Consentimiento Informado

Yo,_________________________Identificado con C.C ( ) CE ( ) No__________ con residencia

en_______________ teléfono__________ de______ años de edad, en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente manifiesto que me ha sido dada la información pertinente y completa, y en consecuencia
autorizo a que me sea aplicado el instrumento denominado Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA), con el que
se evaluaran las funciones cognitivas de atención, concentración, funciones ejecutivas (incluyendo la capacidad
de abstracción), memoria, lenguaje, capacidades visuoconstructivas, cálculo y orientación.
Esta evaluación tiene una duración de aproximadamente diez minutos, es un ejercicio únicamente de carácter
académico, no tiene por objeto realizar un diagnóstico, y hace parte de una actividad de clase del programa de
pregrado en Psicología de la Universidad Antonio Nariño. No representa un riesgo para la salud física o mental
del participante. La aplicación tiene como objeto que el estudiante adquiera habilidades y competencias en la
aplicación, calificación e interpretación e pruebas neuropsicológicas.
Por favor recuerde que su participación es voluntaria, que pueden retirarse en el momento que lo desee sin
explicación alguna, sin ningún perjuicio ni consecuencia negativa para usted o la actividad académica que se
está realizando.
Después de la evaluación, se entregará un informe con los resultados de la misma. Su identidad y los datos
recolectados serán confidenciales.

Al firmar este consentimiento, acepto que he leído el consentimiento informado, me han explicado y respondido
las preguntas sobre la actividad que se efectuará

Firma Participante: ___________________________________ CC. _____________________

Firma Estudiante: _______________________________________ CC. ________________________

Fecha: ___ / ___ / ____

D M A