IES PÍO BAROJA

CÓDIGO DEL CENTRO: 28020715

CIF: Q2868966I
SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE TÍTULOS

APELLIDOS:

NOMBRE:

DNI:

TELÉFONO MÓVIL:

EMAIL:

DOMICILIO:

CICLO FORMATIVO CURSADO:

IMPORTE DE LAS TASAS ABONADAS:

¿ES FAMILIA NUMEROSA O VICTIMA DEL TERRORISMO?

Expone: Habiendo superado los módulos profesionales que componen el currículo del Ciclo
Formativo de Grado (indicar Medio o Superior) _____________denominado_____________________
___________________________________________________________________________

Y reuniendo los requisitos establecidos en la legislación vigente. Solicito la expedición del

Título correspondiente.

Madrid, a ___________ de ________________________________de ___________

Firma del interesado

Documentación a aportar:
- Copia del DNI/NIE/PASAPORTE
- Documento acreditativo del pago de la tasa
- En caso de pertenecer a familia numerosa o víctima del terrorismo se deberá acreditar y estar vigente en la fecha de
solicitud del Título

SR. DIRECTOR DEL IES PÍO BAROJA

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