DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

DIRECCION DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA DIRECCION DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA

LABORATORIO DE INMUNOSEROLOGÍA LABORATORIO DE INMUNOSEROLOGÍA

RESULTADO DE LABORATORIO RESULTADO DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO DE CORONAVIRUS (COVID 19): DIAGNOSTICO DE CORONAVIRUS (COVID 19):

I. DATOS DEL SOLICITANTE: I. DATOS DEL SOLICITANTE:

E.E.S.S........................................................................................................................ E.E.S.S........................................................................................................................
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………… Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………
Edad: ............. DNI: .................. Sexo: M ( ) F ( ) Edad: ............. DNI: .................. Sexo: M ( ) F ( )

II. DATOS DE LA MUESTRA: II. DATOS DE LA MUESTRA:

Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Plasma ( ) Hisopado nasofaríngeo ( ) Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Plasma ( ) Hisopado nasofaríngeo ( )
Fecha toma de muestra: ............................. Fecha toma de muestra: .............................

III. RESULTADO: III. RESULTADO:

PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Anticuerpos (IgM/IgG): PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Anticuerpos (IgM/IgG):
( ) REACTIVO IgM ( ) REACTIVO IgM
( ) REACTIVO IgG ( ) REACTIVO IgG
( ) NO REACTIVO ( ) NO REACTIVO

PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Antigénica (Ag) PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Antigénica (Ag)
( ) REACTIVO ( ) REACTIVO
( ) NO REACTIVO ( ) NO REACTIVO

Observaciones.................... Observaciones....................
............................................ ............................................
............................................ ............................................
............................................ ............................................
Fecha: ................................ Fecha: ................................

……………………………… ………………………………

RV.Vario Urteaga N° 500 - Cajamarca RV.Vario Urteaga N° 500 - Cajamarca

Telef. 076-363865 Anexo 132/134 E-mail: laboratorio@diresacajamarca.gob.pe Telef. 076-363865 Anexo 132/134 E-mail: laboratorio@diresacajamarca.gob.pe
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DIAGNOSTICO DE CORONAVIRUS (COVID 19): DIAGNOSTICO DE CORONAVIRUS (COVID 19):

I. DATOS DEL SOLICITANTE: I. DATOS DEL SOLICITANTE:

E.E.S.S........................................................................................................................ E.E.S.S........................................................................................................................
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………… Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………
Edad: ............. DNI: .................. Sexo: M ( ) F ( ) Edad: ............. DNI: .................. Sexo: M ( ) F ( )

II. DATOS DE LA MUESTRA: II. DATOS DE LA MUESTRA:

Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Plasma ( ) Hisopado nasofaríngeo ( ) Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Plasma ( ) Hisopado nasofaríngeo ( )
Fecha toma de muestra: ............................. Fecha toma de muestra: .............................

III. RESULTADO: III. RESULTADO:

PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Anticuerpos (IgM/IgG): PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Anticuerpos (IgM/IgG):
( ) REACTIVO IgM ( ) REACTIVO IgM
( ) REACTIVO IgG ( ) REACTIVO IgG
( ) NO REACTIVO ( ) NO REACTIVO

PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Antigénica (Ag) PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Antigénica (Ag)
( ) REACTIVO ( ) REACTIVO
( ) NO REACTIVO ( ) NO REACTIVO

Observaciones.................... Observaciones....................
............................................ ............................................
............................................ ............................................
............................................ ............................................
Fecha: ................................ Fecha: ................................

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