TRATAMIENTO DE HEMOPTISIS PERIÓDICA PERSISTENTE:

El tratamiento de la hemoptisis como signo debe realizarse según pautas

internacionales.
Los casos revisados en nuestro medio demuestran la presencia en mayor frecuencia de
las formas clínicas y anátomo-patológicas de Aspergiloma y Aspergilosis crónica
invasiva.
El cuadro clínico más importante de esta patología es la hemoptisis periódica
persistente de diversa magnitud que muchas veces produce la muerte.
EL tratamiento de la Aspergillosis pulmonar es variado; el mas utilizado es el
Anfotericin que requiere condiciones especiales para su administración (vía EV
exclusivamente, protección de la luz del medicamento al ser administrado y tiempo
prolongado de terapia, siendo necesaria la hospitalización para su administración) con
una respuesta clínica no favorable.
Los imidazoles y azoles de última generación, tienen respuesta terapéutica no muy bien
demostrada, los tratamientos son largos y son inaccesibles a la economía de las
poblaciones de escasos recursos económicos donde predomina esta patología.
El tratamiento quirúrgico, una solución que puede ser no definitiva, (porque hemos
observado en dos casos recrudecimiento de la enfermedad en el muñón operatorio,
demostrado con broncofibroscopía), además de su alto costo, esta limitado a lesiones
localizadas, generalmente unilaterales .
Debido a estas limitaciones en el tratamiento de aspergillosis, Uribe en sus estudio
realizado en Perú recomienda un tratamiento para el agente etiológico en forma
empírica que tenga cobertura para los hongos Aspergillus fumigatus, Candida Albicans
y bacterias gram negativos (Pseudomona- Klebsiella).
Es asi que recomienda los siguientes esquemas de tratamiento:
 Asociación Ciprofloxacina- Itraconazol .
 Asociación Cotrimoxasol- Ketoconazol .

Este esquema es planteado en razón de que la población afectada es de escasos recursos

económicos .
Uribe teniendo referencias internacionales y nacionales de que la asociación Cotrimoxasol-
Ketoconazol utilizada en micosis profunda tiene resultados favorables, realizó el proyecto
denominado "Tratamiento de la Aspergillosis pulmonar" un ensayo pre-experimental,
donde su objetivo fue probar la efectividad de un esquema de tratamiento de Aspergilosis
pulmonar de bajo costo. De 200 casos con secuelas de TB que presentaban hemoptisis
periódica persistente de gravedad moderada, se seleccionaron 10 casos con diagnóstico
confirmado de Aspergilosis pulmonar, mediante Tomografía Axial Computarizada,
Broncofibroscopía y biopsia bronquial o transbronquial e Inmunodifusión doble para
Aspergillus fumigatus.

Todos los pacientes eran HIV no reactivos. De ellos dos padecían de Aspergiloma
pulmonar, y el resto padecía de Aspergilosis crónica necrotizante en su variedad de
Bronquiectasia con inflamación granulomatosa. Los controles de Inmunodifusión doble, Bk
en esputo, enzimas hepáticas, urea y creatinina se realizaban cada 30 días de tratamiento y
el control final se realizó con Broncofibroscopía.

Se administró la asociación Cotrimoxasol- Ketoconazol durante seis meses de tratamiento.

La dosis de Sulfametoxasol fue de 40 mg/ Kg/ día; de Trimetoprima 8 mg/Kg/ día;
Ketoconazol 7mg / kg / día; la dosis total fue administrada fraccionada coda 12 horas. Los
controles de la prueba de Inmunodifusión doble se hicieron negativos en el 62.5% de los
casos entre el 3er y 4to mes de tratamiento. Los cuadros de hemoptisis periódica persistente
cedieron progresivamente a partir de la 2a semana, desapareciendo en su totalidad a la 3ra
semana de tratamiento.

