PROYECTO:

AREA O LABOR
INPECCIONADO POR:

INSPECCIONADA
CONTRATISTA
CASCO DIELECTRICO
CABEZA

BARBUQUEJO

U E U E U
GAFAS DE SEGURIDAD
ANTIEMPAÑANTE

E
LENTE OSCURO
OJOS

U GAFAS DE SEGURIDAD
ANTIEMPAÑANTE
E
LENTE CLARO

CARETA PARA
ESMERILAR
FACIAL

VISOR ESMERIL

PROTECTOR AUDITIVO
TIPO INSERCION

PROTECTOR AUDITIVO
OIDOS

TIPO COPA

REPIRADOR HUMOS
REF 9-036 ARSEG

FILTRO/CARTUCHO
GASES Y VAPORES REF
9243

FILTRO
D

RETENEDOR
RESPIRATORIA

FILTRO/CARTUCHO
M

GASES Y VAPORES REF

9246
FECHA:

U E U E U E U E U E U E U E U E U E U

MASCARILLA MATERIAL
A

PARTICULADO TIPO N-
E

95

GUANTES DE CARNAZA
MANGA CORTA
U E
U

GUANTES CORTOS TIPO

VAQUETA/TIPO
INGENIERO
E

GUANTES
INDUSTRIALES LATEX C
U E

35
MANOS

GUANTES
INDUSTRIALES LATEX C
50 TIPO MOSQUETERO

GUANTES HILAZA
LATEX
UE U E

BOTAS PUNTA DE
ACERO MEDIA CAÑA
E
QUE SE ENCUENTRA EL EPP B (BUENO) M (MALO)
INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

BOTAS CAUCHO CAÑA

ALTA CON PUNTA DE
ACERO

BOTAS CAUCHO CAÑA

PIES/ PIERNAS

ALTA

ABRIGO EN PVC CON

CAPUCHA
CUERPO

DELANTAL EN PVC
IDENTIFIQUE EL AREA Y EL CONTRATISTA AL CUAL SE LE VA A INSPECCIONAR

ARNES DE SEGURIDAD
CERTIFICADO
E
U

ESLINGA CERTIFICADA
USO

MOSQUETON
ESTADO

FRENO
RIESGO)
B
M

LINEA DE VIDA
HORIZONTAL

LINEA DE VIDA
MALO
BUENO

VERTICAL
U E U E U E U E U E U E U E U E U E U E
CASOS ESPECIALES (TAREAS DE ALTO
FECHA:
CODIGO:

VERSION:

OBSERVACIONES
1
GR - FO - 26

Junio 11 de 2014

FIRMA DEL TRABAJADOR

LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, DE ACUERCO CON LA PARTE DEL CUERPO QUE ESTA PROTEGIDA O DEBE PROTEGERSE. MARQUE EN U (USO) E (ESTADO) LA CONDICION EN LA