POSITI

POSITIVA S.A.
ompañía de Seguros / ARL
C

-Gestión Documental-

VA
COMPAÑIA DE 3EC£IROS /
FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
Resolución 1401 de 2007

Proceso
ARL Promoción y Prevención

I. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO L

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO CODIGO MUNICIPIO ODIGO

C
0 1 6 2 0 2 0 bolivar cartagena de indias
HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN
A.M.
DE 1 5 3 0 Jackeline Espitia Caicedo
MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (Especific ar cantidad) Cuáles?
Fotografías Videos Cintas de Audio Ilustraciones Diagramas otros

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE 0 COOPERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL CÓDIGO NOM

Taller de reparacion de vehiculos Taller JC SAS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NITECC ICE NU PA DIRECCIÓN PRINCIPAL

No.) 114 34 6 0 44 5643 Urb Simon bolivar Mz 12 lote 1

TELÉFONO FAX DEPARTAMENT CODIGO MUNICIPIO CODIGO
O
317129402 Bolivar Cartagena
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CEN
¿Son los datos del centro de trabajo OX si los Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes
mismos de la sede principal? No casillas sobre el centro de trabajo

TELÉFONO FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJ

Daniel lemaitre cll 21 #21-152

DEPARTAMENTO
COD CODIGO MUNICIPI

Bolivar Cartagena
III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
(1) Planta (2) Misión

NRO DE IDENTIFICACIÓN CC CEE N)U PA T

I PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER

1 2 2 5 1 2 1 Espitia Caicedo Jackeline

FECHA DE NACIMIENTO GENER EPS A LA QUE ESTA AFILIA DO CÓDIGO EPS AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO AFP
O
2 5 0 1 2 0 0 4 F Famisanar
DEPARTAMENTO CODIGO MUNICIPIO

Bolivar Cartagena de indias

TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJADOR DIRECC

Jespitia10@hotmail.com Daniel lemaitre cll 21 #21-152

CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO FECHA DE INGRESO A LA
EMPRESA
 1 0 0 6 2 0
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL SALARIO U HONORARIOS (MensuaI) FECHA DE MUERTE DEL EL TRABAJADOR REC
TRABAJADOR AUXILIOS
(1) Diurno X (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos Si No
$789,000
IV. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO FLECHA DE OCURRENCIA HORA
D

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL EVENTO ESTABA REA LIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa)

TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Especifique:

Violencia Trónsito Deportivo ^ Recreativo o cultural Propios del trabajo
Propios del oficio. Quemadura de segundo y tercer g
MUNICIPIO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO INCIDENTE 0
Urba AT
3 horas
Bolivar Cartagena na
Rural
LU GAR EXACTO DONDE OCURRIÓ SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE
EL INCIDENT E O EL ACCIDENT E 1
Almacenes o depósitos US Escaleras
8 Otras óreas comunes
O X Dentro de la empresa 2 Áreas de producción Parqueaderos o óreas
@ Otro (¿Cuól?)                                  Áreas recreativas o deportivas
0 Fuera de la empresa de circulación vehicular
0 Otra empresa Corredores o pasillos 7 Oficinas                                                               

V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO ¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS Si No

SIMILARES ANTERIORMENTE?
¿SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL Á

¿EL EVENTO SIMILAR Sin ¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICIÓN COMO S i ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO
Sip ¿SE CUENTA CON PANORAMA
FUE INVESTIGADO? Noé
PRIORITARIA EN EL PANORAMA DE RIESGOS? N
EN OTROS AT O INCIDENTES ANTERIORES? NO

Describa en forma detallada cómo ocurrió el accidente

 Código:
VP-RE4IAT-02
Versión: 2
Fecha: 2009/09
DE TRABAJO

Página 1 de

ENTE DE TRABAJO Leve Grave Mortal

ODIGO DIR ECCIÓN

Daniel lemaitre cll 21 #21-152

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

TIPO DE VINCULADOR LABORAL

A (1) Empleador Contratante
Cooperativa
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

DIRECCIÓN PRINCIPAL

CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR ZONA

Urbana
Jflorez3001@hotmail.com Rural
VIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

ÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ZONA

Urbana
Rural
MUNICIPIO CODIGO

agena
TIPO DE VINCULACIÓN
(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Jackeline
CÓDIGO AFP ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARL

Sura
MUNICIPIO CODIGO

DIRECCIÓN ZONA
Urbana
cll 21 #21-152 Rural
INGRESO A LA A M LM O U ANTIGUEDAD EN EL
CARGO
 0 2 0 Años Meses 2 años

EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS

AUXILIOS
Si No
¿Por qué?