Los pacientes permanecieron asintomáticos durante el resto del tratamiento de 06 meses

hasta dos meses después de terminado, donde reaparecen los cuadros de hemoptisis pero de
menos severidad. Los dos casos de Aspergiloma abandonaron , el primero a la 3ra semana
para tratamiento quirúrgico y otro por gastritis medicamentosa a la 2da semana. Las
broncofibroscopías de control al final de tratamiento demostraron presencia activa de
Aspergilosis en la mitad de casos con tratamiento completo. En conclusión, el tratamiento
con la asociación Co-trimoxasol/Ketoconazol, supera la hemoptisis mientras dure el
tratamiento y hasta dos meses después, negativiza la prueba de Inmunodifusión doble en el
62.5% de los casos, pero no elimina definitivamente el hongo de las lesiones pulmonares en
el 50% de los casos.

Nuestro país con un alto porcentaje de población en extrema pobreza, con una de las más
altas tasas de prevalencia de tuberculosis en América Latina , enfermedad social que afecta
predominantemente estos estratos de bajos recursos económicos, tiene aproximadamente
medio millón de pacientes con secuelas de tuberculosis, de ellos aproximadamente 180,000
pacientes van a presentar hemoptisis periódica, con alta posibilidad de que el agente causal
de la infección oportunista sea por Aspergillus, como lo reportan experiencias
internacionales . Por esta realidad nuestra es necesario buscar un esquema terapéutico de
bajo costo ya que los medicamentos recomendados por experiencias internacionales, los
agentes antimicóticos azoles son de alto costo, de larga duración y su poder curativo total
no está demostrado.

La administración del Anfotericin B además de ser vía endovenosa exclusivamente,

presenta gran cantidad de efectos adversos por lo que se están probando nuevas rutas, como
la administración de menores dosis a través de liposomas endovenoso y también vía aerosol
o intranasal con resultados aún no satisfactorios .

Las experiencias en animales en especial ratones, ratas y conejos demuestran una mayor
eficacia y seguridad del Anfotericin B liposomal en comparación con otras formas de
administración . En casos de aspergilomas se ha intentado la administración percutánea
intracavitaria sin resultados favorables .

Los reportes internacionales demuestran experiencias de tratamiento en número reducido de

casos de Aspergilosis pulmonar.

La gran mayoría de estudios reportan que el itraconazol tiene el más alto poder curativo
pero los casos estudiados son en escaso número y en algunos solo demuestran mejoría
clínica y radiológica pero que la serología permanecía positiva, razón por lo que recurren a
la cirugía para extirpar definitivamente las lesiones residuales de tuberculosis Algunos
casos tratados con itraconazol han reportado efectos adversos como la presentación de
derrame pleural y pericárdico .
El éxito del fluconazol en pacientes con aspergilosis en secuelas de tuberculosis, con un
tratamiento promedio de 8 meses vía oral y endovenosa tiene resultados favorables, pero no
tienen evaluación post- tratamiento para determinar si tienen curación definitiva .

En estudios comparativos del fluconazol con el itraconazol se ha demostrado mayor

seguridad y efectividad del itraconazol .

Ante la presencia de efectos adversos en buena proporción tras la administración de

Anfotericin B e Itraconazol se han probado nuevos medicamentos como la Terbinafina,
derivado del allylamine, cuyos resultados son similares a los obtenidos por nuestro estudio;
como los referidos por Schiraldi y otros autores donde administran 5-10 mg/Kg/ día 3 a 4
meses de tratamiento y en algunos más de un año, con erradicación del hongo en todos los
pacientes pero con recrudecimiento de la enfermedad en el 50 % de los casos. Las pruebas
de precipitinas no negativizan su totalidad y solamente mejoran. La conclusión de estos
estudios es que la Terbinafina parece ser tan efectivo como el Anfotericin B e Itraconazol.

En los actuales momentos, ante la presencia de Aspergilosis pulmonar cuyo síntoma más
importante es la hemoptisis de gravedad moderada a severa y que pone en riesgo la vida del
paciente la conducta más importante es la quirúrgica, siempre en cuando las lesiones sean
pequeñas, localizadas y unilaterales, con pruebas de función pulmonar que permitan una
segmentectomía, lobectomía o neumonectomía .

Biliografía consultada: Uribe, A; y Béjar, V. Tratamiento de Aspergilosis Pulmonar.

Diagnóstico Set- Oct 2000; 39(5):256-260.