HISTORIA CLINICA

NOMBRES Y APELLIDOS: RIGGAN THOMSON

SEXO: MASCULINO
EDAD: 62 AÑOS
ESTADO CIVIL: DIVORCIADO
RAZA: BLANCA
DIRECCIÓN : XXXX
FECHA Y HORA : XXXX
OCUPACION: DIRECTOR DE CINE Y ACTOR
DOCUMENTO D E IDENTIDAD: XXXXX
TIPO DE CONSULTA: TELEMEDICINA
MOTIVO DE CONSULTA: “PUEDO HABLAR CON LA MEJOR VERSIÓN DE MI”
ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE DE 62 AÑOS DE EDAD QUE CONSULTA AL PSIQUIATRA POR ESCUCHAR VOCES,

ANSIEDAD Y ANGUSTIA GENERADA POR UNA OBRA QUE ESTÁ REALIZANDO. TAMBIÉN
PRESENTA DIFICULTAD PARA RELACIONARSE CON LOS DEMÁS. MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES:
MANIFESTACIONES: ALUCINACIONES VISUALES Y AUDITIVAS.
SUEÑO: INSOMNIO.
APETITO: ALIMENTACION BUENA.
HABITOS
TABACO: NO FUMA
ALCOHOL: OCASIONALMENTE
DROGAS: NINGUNO

EXAMEN MENTAL:
PORTE, ACTITUD Y COMPLEXION: PACIENTE MASCULINO QUE INGTESA A LA CONSULTA, CON BUENA
COMPOSTURA Y BUEN ASPECTO FÍSICO, ASEADO, PERO DISTRAÍDO.

CONCIENCIA: SE MUESTRA POCO ORIENTADO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA.

ORIENTACIÓN: ESTÁ DESORIENTADO EN ESPACIO Y TIEMPO

AFECTIVIDAD: DISMINUIDA

ATENCIÓN: NO HACE CONTACTO VISUAL Y SUELE HABLAR SOLO

INTELIGENCIA: DESARROLLA SUS HABILIDADES CON DESTREZA Y SE DESTACA.

LENGUAJE: NO SE ENCUENTRA ALTERADO.

MEMORIA: NO PRESENTA PERDIDA DE LA MEMORIA

PENSAMIENTO: IRRACIONAL

JUICIO: ALTERACIÓN DEL JUICIO

RACIOCINIO: DEBILITADO

SENSOPERCEPCIÓN: ALTERADO

CONDUCTA MOTORA: NORMAL, SUELE PERDERLA CUANDO ALUDE TENER PODERES

TRATAMIENTO Y DIAGNOSTICO

Diagnóstico: Esquizofrenia-Trastorno esquizotípico de la personalidad con rasgos

narcisistas.
Tratamiento: Antipsicotico.