CUESTIONARIO SOBRE LAS CONDICIONES DE SALUD COLABORADORES Y CLIENTES DE BLACK BEAR BARBERSHOP Y

BENDITA VANIDAD

La siguiente encuesta es personal y se dirige a usted con el fin de conocer su estado acerca de las condiciones que
puedan representar un riesgo para su seguridad o salud.
Fecha: Edad:
Nombre:
Marque con una X su respuesta:
1. ¿Ha tenido fiebre en los últimos 14 días? (temperatura mayor o igual a 38 ºC)
SI NO
2. ¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días diarrea u otras molestias digestivas?
SI NO
3. ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días?
SI NO
4. ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días?
SI NO
5. ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus por COVID-
19?
SI NO
6. ¿Ha presentado la enfermedad de COVID-19?
SI NO
7. En caso de haber presentado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena?
SI NO
8. ¿En qué medio de transporte llegó a este lugar?
Transmileni Tax Biciclet Carro
Caminando
o i a particular
9. ¿Vive con personas mayores de 60 años?
SI NO
10. ¿Usted o alguna de las personas con quienes convive presenta alguna preexistencia médica?
SI NO ¿CUÁL
?