación) requieren
un seguimiento estrecho, incluso previo al inicio del tratamiento.
Intervenciones desde el ámbito extrasanitario
El ámbito sanitario no es el único desde el que puede intervenirse para mejorar la

adherencia. Hemos comentado el importante papel que puede tener la familia. Pero en algunos
casos es también útil la colaboración de los iguales, personas en una situación similar. Las orga-
nizaciones no gubernamentales pueden ser de gran ayuda para facilitar el intercambio de expe-
riencias y el apoyo a los pacientes.
CONCLUSIONES
Para asegurar la implementación de las recomendaciones es necesario aunar recursos, for-

taleciendo los equipos multidisciplinares y estableciendo vínculos con expertos en este campo
(19). De acuerdo con lo anteriormente expuesto, un decálogo para mejorar la adherencia al tra-
tamiento antirretroviral contendría los siguientes puntos:
! Dada la especial característica de la infección VIH, uno de los factores más importantes para
conseguir los objetivos planteados es la correcta adherencia al tratamiento; por tanto, no se
deben escatimar esfuerzos ni recursos que permitan la instauración de programas que inci-
dan en ella positivamente.
! Los factores que influyen en la adherencia dependen de la enfermedad, régimen terapéuti-
co, individuo, situación social y equipo asistencial.
! Ante la prescripción del tratamiento antirretroviral, es preciso tener en cuenta que raramen-
te constituye una emergencia, y es necesario preparar al paciente para afrontar la tarea de
realizarlo correctamente, considerarando las situaciones concomitantes que pueden impe-
dir una adherencia correcta.
! El tratamiento debe ser individualizado según las necesidades y posibilidades de cada
paciente. La administración de pautas de una vez al día y fármacos coformulados pueden
favorecer la adhesión. La información correcta y detallada y la disponibilidad de un equipo
564
asistencial con el cual se establezca una relación de confianza, flexibilidad y accesibilidad es

básico para lograr los objetivos planteados.
! La evaluación de la adherencia debe ser parte de la asistencia en el seguimiento del pacien-
te. Se propone la utilización de varios métodos complementarios entre sí: evolución de la
carga viral plasmática, entrevista y cuestionario estructurado, recuento de comprimidos
sobrantes y asistencia a las citas de dispensación.
! La valoración de la adherencia se debe realizar entre cada período de dispensación, con el
objetivo de solucionar los posibles problemas.
! El equipo asistencial ideal debería ser multidisciplinar y mantener, entre los integrantes, un
constante intercambio de información. Estará formado por médicos, que realizan la pres-
cripción, farmacéuticos, encargados del asesoramiento farmacológico y la dispensación del
tratamiento, y enfermeras, psicólogos y psiquiatras como apoyo a la atención al paciente.
! En todo momento, el equipo asistencial debe enfatizar la importancia de la adherencia, las
razones de la misma y las consecuencias que implica un tratamiento incorrecto con el fin de
corregirlas a través de las medidas de intervención propuestas.
! Si a pesar de todas estas recomendaciones no se consigue mejorar la adherencia, puede
resultar adecuado en algunos pacientes suspender temporalmente el tratamiento antirretro-
viral hasta solventar las dificultades que impiden que la adherencia sea suficientemente ade-
cuada.
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566
Capítulo 26
Interacciones de los fármacos

antirretrovirales
Montserrat Tuset, José Moltó,

Carles Codina, José M.ª Miró
Introducción Rangos terapéuticos para fármacos antirretrovi-

Bases teóricas sobre la MT de los fármacos rales
antirretrovirales Posibles indicaciones de monitorización terapéu
Ajuste de dosis de los antirretrovirales en tica (MT) de inhibidores de la proteasa (IP)
insuficiencia renal y hepática Recomendaciones para realizar correctamente la
Comportamiento de los diferentes antirretrovira- monitorización terapéutica (MT) de fármacos
les como sustratos, inductores o inhibidores antirretrovirales
de las enzimas del citocromo P450, de la glu- Bibliografía
curonidación y de la P-gp
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se revisan las interacciones farmacocinéticas (a nivel de absorción, distribu-

ción, metabolismo y excreción) y farmacodinámicas (en el tejido diana) de los fármacos que
actúan frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) disponibles en nuestro país hasta
junio de 2012, así como los ajustes de dosis de los antirretrovirales requeridos en caso de insu-
ficiencia hepática o renal (tabla 26-1) (1-6). Los antirretrovirales que se eliminan en una propor-
ción importante por vía renal son los análogos de nucleósidos y nucleótidos 3TC, FTC, d4T, ddI
y TDF. Estos fármacos requieren ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal y, en cambio, son
poco susceptibles de padecer interacciones que afecten al metabolismo.
A diferencia de los anteriores, los inhibidores de la proteasa (IP), los inhibidores de la trans-
criptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN), los inhibidores de la integrasa y los anta-
gonistas de los correceptores CCR5 se eliminan mayoritariamente mediante metabolismo hepá-
tico. Los IP e ITINN presentan un gran número de interacciones farmacocinéticas por su carác-
567
ter inhibidor o inductor enzimático, que en algunas ocasiones pueden ser clínicamente relevan-
tes. Por otro lado, debemos tener en cuenta que muchos de los antimicrobianos utilizados en el
tratamiento de las enfermedades oportunistas (rifamicinas, antifúngicos imidazólicos y macró-
lidos, entre otros) pueden actuar también como inductores o inhibidores enzimáticos. El hecho
de que en la actualidad sea una práctica habitual la asociación de RTV a dosis bajas con otros
inhibidores de la proteasa para potenciar su farmacocinética y que en algunas ocasiones se les
asocie un ITINN, hace que ya simplemente con la terapia antirretroviral se puedan producir
interacciones múltiples. Finalmente, la combinación del tratamiento antirretroviral con los nue-
vos fármacos para el tratamiento de la coinfección por el VHC (telaprevir y boceprevir) puede
resultar en numerosas y relevantes interacciones medicamentosas.
Si bien existe un gran número de interacciones potenciales, es necesario conocer el grado
de relevancia clínica de éstas, es decir, si carecen de ella y podemos asociar los fármacos sin
riesgo; si nos obligan a cambiar nuestra actitud terapéutica (ya sea ajustando la dosis o incre-
mentando el grado de seguimiento del paciente) o están contraindicadas o no recomendadas
por riesgo de ineficacia o toxicidad.
Para poder valorar las interacciones de forma adecuada, es necesario realizar una anamne-
sis detallada de todos los medicamentos que está recibiendo el paciente, sin olvidar los produc-
tos naturales y otras terapias alternativas, ya que su consumo es frecuente y en algunos casos
pueden estar desaconsejados.
Dado que el manejo de las interacciones de los antirretrovirales es complejo, para disponer
de información actualizada pueden consultarse las webs http://www.interaccionesvih.com (en
castellano) (1) o http://www.hiv-druginteractions.org/ (en inglés) (2), así como la ficha técnica de
los fármacos y la información ofrecida por paneles de expertos (3,4), autoridades sanitarias (5,6)
y las distintas compañías farmacéuticas. Las webs citadas anteriormente disponen de aplicacio-
nes para descargar a dispositivos móviles tipo Android y iPhone.
Aunque las interacciones más habituales son las de tipo farmacocinético, existen también
algunas interacciones farmacodinámicas de interés, que se describen a continuación, como el
antagonismo en la fosforilación intracelular que se produce entre AZT y d4T. Este antagonismo
sólo se produce cuando se administran de forma simultánea. Algunas asociaciones de análo-
gos de nucleósidos se han relacionado con un aumento del riesgo de fracaso virológico, como
son: ddI + TDF; 3TC + ABC + TDF y 3TC + ddI + TDF. Debe evitarse también la combinación de
ddI + d4T y de ddI + TDF por aumento del riesgo de toxicidad (1-6).
En el tratamiento de los pacientes coinfectados por VHC con interferón y ribavirina, no debe
emplearse ddI, ya que se ha asociado con un incremento del riesgo de toxicidad mitocondrial
(pancreatitis y acidosis láctica), habiéndose descrito algunos casos mortales. Asimismo, debe-
rá evitarse el uso de AZT por el riesgo de toxicidad aditiva a nivel hematológico. Este tipo de
toxicidad se agravaría en caso de requerirse tratamiento con boceprevir o telaprevir, dado que
ambos pueden producir anemia (5,6). Algunos autores sugieren una reducción de la respuesta
al tratamiento del VHC con interferón/ribavirina en aquellos pacientes coinfectados que reciben
tratamiento antirretroviral incluyendo abacavir. Sin embargo, otros estudios no lo confirman.
568
INTERACCIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
En los pacientes con menor probabilidad de respuesta al tratamiento de la hepatitis C se reco-

mienda emplear dosis de ribavirina superiores a 13,5 mg/kg, con las que se evitaría esta inter-
acción (3).
Otras interacciones farmacodinámicas tienen un carácter beneficioso, como las que se pro-
ducen entre micofenolato y algunos análogos de nucleósidos y nucleótidos (ITIANt). El ácido
micofenólico es un inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa que ha mostrado efec-
to anti-VIH in vitro a unas concentraciones inferiores a las necesarias para inducir inmunosupre-
sión. En estudios in vitro en células mononucleares de sangre periférica el ácido micofenólico
aumentó el efecto antirretroviral de abacavir, ddI y TDF de forma dosis-dependiente (1).
Dentro de las interacciones farmacocinéticas, las más importantes son las que afectan al
metabolismo, que tiene lugar principalmente en el citocromo P-450. Este sistema oxidativo, que
se halla ubicado mayoritariamente en el hígado, aunque también puede hallarse en otros luga-
res como el intestino, está formado por varias familias y subfamilias de enzimas, de las cuales
CYP3A4 es la encargada de metabolizar la mayoría de los fármacos. La actividad de estas iso-
enzimas puede verse modificada por la coadministración de múltiples fármacos, incluyendo los
antirretrovirales, que pueden actuar como sustratos o como inductores o inhibidores enzimáti-
cos al mismo tiempo.
Otras interacciones afectan al metabolismo de fase II, en especial la glucuronidación hepáti-
ca, aunque éstas suelen ser de menor intensidad. AZT, abacavir y raltegravir se glucuronidan
por lo que otros fármacos pueden alterar su glucuronidación.
También pueden producirse interacciones que afecten a la glicoproteína-P (P-gp), u otros
transportadores de fármacos capaces de alterar la biodisponibilidad de diversos fármacos
(entre ellos los antirretrovirales) y su distribución por el organismo.
En la tabla tabla 26-2 se detalla el comportamiento de los diferentes antirretrovirales como
sustratos, inductores o inhibidores de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidación y
de la P-gp, obtenida a partir de las fichas técnicas y de diversos artículos (1-6). Estos datos nos
pueden ser de utilidad para intentar predecir interacciones con fármacos sobre los que no se
dispone de información específica.
Las interacciones que afectan al metabolismo en el citocromo P-450 se producen por induc-
ción o inhibición de las isoenzimas hepáticas. La inducción enzimática es un proceso lento, que
habitualmente requiere días o semanas (en función de la mayor o menor semivida de elimina-
ción del fármaco que actúa como inductor). Ello es debido a que se requiere un aumento de la
transcripción a ARNm, el cual a su vez origina un incremento de la síntesis proteica y de la acti-
vidad del citocromo P450. Los fármacos inductores producirán una disminución de la concen-
tración de los substratos, con un potencial riesgo de fracaso terapéutico. Las rifamicinas (rifam-
picina >>rifabutina), antiepilépticos como fenitoína, fenobarbital o carbamacepina, así como
EFV, NVP y ETR son los principales inductores enzimáticos. En el caso de rifampicina, el máxi-
mo efecto inductor aparece a los 9-12 días. Muchos antirretrovirales como los IP, ITINN y mara-
viroc son substratos del CYP3A4 y, por ello, al combinarlos con inductores de esta enzima, pue-
den ver significativamente reducidas sus concentraciones plasmáticas.
569
La inhibición enzimática se produce de manera inmediata y dependiente de la concentración

del fármaco que actúa como inhibidor. Generalmente se produce a través de un mecanismo
competitivo, pudiendo aparecer los efectos tóxicos de los substratos en pocas horas. También
debe tenerse en cuenta que la afinidad de un mismo grupo de medicamentos por una subfami-
lia del citocromo P450 puede ser diferente, ocasionando distintos grados de inhibición. La toxi-
cidad será mayor en el caso de que los substratos sean fármacos con un estrecho margen tera-
péutico o alcancen niveles plasmáticos muy elevados. En estos casos puede ser necesario redu-
cir la dosis o buscar un tratamiento alternativo. En este contexto es necesario tener en cuenta
el uso de drogas o fármacos ilegales como el éxtasis, que en asociación a inhibidores enzimá-
ticos como los IP pueden tener consecuencias graves para en paciente (se han descrito casos
de muerte en asociación a RTV). Los principales inhibidores enzimáticos son: IP (en especial
RTV), antifúngicos azólicos (especialmente ketoconazol, siendo fluconazol el menos inhibidor
del CYP3A4 –aunque tiene un efecto inhibidor más potente sobre 2C9 y 2C19), macrólidos (azi-
tromicina tiene menor riesgo de interacción por su menor efecto inhibidor), quinolonas, cime-
tidina, isoniazida, sulfamidas y trimetoprim. EFV, aunque principalmente es un inductor, tam-
bién ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunas isoenzimas del citocromo P450. El
efecto inhibidor máximo se alcanza una vez transcurridas 5 semividas del fármaco que actúa
como inhibidor (24-48 horas en el caso de los IP).
En la actualidad, los inhibidores de la proteasa (excepto ATV) se utilizan en combinación con
RTV para potenciar su farmacocinética. Con ello se logran pautas más aceptables por el pacien-
te, con mayor probabilidad de una adherencia adecuada (una o dos veces al día, reducción del
número de comprimidos diarios).
Maraviroc es un substrato del CYP3A4 (no actúa como inductor ni como inhibidor del
mismo). En presencia de inductores metabólicos potentes como rifampicina (también con rifa-
butina), EFV, etravirina, carbamacepina, fenobarbital o fenitoína, se recomienda aumentar la
dosis de maraviroc a 600 mg/12 h. Este ajuste de dosis solamente es válido en ausencia de inhi-
bidores enzimáticos potentes como como los IP (excepto TPV/r y FPV/r), antifúngicos imidazóli-
cos (ketoconazol, itraconazol), macrólidos (eritromicina, claritromicina), nefazodona o telitromi-
cina. En presencia de estos inhibidores enzimáticos potentes el efecto inhibidor predomina
sobre el efecto inductor enzimático y por lo tanto, se recomienda reducir la dosis de maraviroc
a 150 mg /12 h. Con otros antirretrovirales como TPV/r, FPV/r, NVP, los análogos de nucleósidos
o enfuvirtide puede emplearse la dosis habitual de 300 mg/12 h (5).
Con respecto a la glucuronidación hepática ésta se efectúa, después de la oxidación, a través
del complejo enzimático de las uridindifosfato-glucuroniltransferasas (UGT). Los fármacos que
actúan como inductores de la glucuronidación pueden reducir las concentraciones plasmáticas
de los substratos, con el potencial riesgo de fracaso terapéutico. Contrariamente, los inhibido-
res de la glucuronidación pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los substratos
con riesgo de toxicidad.
Son muchos los factores que pueden afectar al éxito o fracaso de la terapia antirretroviral,
como son la distribución de los fármacos en los distintos compartimentos del organismo y la
570
penetración en el interior de las células. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que el
acúmulo intracelular de los IP es diferente siendo mayor para NFV > SQV > LPV > RTV > IDV >
ATV > TPV. La P-gp es el ejemplo más representativo de una serie de transportadores capaces
de alterar las concentraciones intracelulares de fármacos. Tiene un importante papel a la hora
de reducir la absorción de muchos fármacos y tóxicos y su distribución en el organismo.
Diferentes estudios han demostrado que tanto el metabolismo intestinal a través de CYP3A
como el transporte mediado por la P-gp pueden contribuir a la baja biodisponibilidad oral y a
la elevada variabilidad interindividual en la absorción de los antirretrovirales. Además, muchos
fármacos que son sustratos del CYP3A lo son también de la P-gp. Esta proteína se encuentra
ubicada en diversos tejidos que tienen una función de barrera o excretora, entre ellos el epite-
lio del intestino delgado, los canalículos biliares, el túbulo renal proximal, los linfocitos CD4 y
CD8 y las células endoteliales de la barrera hematoencefálica y hematotesticular. Es un trans-
portador inespecífico, capaz de actuar sobre centenares de sustratos, entre ellos antirretrovira-
les, citostáticos, ciclosporina A, digoxina, diltiazem, eritromicina, ivermectina, morfina y rifam-
picina. La expresión de la P-gp produce una reducción en la absorción de los IP y un incremen-
to de su eliminación renal y biliar. La P-gp está codificada por el gen mdr 1 y su expresión puede
ser inducida o inhibida por diferentes fármacos. Existe evidencia de que su expresión reduce la
penetración de los IP en el interior de las células, cerebro, testículos y su paso a través de la
barrera placentaria. Pueden actuar como inhibidores de la glicoproteína-P ketoconazol, itraco-
nazol, verapamilo, nifedipina y los IP, entre otros. RTV inhibe de forma reversible la actividad de
la P-gp en los linfocitos CD4, de una forma concentración-dependiente a unas concentraciones
que se pueden alcanzar en algunos pacientes. También se ha demostrado in vitro, que las con-
centraciones intracelulares de IDV y APV podían aumentar sustancialmente por el efecto inhibi-
torio de RTV sobre la P-gp. Si bien la P-gp interviene en la eficacia de los IP, no parece que tenga
un papel importante a la hora de modular la eficacia antirretroviral de los ITIANs.
En resumen, tanto los factores farmacocinéticos, como farmacodinámicos y farmacogenéti-
cos son de crucial importancia en la elevada e impredecible variabilidad intra e interindividual
de las concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales, lo que contribuye a una ele-
vada variabilidad en la respuesta terapéutica.
Estos hallazgos han provocado un creciente interés en la monitorización terapéutica (MT) de
fármacos antirretrovirales como herramienta adicional en el tratamiento de la infección por el
VIH, con el objetivo de conseguir una mejor respuesta terapéutica con una menor toxicidad. En
las tablas 26-3, 26-4 y 26-5 se indican, respectivamente, los rangos de referencia de las concen-
traciones plasmáticas de los antirretrovirales, sus indicaciones y las recomendaciones para rea-
lizar correctamente la MT.
Bases teóricas sobre la monitorización terapéutica de los fármacos antirretrovirales
Los ITIAN pueden ser considerados pro-fármacos, ya que requieren de activación intracelu-
lar a su derivado trifosforilado para ejercer su acción farmacológica. Aunque existe una relación
571
entre la concentración intracelular de las formas trifosfato de los ITIAN y la respuesta virológi-
ca al tratamiento, las concentraciones plasmáticas de este grupo terapéutico no se correlacio-
nan con las concentraciones intracelulares de los derivados trifosforilados y, por tanto, con su
eficacia terapéutica. Además, la determinación de los niveles intracelulares es un proceso ana-
lítico todavía complicado, lo que dificulta mucho que la MT de los ITIAN pueda establecerse
como una práctica habitual en la rutina clínica.
Existen estudios en los que se ha relacionado la concentración plasmática de los ITINN y la
respuesta al tratamiento. Así, concentraciones relativamente elevadas de EFV y NVP (muy por
encima de las IC90 de ambos fármacos) se han asociado a una mejor respuesta terapéutica en
algunos estudios. Marzolini y cols. observaron que concentraciones elevadas de EFV (superio-
res a 4 mg/L) provocaban una mayor aparición de efectos adversos, mientras que concentracio-
nes inferiores a 1 mg/L se asociaban con una mayor incidencia de fracaso virológico (7). Por otra
parte, Veldkamp y cols. relacionaron en otro estudio una mayor exposición a NVP con una
mejor respuesta virológica (8). De todos modos, ambos estudios presentan limitaciones, y son
necesarios estudios concluyentes para decidir si la MT es realmente útil en este grupo terapéu-
tico.
Los IP presentan, a priori, todas las características necesarias para ser candidatos a MT: no
requieren de activación intracelular, sus concentraciones plasmáticas se correlacionan con su
efecto farmacológico, son fármacos con una semivida de eliminación plasmática relativamente
corta y presentan una elevada variabilidad interindividual en las concentraciones plasmáticas y
un marcado potencial para provocar interacciones farmacocinéticas debido, entre otras causas,
a su metabolismo hepático. Además la determinación de la concentración plasmática de IP
puede realizarse con técnicas cromatográficas sencillas. Hay métodos cromatográficos que per-
miten la cuantificación simultánea de varios IP (9). Estas técnicas cromatográficas deberán
estandarizarse y someterse a controles de calidad externos si la MT queda establecida como
una práctica habitual. Sin embargo, es importante destacar que las concentraciones plasmáti-
cas de los IPs presentan una variabilidad intraindividual no despreciable, lo que limita la validez
de una determinación aislada, especialmente cuando los resultados obtenidos son discrepan-
tes con el contexto clínico del paciente.
Por último, aunque se están generando datos sobre la relación entre la exposición a los fár-
macos de las nuevas familias de antirretrovirales actualmente disponibles (inhibidores de la
integrasa y antagonistas de los receptores CCR5) y su eficacia virológica, la utilidad clínica de
la MT de estos fármacos sigue siendo controvertida en la actualidad.
Durante los últimos años se han comunicado los resultados de varios estudios que han eva-
luado la utilidad clínica de la MT de los antirretrovirales en diferentes escenarios.
La evidencia sobre los beneficios derivados del uso de MT en pacientes infectados por el VIH
naives al tratamiento antirretroviral se limita al tratamiento con esquemas que contienen los IP
IDV o NFV, ambos no potenciados con RTV. La dosificación de estos fármacos basada en su con-
centración plasmática se tradujo en una reducción cercana al 50% de la proporción de pacien-
572
tes con fracaso terapéutico tras 48 semanas de seguimiento, comparado con el empleo de dosis
fijas. Estas diferencias se atribuyeron a una menor incidencia de acontecimientos adversos en
los pacientes tratados con IDV y a una menor tasa de fracaso virológico en los pacientes trata-
dos con NFV (10).
La utilidad del uso de MT en el tratamiento de rescate de los pacientes con experiencia anti-
rretroviral previa fue inicialmente evaluada en los estudios PharmAdapt y GENOPHAR, ambos
de diseño similar (11,12). Los participantes en estos estudios eran pacientes infectados por el
VIH en situación de fracaso virológico a pesar de estar recibiendo TARGA. Tras su inclusión, la
nueva pauta de tratamiento se diseñó de forma individualizada, mediante el empleo de tests de
resistencia genotípicos, y los pacientes fueron aleatorizados a recibir dosis fijas de los fármacos
(grupo control) o bien de forma guiada mediante MT (grupo MT). En ambos estudios se deter-
minó la concentración valle de los IP cuatro semanas después del inicio del nuevo tratamiento,
y, basándose en dicha concentración y en la concentración objetivo a alcanzar, la modificación
de las dosis de los fármacos se realizó, en los pacientes aleatorizados al grupo MT, a las 8 sema-
nas de haber iniciado el nuevo esquema de tratamiento. Ninguno de los dos estudios demos-
tró la existencia de diferencias significativas entre el grupo control y el grupo MT en lo que se
refiere al descenso de la carga viral plasmática o a la proporción de pacientes con carga viral
indetectable tras 12 semanas de tratamiento.
Sin embargo, los estudios PharmAdapt y GENOPHAR comparten algunas limitaciones que
es necesario tener en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Ambos estudios se realiza-
ron en Francia, donde las guías de tratamiento antirretroviral recomiendan el uso de MT de
forma rutinaria. Por tanto, sólo se pudo evaluar la utilidad de esta estrategia a corto plazo (tras
12 semanas de seguimiento las dosis podían ser individualizadas en todos los pacientes). Por
otra parte, considerando que se trataba de pacientes con fracaso previo a esquemas de trata-
miento antirretroviral y que, por lo tanto, podían mostrar una sensibilidad viral disminuida a los
fármacos, los valores de las concentraciones objetivo pudieron resultar inadecuadamente
bajos, particularmente en el estudio PharmAdapt, en el que la concentración objetivo se definió
como la CI50 de las cepas virales wild type para cada uno de los fármacos ajustada por su unión
a las proteínas plasmáticas. Otra limitación común a ambos estudios reside en que, en los casos
en los que se modificaron las dosis de los fármacos, dicha modificación no se realizó hasta que
los pacientes llevaban ocho semanas recibiendo el nuevo esquema de tratamiento. Esta demo-
ra en el ajuste de las dosis hizo posible la selección de nuevas mutaciones en el genoma viral
que disminuyeron aún más la sensibilidad del virus a los antirretrovirales, limitando así la pro-
babilidad de lograr una respuesta virológica satisfactoria. Finalmente, la proporción de casos en
los que el clínico siguió la recomendación de modificar las dosis de los IP fue muy baja (en
torno al 30 %), sobre todo en el estudio GENOPHAR, lo que restó potencia estadística a los estu-
dios.
El estudio RADAR intentó superar las limitaciones de los estudios PharmAdapt y GENOPHAR
(13). En este estudio, 230 pacientes en fracaso virológico a pesar de estar recibiendo tratamien-
573
to antirretroviral se dividieron en cuatro grupos. En una primera aleatorización, la elección de

los fármacos incluidos en el esquema de tratamiento de rescate se realizó en función de los
resultados del genotipo o del fenotipo virtual. Además, dentro de cada uno de estos dos brazos
del estudio, los pacientes fueron nuevamente aleatorizados a recibir dosis fijas de los IP o bien
dosis guiadas mediante MT (grupos genotipo/control, genotipo/MT, fenotipo virtual/control,
fenotipo virtual/MT). La individualización de las dosis de los IP en los grupos MT se podía rea-
lizar precozmente (a partir de la primera semana de tratamiento), en función de unos valores
mínimos de concentración valle que fueron previamente definidos mediante una revisión de la
literatura. Sin embargo, del mismo modo a lo ocurrido en los estudios PharmAdapt y GENO-
PHAR, las dosis de los antirretrovirales únicamente se modificaron en la cuarta parte de los
pacientes que presentaban concentraciones de IP inferiores a la concentración objetivo. Como
resultado, aunque se observó una relación entre la respuesta virológica de los pacientes y la
concentración plasmática de los IP, no se encontraron diferencias significativas en la evolución
de la carga viral entre los cuatro grupos del estudio.
Por último, se han comunicado los resultados de dos nuevos ensayos clínicos aleatorizados
evaluando la utilidad clínica del uso de MT en el tratamiento de rescate de los pacientes infec-
tados por el VIH. En el primer estudio se incluyeron pacientes tanto con (70 %) como sin (30 %)
experiencia antirretroviral previa, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento antirretroviral
con dosis fijas de los fármacos o bien de forma guiada mediante MT (14). Aunque en este estu-
dio los investigadores siguieron el consejo del farmacólogo en el 76 % de las ocasiones en las
que se recomendaba un cambio de la dosis del fármaco, la proporción de pacientes con carga
viral indetectable, tras 48 semanas de seguimiento, fue similar en el grupo MT y en el grupo
control. No obstante, el descenso de la carga viral plasmática fue mayor en los pacientes en los
que la concentración de los fármacos se mantuvo por encima de la concentración objetivo
durante todo el periodo de seguimiento, comparado con los pacientes con concentraciones de
fármaco persistentemente inferiores a la concentración objetivo, lo que nuevamente refuerza la
relación entre la exposición a los antirretrovirales y su efecto terapéutico. En el segundo estu-
dio, presentado por Demeter y cols. (15), 183 pacientes en situación de fracaso virológico a
pesar de estar recibiendo TARGA fueron aleatorizados a recibir un esquema de tratamiento de
rescate con dosis fijas de IP o bien guiadas mediante MT. En este estudio, la concentración obje-
tivo de cada uno de los IP se definió a nivel individual, considerando el grado de resistencia viral
a los fármacos en cada uno de los pacientes en el momento de iniciar el nuevo esquema de tra-
tamiento (cociente inhibitorio, ver más adelante). Aunque la concentración media y el cociente
inhibitorio de los IP aumentaron de forma significativa en el grupo de pacientes en el grupo MT
respecto a los pacientes en el grupo control, no se observaron diferencias en la evolución de la
carga viral entre ambos grupos del estudio durante el seguimiento. No obstante, es importan-
te destacar que los pacientes incluidos en este estudio presentaban un alto grado de resisten-
cia viral a los IP empleados en el tratamiento de rescate, lo que pudo haber influido negativa-
mente en los resultados del estudio, impidiendo observar diferencias en la respuesta virológi-
574
ca entre ambos grupos. Así, cuando se realizó un subanálisis incluyendo a los pacientes que
tenían al menos 0,7 IP activos en el esquema de rescate, el uso de MT sí que se tradujo en un
aumento significativo de la respuesta virológica comparado con el grupo control.
La MT de los fármacos antirretrovirales (16,17) sigue presentando algunas cuestiones sin
resolver: los márgenes terapéuticos de la mayoría de fármacos antirretrovirales no están toda-
vía bien definidos y, por otro lado, sigue bajo discusión cuál es el parámetro farmacocinético
ideal que debemos utilizar para la monitorización (Cmin, AUC, Cratio, IQ, etc).
Aunque la respuesta al tratamiento antirretroviral se ha relacionado, entre otros factores,
tanto con la resistencia viral a los fármacos como con la exposición a los mismos, una mejor
aproximación al problema sería el poder integrar los datos farmacocinéticos y de resistencia
vírica de un paciente concreto, a partir de la concentración plasmática del fármaco (PK) y un
parámetro que nos permita conocer la susceptibilidad del virus. El IQ o «cociente inhibitorio»
es una herramienta que permite integrar estas dos fuentes de información. El IQ se define como
la razón entre las concentraciones mínimas alcanzadas por el fármaco (Cmin) y una medida de
la susceptibilidad vírica a dicho fármaco (normalmente IC50 o IC90) (18). Podemos diferenciar
varios tipos de IQ, en función del método empleado para estimar la sensibilidad del virus a los
fármacos: IQ fenotípico, IQ genotípico, IQ virtual, IQ normalizado. Recientemente se ha utiliza-
do de forma más generalizada el cociente inhibitorio genotípico (gIQ), definido como la razón
entre la concentración mínima alcanzada por el fármaco (Cmin) y el número de mutaciones en
el gen de la proteasa. La ventaja del gIQ respecto a otros IQ, es que es sencillo y relativamente
barato. Sin embargo, el gIQ presenta la limitación de que todas las mutaciones en el gen de la
proteasa se consideran de igual peso, aunque su impacto sobre la respuesta virológica pueda
ser muy diferente. Esta limitación ha intentado superarse mediante la ponderación de cada
mutación en función de su impacto en el grado de resistencia viral del fármaco (weighted gIQ).
Por otra parte, los métodos para calcular el IQ no están estandarizados (set de mutaciones con-
sideradas), por lo que los resultados de diferentes estudios no siempre son comparables.
Finalmente, es importante tener en cuenta que muchos de los cut-offs de respuesta virológi-
ca no han sido suficientemente validados para todos los IP actualmente disponibles. Aún así,
ensayos clínicos recientes han demostrado la utilidad clínica del uso del IQ para guiar las sim-
plificaciones del tratamiento antirretroviral en pacientes que recibían tratamiento de rescate con
regímenes que incluían darunavir o tipranavir, basadas en la MT (19,20).
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Tabla 26-2. Comportamiento de los diferentes antirretrovirales como sustratos, inductores o inhibidores
de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidación y de la P-gp
Clase Antirretroviral Es substrato (S) de: Es inductor de: Es inhibidor de:
ITINN EFV CYP2B6, 3A4 CYP3A4, 2C19 (in vivo), CYP2C9, 2C19, 3A4 (in
glucuronidación 2B6. Glucuronidación vitro). CYP2C8. UGT1A9
(UGT2B7) (UGT1A1) y UGT1A4 (in vitro)
NVP CYP3A4, 2B6, 2D6 CYP3A4 (induce su pro- --

glucuronidación. P-gp pio metabolismo), 2B6
P-gp
ETR (Etravirina) CYP3A4, CYP2C9/19 CYP3A4 CYP2C9/19 (débil)

CYP2C18 Glucuronidación P-gp (débil)
glucuronidación
(no es sustrato de P-gp)
Rilpivirina CYP3A4 A las dosis empleadas en terapéutica no se estima

(TMC 278) (No es sustrato de P-gP) que pueda tener efecto inductor o inhibidor clíni-
camente importante sobre otros fármacos elimi-
nados mediante el citocromo P450
IP ATV CYP3A4 CYP2C8 (con ATV/r) CYP3A4

Glucuronidación CYP2C8 (leve)
P-gp UGT 1A1 y UGT 1A3
P-gp (moderado)
DRVr CYP3A4 2C9/19 CYP3A4

P-gp 2C8 (in vitro) CYP2D6
P-gp (potente)
FPV CYP3A4 -- CYP3A4

P-gp (leve FPV; potente
FPV/r)
IDV CYP3A4 -- CYP3A4
P-gp P-gp (leve IDV; potente
IDV/r)
LPV/r CYP3A4 3A4 (induce su propio Potente: CYP3A4, 2D6

P-gp metabolismo) CYP2C8
CYP2C9/19. P-gp (potente)2
CYP1A2
NFV CYP3A4, 2C19, 2D6 glucuronidación CYP3A4

P-gp CYP2B6 (in vitro)
P-gp (potente)
(Continua)
587
Tabla 26-2. Comportamiento de los diferentes antirretrovirales como sustratos, inductores o inhibidores
de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidación y de la P-gp (Cont.)
Clase Antirretroviral Es substrato (S) de: Es inductor de: Es inhibidor de:
SQV CYP3A4 -- CYP3A4

P-gp CYP2C82
P-gp (leve SQV; potente
SQV/r)
TPV/r CYP3A4 CYP1A2 (moderado) CYP3A4 intestinal

(en estado de P-gp CYP2C9 (leve) (potente)
equilibrio)1 CYP2B6 CYP3A4 hepático
glucuronidación (moderado)
P-gp (efecto mínimo) 2D6 (potente)
CYP2C82
Inhibidor T20 Péptido (catabolismo a -- --
fusión aa)
Antagonis- Maraviroc CYP3A4 -- --
tas CCR5 P-gp
Inhibidores Raltegravir UGT1A1 -- No inhibe UGT1A1 ni
integrasa P-gp UGT2B7 ni P-gp
del VIH
Elvitegravir CYP3A4 CYP3A (moderado)
UGT1A1/1A3 (minorit)
Dolutegravir UGT1A1 (mayoritario) Probablemente el efecto

CYP3A4 (minoritario) sobre 3A4 carece de
importancia clínica
Potenciado RTV CYP3A4, 2D6 CYP1A2, 2B6. 2C19 Potente: CYP3A4
res farma- P-gp (potente) y menos 2C9, Moderado: 2D6
cocinéti- 2C8 (in vivo), glucuroni- P-gp (potente)
cos dación (UGT1A4)
Cobicistat CYP3A4 (potente).

