20/5/2021 Actualización de Datos para Plan Nacional de Vacunación contra el COVID-19.

Actualización de Datos para Plan

Nacional de Vacunación contra el
COVID-19.
De acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 466 de 2021, desde el proceso de Planeación ,
Gestión Humana y Jurídica se lidera la consolidación de la base de datos maestra que permitirá
al Ministerio de Salud y Protección Social contar con la información necesaria para avanzar en el
Plan Nacional de Vacunación contra el COVID-19 para Docentes, Directivos, Personal de apoyo
logístico y Administrativo, con el objetivo de continuar en el propósito de facilitar condiciones
seguras para la prestación del servicio educativo de educación superior en condiciones de
calidad.

Agradecemos diligenciar este formulario con la mayor brevedad posible y garantizar que la
información suministrada sea veraz, ya que esta será reportada en el SNIES y validada con la
base de datos de la Registraduría Nacional.

Nota: La información a registrar debe ser exacta a la que se encuentra en su documento de

identificación.

1. Tipo de documento *

CC - Cédula de ciudadanía

DE - Documento de identidad extranjera

CE - Cédula de extranjería

TI - Tarjeta de identidad

PS - Pasaporte

CA - Certificado cabildo

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2. Número de documento *

1140825452

3. Fecha de expedición

20/11/2007 

4. Primer nombre *

MARIA

5. Segundo nombre

ANGELICA

6. Primer apellido *

GONZALEZ

7. Segundo apellido

CARMONA

8. Sexo biológico *
https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=6KuaHvhnHE-jKadU6SSZrhuciXotNcxCi3SoS4ukWlZUMTczODJRUVFUMjE3UUtWTk1CQzl… 2/4
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Masculino

Femenino

9. Estado civil *

Soltero/a

Casado/a

Divorciado/a

Viudo/a

Unión libre

Religioso/a

Separado/a

10. Fecha de nacimiento *

24/09/1989 

11. País de nacimiento *

COLOMBIA

12. Departamento de nacimiento *

Opción válida sólo para nacidos en Colombia, si es extranjero diligenciar el nombre del país.

ATLANTICO

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13. Municipio de nacimiento *

Opción válida sólo para nacidos en Colombia, si es extranjero diligenciar el nombre del país.

SOLEDAD

14. Celular de contacto *

3053448386

15. Teléfono de contacto

3053448386

16. Email personal *

gelicamar@gmail.com

17. Email institucional *

magonzalezc@itsa.edu.co

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