HOJA DE CONSENTIMIENTO- TRATAMIENTO LUZ PULSADA INTENSA FOTOREJUVENECIMIENTO NOMBRE EDAD. FECHA Autorizo a DERMOESCULTURA y al doctor(a), ylo enfermera yo a los otros médicos y enfermeras que atienden pacientes en las instaiaciones de DERMOESCULTURA LTDA para que practiquen el Tratamiento de Luz Pulsada Intensa - Fotorejuvenecimiento y cualquier otro procedimiento que en su opinién deba ser necesario ‘Se me explicé lo siguiente con bastante claridad: 4. La aplicacién de la Luz Pulsada Intensa especificamente elimina el enrojecimiento y sintomas de rosacea, telangiectasias mejora la textura y suavidad de la piel, aumenta la produccién de colageno, reduce los signos de fotoenvejecimiento y efectos pigmentarios del dafio solar, restablece el color de fa piel, reduce el tamaiio del poro y mejora parcialmente cicatrices de acné 2. Se requiere de varias sesiones para obtener mejores resultados 3. El paciente debe estar sin maquillaje y colocarse una hora antes de realizar la sesién un anestésica t6pico con el fin de controlar la pequeita motestia que pueda producir el léser 4. Inmediatamente despues de la aplicacién del laser, el area tratada tendré una apariencia roja que desaparecerd en pocas horas. Algunos pacientes pueden experimentar algin edema 0 enrojecimiento que desaparecerd entre 2 y 48 horas. Pueden aparecer algunas costras suaves que se caeran solas durante los 4 0 5 dias siguientes. El paciente puede maquillarse y continuar con sus labores cotidianas. 5. Al finalizar el procedimiento se colocaraén compresas frias para calmar la reaccién de la piel y se aplicard una crema antinflamatoria con protector solar. 6, Durante los 4 0 5 dias siguientes, el paciente unicamente lavara el area tratada y colocaré proteccién solar No debe utilizar cremas que contengan dcido glicélico, retin A, astringentes, alfahidroxidcidos y evitar el sol 7. Hago constar que se me informé detalladamente la naturaleza y el propdsito del tratamiento y fo que debo esperar de éste.Acepto que no se ha garantizado nada respecto de los resultados finales que se obtendrén con el tratamiento.Entiendo que mi problema es unicamente de tipo cosmético y que el tratamiento se Hlevard a cabo porque asi lo deseo. Firma del Paciente, ‘Nombre del PacienteNOMBRE DEL PACIENTE- AREASATRATAR: Cara Extremidades inferiores Abdomen Area de Bikini Owa Arca Especificaciones’ = Autorizo a DERMOESCULTURA y al docto(e) cenfermerai fo ‘los otres médicos y enfermeras que atienden pacientes en las insalaciones DERMOESCULTURA LTDA para ‘quo practiquen de remocién de vello eon Lier y cualquier oto procedimiento que, en su opinibn ser necesario. Entiendo qui Ia remocién de vello con ‘.aser ha demostrado en los estudios preliminares, ser una aliernativa més segura y eficaz que otros tratamientos como, por ejemplo, {a aplicacién de cera, ta depilcion quimica y la electriisis ‘Se me explico lo siguiente con bastante claidac: 1 ‘Atin continiian Jos estudios elinicos sobre depilacin con Laser, pero los estudios hoy reatizado indican queen la gran mayoria de los pacientes tratados se logra detener el crecimiento det vello por ut periodo que puede serde meses o, incluso, aitos. Algunos pacientes llenan sus expectativas. con un solo tratamiento, mientras que otros requieren varios tratamientos pera lograr este resultado, En algunas ocasiones, el médico tratante formula que el paciente se aplique una crema medicada dos semanas antes del tratamiento, Después del tratamiento, e!drea debe protegerse de Ia exposicién solar Gurante cuatro somanas Estas medidas son necesarias para evitar que se presenten efectos secundarios. En caso de que el paciente to desce se pueden ulilizar un anestésico tépico, el eval se puede eplicar Ia misma persona una hora antes de iniciar e tratamiento. £4 paciente debe utiizarse unas