"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"Año de la Universalización de la Salud"

ANEXO N° 2
FICHA DE INSCRIPCIÓN
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"Año de la Universalización de la Salud"

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Fecha: / /
I. Datos de la Persona Jurídica1:

I.1. Razón social de la persona jurídica (como aparece en el RUC):

I.2. N° Registro Único del Contribuyente (RUC):
I.3. Nombre del/la Representante Legal:
I.4. Dirección:
I.5. Distrito:
I.6. Provincia:
I.7. Departamento:
I.8. Teléfono:
I.9. Correo Electrónico:
I.10. Página web:
I.11. Clase del servicio o producto que presta:2

II. Persona de Contacto3:

II.1. Nombre de la persona de contacto ante el MIMP:

II.2. DNI:
II.3. Cargo:
II.4. Correo Electrónico:
II.5. Teléfono fijo:
II.6. Teléfono celular:

III. Presentación del Expediente de Postulación4:

III.1. Detalle de medios de verificación y folios según sub criterios y criterios,

conforme a la siguiente tabla:

CRITERIO N°1: TRANSVERSALIZACIÓN DEL ENFOQUE DE GÉNERO

SUB CRITERIO N° MEDIO DE VERIFICACIÓN N° DE FOLIOS

CRITERIO N°2: GARANTÍA DE LOS DERECHOS ECONÓMICOS Y LABORALES DE LAS MUJERES

1
La información que se consigne deberá estar en función a lo registrado en la SUNAT.
2
Según lo establecido en el Reglamento de Uso.
3
La persona designada será el canal oficial para el desarrollo de las consultas entre la persona jurídica y
el MIMP durante el desarrollo de la postulación.
4
Conforme lo establecido en el Reglamento de Uso de la Marca de Certificación “Empresa Segura, Libre
de Violencia y Discriminación contra la Mujer” y las Bases de la V Edición.
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SUB CRITERIO N° MEDIO DE VERIFICACIÓN N° DE FOLIOS

CRITERIO N°3: CONCILIACIÓN ENTRE LA VIDA FAMILIAR Y LAS ACTIVIDADES LABORALES

SUB CRITERIO N° MEDIO DE VERIFICACIÓN N° DE FOLIOS

CRITERIO N°4: PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO

SUB CRITERIO N° MEDIO DE VERIFICACIÓN N° DE FOLIOS

III.2.Notas5:
En cumplimiento de lo establecido en el Reglamento de Uso de la Marca de
Certificación “Empresa Segura, Libre de Violencia y Discriminación contra la Mujer”, así
como las Bases de la V Edición de la Marca de Certificación, me suscribo a los criterios
y subcriterios contenidos en estos dos instrumentos y a la veracidad de los medios de
verificación que se han presentado en el expediente de postulación, así como a las
responsabilidades correspondientes.

___________________
Firma
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI

*Enviar la ficha y expediente a la siguiente dirección: empresasegura@mimp.gob.pe

*Si tiene alguna consulta hacerlo a empresasegura@mimp.gob.pe

5
Precisiones que se estime pertinente efectuar en el marco de la presentación del expediente de
postulación.