CYP2D6 (débil). No inhibe
otros CYP ni glucuronida-
ción. Inhibe P-gp (similar
a RTV). BCRP (intestino).
OATP1B1/3 (hígado)
Notas: 11Los efectos de TPV/r sobre el CYP3A4 y la P-gp son complejos y diferentes tras la primera dosis o en estado de
equilibrio estacionario (dosis múltiples). Tras la primera dosis inhibe de forma leve el CYP1A2 y el CYP2C9, inhibe de forma
moderada el CYP3A4/5 hepático, el CYP2D6 y la P-gp intestinal e inhibe de forma potente el CYP3A4 intestinal. En estado
de equilibrio inhibe de forma moderada el CYP3A4/5 hepático, inhibe de forma potente el CYP2D6 y el CYP3A4/5 intestinal,
induce el CYP1A2 y el CYP2C9 y tiene efecto mínimo sobre la P-gp. 2 Precaución: datos contradictorios con RTV
588
Tabla 26-3. Rangos terapéuticos para fármacos antirretrovirales

Fármaco Concentración plasmática mínima Concentración plasmática mínima
(Cmin) ng/mL sugerida en pacientes (Cmin) ng/mL sugerida en pacientes
con VIH-1 sensible a los antirretrovirales pretratados con fracaso virológico
ATV 150
DRV 3.300 (1.255-7.368)*
EFV 1.000
ETR 275 (81-2.980)
FOS (profármaco;
se miden niveles de APV) 400
IDV 100
LPV/r 1.000
MVC 50
NFV 800
NVP 3.000
RAL 72 (29-118)
RTV
SQV 100-250
TPV 20.500
Notas: Niveles obtenidos en ensayos clínicos, expresado como mediana y rango
Tabla 26-4. Posibles indicaciones de monitorización terapéutica (MT) de inhibidores de la proteasa (IP)
1. En caso de sospecha de malabsorción del fármaco

2. Si existen posibles interacciones farmacocinéticas que pueden provocar un cambio significativo en las
concentraciones plasmáticas del fármaco
3. Cuando se administren de forma simultánea 2 o más fármacos con posible influencia en la actividad
del citocromo P450
4. En pacientes con insuficiencia hepática
5. En pacientes con variaciones importantes en su masa corporal comparados con la población general
6. En mujeres embarazadas
7. En población pediátrica
8. Si hay un cambio fisiológico relevante en el paciente que pueda provocar variaciones en los niveles
del fármaco
9. Para evaluar una respuesta virológica deficiente a un tratamiento concreto
10. En estudios de intensificación en pacientes que han tenido un fracaso terapéutico previo, para conse-
guir una máxima exposición al fármaco limitando el riesgo de toxicidad
11. En pacientes que presentan efectos adversos al tratamiento con IP y que pudieran beneficiarse de una
reducción de la dosis manteniendo niveles terapéuticos
589
Tabla 26-5. Recomendaciones para realizar correctamente la monitorización terapéutica (MT) de fármacos
antirretrovirales
1. Considerar la monitorización terapéutica (MT) únicamente en las indicaciones adecuadas. (tabla 26-4)
2. Monitorizar aquellos fármacos para los que se dispone de información acerca de concentraciones míni-
mas efectivas (tabla 26-3)
3. Obtener las concentraciones mínimas (Cmín) para monitorizar la eficacia y las concentraciones máximas
(Cmáx) para monitorizar la toxicidad
4. Es muy importante la obtención e identificación adecuada de la muestra. Se considera información
indispensable:
a) Identificación del paciente
b) Dosis y frecuencia de administración del fármaco
c) Día y hora de la última dosis
d) Día y hora de la extracción de la muestra
e) Co-medicación
f) Indicación para MT
5. Enviar las muestras para MT a laboratorios que participen tanto en controles de calidad internos como
externos. Existe una lista de los laboratorios europeos que participan actualmente en controles de cali-
dad internacionales para cuantificar niveles de fármacos antirretrovirales en plasma en la web:
www.HIVpharmacology.com
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Capítulo 27
Alteraciones metabólicas, enfermedad
cardiovascular y lipodistrofia
Esteban Martínez, Montserrat Loncà,
Eugenia Negredo, María Saumoy, Daniel Podzamczer
Introducción Tratamiento de la dislipemia

Evaluación de las alteraciones metabólicas, Tratamiento de la diabetes
del riesgo cardiovascular y de la composición Tratamiento de la hipertensión arterial
corporal Prevención y tratamiento de la lipodistrofia
Prevención de enfermedad cardiovascular Bibliografía
Intervenciones sobre el estilo de vida
INTRODUCCIÓN
De forma característica, los pacientes infectados por VIH pueden tener alteraciones de la dis-
tribución de su grasa corporal (genéricamente englobadas bajo el nombre de lipodistrofia) que
se asocian a dislipemia y resistencia a la insulina. Por otro lado, algunos factores de riesgo car-
diovascular como el tabaquismo son particualrmente prevalentes en los pacientes VIH+.
Además, la replicación del VIH, las coinfecciones por virus de las hepatitis crónicas como hepa-
titis B y C, y el tratamiento antirretroviral pueden contribuir al desarrollo de alteraciones meta-
bólicas y enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por VIH. Todos estos factores
se deberían tomar en consideración para la prevención y el tratamiento de dichas complicacio-
nes en los pacientes VIH+.
La prevención de las alteraciones metabólicas en los pacientes VIH+ suele implicar la nece-
sidad de tratamientos adicionales que pueden incrementar el riesgo de interacciones y afectar
a la adherencia al tratamiento antirretroviral. Existen varias direcciones de internet que propor-
cionan una información útil y periódicamente actualizada sobre las interacciones de los fárma-
cos antirretrovirales (véase capítulo 33) (www.HIV-druginteractions.org; www.HIVpharmacology.com;
www.AIDSinfo.nih.gov y www.interaccioneshiv.com).
Existe escasa evidencia de ensayos clínicos sobre cómo tratar las alteraciones metabólicas
en los pacientes con infección VIH. Por este motivo, las recomendaciones se basan en las emi-
tidas para la población general con las consideraciones peculiares que se conocen y/o que son
razonables para los pacientes seropositivos. En nuestro medio, existen recomendaciones espe-
cíficas que pueden obtenerse fácilmente en internet.
593
Grupo de expertos de GEAM, GESIDA y la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Recomendaciones
sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por el VIH (Marzo 2009). En:
http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/recomendacionesAlteracion
esMmetabolicasMar09.pdf
European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines on the prevention and management of metabolic dise-
ases in HIV. En:
http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/2_Prevention_and_Management_of_Meta
bolic_diseases_in_HIV.pdf
EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS,

DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Es conveniente realizar una monitorización periódica de determinados aspectos implicados

en las alteraciones metabólicas, del riesgo cardiovascular y de la composición corporal (Tabla
26-1) desde el primer momento que el paciente recibe atención médica por su infección por VIH.
Es razonable que la evaluación se realice:
1. En la primera visita
2. Antes del inicio o del cambio del tratamiento antirretroviral (TAR)
3. Al menos, una vez al año
4. Con una periodicidad más frecuente en caso de que existan alteraciones y/o de que se ins-
tauren intervenciones para corregir dichas alteracionesTabla 1. Evaluaciones a realizar en los
pacientes infectados por VIH
Evaluación de lipodistrofia (adaptado de la Cohorte HOPS):
La realizará el médico. Algunos investigadores recogen la evaluación por parte del paciente
y dan un mayor valor a los resultados si hay coincidencias en la evaluación de ambos.
Zonas a evaluar: cara, cuello, tronco, nalgas y extremidades.

Presencia de cambios corporales sugestivos de: lipoatrofia, lipoacumulación.
Intensidad de los cambios corporales: sin cambios, leve (observable solo cuando se investiga
con detalle por evaluador experimentado), moderada (observable a simple vista por evaluador
experimentado), severa (observable a simple vista por cualquier evaluador)
Evaluación de lipoatrofia facial (según clasificación de Fontdevila) (Fig. 27-1)

Grado 0: Es el grado de la normalidad. En condiciones normales, la piel de la zona del pómulo
hace una leve protuberancia desde el borde de la zona del ojo hasta el pliegue formado por la
mejilla y la nariz (pliegue nasogeniano).
594
ALTERACIONES METABÓLICAS, ENFERMEDAD CV, LIPODISTROFIA
Grado 0 Grado 1
Grado 2 Grado 3
FIG. 27-1. Grados de lipoatrofia facial
Las ilustraciones han sido realizadas por Rubén Sáez y son cortesía del Grupo de Trabajo sobre
Tratamientos del VIH ( LO+POSITIVO 37, Primavera 2007, gTt-VIH)
Grado 1: Es el grado más leve. La persona afectada por este grado presenta un aplanamiento
del pómulo (región malar) como consecuencia de la pérdida de la grasa subcutánea (grasa
malar). El efecto sería similar al que se observa en una persona delgada o con poco pómulo.
Grado 2: Es el grado intermedio. La pérdida de la grasa produce un aplanamiento pronunciado
del pómulo; la piel se adapta al relieve del hueso lo que provoca un hundimiento o depresión
en la mejilla.
Grado 3: Es la afectación más grave. Aparecen los mismos signos que en los grado 1 y 2, pero
además, como consecuencia de la ausencia casi total de la grasa subcutánea, la piel se adapta
todavía más a las estructuras óseas y musculares, lo que hace que el hundimiento en la mejilla
sea mayor y que las estructuras anatómicas de la cara (esqueletización) se hagan visibles.
595
596
Bibliografía
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PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Los factores clásicos son los que contribuyen más al riesgo de enfermedad CV en personas
VIH+. La propia infección por VIH, particularmente cuando la replicación viral no está controla-
da, incrementa el riesgo de enfermedades no asociadas a SIDA de órganos y sistemas como el
cardiovascular. Aunque la duración de la exposición al tratamiento antirretroviral, particular-
mente a inhibidores de proteasa, y el uso reciente de algunos análogos se ha asociado a un
incremento del riesgo de infarto de miocardio, estos datos provienen de estudios de cohortes y
no están exentos de sesgos. En cualquier caso, desde el mero punto de vista cardiovascular, no
tomar o interrumpir el tratamiento antirretroviral es mucho peor que tomar tratamiento con
cualquiera de las combinaciones de fármacos.
La prevención de enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por VIH se dirigirá
principalmente a los factores de riesgo clásicos. La escala de Framingham permite detectar el
riesgo asociado a los factores de riesgo clásicos. El inicio más temprano del tratamiento anti-
rretroviral se deberá considerar en pacientes con una estimación elevada de riesgo cardiovas-
cular (>20 %), enfermedad cardiovascular o diabetes, sin olvidar la intervención sobre los facto-
res de riesgo clásicos.
La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la estimación de Framingham son limitados.
Sin embargo, la especificidad y el valor predictivo negativo son elevados. Por ejemplo, para
pacientes con riesgo estimado es <10 %, el valor predictivo negativo para desarrollar infarto de
miocardio fue de 99 % en el estudio DAD.
Se deberán evitar o tratar los factores de riesgo modificables como:
1. Tabaquismo (preguntar explícitamente; si existe contemplación, ofrecer opciones de ayuda)

2. Uso de drogas ilícitas con efectos vasoactivos como cocaína, anfetamina u otras (preguntar
explícitamente; si existe contemplación, ofrecer opciones de ayuda)
597
Estimación del riesgo

CV a los 10 años
mediante la escala de
Framingham
Bajo Intermedio Alto

< 10 % 10- 20 % > 20 %
enfermedad CV
o diabetes
No intervención 1º Evitar o tratar factores de riesgo 1º Evitar o tratar factores de riesgo

modificables modificables
2º Reducir LDL-colesterol < 130 mg/dL 2º Reducir LDL-colesterol < 100 mg/dL
3º Si IPs o análogos de timidina, 3º Si no lleva TAR, iniciarlo, independien-
considerar cambio de TAR* temente de la cifra de CD4
4º Si IPs o análogos de timidina,
considerar cambio de TAR*
FIG. 27-2. Prevención de la enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por VIH según
la estimación del riesgo mediante la escala de Framingham.
Notas: * El perfil lipídico y el posible efecto sobre el riesgo cardiovascular varían entre diferentes IP (ver texto)
3. Reducción de peso en caso de que el índice de masa corporal sea superior a 30 kg/m2 (con-
siderar interconsulta con especialista en dietética).
4. Tratamiento de la diabetes mellitus (objetivo de hemoglobina A1c <6,5 % , aunque existe evi-
dencia de que la hemoglobina A1c puede ser inapropiadamente más baja en pacientes que
reciben tratamiento antirretroviral). Considerar interconsulta con especialista en endocrinolo-
g í a.
5. Tratamiento de la hipertensión arterial (objetivo de presión arterial <140/90 mmHg en gene-
ral y de <130/80 si existe diabetes). La presión sistólica <140 mmHg puede ser difícil de con-
seguir en las personas >65 años.
Si el paciente no realiza tratamiento antirretroviral y tiene un riesgo cardiovascular estimado

>20 %, enfermedad CV sintomática o diabetes, deberá iniciarse el tratamiento independiente-
mente del recuento de células CD4. Si el paciente no lleva TAR y su riesgo es <20 %, el comien-
zo del TAR se regirá por las recomendaciones generales basadas en el recuento de células CD4
y/o la presencia de manifestaciones clínicas debidas a la infección por VIH.
El cambio del TAR tiene como objetivo disminuir el efecto lipídico más intenso con algunos
fármacos antirretrovirales y de esta forma disminuir el riesgo cardiovascular estimado. Debe
598
tener en cuenta los riesgos potenciales de toxicidad con el fármaco introducido y de fracaso
virológico (particularmente, si hay fracasos previos o mutaciones de resistencia a los fármacos
acompañantes, ya que el IP puede estar actuando como una monoterapia funcional y dispone
de una barrera genética alta). Además, el cambio del tratamiento tiene unos efectos limitados,
que son tanto menores cuanto menor haya sido el impacto de la introducción del IP sobre las
alteraciones metabólicas del paciente. Por otro lado, el margen de reducción del colesterol con
la intervención farmacológica es más versatil (diferentes dosis de estatinas) e intenso que con
el cambio del IP. El cambio de TAR en pacientes con IPs puede realizarse mediante la sustitución
del IP por un fármaco de otra familia o por otro IP con un menor efecto sobre los lípidos como
saquinavir, atazanavir o darunavir. El cambio de análogos de timidina puede hacerse a abacavir
o tenofovir o a un fármaco de otra familia, preferiblemente no IP o de ser necesario un IP con
un menor efecto sobre los lípidos. En estudios de cohortes, se ha comunicado la asociación de
un mayor riesgo de infarto de miocardio con fármacos específicos como lopinavir/ritonavir,
indinavir, fosamprenavir, abacavir, y didanosina. Los resultados de los estudios no coinciden
entre sí, ni en fármacos implicados, ni en magnitud de riesgo. En el caso particular de abacavir
y didanosina no se ha demostrado un mecanismo de acción plausible. Además, no hay eviden-
cia firme de que la sustitución de abacavir o de didanosina tengan una repercusión favorable
en la disminución del riesgo cardiovascular. Aunque algunas recomendaciones sobre trata-
miento antirretroviral advierten explicitamente del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
con abacavir y recomiendan su no utilización en pacientes con un riesgo cardiovascular alto, la
posición oficial de la European Medicines Evaluation Agency (EMEA) a fecha de Mayo de 2009
respecto a abacavir y enfermedad cardiovascular es de que no existe evidencia suficiente para
introducir recomendaciones sobre la prescripción de abacavir por este motivo.
El objetivo de la prevención cardiovascular es la reducción de los niveles de LDL colesterol,
tanto más cuanto mayor sea la estimación del riesgo. No existe evidencia de que la reducción
de los niveles de triglicéridos en casos de hipertrigliceridemia, o el incremento de HDL coleste-
rol en caso de estar disminuido, tengan un efecto en la prevención cardiovascular.
El uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-150 mg/d) sólo está justificado en la prevención
primaria de pacientes diabéticos y en la prevención secundaria de los pacientes no diabéticos.
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Abacavir and the risk of heart attack. En: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/ 24966009en.pdf.
INTERVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE VIDA
Su eficacia es limitada, particularmente porque son difíciles de cumplir. No obstante, se

deben considerar siempre e intentar en la medida de lo posible.
Bibliografía
Las intervenciones previas sobre el estilo de vida están basadas fundamentelamente en las recomendacio-
nes del Ministerio de Sanidad y Política Social de España (http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adu-l
Tabla 27-2. Intervenciones sobre el estilo de vida

Intervención Consideraciones
Recomendación Afirmación breve y clara sobre la necesidad de dejar de fumar
sobre dejar de fumar Si el paciente no lo contempla, intentar motivarlo enfatizando beneficios a corto
plazo (más disponibilidad de dinero para gastar en cosas mejores, mejor gusto para
la comida, mayor calidad de la piel, menos disnea y mayor capacidad física) y a
largo plazo (prevención de EPOC, enfermedad cardiovascular, y cáncer de pulmón y
otros)
Si el paciente no lo contempla, intentar establecer una fecha para dejarlo y estable-
cer algún sistema de recompensa
Usar tratamiento farmacológico durante la deshabituación (vareniclina es preferible
a bupropion, ya que éste es menos eficaz y puede interactuar con IPs y NNRTIs)
Considerar referir al paciente a una clínica especializada en deshabituación tabáquica
Anticipar recaídas, explicarlas y considerarlas como parte del proceso
Consejos dietéticos Mantener la ingesta en equilibrio con el gasto energético
Mantener el indice de masa corporal entre 19 y 25 kg/m2, y en cualquier caso por
debajo de 30 kg/m2
Limitar ingesta diaria de grasa (< 30 %) y colesterol (<300 mg)
Enfatizar consumo de verduras, pescado, carne magra y carne de aves, frutas y fibra
Considerar interconsulta con el especialista en dietética
Ejercicio Promover vida activa para evitar obesidad, diabetes e hipertensión
Enfatizar ejercicio regular y moderado (en contraposición al ejercicio ocasional)
intenso)
600
tos/home.htm) y de la US Preventive Services Task Force: http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/

pcpstoc.htm
Herrera M. Manual de nutrición y VIH. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
2004. En: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esmanualnut.pdf
Webs de interés para ayudar a dejar de fumar
http://dejar-de-fumar.org.es/
http://www.dejaeltabaco.com/
http://www.metododejardefumar.com/
http://www.munimadrid.es/portal/site/munimadrid/menuitem.f4bb5b953cd0b0aa7d245f019fc08a0c/?vgnex-
toid=c38dfaa644acc010VgnVCM1000000b205a0aRCRD&vgnextchannel=967a171c30036010VgnVCM100
000dc0ca8c0RCRD
http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescencia/docs/guiaTabaco.pdf
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
La hipertrigliceridemia es la alteración lipídica más característica de la infección por VIH. En

el paciente no tratado, los triglicéridos plasmáticos se elevan de forma discreta con la progre-
sión de la infección por VIH por un mecanismo mediado por citoquinas proinflamatorias. En el
paciente que recibe tratamiento antirretroviral, los triglicéridos plasmáticos pueden elevarse
particularmente con los inhibidores de proteasa en general y con el no nucleósido efavirenz en
particular. En el caso de los inhibidores de proteasa, la elevación de los triglicéridos plasmáti-
cos es directamente proporcional a la dosis diaria de ritonavir utilizado como potenciador. Al
igual que en la población general, se han demostrado factores genéticos en la dislipemia aso-
ciada al tratamiento antirretroviral, aunque hoy por hoy no tienen aplicabilidad práctica. Al igual
que en la población general, las dietas hipercalóricas, la diabetes no adecuadamente controla-
da, y el abuso de alcohol, pueden ejercer una influencia en la elevación de los triglicéridos plas-
máticos; en estos casos, la intervención adecuada sobre los problemas de base tiene un gran
efecto en la normalización de los triglicéridos plasmáticos. Los valores de triglicéridos plasmá-
ticos son muy volubles y es preciso realizar determinaciones en ayunas y en más de una oca-
sión para poder diagnosticar hipertrigliceridemia. La hipertrigliceridemia en los pacientes infec-
tados por VIH suele ser moderada (entre 200 y 500 mg/dL). A pesar del riesgo teórico de pan-
creatitis, en la práctica esta complicación por hipertrigliceridemia no parece frecuente y los
casos descritos en la literatura son anecdóticos.
Los incrementos del colesterol total y LDL colesterol y la reducción del HDL colesterol tienen
un impacto en el riesgo cardiovascular. La reducción del HDL colesterol es un efecto de la infec-
ción por VIH que no logra restablecerse con el tratamiento antirretroviral. Al igual que en la
población general, el descenso del HDL colesterol suele ser tanto mayor cuanto mayor es el
nivel de triglicéridos en plasma. No existe evidencia de que las intervenciones para elevar HDL
colesterol tengan efecto sobre la reducción del riesgo cardiovascular. Por tanto, la intervención
farmacológica para reducir el riesgo cardiovascular se realizará mediante la redución del coles-
601
Tabla 27-3. Intervenciones para el tratamiento la dislipemia

Alteración Fármaco Disminución Efectos secundarios Comentarios
esperada
Hipertrigliceride- Fenofibrato 200-250 "30-40 % TG Mialgia/miositis Contraindicada en
mia (>500 mg/d (rara, más riesgo insuficiencia renal o
mg/dL, persis- !10-20 % HDL-coles- cuando hay hepática
tente, a pesar terol administración
de control die- concomitante de
tético) "10 % LDL-coleste- estatinas)
Objetivo: rol
Evitar pancreatitis
! LDL-colesterol 1ª ELECCION: Evidencia de " even-

por encima de Atorvastatina Molestias digesti- tos cardiovasculares
los objetivos, 40-80 mg/d "60-80 mg/dL LDL- vas (leves) y de " mortalidad
según estima- colesterol
ción de riesgo Rosuvastatina 20-40 Mialgia/miositis Interacción con IPs
cardiovascular mg/dL (rara, más riesgo (aumentan la con-
Objetivo: cuando hay centración de estati-
Reducir riesgo administración na)
cardiovascular concomitante de Interacción con no
estatinas) nucleósidos (dismi-
nuyen la concentra-
ción de esttina)
2ª ELECCION:
Ezetimibe Molestias digesti- No evidencia de
10 mg/d "10-20 mg/dL LDL- vas (leves) "eventos cardiovas-
(combinado con esta- colesterol culares, ni de "
tina) mortalidad
terol total y del LDL colesterol, ajustando el objetivo de LDL colesterol según el riesgo cardio-
vascular estimado del paciente (ver Figura 27-1).
La eficacia de las estatinas en los pacientes infectados por VIH es menor que en la población
general. Aunque pravastatina no tiene riesgo de interacciones con los inhibidores de proteasa
o no nucleósidos, su eficacia es muy escasa incluso a dosis altas. Por ello, se deben utilizar esta-
tinas más potentes a dosis medias o altas. Aunque atorvastatina puede interaccionar con los
inhibidores de proteasa, de forma que aumente su concrentración plasmática y así tenga un
mayor riesgo de toxicidad, la evidencia y la experiencia no corroboran este hecho.
Rosuvastatina constituye una opción excelente porque tiene la eficacia más alta entre las esta-
tinas comercializadas y una tolerabilidad excelente. Nuestra recomendación es utilizar una
602
dosis media de atorvastina o de rosuvastatina en pacientes que reciban IPs y una dosis alta de
atorvastina o de rosuvastatina en pacientes que reciban no nucleósidos. Ezetimibe es un inhibi-
dor de la absorción intestinal exógena de colesterol, que ha sido utilizado en pacientes infecta-
dos por VIH. En asociación con estatinas, permite una reducción más intensa de colesterol en
pacientes que no alcanzan los objetivos de LDL colesterol. Las estatinas disminuyen el riesgo de
eventos cardiovasculares y de mortalidad, pero esta evidencia no existe con ezetimibe.
En los casos de dislipemia refractaria al tratamiento farmacológico convencional, deberá
solicitarse una interconsúlta con un médico especialista de lípidos.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES
La diabetes mellitus tipo 2 es más frecuente en personas infectadas por VIH que en la pobla-
ción general. La historia familiar de diabetes, el incremento de edad y del índice de masa cor-
poral son factores de riesgo para desarrollar diabetes en la población general. Además, la lipo-
distrofia, la exposición acumulada a análogos de timidina y la coinfección por virus de hepati-
tis C se asocian a resistencia a la insulina y son factores de riesgo de diabetes en las personas
infectadas por VIH. Los inhibidores de proteasa, particularmente los de la primera generación,
pueden inducir resistencia a la insulina de forma aguda, de tal manera que pueden precipitar la
aparición de diabetes en personas predispuestas. No obstante, ante el uso prolongado de inhi-
bidores de proteasa generalmente se desarrollan mecanismos preventivos, como el incremen-
603
to de la adiponectina, que mantienen la sensibilidad a la insulina y evitan el desarrollo de dia-

betes en la mayoría de los pacientes.
Aunque se considera un equivalente de enfermedad cardiovascular en la estimación del ries-
go cardiovascular, en la población infectada por VIH el impacto de la diabetes mellitus en el ries-
go de infarto de miocardio es inferior al del antecedente personal de cardiopatía isquémica.
Las intervenciones sobre el estilo de vida se deben recomendar de entrada siempre. El trata-
miento farmacológico inicial son antidiabéticos orales. Cuando la diabetes coexista con obesi-
dad, metformina es el fármaco de elección, aunque puede agravar lipoatrofia. Cuando la diabe-
tes coexista con lipoatrofia, pioglitazona es el fármaco de elección. Rosiglitazona no se reco-
mienda por ocasionar dislipemia y estar asociada a infarto de miocardio e insuficiencia cardia-
ca. No existe apenas experiencia con otros antidiabéticos orales, aunque no existen razones
aparentes para no utilizarlos. Las combinaciones de antidiabéticos orales se deben utilizar cuan-
do el tratamiento con un solo antidiabético oral no es eficaz, antes de considerar el uso de insu-
lina. La cetoacidosis diabética es una manifestación grave de insulinopenia y requiere el uso de
insulina de entrada y el ingreso hospitalario.
Tabla 27-4. Intervenciones para el tratamiento la hiperglucemia

Intervención Dosis Disminución Efectos secundarios Comentarios
esperada de
la HbA1c (%)
Intervenciones - 1-2 - Disminuye grasa
sobre estilo de vida tanto intraabdominal
(dieta y ejercicio físico) como subcutánea
(ver Tabla 2)
Metformina 850 mg/12 h vo 1.5 Molestias digestivas Disminuye grasa tanto
(sobre todo, diarrea) intraabdominal como
subcutánea
Contraindicada si insufi-
ciencia renal
Pioglitazona 15-45 mg/d vo 0.5-1.5 Cefalea, faringitis, Aumenta grasa subcutá-
mialgias (raros) nea (particularmente,
en pacientes no trata
dos con análogos de
timidina)
Insulina Variable Directamente Hipoglicemia A prescribir por endo-
Suele ser una proporcional aumento de peso crinólogo
combinación de a la dosis
insulina rápida e
insulina lenta
604
Se recomienda ácido acetilsalicilico a dosis bajas (75-150 mg/d) en la prevención cardiovas-

cular primaria de pacientes diabéticos.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son:
• HbA1c < 6,5 %

• LDL colesterol <100 mg/dL
• Presión arterial <130/80 mmHg
• Monitorizar la presencia de daño orgánico (nefropatía, retinopatía, y polineuropatía)
Aunque la hemoglobina A1c es el parámetro de elección para monitorizar el control de la dia-

betes en la población general (objetivo <6,5 %), existe evidencia de que la hemoglobina A1c
puede ser inapropiadamente más baja en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Se
desconoce la implicación clínica de esta evidencia. Parece sensato intentar un objetivo de
HbA1c similar o incluso por debajo del objetivo en la población general (objetivo <6,5 %), balan-
ceando entre la posibilidad de conseguirlo y el que no haya riesgo de hipoglicemia.
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605
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La presión arterial está inframonitorizada en los pacientes infectados por VIH. En la tabla 24-
1, se reconoce la presión arterial como un parámetro a monitorizar en la atención médica de los
pacientes infectdos por VIH. La presión arterial se ha de medir en reposo. Si la cifra de presión
arterial sistólica es >140 mmHg o la diástólica es > de 90 mmHg, deberá repetirse la determina-
ción y comprobar las cifras en situación similar en días diferentes. Si las cifras son discordan-
tes, se valorará la interconsulta con el especialista para realización de una monitorización ambu-
latoria de la presión arterial (MAPA).
Si el paciente tiene la TA >180/110 mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retinia-
na (hipertensión maligna) o sospecha clínica de feocromocitoma, constituye una emergencia
médica.
Se deben descartar las causas identificables de HTA (poco frecuentes, pero tratables):
• Apnea del sueño

• Enfermedad renal crónica
• Aldosteronismo primario
• Estenosis aorta o arteria renal
• Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma
• Enfermedad tiroidea o paratiroidea
• Drogas con efectos vasoactivos (cocaína, anfetamina, etc)
• Fármacos (uso crónico): AINEs, simpaticomiméticos, contraceptivos orales, corticoides,
ciclosporina y tacrolimus, eritropoyetina
Se debe ofrecer tratamiento médico si la presión arterial es:
• Persistentemente ! 160/100 mmHg

• Persistentemente !140/90 mmHg, pero el riesgo cardiovascular estimado es >20 %, hay
enfermedad cardiovascular sintomática, o diabetes mellitus
El objetivo del tratamiento es conseguir reducir la TA a <140/90 mmHg (si el paciente no es

diabético) o <130/80 (si el paciente es diabético). Deberá monitorizarse períodicamente la pre-
sencia de lesión en órganos diana (retinopatía, nefropatía).
No existen estudios sobre la eficacia y la seguridad de fármacos antihipertensivos en pacien-
tes infectos por VIH. Los diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, inhibi-
dores de la ECA y antagonistas del receptor de la angiotensina pueden disminuir suficientemen-
te la presión arterial y de esta forma reducir de manera significativa e importante los episodios
cardiovasculares en la población general. En los pacientes VIH+, se eligirá un inhibidor de la
enzima conversora de la angiotensina (por ejemplo, enalapril o lisinopril) o un antagonista del
606
receptor de la angiotensina (por ejemplo, candesartán o irbesartán) como primera elección,

dada su tolerabilidad y ausencia de interacciones significativas. Se pautará una dosis inicial baja
(enalapril 10 mg/d, lisinopril 10 mg/d, candesartán 8 mg/d, o irbesartán 150 mg/d) y se ajustará
dicha dosis para cada paciente en función del objetivo de presión arterial. Si la presión arterial
es más de 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial tras un mes de tratamiento,
debería considerarse añadir un diurético. Si el tratamiento no se tolera o no consigue el objeti-
vo, se realizará una interconsulta con el especialista de hipertensión.
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA LIPODISTROFIA
La lipodistrofia es una alteración de la distribución de la grasa corporal caracterísitica de los

pacientes infectados por VIH. Cursa con disminución de la grasa subcutánea (lipoatrofia) y
puede o no existir obesidad abdominal. Ocasionalmente, algunos pacientes presentan lipoacú-
mulo en cuello, parte alta del tórax, o pubis. La exposición acumulada a análogos de timidina
(d4T > AZT) o a inhibidores de proteasa de primera generación, la edad, y un índice de masa
corporal bajo se asocian a un mayor riesgo de lipoatrofia. Aunque la incidencia de lipoatrofia
clínicamente evidente parece haber disminuido al evitar los antirretrovirales claramente asocia-
dos, se desconoce el impacto que tienen los demás antirretrovirales ya que no se determina
rutinariamente la composición corporal. Para que exista evidencia clínica de lipoatrofia, es pre-
ciso que se pierda más de un 30 % de la grasa subcutánea. Ya que el riesgo de lipoatrofia sigue
presente en los pacientes infectados por VIH que reciben tratamiento antirretroviral y ya que se
puede haber perdido una cantidad apreciable de grasa subcutánea sin que sea clínicamente evi-
dente, está justificada la monitorización de la grasa corporal mediante técnicas objetivas como
DEXA de cuerpo entero (Tabla 27-1). En la tabla 27-5 se comentan los distintos tratamientos de
la lipoatrofia.
Lipohipertrofia
No hay intervenciones probadas para la lipohipertrofia. El ajuste del peso para tener un índi-
ce de masa corporal no elevado por encima de lo normal sería la medida básica más importan-
607
608
te. En caso de obesidad abdominal con diabetes mellitus, la metformina puede ser útil para dis-
minuir la grasa abdominal, aunque puede empeorar la lipoatrofia. La hormona de crecimiento
(incremento de resistencia a insulina y riesgo de diabetes; comercializada pero no aprobada
para disminuir la obesidad abdominal) y un analogo de la GHrh, tesamorelina (riesgo de hiper-
sensibilidad (<5 %); aprobada por la FDA a finales de 2010 con el nombre de Egrifta®), disminu-
yen la grasa intraabdominal, aunque el efecto se pierde si se discontinúa el tratamiento. En el
caso de acúmulo de grasa localizado y accesible, se puede realizar exéresis quirúrgica o por
liposucción, aunque puede recidivar.
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609
Capítulo 28
Otros efectos adversos del tratamiento
antirretroviral. Control de los efectos
Arkaitz Imaz, Christian Manzardo, Elena Ferrer, José M.ª Miró,
Esteban Martínez, Daniel Podzamczer
Introducción Inhibidores de la entrada

