AUTODECLARACIÓN AISLAMIENTO SELECTIVO Versión : 3

RESPONSABLE Fecha Aprobación: 08/04/2021

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POST PRUEBA PARA COVID 19

Nombre y Apellidos
Empresa
Fecha de Ingreso a
Fecha Prueba (D/M/A)
campo (D/M/A)
Instalación a la que se va a
ingresar

Yo, _________________________________________________ identificado con c.c ___. ó

c.e___ número, _________________ de ____________, declaro bajo gravedad de
juramento que al momento de la toma de la muestra de Covid-19, he cumplido con el
aislamiento selectivo responsable y he tomado las medidas preventivas para evitar el
contagio del virus decretadas por el Gobierno Nacional; y no he estado en contacto con
personas positivas o sospechosas de COVID-19 durante los últimos 14 días.
De la misma manera me comprometo a que después de la toma de la muestra mantendré
un asilamiento selectivo responsable, y acatare todas las medidas de prevención, hasta el
día de ingreso a campo y durante mi trabajo en este; así mismo reportare al área médica
de mi empresa contratante en caso de que se presenten síntomas como:

– Temperatura mayor a 37,5°C

– Tos y/o dificultad respiratoria
– Alteración del gusto
– Alteración del olfato
– Al menos dos de los siguientes síntomas: dolor de cabeza; dolor de garganta; dolor
muscular; goteo o congestión nasal; escalofríos; vómito y/o diarrea.

Firmo en calidad de juramento a los _____ días del mes de ____________ del año _____
Firma: _______________________________
Nombre: ________________________________
Cedula: _________________________________

En Hocol Somos Humanos “Me cuido y Cuido a mis compañeros”