Enfrentamiento DRA. CAROLINA SCHULZ G.

NEURÓLOGA PEDIÁTRICA

de crisis febriles HOSPITAL EL CARMEN- MAIPÚ

DICIEMBRE DE 2019
 Temas a tratar…

• Definición • Manejo agudo

• Epidemiología • Manejo a largo plazo
• Fisiopatología y Etiopatogenia • Conclusiones
• Clasificación
• Enfrentamiento diagnóstico:
 Evaluación clínica
 Diagnósticos diferenciales
 Exámenes complementarios
• Factores de riesgo de recurrencia y
epilepsia.
 Crisis Febriles
• Trastorno convulsivo más común en la infancia. Afecta al 2 a
5% de niños entre 6 meses y 5 años de edad.

• Síndrome cronodependiente, causa frecuente de consulta en

S. Urgencias.

• Definición (APP 2008):

“Crisis epilépticas acompañadas por fiebre (T° > 38°C), que

ocurren en niños entre 6 meses y 5 años de edad, que no
tienen una infección intracraneal, alteración metabólica o
historia de crisis afebriles”.

Clinical practice guideline. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures,
PEDIATRICS Volume 121, Number 6, June 2008
 Epidemiología

• La 1era crisis febril ocurre habitualmente entre los

6 meses y 3 años de edad (90% < 3 años).
• Peak de incidencia a los 18 – 24 meses.
• Sin clara predilección por sexo, incidencia
levemente mayor en hombres.
• 13% de los pacientes con epilepsia tienen una
historia de crisis febriles.
• 5% evoluciona a status febril y a su vez,
corresponde al 25% de causas de status epileptico
en niños.

Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.
Syndi Seinfeld DO, Pellock JM (2013) Recent Research on Febrile Seizures: A Review. J Neurol Neurophysiol 4: 165.
 Fisiopatología

Efectos fisiopatológicos de la fiebre en el cerebro inmaduro y

sus mecanismos subyacentes no están totalmente claros aún.

• Algunos mecanismos propuestos:

Canales iónicos sensibles a temperatura
alterarían la función neuronal.
Citoquinas proinflamatorias elevadas durante el
cuadro febril promueven proceso inflamatorio:
IL1b juega un rol significativo en la patogénesis de
crisis febriles.
Bast T; Febrile and other occasional seizures; Handbook of Clinical Neurology, 2013; Vol. 111 (3rd series)
Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.
 Etiopatogenia
Genética + Factores ambientales

Susceptibilidad Fiebre e
genética infecciones

Deficiencias y
Inmunizaciones alteraciones
metabólicas

Bast T; Febrile and other occasional seizures; Handbook of Clinical Neurology, 2013; Vol. 111 (3rd series)
Syndi Seinfeld DO, Pellock JM (2013) Recent Research on Febrile Seizures: A Review. J Neurol Neurophysiol 4: 165.
 Etiopatogenia
Susceptibilidad genética
• 25-40% historia familiar de crisis febriles
• Componente genético complejo, poligénico.
• Relacionado con mutaciones en genes que codifican receptores GABA,
interleuquinas y de canales de sodio.
• Ej: SCN1A -> espectro desde crisis febriles, epilepsia genética con crisis
febriles plus (GEFS+) hasta Sd. de Dravet.

Fiebre e Infecciones
• Infecciones virales y bacterianas pueden provocar convulsiones febriles.
• Etiologías infecciosas específicas asociadas: VHH-6, Influenza A.

Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.

Syndi Seinfeld DO, Pellock JM (2013) Recent Research on Febrile Seizures: A Review. J Neurol Neurophysiol 4: 165.
 Etiopatogenia
Inmunizaciones
• Inmunizaciones DPT (difteria- pertussis- tetanos) de células enteras y
tresvírica (sarampión-paperas-rubeola) se asocian con mayor riesgo de
crisis febriles.
• No se debe detener ni modificar el calendario de inmunizaciones por
crisis febriles.