Inhibidores de la transcriptasa inversa Inhibidores de la integrasa
Inhibidores de la proteasa Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La toxicidad del tratamiento antirretroviral (TAR) es un problema de gran relevancia en la

práctica clínica. A pesar de que los fármacos mas modernos presentan un mejor perfil de toxi-
cidad y tolerabilidad, la frecuencia de efectos adversos asociados al TAR es elevada y estos pue-
den tener consecuencias de gran importancia, tanto por la potencial gravedad en algunos
casos, como por el riesgo de abandono o incumplimiento del tratamiento por parte de los
pacientes. Por esto, conocer los posibles efectos adversos de los fármacos antirretrovirales
(ARV) y realizar un buen control de los mismos es indispensable para asegurar una buena adhe-
rencia al tratamiento y obtener la máxima efectividad a largo plazo. En este capítulo se descri-
ben las principales toxicidades de los fármacos ARV con excepción de las alteraciones metabó-
licas, el impacto sobre el riesgo cardiovascular y la lipodistrofia, que se tratan específicamen-
te en el Capítulo 27. Así mismo, se añade un apartado específico sobre el Síndrome inflamato-
rio de reconstitución inmune asociado al inicio del TAR.
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OTROS EFECTOS ADVERSOS
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SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (IRIS)
En un subgrupo de pacientes que inician terapia antirretroviral en una fase muy avanzada de
la infección por el VIH se observa un empeoramiento paradójico de su estado clínico, normal-
mente en las primeras semanas tras el comienzo del TARGA. Este síndrome, que se conoce
como Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS), es el resultado de la recupera-
ción de la capacidad del sistema inmunitario de reconocer antígenos o agentes patógenos en
pacientes ya diagnosticados de una infección oportunista o con una infección latente y la libe-
ración masiva de citocinas proinflamatorias.
En las tablas 28-4 y 28-5 se encuentran las definiciones y los criterios para el diagnóstico del
IRIS. La tabla 28-6 resume la incidencia de los diferentes tipos de IRIS. En la tabla 28-7 se des-
criben las manifestaciones clínicas y las posibles etiologías del IRIS. Finalmente, en la figura 28-
1 se propone el manejo terapéutico del IRIS.
Tabla 28-4. Definiciones del Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
IRIS precoz Aparece durante los primeros 3 meses después del inicio del TARGA
IRIS tardío Aparece entre 3 meses hasta años después del comienzo del
TARGA.
IRIS paradójico (Paradoxical IRIS) Empeoramiento de los síntomas de una infección oportunista pr-
viamente diagnosticada y para la cual el paciente ya está reci-
biendo tratamiento.
Unmasking IRIS IRIS que pone de manifiesto una infección oportunista tras el inicio
de TARGA. Diagnóstico de una nueva infección oportunista con
características inflamatorias tras el comienzo del TARGA.
Infección oportunista asociada Diagnóstico de una nueva infección oportunista tras el comienzo del
al TARGA TARGA, pero sin características inflamatorias
IRIS de etiología infecciosa Presentación atípica de una infección oportunista ya presente o
latente en el momento del comienzo del TARGA.
IRIS Sarcoide Inflamación granulomatosa de pulmón, piel, riñón, hígado u otros
órganos con características típicas de la sarcoidosis; hay que
excluir enfermedades infecciosas de carácter granulomatoso (p.e.
tuberculosis)
IRIS Autoimmune Enfermedad autoinmunitaria que se presenta por primera vez o
empeora tras el comienzo del TARGA
Notas: TARGA: tratamiento antirretrovirl de alta eficacia. Adaptado de French et al. AIDS 2004
623
Tabla 28-5. Criterios diagnósticos del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
Criterios Mayores1
1. Presentación atípica de infecciones oportunistas o tumores en los pacientes que responden al TARGA:
• Enfermedad localizada, por ejemplo, ensanchamiento de ganglios linfáticos, hígado, bazo
• Reacción inflamatoria exagerada, por ejemplo, fiebre elevada no explicable por otras causas
• Lesiones dolorosas
• Respuesta inflamatoria atípica en los tejidos afectados (p. ej. granulomas, supuración, necrosis)
• Infiltrado perivascular linfocitario
• Progresión de la disfunción de órganos (por ejemplo de la función hepática) o ensanchamiento de
lesiones pre-existentes después de la mejoría clínica alcanzada con el tratamiento del patógeno (p.
ej. desarrollo o ensanchamiento de las lesiones cerebrales ocupantes de espacio después del comien-
zo del tratamiento de la criptococosis o la toxoplasmosis cerebrales).
• Progresión de una neumonía o el desarrollo de neumonía organizada después del tratamiento para la
infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis o la neumonía por Pneumocystis jiroveci.
• Nueva aparición o empeoramiento de la uveítis / vitritis después de la resolución de la retinitis por cito-
megalovirus.
• Fiebre y citopenia después del tratamiento de la infección Mycobacterium avium complex diseminado.
• Ensanchamiento de las lesiones cutáneas o mucosas de sarcoma de Kaposi
2. Disminución de los niveles de ARN del VIH en plasma de por lo menos 1 log10 copias / mL.
Criterios menores2
• Aumento del numero absoluto de linfocitos T CD4+ después del comienzo del TARGA.
• Aumento de la respuesta inmune específica frente al patógeno implicado (p. ej. la reacción de hiper-
sensibilidad retardada a antígenos de micobacterias)
• Resolución espontánea de la enfermedad con un tratamiento específico a los antimicrobianos o la
quimioterapia del tumor, mientras continúa la terapia antirretroviral.
Criterios de exclusión3
• Fracaso del tratamiento de las infecciones oportunistas debido a la resistencia microbiana a los fár-
macos utilizados
• Mal cumplimiento del tratamiento para las infecciones oportunistas o problemas de absorción.
• Presencia de otra infección oportunista, infección nosocomial o neoplasia.
• Reacción de hipersensibilidad a los medicamentos antimicrobianos, antirretrovirales u otra medica-
ción concomitante.
Notas: 1Adaptado de French MA et al. AIDS. 2004;18:1615-27. 2El diagnóstico de IRIS se hace si se cumplen dos cri-
terios mayores y un criterio menor o un criterio mayor y dos menores. 3Adaptado de Meintjes G, Lawn SD, Scano
F, et al. Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resour-
ce-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008;8:516-23. TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad
624
Tabla 28-6. Incidencia del Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS)
Estudios no controlados
Estudios retrospectivos
Cualquier tipo de IRIS 16.1%
Retinitis por Citomegalovirus 37.0%
Meningitis criptocóccica 19.5%
Tuberculosis 15,7%
LMP 16,7%
Sarcoma de Kaposi 6,4%
Varicella zoster virus 12,2%
PCP 4%
Estudios prospectivos
Meningitis criptocóccica 13-17%
Sarcoma de Kaposi
Global 8-20%
Unmasking IRIS1 18,3%
IRIS paradójico2 7,3%
Ensayos Clínicos Randomizados

Infecciones Oportunistas Non-Tuberculosis
Estudio ACTG5461
Cualquier tipo IRIS 7,6%
- Tratamiento precoz (< 14 días) 6,3%
- Tratamiento diferido (15-270 días) 10,4%
PCP 8%
Infecciones bacterianas 5%
Infecciones fúngicas No-PCP 15%
Micobacerias no-tuberculosas 13%
Tuberculosis
Ensayo SapiT (África subsahariana)
Global 14,2%
Tratamiento precoz (< 4 semanas) 20,1%
Tratamiento diferido ( 4-8 semanas) 8,3%
Ensayo STRIDE (mayoritariamente África)
Global 8%
Tratamiento precoz (<2 semanas) 11%
Tratamiento diferido (8-12 semanas) 5%
Ensayo CAMELIA (Sureste asiático)
Global No analizado
Tratamiento precoz (a los 15 días) 3.76/100 personas/mes
Tratamiento diferido ( a las 8 semanas) 1.53/100 personas/mes
Notas: LMP: Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva; PCP: Neumonía por Pneumocystis jiroveci. 1El 20% de los
pacientes en África (40/204) y el 8% (18/213) en una cohorte europea desarrollaron IRIS asociado a Sarcoma de
Kaposi. 2Datos de una cohorte de una zona rural de Mozambique.
625
Tabla 28-7. Principales Manifestaciones Clínicas y posibles etiologías del Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmune
Sistema Nervioso Central
Meningitis C. neoformans, M. tuberculosis
Ensanchamiento de lesiones focales
(con efecto masa)1 Cryptococoma (C. neoformans)
Tuberculoma (M. tuberculosis o MNT)
Toxoplasmoma (T. gondii)
PML (virus JC)
Linfoma ( virus de Epstein-Barr)
Encefalitis difusa HSV, VZV, CMV, VIH, Parvovirus B19
Mielitis y radiculitis HSV, VZV, C. neoformans, M. tuberculosis
Enfermedad ocular
Retinitis CMV
Uveitis CMV, M. tuberculosis, Histoplasma sp, Leishmania sp
Queratitis HSV, VZV, microsporidia
Linfadenitis2 M. tuberculosis3, MNT, BCG, H. capsulatum, C. neofor-
mans, Leishmania sp
Piel y mucosa HSV, VZV, SK4, HPV5, M. leprae, C. neoformans, M. conta-
giosum, L. infantum, dermatofitos, C. albicans
Hepatitis/colestasis HBV, HCV, MNT, M. tuberculosis, Histoplasma sp.,
Leishmania sp
Peritonitis, derrame peritoneal M. tuberculosis, MNT
Enfermedad inflamatoria intestinal,
perforación intestinal M. tuberculosis, Histoplasma sp
Insuficiencia renal aguda M. tuberculosis
Esplenitis granulomatosa M. tuberculosis, B. henselae
Infiltrados pulmonares M. tuberculosis, MNT, P. jiroveci6, C. neoformans
Pleuritis, derrame pleural M. tuberculosis, MNT
IRIS Autoinmune Tiroiditis aguda/Enfermedad de Graves-Basedow, sarcoido-
sis, lupus, síndrome de Guillain-Barré, artritis reumatoi-
de, polimiositis
Notas: 1En este caso el tratamiento con dosis altas de corticoides es clave para el manejo, aunque es controverti-
do para el IRIS asociado a criptococo. 2Potencialmente cualquier localización es posible; la afectación de los gan-
glios mesentéricos o retroperitoneales es una causa frecuente de dolor abdominal en el IRIS asociado a tubercu-
losis. 3La linfadenitis es la manifestación más frecuente de IRIS asociado a tuberculosis. 4La exacerbación de las
lesiones de sarcoma de Kaposi debida a IRIS son relativamente poco frecuentes en pacientes que empiezan
TARGA; sin embargo, se pueden manifestar como ensanchamiento de las lesiones o aparición de lesiones de novo,
inflamación o linfedema. 5Ensanchamiento o inflamación de las verrugas. 6La broncoscopia realizada en el momen-
to del diagnóstico de IRIS asociado a PCP demuestra típicamente una importante reacción inflamatoria pero esca-
sos quistes de P. jirovecii.
626
FIG. 28-1. Diagnóstico del Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
Diagnóstico del IRIS
Excluir o tratar otras posibles causas

de empeoramiento clínico1
Formas leves Formas moderadas o

severas
Considerar antinflamatorios
no esteroideos
Prednisona2 1,5 mg/kg/d, 2 semanas Desbridamiento de abscesos y dis-

seguido de 0,75 mg/kg/d, 2 semanas minución de la presión intracraneal,
más si necesario3
No Respuesta
Considerar tandas más largas de

esteroides, talidomida y otros inmu-
nomoduladores
Considerar interrupción de TARGA

(sólo casos muy graves)
Notas: 1Asegurar adherencia al tratamiento y/o problemas de absorción. Excluir resistencias a los fármacos antimi-
crobianos. Excluir reacciones de hipersensibilidad. Excluir otras infecciones oportunistas o nosocomiales. Excluir
Linfoma u otras neoplasias. 2Considerar tratamiento empírico con ivermectina antes del tratamiento con corticos-
teroides en pacientes procedentes de zona endémica para Strongyloides stercoralis para prevenir la hiperinfesta-
ción. 3Por ejemplo, punciones lumbares seriadas en el IRIS por Criptococo
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629
Capítulo 29
Infección por VIH y reproducción.
Prevención de la transmisión vertical
Marta López, Sandra Hernández
Introducción y epidemiología Manejo de la gestación en la mujer

VIH y gestación infectada por el VIH
Diagnóstico de la infección por VIH Reproducción
durante la gestación Fertilidad
Transmisión vertical Particularidades de la reproducción
Tratamiento antirretroviral durante la gestación en personas VIH
Generalidades Pareja serodiscordante
Teratogenia Mujer infectada por el VIH
Riesgos específicos en gestantes Consejo preconcepcional
Complicaciones materno-fetales de la gestación Bibliografía
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a unos 34 millones (31,6- 35,2 millones)
de personas en todo el mundo, de los cuales casi el 50% son mujeres, según los datos de
UNAIDS actualizados en 2010 (1).
La prevalencia de la infección por VIH en España en adultos en edad fértil (15- 49 años) se
estima en un 0,5%, con aproximadamente unas 28.000 mujeres mayores de 15 años infectadas.
La prevalencia de VIH en la población de madres de recién nacidos en España es del 1,66‰
(1,44‰- 1,90‰) (2)
La transmisión vertical durante la gestación, el parto o la lactancia constituye la vía de adqui-
sición para más del 90% de los niños infectados.
En nuestro medio, el acceso al tratamiento antiretroviral de gran efectividad (HAART) ha con-
vertido la infección por VIH en una enfermedad crónica con buena calidad de vida que permite
a la mujer plantearse un deseo reproductivo. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los aspec-
tos específicos de la mujer infectada relacionados con la reproducción y la gestación. El mane-
jo de la gestante infectada por el VIH se basará en la estabilización de la infección (tratamiento
antirretroviral), en la prevención de la transmisión materno-fetal y en la prevención de compli-
caciones obstétricas frecuentes en estas pacientes.
631
VIH Y GESTACIÓN
Diagnóstico de la infección por VIH durante la gestación
Para poder prevenir la transmisión vertical de forma eficaz es imprescindible identificar a la

gestante infectada por el VIH. El cribado sistemático debe realizarse lo antes posible, para poder
adecuar el control gestacional y minimizar el riesgo de transmisión vertical. En caso de no dis-
poner de serología de VIH en el momento del parto, debería garantizarse la realización de un
test rápido de VIH. El diagnóstico intraparto permite la aplicación de medidas efectivas de pre-
vención durante el parto (tratamiento materno antirretroviral profiláctico y cesárea electiva) y el
postparto (inhibición de lactancia materna y tratamiento del recién nacido) (3).
No es despreciable el riesgo de seroconversión durante la gestación, habiéndose descrito en
hasta un 11% de los diagnósticos de VIH durante la gestación. Según un estudio realizado en el
Reino Unido, en el 20% de neonatos infectados por VIH se detectó una seroconversión mater-
na durante la gestación (4). Por tanto, en mujeres con factores de riesgo debe repetirse la sero-
logía de VIH trimestralmente. El cribado sistemático del VIH en tercer trimestre también puede
plantearse a toda la población, sobretodo en zonas de alta prevalencia.
La transmisión materno-fetal espontánea del VIH varía entre el 15- 45%. La transmisión ver-
tical del VIH puede producirse durante la gestación (35- 40%), intraparto (60- 75%) o durante la
lactancia. La transmisión del VIH a través de la leche materna se sitúa en un 15% en casos de
Tabla 29-1. Factores que influyen en la transmisión vertical

Factores relacionados con la INFECCIÓN Tipo de virus y patrón de resistencias
Carga viral VIH-1 en plasma
Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto genital
inferior y secreciones cervico-vaginales
Factores MATERNOS Estadío clínico
Estadío inmunológico ( niveles CD4)
Estado nutricional
Uso de drogas
Tratamiento
Factores OBSTÉTRICOS Tiempo de amniorrexis
Tipo de parto
Hemorragia intraparto
Prematuridad
Procedimientos invasivos (amniocentesis,
monitorización fetal invasiva)
632
INFECCIÓN POR VIH Y REPRODUCCIÓN
infección establecida y en un 29% en casos de primoinfección. Por este motivo se contraindica

la lactancia materna de forma sistemática en los países desarrollados.
El principal factor determinante para la transmisión vertical es la carga viral (CV) plasmática
materna. Existe una relación lineal entre la tasa de transmisión y la carga viral, sin existir un
valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmisión materno-fetal. Otros factores
relacionados con la propia infección, con aspectos maternos o obstétricos se describen en la
tabla 29-1.
Las diferentes estrategias que se han implantado para conseguir una reducción significativa
de la transmisión materno-fetal son:
Modificaciones sobre el estilo de vida: El consumo de drogas y la promiscuidad sexual parecen

aumentar las tasas de transmisión vertical.
Estrategias terapéuticas: Las posibles enfermedades de transmisión sexual acompañantes

deben ser diagnosticadas y tratadas.
La mayor disminución en las tasas de transmisión materno-fetal se ha conseguido con el uso
de los tratamientos antiretrovirales. Con la aplicación del protocolo PACTG 076 de zidovudina,
publicado en 1994, se consiguió reducir el riesgo de transmisión en un 66%, pasando de un 25%
a un 8%, en mujeres con inhibición de lactancia materna. Este protocolo consiste en la adminis-
tración de zidovudina a la gestante por vía oral desde las 14- 34 semanas, por vía endovenosa
durante el parto y al recién nacido durante 6 semanas, por vía oral. Posteriormente, con la gene-
ralización de las pautas HAART, en las gestantes infectadas se ha conseguido el doble objetivo de
un óptimo control de la infección materna con la máxima disminución de la tasa de transmisión
vertical, que se sitúa entre un 0,5 y un 2% en la actualidad. El tratamiento antirretroviral combina-
do en la gestante se considera de primera elección en nuestro medio y a nivel mundial [5, 6].
La aplicación del protocolo de zidovudina endovenosa intraparto sigue estando indicada en
las gestantes tratadas con HAART y CV controlada, aunque existen dudas sobre la eficacia aña-
dida del mismo. Un estudio publicado sobre 5.271 mujeres infectadas no encuentró ningún
caso de transmisión vertical en 125 mujeres con carga viral inferior a 10.000 copias/ml que no
realizaron profilaxis intraparto [7]. En cambio, el papel de la zidovudina iv intraparto sigue sien-
do muy importante en gestantes sin tratamiento antirretroviral durante la gestación. Debe aña-
dirse a una dosis única de nevirapina oral, y para evitar posteriores resistencias a la nevirapina,
deberá mantenerse una semana de tratamiento con zidovudina y lamivudina, por vía oral [8].
Intervenciones obstétricas: cesárea electiva en casos seleccionados, evitar la amniorrexis así

como las pruebas invasivas intraparto y los partos instrumentados. La cesárea programada
(antes del inicio del parto), en ausencia de tratamiento antirretroviral o bajo monoterapia con
zidovudina, es eficaz en la prevención de transmisión vertical (9). Desde la introducción del
HAART, la cesárea electiva no parece aportar un beneficio adicional en la prevención de t r a n s-
misión vertical en aquellas pacientes con óptimo control virológico. Como ya se ha mencionado
anteriormente, el control de la carga viral es el factor más importante para prevenir la transmi-
633
sión vertical, aunque no existe un valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmi-
sión materno-fetal. En la cohorte del European Collaborative Study se describe un menor riesgo
de transmisión vertical cuando se realiza una cesárea electiva a gestantes en tratamiento HAART
y CV inferior a 400 copias/ml (AOR 0,20; 95% CI 0,05– 0,0). En cambio, cuando la CV es indetec-
table, no se demuestra el papel protector de la cesárea para prevenir la transmisión vertical [10].
En la actualidad, la mayoría de recomendaciones tienden a recomendar el parto vaginal en
aquellas mujeres en tratamiento antirretroviral combinado y carga viral indetectable [11, 12],
aunque las recomendaciones americanas aún permiten el parto vaginal en aquellas mujeres con
CV < 1.000 copias/ml (5).
Es preciso recordar que la cesárea se asocia a un aumento de la morbilidad postoperatoria
en la población infectada por el VIH. Se recomienda la profilaxis antibiótica para disminuir el
riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Por tanto, en cuanto a la vía del parto, el objetivo será establecer la más adecuada en cada
caso, de forma que se garantice el mínimo riesgo de transmisión vertical del VIH con la mínima
morbilidad materna y fetal. La decisión debe implicar a la madre y al equipo médico, teniendo
en cuenta la carga viral, la eficacia de la cesárea electiva en la prevención de la transmisión ver-
tical, el uso de la terapia combinada durante el embarazo y los deseos de la paciente. Se tendrá
en cuenta las condiciones cervicales y la integridad de las membranas amnióticas. Cuando la
cesárea electiva se realice por indicación obstétrica se recomienda programarla sobre las 39
semanas de gestación para minimizar el riesgo de distrés respiratorio neonatal. Puede valorar-
se un parto vaginal en aquellas gestantes de ! 36 semanas de gestación, en tratamiento con
HAART y CV <1.000 copias/mL (entre las 34- 36 semanas). Además debe existir un buen control
gestacional y un correcto cumplimiento terapéutico. Las indicaciones de parto mediante cesá-
rea se detallan en la tabla 27-2.
La actitud obstétrica en caso de parto vaginal en una gestante infectada por el VIH puede
debe incluir las medidas preventivas que contribuyen a minimizar la transmisión vertical, como
Tabla 29-2. Indicaciones de cesárea

ELECTIVA No HAART
(38 semanas) CV detectable entre las 34-36 semanas
CV desconocida
Diagnóstico de infección VIH periparto
Necesidad de inducción de parto (individualizar según paridad, condiciones
cervicales y pronóstico de parto vaginal).
No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente
INTRAPARTO Prematuridad ! 35,6 semanas
Amniorrexis prolongada (individualizar según paridad,
condiciones cervicales)
Previsión de parto prolongado (individualizar)
Monitorización patológica
634
evitar la amniorrexis artificial, evitar en lo posible el parto instrumentado y la episiotomía. Están

formalmente contraindicadas la monitorización fetal invasiva y la realización de bioquímica en
sangre de calota fetal.
La experiencia publicada en el Hospital Clínic de Barcelona muestra un 45% de gestantes con
parto vaginal entre aquellas que cumplían los criterios previos, sin reportar ningún caso de
transmisión vertical (13). La seguridad que aportan los datos sobre transmisión vertical en
mujeres bien controladas permiten adoptar posturas más flexibles en cuanto a la duración del
parto o la inducción médica del parto.
Intervenciones sobre el neonato: En nuestro medio está indicada la lactancia artificial en todos
los casos y la profilaxis neonatal con zidovudina durante 4 semanas. Puede valorarse la admi-
nistración de lamivudina y/o nevirapina al recién nacido en caso de madres no tratadas.
Clásicamente, el riesgo de transmisión vertical ha constituido el motivo de mayor preocupa-
ción en las gestantes infectadas por el VIH. Actualmente, con la aplicación del conjunto de medi-
das de prevención eficaces, principalmente el uso de fármacos ARV, la realización de cesárea
electiva en casos seleccionados y la supresión de la lactancia materna se ha conseguido dismi-
nuir la tasa de transmisión vertical del VIH a un 1- 2% (14). Estas cifras son comparables al ries-
go de presentar otras complicaciones en la población general, como cromosomopatías, malfor-
maciones morfológicas o incluso enfermedades autonómicas recesivas.
Aún así, incluso estas cifras pueden ser mejorables, ya que se han detectado oportunidades
de prevención perdidas, en la mayoría de casos, de recién nacidos infectados (7). Según datos
de la cohorte FIPSE de Madrid, entre 2000 y 2005, la tasa de transmisión vertical fue del 1,42%
(9/632). En 8 de los 9 casos se identificaron fallos en la aplicación de estrategias de prevención.
En nuestro medio, las medidas de prevención de transmisión vertical están muy bien estableci-
das y son altamente eficaces. La detección de fallos de aplicación es el punto clave para evitar
que sigan produciéndose casos de transmisión vertical.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIÓN
Generalidades
Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los potenciales
riesgos sobre la gestante, el feto o el recién nacido. El manejo de la gestante infectada por el
VIH debe tener como objetivos el control óptimo de la enfermedad materna y la máxima reduc-
ción en la transmisión vertical, todo ello minimizando al máximo los potenciales riesgos. El
embarazo no debería justificar un tratamiento subóptimo de la gestante. La mayor reducción en
la transmisión vertical se ha producido con la aplicación del HAART (5).
Por tanto, las indicaciones y el tipo de tratamiento antirretroviral en la gestante no debe dife-
rir de las consideraciones generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades. Si la
gestante ya estaba en tratamiento antes del embarazo, se recomienda no suspenderlo si éste
635
era efectivo, modificando únicamente aquellos fármacos de mayor potencial teratógeno. En

caso de no estar en tratamiento ARV, debe ofrecerse el inicio de HAART a partir de las 12- 14
semanas (la pauta de elección incluye dos análogos de nucleósido que incluya zidovudina, más
un inhibidor de la proteasa). El tratamiento se recomienda incluso en aquellas mujeres que no
requerían tratamiento antes de la gestación con la finalidad de prevenir la transmisión vertical
del virus. Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el
embarazo.
Teratogenia
Los datos publicados sobre antirretrovirales y gestación, sobre todo cuando se usan de
manera combinada, son insuficientes. Existen pocos datos sobre teratogenia. Un gran número
de casos serían necesarios para cada fármaco antirretroviral para demostrar un riesgo aumen-
tado de defectos congénitos específicos con baja incidencia en la población general. La combi-
nación de fármacos dificulta aún más la obtención de datos concluyentes. De todos modos, no
se ha demostrado un aumento significativo global de malformaciones congénitas con el uso de
tratamiento ARV periconcepcional o durante el primer trimestre (15,16). El único fármaco anti-
rretroviral clasificado como categoría D por la FDA es el efavirenz, por lo que debería evitarse
durante el embarazo. Se han descrito malformaciones a nivel de sistema nervioso central y
defectos del tubo neural con el uso de efavirenz, aunque principalmente en estudios animales
y algunos estudios retrospectivos en humanos. Datos prospectivos más recientes del
«Antiretroviral Pregnancy Registry» y otras publicaciones no confirman dicha asociación(17).
Riesgos específicos en gestantes
El uso de HAART se ha asociado a diversos efectos adversos maternos (5).
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN): Muestran afinidad por la ADN poli-
merasa mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales, manifestándose como
miopatía, mielotoxicidad, cardiomiopatía, neuropatía, acidosis láctica, pancreatitis o esteatosis
hepática. Algunos de estos síntomas pueden manifestarse de forma semejante a algunos cua-
dros clínicos graves propios del embarazo, como el Síndrome de HELLP o la esteatosis hepáti-
ca. La acidosis láctica y la esteatosis hepática son problemas poco frecuentes pero se asocian
con una elevada tasa de mortalidad. Esta toxicidad se caracteriza por ser reversible al interrum-
pir el tratamiento y por aparecer en tratamientos de más de 6 meses de duración, sobretodo
en el tercer trimestre de gestación y cuando se asocian dos ITIAN. En este sentido, la combina-
ción de didanosina + estavudina (ddI + d4T) está contraindicada. Las pacientes tratadas con
ITIAN deben ser monitorizadas de manera estricta (función hepática, lipasa y ácido láctico), más
aún, cuando presenten sintomatología propia de la gestación de forma más acusada (nauseas,
vómitos, malestar general).
636
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN): El efecto secundario más fre-

cuente de este grupo de fármacos es el rash cutáneo. La nevirapina puede producir cuadros de
hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extrema gravedad, más frecuentemente en mujeres
y de forma especial en las embarazadas (13- 29%). Las complicaciones suelen aparecer en las
primeras 6-8 semanas de inicio de tratamiento y parecen ser más frecuentes en pacientes con
CD4 ! 250 cel/µL. Aunque la asociación de nevirapina con hepatoxicidad es controvertida
según datos más recientes no se recomienda iniciar nevirapina en gestantes con recuentos de
CD4 superiores a 250/µL.
Inhibidores de la proteasa (IP): Al igual que la propia gestación favorecen las alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono, pudiendo incrementar el riesgo de diabetes gestacio-
nal.
Inhibidores de la fusión e inhibidores de la integrasa: Existen muy pocos datos en la literatura

sobre el uso de enfuvirtide en gestantes. Por el momento no se han descrito efectos adversos
específicos durante la gestación.
COMPLICACIONES MATERNO-FETALES DE LA GESTACIÓN
La gestación en mujeres infectadas por el VIH debe considerarse de alto riesgo, habiéndose
descrito un incremento de resultados perinatales adversos. A pesar de existir algunos datos
controvertidos debido a la existencia de múltiples factores de confusión, la infección por el VIH
o bien el uso de tratamientos ARV durante la gestación se ha asociado con una incidencia
aumentada de preeclampsia (PE), retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro
(PP) y muerte fetal intraútero (MFIU).
Un estudio realizado en Barcelona (18), encuentra un incremento de muertes fetales (6,1%) y
preeclampsia (10,9%) en mujeres en tratamiento antirretroviral, encontrando el HAART previo
al embarazo factor de riesgo independiente en mujeres infectadas por el VIH (OR 5,6 CI 95%
1,7- 18,1; p= 0,004). El Grupo Colaborativo Europeo, describe la preeclampsia como la compli-
cación del embarazo más frecuentemente observada en mujeres con tratamiento antirretrovi-
ral, y describe también un aumento de la tasa de fetos muertos. En cambio, un estudio recien-
te realizado en Canadá no describe mayor riesgo de preeclampsia en mujeres infectadas por el
VIH respecto las no infectadas (AOR 0,59 IC 95% 0,11-3,08) [19].
También en población americana se muestra una mayor tasa de recién nacidos de bajo peso
por edad gestacional (OR: 2,11 CI95% 1,68- 2,64) y retraso de crecimiento intrauterino (OR: 1,66
IC95% 1,26- 2,19) entre las mujeres infectadas por el VIH. El bajo peso al nacimiento también
se ha relacionado con el uso de HAART previo a la (OR: 3,6; IC95% 1,7 – 7,7) (20) pero existen
datos controvertidos al respecto. Múltiples estudios han intentado relacionar el incremento en
la prematuridad con el tratamiento HAART, pero en la actualidad los resultados siguen siendo
controvertidos [24]. Algunos estudios describen un incremento en la prematuridad entre las
637
mujeres tratadas con HAART, principalmente aquellas en tratamiento con inhibidores de prote-
asa (OR 1,8 (IC95%:1,1-3,0)) sobretodo cuando el inicio del tratamiento es pregestacional. Otros
estudios, en cambio, no encuentran dicha asociación entre el PP y el tratamiento ARV. Algunos,
incluso describen un menor riesgo de prematuridad. Dado que múltiples patologías obstétricas
pueden concluir con un parto prematuro, es posible que distintos factores causales estén impli-
cados en cada uno de los tipos de prematuridad [23].
La exposición intraútero a los ITIAN se ha asociado también a disfunciones mitocondriales
neonatales. Lo más frecuente es que los neonatos no presenten ninguna clínica pero la toxici-
dad mitocondrial secundaria a antirretrovirales incluye desde una hiperlactatemia asintomática
hasta retraso en el desarrollo psicomotor. Se ha reportado en neonatos asintomáticos expues-
tos intraútero a antirretrovirales, evidencia molecular y morfológica de disfunción mitocondrial.
En un estudio prospectivo realizado en Barcelona, se observó una depleción significativa en el
ADN mitocondrial a lo largo de la gestación en las gestantes infectadas por el VIH respecto a
gestantes no infectadas [25]. La persistencia de toxicidad mitocondrial en linfocitos de sangre
periférica de niños expuestos intraútero a antirretrovirales, se ha descrito incluso a los 2 años
de vida. Todavía hoy día se desconoce el impacto real de la disfunción mitocondrial placentaria
asociada a antirretrovirales [26].
MANEJO DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH
Las gestantes infectadas por el VIH deberán ser atendidas durante el embarazo, parto y pos-
parto por un equipo multidisciplinario que incluya el obstetra, el infectólogo o especialista en
medicina interna, y el pediatra. Los aspectos específicos a tener en cuenta durante el control de
la gestación se detallan en la tabla 29-3.
Para el cribado de anomalías cromosómicas en la gestante VIH se realizará el mejor test dis-
ponible en función de la edad gestacional. Los parámetros bioquímicos y ecográficos valorados
en los tests de cribado existentes, tanto de primer como de segundo trimestre, pueden ser apli-
cados en mujeres VIH (27). El test combinado de primer trimestre se considera de primera elec-
ción, por su mayor sensibilidad y por su precocidad. En caso de riesgo elevado de aneuploidia,
la amniocentesis se considera el procedimiento invasivo de elección. Con la información dispo-
nible en la actualidad [28] la amniocentesis realizada en óptimas condiciones (tratamiento ARV
combinado, CV indetectable o lo más baja posible, técnica no transplacentaria) no parece incre-
mentar el riesgo de transmisión vertical. Aun así, las indicaciones del procedimiento invasivo
deben ser estrictas, desaconsejando su realización en casos médicamente no justificados. La
paciente debe estar informada de los riesgos y beneficios de la realización de un test invasivo.
Está contraindicada la biopsia de corion por el mayor riesgo teórico de transmisión.
La amenaza de parto prematuro (APP) y la rotura prematura de membranas (RPM) son situa-
ciones que requieren un particular manejo en la gestante infectada por VIH, debido al mayor
riesgo de transmisión vertical.
638
Tabla 29-3. Control de la gestación