gafas especiales durante la sesion de depilacion con Liser. Durante los dos meses posteriores al tratamiento, el paviente debe utilizar a diario crema con filtro salar. Es muy importante. soguir todas Ins instrucciones para evitar cfectos secundarios Durante el primer tratamiento, la desaparicién det vello suele ser parcial. De igual manera, las pecas smuanchas oscuras que haya sobre el area tratada pueden desaparecer por completo, Los foliculos que ‘estaban en 1a (ase de descanso de crecimiento del yello, si como los algunos foliculos tratados, pueden volver crecer durante el primer ailo después del tratamiento, Es probable que se requieran varios eatamientos adicionales en el rea tratada para alcanzar el objetivo propuesto, Enuste riesgo de que se presente hiperpigmentacion temporal, es decir que la piel se tore café oscura 0 de hipopigmentacida. Lo cual significa un aclaramiento de a piel, Solo un 2% de los pacientes tratados presentan estos efectos secundarios. Ea tori se puede eventualmente presentarcictrizacin visibe del ‘rea teslada, Hasta La fecha no se ha reportado ningin caso en este Keatatiiento haya djado cicatri Hago constar que el Doctor == 0 la enfermers se inform detalladamsnte ls naturalza el proposte del atamient, lo que debo eaperar de este, asi como {a posibilided de algunas complicaciones. Estoy totalmente y acepto que no se ha garantizado nada respecto a los resultados finales que se obtendrdn con el tratamento. Hago constar que utilicé tos rmedicamentos que Se me indicaron antes del tratamiento. Autorizo que se me tomen fotografias del rca del iralamicnto ya que estas se uiilicen posteriormente con fines educativos, Estoy totalmente de que st problema es tinicamente de tipe cosmético y que el tratamiento se Hlevaré a cabo porque asi lo deseo. ‘Hago constar que no he padecido cicatrizaciones anormales 0 excesivas, de queloides y que no he tomado ROACCUTAN 0 ACCUTANE durante el ultimo afo, Se me dio la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas v hago costar que, antes de firmar este documento, lei y entendi todo el contenido de esta hoya autorizacién, Firma del Pociente sess + Nombre del Paciente Firma del testigo- Nombee det estigo—-HOJA DE CGNSENTIMIENTO - TRATAMIENTO LASER PARA ARRUGAS, LINEAS DE EXPRESION Y LESIONES VASCULARES |OMBRE EDAD. EGHA : wiorizo «a = DERMOESCULTURA = y_—al_—_doator{a) yio a los otros médicos y enfermeras que atienden pacienies en las \stalaciones de DERMOESCULTURA LTDA para que practiquen el Tratamiento de Luz Pulsada Intensa - otorejuvenecimiento y cualquier otro procedimiento que en su opinion deba ser necesario. ylo — enfermera fe me explicé lo siguiente con bastante claridad: 1, La aplicacion del Laser de Diodo, especificamente elimina el enrojecimiento y sintomas de rosacea, telangiectasias mejora la textura y suavidad de la piel, aumenta la produccion de colageno, reduce los signos de fotoenvejecimiento y efectos pigmentarios del dafio solar, restablece el color de la piel, reduce el tamafio del poro y mejora parcialmente cicatrices de acné, produce un ligero Lifting 0 estiramiento facial y elimina venas de piernas. 2. Se requiere de varias sesiones para obtener mejores resultados 3. El paciente debe estar sin maquillaje y colocarse una hora antes de realizar fa sesi6n un anestésico tépico con el fin de controlar la pequefta molestia que pueda producir el laser. 4, Inmediatamente despues de la aplicacién del laser, el area tratada tendré una apariencia roja ylo inflamada que desapareceré en pocas horas. Algunos pacientes pueden experimentar algun edema o enrojecimiento que desaparecera entre 2 y 48 horas, Pueden aparecer algunas costras suaves que se caeran solas durante los 4 0 5 dias siguientes. El paciente puede maquillarse y continuar con sus labores cotidianas. 