Deficiencias y alteraciones metabólicas

• Podría jugar un rol.
• Algunos estudios han asociado la anemia por deficiencia de hierro con
crisis febriles.
• Niveles de ferritina < 30 mcg/L estarían presentes en mayor proporción
en pacientes con 1era convulsión febril vs. controles.
• Otros estudios han propuesto asociación con niveles bajos de zinc.
Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.
Syndi Seinfeld DO, Pellock JM (2013) Recent Research on Febrile Seizures: A Review. J Neurol Neurophysiol 4: 165
Iron status: a possible risk factor for the first febrile seizure. Daoud, Epilepsia 2002 Jul, 43: 740-3.
 Clasificación
70- 20-
Crisis febril simple Crisis febril compleja 30%
80%

• Crisis generalizadas • Crisis focal/inicio focal.

(tónicas, clónicas, • Duración > 15 minutos.
tónico clónicas). • Recurrencia en <24
• Duración <15 minutos, horas.
autolimitadas. • Anormalidades en
• Sin recurrencia en <24 postictal, como parálisis
horas. de todd.

3 Factores a
Focalidad Duración Recurrencia
evaluar

Arne Fetveit. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17–27
Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59
 ¿Para qué clasificamos las crisis febriles?

Para determinar el riesgo de epilepsia

Riesgo de epilepsia crisis Riesgo de epilepsia crisis

febriles simples: 1-2% febriles complejas: 4-6%

Para definir conducta: estudio y seguimiento

Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.

 Enfrentamiento diagnóstico
Evaluación clínica

ANAMNESIS PRÓXIMA:

- Inicio de fiebre y síntomas asociados (Resp, Gastrointestinales, etc).

- Caracterizar crisis epiléptica:
o qué estaba haciendo el niño.
o semiología de la crisis, buscar signos de focalidad.
o Duración.
o Postictal.
o Recurrencia
o T° al momento de crisis y fiebre.
- Compromiso de conciencia previo o post crisis.
- Indagar otras posibles causas de crisis (trauma, intoxicación, etc.)
NO siempre habrá fiebre al momento de la crisis,
puede ocurrir en el ascenso de temperatura.
Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.
 Enfrentamiento diagnóstico
Evaluación clínica

ANAMNESIS REMOTA:

- Historia de crisis febriles y afebriles previas

- Desarrollo psicomotor
- Antecedentes mórbidos, medicamentos, hospitalizaciones, uso ATB
reciente, inmunizaciones.
- Antecedentes familiares de crisis febriles.
- Antecedentes familiares de epilepsia.
- Antecedentes familiares de otras enfermedades neurológicas.

Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.

 Enfrentamiento diagnóstico
Evaluación clínica: Examen Físico

• EXAMEN GENERAL:
 Signos vitales.
 Estado general.
 Piel: petequias, estigmas neurocutáneos.
 Circunferencia craneal (CC), Fontanela anterior.
 Buscar signos que orienten causa de fiebre.

• EXAMEN NEUROLÓGICO COMPLETO:

 Examen mental: evaluar nivel de conciencia.
 Pares craneales, examen motor, sensitivo, cerebeloso y marcha.
 Signos meníngeos.
 Buscar focalidad al examen físico, ej: parálisis de todd.

• Evaluar DSM (en lo posible).

Bast T; Febrile and other occasional seizures; Handbook of Clinical Neurology, 2013; Vol. 111 (3rd series)
Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.
 Convulsión + fiebre: ¿Cuáles son las
posibilidades diagnósticas?
Diagnósticos diferenciales

Crisis sintomática
Meningoencefalitis aguda o provocada
Convulsión febril
aguda por agentes
infecciosos

Crisis epilépticas Síndromes epilépticos

gatilladas por fiebre especiales que pueden
Síncope febril iniciarse con crisis con
en paciente con
epilepsia fiebre, ej. Dravet
 Diagnósticos diferenciales

CRISIS PROVOCADAS POR AGENTES INFECCIOSOS:

Ejemplo: crisis provocadas por gastroenteritis, como Rotavirus. Habitualmente
no asocian fiebre.
Riesgo de recurrencia: igual a la población general.

CRISIS FEBRILES PLUS:

Crisis febriles que persisten más allá de los 5 años o que ocurren con otros
tipos de crisis afebriles -> Epilepsia, GEFS+.

SÍNDROME DE DRAVET:
Encefalopatía epiléptica, causada por mutación en gen SCN1A (canalopatía Na+
voltaje dep).
Primeras manifestaciones pueden ser crisis febriles en lactante <18 meses,
focales, de larga duración.
Luego agregan risis afebriles, de difícil manejo, deterioro motor y cognitivo.
 Enfrentamiento diagnóstico
Exámenes complementarios

• Encontrar el foco de la fiebre.