• Informar detalladamente de los riesgos de la gestación y de las potenciales complicacio-
nes y toxicidad del tratamiento ARV sobre la madre, el feto y el neonato
La gestante podrá solicitar interrupción legal del embarazo
• Identificar consumo de tóxicos
• Estudio de otras patologías asociadas: Cultivos genitales para el diagnóstico de otras
enfermedades de transmisión sexual (N. Gonorheae y Chlamydia Trachomatis) y el cribado
de patología cervical con citología cervico-vaginal si procede
• Actualización de calendario vacunal
• Prevención de infecciones oportunistas
• Adecuación si requiere tratamiento ARV. Si gestante no tratada, inicio a partir de las 14
semanas
• Control sucesivo del estado inmunológico (linfocitos CD4+ y CV) y de toxicidad por ARV
(hemograma, perfil hepático)
• Control de tensión arterial y de proteinuria, para despistaje de preeclampsia
• Control estricto de crecimiento fetal
En caso de APP, con riesgo de parto elevado, debe valorarse la administración de zidovudi-
na intravenosa profiláctica junto con el tratamiento tocolítico. En caso de estabilización del cua-
dro, con cese de dinámica uterina y no progresión de condiciones cervicales, se suspenderá el
tratamiento con zidovudina intravenosa. No debe prolongarse el tratamiento durante más de
24- 48 horas, dado el riesgo de toxicidad del tratamiento endovenoso prolongado.
Antes de la utilización del HAART, varios estudios encontraron una relación entre la duración
de la rotura de bolsa y la transmisión vertical, sobretodo si el tiempo de rotura es superior a
cuatro horas. El riesgo de transmisión vertical aumenta en un 2% por cada hora que la bolsa
permanece rota, en mujeres con menos de 24 horas de RPM. En cambio, el riesgo es mucho
más bajo en pacientes con RPM y carga viral plasmática muy baja y/o que reciben HAART. Por
tanto, en el manejo de la RPM en la gestante infectada por el VIH, es preciso individualizar cada
caso según la edad gestacional, el estado materno y fetal, la situación virológica de la madre y
el tratamiento ARV.
Todas las pacientes deberán recibir HAART y llevar a cabo el resto de medidas habituales. En
general, a partir de las 30- 32 semanas de gestación, el riesgo de complicaciones asociadas a la
prematuridad puede considerarse asumible, con lo que la tendencia sería a la finalización de la
gestación, previa maduración pulmonar fetal con corticoides.
Antes de las 36 semanas de gestación, la cesárea se considera la vía del parto de elección.
639
REPRODUCCIÓN
La mejora en la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, la efi-
cacia del HAART y el descenso de la transmisión vertical ha permitido que un número cada vez
mayor de personas infectadas se planteen la posibilidad de tener un hijo. Asimismo, en ocasio-
nes se requiere recurrir a técnicas de reproducción asistida por infertilidad o bien para evitar la
transmisión horizontal en caso de parejas serodiscordantes. Inicialmente la infección por VIH se
consideraba una contraindicación formal y éticamente inaceptable. Actualmente ya no hay dis-
cusión ética y la mayor parte de sociedades médicas reconocen el derecho de acceso de las per-
sonas infectadas por VIH a técnicas de reproducción asistida.
Fertilidad
Parece existir una disminución en la fertilidad de las mujeres infectadas por el VIH (29).
Diversos estudios realizados en África Sub-Sahariana han sugerido una menor fertilidad en las
mujeres infectadas por el VIH, ya desde los primeros estadíos asintomáticos de la enfermedad.
Esta subfertilidad parece empeorar con la progresión de la enfermedad y con la disminución de
las cifras de linfocitos T CD4+. Asimismo existe un aumento en la tasa de abortos espontáneos.
Algunos estudios confirman esta subfertilidad de la mujer VIH en Europa y Estados Unidos, que
puede ser debida a distintos mecanismos, como alteraciones hormonales (mayor frecuencia de
alteraciones menstruales, ciclos anovulatorios y fallo ovárico prematuro) o la mayor frecuencia
de infecciones del tracto genital superior (con secuelas secundarias a nivel tubárico). Se ha des-
crito hasta un 40 % de patología tubárica en mujeres infectadas por el VIH con deseo gestacio-
nal [30].
Parece existir también un factor ovocitario secundario a toxicidad del tratamiento antirretro-
viral y que puede justificar las menores tasas de gestación descritas cuando se realiza una
fecundación in vitro. Un estudio realizado en ovocitos de mujeres infértiles en tratamiento
HAART demuestra una depleción significativa en el contenido de ADN mitocondrial respecto a
mujeres no infectadas. Esta toxicidad mitocondrial esfue más acusada en aquellas mujeres que
no quedaron gestantes durante el ciclo de tratamiento.
Particularidades de la reproducción en personas VIH
Debemos diferenciar las parejas VIH según si el miembro infectado es únicamente el hom-
bre (lo que habitualmente se conoce como parejas serodiscordantes ) o si es la mujer o los dos.
Cuando sólo un miembro de la pareja está infectado se estima que la tasa de transmisión del
VIH es de 1 de cada 500 a 1.000 relaciones sexuales desprotegidas. Esta tasa aumenta exponen-
cialmente cuando la carga viral de la persona infectada es elevada, o bien cuando existen úlce-
ras, inflamaciones o abrasiones genitales en las pareja no infectada.
640
Pareja serodiscordante. En nuestro medio, cuando es el hombre el miembro infectado se reco-

mienda la aplicación de técnicas de reproducción asistida para prevenir la transmisión sexual.
El VIH no se ha detectado directamente en los espermatozoides, pero sí en el plasma semi-
nal y en los linfocitos y macrófagos del semen.
En 1992, Semprini describió una técnica de lavado seminal basada en gradientes de densi-
dad seguidos de un proceso de «swim-up». De esta forma, se consiguen aislar los espermato-
zoides del resto de componentes seminales. En esta muestra purificada se realizan técnicas de
PCR para comprobar la negatividad al VIH (tanto ADN como ARN). Las muestras que una vez
tratadas resultan positivas para el VIH (< 1%) son rechazadas. Posteriormente se realiza con la
muestra lavada una inseminación artificial o bien una fecundación in vitro.
Aunque se basan en estudios observacionales, las técnicas de lavado espermático parecen
seguras y efectivas, con más de 4.000 ciclos publicados en la literatura. Por el momento no se
ha descrito ningún caso de seroconversión materna ni neonatal (32).
El riesgo de transmisión heterosexual cuando el hombre está bajo tratamiento HAART y
mantiene cargas virales plasmáticas indetectables es muy bajo, aunque no existe el riesgo nulo
[33]. En este contexto, algunos autores proponen permitir relaciones sexuales desprotegidas
durante los días fértiles en parejas con estudios previos de esterilidad normales y habiendo des-
cartado otras infecciones del tracto genital. De esta forma se consigue una concepción natural,
pero con un riesgo de seroconversión de la mujer que oscila entre el 0 y el 4.3%, según los estu-
dios publicados.
El acceso a las técnicas de reproducción asistida en parejas serodiscordantes es limitado
dado su elevado coste y la falta de centros con disponibilidad técnica. Por este motivo, se plan-
tea como una opción la posibilidad de concepción natural bajo condiciones controladas (trata-
miento HAART, CV indetectable, estudio de fertilidad previo) en las parejas serodiscordantes.
Algunos países como el Reino Unido o Suiza han hecho sus recomendaciones al respecto.
Con la evidencia disponible hasta el momento, en nuestro medio deben recomendarse téc-
nicas de lavado seminal para minimizar el riesgo de transmisión horizontal. Serán necesarios
estudios prospectivos para valorar el papel de la concepción natural en casos seleccionados.
Mujer infectada por el VIH. En el caso de ser únicamente la mujer la persona infectada, la trans-
misión al hombre no infectado cuando la pareja busca embarazo puede evitarse de forma sen-
cilla. Únicamente es necesario realizar autoinseminaciones con jeringa del semen de la pareja
después de tener relaciones sexuales con preservativo durante la fase fértil del ciclo.
Cuando ambos miembros de la pareja están infectados por el VIH, en general se puede plan-
tear la concepción natural con relaciones desprotegidas. En caso que el curso de la infección o
el patrón de resistencias del VIH sea muy distinto entre ellos, deben plantearse técnicas de lava-
do seminal o de autoinseminaciones.
Consejo preconcepcional
El objetivo del consejo preconcepcional es planificar la gestación para que se produzca de la

forma y en el momento más óptimo, minimizando los riesgos para la madre, el feto y el recién
641
nacido, así como el riesgo de transmisión a la pareja en caso de no estar infectada. Parece, por
tanto, imprescindible el ofrecer la posibilidad de consejo preconcepcional a toda mujer VIH
positiva, enfocado la valoración los aspectos que se resumen en la tabla 29-4 (5).
Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso, contraindicando la gestación en caso
que considere necesario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas, mala adherencia
al tratamiento antirretroviral). Deberá entonces seleccionar un método anticonceptivo adecua-
do y planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el infectólogo, con el fin de definir el
modo y el momento más óptimo para conseguir una gestación.
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Tabla 29-4. Objetivos del consejo preconcepcional
INFORMAR Riesgo de TRANSMISIÓN materno-fetal y las estrategias aplicables

para disminuirlo
Posibles EFECTOS ADVERSOS de los tratamientos antiretrovirales
en la madre, el feto o el neonato
EVALUAR Estado de la INFECCIÓN MATERNA: estadio clínico, inmunológico, carga viral,
tratamiento antiretroviral y adherencia al mismo
Conductas de riesgo (uso de drogas)
Descartar otras infecciones
Diagnosticar una esterilidad subyacente si indicado
A la PAREJA. Información de los riesgos de transmisión horizontal
en caso de parejas serodiscordantes e información sobre
las distintas opciones de reproducción
ACTUAR Actualización de las vacunas indicadas
Mejora del estado nutricional si procede
Realizar las modificaciones necesarias en el tratamiento antiretroviral
(fármaco más eficaz con la menor toxicidad)
642
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644
Capítulo 30
Infección por VIH en la edad pediátrica

Claudia Fortuny, Antoni Noguera
Introducción Medidas generales

Vías de infección. Transmisión vertical Vacunas sistemáticas. Inmunizaciones
Diagnóstico Profilaxis de la neumonía por
Historia natural de la infección VIH. Pneumocystis jiroveci
Manifestaciones clínicas Tratamiento antirretroviral
Control y seguimiento de los niños Profilaxis de las infecciones bacterianas
expuestos e infectados Profilaxis de las infecciones oportunistas
Tratamiento Bibliografía
INTRODUCCIÓN
En los últimos años las medidas de prevención de la transmisión vertical del VIH, han com-
portado una reducción de nuevos casos de infección y la introducción de los nuevos fármacos
antirretrovirales ha modificado la historia natural de la misma. Aún así los niños siguen sien-
do uno de los grupos más vulnerables, en especial en aquellos países con escasos recursos
sanitarios.
MECANISMO DE INFECCIÓN. TRANSMISIÓN VERTICAL
Los niños y adolescentes pueden adquirir la infección por tres vías: 1) la transmisión vertical,
que es la vía de infección de la mayoría de pacientes; 2) la transmisión parenteral. Los niños que
recibieron sangre o hemoderivados contaminados por el virus VIH antes del control de las
donaciones o que proceden de lugares donde no existe cribado de las mismas y aquellos ado-
lescente que comparten material contaminado durante el uso de drogas; y 3) la transmisión
sexual. Adolescentes que adquieren la enfermedad por transmisión sexual (contactos sexuales
sin protección) o niños que han padecido abusos sexuales.
645
En la actualidad, la mayor parte de niños con infección VIH se han infectado por transmisión
vertical, el 95 % de los casos de sida del registro nacional son hijos de madres así mismo infec-
tadas. La proporción restante adquirió la infección por transfusiones de sangre o derivados san-
guíneos contaminados (hemofílicos). Estos últimos niños presentan una enfermedad VIH pare-
cida a la del adulto; sin embargo, según la edad en que se infectaron, el período de incubación
o libre de sintomatología es más corto y la progresión a sida más rápida.
La tasa de transmisión vertical oscila, según los trabajos considerados, entre el 14 y el 35 %.
La introducción a partir del 1994 de la zidovudina (AZT), como profilaxis de la transmisión ver-
tical, redujo las tasas al 3,7 %- 8 %. Posteriormente los tratamientos combinados asociados o
no a la cesárea electiva han situado esta tasa alrededor del 1 %.
La transmisión vertical o materno-infantil del VIH puede acontecer en tres momentos distin-
tos: 1) transmisión prenatal, intraútero o transplacentaria; 2) transmisión intraparto o perinatal y
3) transmisión postnatal o posparto
Transmisión prenatal
La infección durante la gestación tiene lugar por el paso del VIH materno a través de la pla-
centa. Aproximadamente el 35 % de los niños que se infectan por transmisión vertical lo hacen
antes del parto (infección prenatal o intrauterina). El riesgo de transmitir la infección durante la
gestación es significativamente más elevado en las mujeres inmunodeprimidas o con enferme-
dad avanzada (en este caso, además su descendencia puede presentar formas más graves de
enfermedad) y en aquellas que se infectan durante el embarazo. Aún cuando el VIH ha sido ais-
lado en fetos de diferentes edades gestacionales, el 98 % de las infecciones prenatales ocurren
en las últimas semanas del embarazo (59 días).
Transmisión intraparto
Representa el momento con mayor riesgo de infección para el feto. Sin medidas de preven-
ción y si se contraindica la lactancia materna, el 65 % de las infecciones ocurren durante el
parto, aumentando esta proporción cuando se trata de partos prematuros El recién nacido (RN)
puede infectarse durante el parto, por exposición directa de sus mucosas al VIH o por vía
ascendente, la infección se vería favorecida por las contracciones uterinas.
Transmisión postnatal
El VIH puede transmitirse a través de la lactancia materna. Se ha calculado que el riesgo aña-
dido de adquirir la infección por VIH en los niños amamantados al pecho es del 14 %, con infec-
ción crónica (infección previa o durante el embarazo) y del 29 % en los casos en que la infec-
646
INFECCIÓN POR VIH EN LA EDAD PEDIÁTRICA
ción de la madre ocurre peritalmente durante o inmediatamente después del parto y coincide
con niveles elevados de viremia. El riesgo de infección por esta vía aumenta con el tiempo de
amamantamiento (3,2 % por año de amamantamiento después de los primeros 2 meses), con
la lactancia mixta, en presencia de mastitis y avitaminosis. El VIH penetrará a través de la piel
o las mucosas del RN con solución de continuidad o bien a través de su mucosa gastrointesti-
nal. La lactancia materna está contraindicada en los países desarrollados.
Se han descrito varios factores asociados a la transmisión vertical, entre los que destacan los
maternos. Las madres con carga viral elevada, sin tratamiento antirretroviral, con enfermedad
avanzada, inmunodeprimidas (CD4 < 200/mm3), con consumo de opiáceos durante la gestación,
con relaciones sexuales no protegidas e infecciones en el canal genital tienen un mayor riesgo
de infectar a sus hijos. La prematuridad, la ruptura prematura de membranas amnióticas, el san-
grado vaginal y los expulsivos prolongados se han correlacionado también con un mayor ries-
go de infección para el feto-recién nacido.
El tratamiento antirretroviral durante la gestación representa la mejor protección para el feto
y recién nacido, demostrando su efectividad aún en aquellas madres con cargas virales muy
bajas (<1.000 copias ARN-VIH/ml).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección VIH debe de orientarse por la clínica que manifiesta el pacien-
te y por las alteraciones de laboratorio secundarias a la infección. El diagnóstico se confirma
con la identificación del virus o sus proteínas en plasma, tejidos u otros líquidos biológicos
(LCR), o bien, en niños de más de 18 meses o cuyas madres no estaban infectadas, mediante la
identificación de la respuesta específica frente a las proteínas virales.
Determinación de anticuerpos específicos. Las técnicas de laboratorio que determinan la pre-

sencia de Ig G frente a las distintas proteínas virales: ELISA, Western blot e inmunofluorescen-
cia, se utilizan para el diagnóstico de la infección, pero no son útiles en el RN y lactante. Los
niños expuestos al VIH, hijos de madres infectadas poseen IgG específica transferida por su
madre. Los anticuerpos (Ac) pasivos frente al VIH pueden persistir hasta los 18 meses, en gene-
ral, la mayoría de los niños no infectados los perderán alrededor del año de edad. La persisten-
cia de Ac frente al VIH más allá de los 18 meses, es considerada criterio diagnóstico de infec-
ción por VIH en el niño. Toda prueba positiva debe ser confirmada con una segunda determina-
ción y con una prueba de confirmación (Western blot).
Hay que destacar la necesidad de realizar el seguimiento de los niños que son hijos de
madres infectadas, con el fin de diagnosticar precozmente la infección por VIH.
Detección de antígeno p24 o material genético del VIH. La detección del Ag p24, aunque con
una sensibilidad baja, puede utilizarse en el diagnóstico de la infección por transmisión vertical.
Recientemente se han desarrollado pruebas ultrasensibles con sensibilidad y especificidad
647
equivalentes a las pruebas de biología molecular o al cultivo viral, con la ventaja de tratarse de
pruebas serológicas que requieren de menor infraestructura y personal menos cualificado que
las anteriores.
Las técnicas de biología molecular basadas en la detección de material genético del virus, en
especial la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permiten realizar un diagnóstico precoz
de la infección en el RN y lactante. La sensibilidad y especificidad de la detección del ADNc del
VIH por PCR es del 99 %, después de los 3 meses. Esta técnica tiene el inconveniente de no iden-
tificar los subtipos no-B del VIH, que es el más frecuente en Europa y América del Norte.
Durante el período neonatal, la sensibilidad es inferior, dado que quedan excluidos los niños
infectados en el momento del parto. En la actualidad la disponibilidad del la PCR-en tiempo real
permite reducir los costes, adaptar la técnica a los subtipos de VIH prevalentes en la zona y
aumentar la rentabilidad en tiempo y en precio de la misma.
El cultivo viral y más comúnmente el co-cultivo viral permiten establecer el diagnóstico pre-
coz de la infección por VIH. La sensibilidad y especificidad de estas técnicas son equivalentes a
la PCR, y permiten además el estudio del fenotipo viral, aún cuando tienen el inconveniente del
tiempo, dado que se precisa mantener el cultivo un mes para dar los resultados.
La carga viral o cuantificación de la viremia plasmática ARN-VIH mediante distintas técnicas
de biología molecular (PCR, branched, NASBA y PCR-real time), han representado un importan-
te avance en el control y seguimiento de los niños infectados, dado que el ARN-VIH en plasma
se detecta antes que el ADN proviral integrado en los linfocitos. Actualmente se recomienda
realizar un control mediante está técnica a los 14 días de vida (confirmándose con ADNc), dado
que permite diagnosticar hasta el 93 % de los niños infectados.
La carga viral varía con la edad, el número de copias de ARN-VIH disminuye de forma natu-
ral, tras alcanzar los valores máximos entre el primer y segundo mes de vida (en los pacientes
infectados por transmisión vertical). Esta reducción es rápida entre los 12-24 primeros meses de
vida, 0,6 log10 por año, y posteriormente más lenta (0,3 log10) hasta los 4-5 años. La mayor varia-
bilidad de la carga viral en lactantes (niños de edad inferior a 2 años) establece que sólo deban
considerarse variaciones de la carga viral > 0,7 log10, después de esta edad el limite normal de
variabilidad establecido será de 0,5 log10. Las cargas virales elevadas (>1.000.000 copias/mL)
durante el primer año de vida se asocian a una progresión rápida de la enfermedad.
La profilaxis de la transmisión vertical con AZT u otros fármacos no ha retrasado el diagnós-
tico de la infección VIH por transmisión vertical.
Toda prueba diagnóstica positiva deberá ser confirmada en una segunda determinación. Se
recomienda la realización de una prueba de diagnóstico precoz durante las primeras 48 horas
de vida con el fin de identificar los niños con infección prenatal o intrauterina por el VIH, para
este control no deberá utilizarse sangre de cordón por la posible contaminación con sangre
materna. Los niños que adquieren la infección durante el parto (aproximadamente un 60-70 %
de las infecciones por transmisión vertical ocurren en este periodo) tendrán una primera prue-
ba negativa y a partir de la semana de vida puede detectarse presencia del genoma del VIH.
El diagnóstico de la infección por el VIH se realiza mediante dos pruebas de detección de
material genético del VIH positivas (Tabla 30-1).
648
La infección por el VIH se descarta mediante dos o más pruebas negativas de detección de
material genético del VIH realizadas en dos muestras de sangre independientes después del mes
de vida, y una de ellas más allá de los 4 meses. La infección puede excluirse razonablemente
mediante pruebas serológicas (IgG específica) frente al VIH, dos serologías negativas después de
los 6 meses separadas al menos por un mes y descartarse definitivamente con una serología
negativa a los 18 meses, en ausencia de hipogammaglobulinemia o clínica sugestiva de infec-
ción VIH y con pruebas de detección del genoma del VIH negativas.
Marcadores inmunológicos. La infección VIH en el niño condiciona en última instancia una

grave inmunodeficiencia con características especiales que la distinguen de la del adulto. La
inmunodeficiencia en el niño es global: celular y humoral. La disfunción de los linfocitos B es
precoz y responsable de la mayor susceptibilidad de los niños infectados a padecer infecciones
bacterianas. La disminución de los linfocitos CD4 en los neonatos y lactantes infectados es
mucho más rápida que la observada en el adulto. La reconstitución del sistema inmune tras ini-
cio de tratamiento antirretroviral intenso (tratamiento combinado con tres fármacos incluyendo
un inhibidor de las proteasas) es más importante en el niño que en el adulto, y ello puede expli-
carse por la presencia del timo durante los primeros meses de vida.
Los marcadores biológicos más utilizados son: el recuento absoluto y porcentual de linfoci-
tos CD4 y CD8. La disminución de linfocitos CD4 se correlaciona directamente con la incidencia
de infecciones oportunistas y establece un mal pronóstico, al igual que la hipogammaglobuli-
nemia. Asimismo, los niños infectados con títulos bajos de anticuerpos neutralizantes o res-
puesta T-citotóxica frente al VIH disminuida tienen una peor evolución. El recuento de linfocitos
CD4 varía con la edad. Los lactantes y niños pequeños tienen recuentos de linfocitos CD4 muy
superiores a los de los adultos, disminuyendo desde el nacimiento hasta los 6 años cuando
alcanzan cifras parecidas a los de los adultos. La clasificación de los niños infectados por el VIH
tiene en cuenta su situación inmunológica, dependiente de la edad, destacando que aún cuan-
do el recuento de células CD4 varía con el tiempo, el porcentaje de las mismas permanece esta-
ble en cada una de las categorías inmunológicas (Tablas 30-1, 30-2, 30-4 y 30-4). En los niños
infectados el recuento y porcentaje de linfocitos CD4 disminuye a medida que progresa la infec-
ción. Los recuentos absolutos y porcentuales menores se correlacionan con un peor pronósti-
co; el control periódico de la inmunidad celular, cada 3 meses resulta fundamental para el segui-
miento y valoración de los niños infectados, siendo un marcador de gran utilidad tanto para
monitorizar el tratamiento antirretroviral como para la indicación de profilaxis. La infección por
el VIH determina así mismo un cambio importante en las subclases de linfocitos CD4 (subpo-
blaciones de linfocitos CD4 memoria y células CD4 naives), del porcentaje y número de linfoci-
tos CD8 y de la función inmune normal. Debido a la elevada variabilidad se utilizará el porcen-
taje de linfocitos CD4 como marcador inmunológico y criterio de tratamiento en los niños de
edad igual o inferior a 5 años y el recuento absoluto de linfocitos CD4 en los niños infectados
de edad superior a 5 años.
649
Tabla 30-1. Diagnóstico de la infección VIH en niños (CDC. MMWR, 1994)

Niños infectados por el VIH
A. Niños de edad inferior a 18 meses que son seropositivos para el VIH o son hijos de madres infectadas
por el VIH y:
Presentan resultados positivos en dos determinaciones separadas1 (excluyéndose sangre
de cordón), frente a una o más de las siguientes pruebas:
- Cultivo o cocultivo para el VIH
- Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para el VIH
- Antígeno VIH (p24).
o
- cumplen criterios clínicos de diagnóstico de SIDA, basados en la definición de caso de sida
de 1987 (CDC,1987)
B. Niños de edad superior o igual a 18 meses hijos de madres infectadas por el VIH o niños infectados
por sangre, productos sanguíneos u otros mecanismos conocidos de transmisión (contacto sexual) que
- Presentan anticuerpos persistentemente positivos para el VIH por enzimoinmuno análisis
(EIA-ELISA) y por test confirmatorios (ej. western blot o inmunofluorescencia ),
o
- Cumplen cualquiera de los criterios expuestos en A.
Niños expuestos perinatalmente: E
- Niños que no cumplen los criterios de infección mencionados hasta ahora, que:
Son seropositivos por ELISA y test confirmatorios ( ej. WB o IFA) y son menores de 18
meses en el momento de efectuar la prueba.
o
- Se desconoce su seroestatus pero son hijos de una madre infectada por el VIH
Niño sero-revertidos: SR
Niños hijos de una madre infectada por el VIH y que :
- Son seronegativos para el VIH (ej: dos o mas ELISAS negativos realizados entre los 6 y 18
meses de edad, o un test negativo después de los 18 meses);
Y
- No han presentado ninguna otra prueba de laboratorio que evidencie la infección VIH ( no
han presentado dos pruebas de detección viral positivas, si fueron realizadas)
Y
- No presentan ninguna condición de definición de SIDA
Notas: 1Ambas determinaciones deben ser realizadas al mes de vida o más allá y al menos una determinación después de
los 4 meses. ( En la actualidad para favorecer el tratamiento precoz se están valorando estos criterios).
CLÍNICA
La historia natural de la enfermedad VIH en niños infectados por transmisión vertical se ha

modificado con la introducción del tratamiento antirretroviral, sin embargo debemos recordar
cual es la clínica que presentarán aquellos niños que no se han beneficiado de un diagnóstico
y tratamiento precoces.
650
Según datos de distintos estudios prospectivos, en ausencia de tratamiento, cerca de una

cuarta parte de los niños cumplen criterios diagnósticos de sida antes de los 12 meses de vida.
El riesgo de desarrollar sida es más elevado en niños que en adultos, siendo en especial alto
durante el primer año de vida (20-30 %) y disminuye a partir de entonces al 2-3 % anual.
Las manifestaciones clínicas suelen aparecer dentro de los primeros 4 meses e incluyen lin-
fadenopatías (en especial axilares e inguinales), candidiasis oral, hepatomegalia, esplenomega-
lia y dermatitis, a los que se asocia retraso del crecimiento con estancamiento ponderal y de
talla. Algunos niños pueden presentar infecciones bacterianas (sepsis, neumonías, abscesos,
meningitis) y aquellos con manifestaciones clínicas diagnóstico de sida (infecciones oportunis-
tas), siendo especialmente frecuentes las diarreas durante el primer año de vida.
La sintomatología de la enfermedad VIH evoluciona rápidamente desde las primeras manifes-
taciones (linfeadenopatias, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, etc) leves a cuadros clí-
nicos que determinan una enfermedad VIH moderada o grave. La mayoría de los niños son asin-
tomáticos al nacer, aún cuando en ausencia de tratamiento antirretroviral combinado los niños
infectados tienen un menor peso al esperado en relación a la edad gestacional. Los niños i n f e c-
tados prenatalmente, con formas graves de enfermedad pueden presentar: púrpura petequial,
ictericia, hepatoesplenomegalia y adenopatías dentro del primer mes de vida, con alteraciones
analíticas como elevación de los enzimas hepáticos, anemia e hiper o hipogammaglobulinemia.
Estudios diseñados para determinar la progresión clínica de la enfermedad en niños infec-
tados por transmisión vertical, revelaron que la mitad de los niños desarrollan sintomatología
grave, diagnóstico de sida, antes de los 5 años, sobreviviendo el 75 % a esta edad. El periodo
de incubación del sida fue de 4,8 años y la edad media de supervivencia 9,4 años.
Manifestaciones inespecíficas
Presentes en la mayoría de los niños infectados: linfadenopatías (bilaterales: región axilar,

inguinal, laterocervicales, etc.), hepatomegalia, esplenomegalia, candidiasis oral, dermatitis
eccematosa, retraso pondostatural y/o pérdida ponderal, fiebre y diarrea inespecífica. En la últi-
ma clasificación de la infección por VIH en los niños (CDC, 1994), han sido establecidos los nue-
vos criterios para definir el síndrome de emaciación o caquéctico (wasting syndrome) secunda-
rio a la infección por VIH, el cual incluye pérdida de peso, retraso pondoestatural, fiebre y dia-
rrea inespecífica cuando adquieren la gravedad que su definición establece.
Infecciones bacterianas
Son características de la infección por VIH en el niño. Se trata de infecciones graves y, en oca-
siones, recurrentes, como neumonía, sepsis, abscesos y celulitis. Los gérmenes más frecuente-
mente aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella sp,
Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas sp (estos dos últimos más habituales en
pacientes hospitalizados). Las infecciones del tracto respiratorio superior (otorrinolaringológi-
651
Tabla 30-2. Clasificación clínica de los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
CATEGORÍA N: ASINTOMÁTICA
Niños que no presentan signos o síntomas atribuibles a la infección por VIH o aquellos que manifiestan
tan sólo una de las condiciones descritas en la categoría A
CATEGORÍA A: SINTOMATOLOGÍA LEVE

Niños que presentan dos o más de las condiciones que se describen a continuación, pero ninguna de las
que se describen en las categorías B y C.
• Linfadenopatía (>0,5 cm en más de dos localizaciones; bilateral=1 localización
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Dermatitis
• Parotiditis
• Infecciones de vías respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media
CATEGORÍA B: SINTOMATOLOGÍA MODERADA

Niños que presentan manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por el VIH diferentes de las enu-
meradas en las categorías A y C. Como ejemplo se describen a continuación algunas de las condiciones
clínicas de la categoría B:
• Anemia (<8 gr/dL), neutropenia (<1000/mm3), o trombocitopenia (<100.000/mm3)
persistentes >30 días
• Meningitis bacteriana, neumonía, o sepsis (episodio único)
• Candidiasis, orofaringea (muguet), persistente (>2 meses) en niños mayores de 6 meses
• Cardiomiopatía
• Infección por Citomegalovirus, con inicio durante el primer mes de vida
• Diarrea, recurrente o crónica
• Hepatitis
• Estomatitis herpética (virus herpes simplex-VHS), recurrente (más de 2 episodios en un año)
• VHS bronquitis, neumonitis, o esofagitis que se presentan durante el primer mes de vida
• Herpes zóster que afecta al menos en dos episodios distintos a más de un dermatoma
• Leiomiosarcoma
• Neumonía intersticial linfoide (NIL) o Hiperplasia pulmonar linfoide (HPL)
• Nefropatía
• Nocardiosis
• Fiebre persistente (>1 mes)
• Toxoplasmosis, con inicio antes del mes de vida
• Varicela, diseminada
CATEGORÍA C: SINTOMATOLOGÍA GRAVE

Niños que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definición de caso Síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (SIDA) de 1987, a excepción de la NIL
• Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (cualquier combinación de al menos
dos infecciones confirmadas con cultivo positivo en un periodo de 2 años) del siguiente
tipo: septicemia, neumonía, meningitis, osteomielitis o artritis, o abscesos de órganos
internos (excluyéndose otitis, abscesos cutáneos o de mucosas, e infecciones relaciona-
das con catéteres)
(Cont)
652
Tabla 30-2. Clasificación clínica de los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Continuación)
• Candidiasis, esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea y pulmones)
• Coccidiomicosis, diseminada (en una localización distinta o además de, en pulmón y
ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
• Criptoccocosis extrapulmonar
• Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea persistente durante más de 1 mes
• Citomegalovirasis activa de inicio después del primer mes (en otra localización distinta a
hígado, bazo o ganglios linfáticos)
• Encefalopatía (como mínimo uno de los siguientes hallazgos progresivos presentes duran-
te al menos 2 meses, en ausencia de otras enfermedades concurrentes con la infección
VIH que puedan explicar éstas alteraciones): a) Pérdida o retraso en las adquisiciones
propias de la edad o disminución de la capacidad intelectual, verificadas mediante la
escala normal de desarrollo evolutivo o test neuropsicológicos. b) Alteración del creci-
miento del cerebro o microcefalia adquirida, demostrada mediante la medición del perí-
metro craneal o atrofia cerebral, evidenciada mediante tomografía axial computerizada o
resonancia nuclear magnética (se requieren alteraciones importantes en éstas pruebas
para el diagnóstico en niños menores de 2 años). c) Déficits motores simétricos puestos
de manifiesto por dos o más de los siguientes hallazgos: paresia, reflejos patológicos,
ataxia o alteración de la marcha
• Infección por herpes simplex con úlcera mucocutánea persistente durante más de 1 mes, o
bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquier duración que se inicie después del mes
de vida
• Histoplasmosis, diseminada (en una localización distinta o además de, en pulmón y
ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma primario de SNC
• Linfoma de Burkitt, o inmunoblástico o linfoma de células B o de fenotipo inmunológico
desconocido
• Infección por Mycobacterium tuberculosis, diseminada o extrapulmonar
• Infección por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas
(en una localización distinta o además de, en pulmón, piel y ganglios linfáticos cervica-
les o hiliares)
• Infección por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada (una
localización distinta o además de, en pulmón, piel y ganglios linfáticos cervicales o hiliares)
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Bacteriemia por Salmonella (no tifoidea) recurrente
• Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida
• Síndrome de emanciación en ausencia de otra enfermedad que coincida con la infección
VIH que justifique los siguientes hallazgos: A) Pérdida mantenida de peso >10 % , o
B) Pérdida de peso durante el seguimiento al menos dos percentiles de las tablas en los
niños de edad superior a 1 año, o C) Peso por debajo del percentil 5, en tablas de peso
para la talla, en dos controles consecutivos separados al menos 30 días además de a) dia-
rrea crónica (ej, 2 o más deposiciones por día durante al menos 30 dais, o b) fiebre docu-
mentada ( durante un período mínimo de 30 días, intermitente o constante
653
Tabla 30-3. Categorías inmunológicas basadas en el recuento de linfocitos T-CD4+ específicos para cada
edad, en número total y en porcentaje
Categoría inmunológica Edad de los niños

