DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………………………………………………… identificado(a) con Documento de Identidad

N°……………… con domicilio ………………………………………………… trabajador (a) de la
EMPRESA PACBEL SAC. Con RUC N°: 20602756344, declare bajo juramento que:

1. No pertenezco al grupo de personas de riesgo al no padecer de enfermedades como: ser

mayor de 60 años, hypertension arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares,
enfermedad respiratoria crónica, cancer, obesidad con IMC de 30 a más, asma, insuficiencia
renal crónica y e n f e r m e d a d o t r a t a m i e n t o i n mu n o s u p r e s i o n .
2. Que. de tener sintomas como fiebre, sensación de fiebre, dolor de garganta, malestar general,
tos, comunicaré a mi empleador permaneciendo en cuarentena domiciliara por disposiclon del
médico tratante y posterior descarte de coronavirus COVID-19 de ser así recomendado. En
caso se confirme diagnostico, deberé comunicar inmediatamente al empleador.
3. Que,si sobreviniese algún tipo enfermedad o condición que podría poner en alto riesgo mi vida
a contraer el coronavirus COVID- 19, tales como las enfermedades o condiciones
mencionadas en el prirner párrafo del presente. me comprometo a permanecer en cuarentena
domiciliaria y a:
a. Comunicar inmediatamente a mi empleador sobre mi diagnóstico o condición.
b. Presentar el certificado y/o Informe médico debidamente suscrito por elprofesional médico
especial i sta.
4. Comunicar inmediatamente a mi empleador si hetenido contacto en los últimos 14 días con algún
miembro o persona que haya contraído el coronavirus COVID-19.
5. Por otro lado, me comprometo a mantener el cumplimiento de las recomendaciones
establecidas en el Protocolo de Prevención de Propagación del COVID-19 entregado por mi
empleador, así como llevar a cabo adecuadamente el aislamiento social obligatorio según lo
dispuesto a causa del Estado de Emergencia y Emergencia Sanitaria u otras disposiciones en
relación, a fin de salvaguardar mi salud y la de mis compatleros. Caso contrario, se tomará
como un acto de grave indisciplina.
6. Tengo pleno conocimiento y muestro mi conformidad, ante el incumplimiento de los
compomisos asumidos en el presente documento.
7. La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia
asumo la responsabilidad civil, administrativa y/o penal que pudiera devenir, de la
comprobación de su falsedad, incumplimiento o inexactitud, sin perjuicio de que la misma será
considerada como FALTA GRAVE por mi empleador, razón por la cual ratifico la información
que se consigna en la presente declaracion j urada

Autorizo el uso y almacenamiento de mis datos personales siempre que sean tratados de
forma estrictamente confidencial y respetando las medidas de seguridad dispuestas en la Ley Nº
29733 Ley de Protección de Datos Persona l es y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
No. 003-2013-JUS.

Puno, ……. de Mayo del 2021

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