VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN

02 15.May.20
ENCUESTA COLABORADORES COVID-19 - CENSO FT-QHSE-99

Constructora Colpatria S.A. en cumplimiento de los lineamientos de prevención y mitigación del COVID-19, te invita a dar respuesta a la siguiente encuesta con el fin de cuidar tu salud y la de todos nuestros
colaboradores.
La información que proporciones debe ser clara y veraz, es de carácter confidencial.

PREGUNTAS RESPUESTA

1 Seleccione el área a la que perteneces

2 ¿En qué proyecto - sede trabajas?

3 Nombre y apellidos completos

4 Número de documento

5 Edad

6 Sexo

7 Señala la EPS a la cual esta afiliado/a

8 Señala la ARL a la cual estás afiliado/a

9 ¿En que ciudad vives?

10 ¿En qué localidad/ comuna vives?

11 Barrio en el que vives

12 Dirección de residencia

13 Número telefónico (celular)

14 ¿Que medio de transporte utilizarías para desplazarte hacia el trabajo una vez finalizado el período de aislamiento?

15 ¿Perteneces a población especial o vulnerable certificada (condiciones de vulnerabilidad, marginalidad, discriminación o en situación de debilidad manifiesta)?

16 ¿Eres o has sido diagnosticado/a con alguna de las siguientes condiciones?

17 Si tu respuesta a la pregunta anterior fue "Otra", señala a continuación cuál:

18 ¿Cuántas personas viven contigo?

19 De las personas que viven contigo, ¿cuántas son mayores de 60 años? *

20 De las personas que viven contigo, ¿cuántas personas menores de 18 años? *

21 ¿Convives con personas que estén prestando servicios de salud o personas con ocurrencia simultánea de dos o más enfermedades (o que hayan presentado)?

22 Si en la pregunta anterior seleccionaste alguna enfermedad, por favor describe a continuación el número de personas que la presentan

23 Define una persona de contacto en caso de emergencia.

24 Número del contacto en caso de emergencia

Al enviar este formulario declaras de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que autorizas a Constructora Colpatria S.A., como responsable del tratamiento de los datos que
25 proporciones por medio de esta encuesta y, en tal virtud, podrá recolectar, almacenar, usar, transmitir, verificar, suministrar, actualizar y confirmar la información brindada por mí en la
presente encuesta ante los entes administradores del Sistema de Seguridad Social Integral, entidades estatales y demás responsables.