< 12 meses 1-5 años 6-12 años
ml (%) ml (%) ml (%)
1. Sin
inmunodepresión !1500 !25 !1000 !25 !500 !25
2. Inmunodepresión
Moderada 750-1499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
3. Inmunodepresión severa <750 <15 <500 <15 <200 <15
cas: otitis y sinusitis), las diarreas (Salmonella y Campylobacter), las infecciones urinarias y las
infecciones cutáneas son comunes en estos pacientes.
Neumonía intersticial linfoide (NIL)
Esta entidad es criterio diagnóstico de sida en niños menores de 13 años. Existe una varian-
te nodular: la hiperplasia pulmonar linfoide. Más de la mitad de los niños no tratados presen-
tan NIL en el curso de su vida. Se trata de una afectación pulmonar por infiltración de células
linfoides y plasmáticas a la altura de los septos alveolares y peribronquiolares. El infiltrado es
bilateral, de características reticulonodulares, que afecta predominantemente la región parahi-
liar. Se acompaña a menudo de adenopatías hiliares y mediastínicas. La infiltración es progre-
siva, lo cual confiere el carácter crónico a la entidad. La clínica difiere entre unos pacientes y
otros; aunque puede presentarse precozmente, en la mayoría de los niños se establece el diag-
nóstico después del primer año. Puede existir cierto grado de hipoxemia (clubbing), tos, taquip-
nea y la auscultación pulmonar suele mostrar signos de espasticidad. En niños afectados de NIL
se ha demostrado la presencia en tejido pulmonar de ADN del virus Epstein-Barr (VEB) y ARN
del VIH. Muchos de estos niños poseen títulos altos de anticuerpos frente al VEB. Se especula
que el citado virus puede desempeñar un importante papel en la etiopatogenia de esta entidad.
Manifestaciones neurológicas
Se ha propuesto un nuevo término para definir la afectación del SNC secundaria a esta infec-
ción: encefalopatía progresiva de la infancia asociada al VIH. La forma más grave, aunque no la
más común de este cuadro, tiene un curso progresivo-subagudo que afecta predominantemen-
te a lactantes y niños pequeños; se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones de
las áreas cognitiva, motora y del lenguaje, y de las funciones adaptativas, con una pérdida de
las adquisiciones conseguidas, disminución de gestos y vocalizaciones; a menudo se acompa-
654
Tabla 30-4. Clasificación de la infección por el VIH en la edad pediátrica1
Categorías inmunológicas Categorías clínicas

N: A: B2: C
Asintomática Sintomatología Sintomatología Sintomatología
leve moderada grave
1: Sin inmuno-
depresión N1 A1 B1 C1
2: Inmunodepresión
moderada N2 A2 B2 C2
3: Inmmunodepresión
severa N3 A3 B3 C3
Notas: 1Los niños cuya situación serológica para el VIH no está confirmada se clasifican usando la tabla anterior con la letra
E (Expuestos perinatalmente) precediendo el código de clasificación correspondiente ( Ejemplo: EN2). 2Las condiciones clí-
nicas de la categoría C y la Neumonía Intersticial Linfoide de la categoría B, deben declararse a los departamentos de sani-
dad de las Comunidades autónomas y/o al Registro Nacional del SIDA como casos de SIDA.
ña de apatía, falta de interés por el entorno o aumento de la hiperactividad y labilidad emocio-

nal (irritabilidad) y es característica la tetraparesia espástica con afectación seudobulbar o sin
ella. La forma más frecuente de afectación neurológica de los niños con infección por VIH (ante-
riormente encefalopatía estática) se caracteriza por un curso más insidioso. Estos niños no
alcanzan el desarrollo esperado para su edad, con un retraso más o menos importante, un
cociente intelectual bajo, sin presentar en ningún momento pérdida de adquisiciones. Pueden
presentar déficit motores asociados a las alteraciones cognitivas. A medida que la enfermedad
por VIH avanza, el deterioro neurológico es más importante.
La incidencia de manifestaciones neurológicas en los niños con infección por VIH varía según
los estudios. En ausencia de tratamiento antirretroviral, aproximadamente, el 20 % de los niños
presentan clínica de encefalopatía secundaria al VIH, y en el 12 % de los casos es la primera
manifestación diagnóstica de sida. Las manifestaciones neurológicas se relacionan con un peor
pronóstico de la enfermedad.
Infecciones oportunistas
Se presentan en general cuando el deterioro de la inmunidad celular es importante. La infec-

ción oportunista más frecuente en niños infectados por el VIH es la neumonía por Pneumo-
cystis Jiroveci (NPJ). Es la enfermedad índice más frecuente en el diagnóstico del sida infantil,
habiéndose reducido el número de episodios tras la introducción de la profilaxis primaria de la
misma. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la NIL, dada la mayor gravedad del cua-
655
dro clínico; en la NPJ no son frecuentes los hallazgos patológicos en la auscultación. La clínica
característica de tos, taquipnea progresiva, disnea y fiebre, suele estar presente. La radiografía
de tórax muestra la presencia de infiltrados bilaterales, pero puede ser normal al inicio. Existe
una importante elevación de los niveles de láctico-deshidrogenasa sérica. Tiene una elevada
morbimortalidad, en especial cuando se presenta en lactantes pequeños y, en muchos casos, es
la primera manifestación de la enfermedad, lo cual ha dado pie a que en la actualidad se reco-
miende la profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci a todos los hijos de madres con infección por
VIH, hasta que esta pueda ser descartada. Puede asociarse a otras infecciones: sobreinfeccio-
nes bacterianas en los niños con ventilación mecánica y/o virales, en especial por CMV.
Otras infecciones oportunistas son candidiasis esofágica, criptosporidiasis, infección disemi-
nada por CMV (neumonía, esofagitis, coriorretinitis, etc.), toxoplasmosis, micobacteriosis atípi-
cas e infección diseminada por herpes virus. La criptococosis, la tuberculosis y la leucoencefa-
lopatía multifocal ocurren en menos del 1 % de los niños infectados.
Otras infecciones
Pueden presentarse concomitantemente otras infecciones virales, como varicela, con un

curso generalmente más grave, herpes zoster, rubéola y sarampión con evolución mortal en
algunos casos, e infección por VEB. Dada la gran morbimortalidad del sarampión en este grupo
de pacientes, debe procederse a una inmunización sistemática frente a este virus y administrar
una dosis de recuerdo, si los títulos tras la vacunación no son protectores.
Las infecciones virales frecuentes en la edad pediátrica revisten mayor gravedad en los niños
con infección por VIH, en especial las neumonías (virus respiratorio sincitial, adenovirus, parain-
fluenza e influenza) y gastroenteritis (enterovirus). Los niños infectados por VIH constituyen,
además, un reservorio de estos virus, hecho que debe considerarse con el fin de evitar la infec-
ción en otros pacientes.
Neoplasias
Poco frecuentes en esta edad, el sarcoma de Kaposi se ha diagnosticado en algunos n i ñ o s; su

incidencia es baja, al igual que la de los linfomas no hodgkinianos tipo B (linfoma de Burkit) y el
linfoma primario del SNC. El aumento de la supervivencia de los niños infectados ha condicio-
nado un incremento de las neoplasias en la infección por VIH pediátrica en los últimos años; des-
conociendo el efecto del tratamiento antirreroviral en las mismas.
Otras manifestaciones
Hepatitis
Objetivable por elevación de las transaminasas; histopatológicamente cuadro superponible

a hepatitis crónica activa o hepatitis de células gigantes, cuyo responsable directo es probable-
656
mente el propio VIH. Debe diferenciarse de la hepatitis que pueden presentar los niños con
infección por VIH, coinfectados por otros virus hepatotropos, como los virus de las hepatitis B
(VHB) y C (VHC).
Nefropatía
En muchos niños se observan alteraciones del sedimento urinario. En algunos de ellos se ha

constatado proteinuria con hipoalbuminemia y edemas: síndrome nefrótico, que puede evolu-
cionar hacia la insuficiencia renal terminal. La biopsia renal puede evidenciar glomerulosclero-
sis focal o glomerulonefritis mesangial proliferativa. Alteraciones cardíacas: miocarditis y mio-
cardiopatías, que suelen abocar a una insuficiencia cardíaca congestiva. Se han descrito tam-
bién arritmias. Alteraciones digestivas: pancreatitis, hidropesía vesicular, síndrome de malab-
sorción. Estas alteraciones interfieren en el estado nutritivo. La infección por el VIH favorece
otras infecciones gastrointestinales; sin embargo, ha sido demostrado el efecto patógeno direc-
to del VIH sobre el tubo digestivo. Vasculitis, neuritis, miositis: debidas a efecto directo del VIH
sobre estas estructuras. Afectación ocular: en general secundaria a infecciones de la retina.
Alteraciones hematológicas: son frecuentes en los niños con infección por VIH. Muchas de ellas
como resultado de las alteraciones inmunológicas que facilitan, con más frecuencia, en estos
pacientes las enfermedades autoinmunes. Cabe destacar: trombocitopenias (en general perifé-
ricas), anemias (en ocasiones, Coombs positiva), leucopenia y neutropenias y alteraciones de la
coagulación como resultado de factores anticoagulantes circulantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El mejor conocimiento de la enfermedad determinan que la infección VIH, tenga característi-

cas que la diferencias de otras infecciones congénitas, pudiendo plantearse dudas frente a
infección por CMV o infección por virus herpes simple dentro del primer mes de vida.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH

PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
Control prenatal
Las gestantes infectadas por el VIH deben someterse a un estricto control clínico y analítico,
con el fin de garantizar tanto su salud como el bienestar del feto. Es importante realizar en las
madres infectadas por el VIH, el estudio de otras co-infecciones que puedan transmitirse al feto
o RN: lues, toxoplasmosis, tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis G, CMV, VIH, papiloma
virus, herpes y rubéola; El riesgo de transmitir estas otras infecciones es superior al de la pobla-
ción general y no siempre se correlaciona con el tratamiento antirretroviral. Aquellas gestantes
657
que no están recibiendo tratamiento antirretroviral, deberán ser evaluadas e iniciaran tratamien-
to lo antes posible si cumplen criterios para ello y después de las 14 semanas de gestación, si la
indicación de tratamiento es sólo como profilaxis de la transmisión vertical. Se evitaran aquellos
fármacos potencialmente más tóxicos para la madre (ddI + d4T, nevirapina si CD4 > 250/µL) o con
posibles implicaciones para el feto (efavirenz, indinavir, ddC). Las gestantes infectadas pueden
presentar mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, como diabetes gestacional,
eclampsia si reciben tratamiento con inhibidores del proteasa.
Actuación durante el parto (véase Capítulo 29)
Actuación frente al neonato
El RN deberá ser recibido por el pediatra o comadrona que deberán estar protegidos con
guantes. Se evitará cualquier manipulación invasiva (colocación de una perfusión, administra-
ción de fármacos intramusculares como la vitamina K), hasta eliminar las secreciones vagina-
les o sangre de su superficie cutánea.
Los recién nacidos cuyas madres desconocen su estado serológico frente al VIH, serán tes-
tados durante el periodo neonatal inmediato.
Profilaxis con AZT
En todos aquellos casos en los que la madre ha recibido tratamiento durante el embarazo
independientemente de que la madre haya recibido AZT, éste será el fármaco que se adminis-
trará al neonato dentro de las primeras 6-8 horas de vida a razón de 2 mg/Kg cada 6 horas (ó 4
mg/kg/12 h) durante 4-6 semanas. El AZT dispone de una presentación en solución cuya con-
centración es de 10 mg/mL, siendo pues la dosis a administrar de 0,2 mL/kg/6 h o 0,4 mL/Kg/12
h. La dosis de AZT deberá ajustarse en función del peso durante las 4-6 semanas en que ha de
mantenerse el tratamiento. En caso de no poder utilizar la vía oral, se administrará un 75 % de
la dosis (1,5 mg/Kg/6 horas) por vía intravenosa.
Los recién nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 32 semanas, requieren un
ajuste de la dosis de AZT, durante las primeras semanas de vida. Las dosis indicadas en el
PACTG 331 son de 1,5 mg/Kg cada 12 horas durante las primeras 2 semanas, seguidas de 2
mg/Kg cada 8 horas las 4 semanas siguientes. En caso de no poder utilizar la vía oral se admi-
nistrará un 75 % de la dosis por vía intravenosa.
Profilaxis con terapia combinada
Tratamiento combinado. Contraindicado en prematuros (RN EG < 36 semanas). Iniciar antes

de las 12 horas de vida y nunca después de las 72 horas. Incluye la administración de tres fár-
macos: zidovudina, lamivudina y nevirapina. Se adminiatrará AZT (8 mg/kg/día, repartido cada
6 o 12 horas), junto con 3TC (4 mg/kg/día, repartido cada 12 horas) y tres dosis de nevirapina
658
(ajustadas al peso, 2 mg/kg o dosis única de 8 mg si peso al nacer < 2.000 g ó 12 mg si el peso
es > 2.000 g). Repetir una segunda dosis a las 48 horas de la primera y una tercera dosis a las
96 horas de la segunda.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Nutrición. Asegurar una correcta nutrición del niño con infección por VIH. La malnutrición por sí
misma agrava la inmunodeficiencia. Deberán administrarse suplementos proteicos, vitamínicos y
calóricos, en aquellos pacientes en que los que se objetive un déficit ponderal y/o nutricional.
Control de las infecciones. En estos pacientes son frecuentes los cuadros febriles recidivantes
y deben ser considerados como niños inmunodeprimidos. Todo síndrome febril con afectación
del estado general será objeto de estudio, con el fin de identificar el germen responsable.
Profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci
La profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci está indicada: a) en todos los lactan-
tes hijos de madres infectadas, a partir de las 4 semanas de vida, b) en los niños que ya han
tenido un episodio de neumonía por Pneumocystis jiroveci , independientemente de la edad y
de la cifra de linfocitos CD4 y c) en todos los niños infectados de menos de 1 año. Después de
esta edad se indicará la profilaxis sólo si el recuento de CD4 lo recomienda:
Edad Recuento o porcentaje de linfocitos CD4
1-5 años Si < 500 CD4/µL o CD4 < 15 %

> 6 años Si < 200 CD4/µL o CD4 < 15 %
Se debe retirar la profilaxis primaria en niños menores de 12 meses cuando se descarte la

infección por VIH (dos PCR-ADNc o ARN VIH negativas después del mes de vida), y también
debe interrumpirse en aquellos niños que, tras un período de profilaxis, superan el límite de
CD4 para la edad, habiendo repetido la determinación al menos 2 veces con intervalo de 1 mes.
El fármaco de elección para la profilaxis es el trimetropin-sulfametoxazol a la dosis de 150/750
mg/m2/día, con las siguientes pautas: dosis única 3 días consecutivos por semana, dividido en
dos dosis 3 días alternos o consecutivos por semana y en dos dosis al día todos los días.
Fármacos alternativos en niños de edad mayores de 1 año son la dapsona a razón de 2
mg/Kg (máximo 100 mg) al día ó 4 mg/Kg (máximo 200 mg) una vez a la semana, la pentamidi-
na inhalada en mayores de 5 años (300 mg/mes), o la atovaquona.
659
Vacunas o Inmunizaciones sistemáticas
El calendario vacunal de los niños expuestos e infectados por el VIH incluye las mismas vacu-
nas que la población general, con ciertas salvedades que expondremos a continuación.
Hepatitis B: Se recomienda la vacunación frente a hepatitis B independientemente del estado

serológico de la madre. Los RN hijos de madres portadoras del HBs Ag recibirán además una
dosis de gammaglobulina hiperinmune. El esquema de vacunación contempla 3 dosis, siendo el
más habitual el de los 0 meses, 1 mes y 6 meses o a los 2- 4 meses junto con el resto de vacu-
nas, si la madre es HBsAg negativo. Las dosis recomendadas son las pediátricas.
Difteria-Tétanos-Pertusis (DTPa): se recomienda utilizar la vacuna acelular (DTPa), tanto en los

niños expuestos al VIH como en los infectados. La vacuna DTPa será administrada independien-
temente que la primera o primeras dosis fueran realizadas con DTP. Serán administradas 4
dosis: 2-4 y 6 meses, la cuarta dosis puede ser administrada entre los 12 y 18 meses, separada
6 meses de la 3ª dosis. El adelantar la 4ª dosis estaría indicado en aquellos pacientes con un
seguimiento irregular en los que no se prevea acudan posteriormente (negativización de la
serología VIH). La 5ª dosis será administrada entre los 4 y 6 años de edad, a partir de entonces
(entre los 11 y 16 años) los niños serán inmunizados con la vacuna antitetánica asociada a toxoi-
de diftérico y pertusis tipo adulto (dTp).
Haemophilus influenza tipo b (Hibc): Serán administradas 4 dosis, a los 2-4-6 meses y una dosis
de recuerdo entre los 12 y 18 meses. Algunos de los preparados de estas vacunas requieren un
menor número de dosis para conseguir una respuesta correcta. En la actualidad disponemos de
un preparado comercial que incluye la vacuna DTPa +Hibc+Polio Salk, que resultará de gran uti-
lidad para estos pacientes.
Polio: se utilizará siempre la vacuna inactivada, la cual está indicada en los niños expuestos,
infectados y contactos familiares con personas infectadas por el VIH. Son precisas 2 dosis a los
2 y 4 meses. La 3ª dosis puede administrarse entre los 6 y 18 meses. Así mismo se requiere una
dosis de recuerdo (4ª) entre los 18 meses y 6 años asociada a la DTPa.
Triple vírica: las recomendaciones más recientes contraindican la administración de esta vacu-
na a todos los niños con categoría inmunológica 3 (inmunodepresión severa). El sarampión es
una infección con elevada morbilidad en los niños infectados por el VIH, y la cobertura que ofre-
cen los anticuerpos pasivos maternos es inferior en los niños infectados. Se recomienda admi-
nistrar la primera dosis de vacuna triple vírica cerca del año de vida, y repetir una segunda dosis
a partir de los 28 días de la primera. La segunda dosis puede no obstante administrarse en los
pacientes más estables entre un mes después de la primera y los 4-6 años. En los lactantes con
formas de enfermedad VIH de evolución rápida puede plantearse adelantar esta vacuna a los 9
660
meses. Los niños infectados con inmunodepresión presentan una pobre respuesta a la vacuna
triple vírica.
Gripe: los niños con infección VIH pueden recibir a partir de los 6 meses esta vacuna. Hasta la
actualidad se ha reservado a los pacientes sintomáticos y es obligada en aquellos con afecta-
ción pulmonar. Entre los 6 meses y 8 años, la primera administración de vacuna antigripal debe
incluir dos dosis separadas 1 mes. Después del primer año es suficiente una dosis única. Los
menores de 3 años (<36 meses) requieren 0,25 mL de la vacuna, y los niños de edad > 3 años
se administraran 0,5 mL.
Vacuna antineumocócica: reservada a los niños infectados se administrará en forma conjugada

antes de los 2 años y la vacuna polisacárida a partir de los 2 años. Se administrará una dosis de
recuerdo de vacuna polisacárida entre los 3 y 5 años después de la primera dosis en aquellos
niños inmunizados a la edad de < 10 años y al menos 5 años después de la primera dosis cuan-
do la primera inmunización se realizó con más de 10 años.
Varicela: indicada en pacientes asintomáticos, clínicamente estables y sin inmunosupresión. La

primera dosis puede administrarse entre los 12 meses y 12 años, y la segunda dosis 3 meses
más tarde.
BCG: está contraindicada en los niños infectados, en áreas de elevada prevalencia de TBC podrá
considerarse la administración de la misma en pacientes sin inmunodepresión.
En los niños infectados que realizan tratamiento antirretroviral no deberá determinarse la

carga viral hasta 2-3 semanas después de la inmunización, dado que la administración de las
vacunas puede elevarla.
Es el tratamiento específico frente al VIH. Tiene por objetivo impedir la replicación del virus
y con ello evitar el deterioro inmunológico. Debido a la elevada tasa de replicación y mutación
del VIH, debe ser un tratamiento combinado. Sin embargo la terapia combinada es de cumpli-
miento difícil y no esta exenta de toxicidad a corto, medio y largo plazo.
La combinación de varios fármacos retrasa la aparición de resistencias al inhibir de forma
más efectiva la replicación viral. Sin embargo la terapia combinada presenta entre otros incon-
venientes la posible interacción de los fármacos utilizados, que por su perfil de toxicidad o por
competir por la misma vía de activación, hacen que algunas de las combinaciones posibles no
puedan ser administradas. Tal es el caso de zidovudina + estavudina al competir por la misma
vía de fosforilación.
Los niños sin experiencia a antirretrovirales tienen mayores probabilidades de éxito; la pri-
mera opción terapéutica es la potencialmente más activa, por ello es importante dar todo el
661
soporte necesario al paciente y a su familia para que realicen de forma correcta el tratamiento.
En todos los casos el cambio de antirretrovirales deberá considerarse en las siguientes con-
diciones: 1) Evidencia de fallo o ausencia de respuesta al tratamiento con progresión de la enfer-
medad, basada en parámetros clínicos, inmunológicos o virológicos, 2) Toxicidad o intolerancia
al régimen terapéutico seguido, 3) Información contrastada que evidencie superioridad de un
régimen terapéutico nuevo, frente al que sigue el paciente.
Para valorar el fracaso terapéutico basado en la carga viral deberemos esperar entre 3 y 6
meses, debido a que por lo general partimos de cargas virales superiores a las de los adultos.
En niños politratados con situación inmunológica estable aún sin inhibición completa de la
replicación viral, la actitud será conservadora si no se dispone de buenas opciones terapéuticas
para el cambio.
Los cambios terapéuticos deben realizarse precozmente una vez constatado el fracaso viro-
lógico cuando ello sea posible, es decir cuando se disponga de alternativas, debiendo incluir un
mínimo de dos fármacos nuevos o potencialmente activos frente al VIH (estudio de resisten-
cias). Cuando más tiempo transcurre después de un rebrote de la carga viral existe un mayor
número de resistencias y disminuye la probabilidad de respuesta a las siguientes opciones de
tratamiento.
Cuando asistimos a un fracaso del tratamiento antirretroviral de primera línea intentaremos
que el nuevo régimen sea más potente. En la elección de las nuevas pautas de tratamiento pue-
den resultar de utilidad los estudios de resistencias, dado que por lo general los niños infecta-
dos por el VIH han estado expuestos a muchos antirretrovirales de forma secuencial.
Las alternativas de tratamiento vienen determinadas por el tratamiento previo de cada
paciente, por lo que deberá diseñarse una pauta individualizada.
La adherencia al tratamiento antirretroviral en los niños y en especial en los adolescentes es
un punto clave. Deberán ponerse todos los medios y un equipo multidisciplinar (psicólogos, tra-
bajadores sociales, farmacólogo, etc) para ayudar a la familia y/o cuidadores a realizar de forma
correcta el tratamiento pautado y asegurar un buen control de los pacientes.
Fármacos antirretrovirales (Tabla 30-5)
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha supuesto un cambio importante

en los adultos y niños infectados por el VIH, hemos asistido a una reducción de la mortalidad,
de la progresión a sida, de las hospitalizaciones y a un aumento de la calidad de vida de los
enfermos. No obstante el tratamiento antirretroviral disponible en la actualidad no permite
curar a los pacientes y no esta exento de efectos secundarios. La toxicidad asociada al trata-
miento ARV (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, toxicidad mitocondrial, hiperglucemia)
puede además tener implicaciones en la salud de los enfermos a medio y largo plazo (cardio-
patía isquémica, accidentes vasculares, etc). Aproximadamente una tercera parte de los pacien-
tes infectados en tratamiento presentan cambios morfológicos secundarios a la redistribución
de la grasa visceral y subcutánea (lipodistrofia), con importante repercusión de su imagen cor-
662
poral. Las limitaciones del tratamiento actual, la necesidad de mantenerlo de forma indefinida
para conseguir controlar la replicación viral y la toxicidad asociada al mismo determinan que
las indicaciones del tratamiento sean más conservadoras en la actualidad que unos años atrás.
Tratamiento en menores de 1 año
Debido al elevado riesgo de progresión de la enfermedad durante el primer año de vida.

Actualmente las guías recomiendan iniciar tratamiento en este grupo de edad independiente-
mente de la clínica, carga viral y linfocitos CD4.
Tratamiento en mayores de 1 año
El tratamiento está recomendado o indicado en los pacientes que cumplan las siguientes
condiciones:
Niños con infección VIH sintomática: Categoría C o B (salvo un único episodio de infección bac-
teriana o NIL), independientemente de su situación inmunológica.
Niños de entre uno y cinco años (! 1 a < 5 años) con un porcentaje de linfocitos CD4 < 25% o
con un recuento absoluto de CD4 < 500 céls/µL en los mayores de 5 años, independientemente
de la clínica y la carga viral.
Pacientes asintomáticos o con manifestaciones clínicas de enfermedad leve (categorías N, A y

dentro de la categoría B, un único episodio de infección bacterioana grave o NIL) y con CD4 !
500 céls/µL si su edad es ! 5 años y la carga viral es ! 100.000 copias/mL.
El tratamiento antirretroviral debe considerarse o diferirse en los pacientes asintomáticos sin

alteración de la inmunidad y que tengan una carga viral < 100.000 copias/mL.
El tratamiento antirretroviral en los lactantes, niños y adolescentes será siempre un trata-
miento combinado. El tratamiento recomendando en la actualidad consiste en un régimen de 3
fármacos: 2 análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa (NITI) (ABC+·3TC o FTC, ZDV+3TC
o FTC, ddI+ FTC) y 1 inhibidor de la proteasa (IP) (lopinavir-ritonavir), o dos NITI análogos de los
nucleósidos + un inhibidor de la transcriptasa no análogo de los nucleósidos: nevirapina o efa-
virenz, este último sólo indicado en niños de edad superior a 3 años capaces de tomar cápsu-
las (Tabla 30-6).
Una vez iniciado el tratamiento antirretroviral los niños deberán ser controlados periódica-
mente. La progresión de la enfermedad, el deterioro inmunológico o la detección de replicación
viral en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral son indicadores de fracaso tera-
péutico y determinan el cambio de tratamiento. Siempre que debamos iniciar un nuevo trata-
miento se incluirán en la combinación un mínimo de dos antirretrovirales nuevos.
663
Cuando nos encontremos ante una falta de respuesta al tratamiento pautado, deberá eva-
luarse junto con la familia y/o cuidadores las posibles causas, en especial las derivadas de un
mal cumplimiento. Es importante sensibilizar a las personas responsables de administrar la
medicación al niño, la importancia de la adherencia para conseguir una respuesta óptima.
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS
La administración de gammaglobulina intravenosa (IGIV) está indicada en aquellos niños

con infecciones bacterianas recidivantes y en los que se ha establecido el diagnóstico de NIL.
La utilización de IGIV en la profilaxis de las infecciones bacterianas se ha mostrado especial-
mente eficaz en aquellos niños menos inmunodeprimidos (CD4 > 200/µL). Otro ensayo clínico
demostró que la IGIV es también útil en los niños con infección VIH con recuentos de linfocitos
CD4 inferiores a 200/mm3, frente al placebo, cuando éstos no recibían profilaxis para NPC con
cotrimoxazol.
La IGIV es efectiva en la profilaxis de las infecciones bacterianas, e incluso en las virales
(sarampión, varicela-zoster, CMV) de los niños con infección por VIH. Las dosis recomendadas
oscilan entre 250 y 400 mg/kg a intervalos de 3-4 semanas.
Se aconseja administrar pequeñas dosis al inicio del tratamiento, aumentando progresiva-
mente la cantidad hasta alcanzar la dosis deseada, con el fin de evitar las reacciones de hiper-
sensibilidad. Estas reacciones se asocian más a la velocidad de infusión de la gammaglobulina
que a un efecto directo de las mismas. Se desconoce el mecanismo por el cual actúa la gam-
maglobulina en estos pacientes que presentan paradójicamente en su mayoría una hipergam-
maglobulinemia.
PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
Tuberculosis: cuando un niño infectado tiene un PPD con un diámetro de induración > a 5 mm
sin tratamiento previo, o tiene contacto con una tuberculosis activa y no tiene evidencia de
enfermedad tuberculosa, se iniciará profilaxis con isoniacida 10-15 mg/kg/día (máximo 300
mg/día), durante 9 meses o isoniacida 20-30 mg/kg dos días a la semana durante 9 meses. La
alternativa sería utilizar rifampicina a razón de 20-40 mg/Kg/día durante 4-6 meses, éste sería el
tratamiento de elección en casos de contacto con tuberculosis resistentes a la isoniacida. Los
casos de contacto con tuberculosis multirresistentes se considerarán de forma individualizada.
Mycabacterium avium complex: la profilaxis primaria es recomendada en pacientes con inmu-

nosupresión severa: en niños de < 11 meses si los CD4 son inferiores a 750/µL en niños de 11-
23 meses si el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 500, en pacientes de 2-6 años, si su
recuento de CD4 es inferior a 75 células/mm3, y en pacientes de edad > 6 años si su recuento de
CD4 es inferior a 50. La pauta indicada es de 15 mg/kg/día de claritromicina dividido en dos
664
Tabla 30-5. Fármacos antirretrovirales de uso en pediatría

Abacavir1 Neonatos y < 3 m: No hay dosis establecidas. No
Solución 20 mg/mL. está aprobado en niños menores de 3 meses
Comprimidos de 300 mg. Niños ! 3 meses: 8 mg/kg/12 h, (máx 300 mg/12 h)
Comprimidos de ABC + AZT + 3TC (300/150/300 mg) Adolescentes: ajuste por peso (dosis máxima 300
Comprimidos de ABC + 3TC (600/300 mg) mg/12 horas) o dosis adulto: 300 mg/12 h)
Atazanavir Neonatos: contraindicado en niños < 3 meses debi-

Cápsulas de 100 mg, 150, 200 y 300 mg do al riesgo de hiperbilirrubinemia y quernicterus.
Niños 6-18 años: Peso 15-24 kg: ATV/r 150/80
mg/día; Peso 25-31 kg: ATV/r 200/100 mg/día.
Peso 32-38 kg: ATV/r 250/100 mg(/día; Peso >39
kg: ATV/r 300/100 mg/día, dosis única, con c o m i d a
Pacientes naives: ! 13 años y con peso >39 kg, que
no toleren RTV: ATV 400 mg/24 h dosis única, con
comida* (IMPAACT/PACTG 1020A) (nunca sin RTV
cuando se asocia a EFV).
Adolescentes (>16 años)/Adultos. En pacientes nai-
ves, 400 mg/24 h. En pacientes previamente trata-
dos debe administrase ATV/r 300/100 mg/24 h
Darunavir Neonatos-lactantes y niños de edad < 6 años: En

Comprimidos de 75, 150, 300, 400 y 600 mg estudio. Aún no se dispone de información, ni está
aprobado para este grupo de edad
Niños entre 6-18 años: Peso 20-29 kg: DRV/r 375/50
mg/12 h; peso 30-39 Kg: 450/60 mg/12 h; peso > 40
Kg: 600/100 mg/12 h
Adolescentes (>18 años): DRV/r 600/100 mg/12 h,
con comida
ddI
Polvo tamponado para solución oral (debe Neonatos (2 semanas - 8m): 100 mg/m2/12 h, solu-
mezclarse con antiácido): 10 mg/ml. ción oral.
Cápsulas gastrorresistentes de 125, 200 y 400 mg Niños > 8 meses: 90-150 mg/m2/12 h, de solución
oral. En niños naives se han utilizado dosis de 240
mg/m2 en una única dosis.
Niños de 6-18 años: cápsulas gastrorresistentes: 20-
24 Kg: 200 mg; 25-59 kg: 250 mg y >60 Kg: 400 mg,
una vez al día.
Adolescentes: Solución oral: peso <60 kg, 125 mg/12 h
peso >60 kg: 200 mg/12 h. Con buen cumplimiento
administrar una vez día: 250 o 400 mg, respectiva-
mente. Capsulas: peso > 60 kg: 400mg/día;
peso <60 kg: 250 mg/día.
(Cont.)
665
Tabla 30-5. Fármacos antirretrovirales de uso en pediatría (Continuación)

Efavirenz Dosis en niños: Edad > 3 años. No disponible en
Cápsulas de 50, y 200 mg. solución. Administrar una vez al día (noche).
Comprimidos de 600 mg. Peso 10-14 kg: 200 mg; peso 15-19 kg: 250 mg;
peso 20-24 kg:300 mg; peso 25-32 kg: 350 mg;
peso 32,5-39 kg: 400 mg; peso > 40 Kg: 600 mg
Dosis en adultos: 600 mg/día
Emtricitabina Neonatos y <3 meses: no hay datos. No recomendado.

Solución oral 10 mg/mL Niños >3 meses: 6 mg/kg/24 h, máx 240 mg de solu-
Cápsulas de 200 mg ción oral. Peso > 33 Kg, 1 cápsula de 200 mg, equi-
Comprimidos de FTC+ TDF (200/300 mg) valente a las dosis máxima de solución oral
Adolescentes (>18 años): 200 mg/24 h en cápsulas, o
240 mg/24 h de solución oral
Enfuvirtide Niños > 6 años y adolescentes (6-16 años): 2 mg/kg

Viales de 90 mg, sc (máx 90 mg)/12 h, vía subcutánea
Adolescentes (>16 años): 90 mg/12 h vía subcutánea
Estavudina Neonatos (>13 días): 0,5 mg/kg/12 h (PACTG 332)

Solución 1 mg/mL Niños (>13 días-30 Kg): 1 mg/kg/12 h
Cápsulas: 15, 20, 30 y 40 mg Adolescentes: > 60 kg: 40 mg/12 h; 30-60 kg: 30 mg
Etravirina No indicación pediátrica. En estudio

Comprimidos 100 mg
Fosamprenavir Neonatos y niños <2 años: dosis no establecidas.