5. Al finalizar el procedimiento se colocarén compresas frias para calmar la reaccion de Ia piel y se ‘aplicard una crema antinflamatoria con protector solar. 6. Durante fos 4 0 5 dias siguientes, e! paciente unicamente lavara el rea tratada y colocara proteccién solar. No debe utilizar cremas que contengan acido glicélico, retin A, astringentes, alfahidroxiécidos y evitar el sol 7. Hago constar que sé me informd detalladamente la naturaleza y el propésito del tratamiento y lo que debo esperar de éste.Acepto que no se ha garantizado nada respecto de los resultados finales que se obtendran con el tratamiento.Entiendo que mi problema es unicamente de tipo cosmético y que el tratamiento se llevar a cabo porque asi lo deseo. “irma del Paciente. Nombre del Paciente,HOJA DE CONSENTIMIENTO - TRATAMIENTO LUZ PULSADA INTENSA 0 NOMBRE : __ __ EDAD. FECHA tp Autoriza a DERMOESCULTURA y al doctor(a)_ _ylo enfermera ylo a los otros médicos y enfermeras que atienden pacientes en 145 Instalaciones de DERMOESCULTURA LTDA para que practiquen el Fratamiento de Luz Pulsada Intensa - Fotorejuvenecimiento y cualquier otro procedimiento que en su opinién deba ser necesario. Se me explicé lo siguiente con bastante claridad: 4. La aplicacion de la Luz Pulsada Intensa especificamente elimina el enrojecimiento y sintomas de rosacea, telangiectasias mejora la textura y suavidad de ta piel, aumenta la praduccion de coligeno, reduce los signos de fotoenvejecimiento y efectos pigmentarios Sel dari solar, restablece el color de la piel, reduce el tamafo del poro y mejora parcialmente cicatrices de acné 2. Se requiere de varias sesiones para obtener mejores resultados 3. El paciente debe estar sin maquiltale y eolocarse una hora antes de reatizar lo s ‘arestésico tépico con el fin de controlar la pequefia molestia que pueda producir el laser 4. Jamediatamente despues de fa aplicacién del laser, el area tratada tendré una apariencia foja que desaparecerd en pocas horas. Algunos pacientes pueden experimentar algiin edema 0 enrojecimiento que desapareceré entre 2 y 48 horas. Pueden aparecer algunas costras suaves que se caeran solas durante los 4.0 5 dias siguientes. El paciente puede maquillarse y continuar con Sus labores cotidianas, Al finalizar el procedimiento se colocaran compresas frias para calmar ta reaccién de la piel y se aplicard una crema antinflamatoria con pratector solar, 6. Durante los 4 0 5 dias siguientes, el paciente unicamente lavara el area tratada y colocara proteccién solar. No debe utilizar cremas que contengan Acido gricdlico, retin A, astringentes, alfahidroxiacidos y evitar el sol, 7. Hage constar que se me infornd detalladamente la naturaleza y el propdsito del tratamiento y lo que debo esperar de éste.Acepto que no se ha garantizado nada Tespecto de los resultados finales que se obtendrén con el tratamiento.Entiendo que mi problema es unicamente de tipo cosmético y que el tratamiento se llevard @ cabo porque asi io deseo. Firma del Paciente, Nombre del Paciente,HQJA DE CONSENTIMIENTO - TRATAMIENTO LASER PARA ARRUGAS, LINEAS DE EXPRESION Y LESIONES VASCULARES: NOMBRE : EDAD. FECHA: Autorizo a DERMOESCULTURA y al doctor(a), ylo enfermera ylo a los otros médicos y enfermeras que atienden pacientes en las instalaciones de DERMOESCULTURA LTDA para que practiquen el Tratamiento de Luz Pulsada Intensa - Fotorejuvenecimiento y cualquier otro procedimiento que en su opinién deba ser necesario. Se me explic6 lo siguiente con bastante claridad: 1 La aplicacion del Laser de Oiodo, especificamente elimina el enrojecimiento y sintomas de rosacea, telangiectasias mejora la textura y suavidad de fa piel, aumenta la produccién de colageno, reduce los signos de fotoenvejecimiento y efectos pigmentarios del dato solar, restablece el color de {a piel, reduce el tamatio