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IntraMed - Artículos - Síndrome Cardiorrenal Agudo
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Un insulto agudo a cualquiera de los dos órganos puede cuasar la lesión en el otro
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Aunque estas definiciones ofrecen una buena descripción general, es necesario contar con
más detalles que tengan en cuenta la naturaleza de la disfunción del órgano. La disfunción
renal aguda puede ser definida sin ambigüedad usando las clasificaciones AKIN (Acute
Kidney Injury Network: Red de Lesiones Renales Agudas) y RIFLE (risk, injury, failure,
loss of kidney function, and end-stage kidney disease: riesgo, lesión, falla, pérdida de la
función renal y enfermedad renal terminal).
Por otro lado, la disfunción cardíaca aguda es un término ambiguo que abarca 2
condiciones, clínica y fisiopatológicamente distintas: el shock cardiogénico y la
insuficiencia cardiaca aguda.
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los órganos sistémicos. El índice cardíaco en el cual los órganos comienzan a fallar varía en
diferentes casos, pero en general, para definir el shock cardiogénico se utiliza un valor <1,8
l/min/m2.
Estas dos condiciones causan daño renal por distintos mecanismos y tienen
consecuencias terapéuticas completamente diferentes. Actualmente se cree que el
principal mecanismo hemodinámico de lesión renal en los pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda es la reducción de la perfusión renal debido a la congestión venosa del
riñón.
Por otra parte, en el shock cardiogénico, la perfusión renal se reduce debido a una
disminución crítica de la función de la bomba cardíaca.
La definición del síndrome cardiorrenal agudo debe describir una fisiopatología distintiva
del síndrome y ofrecer diferentes opciones terapéuticas que lo contrarresten. Sobre esta
base, los autores proponen que en la definición no debe estar incluida la lesión renal
originada por el shock cardiogénico.
Este enfoque también ha sido adoptado en algunas de las revisiones recientes. En este
artículo, los autores solamente discuten el síndrome cardiorrenal agudo en relación con la
lesión renal causada por la insuficiencia cardíaca aguda.
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> La hipertensión venosa sin reducción del gasto cardíaco provoca lesión
renal
La visión clásica era que, en la insuficiencia cardíaca aguda, la disfunción renal está
provocada por la reducción del flujo sanguíneo renal debido a una falla en la función de la
bomba cardíaca. El gasto cardíaco puede reducirse en casos de insuficiencia cardíaca
aguda por varias razones, como la fibrilación auricular, el infarto de miocardio u otros
procesos, pero en la patogénesis de la lesión renal en el contexto de insuficiencia cardíaca
aguda, el gasto cardíaco reducido tiene un papel mínimo, si lo tiene.
Cuando la presión arterial media cae por debajo de 70 mm Hg, estos mecanismos fallan y
el flujo sanguíneo renal comienza a disminuir. Por lo tanto, a menos que el rendimiento
cardíaco se vea comprometido lo suficiente como para causar un shock cardiogénico, el
flujo sanguíneo renal generalmente no cambia significativamente, con la reducción del
gasto cardíaco.
Hanberg et al. realizaron un análisis post hoc del estudio Evaluation Study of Congestive
Heart Failure and Pulmonary Artery Catheter Effectiveness (ESCAPE) (Estudio de
Evaluación de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva y la Efectividad del Catéter de la
Arteria Pulmonar), en el cual 525 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada fueron
sometidos a la cateterización de la arteria pulmonar para medir el índice cardíaco. Los
autores no hallaron asociación entre el índice cardíaco y la función renal.
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En un estudio de 145 pacientes internados por insuficiencia cardíaca aguda, Mullens et al,
informaron que 58 (40%) desarrollaron una lesión renal aguda. El cateterismo de la
arteria pulmonar reveló que el factor hemodinámico primario impulsor de la disfunción
renal es más la congestión venosa central elevada que la reducción del gasto cardíaco
Habitualmente, las presiones elevadas son las del lado izquierdo, pero no siempre se
asocian con presiones elevadas del lado derecho. En un estudio de 1.000 pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada, la presión capilar pulmonar de cuña =22 mm Hg tuvo un
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valor predictivo positivo del 88% para una presión auricular derecha =10 mm Hg. Por lo
tanto, la presentación clínica puede variar, dependiendo de la ubicación (pulmonar,
sistémica o ambos) y el grado de congestión.
La congestión sistémica puede causar edema periférico importante y aumento del peso.
Puede observarse distensión venosa yugular. La presencia de oliguria se debe a la
disfunción renal, y a menudo, la terapia de mantenimiento de los diuréticos no es eficaz.
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El principal diagnóstico diferencial del síndrome cardiorrenal agudo es la lesión renal por
hipovolemia. Los pacientes con insuficiencia cardíaca inicialmente estable suelen tener
hipervolemia leve, pero pueden tornarse hipovolémicos debido a un tratamiento diurético
muy agresivo, diarrea grave u otras causas.
Aunque el estado de los líquidos de los pacientes que sufren estas 2 condiciones es
opuesto, pueden ser difíciles de distinguir. En ambas condiciones, los electrolitos urinarios
sugieren una lesión renal aguda prerrenal.