Comprimidos de 700 mg Niños 2-18 años: Dosis en función del tratamiento
Solución de 50 mg/mL previo con IP. No está indicada la administración
del fármaco en dosis única.
Niños entre 2-5 años naives: 30 mg/k/12 h (máximo
1.400 mg/12 h). Niños pretratados, dosis no esta-
blecidas.
Niños > 6 años: 30 mg/kg/12 h (máximo 1.400
mg/12 h) o FOS/r 18/3 mg/kg/12 h (máximo
1.400/100 mg/kg).
Niños pretratados: FOS/r 18/3 mg/kg/12 horas
Adolescentes. Naives: FOS 1.400 mg/12h ó FOS/r
1.400/200 mg/24 h ó FOS/r 700/100 mg/12 h.
Pretratados con IP, FOS/r 700/100 mg/12 h, (no se
recomienda la administración en dosis única diaria)
Lamivudina Neonatos (<30 días): 2 mg/kg/12 h

Jarabe 10 mg/mL Niños: 4 mg/kg/12 h
Comprimidos de 150 y 300 mg Adolescentes: 150 mg/12 h; 300 mg/24 h
666

Lamivudina (Cont.)
Comprimidos de 3TC + AZT (150/300 mg)
Comprimidos de ABC + AZT + 3TC (300/300/150 mg)
Lopinavir/ritonavir Neonatos >14 días-6 meses: LPV/r 300/75 mg/m2 , o

Solución 80 mg lopinavir/20 ritonavir por mL 16/4 mg/12 h. No administrar con EFV, NVP, FOS,
Cápsulas: capsulas blandas 133,3 mg Lopinavir y o NFV. Estas dosis pueden ser insuficientes para
33,3 mg ritonavir alcanzar niveles terapéuticos. Ajustarlas en cada
Comprimidos pediátricos: 100mg LPV/25 RTV control en función del peso
Comprimidos: 200 mg LPV/50 mg RTV) Niños >6 meses: LPV/r 230/57,5 mg/m2/12 h si no
se asocia a NVP, EFV, FOS o NFV (máx 400/100
mg/12 h). Asociado a NVP o EFV: 300/75 mg/m2
/12 h (máx 533/133 mg/12 h). Peso: <15 kg: 12/3
mg/kg/12 h; >15 -40 kg: 10/2,5 mg/kg/12 h
Asociado a NVP, EFV, FOS o NFV: <15 kg: 13/3,25
mg/kg/12 h; peso >15 - 45 kg: 11/2,7 mg/kg/12 h
Adolescentes: 2-3 comprimidos/12 horas junto a
NVP o EFV
Neviparina Recién nacido (< 14 días): profilaxis de 2 mg/kg ,

Suspensión: 10 mg/ml) más 150 mg/m2/12 h durante 14 días y 200 mg/m2
Tabletas de 200 mg /12 h
Niños: Iniciar con dosis, 150 mg/m2 (máximo 200
mg) administrada una vez al día durante 14 días.
Si no presenta rash, aumentar, 150 mg/m2/12 h
(dosis máxima 200 mg); Niños <8 años requieren
dosis más altas: 200 mg/m2/12 h
Adolescentes: Iniciar 200 mg/día durante cada 14
días, si tolerancia correcta 200 mg/12 h
Ritonavir Neonatos: PACTG 354: 450 mg/m2/12 h

Solución oral: 80 mg/ml Niños: 350-400 mg/m2/12 h (máximo 600 mg por
Cápsulas de 100 mg toma). Para evitar vómitos o náuseas iniciar con
dosis de 250 mg/m2/12 h y una vez tolerada, au-
mentar poco a poco hasta alcanzar las dosis ple-
nas, en un mínimo de 5 días
Adolescentes: 600 mg/12 h
Tenofovir Neonatos y niños <18 años: No autorizado. En fase

Comprimidos de 300 mg de investigación: niños 2-8 a: suspensión 8 mg/kg
Comprimidos de FTC + TDF (200/300) /día; > 8 años: 175-210 mg/m2/24 h (6 mg/Kg), má-
ximo 300 mg
Adolescentes (>18 años): 300 mg/24 h
667

Tipranavir Neonatos: No aprobado
Cápsulas de 250 mg Niños >2-18 años. Aprobado en rescate. TPV/r,
Solución oral 100 mg/mL (medicación extranjera) 375/150 mg/m2//12 h. Peso <15 kg: 13/3,25 mg/kg
/12 h, peso >15- 45 kg: 11/2,7 mg/kg/12 h, máximo
500/200 mg. En pacientes con pocas mutaciones
de resitencia y que no toleren las dosis anteriores,
puede disminuirse a 290/115 mg/m2/12 h
Adolescentes (>13 años, y peso >50 kg): 500/200 mg
/12 h
Zidovudina Neonatos y <6 s: oral: 2 mg/Kg/6h, o 4mg/Kg/12 h

Jarabe: 10 mg/ml (1,5 mg/kg/dosis, iv)
Cápsulas de 100 y 250 mg Prematuros: Dosis de 1.5 mg/kg iv o 2 mg/kg/12 h
Tabletas de 300 mg oral, desde el nacimiento hasta las 2 semanas (en
Infusión iv: 10 mg/ml neonatos con una edad gestacional > 30 semanas)
Comprimidos de AZT + 3TC (300/150) o hasta las 4 semanas (en neonatos con edad ges-
Comprimidos de AZT + 3TC + ABC (300/150/300) tacional < 30 semanas) y luego aumentar a 2 mg
/kg/8 horas, en caso de completar las 6 semanas
de profilaxis
Niños >6 semanas-18 años: 240 mg/ m2/12 h oral o
160 mg/m2/8 h. Recientemente aprobadas por la
FDA las dosis según peso; 4-8 Kg: 12 mg/kg/12 h,
9-29 Kg: 9 mg/Kg/12 h, peso >30 Kg: 300 mg/12 h
Intravenoso (infusión continua) 20 mg/m2/hora
Adolescentes: 200 mg/8 horas o 300 mg/12 h.
Notas: Solo se indican las dosis en pacientes pediátricos. 1Considerar determinación del HLA-B*5701 antes
de iniciar el tratamiento; elevado valor predictivo para determinar riesgo de reacción de hipersensibilidad.
No debe prescribirse abacavir en los pacientes con HLA-B*5701 positivo.
dosis o bien 20 mg/Kg de azitromicina (máximo 1.200 mg) dosis única semanal. Como alterna-
tivas están la azitromicina a razón de 5 mg/Kg/día (máximo 250 mg/día) o la rifabutina, en niños
mayores de 6 años (300 mg/día)
La profilaxis secundaria es más compleja y debe asociar más de un fármaco: claritromicina
a la misma dosis más etambutol 15 mg/kg/día asociados o no a rifabutina a 5 mg/kg/día (máxi-
mo 300 mg), o bien como alternativa azitromicina 5 mg/Kg/día (máximo 250 mg) + etambutol a
igual dosis asociado o no a rifabutina.
Toxoplasmosis: la profilaxis primaria debe realizarse en aquellos niños con Ig G específica fren-
te toxoplasma e inmunodepresión severa (niños menores de 6 años con CD4 < 15% o con CD4
668
< 100 céls/µL en niños mayores de 6 años). Son útiles los mismos fármacos que utilizamos en
la profilaxis de la PCP.
La profilaxis secundaria (tras un episodio de encefalitis), incluye sulfadiazina 85-120
mg/kg/día, dividido en 2-4 dosis al día + pirimetamina 1 mg/Kg/día (máximo 25 mg) + 5mg de
ácido folínico 3 días por semana. Como alternativa puede utilizarse clindamicina a razón de 20-
30 mg/kg/día en 2-3 dosis al día asociada a pirimetamina y ácido folinico.
INTEGRACIÓN EN LA SOCIEDAD
Debe evitarse su hospitalización cuando ésta no sea necesaria y favorecer la asistencia a las
escuelas dado que no se ha demostrado el contagio por vía horizontal de la infección.
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN ACCIDENTAL
No son raras en nuestro medio las consultas de niños que han manipulado o se han pincha-
do con jeringuillas abandonadas. Es importante realizar un buen interrogatorio, y saber que no
se conocen casos de infección VIH tras este tipo de accidentes. El riesgo de infección VIH tras
pinchazo accidental en personal sanitario es del 0,3 %, esta situación no se reproduce en otras
condiciones. Habitualmente se desconoce la situación en relación al VIH del usuario de la jerin-
guilla y el tiempo transcurrido entre el abandono de la misma y el pinchazo es superior a 6
horas, en estas circunstancias no se conoce ningún caso de infección VIH.
En caso de exposición no ocupacional o por abusos o relaciones sexuales no protegidas es
importante definir el riesgo de la exposición. En caso de identificar la fuente como infectada
por el VIH o que mantiene conductas de riesgo para la infección, puede considerarse la admi-
nistración de terapia antirretroviral. Las pautas recomendadas son las que asocian AZT + 3TC
junto con un IP potenciado, que en pediatría es LPV/r. Como alternativa, en caso de intolerancia
u otras razones, puede utilizarse, en niños mayores de 3 años, efavirenz.
BIBLIOGRAFÍA
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669
Tabla 30-6. Pautas de tratamiento antirretroviral en pacientes pediátricos

PAUTAS COMBINACIONES POSIBLES
Pautas preferentes Combinación con IP: 2 AN+ 1 IP
en niños < 3 años IP: lopinavir/r1
AN preferentes: lamivudina (o FTC)+ abacavir2.
Combinación con NN: Nevirapina +
2 ó 3 ITIAN3: 3TC (o FTC)+ ABC con o sin AZT4)
Pautas preferentes Combinación con IP: 2 ITIAN+ 1 IP

en niños > 3 años IP preferente: LPV/r
Combinación con ITINN:
2 AN + 1 ITINN
ITINN preferente: EFV
Pautas alternativas Combinación con IP: 2 ITIAN+ 1 IP

en niños < 3 años IP alternativo: NFV
Combinación con ITINN + IP:
2 ITIAN + NEV + NFV5
Pautas alternativas Combinación con NN: nevirapina3

en niños > 3 años Combinación con IP alternativo:
> 6 años: FOS , ATZ, TPV/r, DRV/r, NFV3
> 16 años: SQV, IDV6
Combinación de IP y ITINN7:
1 ITIAN + 1 ITINN + 1 IP
Pautas alternativas Combinación de TDF + FTC (o 3TC) + EFV o IP potenciado8

en adolescentes
Notas: 1Previo al inicio del tratamiento se recomienda sean testados para el HLA-B*5701. 2Dosis de lopinavir en menores
de 6 meses: 300 mg/m2/12 horas. 3Dosis preferente de nevirapina entre 300-400 mg/m2/día. 4Pueden ser otras combinacio-
nes de AN, según test de resistencias. 5En menores de 1 año. Nelfinavir. Dosis de nelfinavir de 55 mg/k/12 h en mayores de
6 meses y al menos 75mg/k/12 h en menores de 6 meses. 6Necesitan ser potenciados con ritonavir. 7La combinación más
experimentada en pediatría es la que incluye nelfinavir con efavirenz (>3 años) o con nevirapina (< 3 años), aunque convie-
ne considerar el riesgo que conlleva combinar las tres líneas de fármacos en una terapia de inicio. 8El tenofovir es análogo
de nucleótido que se administra en dosis única diaria y podría ser una alternativa en algunos casos, aunque la experiencia
pediátrica actual es todavía insuficiente, no está disponible en solución y no tiene indicación pediátrica, debiendo utilizar-
se bajo uso compasivo. Se puede combinar con emtricitabina en comprimido único una vez al día (Truvada®). Esta com-
binación fija permite pautas una vez al día asociado a EFV o ATV/r.
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671
Capítulo 31
Aspectos médico-legales relacionados
con la prescripción de medicamentos
Josep Ribas
Introducción Medicamentos no autorizados en España

Medicamentos registrados en el Estado Español Utilización de medicamentos cuyo objetivo sea la
Uso compasivo de medicamentos en investigación investigación
Acceso a medicamentos en condiciones diferentes Medicamentos de terapia avanzada
a las autorizadas Bibliografía
La Ley 29/2006 de 26 de julio de garantías y uso racional de los medicamentos y productos

sanitarios (6), sustituye a la Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento (1).
Esta Ley introduce novedades, una de las cuales es que, a lo largo de estos años, se ha com-
pletado la descentralización sanitaria prevista por la Ley General de Sanidad de 1986 y así,
desde comienzos del año 2002, todas las Comunidades Autónomas han asumido las funciones
que venía desempeñando y los servicios que venía prestando el Instituto Nacional de Salud, lo
que supone una descentralización completa de la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de
Salud incluida la de la prestación farmacéutica.
Asimismo regula todo lo que hace referencia y que compete al Estado con respecto al medi-
camento, convirtiéndose en el punto de referencia para todo lo que esté relacionado con éste.
Así, corresponderá al Estado regularizar la fabricación, elaboración, control de calidad, circula-
ción, distribución, régimen de precios, comercialización, información y publicidad, importación
y exportación, almacenamiento, prescripción, dispensación, evaluación, autorización y registro
de los medicamentos de uso humano y veterinario, así como la ordenación de uso racional y la
intervención de estupefacientes y psicotropos. Se extiende, asimismo, a sustancias, excipien-
tes y materiales usados para su fabricación, preparación o envasado, todo ello con el objetivo
primordial de contribuir a la existencia de medicamentos seguros, eficaces y de calidad, correc-
tamente identificados y con información apropiada. Por ello, la Ley de garantías y uso racional
de los medicamentos y productos sanitarios, es punto de referencia legislativo obligado para
todos aquellos profesionales de la salud que se relacionan con el medicamento.
A continuación se analizan los aspectos médico-legales a la hora de la prescripción de estos
medicamentos.
673
MEDICAMENTOS REGISTRADOS EN EL ESTADO ESPAÑOL
Son medicamentos que han sido fabricados por un laboratorio farmacéutico instalado legal-
mente en España, pudiendo registrarse como marca comercial o como denominación genéri-
ca.
Estos medicamentos sólo pueden ser prescritos en España para aquellas indicaciones, vías
de administración y dosis legalmente aprobadas.
La circular 12/91 de 17 de abril, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
del Ministerio de Sanidad y Consumo regula el ámbito de prescripción y dispensación en dis-
tintas especialidades farmacéuticas, conocidas como PROSEREME V (2).
Dicha circular diferencia tres tipos de especialidades según su prescripción y dispensación:
• Especialidades farmacéuticas con receta médica. Pueden prescribirse sin ningún proble-
ma, siempre y cuando la indicación, vía y dosis se ajusten a las especificadas en la ficha téc-
nica. Llevan el cupón precinto de la ASSS y el símbolo «O» en la caja de la especialidad. Se
dispensan en farmacias.
• Especialidades farmacéuticas denominadas de «diagnóstico hospitalario». Son prescritas
en el Sistema Nacional de Salud. Requieren el visado de la inspección correspondiente y,
más tarde, son dispensadas por las farmacias. Llevan el cupón precinto de la ASSS y el sím-
bolo «DH» en la caja de la especialidad. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha autorizado
la comercialización de los medicamentos siguientes con la categoría DH: temozolomida,
ribavirina, interferón alfa-2! pegilado, sorafenib, entre otros, de un total de 79 formas farma-
céuticas (equivalente a 14 principios activos) (8). Las especiales características de estos
medicamentos han propiciado que el Ministerio de Sanidad haya establecido unas condicio-
nes especiales para su dispensación en el ámbito del Sistema Nacional de Salud:
* Restringir su prescripción y uso al nivel asistencial de la atención especializada.
* Su dispensación se realizará exclusivamente por parte de los servicios de farmacia
autorizados por el Sistema Nacional de Salud.
* Irán desprovistas de cupón precinto de ASSS.
• Especialidades farmacéuticas que se denominan de «uso hospitalario». Estas especialida-
des sólo pueden ser prescritas por un médico adscrito a un hospital y sólo se pueden dis-
pensar en los servicios de farmacia del hospital. No llevan cupón precinto de la ASSS y lle-
van el símbolo «H» en la caja de la especialidad.
Los listados en que se clasifican las especialidades farmacéuticas son actualizados periódi-
camente por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
A raíz de la publicación en el BOE del Real Decreto 1015/2009 de 19 de Junio (7), se regula
la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
En este Real Decreto se clasifican claramente 4 grupos de medicamentos que un facultativo
puede prescribir:
674
ASPECTOS MÉDICO LEGALES
• Requisitos para el uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en

fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico.
• Condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados que se utilizan en condi-
ciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional.
• Acceso a los medicamentos no autorizados en España, siempre que estén comercializados
en otros Estados.
• Utilización de medicamentos cuyo objetivo sea la investigación (5).
USO COMPASIVO DE MEDICAMENTOS EN INVESTIGACIÓN
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) podrá autorizar el

uso compasivo de medicamentos en investigación antes de su autorización en España en
pacientes que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o que se considera
pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento
autorizado. El medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización
de comercialización, o bien deberá estar sometido a ensayos clínicos.
Con carácter previo, el promotor del ensayo clínico o el solicitante de la autorización de
comercialización deberán manifestar su disposición a suministrar el medicamento en investiga-
ción para uso compasivo, así como cualquier otra información relevante al respecto.
El acceso al uso de medicamentos en investigación podrá efectuarse mediante uno de los
siguientes procedimientos:
• Autorización de acceso individualizado.

• Autorizaciones temporales de utilización.
Para el procedimiento de autorización de acceso individualizado, el centro hospitalario soli-

citará el acceso a medicamentos en investigación de forma individualizada a la AEMPS, previo
visto bueno de la Dirección del centro.
La solicitud debe ir acompañada de la siguiente documentación:
• Informe clínico del médico responsable en el que se justifique la necesidad del medica-
mento para el paciente.
• La conformidad del promotor de los ensayos clínicos o del solicitante de la autorización de
comercialización en los casos que así lo requiera.
• El número de envases requeridos.
El consentimiento informado del paciente o de su representante, si bien será imprescindible

antes de la administración del medicamento, no formará parte de la solicitud de autorización a
la AEMPS.
675
En el procedimiento de autorización temporal de utilización de medicamentos la AEMPS

podrá dictar una resolución de autorización temporal de utilización de medicamentos en inves-
tigación al margen de un ensayo clínico, en los casos de medicamentos que estén en fase avan-
zada de la investigación clínica.
La autorización temporal de utilización incluirá los requisitos y las condiciones en las cuales
puede utilizarse el medicamento en investigación fuera del marco de un ensayo clínico sin nece-
sidad de solicitar una autorización de acceso individualizado para cada paciente.
ACCESO A MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DIFERENTES A LAS AUTORIZADAS
La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes de las establecidas en

su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carez-
ca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su
caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del
medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario.
El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clí-
nica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y
los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002 (3), de 14 de
noviembre.
MEDICAMENTOS NO AUTORIZADOS EN ESPAÑA
La AEMPS podrá autorizar con carácter excepcional, el acceso a medicamentos no autoriza-

dos en España y destinados a su utilización en España cuando se den las siguientes condicio-
nes:
• Que no se encuentre el medicamento autorizado en España con igual composición o que

esté en una forma farmacéutica que no permita el tratamiento del paciente.
• Que no exista en España medicamento autorizado que constituya una alternativa adecua-
da para ese paciente.
Asimismo podrá autorizar el acceso a medicamentos que estando autorizados en España no

se encuentren comercializados, siguiendo los procedimientos que se establecen en el Real
Decreto.
La solicitud de acceso individualizado a un medicamento no autorizado en España se presen-
tará a la AEMPS a través de las Consejerías de Sanidad o centros designados por estas o de la
dirección del centro hospitalario y deberá acompañarse de la siguiente documentación (4):
676
ASPECTOS MÉDICO LEGALES
• Prescripción facultativa del medicamento acompañada de un informe clínico que motive

la necesidad del tratamiento para el paciente y especifique la duración estimada del trata-
miento.
• Número de envases requeridos.
• Documentación científica que sustente el uso del medicamento para la indicación terapéu-
tica solicitada.
El consentimiento informado del paciente o de su representante, si bien será imprescindible

antes de la administración del medicamento, no formará parte de la solicitud de autorización a
la AEMPS.
En el caso de que la solicitud no reúna los requisitos establecidos, se requerirá al solicitante
para que subsane las deficiencias en el plazo máximo de 10 días, con indicación de que si así
no lo hiciera se le tendrá por desistido de su solicitud.
Cuando la AEM considere que no puede autorizarse el acceso individualizado, deberá poner-
lo en conocimiento del solicitante, a fin de que en un plazo de 10 días pueda efectuar las alega-
ciones y aportar la documentación que estime oportuna.
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS CUYO OBJETIVO SEA LA INVESTIGACIÓN
Cuando el medicamento a utilizar sea en ensayo clínico deberá seguir la normativa legal
establecida (5).
MEDICAMENTOS DE TERAPIA AVANZADA
Se considera medicamento de terapia génica, el producto obtenido mediante un conjunto de

procesos de fabricación destinados a transferir, in vivo o ex vivo, un gen profiláctico, de diag-
nóstico o terapéutico, tal como un fragmento de ácido nucleico, a células humanas/animales y
su posterior expresión in vivo. La transferencia genética supone un sistema de expresión con-
tenido en un sistema de distribución conocido como vector, que puede ser de origen viral o no
viral. El vector puede incluirse asimismo en una célula humana o animal.
Se considera medicamento de terapia celular somática la utilización en seres humanos de
células somáticas vivas, tanto antólogas, procedentes del propio paciente, como alogénicas,
procedentes de otro ser humano, o xenogénicas, procedentes de animales, cuyas característi-
cas biológicas han sido alteradas sustancialmente como resultado de su manipulación para
obtener un efecto terapéutico, diagnóstico o preventivo por medios metabólicos, farmacológi-
cos e inmunológicos. Dicha manipulación incluye la expansión o activación de poblaciones
celulares antólogas ex vivo, tal como la inmunoterapia adoptiva, y la utilización de células alo-
génicas y xenogénicas asociadas con productos sanitarios empleados ex vivo o in vivo, tales
como microcápsulas, matrices y andamiajes intrínsecos, biodegradables o no.
677
BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento. Boletín Oficial
del Estado. 22-12-1990. nº 306: 38228-38246.
2. Circular 12/91 sobre PROSEREME V. Cambio de ámbito de prescripción y dispensación en distintas
especialidades farmacéuticas. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. 17-4-1991.
3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado. 15-11-
2002; nº 274: 40126-40132.
4. Instrucció 01/2004 CatSalut. Procediment per a la prescripció, la sol.licitud, la dispensació, el segui-
ment i la facturació dels medicaments estrangers als pacients en règim ambulatori en l’àmbit del
CatSalut. 04-05-2004.
5. Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos.
Boletín Oficial del Estado. 07-02-2004; nº 33: 5429-5443.
6. Ley 29/2006 de 26 de julio de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Boletín Oficial del Estado 27-07-2006. nº 178: 28122-28165.
7. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en
situaciones especiales. Boletín Oficial del Estado 20-07-2009. nº 174: 60904-60913.
8. Resolución de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y
Farmacia del Ministerio de Sanidad de 13 de marzo de 2012
678
Capítulo 32
Aspectos bioéticos y médico legales
en relación con el sida
Joaquín Martínez-Montauti
Introducción Situaciones especiales

Lucha contra la enfermedad El acceso a los medicamentos y la equidad
Conflictos de valores y los derechos subyacentes Investigación
Pruebas diagnósticas Responsabilidad de la transmisión
Medio laboral sanitario Conclusión
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
La aparición del sida ha supuesto, desde su inicio, un caso paradigmático para el análisis
bioético ya que ha puesto en cuestión la forma habitual de tratar a los enfermos y de enfrentar-
se a una epidemia, ha desvelado formas de investigación donde el reparto de las cargas y los
beneficios es desigual e inicuo, ha puesto de manifiesto la vulnerabilidad ligada al sexo, al anal-
fabetismo, a la pobreza y al lugar de nacimiento y se ha convertido, además, en una prueba de
validación de las distintas propuestas que se han planteado desde la Bioética.
La enfermedad se consideró, en sus orígenes, ligada a conductas generadoras de estigma
social e incluso de rechazo moral. Además, incidió en unos colectivos jóvenes, celosos de su
autonomía y conocedores de sus derechos. Ambos aspectos, unidos al carácter de epidemia,
han hecho que el modo de tratar a esos enfermos haya repercutido también de manera signifi-
cativa en la práctica clínica general. Así, en los últimos tiempos se ha ido desarrollando una
nueva forma de respetar la confidencialidad, de adoptar medidas preventivas y de precaución
con carácter universal, lo cual permite hablar de un antes y un después de la aparición del sida
en la práctica médica y en los usos sociales. Afortunadamente, el carácter dramático de los pri-
meros tiempos en los que la enfermedad llevaba aparejado un pronóstico rápidamente letal ha
disminuido notablemente con los tratamientos actuales. Sin embargo, éstos no están al alcan-
ce de toda la población mundial lo cual crea un grave problema de justicia de ámbito mundial.
La injusticia se acentúa cuando la investigación se lleva a cabo en países del tercer mundo por
equipos del primer mundo y en su propio beneficio.
En los últimos años se ha hecho más patente que la población más desfavorecida económi-
ca, social y políticamente es la más vulnerable a la infección. En el África subsahariana, el 60%
679
de los infectados son mujeres y éstas tienen un riesgo 10 veces superior de ser víctimas de
malos tratos domésticos que las mujeres no infectadas. La infección se asocia al analfabetismo
y a la pobreza siendo, al mismo tiempo, una de sus causas y efecto. Una persona analfabeta
accede a la información con mayor dificultad y necesita un intermediario que pueda traducirla
a un lenguaje comprensible para ella. Las familias con recursos económicos escasos necesitan
del trabajo de los niños para buscar sustento o para cuidar a enfermos o a otros niños meno-
res, por lo que no pueden acudir a la escuela. El estigma social ligado a la enfermedad provoca
en los enfermos, ostracismo, secretismo y vulnerabilidad y genera marginación hacia estilos de
vida o maneras de ganarse la vida que la sociedad rechaza desde un punto de vista moral. Allí,
los recursos asistenciales también se resienten de la escasez de personal adiestrado, de medios
de diagnóstico, de tratamientos farmacológicos y de locales donde llevar a cabo el proceso de
información ante y post serología y dónde se respete la intimidad de los pacientes.
La profesión sanitaria se ha visto afectada por esta epidemia porque se ha visto obligada a
incorporar nuevos conceptos científicos, nociones de riesgo y prevención en el ejercicio de la
profesión y el imperativo moral de buscar soluciones a los problemas planteados por la infec-
ción mediante la investigación para el conocimiento de la enfermedad, su tratamiento y su pre-
vención. Así, es necesario reconocer que la presión ejercida por la infección debida al VIH ha
repercutido notablemente en el ejercicio y la enseñanza de la medicina. Algunos profesionales
sanitarios se habían negado a prestar asistencia a los pacientes con enfermedades relacionadas
con la infección por VIH alegando desconocimiento de la infección, riesgo de contagio u otros
prejuicios, escudándose en la conciencia individual. Las asociaciones de médicos y los colegios
profesionales atajaron estos planteamientos recordando las obligaciones de los profesionales
sanitarios. El hecho de destacar los aspectos más trágicos o crueles de la enfermedad o de des-
pertar el miedo al contagio sin intentar cuantificar y cualificar el riesgo real contribuye a que las
generaciones de médicos jóvenes huyan de las especialidades que tratan enfermos con sida. En
la enseñanza de la medicina debe incorporarse la noción de riesgo y de prevención en el ejer-
cicio de la profesión y, siempre que sea posible, es preciso cuantificar ese riesgo. La enseñan-
za no implica solo la transmisión de conocimientos, sino también de modelos de comporta-
miento que sirvan de referencia a los médicos en formación.
LUCHA CONTRA LA ENFERMEDAD
Según datos de la OMS y pese a los avances alcanzados contra el sida, se frustró el logro
de un objetivo central propuesto para el trienio 2002-2005 referido al tratamiento de no menos
de tres millones de afectados, pues sólo 1.300.000 pudieron ser atendidos satisfactoriamente.
Tradicionalmente, la lucha contra las enfermedades infecciosas se ha centrado en la búsque-
da de casos de enfermos con vistas a su aislamiento y en la implantación de terapias coerciti-
vas en caso de epidemia. Sin embargo, debido a la forma de trasmisión del VIH, en el caso de
esta infección, la estrategia se ha basado en la información y en la apelación a la responsabili-
dad individual. Esta estrategia incluye la prevención y el tratamiento; es decir, el sexo seguro,
680
ASPECTOS BIOÉTICOS Y MÉDICO LEGALES
el uso del preservativo, la sinceridad con la pareja y el correcto seguimiento de las instruccio-
nes sanitarias en relación con el tratamiento antirretroviral. El ámbito de discusión ha buscado
compatibilizar una ética centrada en la salud pública y otra centrada en las libertades individua-
les de las personas afectadas.
Las formas de contraer la infección están bien establecidas: por vía venérea, a través de la
sangre o de sus derivados o del trasplante de órganos, por transmisión vertical de la madre
embarazada al feto y por la lactancia.
La transmisión de la infección a través de las relaciones sexuales despierta todos los prejuicios
y tabúes ligados a la sexualidad aunque sabemos que no todas las relaciones comportan el
mismo riesgo de transmisión y que a mayor exposición, mayor riesgo. El estigma con el que
se castiga a los infectados por el VIH cuando la transmisión es venérea, es fruto de los prejui-
cios morales ligados al número de parejas sexuales o a la relación entre parejas del mismo
sexo. Esto explica porque la respuesta es apelar a la castidad y no a la protección.
La transmisión ligada a la sangre y sus derivados se produce mediante el intercambio de
jeringuillas para el consumo de drogas por vía parenteral. Aquí el estigma nace del consumo de
sustancias ilícitas que alteran el comportamiento, del cómo se consiguen y cómo se sufragan.
Pero también puede producirse el contagio en el medio sanitario, mediante una transfusión de
sangre contaminada o un trasplante de órgano; para evitar este tipo de contagio, es preciso
adoptar medidas que en su día fueron extraordinarias y que actualmente forman parte de la prác-
tica habitual. La búsqueda lógica de la seguridad confiere mayor complejidad al acto sanitario.
Por último, la transmisión ligada a la reproducción es especialmente grave y cruel, ya que
afecta a la madre y a su descendiente, pone en peligro la supervivencia de la especie, conduce
al nacimiento de personas enfermas y al crecimiento de la orfandad.
El acceso a una información veraz es una condición necesaria para luchar contra la infección.
El analfabetismo, la información errónea, o la información sesgada por el puritanismo facilitan
la transmisión de la infección. El estigma y el ostracismo sociales crean un clima social de
rechazo a los enfermos, aíslan a los infectados y ahuyentan a los sanos de las fuentes de infor-
mación, rodeando a la enfermedad de un halo de misterio que aumenta el desconocimiento de
cómo evitar la infección. Estos factores contribuyen a la diseminación de la infección.
Los avances técnicos han proporcionado la manera de identificar rápidamente a los infecta-
dos facilitando su tratamiento y evitando el contagio; aunque el elevado coste económico de los
tratamientos antirretrovirales y de las pruebas diagnósticas acentúa la discriminación y provo-
ca conflictos de equidad en la distribución de recursos.
Algunos sectores poblacionales afectados por la infección, o con mayor riesgo de contraer-
la, fueron capaces de organizarse y de actuar como grupos de presión, consiguiendo así gran-
des recursos para la investigación y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la
infección, a la par que lograron que todo lo que tuviese que ver el VIH alcanzase una gran reso-
nancia social. A ello contribuyeron también los grupos de ayuda nacidos para luchar contra la
epidemia y para mejorar la precaria cobertura social de algunos países.
La lucha contra la infección se sustenta en tres pilares: la prevención de la enfermedad y de
la transmisión, el tratamiento de la infección y de las complicaciones y en la investigación. A
681
pesar de la importancia de la prevención, que consigue evitar la infección y, por lo tanto, frena
el aumento del número de afectados, las medidas preventivas despiertan mucha polémica y
oposición sobre todo porque se inmiscuyen en la vida privada de las personas (por ejemplo,
aconsejando el uso de preservativos, recomendando cambios en el estilo de vida, desaconse-
jando la promiscuidad sexual o el intercambio de jeringuillas, y advirtiendo sobre la necesidad
de cambiar la rutina de trabajo para adoptar las llamadas precauciones universales). No obstan-
te la oposición a las campañas de prevención ha provenido de bandos contrarios. Algunos sec-
tores se movilizan para evitar que la prevención de la infección sirva de excusa para menosca-
bar las libertades individuales, o para evitar que se fomenten situaciones de marginación y
estigma; otros, en cambio, se oponen porque ven en las campañas de prevención la trasgresión
de una determinada moralidad. A pesar del beneficio teórico de las campañas preventivas, la
dificultad de establecer una relación coste/beneficio favorable en las intervenciones preventivas
no ayuda a que se les dediquen recursos sociales y económicos.
Dentro del apartado de la prevención es importante destacar la necesidad de educar a la
población con riesgo elevado de contraer la infección. Al ser una enfermedad de transmisión
venérea la población diana es casi toda la población mundial aunque parece más lógico incidir
en grupos donde el riesgo es mayor, por ejemplo, en los trabajadores del sexo y los jóvenes.
En los jóvenes porque son los que se incorporan sanos a la vida sexual activa y pueden conta-
giarse nada más acceder a ella. La desigualdad entre sexos juega en contra de la población
femenina haciéndola más vulnerable a ser infectada. Valorando la importancia de la promoción
de la igualdad sexual, la UNESCO ha desarrollado varios programas dirigidos a la educación
sexual en las escuelas y a promover la igualdad entre sexos. La promoción de la igualdad entre
sexos también es una forma de luchar contra la violencia de género.
La financiación de los tratamientos por parte de los Estados ha sido fuente de múltiples con-
troversias. La fabricación de antirretrovirales genéricos por parte de algunos países como India
o Brasil ha permitido que se hayan elaborado programas de tratamiento dirigidos a un elevado
número de ciudadanos. El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida de los enfer-
mos, disminuir el número de huérfanos o por lo menos retrasar la orfandad, disminuir la infec-
tividad de los ya infectados y, en consecuencia, la transmisión de la enfermedad, aunque al alar-
gar la vida se prolongue igualmente el período potencialmente infectante. De la misma mane-
ra que en el resto de enfermedades de transmisión sexual, el tratamiento de la infección por el
VIH beneficia a los infectados y también al resto de la población. No obstante, si estas campa-
ñas de tratamiento no van acompañadas de otras que fomenten el uso de condones, estarán
destinadas al fracaso porque aumentará sin cesar y exponencialmente el número de infectados.
También se han promovido y financiado algunos estudios basados en la abstinencia sexual
pero no han demostrado que disminuyan el número de contagiados por enfermedades de
transmisión sexual.
Uno de los peligros del tratamiento universal es que se banalice la infección y se relajen las
medidas preventivas por lo que en vez de disminuir, el número de enfermos crecería y se colap-
saría el programa. De ahí la necesidad de mantener las campañas informativas y de insistir en
la importancia de la prevención.
682
Por otra parte, debe tenerse en cuenta, que las situaciones de alarma sanitaria pueden pro-
vocar que se desvíen fondos tradicionalmente destinados a otras enfermedades en beneficio de
la lucha contra el SIDA y al no atender a otros colectivos de enfermos se generaran problemas
de equidad. La carga económica de la atención a los infectados por el VIH se incrementa por-
que es necesario establecer políticas sanitarias destinadas a la atención de los cuidadores, a los
hijos infectados por la madre, huérfanos potenciales, etc. La distribución de recursos sanita-
rios debe tener en cuenta que el beneficio de la política sanitaria debe alcanzar a la mayor parte
posible de la población, incluyendo infectados y no infectados. El éxito de los tratamientos anti-
rretrovirales no debe descuidar las campañas de prevención y educación. Tampoco debe des-
cuidarse el coste de las prestaciones sociales ofrecidas por los sistemas públicos de seguridad
social basados en la solidaridad hacia una población enferma –y en este caso joven- que, por lo
general, ha cotizado poco al sistema, debido precisamente a su juventud.
Aunque se ha demostrado que el sida puede ser controlado mediante medicación antirretro-
viral, la gran dificultad para su empleo generalizado reside en que el tratamiento anual supone
un gasto elevado, que oscila entre los 10.000 y los 60.000 dólares por persona, suma inaccesi-
ble para la mayoría de los enfermos a escala planetaria. No obstante, los países realizan un
enorme esfuerzo económico para conseguir que la medicación llegue a toda la población (India,
Brasil, Tailandia, entre otros). Los propios enfermos han demandado a las compañías farmacéu-
ticas por el precio abusivo de los medicamentos alegando el peligro de muerte que corrían si
no recibían la medicación antirretroviral.
CONFLICTOS DE VALORES Y LOS DERECHOS SUBYACENTES
Debido a la potencial vulnerabilidad de las personas diagnosticadas y a la marginación que

