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  • Felipe Antonio Rodriguez Rodriguez - Fichas de Salud y Prueba Covid

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    Felipe Antonio Rodriguez Rodriguez_Fichas de Salud y prueba covid

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    Ficha de Sintomatologia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracion Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Public RUC: 20291973851 ‘Area de Trabajo: ODPE Tr Oficina Nacional de Procesos Electorales illo Apellides yNombres:_ Ko Deicve2 jopeieve2? Feure Anrowio DNE_75€6/2/9 edad 22 Direccion de sudomicilio:_casee Sensro ruAee? 1660 _ Disttite 2A efPERAW PA Namero (celular):_7 8° 90 Se9 Correo electrénico persona:_#200e/cve2 2.17 © ovreoce . com Pesor, gS Tallas, AFZ WMc__28. 73 ‘Marque con una “X” sien los dltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: 1. Sensacion de alza térmica, SI No 2. Tos, estornudo o dificultad al respirar. | f | 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa. 4. Pérdida del gusto y/o olfato ‘5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 6. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles) Kx Dx 1x [x x Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias. Fecha: /3 /0S/ 2021 Firma DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, _Fesire Awrewic Zovareve2 Reovarsve? identificado con DNI N°__7ie727? _, con nmero de celular __¢rr7/@227 adscrito a la (Subgerencia_y Gerencia’ de) ODPE Trujilo, ocupando el cargo de_Avxisiag pe Cer rure cuyas funciones las desarrollo en la (indicar fa Sede de trabajo) ODPE Trujillo, bajo el imestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carécter de confidencialidad, deciaro lo siguiente: Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes a condiciones de salud” z 6 Edad mayor a 65 afios Hipertension arterial refraciaria Enfermedades cardiovasculares ‘Cancer Diabetes ‘Obesidad con IMC de 40 a mas Enfermedad pulmonar rénica ‘Otros estados de inmunosupresion Embarazo Otros: XL] XPP 1X [

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