Facultad de Ciencias de la Salud

Centro de Simulación Clínica

Guía de Aprendizaje Nº 2
ESTRUCTURA DE LA FICHA CLÍNICA

- Desempeño Esperado:
Al finalizar la Simulación, los estudiantes serán capaces de:
1. Practicar la confección de la ficha clínica en caso de ingreso, y ordenar los documentos según norma ministerial
establecida.
2. Demostrar conocimiento en la estructura de la ficha clínica, y manejo de la misma.

-Definición:
Ficha clínica: Es el documento institucional que permite el control y seguimiento del proceso de atención de salud, su
orden y manejo estandarizado favorece la seguridad de la atención en un contexto actualizado y pertinente. (Norma
de Manejo Estandarizado de Ficha Clínica, MINSAL. 2013)
Historia clínica: Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con
la identificación de los profesionales y técnicos de nivel superior que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente. (Protocolo de existencia y manejo de
ficha clínica única e individual, CESFAM Purranque. 2019)

El registro clínico de los procedimientos realizados, es una evidencia de lo que se realizó con el paciente, además
ser formal de carácter médico legal.
El registro debe incluir: fecha, hora, descripción del procedimiento, si hubo o no incidentes, y la identificación del
responsable del procedimiento (timbre y firma/ o nombre y firma). Si un estudiante registra, debe firmar siempre con
su docente supervisor o un profesional que lo haya supervisado en el procedimiento realizado.

-Objetivo: Resguardar la seguridad de la atención de salud y los derechos del paciente.

- Descripción del procedimiento: Orden de los documentos en la Ficha Clínica (FC)

1) GENERALIDADES DEL MANEJO Y USO DE LA FC:

 Toda persona tiene derecho a que quede constancia en la correspondiente Ficha clínica de la información
proveniente de las atenciones de salud que reciba de un prestador, cuando esta deba ser proporcionada por
escrito. Si se trata de información que puede entregarse en forma verbal deberá quedar constancia en la
respectiva ficha clínica del hecho de haber sido proporcionada (Artículo 3º, norma 41). (Norma Nº41,
Aprueba el reglamento sobre Fichas clínicas. MINSAL, 2012)
 Deberá existir una Ficha clínica de cada paciente que atiende al prestador respectivo (Extracto Artículo 4º,
norma 41). (Norma Nº41, Aprueba el reglamento sobre Fichas clínicas. MINSAL, 2012)

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 La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma clara y legible, conservando su
estructura en forma ordenada y secuencial (Artículo 5º, norma 41). (Norma Nº41, Aprueba el reglamento
sobre Fichas clínicas. MINSAL, 2012).

2) CONTENIDOS DE LA FICHA CLÍNICA:

 Identificación actualizada del paciente: Nombre completo, número y tipo de documento de identificación:
cédula de identidad, pasaporte, u otro, sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo
electrónico, ocupación, representante legal o apoderado para fines de su atención de salud y sistema de
salud al que pertenece (Isapre o Fonasa).
 N° de ficha, fecha de creación, Nombre del prestador (institución), y Rut.
 Registro cronológico y fechado de todas las atenciones de salud recibidas: consultas, anamnesis, evoluciones
clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos
quirúrgicos u operatorios, resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de
enfermería, hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica, tanto en la atención
ambulatoria como en la modalidad de atención de hospitalización.

3) ORDEN DE LA FICHA:

Imagen n°1: Descripción gráfica del orden cronológico de la Ficha Clínica. (Fuente:
NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA CLÍNICA, Hospital Regional “Dr. Juan Noe
C”. 2013.)

 El orden requerido en la Ficha clínica es correlativo de acuerdo a la fecha de

atención, por lo que todos los funcionarios que interactúen con la Ficha registrando
información o anexando registros deben respetar este orden cronológico, incluyendo
ordenadamente los nuevos registros.

Imagen n°2: Descripción gráfica del orden cronológico en la hoja de evolución (registro
clínico). (Fuente: NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA CLÍNICA, Hospital
Regional “Dr. Juan Noe C”. 2013.)

*Cada hoja (por ambos lados) debe llevar la fecha.

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4) AL EGRESO DEL PACIENTE:
 La Ficha Clínica debe ser revisada y ordenada por los funcionarios clínicos (designados por las respectivas
jefaturas), considerándose como obligatorio la inclusión de todos los registros asociados a la atención
(ordenados cronológicamente) y el ajuste necesario de los documentos (amarre) de tal forma de reducir el
riesgo de caída o pérdida de los registros desde la FC del paciente.
 De la actual hospitalización debe retirarse las hojas en blanco (sin utilización), así como los exámenes de
otros prestadores de salud, que deberán ser entregados al paciente.
 El médico que emite el Alta debe firmar 2 copias de Epicrisis (una queda en la ficha, y otra para el paciente), y
debe firmar la hoja del ingreso de hospitalización (administrativo).

5) EN CASO DE TRASLADO A OTRA UNIDAD:

 En caso de traslado de pacientes a otros servicios clínicos de Hospitalización, estos deberán ser trasladados
con su respectiva Ficha clínica ordenada y con sus registros debidamente amarrados, debiendo existir registro
del traspaso para el seguimiento desde la unidad de Archivo clínico (Trazabilidad de Ficha clínica).

6) DOCUMENTOS QUE DEBEN ESTAR EN LA FICHA DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO:

 Dato del ingreso administrativo de hospitalización
 Consentimiento de hospitalización
 Hojas de ingreso médico
 Hojas de ingreso de enfermería
 Hojas de historia y evolución clínica
 Se arma un set de hojas de enfermería e indicaciones médicas
 Hojas de exámenes de laboratorio
 Hoja de Epicrisis. (firmada por médico)

7) DOCUMENTOS QUE DEBEN ESTAR EN LA FICHA DE UN PACIENTE SOMETIDO A INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA:
 Consentimiento informado (firmado por paciente y médico)
 Hoja de evaluación enfermedad tromboembólica
 Hoja preparación preoperatoria (check list)
 Hoja de evaluación preanestésica inmediata
 Hoja cirugía segura (Pausa de seguridad quirúrgica)
 Protocolo operatorio firmado por médico
 Hoja de anestesia
 Hoja de curva signos vitales de pabellón y pos anestesia
 Hoja insumos pabellón.

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8) ACCIONES QUE ESTÁN PROHIBIDAS CON EL MANEJO DE LA FC:
 Está prohibido para los funcionarios retirar Fichas clínicas fuera de las dependencias del establecimiento
sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento, quien asume la responsabilidad del
resguardo de la información de la FC.
 Se prohíbe estrictamente retirar registros (hojas con antecedentes clínicos) de la FC del paciente.
 Se prohíbe guardar Fichas de los pacientes en dependencias fuera de Archivo clínico por más de 24
horas post atención ambulatoria, o 48 horas post atención cerrada. Cada centro debe definir donde
dispondrá de las Fichas clínicas durante la atención del paciente y durante el periodo previo a su
devolución a la unidad de archivo clínico (Custodia transitoria).
 Se prohíbe divulgar la información del paciente (mediante fotos o registros) contenida en una ficha clínica
a personas que no tengan relación a la atención en salud.
 Se prohíbe borrar información escrita en la ficha con corrector, o el uso de lápiz grafito.

Referencias Bibliográficas:

- Ministerio de Salud. (2013) Chile. NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA CLÍNICA, Hospital Regional “Dr.
Juan Noe C”. 1era Edición. Disponible en:

https://docplayer.es/16999437-Norma-manejo-estandarizado-ficha-clinica.html