aún puede conllevar el que un individuo sea identificado como portador de VIH o enfermo de
sida, es preceptiva una estrategia de protección de la intimidad. El derecho a la intimidad en
este contexto debe ser entendido desde varias perspectivas:
Como un derecho a la protección de un espacio secreto, en el sentido de que la información
relativa a una persona debe ser protegida y no debe ser difundida. Esto significa, además, que
la persona no puede ser compelida a revelar su condición salvo en supuestos que generalmen-
te entrañan importantes riesgos para terceros.
Supone una esfera de autonomía, esto es que la persona afectada es quien debe dar su con-
sentimiento a las pruebas a las que se va a someter, tras una información adecuada que siem-
pre debe ser previa a las pruebas y también posterior a las mismas si el resultado es positivo.
La intimidad incluye el derecho a la autodeterminación informativa en el sentido de que la
persona debe conocer y controlar, si fuese necesario, los datos que los demás tienen sobre ella.
Esta última vertiente del derecho a la intimidad se entiende garantizada con un tratamiento
ético de las muestras biológicas y de los datos que de ellas se pueden obtener, el uso de esos
mismos datos para los fines que fueron recabados y el derecho de acceso y rectificación de los
mismos. Para quienes tratan, obtienen y analizan los datos, respetar la confidencialidad equiva-
le al deber de no revelar la información que contengan y de custodiarla adecuadamente.
683
El derecho a la intimidad, como cualquier otro derecho fundamental, no es un derecho abso-

luto, por lo que puede limitarse con el fin de proteger otros derechos. Estas limitaciones deben
ser estudiadas siempre caso por caso. Las leyes sanitarias vigentes – en especial la ley 41/2002,
de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente de derechos y obligacio-
nes en materia de información y documentación clínica- establecen la obligación de protección
de la intimidad de los pacientes en las relaciones sanitarias. Esta necesidad legal de protección
de la información privada no es sino la confirmación de una norma deontológica que siempre
ha imperado en la tradición médica, que es la obligación de guardar la confidencialidad.
Como acaba de indicarse, la confidencialidad es un valor necesario en la relación médico-
paciente fuertemente arraigado en la tradición médica. Frente a los intereses de terceros, la con-
fidencialidad protege la información referente al paciente, ya sea la proporcionada por él mismo
o la obtenida por las pruebas que se le hayan practicado. No existe unanimidad sobre cuáles
son los límites de la confidencialidad ya que algunos la consideran un valor absoluto y por lo
tanto romper la confidencialidad es faltar a la confianza que fundamenta la relación médico-
paciente. Si el paciente está seguro de que se va a mantener la confidencialidad de la informa-
ción que él proporciona acerca de si mismo y la que se desprende de las pruebas a las que se
somete voluntariamente, pondrá menos reparos para aportar datos de su enfermedad y para
consultar a los servicios sanitarios, gracias a lo cual el diagnóstico y el tratamiento podrán ser
más adecuados. En cambio, otros argumentan que la confidencialidad no es un bien absoluto,
pues la información implica a terceros que pueden resultar seriamente perjudicados si ésta se
les oculta. Es decir, el argumento que justifica la quiebra de la confidencialidad se basa en pro-
ducir el bien de terceras personas evitando que resulten dañadas. La reflexión sobre el valor de
la confidencialidad ante un problema concreto como el que nos atañe proporciona ayuda para
resolver los dilemas: ¿Existe una víctima potencialmente identificable? ¿Cuál será el daño para
el paciente si se rompe la confidencialidad y para la víctima si se oculta la información? Ese
daño, ¿será irreversible? ¿Es el clínico el único que puede advertir ese peligro? Para evitar ese
daño, ¿es necesario revelar la fuente de peligro potencial? ¿Cuál será el daño causado si se
rompe la confidencialidad? En el caso de la infección por el VIH revelar la condición de seropo-
sitivo contra la voluntad del paciente probablemente lo alejará del sistema sanitario sin que por
ello cambie su estilo de vida y por lo tanto, sin que se logre frenar la diseminación de la infec-
ción. De ahí que el objetivo sea conseguir la colaboración del paciente. Para los casos en que
no se consigue colaboración, se deben diseñar estrategias para evitar que sea el profesional
sanitario quien rompa la confidencialidad. Una posibilidad, ya usada frente a otras enfermeda-
des de transmisión sexual, es que sea la autoridad sanitaria que al conocer la seropositividad,
investigue los posibles contactos de riesgo. De esta manera no es el profesional sino la socie-
dad quien asume la ruptura de la confidencialidad. En este último caso, siempre hay que garan-
tizar que existen medidas que limiten el daño o la exclusión social que pueda derivarse. Porque
no hay que olvidar que la confidencialidad es una garantía frente a la marginación y estigmati-
zación de las personas infectadas. Esta vía involucra a la autoridad sanitaria, a la legislación, a
crear circuitos de declaración obligatoria de enfermedades y registros confidenciales.
684
Existe una oposición a que se creen estos registros porque se tienen dudas de que sean
estrictamente confidenciales y de que no se usen para otros fines. Aunque también existen
otras vías para obtener dicha información, como por ejemplo acceder a la determinación de
CD4. Por lo que lo primordial es la garantía de confidencialidad, la obligatoriedad de usar los
datos solamente para lo que fueron recabados, el derecho de rectificación y la transparencia de
la Administración.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas apropiadas para el diagnóstico deberán ser ampliamente accesibles de forma
voluntaria y confidencial en un marco sanitario que no entrañe represalias. Cuando se utiliza
una muestra de sangre o tejido para realizar una prueba para la cual no se ha solicitado autori-
zación, se produce una invasión de la intimidad. También se viola la intimidad cuando se usan
muestras almacenadas sin que se hubiese solicitado el consentimiento para este fin cuando se
recogieron. Una solución para usar esas muestras sin consentimiento expreso es la anomiza-
ción o disociación. La disociación de las muestras supone que se borra cualquier huella que per-
mita identificar al individuo de quien se ha extraído. Otro método que permite preservar la inti-
midad es el cifrado de la información de las muestras, lo cual no implica disociación pero per-
mite ocultar la procedencia. Gracias a la clave del cifrado se pueden ligar las muestras a los
datos personales del paciente del cual se obtuvo la muestra y, dado el caso, comunicarle infor-
mación importante para su salud. El resultado de analizar una muestra genera problemas cuan-
do es positiva por dos razones. Cuando no se había pedido el consentimiento, se viola la con-
fianza y si se ha disociado, no se puede comunicar un resultado a veces vital para la salud del
individuo implicado. El «cómo comunicarlo» equivale a «cómo dar malas noticias».
La serología para determinar la presencia de anticuerpos frente al VIH permite diagnosticar
a las personas enfermas y ofrecerles consejo, ayuda y tratamiento. Conocer si un sujeto es sero-
positivo es necesario porque permite proyectar un tratamiento, plantear qué cuidados se nece-
sitan, suministrar la información adecuada y evitar el contagio a terceras personas.
El papel de la serología en la lucha contra el VIH resulta evidente porque diagnostica a las
personas infectadas y permite prevenir el contagio del receptor de una donación de sangre, de
semen o de órgano. Igualmente, conocer el estado serológico propio permite tomar las medi-
das adecuadas para no contagiar. Practicar obligatoriamente una serología a toda la población
– con o sin riesgo de haber contraído la infección o con o sin algún síntoma- tiene un coste
económico elevado que seguramente puede usarse de manera más eficiente, genera sufrimien-
to humano innecesario, ya que el método tiene falsos positivos, y aleja del sistema sanitario a
los que se sienten perseguidos, entre los cuales puede haber personas infectadas. Además,
como la infección se adquiere en un momento determinado, los que dieran negativo en una pri-
mera prueba, ¿con qué periodicidad deberían someterse a una segunda, tercera, etc?
La doctrina tradicional ha consistido en realizar una serología sólo cuando sea necesaria para
el diagnóstico o cuando el paciente lo solicite. La práctica de la serología debe ir acompañada
685
de la ayuda, apoyo y consejo antes y después de hacerla, de manera que la persona pueda
entender su significado, sea capaz de cambiar el estilo de vida que la sitúa en el grupo de ries-
go de contagio y de progresión de la enfermedad, y le ayude a seguir correctamente el trata-
miento. Pero esta doctrina tan cautelosa retrasa el diagnóstico de la infección con las conse-
cuencias ya conocidas de retrasar el tratamiento y alargar el período de exposición de terceras
personas. En los últimos años y teniendo en cuenta las características de la epidemia y de la
enfermedad se ha preconizado un despistaje más universal de la infección, de tal manera que
se obtiene el consentimiento verbal del sujeto, se le ofrece información y se realiza la prueba.
De esta forma, además de cuando lo solicite el paciente o cuando sea necesario por el cuadro
clínico que lo lleva a consultar, la prueba se ofrece a todos los que consultan en ese centro de
atención sanitaria y se realiza a todos los que consultan excepto cuando el paciente se opone.
Los centros que ofrecen este servicio pueden ser solo los que atienden enfermedades de trans-
misión sexual o a las embarazadas o, si la situación lo justifica, cualquier centro de atención
sanitaria. Este servicio es lógico ofrecerlo cuando la situación epidémica lo exige, por la preva-
lencia de seropositivos o por la prevalencia de seropositivos entre las embarazadas. Pero esta
medida no ha de ser coercitiva, el sujeto ha de tener la potestad de negarse sin que haya repre-
salias y hay que informarle de qué ocurre en caso de hacerla o de rehusarla. En estos casos el
profesional sanitario que ofrece realizar la prueba está obligado a aconsejar y asesorar al suje-
to antes y después de tener el resultado.
MEDIO LABORAL SANITARIO
En el medio laboral sanitario existe la posibilidad de contagio del paciente al profesional y

viceversa, posibilidad que puede marginar o estigmatizar al paciente y también al profesional
sanitario cuando él es el infectado, condenándolo al ostracismo laboral. La infección por VIH, o
el hecho de padecer enfermedades relacionadas con ella, no justifican esas actitudes en ningún
caso. La adopción de las llamadas precauciones universales evita la transmisión de una perso-
na a otra. En caso de existir riesgo de transmisión del profesional al paciente, está justificado
apartarle de la práctica pero únicamente de aquellas situaciones en que la transmisión sea posi-
ble. Existe abundante controversia sobre cuando los cirujanos y otros profesionales sanitarios
que realizan técnicas invasoras deben realizarse serologías de enfermedades transmisibles por
la sangre VIH, Hepatitis B y C. En estos casos hay que analizar el riesgo de transmisión (tipo de
técnica invasora, riesgo de pinchazo o de accidente) y actuar en consecuencia. Las técnicas de
laparoscopia o el uso de robots quirúrgicos evitan el riesgo.
El cribado de todos los pacientes que ingresan en un hospital mediante la detección de la
presencia de anticuerpos anti-VIH permite conocer el número de personas infectadas en ese
momento concreto, aunque no evita la transmisión del virus. En el caso de los pacientes, no
previene la transmisión del virus y puede facilitar la relajación de las medidas de protección, la
marginación y la estigmatización.
686
Excepto en contadas ocasiones, en los puestos de trabajo no existe riesgo de contaminación

por el VIH. Por ello, las personas con VIH no constituyen un riesgo real para sus compañeros de
trabajo, por lo que no se justifica la exigencia de una serología VIH como criterio de contrata-
ción. Tampoco se debe obligar al trabajador a informar al empresario de su condición de sero-
positivo. Si los miembros del personal, o sus superiores jerárquicos, tuviesen conocimiento de
la contaminación del trabajador, se debe hacer lo posible para preservar la confidencialidad a
fin de proteger a la persona de toda estigmatización o discriminación. Los trabajadores afecta-
dos por el VIH deben recibir el tratamiento básico en tanto que afectados por una enfermedad
grave que influye en su actividad laboral y deben ser tratados como cualquier otro trabajador
que padezca una enfermedad grave.
SITUACIONES ESPECIALES
Los tratamientos con antirretrovirales disminuyen el riesgo de transmisión del VIH de la

madre embarazada al feto, y esa ventaja justifica el cribado sistemático de las embarazadas. La
información dirigida a la embarazada debe ser específica para su situación, debe adaptarse a la
cultura de la mujer y debe formularse en un lenguaje adecuado, sencillo y comprensible. Para
que dicha información llegue a toda la población, es preciso garantizar la no discriminación, la
confidencialidad y el acceso a la asistencia y al tratamiento.
Algunos grupos marginales necesitan canales de información específicos. En Australia, por
ejemplo, se han diseñado campañas específicas para los aborígenes. Algunas ONG han elabo-
rado programas de ayuda dirigidos a toxicómanos que no acceden al sistema sanitario. Las nar-
cosalas contribuyen a frenar la difusión del VIH ofreciendo un ambiente higiénico y el recambio
de jeringuillas y facilitan el acceso de grupos marginados. En las narcosalas es posible promo-
cionar las campañas de metadona o la administración controlada de heroína entre la población
más recalcitrante así como las campañas de sexo seguro. Esas salas son una forma de atraer a
los más alejados del sistema a un estilo de vida más seguro y de acabar con el estigma asocia-
do a determinado tipo de vida. Estas campañas de apoyo y de ayuda también son campañas de
prevención y de tratamiento pero pocas veces cuentan con la solidaridad ciudadana y se sue-
len enfrentar a la oposición vecinal, a veces feroz.
Con el fin de evitar la marginación de los pacientes infectados por el VIH en las situaciones
críticas, conviene establecer criterios de ingreso en las unidades de vigilancia intensiva para
todos los pacientes, siempre teniendo en cuenta el pronóstico, la recuperación y los deseos del
enfermo. Estos criterios deben actualizarse periódicamente, ya que la supervivencia varía con
los avances científicos. Los deseos de un paciente debidamente informado deben ser respeta-
dos siempre. Por otra parte, aunque sea difícil determinarlo, si el tratamiento se considera fútil
no debe administrarse, a pesar de que el paciente o su representante lo soliciten. Las volunta-
des anticipadas de los pacientes ayudan a tomar decisiones, pero hay que tener en cuenta sus
propios límites, los cambios técnicos producidos desde que se redactaron y los cambios expe-
rimentados por el propio paciente.
687
EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS Y LA EQUIDAD
Otra cuestión con implicaciones éticas de gran relevancia es la falta de tratamiento para un
inmenso número de enfermos que carece de los medios necesarios para acceder a una medi-
cación cuya eficacia está bien reconocida. Esta carencia, no es únicamente de medios económi-
cos y profesionales, también se hace patente en la falta de una estructura social capaz de opo-
nerse a la presión de la industria de los países del llamado primer mundo. Esa estructura social
es un órgano legislador, un poder judicial y una sociedad civil celosos de los derechos huma-
nos. Para garantizar el acceso de la población mundial a una terapia de eficacia probada, la
ONU, la OMS y otros organismos internacionales relacionados con la salud y los derechos
humanos deberían presionar a los gobiernos para que se ponga en práctica la transferencia de
tecnología que requieren los países en desarrollo para la producción local de fármacos. Esta
transferencia de tecnología no solo facilitaría el acceso a la medicación de millones de infecta-
dos sino que, además, sería una fuente de riqueza para esos países ya que generaría una indus-
tria local y un sistema de enseñanza y de capacitación específico para esos trabajos. Estas medi-
das deben acompañarse de la regulación del comercio mundial de medicamentos y de la actua-
lización periódica de la lista de fármacos esenciales para evitar que sean tratados comercial-
mente como meras mercancías.
Los reiterados intentos de la conferencia de los países no alineados – ya desde 1976– por
conseguir que las agencias nacionales del medicamento se comprometan a elaborar una lista
de fármacos esenciales para la salud de la población, y establecer límites al derecho de paten-
tes a fin de potenciar el desarrollo farmacéutico local y fomentar la cooperación regional, no
han dado los resultados deseados. Sólo algunos países, entre los cuales Brasil, México, India o
Tailandia poseen una industria local de genéricos; en los demás países, la compra de tecnolo-
gía encarece de tal forma los productos que imposibilita el acceso a los medicamentos a la
mayor parte de la población. Las compañías farmacéuticas llevan a cabo campañas de benefi-
cencia en esos países, disminuyendo el precio de los fármacos e incluso regalándolos, lo que,
por otra parte, supone ventajas contables, pero para los países receptores significa el hundi-
miento de la industria local. Esas mismas compañías justifican sus elevados precios por la
inversión hecha en la investigación y promoción de los fármacos, aunque algunos no sean fruto
de la investigación de una compañía sino que en realidad son una cesión de un organismo
público detentador de la patente como en el caso del DDI. Cabe precisar que nunca se han publi-
cado esas cuentas ni los conflictos de intereses relacionados con la investigación de esos fár-
macos.
En algunos países, la sociedad civil con la ayuda de las ONG ha conseguido que se reconoz-
ca el derecho a la salud desafiando las presiones de la industria farmacéutica y de los gobier-
nos de los países desarrollados. En Tailandia, este reconocimiento se consiguió después de que
dos personas portadoras del VIH denunciasen ante los tribunales a una compañía farmacéutica
por el precio de un fármaco antirretroviral que lo convertía en inaccesible y que, por lo tanto,
ponía en peligro la vida de esas personas. Este proceso es importante porque además recono-
688
ce que los afectados tienen derecho a acudir a los tribunales si no pueden acceder a un medi-
camento por su elevado coste.
La responsabilidad que adquieren las agencias del medicamento encargadas de seleccionar
los fármacos que se incorporan a la lista de fármacos esenciales en un país, son múltiples. La
incorporación al sistema sanitario se fundamenta en la certeza de los beneficios aportados para
mejorar la salud de los pacientes; ello tiene una evidente repercusión económica y afecta, asi-
mismo, a la distribución y al acceso al nuevo remedio. ¿Quién tiene acceso al nuevo fármaco?
¿Cómo y quién define la prioridad de ese acceso? Los recursos destinados al nuevo medica-
mento ¿podrían haber sido usados de manera más eficiente? No hay que olvidar que las dife-
rencias y dificultades en el acceso a los sistemas sanitarios de los distintos países son la causa
de la discriminación que implica en muchos casos la falta de disponibilidad de los medicamen-
tos necesarios. El nuevo fármaco, ¿lo recibe únicamente quién lo puede pagar o se distribuye
de manera equitativa en la sociedad? Del mismo modo que el aumento de la vulnerabilidad
frente a las infecciones va ligado a las diferencias generadas por la alimentación y por otras
cuestiones que, en principio, se consideran sociales, pero que tienen una enorme relevancia
sanitaria como son el acceso al agua potable y no contaminada, los sistemas públicos de eva-
cuación de residuos, las viviendas con sanitarios y agua corriente, la energía para cocinar los
alimentos, etc.
INVESTIGACIÓN
La protección de los sujetos en la investigación biomédica plantea cuestiones éticas ya clá-

sicas, que se hacen aún más acuciantes en el caso del sida debido a las características propias
de la investigación en relación con dicha enfermedad. En primer lugar, ¿se trata de personas
vulnerables que necesitan una protección especial? ¿Cómo se lleva a cabo la obtención del con-
sentimiento informado? ¿Cómo se transmite la información respecto al uso del placebo y la ale-
atorización? ¿Constituye un estigma participar en un ensayo que requiere ser seropositivo?
¿Cómo se explicitan los posibles conflictos de intereses de los investigadores? ¿Cómo se garan-
tiza la primacía de los derechos de los individuos que participan en el estudio frente al proyec-
to de investigación, tal como establece el Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina del
Consejo de Europa y otras declaraciones internacionales? ¿Qué tipo de tratamiento se ofrece a
las personas que participan en los ensayos clínicos: el estándar local, el mejor que se puede
obtener en el lugar del ensayo, el que se estipula en un acuerdo entre gobierno y patrocinador,
el mejor científicamente probado? Al plantear los ensayos clínicos con antirretrovirales, debe
considerarse si es legítimo usar placebos y si existe un estándar de tratamiento para esa situa-
ción clínica, pero la duda está en si debe relacionarse con el estándar de tratamiento en ese país
o en otro, incluso con el de mayor nivel. Téngase presente que, en algunos países, el estándar
es la ausencia de tratamiento, con lo que se produce una paradoja cruel: quien contribuye a
definir un tratamiento y se enfrenta a sus efectos adversos, incluso con el riesgo de muerte, no
689
se va a beneficiar de ningún tratamiento. Porque, en definitiva, ¿quién se beneficiará del estu-

dio y de los resultados que del mismo se obtengan?
En cuanto a las vacunas preventivas, ¿qué ocurre en caso de seroconversión? ¿Se adminis-
tra tratamiento? ¿Se excluye? ¿Y la profilaxis postexposición? ¿Cómo hacer para que el ensayo
no contribuya a la relajación de las precauciones y sí a luchar contra el estigma social y el ostra-
cismo? Si las personas que participan en los ensayos clínicos de la vacuna anti-VIH adquieren
algún marcador que imposibilita que posteriormente puedan participar en otros ensayos clíni-
cos con vacunas más eficaces, ¿cómo se les compensa? ¿tienen un acceso duradero al trata-
miento antirretroviral? Entre las obligaciones que contraen los participantes en ese estudio de
vacuna, ¿se encuentra la de abandonar las protecciones que evitan la infección para poder
demostrar que realmente se previene la infección? ¿Quién asume la responsabilidad del riesgo
incurrido por el sujeto? ¿El investigador, el patrocinador, el comité de revisión? Respecto a los
seguros, ¿puede ser motivo de discriminación en las pólizas? ¿Cómo se define la población del
estudio? ¿Debe ser la misma que presumiblemente se va a beneficiar de este estudio? ¿Qué
sucede con los grupos de especial vulnerabilidad como las gestantes y otros denominados
«grupos de riesgo»?
La influencia de los grupos de presión ha llevado a revisar las normas de aceptación de nue-
vos fármacos –ensayos clínicos, aprobación especial de los tratamientos contra el VIH, uso de
placebos o criterios de elegibilidad para un ensayo clínico–. Éste no es el único aspecto que
hace referencia a los cambios ocasionados por el VIH, por qué ¿cómo llevar a cabo una inves-
tigación éticamente aceptable en países que padecen situaciones de injusticia? ¿Cuáles son los
estándares éticos, de tratamiento y de contraprestaciones que deben prevalecer? Estos proble-
mas se plantean en los ensayos clínicos con fármacos antirretrovirales, con las vacunas e, inclu-
so, con los estudios epidemiológicos y observacionales. La responsabilidad ante la investiga-
ción es un problema internacional, ya que las exigencias de control ético o económico de los
ensayos clínicos en algunos países hacen que resulte muy atractivo realizarlos en otros cuyos
niveles de exigencia sean inferiores, y mucho más si en éstos la prevalencia de la infección por
VIH es elevada.
RESPONSABILIDAD DE LA TRANSMISIÓN
Desde un punto de vista moral, transmitir una enfermedad a sabiendas y sin que el recep-
tor tenga conocimiento del riesgo que está asumiendo, es absolutamente reprobable. Así va
siendo asumido también por los tribunales y ya hay bastantes ejemplos de condenas causadas
por la transmisión voluntaria del virus e incluso por haber tenido relaciones sexuales consenti-
das en la que la otra parte desconocía la seropositividad de la pareja aun cuando no haya habi-
do contagio.
690
CONCLUSIÓN
Desde la aparición de los tratamientos antirretrovirales la epidemia de sida dividió a la pobla-

ción mundial en dos grupos, los que podían recibir tratamiento porque eran ciudadanos de paí-
ses desarrollados y podían tener un seguro social y los que nunca iban a recibir ese tratamien-
to. Hoy en día todavía sigue siendo verdad esa primera clasificación pero hay que añadir otra y
es que las personas vulnerables y las marginadas tienen un riesgo mayor de contraer la infec-
ción y de no tener acceso al tratamiento.
Alrededor de la infección por VIH, la reflexión bioética se centra –además de en problemas
ya clásicos en las relaciones clínicas– en cuestiones de más amplio alcance que obligan a
replantear si nuestros derechos y deberes en el campo de la atención sanitaria deben incorpo-
rar un componente universal. Los acuerdos establecidos y los derechos reconocidos en los paí-
ses más desarrollados no deberían verse sólo como una utopía para el resto de las comunida-
des, sino como algo que debe generalizarse, si de verdad nos reconocemos como miembros de
una única especie humana: la epidemia del sida pone a prueba tanto nuestras llamadas a la soli-
daridad con todos los que sufren, como la honestidad y la credibilidad de nuestras reflexiones
bioéticas. Las consecuencias de la globalización también se dejan sentir en este campo.
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nal laws that required it: perspectives of persons living with HIV. International Journal o STD and
AIDS 2009;20:613-618
692
Capítulo 33
Internet y sida
Felipe García, Joan Romeu, Agathe León, Berta Torres

Introducción Direcciones de interés
¿Qué podemos encontrar en la red sobre el sida? Información básica y bases de datos
INTRODUCCIÓN
Desde que la epidemia de SIDA comenzó a principios de los años 1980, se han realizado
numerosos intentos para comunicar los continuos hallazgos que se realizaban en este campo.
Además, en esta enfermedad existe un gran interés y participación por parte del propio afecta-
do para informarse acerca de sus problemas y sus perspectivas de futuro. Toda esta necesidad
de conocimiento (tanto por parte de la comunidad científica como por las personas interesadas
en el tema) se veía insuficientemente satisfecha por los distintos medios clásicos de comunica-
ción, básicamente libros y revistas.
Estos problemas, junto con la disponibilidad de una herramienta de acceso libre y rápido
como Internet, han llevado a la creación de numerosas páginas web dedicadas exclusivamente
a sida. Realmente, en el ámbito de sida en Internet se puede encontrar todo tipo de informa-
ción, noticias, información de reuniones y congresos, bases de datos, resúmenes y comentarios
a las indicaciones terapéuticas publicadas por diferentes agencias, información sobre antirre-
trovirales y otros fármacos frecuentemente utilizados en pacientes infectados por el VIH, con-
sultas dirigidas a expertos, casos clínicos, imágenes, comentarios de la literatura médica, datos
epidemiológicos, revistas electrónicas, e incluso libros de texto.
El propósito de este capítulo es orientar al lector interesado en el sida para que pueda encon-
trar rápidamente lo que quiere en Internet. Realmente, buena parte del material «colgado» en
la red es de escaso interés para los profesionales e incluso, dada la libertad de que dispone la
red y el propósito publicitario de muchas páginas, a menudo la información no está suficiente-
mente contrastada. No hay nada más frustrante para el «navegante» que comprobar, después
de horas de búsqueda, que el sitio en que se prometía la información no es de calidad.
693
¿QUÉ PODEMOS ENCONTRAR EN LA RED SOBRE EL SIDA? (Tabla 33-1)
Información clínica
La información clínica que se puede encontrar en Internet es muy extensa. De hecho, todas
las grandes páginas dedican la mayor parte de su espacio a esta materia. En la tabla 1 se deta-
llan las direcciones de interés donde se puede encontrar información sobre diversos temas. En
resumen podemos acceder a datos sobre:
1. literatura médica: muchas revistas son de acceso libre y se publican en Internet antes que
en papel.
2. directrices terapéuticas: frecuentemente son publicadas antes en Internet; algunas como
las británicas admiten comentarios antes de ser publicadas de forma definitiva.
3. congresos: durante la celebración de un congreso se puede acceder a los abstracts.
Algunos congresos incluso ofrecen escuchar las distintas conferencias en directo o en diferido.
4. noticias: hay varias páginas donde se pueden encontrar noticias semanales, a veces refe-
ridas a hallazgos científicos, pero frecuentemente a aspectos prácticos que pueden influir en el
control de los pacientes (ej., comercialización o rechazo de un fármaco por la FDA, o la UE)
5. información médica sobre fármacos (sobre todo antirretrovirales, interacciones. etc.),
infecciones oportunistas, accesos a bases de datos (MEDLINE, etc.)
Información básica
Para los investigadores básicos, Internet se ha convertido en una herramienta imprescindi-

ble, no sólo por el contacto con otros colegas y el acceso a información sino por el contacto
rápido y eficaz con numerosas casas comerciales de acceso difícil por otra vía. En cuanto a
información, Internet ofrece secuencias del virus, paneles de resistencias genotípicas y diversas
bases de datos.
Información epidemiológica
Es ofrecida principalmente por diversas agencias. A veces los datos aparecen con retraso,
pero se pueden encontrar datos sobre epidemiología en todo el mundo.
Soporte social
Numerosas organizaciones sin ánimo de lucro ofrecen sus servicios de apoyo psicológico y
social a través de Internet. Poco a poco esta herramienta debería ir afianzándose más como vía
de acceso a información en este terreno.
694
INTERNET Y SIDA
Consultas a expertos
Ultimamente, en Internet, han surgido algunas iniciativas de posibilidades de contacto direc-

to con expertos sobre sida. Internet permite una respuesta rápida a preguntas cuya respuesta a
menudo no sabemos donde pueden encontrarse. Para los pacientes significa, además, una
posibilidad de contacto anónimo para recibir información, que a veces es difícil encontrar en
otros ámbitos.
Tabla 33-1. Direcciones de interés

Dirección Comentarios
Información clínica
EducaSida http://www.educasida.es Primera revista exclusiva en internet
dedicada al sida. Acepta contribuciones
y originales para su publicación en la
red, además publica bimensualmente
artículos originales de expertos sobre
diversos temasrelacionados con el sida
AIDS journals.lww.com/aidsonline/pages/ Permite el acceso a todos los abstracts
default.aspx
AIDS Patient Care www.liebertpub.com/APC El acceso a determinados contenidos
and STDs sólo está autorizado a los suscriptores
AIDS Research and www.liebertpub.com/aid Permite el acceso a los abstracts
Human Retroviruses
Annals of Internal www.annals.org/ Permite el acceso al índice, abstracts
Medicine y a algunos artículos originales
Antimicrobials Agents http://aac.asm.org/ Permite el acceso a todos los abstracts
and Chemotherapy
Antiviral Therapy http://www.intmedpress.com/ Permite el acceso a los abstracts
index.cfm?pid=12
Archives of Internal http://archinte.jamanetwork.com/ Permite el acceso a todos los abstracts
Medicine onlineFirst.aspx
British Medical Journal www.bmj.com Permite el acceso a parte de los abs-
tracts y editoriales
Cell Online www.cellonline.org Permite sólo el acceso al índice
Clinical Infectious www.cid.oxfordjournals.org/ Permite el acceso al índice y abstracts
Diseases
Emerging Infectious www.nc.cdc.gov/eid/ Permite el acceso a artículos completos
Diseases
Enfermedades Infecciosas www.elsevier.es/es/revistas/ Permite el acceso a los índices y
Microbiología Clínica enfermedades-infecciosas- y abstracts
microbiologia-clinica-28
Journal of the American www.jama.ama-assn.org/ Permite el acceso a todos los abstracts
Medical Association
Journal of Acquired www.journals.lww.com/jaids/ Permite el acceso al índice y abstracts
Immune Deficiency Syndromes
695
Tabla 33-1. Direcciones de interés (Cont.)

