ÁREA EDUCATIVA.

 NUMERO DE PERSONAS ESCOLARIZADAS___________

 NUMERO DE PERSONAS NO ESCOLARIZADAS________
 NUMERO DE PERSONAS POR NIVEL EDUCATIVO.

SIMONCITO_______ TÉCNICO MEDIO______ INICIAL___________

EDUCACIÓN ESPECIAL______ BÁSICA (1 – 6) ______ SUPERIOR_____
BÁSICA (7 – 9) ______ T.S.U.______

ÁREA DE SALUD.
INSTITUCIONES DONDE ACUDE LA FAMILIA PARA PREVENCIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA SALUD.

HOSPITAL CONSULTORES POPULARES

MODULO DE SERVICIO C.D.I.

S.R.I. PRIVADO

UBICACIÓN DEL CENTRO DE SALUD:__________________________________________________

PROBLEMAS DE SALUD QUE AFECTA A LA FAMILIA.

DISCAPACIDAD MUJERES EMBARAZADAS OTRAS

ESPECIFIQUE:_______________________________________________________

DATOS DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD.

NOMBRE EDAD PROBLEMA

 Para la formación de su familia contó con un programa de planificación familiar SI( ) NO( )
 En su núcleo familiar existe algún miembro que padezca alguna enfermedad hereditaria?
SI( ) NO( ) Especifique:______________________________
 Existe problemas de vectores en su vivienda o en el entorno (vecinos, otros)
SI( ) NO( ) Especifique:______________________________
 Cuenta Usted con Seguro Social Obligatorio SI( ) NO( )
 ÁREA SOCIAL.

 SON BENEFICIARIOS DE LOS PROGRAMAS.

MERCAL PDVAL CASAS DE ALIMENTACIÓN MISIÖN AGROVENEZUELA

BOTICA POPULAR UNIFORMES ESCOLARES OTROS

NUMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE PARTICIPAN EN MISIONES NACIONALES

MADRES DEL BARRIO MISIÓN AMOR MAYOR MISIÓN HIJOS DE VENEZUELA

MADRES DEL BARRIO ROBINSON VUELVAN CARAS RIBAS SUCRE
OTRA________

ESPECIFIQUE____________________________________________________________________

MIEMBROS DE LA FAMILIA EN SITUACIÓN DE RIESGO.

NIÑOS: ______ ADOLESCENTES: _____ ADULTOS_____

CONDICIONES DEL RIESGO.

VERTEDERO INDIGENTE ALCOHÓLICO

DROGADICCIÓNPROSTITUCIÓN OTRO

ESPECIFIQUE: _________________________________________________________

SEÑALE NOMBRE Y CONDICIÓN DE LA PERSONA EN RIESGO.

ATENDIDOS POR
NOMBRE EDAD CONDICIÓN
INSTITUCIÓN

ÁREAFÍSICO AMBIENTAL.

TENENCIA DE LA VIVIENDA.

PROPIA ALQUILADA PRESTADA ALOJADO (A) FAMILIAR OTRA

TIPO DE VIVIENDA.

RANCHO CASA VIVIENDA RURAL QUINTA

MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN.

TIPO DE PAREDES; _________________________ TECHO: ___________________________________

PISO: ________________________________ OTRAS CARACTERÍSTICAS _________________________

SERVICIOSBÁSICOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA.

LUZ AGUA POTABLE POZO SÉPTICO

GAS ASEO URBANO TELÉFONO

ÁREAECONÓMICA.

PERSONAS CON EMPLEO________ DESEMPLEADAS_________

PENSIONADOS_________ BECADOS________

DESTAJOS________ PARTICULAR_________

HA SIDO BENEFICIADO CON ALGÚNCRÉDITO COMERCIAL O AGRÍCOLA POR LOS DISTINTOS

ENTES DE FINANCIAMIENTO:

BANCO DEL TESORO_______ BANCO INDUSTRIAL DE VENEZUELA_________

BANCO BICENTENARIO________ BANCO DE VENEZUELA________________

FONDAFA_______ INAPIMY______ BANCO AGRÍCOLA________

CONSEJO COMUNAL_________ BANCA PRIVADA______ OTRA_______

ESPECIFIQUE_________________________________________________________________________

NOMBRE DEL ENCUESTADOR FIRMA DEL ENCUESTADO

_________________________ ___________________________
 DATOS DEL CONSEJO COMUNAL/ VOCERO(A)

CARGO O FUNCIÓN QUE REALIZA TELÉFONO

ÓRGANO/ORGANISMO NOMBRE
EN LA COMUNIDAD

ASPECTOS RELEVANTES DE LA COMUNIDAD “SIMÓN BOLÍVAR”

1) CUANDO FUE FUNDADA LA COMUNIDAD “SIMÓN BOLÍVAR”?_______________________________________

2)CUAL ES EL NUMERO DE FAMILIAS QUE TIENE LA COMUNIDAD ACTUALMENTE? _____________________

3) CUAL ES EL NUMERO DE HABITANTES QUE TIENE LA COMUNIDAD?_________________________________

4) CUAL ES EL CENTRO EDUCATIVO DONDE ASISTEN LOS NIÑOS(AS) Y ADOLESCENTES DE LA COMUNIDAD?

