ESTUDIO DE CASO CLÍNICO TRASTORNO

HIDROELECTROLITICO

I. Presentación:
Masculino de 60 años de edad que ingresa al área de choque por presentar caída
en el baño debido a sincope, el paciente es auxiliado y llevado a sala de urgencias
por sus familiares.

II. Descripción del caso clínico: a)

Antecedentes de importancia:
• Diabético con 25 años de evolución, tratado con metformina 500 mg VO c/24
horas.
• Hipertenso con 25 años de evolución, tratado con enalapril 10 mg c/12 horas.
• Familiar refiere mal apego al tratamiento farmacológico y dietético.

a) Interrogatorio
Familiar (nieto) verbaliza que el paciente inicia con dolor precordial con 4 días
evolución, sin irradiaciones o exacerbaciones. Inicia padecimiento actual a las 19:00
hrs, cuando se encontraba en el baño evacuando, sufre sincope, motivo por el cual
es traído por su familiar a sala de urgencias.

b) Exploración física
Signos vitales: 80/50 mmHg FC: 35 lpm FR: 16 TC: 35.8ºC
Oximetria de pulso 90% Peso:
77 Talla: 1.80 m

Se muestra somnoliento, Glasgow 12 puntos; piel y tegumentos pálidos, fríos y

sudoroso; cráneo integro, sin datos de lesiones o hematomas; cabello bien
implantado, canoso, escaso, hidratado; cara simétrica; fascies de dolor, expresión
de angustia, adopta posición antialgica, verbaliza dolor EVA 8 puntos, movimientos
oculares normales, pupilas isocoricas, normorreactivas. Nariz integra, grande,
tabique nasal central, narinas permeables, sin lesiones agregadas. Orejas grandes,
bien implantadas, pabellones auriculares íntegros. Labios pálidos, mucosa oral
hidratada, ausencia de lesiones, lengua hidratada de coloración palida.

Cuello simétrico, corto, alineado, sin adenomegalias, ausencia de dolor a la

movilización. Tórax simétrico, no se palpan masas o megalias, mamas simétricas,
sin masas palpables, bradicardia presente. Adecuada adecuada entrada y salida de
aire, ausencia de crepitos o silbilancias, ruidos cardiacos arritmicos de baja
intensidad y frecuencia, sin ruidos agregados, murmullo vesicular de ápices a bases
bilateral. Abdomen blando, depresible, normoperistaltisco, ausencia de megalias.
Genitales de acuerdo a la edad y sexo, ausencia de gasto urinario, extremidades
integras, llenado capilar distal 4 segundos, cianosis distal.

c) Estudios de apoyo diagnóstico y resultados

Glucosa 300 mg/dl, urea 42.06 mg/dl, creatinina 1.34 mg/dl, CK 406 U/L, CKMB 65
U/L, mioglobina 28 ng/mL, troponina T 19.55 ng/mL, DHL 250 mg/dl. Sodio 140
mmol/L, potasio 3.30 mmol/L, cloro 100 mmol/L, calcio 8.00 mmol/L, fosforo 2.47
mmol/L, magnesio 1.90 mmol/. Hb 15.1 mg/dl, pH en sangre arterial 7.40, pCO2 31
mmHg, pO2 83 mmHg, HCO3 23.40 mmol/L.

Electrocardiograma de 12 derivaciones reporta ondas T hiperagudas, bloque

auriculoventricular completo, bradicardia.

d) Diagnóstico
Infarto Agudo al Miocardio
Bloqueo aurículo ventricular completo

g) Tratamiento
• Ayuno
• SAF 0.9% 250 cc p/24 hrs
• Dobutamina 250 mg en 250 de SAG 5% pasar 5 ml/hr en bomba de infusión
continua (dosis respuesta)

• Norepinefrina 8 mg en 100 SAF 0.9% pasar a 5 ml/hr (dosis respuesta)

• Medicamentos
-Clopidogrel 300 mg VO D.U.
-Clopidogrel 75 mg VO c/24 hrs
- Enoxoparina 60 mg SC DU
- Enoxoparina 30 mg SC c/12 horas
- Ácido acetil salicílico 150 mg VO c/24 hrs
- Omeprazol 40 mg IV c/12 hrs
- Pravastatina 40 mg VO c/24 hrs
- Tenecteplasa 35 mg IV DU en bolo
- Nalbufina 5 mg IV c/24 hrs
- Dinitrato de Isosorbide 5 mg SL en caso de dolor precordial intenso
- Dinitrato de Isosorbide 10 mg VO c/12 hrs
- Metoprolol 50 mg VO c/12 hrs
Medidas Generales
- SVPT y CGE
- Monitorización electrocardiográfica
- Oxigeno suplementario con mascarilla 6 lpm
- Sonda Foley a derivación y cuantificación estricta de uresis en mililitros
- Reposo absoluto
- Cuidados de sondas y catéteres según IAAS
- Semifowler
- Vigilancia hemodinámica y neurológica
- Glucometria capilar c/4 horas
- Mantener TAM mayor a 70 mmHg
- Mantener normotermia