Journal of Clinical www.jci.org Permite el acceso a todos los abstracts
Investigation
Journal of Experimental http://jem.rupress.org/ Permite el acceso a toda la revista
Medicine
Journal of Virology http://jvi.asm.org/ Permite el acceso a todos los abstracts
Medicina Clínica www.elsevier.es/es/revistas/ Permite el acceso a los abstracts
medicina-clinica-2
Morbidity and Mortality www.cdc.gov/mmwr Permite importarlo mediante el progra-
Weekly Report ma Adobe Acrobat
Nature www.nature.com Da acceso gratuito a los abstracts (pre-
vio registro) y a la revista Nature
Medicine
New England Journal www.nejm.org/ Previo registro, permite el acceso libre
of Medicine a los artículos originales con una anti-
güedad superior a seis meses
PLoS Medicine www.plosmedicine.org/ Revista electrónica de acceso gratuito
aparecida en octubre de 2004. Cubre
aspectos generales de medicina y rela-
cionados con la infección por el VIH
Proceedings of the www.pnas.org Permite el acceso a artículos completos
National Academy of Sciences
Science www.sciencemag.org/magazine Permite el acceso a los abstracts
Journal of Infectious jid.oxfordjournals.org/ Permite el acceso al índice y abstracts
Diseases
The Lancet www.thelancet.com Permite el acceso gratuito a abstracts
previo registro
World Health Organization www.who.int/wer/ Permite importar la revista mediante
weekly Epidemiological Record el programa Adobe Acrobat
Directrices terapéuticas
Estas directrices cambian con frecuencia de dirección, si quiere verlas actualizadas acceda a la página:
http://www.educasida.es
Noticias
Noticias del proyecto http://www.educasida.es Noticias de ámbito nacional e internacio-
educativo EducaSida nal
Medscape AIDS www.medscape.com/hiv
HIVandHepatitis http://www.hivandhepatitis.com/
Información médica
EducaSida http://www.educasida.es Ofrece los siguientes apartados: revista
sobre sida, resúmenes y accesos a con
gresos, noticias, directrices terapéuti-
(cont.)
696
INTERNET Y SIDA

EducaSida (cont.) cas, bases de datos (ensayos clínicos,
MEDLINE, fármacos FDA), e informa-
ción sobre antivirales comercializados
AIDS Educational Global www.aegis.com Permite el acceso a numerosos recursos
Information System en el Web sobre el sida
AIDSInfo www.aidsinfo.nih.gov/ Página procedente de la fusión de ACTIS
(HIV/AIDS Clinical Trials Information
Service) y ATIS (HIV/AIDS Treatment
Information Service). Además de los
servicios prestados por estas dos pági
nas, AIDSInfo ofrece toda la informa
ción acerca de la investigación médica
sobre el sida tutelada por el gobierno
de los Estados Unidos, dirigida tanto a
personas afectadas como a profesiona
les sanitarios
AIDSMAP www.aidsmap.com Página Web patrocinada en parte por la
British HIV Association. Publica noti-
cias y actualizaciones periódicas de las
directrices elaboradas en el Reino
Unido
AIDSmeds www.aidsmeds.com Página dedicada a usuarios afectados
por el VIH. Incorpora gran cantidad de
información de interés para infectados
Disponible en español
AIDS Research Group www.idibaps.org/aidsresearch/ Información acerca del trabajo de inves-
del IDIBAPS teams/clinic_teams.html tigación del grupo del Hospital Clinic
Community AIDS ww.catie.ca Página canadiense dirigida a la comuni-
Treatment Information Exchange dad afectada por el sida. En inglés y
francés
CDC National Prevention www.cdcnpin.org/ Información sobre el SIDA dirigida a di-
Information Network ferentes tipos de usuarios: profesiona-
les, medios de comunicación y público
en general
Clinical Care Options www.clinicaloptions.com/HIV Incluye resúmenes de congresos y revi-
for HIV siones actualizadas
Critical Path www.critpath.org Página de afectados de Estados Unidos
AIDS Projects
Elizabeth Glaser Pediatric www.pedaids.org Fundación privada cuyo objetivo es po-
AIDS Foundation tenciar la investigación del VIH en
pediatría
Focus on HIV www.medicinenet.com/hiv/focus.htm Información médica
697

Forum Clinic www.forumclinic.org/sida Foro recientemente inaugurado sobre
VIH coordinado por especialistas del
Hospital Clinic de Barcelona
Fundación irsiCaixa www.irsicaixa.org Página oficial del instituto de investiga-
ción de referencia sobre el sida ubica-
do en el Hospital Germans Trias i Pujol
de Badalona (Barcelona, España). Es
una página muy completa donde se
puede acceder a todo el trabajo que se
realiza en este centro de investigación,
permitiendo contactar con el personal
del centro
Harvard AIDS Institute www.aids.harvard.edu Institución dedicada a promover la
investigación en el campo del sida
Incorpora noticias, enlaces y datos sobre
los proyectos en curso
HIV Druginteractions www.hiv-druginteractions.org Página de la Universidad de Liverpool
especializada en interacciones farmaco
lógicas
HIV In Site hivinsite.ucsf.edu Página de la Universidad de California
(San Francisco) con numerosos enla
ces e información detallada sobre el
VIH/SIDA
HIV Molecular www.hiv.lanl.gov/content/immunology Una de las mejores páginas sobre inmu-
Immunology Database nología molecular en VIH. Ofrece una
base de datos muy completa de epíto
pos CTL y helper y su aplicación en
estudios de vacunas
HIV Drug Resistance hivdb.stanford.edu/ Base de datos de referencia muy com-
Database pleta sobre mutaciones de resistencia
HIV Resistance Response www.hivrdi.org Iniciativa de un grupo de expertos en
Database Initiative resistencias para intentar obtener
datos sobre correspondencia entre
mutaciones y repercusión clínica
HIV Sequence Database www.hiv.lanl.gov Base de datos de secuencias muy com-
pleta
HIV-Pharmacogenomics www.hiv-pharmacogenomics.org Web dedicada a la recopilación de todos
los datos disponibles sobre farmacoge
nómica en el contexto de la infección
por el VIH. Proyecto desarrollado en
colaboración de la Universidad de
Liverpool, Universidad de Lausanne,
Vanderbilt University, GlaxoSmithKline
y Roche
698
INTERNET Y SIDA

HIVACAT http://www.hivacat.org/es Programa catalán para el desarrollo de
una vacuna efectiva del VIH
HIVandHepatitis www.hivandhepatitis.com/ Página especializada en infección por
VIH y virus hepatotropos (VHB y VHC)
del grupo de Farmacia e Infecciones
del Hospital Clínic de Barcelona
International AIDS www.iavi.org/ Noticias sobre el desarrollo de vacunas
Vaccine Research contra la infección por VIH
Medscape AIDS www.medscape.com/hiv Información sobre el sida que incluye
noticias, casos clínicos, información de
interés y diversos enlaces a otras pági
nas Web
National AIDS Treatment www.natap.org/ Página aparecida en la red en 1998
Advocacy Project para proporcionar información sobre
los diferentes tratamientos y apoyar a
la comunidad afectada por el VIH/SIDA
Sida. Saber ayuda www.sidasaberayuda.com/ Programa educativo sobre sida dirigido

a escolares y personas de fuera del
ámbito sanitario. Incluye un simulador
de la epidemia interactivo
AIDS Knowledge Base hivinsite.ucsf.edu/ Texto de referencia con información
exhaustiva para consultas sobre la
infección por VIH y SIDA
Organizaciones sanitarias y agencias reguladoras

Agencia Europea de www.ema.europa.eu/
Medicamentos (EMEA)
Centers for Disease www.cdc.gov Proporciona enlaces a diversas páginas
Control and Prevention (CDC) de interés y permite realizar búsquedas
obtener software gratuito (Epiinfo 6.1)
y acceder a publicaciones de los CDC
(con diapositivas sobre epidemiología)
Ofrece la posibilidad de acceder de for-
ma gratuita al MMWR y obtener datos
epidemiológicos sobre sida en EEUU.
Pueden consultarse datos epidemiológi
cos sobre tuberculosis y otras enferme
dades en EEUU
Consejo Superior de www.csic.es Página Web del CSIC y de los distintos
Investigaciones Científicas institutos que dependen de este orga-
nismo
Food and Drug www.fda.gov
Administration
699

Ministerio de Sanidad www.mspsi.es El Ministerio de Sanidad y Politica Social
y Consumo de España tiene una página específica
de sida
National Institute of www.niaid.nih.gov Posee una página específica sobre SIDA
Allergy and Infectious que ofrece numerosos datos en el
Diseases ámbito del sida y la investigación,
sobre todo bases de datos a nivel
virológico, inmunológico, molecular.
Proporciona enlaces a muchas páginas
Web de interés y da acceso al Referen
ce Reagent Program, por el que se
pueden obtener moléculas de forma
gratuita para la investigación en VIH
World Health Organization www.who.int/ Ofrece todas las direcciones electrónicas
y de correo de las distintas oficinas de
la OMS. Incluye enlaces a otras pági-
nas interesantes y cuenta con un servi
cio de búqueda sobre diferentes enfer
medades. Acceso a UNAIDS.
Sociedades científicas
American Academy aahivm.org/ Organización independiente dedicada
of HIV Medicine a mejorar la atención clínica de los
pacientes con VIH. Para ser miembro
se debe pagar una cuota y recibir una
acreditación
American Society www.asm.org Información de ASM y su congreso
for Microbiology anual
European AIDS www.europeanaidsclinicalsociety.org Grupo europeo de investigadores y
Clinical Society (EACS) médicos del campo del VIH
Infectious Diseases www.idsociety.org Permite el acceso a la información de
Society of America (IDSA) esta sociedad y a su congreso anual
International AIDS Society www.iasociety.org
International Association www.iapac.org
of Physicians in AIDS Care
Red Española de www.retic-ris.net Red financiada por el Fondo de Inves-
Investigación en Sida (RIS) tigación Sanitaria español para la
investigación en sida que agrupa
numerosos grupos españoles que
investigan en este campo
SEISIDA www.seisida.net Página oficial de la Sociedad Española
Interdisciplinaria del Sida
Sociedad Española de www.seimc.org
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
700
INTERNET Y SIDA

GESIDA www.gesida-seimc.org Grupo de estudio del sida de la SEIMC
Sociedad Española www.seq.es
de Quimioterapia
Societat Catalana de www.scmimc.org
Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica
Soporte social
Apoyo Positivo www.apoyopositivo.org Asociación dedicada a ayudar a los
enfermos de sida y a sus familias
Associació Ciutadana www.acasc.info
Anti-Sida de Catalunya
SidaStudi www.sidastudi.org/es Federación Catalana de ONGs de
Servicio en Sida.
FASE www.fase.es Fundación Anti-Sida España
Gais Positius www.gaispositius.org
Grupo de Trabajo www.gtt-vih.org En esta página podrá encontrar la revis-
sobre Tratamientos del VIH ta Lo + positivo, y los comentarios de
Doctor FAX
Red2002 www.redvih.org Grupo creado para la comunicación
entre diversas ONG de España desde el
Congreso Mundial de Sida de 2002.
Recoge la mayoría de las ONG que tra
bajan actualmente en el campo del VIH
STOP SIDA www.stopsida.org/ ONG dedicada a la lucha contra el SIDA
que forma parte de la federación de
asociaciones de la Coordinadora Gai-
Lesbiana
Consultas a expertos
EducaSida www.educasida.es Este proyecto educativo permite el acce-
so de cualquier persona para realizar
las consultas que desee, con el com-
promiso de ser respondidas por un
experto en las siguientes 72 horas
Forum Clinic www.forumclinic.org/sida Foro recientemente inaugurado sobre
VIH coordinado por especialistas del
Hospital Clinic de Barcelona
701
Índice alfabético
Índice alfabético
A Antagonistas de los receptores CCR5 545

Anticuerpos 55, 60
Abacavir 505, 507, 509, 513, 529 monoclonales 403, 406
Aciclovir 347, 348, 368 neutralizantes 51
Ácido clavulánico 349 rituximab 406, 407, 409, 412, 413
Ácidos nucleicos 62 Antidepresivos 435, 437, 438, 442, 443
Actividad citotóxica 79 Inhibidores selectivos de la
CTL 83, 85 recaptación de serotonina 442
Adefovir 530, 531 tricíclicos 442, 443
Adenomegalias 215, 256 Antígeno 57, 61
Adherencia 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, Antimicrobianos 347, 349, 351, 353, 357, 359, 361,
561, 563, 564, 565, 566 363, 365, 366, 367, 368
Adolescentes 645, 662, 663, 665, 666, 667, 668, Antipsicóticos 435, 439, 443, 444
670, 671 Antraciclinas 400
Afección APOBEC 10
cardíaca 215, 262, 263 Apoptosis 51
ósea 264 Arritmias 262, 263
pulmonar 215, 253 Artritis 264, 265
Aislamiento 291, 319, 341, 342, 343, 344, 345 Aspectos psicológicos 435, 437, 439, 441, 443, 445,
contacto 293, 296, 300, 342, 343, 345 447, 448, 449
entérico 342, 344 Aspergillus 277, 278, 320
estricto 343 Atazanavir 505, 506, 508, 509, 510, 517, 519, 538,
respiratorio 342, 344, 345 552
Albendazol 347, 348, 368 Atovaquona 347, 350
Alopurinol 347, 349, 368 Azitromicina 347, 350, 368
Alteraciones
de la calcemia 215, 240 B
metabólicas 593, 594, 595, 597, 599, 601, 603,
605, 607, 609 Barrera genética 122
Amikacina 347, 349, 368 Bartonella sp 328
Amniocentesis 632 Blastomyces dermatitidis 277, 279
Amniorrexis 632, 633, 634, 635
Amoxicilina 347, 349, 350, 368, 375 C
Ampicilina 347, 349, 350, 368
Amplificación 108, 109, 110 Calidad de vida 193
Análisis filogenético 2 Campylobacter spp 313, 326
Anfotericina B 347, 350, 356, 368 Candida spp 269, 274, 276, 277, 319
Angiomatosis bacilar 377 Candidiasis 377
Ano 169 orofaríngea 377
Anorexia 215, 260, 261, 451, 459, 461, 465, 466 Capreomicina 347, 351, 368
Ansiolíticos 435, 438, 446 Carga viral 74, 76, 79, 80, 81, 86, 87, 89, 90, 92, 93,
703
Índice alfabético
94, 95, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 107, 108, 109, Cryptosporidium spp 304, 318
111, 113, 114, 115, 116, 117 parvum 271
Caspofungina 347, 351, 369 Cuasiespecies 15, 523, 546
Cefepima 347, 351, 369 Cultivo viral 62
Ceftazidima 347, 351, 369 Cyclospora 319
Ceftriaxona 347, 352, 369 cayetanensis 269, 273
Células
dendríticas 24, 51 D
NK 84
Cesárea 632, 633, 634, 635, 639 Dapsona 347, 354, 370
Chancroide 149, 154, 155, 164 Darunavir 505, 506, 508, 510, 511, 532, 537, 538,
CHOP 405, 406, 407, 409, 412, 413 539, 552
Cicloserina 347, 352, 369 Demencia 103, 191, 192, 426
Cidofovir 347, 352, 369 Depleción 76, 84
Ciprofloxacino 347, 353, 360, 361, 369 Derechos 679
Circunsición 136 Dermatitis seborreica 377
Citolisis 78, 80, 84, 94 Detección de variantes minoritarias 551
Citomegalovirus 197, 204, 269, 278, 280, 291, 293, Deterioro cognitivo 435, 439, 445
295, 309, 322, 340, 344, 377 neurocognitivo 425, 426
Citoquina 96 Diabetes mellitus 597, 598, 603, 604, 605, 606, 609
Claritromicina 347, 353, 369 Diagnóstico 55
Clasificación de la infección 73, 89, 91 microbiológico 269, 283
Clindamicina 347, 353, 369 Diálisis 215, 224, 232, 233
Clostridium difficile 313, 326 Diarrea 225, 250, 257, 451, 459, 461, 465
Cloxacilina 347, 353, 369 Didanosina 505, 507, 510, 511, 514, 519, 520, 528
Co-infección VPH y VIH 169 Disfunción sexual 435, 440
Cobicistat 506, 512, 521 Dislipemia 593, 596, 601, 602, 603, 604
Coccidioides immitis 279 Doxiclina 347, 355, 370
Coccidioidomicosis 291, 307
Coinfección 415, 417, 422 E
VHC-VIH 231, 451, 464
Colesterol 451, 452, 455 Edad pediátrica 645, 647, 649, 651, 653, 655, 656,
Complicaciones obstétricas 631 657, 659, 661, 663, 665, 667, 669, 671
Composición corporal 594, 596, 607 Efavirenz 505, 506, 508, 511, 514, 527, 532
Consejo Ejercicio físico 451, 455, 456, 458
preconcepcional 631, 641, 642 Elvitegravir 505, 506, 507, 508, 512, 521
dietéticos 451, 455, 456, 458, 459 Embarazada 150, 151, 159
Control prenatal 657 Emtricitabina 506, 507, 512, 529
Controladores de élite 73, 83, 84, 87, 101 Endocarditis 254, 262
Coriorretinitis 221 Enfermedad
Coroiditis 220, 221 cardiovascular 593, 597, 598, 599, 600, 604, 606
Correceptor 78, 79, 80 de Chagas 291
Cotrimoxazol 347, 354 indicadora de sida 92
Criptococosis 292, 320, 341, 377 renal 451, 452, 465
Cryptococcus neoformans 269, 276, 277, 291, 292, túbulointersticial 215, 232
295, 319, 320, 344 Enfuvirtida 505, 506, 507, 508, 513
704
Índice alfabético
Enfuvirtide 541, 547 G

Envuelta 4
Enzimoinmunoanálisis 56 Ganciclovir 347, 357, 358, 370
Epítopos 81, 83 Genoma 67
Equidad 679 Gentamicina 347, 358, 370
Equilibrio ácido-base 225 Gestación 631, 632, 634, 635, 636, 637, 638, 639,
Eritromicina 347, 351, 355, 370 640, 641, 642
Erradicación 73, 90, 92, 93, 95 Giardia lamblia 304, 319, 344
Escape 21, 51 Glicoproteínas 4
Especificidad 57 Glomerulonefritis 225, 226, 228, 229, 230, 231, 232
Esperanza de vida 73, 97 Glucantime 350, 368
Espiramicina 347, 355, 370, 375 Gónadas 215, 242
Estavudina 505, 507, 513, 520, 528 Gonorrea 149, 164, 166
Estreptomicina 347, 355, 370 gp120 5
Etambutol 347, 356, 370 Grasa corporal 593, 607
Etionamida 347, 356, 370
Etravirina 505, 506, 508, 514, 516, 532 H
Eutimizantes 435, 445
Eventos no-sida 91, 96, 100, 102 Haemophilus influenzae 298, 326
Evolución clínica 73, 90 Hepatitis C 102
Exantema 377 crónicas 593
Exploraciones neuropsicológicas 427 crónica C 415, 416, 417, 418, 419
Herpes genital 150, 157, 163
F simple 308, 321, 341, 344
zóster 308, 309, 321, 329, 344
Factores estimulantes de colonias 403, 407 oftálmico 222
Famciclovir 347, 356, 370 Hiperglucemia 451, 452, 455, 456
Fase crónica 21 Hipersusceptibilidad 523, 527, 531, 536, 542
Fecundación in vitro 640, 641 Hipertensión arterial 229, 230, 231, 593, 598, 606,
Fenotipo 79, 81, 86, 92, 93, 99 607
Fertilidad 631, 640, 641 Histoplasma capsulatum 277, 278
Fibrosis 415, 416, 417, 419, 422, 424 Histoplasmosis 291, 306
Flucitosina 347, 356, 370 Historia natural 73, 75
Fluconazol 347, 357 HLA B5701 613
Foliculitis eosinofílica 377 HLA-B*5701 83
Fondo de ojo 218, 219, 222, 258 HLA-II 10
Formas recombinantes 16, 70 HTLV-1 119, 122, 123, 124, 125
Fosamprenavir 505, 506, 508, 514, 515, 537, 539 HTLV-2 119, 123, 124, 125
Foscarnet 347, 357, 370
Fracaso virológico 525, 526, 529, 530, 531, 535, I
537, 538
Fragilidad 100, 104 Imipenem 347, 358, 371
Fumagilina 347, 357 Indinavir 536
Infección VIH
aguda 73, 76, 77, 78, 81, 84, 88
crónica 73, 76, 84, 85
705
Índice alfabético
Infecciones 73, 74, 75, 76, 77, 81, 84, 86, 89, 91, 96, Lentivirus 2
97, 98, 100, 104 Leucemia de células T 122, 123
alimentarias 464 Leucocitosis en LCR 248
de transmisión sexual 149, 151 Leucoplasia oral vellosa 377
oportunistas 73, 74, 76, 77, 80, 81, 84, 86, 91, 97, Levofloxacino 347, 360, 371
98, 99, 185 Linezolid 347, 360, 371
por Chlamydia 149, 151, 154, 157 Linfocitos CD4 21, 73, 74, 76, 78, 79, 81, 84, 86, 87,
por el virus del papiloma humano 150 88, 90, 91, 93, 97, 98, 99, 100, 101, 102
por hongos 269, 274 Linfogranuloma venéreo 149, 152, 154, 158, 161,
Inhibidores 164
de la entrada 505, 508 Linfoma 377, 403, 404, 406, 407, 408, 410, 411
de la integrasa 505, 508 de Burkitt 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410
de la proteasa 505, 506, 508, 510, 514, 516, 519 de células grandes 403, 406
de la transcriptasa inversa 505, 507, 516 de Hodgkin 403, 411
Inmunidad 67 primarios del sistema nervioso central 404, 410
Inmunizaciones sistemáticas 660 Lipoatrofia 594, 595, 596, 604, 607, 608, 609
inmunoadherencia 57 Lipodistrofia 377, 451, 458, 593, 594, 595, 596, 597,
Inmunofluorescencia indirecta 58 599, 601, 603, 605, 607, 609, 611, 612, 618, 620
Inmunógenos 51 Lipohipertrofia 607
Insuficiencia Liposomas 400
renal aguda 215, 224, 225, 226, 227, 228, 232 Listeria monocytogenes 314, 328
renal crónica 215, 227, 229, 232 Lopinavir 505, 506, 508, 516, 537
Integrina a4 b7 84
Interacciones farmacocinéticas 567 M
Interferón-a 85
Internet 693, 695, 697, 699, 701 Manifestaciones neurológicas 215, 246
Iodoquinol 347, 359, 371 Maraviroc 505, 507, 545, 552
Isoniacida 347, 359, 371, 375 Marcadores inmunológicos 649
Isospora belli 269, 271, 272, 297, 304, 318, 344 Mecanismo de acción 505, 506, 509, 510, 511, 512,
Isosporiasis 340 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520
Itraconazol 347, 351, 359, 371 Medicamentos
de ensayo clinico 673
K de terapia avanzada 673
Medio laboral sanitario 127, 137, 679
Ketoconazol 347, 359, 371 Metabolismo 576, 587
Metadona 435, 446
L Método del ADN ramificado 109
Metronidazol 347, 360, 371, 375
Lactancia 631, 632, 633, 635 Micobacterias 269, 283, 284, 285, 286
Lamivudina 505, 507, 512, 515, 528, 529, 531 Miconazol 347, 360, 371
Latencia 51 Microangiopatía 215, 216, 228, 229, 230, 234
Leishmania Microsporidia 269, 272, 304, 318, 329, 340
donovani 269, 270 Microvasculopatía conjuntival 215, 223
infantum 291, 295, 316, 344 Miltefosina 347, 361, 371
Leishmaniasis 291, 297, 317, 329, 340 Minociclina 347, 361, 371
visceral 256, 259 Miocardiopatía dilatada 262
706
Índice alfabético
Miocarditis 262, 263 Osteopenia 103

Miopatías 265 Osteoporosis 100, 103, 451, 452, 457
Molluscum contagiosum 222, 223, 377
Monitorización fetal 632, 635 P
Mononucleosis infecciosa aguda 77
Moxifloxacino 347, 361, 372 Páncreas 215, 242
Mutación 12, 88, 92, 95, 523, 524, 525, 526, 527, Pandemia 74
528, 529, 530, 531, 532, 535, 536, 537, 538, 539, Papovavirus JC 323, 344
540, 541, 543, 546, 547, 548, 549 Paracoccidioidomicosis 291
Mycobacterium Pareja serodiscordante 631, 641
avium-intracellulare 291, 296, 325, 341 Paromomicina 347, 362, 372
kansasii 325 Parto prematuro 637, 638
tuberculosis 291, 293, 296, 311, 324 PCR 65
Pene 169
N Penicilina 347, 362, 363, 372
Penicillium marneffei 277, 279
Náuseas 451, 459, 463, 465 Pentamidina 347, 363, 372
Necesidades nutricionales 451, 452, 465 Pericarditis 262
Necrosis Pigmentación 377, 399
retiniana 215, 217, 219, 220, 222 Piperacilina 347, 363, 372
tubular aguda 224, 225, 226, 227 Pirazinamida 363
Nefropatía 89, 102, 103, 652, 657 Pirimetamina 347, 364, 365, 372, 375
asociada al VIH 224, 228, 229 Pneumocystis jiroveci 73, 274, 275, 291, 292, 294,
diabética 229, 231 302, 315, 316, 341, 344
hipertensiva 229, 231 Polimorfismo 111
Nefrotoxicidad 215, 224, 226, 227 Poliomavirus 269, 282
Neisseria gonhorroeae 151 Potencia intrínseca 73, 94, 95
Nelfinavir 537 Prescripción 673
Neoplasias 73, 74, 76, 84, 86, 91, 96, 97, 98, 100, Preservativo 135, 136
102 Prevención 127, 134, 135, 136, 137
Neumonía intersticial linfoide 652, 654, 655 Primaquina 347, 364, 373
Neutralización 51 Primoinfección 56, 107, 108
Nevirapina 505, 506, 509, 514, 516, 517, 527, 532, Profilaxis
535 antibiótica 634
Niños 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, con AZT 658
654, 655, 656, 657, 659, 660, 661, 662, 663, 664, primaria 185, 188, 189
665, 666, 667, 668, 669, 670, 671 Progresores lentos 73, 87
Nistatina 347, 361, 372 Proteínas
Nitazoxanida 347, 361 accesorias 8
Nocardia asteroides 327 celulares 10
Nutrientes 451, 452, 453, 454, 459, 463, 464, 466 estructurales 5
reguladoras 5
O Pruebas diagnósticas 679
Pseudomonas aeruginosa 312, 327
Ofloxacino 347, 360, 361, 362, 372 Psicoestimulantes 435, 445
Organización genómica 5 Psoriasis 377
707
Índice alfabético
Q 381, 383, 388, 397, 399, 401

Screening 56
Quimiocinas 51 Secuenciación del ADN 548
Quimioprofilaxis para viajeros 301 Sensibilidad 57
Quimioterapia 403, 406, 407, 408, 409, 410, 411, Seroconversión 59
412 Serorreversión 66
Quinacrina 347, 364 Shigella spp 313, 326
Sífilis 149, 150, 151, 152, 153, 155, 157, 162, 164,
R 166
Síndrome
Radioinmunoprecipitación 58 ansioso 435, 437
Raltegravir 505, 507, 508, 517, 543, 544, 552 de Stevens Johnson 507, 517
Reactivación 51 depresivo 435, 436
Recombinación 13 febril 215, 258
Recomendaciones 469, 473 Inflamatorio de reconstitución Inmune 377, 611,
Replicación 623, 624, 625, 626, 627
residual 112, 114 maníaco 435, 438
secuencial de ácidos nucleicos 109 psicótico 438, 439
Reproducción 631, 633, 635, 637, 639, 640, 641, seco 265
642, 643 Situaciones clínicas diagnósticas 75
Reservorios 51 Soporte nutricional 465, 467
Resistencia 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, nutrición artificial 465, 466
531, 532, 533, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, Sporothrix schenckii 277, 278, 320
542, 543, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551 Staphylococcus aureus 313, 326, 345
fenotípica 527, 528, 529, 533, 536, 538, 542, 546, Streptococcus pneumoniae 326, 345
547 Suicidio 435, 437
genotípica 524, 525, 546 Sulfadiacina 347, 365, 373
Respuesta inmunitaria 21, 51, 55 Sulfadoxina 347, 365, 373, 375
Retinitis 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 223 Supervivencia 121
Retinocoroiditis 217, 220
Retrotranscripción 108 T
Retrovirus 1, 2, 5, 55, 119, 121, 122, 123, 124, 125
Riesgo cardiovascular 593, 594, 597, 598, 599, 601, Tabaquismo 593, 597
602, 604, 606, 611 Técnicas fenotípicas 523, 545, 548
Rifabutina 347, 364, 373 Técnicas genotípicas 523, 525, 546
Rifampicina 347, 365, 373, 375 Tenofovir 505, 506, 507, 511, 518, 530
Rilpivirina 505, 506, 508, 517 Teratogenia 631, 636
Ritonavir 526, 536, 537, 552 Tinidazol 347, 365, 373
Rodococcus equi 327 Tipranavir 505, 506, 508, 519, 520, 538, 552
Toxicidad 98, 100, 103, 611, 612, 613, 614, 615,
S 617, 619, 622
Toxoplasma gondii 197, 269, 292, 295, 297, 302,
Salmonella spp 313, 326 315, 344
Saquinavir 505, 506, 508, 518, 536 Toxoplasmosis cerebral 315, 316, 340
Sarcoma de Kaposi 73, 75, 98, 102, 222, 240, 242, Transcriptasa inversa 12
249, 251, 256, 257, 259, 260, 262, 263, 377, 379, Transmisión 78
708
Índice alfabético
materno-fetal 78, 646 VIH-2 119, 120, 121, 122, 125

parenteral 127, 133, 135, 645 Viremia 60
postnatal 646 Virus
prenatal 646 de la inmunodeficiencia de simio 2
sexual 73, 77, 78, 127, 134, 135, 645 de la linfoadenopatía 1
transfusiones 78 del herpes simple 269, 281
vertical 127, 134, 137, 631, 632, 633, 634, 635, del papiloma humano 169, 323
636, 638, 640, 645, 646, 647, 648, 650, 651, 657, varicela-zóster 282
658, 671 Vómitos 451, 459, 463, 465, 467
Trasplante 215, 224, 232, 233 Voriconazol 347, 366, 373
de progenitores hematopoyéticos 410
Trastornos W
del sueño 435, 439
hidroelectrolíticos 215, 225 Western blot 58
hormonales 238
psiquiátricos 425, 435, 437, 438, 439, 441, 443, Z
445, 447, 449
Tratamiento antirretroviral 78, 85, 90, 93, 94, 95, Zidovudina 505, 507, 513, 514, 519, 520, 527, 535
96, 101, 103, 415, 417, 421, 422, 423, 469, 471,
473, 475, 477, 478, 479, 487, 489
Treponema pallidum 269, 288, 314, 328
Tricoleucemia 123
Triglicéridos 451, 452, 455, 456, 461
Trimetoprima 347, 354, 366, 373, 375
Trombocitopenia 215, 234, 235, 236, 237
Tuberculosis 377
Uveítis 218, 219, 220, 221
Vacunas 21, 51
Vancomicina 347, 366, 373
Variabilidad 51
Variantes virales 523, 524, 525, 528, 548
Varicela-zoster 291, 293, 296
Varones homosexuales 151, 152, 153, 154, 160,
165
Vasculitis 218, 247, 265
VHA 150
VHB 415, 416, 422
VHC 415, 416, 417, 418, 419, 420, 422
Viajeros infectados por VIH 300
VIH 5, 9, 11, 13, 15, 17, 19
709

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Guía práctica del sida

Clínica, diagnóstico y tratamiento

Bonaventura Clotet Sala

Daniel Podzamczer Palter

Josep M.ª Miró Meda

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Editorial Escofet Zamora S.L.

CAPÍTULO 1 El virus de la inmunodeficiencia humana: Agente etiológico del 1

CAPÍTULO 2 Inmunopatología del sida. Avances en vacunas 21

CAPÍTULO 3 Diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH-1 55

C A P Í T U LO 4 Historia natural de la infección por el Vi rus de la 73

CAPITULO 6 Infección por otros retrovirus humanos: VIH-2, HTLV-1 y 119

CAPÍTULO 7 Epidemiología de la infección por VIH/sida. Mecanismos de 127

CAPÍTULO 8 La epidemia del VIH/sida en América Latina y el Caribe 143

CAPÍTULO 9 Infecciones de transmisión sexual 149

CAPÍTULO 10 Infección y patología relacionada con el virus del papiloma 169

CAPÍTULO 13 Diagnóstico microbiológico de las infecciones más frecuentes en 269

CAPÍTULO 14 Profilaxis y tratamiento de las infecciones más frecuentes en 291

CAPÍTULO 15 Características de los antimicrobianos que se recomiendan para 347

CAPÍTULO 16 Manifestaciones mucocutáneas y sarcoma de Kaposi en pacien- 377

CAPÍTULO 17 Linfomas en pacientes con infección por VIH 403

CAPÍTULO 18 Manejo de la coinfección por virus de la hepatitis C, virus de la 415

CAPÍTULO 19 Trastornos neuro c o g n i t i vos en la infección por V I H 425

CAPÍTULO 20 Trastornos psiquiátricos y aspectos psicológicos de los 435

CAPÍTULO 21 Intervención dietético-nutricional en la infección por VIH/sida 451

CAPÍTULO 23 Características de los fármacos antirretrovirales 505

CAPÍTULO 24 Resistencia del VIH a los antirretrovirales 523

CAPÍTULO 25 Adherencia al tratamiento antirretroviral 553

CAPÍTULO 26 Interacciones de los fármacos antirretrovirales y niveles 567

CAPÍTULO 27 Alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular y 593

CAPÍTULO 28 Otros efectos adversos del tratamiento antirretroviral. 610

CAPÍTULO 29 Infección por VIH y reproducción. Prevención de la 631

CAPÍTULO 30 Infección por VIH en la edad pediátrica 645

CAPÍTULO 31 Aspectos médico-legales relacionados con la prescripción 673

CAPÍTULO 32 Aspectos bioéticos y médico-legales en relación con el sida 679

CAPÍTULO 33 Internet y sida 693

Índice alfabético 703

El virus de la inmunodeficiencia humana:

ORIGEN DEL VIH A PARTIR DE TRANSMISIONES ZOONÓTICAS

El virión del virus de la inmunodeficiencia humana es aproximadamente esférico y mide

FIG. 1-2. Representación esquemática de la estructura del VIH.

FIG. 1-4. Organización genómica del VIH-1.

CRS. Secuencias represivas. Se ha postulado que inhiben la expresión de proteínas estructura-

TABLA 1-1. Proteínas estructurales, reguladoras y accesorias de VIH/VIS

INS. Secuencias de ARN inhibitorias/inestables encontradas dentro de los genes estructurales

Modulan los procesos de la transcripción y postranscripción de la expresión génica de las

Proteínas celulares en el VIH

TABLA 1-2. Proteínas celulares destacadas en el VIH-1

Desde el comienzo de la epidemia de sida existían indicios acerca de la alta variabilidad

FIG. 1-5. Representación esquemática de la estructura en cuasiespeciey adaptabilidad de dicha distribución

covalentes cercanas al extremo 5’ de los genomas. Hallazgos experimentales apuntan a que el

Hipermutación mediada por factores virales y celulares

Durante la replicación del VIH se producen un gran número de mutaciones consistentes en

Variabilidad intrapaciente. Estructura en cuasispecie

Variabilidad interpaciente. Clasificación del VIH en tipos, grupos,

1. Gao F, E. Bailes, D. L. Robertson, Y. Chen, C. M. Rodenburg, S. F. Michael, L. B. Cummins, L. O. Arthur,

TABLA 1-3. Clasificación filogenética del VIH-1

Subtipos Cepas de VIH-1 genéticamente rela. Actualmente se conocen los subtipos A, B,

Sub-subtipos Distintos linajes dentro de un subtipo. Los subtipos A y F están subdivididos en

2. Plantier, J. C., M. Leoz, J. E. Dickerson, F. De Oliveira, F. Cordonnier, V. Lemee, F. Damond, D. L.

Inmunopatología del sida

José Alcamí, , Mercedes Bermejo, Maria Teresa Coiras,

Ciclo biológico del VIH. Interacción virus-célula Respuesta humoral