FLECHA DE OCURRENCIA HORA

DE OCURRENCIA ( ) JORNADA

1 Normal (2) Extra

CÓDIGO

madura de segundo y tercer grado.

ORADO PREVIO INCIDENTE 0 IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO

Especifique

creativas o deportivas

                        
URRIDO EVENTOS Si No
NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON
NTERIORMENTE? EL INCIDENTE 0 ACCIDENTE
TADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL ÁREA DE TRA BAJO? Si No

N PANORAMA
ENTES ANTERIORES? NO DE RIESGOS ACTUALIZADO?
 VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables qu
AGENTE MATERIAL MARCA MODELO
TAMAÑO Especificar unidad de VELOCIDAD TIEMPO DE
medida USO
M NIDA D ALTURA ANCHO VOLUME N O
PROFUN DIDA D
de
medida
EXPLOSIVOS CANTIDAD GASES CANTID TEMPERATURA
NOMBRE IJ AD UN
NIDA ID
D AD
MEDI
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba EPP?
DA
¿El trabajador estaba utilizando adecuadamente
VII. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)
VER REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE AC CIDENTES DE TRABAJO O.I.T. (Páginas 4,5 y 6)

1 ### 0

3 MECANISMO DEL ACCIDENTE

ğ AGENTE DEL ACCIDENTE
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación NTC 3701 páginas 7 y 8) DESCRIPCIÓN
CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN CAUSAS INMED
FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR

CODIGO
CÓDIGO
FACTORES DEL TRABAJO COC
Ó
NDD
I
ICI
G
ONO
C
ESÒ
D
I
CÔDIGO
AM G
O
BI
VIII. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANT
EN
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO NO. 1 PARA TESTIMONIOS SOBRE ELTA
ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABA
IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR LE
S
SU
adX.i¥¥ż4Ab4GtSsDSIaułšIBiŁlPO INVESTIGAÎÑ RES Y APELLIDOS
BE
Taller de reparacion de vehiculos
ST
AN
ENCARGADO DEL P.S.O. NOMBRES Y APEL LIDOS DA CARGO
PA 34 R

317129402 NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

PA
¿Son los datos del centro de trabajo OX si los
mismos de la sede principal? No
BRIGADISTA DE EMERGENCIAS NOMBRES Y APEL LIDOS CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE SNUB PA

Bolivar NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

Diligenciar sólo cuando interviene un representante de la ARL en la investigaciõn

REPRESENTANTE DE LA ARL NOMBRES Y APELLIDOS
TIPO DE DOCUMENTO CC C TI W CE IN U PA
 1 2 25 1 2 1

2 5 01 2 0 0 ### F Famisanar

Bolivar
 Jespitia10@hotmail.com

(1) Diurno X (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos ###

Bolivar Cartagena

O X Dentro de
la empresa
0 Fuera de la
empresa
0 Otra
empresa
ncie solo las variables que aplican para el caso investigado)
MODELO REFERENCIA
TIEMPO DE MANTENIMIENTO HA
USO SID
FECHA DE ÚLTIMO O
Si
MANTENIMIENTO REP
ARA
TEMPERATURA SUSTANCIA
No
CANTIDAD
DO VOLTAJE ELECTRICO
U
MEDIDA N
I
D
estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? A
D

para incidentes) M
E

D
I
D
A

0 CÓDIGO

DESCRIPCIÓN CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR

CODIGO
CÓDIGO CÓDIGO
CÓDIGO

CÓDIGO

ESTIGOS IMPORTANTES
E O INCIDENTE DE TRABAJO

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA
Cartagena
LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA
ANO
Espitia Caicedo

Cartagena de indias
@hotmail.com Daniel lemaitre cll 21 #21-152

1 0 0 6 2

Propios del oficio. Quemadura de segundo y tercer grado.

