MC-SSMA-E16-F02

Ver. 01 Fecha: 07/01/2016

CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
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OBRA: FECHA:

EMPRESA: ÁREA:

CARACTERISTICAS (B: BUENO ESTADO M:MAL ESTADO N/A: NO

APLICA)
ITEM CODIGO NOMBRE DE LA HERRAMIENTA MANUAL
CUÑAS / CABEZA / TORNILLO DE ESTADO EN
MANGO MATERIAL FILO HOJA O BOCA AISLAMIENTO QUIJADAS OBSERVACIONES
SEGUROS EXTREMO GOLPE SUJECCION FORMA GENERAL

10

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO

(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA