Historia Clínica

Practica de Semiología Clínica

Exp: Fecha: 7/9/2020 Hora: 2:43
Nombre: Rosa Vizcaino Sexo: F Edad: 82

Raza:____ CED:____________________ Procedencia: Dominicana Religión: Católica

Estado Civil: Soltera Ocupación: Ama de casa Sala:______ Cama:______

PRESENTADO POR: ARIANNY PÉREZ 2-17-0572

MOTIVOS DE CONSULTA:

1) Dolor de oido
2) Fiebre
3)
4)
5)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con antecedentes mórbidos conocidos de hipertensión de unos 7 años de
evolución tratado, requiere que estuvo estable hasta hace 2 semanas cuando inician dolor
punzante en oído derecho, con una escala de 7/10, refiere que presentó secreción acuosa
cuando empezó el dolor y que siente cosquilleos, luego indica que presentó fiebre hace
dos días, con una temperatura de 38C, con sudoración, se automedicó con Cataflam 50mg
y acetaminofén disminuyendo la fiebre y sin presentar mejorías en el oído, razón por la
cual acude a este centro.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO

Infancia:
Negado
Adolescencia:
Sarampión
Adultez:
Artritis
Medicamentos:
Olmesartan y medoxomil 40 mg
Quirúrgicos:
Operación de hernia
Traumáticos:
Negado
Alérgicos:
Negado
Transfusión Sanguínea:
Negado
Hospitalizaciones:
Sí, por intoxicación
Inmunizaciones:
DTPa, VPI, Hib
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: 14 años Pubarquia: 14 años
Telarquia: 12 años
PSR: 18 años FUM: (No recuerda)

Ciclo Menstrual:_____________________________________
Ultimo Papanicolaou: hace tres años Resultado: Sana
G: 4 P: 3 A: 1 C: 0
Anticonceptivos Orales:____________________________________
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
❖ HÁBITOS TÓXICOS
Tabaco: Negado
Alcohol: Negado
Café: Negado
Tisana (Te): Todas las mañanas
Drogas: Negado
❖ HÁBITOS NO TÓXICOS
Ciclo Sueño- Vigilia: 8-9hr de sueño
Pasatiempo: Negado
Alimentación: Saludable
Deportes: Negado
Viajes Recientes: Negado
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: Vive sola en un apartamento de 3 habitaciones.
Ingreso: No trabaja, obtiene ingresos de sus hijos y es propietaria de un
apartamento, el cual renta.
Escolaridad: 2do de primaria
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: Desconoce
Madre: Fallecida, en vida estuvo aparentemente sana
Hermanos: 5 hermanos, 4 aparentemente sanos, 1 sufre hipertensión
Hijos: 2 hijos, una aparentemente sana, otro sufre asma
Abuelos: Desconoce
Otros: Otros familiares aparentemente sanos.
 REVISIÓN POR SISTEMA
Termometría Clínica (Tipo de fiebre, relación con escalofríos,
diaforesis, hora, patrón): Presentó fiebre hace 2 días, en horas de la
noche, termometrada en 38C, niega escalofríos, niega diaforesis.
Peso Corporal (Disminución, Aumento):
Niega cambios en el peso
Piel y Anexos (Caída de pelo, cambio en el aspecto, ictericia):
Niega caída de pelo, ictericia, uñas débiles y cambios en el aspecto de la
piel.
Ojos (Alteración en la visión, lágrimas, dolor, fotofobia):
Refiere visión borrosa, lagrimeo y fotofobia, niega dolor.
Oídos (Sordera, dolor, secreción, tinitus, hipoacusia):
Refiere dolor y secreción, niega sordera, tinitus e hipoacusia.
Nariz (Secreción, Obstrucción, alergia, trauma, olfato):
Niega secreción, obstrucción, alergias, traumas y pérdida de olfato
Boca, Faringe, Laringe (Dolor, ronquera, ulceraciones, gingivitis,
sangrado, sailorrea, resequedad, higiene bocal):
Niega dolor, ronquera, ulceraciones, gingivitis, sangrado, sialorrea y
resequedad. Presenta buena higiene bocal.
Cuello: (Dolor, limitaciones de movimientos, edema, tumefacciones):
Refiere dolor de cuello algunas veces, niega limitaciones del movimiento,
no presenta edema ni tumefacciones.
Sistema Cardiovascular (dolor, disnea, palpitaciones, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, calambres en las piernas, sincope, cianosis,
edema de miembros inferiores, claudicación intermitente):
Refiere calambres en las piernas, niega dolor, disnea, palpitaciones,
ortopnea, paroxística nocturna, síncope, cianosis, edema y claudicaciones
intermitentes.
Sistema Respiratorio (tos, expectoraciones, hemoptisis, dolor torácico,
disnea):
Niega tos, expectoraciones, hemoptisis, dolor torácico y disnea.
Sistema Genito Urinario (disuria, polaquiuria, nicturia, micción
imperiosa, retardo en el chorro de la orina, oliguria, hematuria,
coluria, piura, incontinencia, anuria, quiluria, leucorrea, sangrado
poscoito, secreción vaginal, dispareunia):
Niega disuria, polaquiuria, nicturia, micción imperiosa, incontinencia,
anuria, secreción vaginal, dispareunia, entre otros.
Sistema Hematológico (Sangrado, equimosis, petequias, purpuras):
Niega sangrado, equimosis, petequias y purpuras.
Sistema Nervioso (neumosis, ansiedad, convulsiones, perdida del
conocimiento, perdida de la memoria, alteraciones de la conducta,
dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, parestesias
dolores):
Refiere pérdida de la memoria, niega neumosis, ansiedad, convulsiones,
pérdida de conocimiento, trastornos del sueño y parestesias.
Sistema Musco o Esquelético (mialgias, artralgias, deformidad, edema,
debilidad muscular, trastornos de la movilidad, ulceraciones):
Refiere artralgias, debilidad muscular y trastornos de la movilidad. Niega
edema, deformidad y ulceraciones.
Sistema gastrointestinal en la revisión por sistema (anorexia, disfagia,
regurgitación, pirosis, singulto, eructos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, flatulencia, dolor, evacuaciones diarreicas,
estreñimiento, prurito anal, hematoquezia, distensión abdominal,
acolia).
Niega anorexia, disfagia, regurgitaciones, pirosis, singulto, dolor,
flatulencia, náuseas, vómitos, eructos, gematemesis, prurito anal, distención
abdominal, entre otros.
SIGNOS VITALES
T.A. 137/80 mmHg (BD) T.A 137/80 mmHg (BI) TD: 57 mmHg TAM:
99mmHg F.C: 86 lpm FR: 17 rpm Temp: 36.8C Pulso: 86 lpm Peso
(Kg) 78kg Talla (mls): 1.57m IMC (kg/m2): 33.1 biotipo:_______
TAM: 137-80 / 3 + 80= 57/3 + 80= 19 + 80= 99 mmHg
TD: 137-80= 57
IMC (sistema inglés) = 170 x 700/602 = 33.1
 EXAMEN FÍSICO
Inspección general (actitud, fascies, color, desarrollo, tegumentos,
disnea, movimientos anormales, estado de conciencia):
La paciente no presenta movimientos anormales, su estado de conciencia es
normal, actitud normal, no presenta disnea y color de piel normal.
Piel y anexos (coloración, humedad, pápulas, maculas, parpados,
petequias, cicatrices, ulceras):
No presenta pápulas, máculas, petequias, cicatrices y úlceras en la piel.
Tiene una coloración normal y se observa resequedad en manos.
Cabeza y cráneo (tipo, cabellos, tumoraciones):
El paciente no presenta caída de pelo, no se observan tumoraciones y la
forma del cráneo es normal. Se pudo observar una cicatriz ya sana en cuero
cabelludo, el paciente afirma haberse lesionado en su niñez.
Ojos (color, aspecto, enolftalmo, exoftalmo, cejas, parpados, pestañas,
cornea, pupilas, irritación de conjuntiva, iris, estrabismo, deformidad,
tinte, edema palpebral):
Los ojos del paciente tienen un aspecto normal, no presenta irritación en la
