ASMET SALUD EPS SAS

NIT: 900935126 -7
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Dirección Florencia, Cra 8B 6-53 Barrio La Avenida Teléfono (8)
Página Web:: http://www.asmetsalud.org.co
Autorización de servicios No 207712770

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Número de Autorización 207712770 Fecha de entrega: 14/05/2021 05:33:00 PM

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ASMET SALUD ESS-062 CODIGO: ESS062

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) 891100556
NOMBRE: COOPERATIVA DE MOTORISTAS DE FLORENCIA LTDA NIT
DIRECCION CALLE 16 NO. 8-27 B/ CENTRO CODIGO 891100556518
DEPARTAMENTO CAQUETA MUNICIPIO: FLORENCIA
TELEFONO 4358935

DATOS DEL PACIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
VALENCIA HOYOS LUZ MARY
TIPO DOCUMENTO CC NUMERO 40610108 FECHA NACIMIENTO 22/04/1983
EDAD 38 A SEXO FEMENINO No CARNÉ 6205564979
TIPO USUARIO SUBSIDIADO NIVEL SISBEN NO APLICA
DIRECCION BARRIO NUEVA COLOMBIA TELEFONO
DEPARTAMENTO CAQUETA MUNICIPIO SOLITA
CORREO ELECTRONICO NOTIENE

SERVICIOS AUTORIZADOS
MOTIVO AUTORIZACION ORDEN POS SERVICIO AMBULATORIA

CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION

TRANSPORTE TERRESTRE DE PASAJEROS SOLITA - FLORENCIA - -
TT00149 1

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA

SERVICIO NO APLICA CAMA NO APLICA
NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 206732816 FECHA SOLICITUD 11/05/2021 13:36:12
PAGOS COMPARTIDOS
“Señor Prestador, favor verifique y de cumplimiento a las exenciones en el cobro de copago establecidas en la circular 016 de 2014”.
Valor recaudado por EPS
COPAGO $0 VALOR MAXIMO TOPE EN PESOS $ 454.300

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA FRANCY LILIANA GONZALEZ MEDINA TELEFONO (8)
CARGO ASESOR DE SERVICIO JUNIOR

Esta orden es única e Intrasferible, Sólo Válida en las IPS Autorizadas. Validez 90 días.
Autorización sujeta a auditoría médica de la EPS
AUTORIZADO COORDINADOR DEMANDA DE SERVICIOS
GESTIÓN TECNOLÓGICA
ASMET SALUD EPS SAS