El diagnóstico erróneo del síndrome cardiorrenal agudo, como el de lesión renal aguda
inducida por hipovolemia, puede ser catastrófico. Si por error se interpreta que la causa de
la lesión renal aguda es la hipovolemia, la administración de líquidos puede empeorar aún
más las funciones cardíaca y renal, lo que puede perpetuar el círculo vicioso que ya está en
juego. La falta de recuperación renal puede invitar a administrar más líquidos.
Los pacientes pueden presentarse sin algunas de las caracteristicas clínicas clásico
clínico, dificultando el diagnostico
> Tratamiento
> Diuréticos
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El objetivo del tratamiento del síndrome cardiorrenal agudo es lograr una diuresis
agresiva, usando diuréticos intravenosos. Los diuréticos de asa son la clase más potente de
diuréticos, y los medicamentos de primera línea para este fin. Junto con los diuréticos de
asa pueden usarse otras clases de diuréticos ya que su uso aislado no es efectivo ni
recomendado.
Por último, la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-
aldosterona conduce al aumento de sodio tubular y a la retención de agua, lo que también
atenúa la respuesta a los diuréticos.
> Dosis diurética. En los pacientes cuya depuración de creatinina es <15 ml/min, solo el
10% al 20% de los diuréticos de asa se secretan en el túbulo renal, como en los individuos
normales. Este efecto garantiza el ajuste de la dosis de diuréticos durante la uremia.
Por ejemplo, la dosis máxima por vía intravenosa de un bolo de furosemida, en los
pacientes con insuficiencia renal severa, es de 160 a 200 mg, en contraste con los pacientes
que tienen su función renal preservada, para quienes la dosis es de 40 a 80 mg.
Cuando junto con los diuréticos de asa se usan tiazidas, los ajustes de dosis son similares y
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A las 72 horas, no hubo diferencia entre los grupos en cuanto al control de los síntomas o
la pérdida neta de líquidos. Otros estudios muestran mayor diuresis con la infusión
continua que con un régimen de bolo, dosificados de manera similar. Sin embargo, en este
punto, falta evidencia clínica definitiva para apoyar el uso continuo de la terapia con
diuréticos de asa.
La respuesta diurética deseada depende de la situación clínica. Por ejemplo, los autores
manifiestan que, en los pacientes con congestión grave, desearían una excreción neta de
líquidos que supere en 2 a 3 litros el líquido ingerido, después de las primeras 24 horas.
A veces, los pacientes de la UCI reciben varias infusiones de medicamentos esenciales, por
lo que su ingesta neta es de 1 a 2 litros. En estos pacientes, la diuresis deseada sería incluso
más que en los pacientes que no reciben estas infusiones medicamentosas.
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Esta es la razón para combinar los diuréticos de asa con las tiazidas o diuréticos
ahorradores de potasio. Del mismo modo, los inhibidores de la anhidrasa carbónica (por
ej., acetazolamida) reducen la reabsorción de sodio del túbulo contorneado proximal, pero,
la mayor parte de este sodio se reabsorbe distalmente. Por lo tanto, la combinación de un
diurético de asa y la acetazolamida también puede tener un efecto diurético sinérgico.
La combinación más popular es un diurético de asa con una tiazida, aunque no se han
realizado ensayos controlados con placebo a gran escala. La metolazona (un diurético símil
tiazida) se usa habitualmente debido a su bajo costo y disponibilidad.
> Ultrafiltración
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Sin embargo, se cree que un indicador más preciso de la función renal es el nivel de
cistatina C, pero el cambio del nivel de cistatina C desde el inicio no fue diferente entre los
dos grupos de tratamiento. Por otra parte, la tasa de ultrafiltración fue de 200 ml/hora
(discutido por algunos), y pudo haber sido excesiva y haber causado agotamiento
intravascular.
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> Inotrópicos
Los inotrópicos como la dobutamina y la milrinona suelen usarse en los casos de shock
cardiogénico, para mantener la perfusión del órgano. También hay un fundamento
fisiológico para su uso en el síndrome cardiorrenal agudo, especialmente cuando las
estrategias antes mencionadas no vencen la resistencia diurética.
Los inotrópicos aumentan el gasto cardíaco, mejoran el flujo sanguíneo renal y el gasto del
ventrículo derecho y, por lo tanto, alivian la congestión sistémica. Estos efectos
hemodinámicos pueden mejorar la perfusión renal y la respuesta a los diuréticos. Sin
embargo, falta evidencia clínica que apoye este concepto.
Sin embargo, en este ensayo, la lesión renal aguda no fue identificable y la función renal de
muchos de estos pacientes pudo haber estado en su línea de base cuando fueron
admitidos. En otras palabras, dicen los autores, este trabajo no necesariamente incluye a
los pacientes con lesión renal aguda asociada a la insuficiencia cardiaca aguda.
> Vasodilatadores
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Es importante notar que, en estos estudios, los cambios en el índice cardíaco no afectaron
la propensión al empeoramiento de la función renal. El mecanismo preciso de este
hallazgo no está claro, pero es posible que la vasodilatación sistémica redistribuya el gasto
cardíaco hacia tejidos no renales, anulando así los mecanismos de autorregulación renal
que normalmente intervienen en los estados de bajo rendimiento.
Se recomienda que los pacientes controlen su peso de forma regular y consulten al médico
si notan un aumento de peso o una reducción de la diuresis.
• No existe una definición clínica rigurosa del síndrome cardiorrenal. Por lo tanto, el
reconocimiento de esta condición puede ser difícil.
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Referencias bibliográ�cas
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