________________________________________________________________________________

5) CUAL ES LA PROBLEMÁTICA EN EDUCACIÓN QUE EXISTE EN LA COMUNIDAD Y CUAL SERIA LA SOLUCIÓN PARA LA
MISMA?____________________________________________________________________________

6) EXISTE EN LA COMUNIDAD BIBLIOTECAS, CIBERCAFES O INFOCENTROS? SI( ) NO( ) ESPECIFICA___________

7) EXISTEN PARQUES, CANCHAS DEPORTIVAS, OTROS, DONDE PUEDAN REALIZARSE ACTIVIDADES DE DEPORTE O
RECREACIÓN EN LA COMUNIDAD?SI( ) NO( ) ESPECIFICA___________________________________________

8) EXISTEN CLUBES DE DEPORTE Y RECREACIÓN EN LA COMUNIDAD? SI( ) NO( ) ESPECIFICA________________

9) EXISTE CASILLA POLICIAL EN LA COMUNIDAD? SI( ) NO( ) ESPECIFICA____________________________________

10) COMO CONSIDERA USTED LA SEGURIDAD CIUDADANA EN EL BARRIO:____________________________________

11) DESCRIBE LAS ACTIVIDADES CULTURALES QUE SE REALIZAN EN LA COMUNIDAD:

____________________________________________________________________________________________

12) EXISTE MEDIOS DE COMUNICACIÓN ALTERNATIVOS O COMUNITARIOSSI( ) NO( ) ESPECIFICA___________

13) EXISTEN ACTIVIDADES QUE FOMENTEN LA ECONOMÍA POPULAR, ENDÓGENA Y PRODUCTIVADE LOS HABITANTES
Y SU ENTORNO COMUNITARIO? SI( ) NO( ) ESPECIFICA____________________________________

14) HA RECIBIDO APOYO GUBERNAMENTAL EL CONSEJO COMUNAL Y A LA COMUNIDAD EN EL DESARROLLO DE

PROYECTOS PRIORITARIOS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE SUS HABITANTES? SI( ) NO( )
ESPECIFICA_______________________________________________________________________________________

15) EXISTEN BODEGAS MERCAL, PDVAL, CASAS DE ALIMENTACIÓN, ABASTOS, BODEGAS, KIOSCOS, VENDEDORES
AMBULANTES, BUHONEROS DENTRO DE LA COMUNIDAD?SI() NO()
ESPECIFICA__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

16)EXISTEN MÓDULOS DE BARRIO ADENTRO, CENTROS DE SALUD, AMBULATORIOS DONDE LA COMUNIDAD ASISTE
CUANDO SE ENFERMA?SI( ) NO( ) ESPECIFICA________________________________________________

17) CUALES SON LOS PROGRAMAS SOCIALES QUE EXISTEN EN LA COMUNIDAD (MISIÓN NEGRA HIPÓLITA, MISIÓN
MADRES DEL BARRIO, OTROS)______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

18) CUAL ES LA PROBLEMÁTICA EN SALUD QUE EXISTE EN LA COMUNIDAD Y CUAL SERIA LA SOLUCIÓN PARA LA
MISMA?_____________________________________________________________________________

19) EXISTEN PROBLEMAS DE DROGADICCIÓN, ALCOHOLISMO, INDIGENTES EN LA COMUNIDAD?SI( ) NO( )

ESPECIFICA__________________________________________________________________________________

20) CUALES SON LOS PROYECTOS Y GESTIONES REALIZADAS POR EL CONSEJO COMUNAL PARA LA CONSOLIDACIÓN
DEL BARRIO. SI( ) NO( )
ESPECIFICA__________________________________________________________________________________

EXPOSICIÓN DE PROBLEMÁTICA

(INDICAR DEBILIDADES, AMENAZAS FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES QUE TIENEN EL ENTORNO COMUNITARIO)

OBSERVACIONES DEL CONSEJO COMUNAL O VOCERO(A)

NOMBRE DEL ENCUESTADOR FIRMA DEL ENCUESTADO

_________________________ ___________________________