• Exámenes de laboratorio: Según clínica,
considerar: examen de orina, ELP, GSV, Calcio,
Fósforo, hemograma, glicemia. No recomendados
de rutina.
• Considerar punción lumbar.

Arne Fetveit. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17–27
 Enfrentamiento diagnóstico
Exámenes complementarios

Indicaciones de punción lumbar:

• Signos meníngeos +, síntomas y signos sugerentes
de meningitis o infección intracraneal.
• En todo lactante < 6 meses (no es Crisis Febril)
• Lactantes 6-12 meses con estado de inmunización
incompleto o no determinado.
• Paciente pretratado con ATB, que pudiera
enmascarar síntomas y signos de meningitis.

• Lactantes <12-18 meses, según criterio clínico.

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.
.
 Enfrentamiento diagnóstico
Exámenes complementarios

Crisis febril simple Crisis febril compleja

• Exámenes orientados • Hospitalización.

al estudio de foco de • Estudio foco de fiebre.
fiebre. • Considerar Punción
• Considerar Punción lumbar.
lumbar. • EEG.
• No requiere otros • Neuroimagen.
estudios. • Evaluación por
Neurología Infantil.

Arne Fetveit. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17–27
Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59
 Enfrentamiento diagnóstico
Exámenes complementarios

NEUROIMAGEN:

• Especialmente relevante en status

epileptico febril o crisis febriles
complejas por criterio de focalidad.
• Evalúa anormalidades
estructurales cerebrales como
causa de crisis.
• RM más sensible, pero TC cerebro
también es útil.

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.

Copovilla G, et al, Recommendations for the management of ‘‘febrile seizures’’; Epilepsia, 50(Suppl. 1): 2–6, 2009
 Enfrentamiento diagnóstico
Exámenes complementarios

EEG:

• Pueden haber alteraciones

transitorias en EEG en estado
post agudo.
• No ayuda a predecir
recurrencia o desarrollo
posterior de epilepsia.
• Especialmente útil en status
epiléptico febril.

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.

Copovilla G, et al, Recommendations for the management of ‘‘febrile seizures’’; Epilepsia, 50(Suppl. 1): 2–6, 2009
 Factores de riesgo de Recurrencia
• Luego de 1era crisis febril: 30% riesgo de recurrencia (50%
en < 1 año).
• Luego de 2da crisis febril: 50% riesgo de recurrencia.

• Factores de riesgo (FR) de recurrencia:

Edad < 1 año a la 1era crisis febril.
Historia familiar de crisis febriles.
Fiebre baja al momento de la crisis febril.
Tiempo breve entre inicio de cuadro febril y crisis febril.

1 FR: 23% 2 FR: 32% 3 FR: 62% 4 FR: 76%

Recurrencia Recurrencia Recurrencia Recurrencia

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.

Bast T; Febrile and other occasional seizures; Handbook of Clinical Neurology, 2013; Vol. 111 (3rd series)
 Factores de Riesgo de Epilepsia

RDSM o
Historia anormalidad
familiar de al examen
epilepsia neurológico
previa

Status
Crisis febril epiléptico
compleja febril- crisis
febriles
prolongadas

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.

Bast T; Febrile and other occasional seizures; Handbook of Clinical Neurology, 2013; Vol. 111 (3rd series)
 Manejo Agudo
• Historia + examen físico: Diagnóstico y clasificación.
• Considerar dg diferenciales
INICIO DE MANEJO AGUDO:
Paciente convulsionando: ABC, oxígeno, vía venosa.
Administrar benzodiacepina: Lorazepam, midazolam o
diazepam.
Manejo de status epiléptico.
Manejo de fiebre/antipiréticos.
Manejo de causa de fiebre.
Monitoreo de signos vitales + estado neurológico

Precaución: Canalopatías de sodio -> uso de FENITOÍNA

puede empeorar crisis epilépticas. Ej: síndrome de
Dravet.

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.

