solicitud de seguro de vida ley

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL RUC

DIRECCION DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO lima CODIGO POSTAL LIMA 27

TELEFONO FAX E MAIL

RESPONSABLE DEL SEGURO CARGO

FECHA DE INICIO DE COBERTURA FECHA DE FIN DE COBERTURA

FORMA DE PAGO

ACTIVIDAD

EMPLEADOS Y OBREROS ASEGURADOS

1. TRABAJADORES HASTA EL LIMITE DE US$ 3,125 DE REMUNERACION MENSUAL O SU EQUIVALENTE EN MONEDA NACIONAL

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS 4 O MAS AÑOS 3 MESES A MAS

1.1. EMPLEADOS
NUMERO DE EMPLEADOS 5 REMUNERACION MENSUAL S/.

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS 4 O MAS AÑOS 3 MESES A MAS

1.2. OBREROS
NUMERO DE EMPLEADOS REMUNERACION MENSUAL S/.

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS 4 O MAS AÑOS 3 MESES A MAS

1.3. OBREROS ALTO RIESGO
NUMERO DE EMPLEADOS REMUNERACION MENSUAL S/.

2. TRABAJADORES HASTA EL LIMITE DE US$ 15,625 DE REMUNERACION MENSUAL O SU EQUIVALENTE EN MONEDA NACIONAL

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS 4 O MAS AÑOS 3 MESES A MAS

2.1. EMPLEADOS
NUMERO DE EMPLEADOS REMUNERACION MENSUAL S/.

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS 4 O MAS AÑOS 3 MESES A MAS

2.2. OBREROS
NUMERO DE EMPLEADOS REMUNERACION MENSUAL S/.

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS 4 O MAS AÑOS 3 MESES A MAS

2.3. OBREROS ALTO RIESGO
NUMERO DE EMPLEADOS REMUNERACION MENSUAL S/.

LIQUIDACION DE PRIMA

REMUNERACION 1.1. X 1.00% S/. 0.00

REMUNERACION 1.2. X 1.00% S/. 0.00

REMUNERACION 1.3. X 0.00% S/. 0.00

REMUNERACION 2.1. - X 0.53% S/. 0.00

REMUNERACION 2.2. X 0.00% S/. 0.00

REMUNERACION 2.3. X 0.00% S/. 0.00

IMPUESTO S/. 0.00

TOTAL S/. 0.00

FIRMA EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL CORREDOR O AGENTE
 0 TOTAL PLANILLA S/. 0

ASEGURADOS INGRESO NACIMIENTO SUELDO