ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna

comunicación.

2. Madre: ________________________________________ Edad: __________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna

comunicación.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total

de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________

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4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________

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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________

Psiquiátricos: ___________________________________________________

Tóxicos: ________________________________________________________

6. Reacción de los padres ante el problema del niño:

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III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

____________________________________________________________________
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Período perinatal: Parto: _______________________________________

(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia),

(preclancia materna).

Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta

____________ meses.

Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________

Tipos de sólidos introducidos: __________________________________

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

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Dificultades para dormir: _______________________________________

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________

Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________

Enfermedades médicas: ________________________________________

Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________

 Problemas visoperceptivo motores: _______________________________

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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________

Escuela: _______________________________________________________

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:

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Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________

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¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________

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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________

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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

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¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________

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¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________

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3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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¿De que edad son los niños con los que se relaciona?

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¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________

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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

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¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________

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¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________

¿Qué lo entristece?: ___________________________________________

¿Qué lo enoja?: ________________________________________________

¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?

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4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

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¿Qué hace cuando está solo?

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¿Qué no le gusta hacer?

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¿Qué tipo de deportes le gustan?

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¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?

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¿Qué programas de televisión mira?

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5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________

¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________

Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:

_____________ técnica: __________________________

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¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado,

desagrado)

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Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________

¿Con quien duerme?: _____________________________________________

¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________

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¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

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Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________

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Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polución: ________________ experiencia: __________________________

¿Fue informado?: _______________________________________________

Reacciones emocionales propias de la adolescencia:

(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).

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Noviazgo: _________

Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:

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6. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________

Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________

Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________

Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________

Tics: ________________________ Convulsiones: __________________

Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

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¿Qué comportamientos le molestan del niño?

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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?

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8. Observaciones finales:
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Psicóloga