3 horas
 Daniel lemaitre cll 21 #21-152

Jflorez3001@hotmail.com
Jackeline

Sura
0 2 0
2 años
ANÁLISIS ESPECIALIZADO (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opcional para accidentes leves e incidentes)
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL NOMBRE y APELLIDOS LICENCIA EN SALUD OCUPACION
TIPO DE DOCUMENTO cc W si W CE ONU PA

EMPRESA QUE REPRESENTA (cuando es un proveedor contratado por la empresa)

0
Observaciones del especialista:

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE, EL MEDIO

*!8 MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS
SOBRE CAUSAS BÁSICAS

2 5

5 1

Bolivar STIGACIÓN A LA ARL FECHA DE REMISIÓN

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APLEL LIDOS

FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES FECHA DE REMISIÓN DE INFORME DE LA ARL A RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PAR
DE LA ARL AL EMPLEADOR DIR. TERRITORIAL MIN. TRABAJO A DIREC CIÓN TERRITORIAL DE MIN. TR
(1) Diurno X (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos
RESPONSABLE DE VERIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

SU NOV
Observaciones:

XIII. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARL

Bolivar NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO

O X Dentro de la empresa
Observaciones y recomendaciones ARL: 0 Fuera de la empresa
0 Otra empresa
CENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA

AÑO

Daniel lemaitre cll 21 #21-152

LA FUENTE, EL MEDIO O EL TRABAJADOR

F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA IMPL EMENTACIÓN

Jflorez
3001@
hotmai
l.com

Ca Jackeline
ice
do
Sura

FECHA DE REMISIÓN No. FOLIOS

CARGO FIRMA

NSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARL CARGO

CIÓN TERRITORIAL DE MIN. TRABAJO 0
ARGO FIRMA

D D M M A A A A

ARGO FIRMA

D D M M A A A A
2 años
 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
POSITIVA
Y ACCIDENTES DE TRABAJO
COMPAÑIA DE 3EC£IROS / ARL
Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de Trabajo

ANEXO No.1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios)

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
TIPO DE DOCUMENTO <c W+i W cL W JW p W NOMBRE COMPLETO APELLIDOS

Taller de reparacion de vehiculos

114

317129402

¿Son los datos del centro de trabajo OX si los mismos de la sede principal? No
Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

Bolivar

ANEXO No.1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

1
2 1

2
Bolivar

(1) Diurno X (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

Bolivar
N DE INCIDENTES

de Trabajo Libenad y Orden

FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

APELLIDOS CARGO

bolivar

5643

FIRMA:
                                            
                                            
      
FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

1 CARGO

4F
O X Dentro de la empresa
0 Fuera de la empresa
0 Otra empresa
 Jackeline Espitia Caicedo

Urb Simon bolivar Mz 12 lote 1

Bolivar

Daniel lemaitre cll 21 #21-152

Espitia

Famisanar
Jespitia10@hotmail.com

$789,000

Cartagena
cartagena de indias

Taller JC SAS

Cartagena

Cartagena

Caicedo
 Cartagena de indias

Daniel lemaitre cll 21 #21-152

1 0

Propios del oficio. Quemadura de segundo y tercer grado.

3 horas
 Daniel lemaitre cll 21 #21-152

Jflorez3001@hotmail.com

Jackeline

Sura
0 6 2 0 2 0
2 años
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Taller de reparacion de vehiculos

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317129402

| 
¿Son los datos del centro de trabajo OX si los mismos de la sede principal? No
###
1### 5 1
 ###
2### 1 2

Bolivar

(1) Diurno X (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos

Bolivar
O X Dentro de la empresa
0 Fuera de la empresa
0 Otra empresa
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Bolivar

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1 Espitia
4F Famisanar

Jespitia10@hotmail.com

$789,000

Cartagena
 cartagena de indias

Jackeline Espitia Caicedo

Taller JC SAS
Urb Simon bolivar Mz 12 lote 1

Cartagena
Caicedo
 Cartagena de indias

Daniel lemaitre cll 21 #21-152

Propios del oficio. Quemadura de segundo y tercer grado.

Jflorez3001@hotmail.com
Cartagena
Jackeline
Daniel lemaitre cll 21 #21-152

1 0 0 6 2 0 2

segundo y tercer grado.

3 horas
Daniel lemaitre cll 21 #21-152
01@hotmail.com
 Sura

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