del poro y _mejora parcialmente cicatrices, de acné, produce un ligero Lifting o estiramiento facial y elimina venas de piemas. Se requiere de varias sesiones para obtener mejores resultados El paciente debe estar sin maquilaje y colocarse una hora antes de reatizar ta sesién un anestésico tépico con el fin de controlar la pequefia molestia que pueda producir el laser. Inmediatamente despues de la aplicacion del laser, el area tratada tendra una apariencia roja y/o inflamada que desaparecerd en pocas horas. Algunos pacientes pueden ‘experimentar algun edema o enrojecimiento que desaparecera entre 2 y 48 horas. Pueden aparecer algunas costras suaves que se caerén sotas durante (os 4 0 5 dias siguientes, Et paciente puede maquillarse y continuar con sus labores cotidianas. Al finalizar el procedimiento se colecaran compresas frias para caimar la reaccién de la piel y'se aplicard una crema antinfiamatoria con protector solar. Durante (os 4 0 § dias siguientes, el paciente unicamente lavara el area tratada y colocara proteccién solar. No debe utilizar cremas que contengan acido glicélico, retin A. astringentes, aifahidroxidcidos y evitar el sol Hago constar que se me informé detalfadamente fa naturaleza y ef propdsito det tratamiento y lo que debo esperar de éste.Acepto que no se ha garantizado nada respecto de los resultados finales que se obtendran con el tratamiento. Entiendo que mi problema es unicamente de tipo cosmético y que el tratamiento se llevara a cabo porque asi lo deseo. Firma del Paciente, Nombre det Paciente,HOJA DE CONSENTIMIENTO- TRATAMIENTO LUZ PULSADA INTENSA. FOTOREJUVENECIMIENTO. NOMBRE __EDAD, FECHA: _ Autorizo a DERMOESCULTURA y al doctor(a)__ yio enfermera ylo a los otros médicos y enfermeras que atienden pacientes en Tas instalaciones de DERMOESCULTURA LTDA para que practiquen of peatamiento de Luz Pulsada Intensa - Fotorejuvenecimiento y cualquier otro procedimiento que en su opinién deba ser necesario Se me explicé lo siguiente con bastante claridad: 4, La aplicacion de In Luz Pulsada Intensa especificamente climine el enrojecimiento y cintomas de rosacea, telangiectasias mejora la textura y suavidad de ia piel, aumenta la produccién de colégeno, reduce los signos de fotoenvejecimiento y efectos pigmentarios fel da‘io solar, restablece el color de Ja piel, reduce el tamafio del poro y _mejora parcialmente cicatrices de acné 2, Se requiere de varias sesiones para obtener mejores resultados 3, El paciente debe estar sin maquillaje y colocarse una hora antes de realizar fa sesién un ‘arestésica topico con el fin de controlar la pequefia molestia que pueda producir et laser 4, Inmediatamente despues de la aplicacién det léser, el area tratada tendré una apariencia roja que desaparecerd en pocas horas. Aigunos pacientes pueden experimentar alain fdema o enrojecimiento que desapareceré entre 2 y 48 horas. Pueden aparecer algunas costras suaves que se caeran solas durante los 4 0 6 dias siguientes. El paciente puede maquillarse y continuar con sus labores cotidianas. 5. Alfinalizar e! procedimiento se colocarén compresas fias para calmar ta reacciGn de ta piel y se aplicaré una crema antinflamatoria con protector solr 6. Durante los 4 0 5 dias siguientes, ef paciente unicamente lavara el area tratada y colocara proteccién solar. No debe utilizar cremas que contengan Acido qlicélico, retin A, astringentes, alfahidroxiacidos y evitar el $0! 7, Hago constar que se me informd detaladamente ta naturaleza y el propdsito del tratamiento y lo que debo esperar de éste.Aceplo que no sé ha garantizado nada Tespecto de los resultados finales que se abtendrén con el tratamiento Entiendo que mi problema es unicamente de tipo cosmétice y que et tratamiento se llevara a cabo porque ast lo deseo. Firma del Paciente_ Nombre del Paciente, se