CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS DOMICILIARIAS

Fecha de Solicitud
DIA MES AÑO

Nombre: CC X NIT. N°
Barrio: Dirección: Teléfono:
Municipio: Matricula vecino N°: Acometida A X S

La siguiente información debe ser diligenciada por un técnico, tecnólogo o Ingeniero Electricista con tarjeta profesional vigente.

Cuadro de cargas
Iluminación Tomacorrientes Cap. Total Vatios Corriente Conductor
Circuito N° Protección Observación
Cant. Vatios Cant. Vatios FASE A FASE B FASE C (Amp.) (Calibre)
1
2
3
4

5
6

TOTAL Capacidad Instalable

Demanda Diversificada

Diagrama Unifilar Croquis de Localización

RBT

Cable Concentrico

Equipo de medida monofasico

AWG#8

Interruptor Automatico

40AMP

puesta a tierra Tablero de distribucion

AWG AWG

#14 #14

20AMP 20AMP

Firma de Electricista Firma Propietario

C.C. M.P. N° C.C.
 MINISTERIO DE MINAS Y ENERGIA

DECLARACION DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE INSTALACIONES

ELECTRICAS

Yo, _____________________________________________ mayor de edad y

domiciliado en________________ identificado con la CC. N. _____________ en
mi condición de certificado de matricula vigente (según el caso) N.__________,
expedida por el concejo profesional______________, declaro bajo la gravedad de
juramento, que la instalación eléctrica cuya construcción estuvo a mi cargo, la cual
es de propiedad de _________________, CC.N° O NIT___________ ubicada en
________________________________, cumple con todos y cada uno de los
requisitos establecidos en el Reglamento Técnico de Instalaciones Eléctricas
RETIE que le aplican, incluyendo los productos utilizados en ella, para lo cual
anexo copia de los respectivos certificados. Así mismo declaro que atendí los
lineamientos del diseño (cuando se requiera) efectuando por el (los) ingeniero(s)
________________________________, con matricula (s) profesional (es)
no(s)__________________________ y que el alcance de la instalación eléctrica
es el expresado en el plano eléctrico anexo.

En constancia se firma en__________________________a los __________días

del mes de_____

Firma______________________

Dirección domicilio_________________________________________________
teléfono ___________________

Observaciones: Incluye justificación técnica de desviación de algún requisito de

norma o del diseño, siempre que la desviación no comprometa la seguridad.

Relación de documentos anexos:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________