conjuntiva, sus pupilas reaccionan de manera adecuada a la luz, no hay
deformidades ni edema palpebral.
Oídos (pabellón, conducto auditivo externo, membrana timpánica,
secreciones, signo de tragos):
No se observan secreciones, el pabellón auditivo tiene aspecto adecuado,
no se observan anomalías en conducto auditivo externo ni en la membrana
timpánica.
Labios (desviación, lesiones, humedad, fisuras):
La forma de los labios es normal, no se observa lesiones ni resequedad, no
hay fisuras y la coloración es adecuada.
Lengua (color, lesiones, papilas, salivación, movimientos):
La lengua del paciente no presenta lesiones, papilas normales, movimientos
sin limitaciones y coloración rosa.
Dientes y Encías (pigmentación, gingivitis, caries, prótesis):
El paciente no posee prótesis, ni gingivitis y caries.
Faringe y Amígdalas (color, tamaño, placas, criptas, exudados):
Faringe con aspecto normal, coloración rosa, sin lesiones. Amígdalas
levemente inflamadas.
Cuello (forma, movilidad, tumoraciones):
Cuello largo, movilidad adecuada sin limitaciones y no presenta
tumoraciones.
Ganglios (tamaño, adherencias, consistencia, localización, dolor, color,
edema):
Los ganglios del paciente poseen tamaño normal, el paciente no siente
dolor al palpar los ganglios y no se observó edemas ni anomalías.
Arterias y Venas (pulsos, soplos, ingurgitación, ondas, thrill, RHY):
No se presenciaron soplos ni ingurgitaciones, su pulso es normal.
Laringe y Tráquea (movilidad lateral, deglución):
La tráquea del paciente tiene movilidad lateral adecuada, puede deglutir sin
dificultad, no presenta deformidades ni lesiones.
Tiroides (tamaño, consistencia, movilidad, nódulos):
Las glándulas tienen tamaño adecuado y simétrico, al palparlo el paciente
no presenta dolor o incomodidad, su consistencia es adecuada. No hay
presencia de nódulos.
Tórax Inspección (forma, volumen, simetría, red venosa, dimensión,
examen de las mainas, retracciones intercostales, tipo de respiración):
La forma, volumen y simetría del tórax son adecuados. En el paciente se
observa inspiración abdominal normal, no se observan anomalías en
costillas.
Palpitación y Percusión (deformidades regionales, ápex, vibraciones,
thril, tumoraciones mamarias, áreas de matidez, hipersonoridad,
hueco axilar):
No se palparon deformidades en la zona, no hay soplos, ni vibraciones
anormales, no se observaron tumoraciones mamarias, el paciente no
presenta incomodidad o dolor. Al percutir los espacios intercostales se notó
timpanismo, es decir, no hay áreas de matidez.
Auscultación de Corazón (frecuencia y ritmo cardiaco, soplos y sus
características, áreas de localización, irradiación, modificación con los
cambios postulares y con la respiración, intensidad, frotes):
El paciente posee frecuencia y ritmo cardiaco normal, no se presentan
soplos, durante la respiración el ritmo se sostiene de forma adecuada.
Pulmones (estertores, murmullos vesiculares, roncus y sibilantes, no
crepitantes, frémito táctil y vocal, resonancia):
No hay presencia de estertores, murmullos vesiculares, roncus y
sibilancias, las vibraciones durante el habla es normal.
Abdomen Inspección (forma, volumen en decúbito, ortostatismo,
adiposo, red venosa, movimientos hernias, cicatrices, percusión renal):
Observamos un abdomen ligeramente distendido, no hay presencia de
hernias, cicatrices ni tumoraciones, no se observan vellos y la red venosa
no es visible.
Auscultación (periarticulares, soplos):
No hay presencia de soplos. Sonidos gástricos dentro del rango normal.
Percusión (timpanismo, áreas de matidez, ascitis, puño de percusión
del área renal):
El paciente no posee ascitis. Al percutir se presencia timpanismo, no hay
anomalías en el área renal.
Palpitación (dolor, tumoraciones, localización, hígado, bazo,
características de estos, impulsos aórticos):
Al palpar el abdomen el paciente no sintió dolor o incomodidad, no se
encontraron tumoraciones ni orificios en la pared abdominal. No se
presenció inflamación en hígado y bazo, ambos ubicados en localización
adecuada.
Miembros Superiores (simetría, movilidad, tropismo, pulsos):
Se observa simetría en ambos miembros inferiores, pulso normal, flexión y
extensión, abducción y supinación adecuados en muñeca. La paciente
refiere dolor al flexionar la articulación del codo y dificultad para extender
el mismo. Movimientos en articulación del hombro son normales. No se
observa tropismo. Se observa hematoma en parte posterior del brazo de la
paciente a nivel de la articulación del codo.
Manos (cianosis, hipocratismo, hiperhidrosis, temblor, palidez, llenado
capilar, uñas, forma, higiene, fragilidad):
No se observa cianosis, temblores, palidez, hiperhidrosis e hipocratismo.
Las uñas tienen forma normal, los dedos poseen aspecto adecuado, higiene
adecuado.
Articulaciones y Tejidos Peri Auriculares (deformaciones, rubor,
edema, hipertemia, sinovitis, movilidad, deformaciones):
Las articulaciones de muñeca y hombro son adecuadas, refiere dolor al
flexionar codo e incomodidad para extenderlo en brazo izquierdo,
movilidad en articulaciones de miembro superior derecho normales. No se
observan decormaciones, rubor, edema e hipertemia.
Miembros Inferiores (deformidades, edema, manchas, trofismo,
varices, flebitis, pulsos):
Miembros inferiores sin deformidades, asimétricos, sin edema, tropismo,
várices ni flebitis. Se observan cicatrices a nivel de rodilla izquierda, la
paciente afirma intervención quirúrgica, la flexión es normal, pero presenta
dificultad al extender dicha rodilla. La movilidad en miembro inferior
derecho es adecuada. Pulsos normales.

Realizada: Supervisada:

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