 ALGORITMO MANEJO INICIAL
CRISIS FEBRILES

Arne Fetveit. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr

(2008) 167:17–27
PROTOCOLO
MANEJO
CRISIS
FEBRILES HEC

Luego de 2da dosis

BZD:
Carga FAE: FNB, LVT,
AVP
(Evitar Fenitoína)
- Manejo UCI-
Anestésicos
 Manejo a largo plazo
• Manejo precoz de fiebre con antipiréticos: No hay
evidencia de que prevenga convulsiones febriles,
pero sí mejora el confort del paciente.

• En caso de crisis febriles prolongadas y/o mal acceso

a S. Urgencias, considerar uso de benzodiacepina
SOS (diazepam rectal o midazolam intrabucal).

• Educación a padres y familia.

• Seguimiento en policlínico de Neurología Infantil.
• En alto riesgo de recurrencia, considerar tratamiento
profiláctico.

Patterson, J. L et al. (2013). Febrile Seizures. Pediatric Annals, 42(12), e258–e263.

Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.
.
 Tratamiento profiláctico
• Tratamiento profiláctico es efectivo en reducir la recurrencia de crisis
febriles, sin embargo, no reduce el riesgo de desarrollar epilepsia.
Estrategias farmacológicas de profilaxis de Crisis febriles:

• Diazepam oral Considerar riesgo

Intermitentes • Clobazam oral al inicio del – beneficio,
cuadro febril (Discutido) efectos adversos
de FAEs.
• Fenobarbital (<2 años) 5 mg
/kg/día
• Acido Valproico (>2 años) 20-
Continuos 30 mg/kg/día. Solo en grupo
• Levetiracetam (menor seleccionado de
evidencia, menos ef. pacientes.
Adversos) 20-30 mg/kg/dia.
• Por al menos 2 años
.
Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.
M. Mastragelo, Actual insights into the clinical management of febrile seizures, Eur J Pediatr, 2014.
 Tratamiento profiláctico
Indicaciones:

• Grupo de pacientes en que crisis febriles se consideren

“inaceptables” dado su alta frecuencia

• Crisis febriles frecuentes en un corto período de tiempo ( 3

o más en 6 meses, 4 o más en 1 año).
• Historia de crisis febriles de más de 15 minutos de duración
o que requieren de manejo farmacológico para ser
detenidas.
• Status epiléptico febril.

• Considerar en niños con antec. RDSM, déficit focales.

Capovilla G. et al. Recommendations for the management of "febrile seizures": Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines
Commission. Epilepsia , 50 Suppl 1(s1):2-6 · January 2009.
 Preguntas frecuentes…
• Crisis febriles causan importante nivel de ansiedad y preocupación en
los padres o cuidadores.

• Algunas preguntas frecuentes:

SÍ, 30% Recurrencia 1era crisis febril y
 ¿Puede ocurrir esto de nuevo? según factores de riesgo de recurrencia
No es epilepsia, pero sí tiene
 ¿Esto es epilepsia o evolucionará a epilepsia? mayor riesgo de epilepsia que
la población general
 ¿Esto le causa daño cerebral? NO
¡TRANQUILIZAR Y
Educación: EDUCACIÓN ADECUADA
 Diagnóstico de crisis febriles, edad dependiente. A PADRES O
 Riesgo de recurrencia y riesgo de epilepsia. CUIDADORES!
 Manejo agudo domiciliario en caso de nueva crisis febril y consulta a S.
Urgencias.
Ajay Gupta. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):51–59.
.
 Conclusiones
• No toda convulsión + fiebre es una convulsión febril.
• Considerar diagnóstico diferencial amplio, especialmente
infección SNC/ Considerar Punción lumbar.
• Importancia de clasificar crisis febriles en simples y
complejas para definir conducta y estimar riesgo de
epilepsia.
• Crisis febriles simples no requieren de estudios más
específicos como EEG ni neuroimagen.
• Crisis febriles complejas tienen mayor riesgo de epilepsia y
requieren de estudios más específicos.
• Manejo agudo de crisis febriles según manejo status
epileptico. Evitar Fenitoína.
• Manejo profiláctico en casos con alta recurrencia.
Enfrentamiento DRA. CAROLINA SCHULZ G.
NEURÓLOGA PEDIÁTRICA

de crisis febriles HOSPITAL EL CARMEN- MAIPÚ

DICIEMBRE DE 2019